■ 연안관리법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2014.8.13.>
관리구역	[ ] 지정 [ ] 지정변경 [ ] 해제	신청서
※ 뒤쪽의 제출서류 및 민원처리 절차를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) ※ [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일				처리기간	60일
신청인	기관(단체)명	사업자등록번호(법인등록번호)
주소	홈페이지 주소
전화번호	팩스번호
※ 아래 항목은 해당사항만 작성합니다.
지정요청시	지정요청사유
지정요청구역	주소(지번)
지목	면적
변경신청시	당초 지정사항	주소(지번)
지목	면적
지정사유
변경내용
변경사유
해제신청시	당초 지정사항	주소(지번)
지목	면적
지정사유
해제사유
해제일
「연안관리법」 제20조의2제5항, 제20조의3제2항, 같은 법 시행규칙 제6조의5 및 제6조의6에 따라 위와 같이 지정(지정변경 또는 해제)해 줄 것을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) 해양수산부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

											(뒤쪽)
제출서류			1) 관리구역 지정(지정변경 또는 해제)요청 사유 2) 지정(지정변경 또는 해제)요청구역의 위치를 표시한 축척 5천분의 1 이상 2만5천분의 1 이하의 지형도(해도를 포함합니다) 1부 3) 지정(지정변경 또는 해제)요청구역 내 토지소유 현황 및 어업권ㆍ광업권 등 각종 권리 설정 현황 1부 4) 지정(지정변경 또는 해제)요청구역 지역주민 등의 의견 수렴 결과 1부 5) 시ㆍ도지사가 요청할 경우 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장과의 협의 결과 1부 6) 지역연안관리심의회 심의결과 1부
처리절차
신청서 작성	□			접 수	□		관계기관 협의 및 지자체 협의	□		중앙연안관리심의회		□		지정 고시
신청인				처 리 기 관 (해양수산부)			처 리 기 관 (관련부처, 시ㆍ도지사 또는 시ㆍ군ㆍ구 및 지역주민)			처 리 기 관 (해양수산부)				처 리 기 관 (해양수산부)