■ 영장심의위원회 규칙 [별지 제1호서식]

직무윤리 사전진단서
일련번호	진 단 내 용	해당여부
1	현재 수사기관의 수사를 받고 있거나, 형사재판이 계속 중이다.	예 [ ]	아니요 [ ]
2	○○고등검찰청 영장심의위원회 직무의 공정한 수행에 지장을 줄 우려가 있는 다른 위원회에서 현재 활동 중이다.	예 [ ]	아니요 [ ]
3	심의위원회의 직무 관련 정보나 심의 결과가 본인의 권리ㆍ의무 관계의 변동 또는 재산상의 이익 등에 영향을 미칠 가능성이 크다.	예 [ ]	아니요 [ ]
※ "예"라고 답변했음에도 불구하고 심의위원회 직무를 공정하게 수행할 수 있는 타당한 사유가 있는 경우에는 해당 사유를 적어 주시기 바랍니다. 년 월 일 성 명 (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]