■ 영장심의위원회 규칙 [별지 제4호서식]
영장심의위원회 심의신청서 수신: ○○고등검찰청 ○○경찰서 제 0000-000000 호 피의자 ◯◯◯ 외 ◯명에 대한 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건에 관하여 아래와 같이 사법경찰관이 신청한 영장을 검사가 판사에게 청구하지 않았으므로, 위 영장의 청구 여부에 대한 심의를 신청합니다.
	사건 및 영장	피 의 자	성명: 생년월일:
		경찰 사건번호	○○경찰서 제 0000-000000 호
		죄 명
		영장의 종류
	영장신청일
	신청근거		[ ] 「영장심의위원회 규칙」 제13조제1항제1호 (영장 불청구 결정서 접수일 0000. 00. 00.) [ ] 「영장심의위원회 규칙」 제13조제1항제2호 본문 (영장신청일부터 5근무일 경과일 0000. 00. 00.) [ ] 「영장심의위원회 규칙」 제13조제1항제2호 본문(보완수사요구 이행) (이행 결과 서면 접수일부터 5근무일 경과일 0000. 00. 00.) [ ] 「영장심의위원회 규칙」 제13조제1항제2호 단서 (영장 청구 여부 결정기한 연기일 0000. 00. 00.) [ ] 「영장심의위원회 규칙」 제13조제1항제3호 (세 번째 보완수사요구 접수일 0000. 00. 00.)
	신청이유
※ 붙임자료: 심의신청서 부본 1부 및 사건기록 등본 2부 . . . 신청인 ○○경찰서 사법경찰관 (서명 또는 인)
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