[第1號書式]

國稅物納財産納付書

1. 物納「何」稅額       圓

右西紀     年     月     日物納許可通知書에依하여右記金額에相當한物納財産

別紙明細書와如히納付함

西紀         年         月        日

住所

姓名                               印

「何」稅務署長 座下