■ 원천징수사무처리규정 [별지 제36호 서식] <개정 2020.9.21.>

(폐업･부도기업) 근로자 연말정산 환급금 신청서

접수번호

접수일

처리기간

근로자

① 성 명 :

② 주민등록번호 :

③ 주  소 :

(전화번호 :                   )

원천징수 의 무 자 (회 사)	① 상 호(법인명) :	② 성 명(대표자) :
	③ 사업자등록번호 :
	④ 사업장 소재지 :

연말정산

결    과

(근로소득지급명세서)

① 귀속연도

② 총급여

③ 결정세액

④ 기납부세액

(⑤=③-④)

환급액

신청하려는 금     액

① 환급 신청액

② 환급금 신청 사유

□ 폐업된 사업장     □ 부도사업장

원천징수의무자(회사)가 환급 신청한 후 폐업･부도 등으로 소재 불명됨에 따라 회사를 통해서 연말정산 환급금을 지급받는 것이 사실상 불가능한 경우에 해당하여 본인에게 직접 환급금을 지급하여 줄 것을 신청합니다.

※ 단, 원천징수의무자가 근로소득세를 체납한 경우에는 환급세액과 충당한 후 잔액을 근로자별로 안분한 환급금이 지급됩니다.

년         월         일

신청인 :

(서명 또는 인)

세무서장

귀하

210㎜×297㎜(백상지 60g/㎡(재활용품))