[별지 제1호서식]
공직후보자병역사항신고서
공직후보자	①성명 (한자)			②구분		③예정직위
				④주민등록 번호		⑤전화번호	자택
							직장
	⑥주소	자택	우편번호( - )
		직장	우편번호( - )
	⑦본적
⑧첨부서류 : □ 병적증명서 ( )부 □ 복무확인서 ( )부
본인은 공직자등의병역사항신고및공개에관한법률 제10조제1항의 규정에 의하여 병역사항을 첨부와 같이 신고합니다.
년 월 일
위 공직후보자 (서명 또는 인)
국회의장 귀하
첨부 : 본인 및 직계비속의 병역사항
공직후보자는 이 신고서류의 사본1부를 보관하여 다음 병역사항의 변동신고시 참고하시기 바랍니다.

<첨부>
(앞 쪽)
본인 및 직계비속의 병역사항
①구분			②예정직위		③성명
④본인과의 관계		⑤성명 (한자)	⑥주민등록 번호	⑦주소	⑨병역사항		⑩비고
				⑧본적
본인
(직계비속)							(서명 또는 인)
(직계비속)							(서명 또는 인)
(직계비속)							(서명 또는 인)
(직계비속)							(서명 또는 인)
(직계비속)							(서명 또는 인)
(직계비속)							(서명 또는 인)

(뒷 쪽)
	본인 및 직계비속의 병역사항 작성요령
①항 “구분”란은 “임명동의” 또는 “선출”로 기재한다. ②항 “예정직위”란은 공직후보자의 임명동의 또는 선출 예정직위를 기재한다. ③항 “성명”란은 공직후보자의 이름을 한글로 기재한다. ④항 “본인과의 관계”란은 본인과 직계비속으로 구분하되, 직계비속(공직후보자임명동의안 또는 선출안 제출일전 1월 현재 18세이상이 되는 직계비속 포함)출생순서에 의하여 아래와 같이 기재한다. 다만, 병역의무가 없는 여자 및 18세 미만의 남자는 제외한다. “기재요령” 1. 본인, 아들, 손자, 외손자로 구분 2. 아들의 경우에는 “장남, 차남, 3남”등으로 기재 3. 손자, 외손자의 경우에는 “손자, 외손자”로만 기재 ⑤항 “성명”란은 신고대상자의 이름을 한글로 기재하고 ( )안에 한자로 기재한다. ⑥~⑧항 : 생략 ⑨항 “병역사항”란은 지방병무청장이 발급한 병적증명서상의 병역사항을 그대로 기재한다. ⑩항 “비고”란은 -본인이 여자인 경우에는 “여자”로 기재하고, -공직후보자의 직계비속이 공직자등의병역사항신고및공개에관한법률시행령 제14조제2항의 규정에 의하여 그 질병명 또는 심신장애내용의 비공개를 요구하는 경우에는“질병명(심신장애내용) 비공개요구”라고 기재하고, 공직후보자 또는 당사자가 인장을 찍거나 서명을 하여야 한다.