[별지 제7호 서식] 공무직원증 발급·재발급 신청서

공무직원증

[  ]발급

[  ]재발급

신청서

[  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

발급일

처리기간

신 청 인

인적사항

소속

직위(직급)

성명(한글)

생년월일

공무직원증 번호

전화번호

「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보 및 고유식별정보를 제공하는데 동의합니다.                 [  ] 동의  [  ] 동의 안 함

신청사유

[  ] 분실    [  ] 훼손    [  ] 기타 (                           )

분실사유

분실 일시와 장소 및 경위를 구체적으로 적으십시오.

붙임

jpg 파일 별도 제출

위와 같이 공무직원증 [  ]발급, [  ]재발급 을 신청합니다.

년       월      일

신청인  성   명                         (서명 또는 인)

위 사실을 확인합니다.

부서장  성   명                         (서명 또는 인)

특허청장	직인

(발급권자)      귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]