[第3號書式]

國稅物納財産收納濟證書

1. 物納「何」稅額       圓

右金額에相當한左記記載의財産을西紀     年     月     日 收納하였기에이 證書를發行함

西紀         年     月     日

何稅務署長 職姓名                    印

住所

姓名                              貴下