■ 영장심의위원회 규칙 [별지 제9호서식]
영장심의위원회 심의 결과 통보 수신: ○○지방검찰청 검사장(○○지방검찰청 ○○지청 지청장), ○○경찰서장 ○○경찰서 소속 사법경찰관이 신청한 피의자 ◯◯◯에 대한 □□(영장/허가서/강제처분) 청구 여부에 대하여 심의한 영장심의위원회 심의결과를 아래와 같이 통보합니다.
	사건 및 영장	피 의 자	성명: 생년월일:
		사 건 번 호	○○경찰서 제 0000-000000 호 ○○지방검찰청(○○지방검찰청 ○○지청) 제0000- 000000호(영장 접수 번호)
		죄 명
	심의 결과 (심의의견별 심의위원 수)		영장 청구 적정 / 영장 청구 부적정 (적정: 00명, 부적정: 00명)
. . . ○○고등검찰청 검사장 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]