■ 산업재산권분쟁조정위원회운영세칙 [별지 제4호서식]
조정위원					[ ] 제척 [ ] 기피			신청서
당 사 자	성명(상호/법인명)					생년월일(사업자등록번호/법인등록번호)			전자메일
	주소(사업장 소재지/법인 소재지)								전화번호
	사건과의 관계 신청인 [ ], 피신청인 [ ]
	대리인	성명				전자메일			전화번호
		주소
신청번호	산조 제 호
조정대상	산업재산권		권리			번호
	직무발명		발명자			발명의 명칭
	영업비밀		영업비밀의 명칭
	부정경쟁행위		유형
조정위원
신청이유	(별지 사용 가능)
소명방법	(별지 사용 가능)
「산업재산권분쟁조정위원회운영세칙」 제12조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
당사자(대리인)							(서명 또는 인)
산업재산권분쟁조정위원장				귀하
첨부서류	대리인의 경우 [별지 제8호서식]에 따른 위임장(기 제출시에는 해당없음)
210㎜x297㎜[백상지 80g/㎡]