■ 부패재산의 몰수 및 회복에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제2호서식] (앞 쪽)
범죄피해재산 환부청구서
범죄피해재산 환부절차번호				년 제 호
청구인		성명(명칭)				생년월일(등록번호)
		주소
		전화번호 또는 휴대전화번호			전자우편
		대표자	성명
			연락처(휴대전화) 또는 전자우편
청구인이 포괄승계인인 경우		피해자의 성명
		승계사유 및 연월일 년 월 일 로 인하여 승계함
대리인		성명					생년월일
		주소
		전화번호 또는 휴대전화번호			전자우편
범죄피해재산 및 환부청구재산		범죄피해 재산 Ⓐ	금전 외 재산: (가액: 원)
			금전: 원
		공제금액 Ⓑ	반환 또는 배상의 연월일					반환 또는 배상액
			. . .					원
			. . .					원
			공제대상합계액					원
		환부청구재산 및 그 가액(Ⓐ - Ⓑ): ( 원)
지급받을 계좌		계좌 명의자: 은행명:
		계좌번호:
위와 같이 범죄피해재산의 환부를 청구합니다. . . . 청구인: (서명 또는 인)
첨부서류	뒤쪽을 참조하십시오.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
신청인(대표자) 제출서류			담당 공무원 확인사항
1. 청구인의 신분증 사본 및 인감증명서 2. 청구인의 통장사본 등 피해회복금을 지급받을 계좌 관련 자료 3. 위임장과 대리인의 신분증 사본 및 인감증명서(대리인이 환부청구를 하는 경우만 해당합니다) 4. 범죄피해사실, 범죄피해재산 및 그 가액을 소명하는 자료(예: 판결문, 공소장, 불기소결정문) 5. 재산을 반환받거나 손해배상을 받은 경우 그 재산이나 가액을 소명하는 자료 (예: 판결문, 배당 내용, 합의서, 입금 내용)			1. 가족관계증명서(청구인이 피해자의 포괄승계인인 경우만 해당합니다) 2. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 가족관계증명서를 확인하는 것에 동의합니다. * 행정정보의 공동이용을 통한 가족관계증명서 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
		신청인(대표자)			(서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]