■ 부패재산의 몰수 및 회복에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제6호서식]

			범죄피해재산 환부관리부
범죄피해재산 환부절차번호			년 제 호
회복대상재산 및 비용			최초 액수 Ⓐ : 원			추가 액수 Ⓑ : 원
			절차비용 공제액 Ⓒ : 원			총 금액(Ⓐ+Ⓑ-Ⓒ) : 원
연번	청구인(피해자 또는 포괄승계인)			범죄피해재산 환부결정			환부(지급)
	성명	생년월일 (등록번호)		결정일자	① 범죄피해재산 결정결과 ② 환부청구재산 ③ 피해인정재산		환부(지급)일자		환부재산(가액) 또는 피해회복금
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					총 피해인정재산(액)				총 환부액
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]