■ 연안관리법 시행규칙 [별지 제4호의4서식] <개정 2015.1.8.>

토지등의 매수청구서

※ 제출서류 및 뒤쪽의 민원처리 절차를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.                    (앞쪽)

접수번호

접수일

처리일

처리기간

3개월

신청인

상호(명칭)

성명(대표자)

생년월일

주소(사업장소재지)

전화번호

신청내역

◦ 매수청구사유

◦ 매수를 청구하는 토지등의 표시 및 이용현황

번호	소 재 지	지 번	지 목	면적(㎡)	이 용 현 황
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◦ 매수를 청구하는 토지등에 설정된 소유권 외의 권리에 관한 사항

번호	권리의 종류	권리의 내용	권리자의 성명 및 주소 (법인인 경우에는 대표자의 성명 및 주소를 포함)
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「연안관리법」 제34조의5제4항, 같은 법 시행령 제24조의6제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조의4에 따라 위와 같이 토지등의 매수를 청구합니다.

년        월        일

신청인                               (서명 또는 인)

지방해양수산청장 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 매수청구 대상 토지등의 소유자의 성명(소유자가 법인인 경우에는 그 명칭과 대표자의 성명) 및 주소 등을 기재한 서류 1부 2. 매수청구 대상 토지등의 지번ㆍ지목ㆍ면적ㆍ이용현황 및 권리설정 현황과 토지등의 소유자임을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 매수청구 대상 토지등에 있는 공작물 등의 내역을 기재한 서류 1부 4. 매수청구 대상 토지등(광업권ㆍ어업권 등 물권으로 한정합니다)에서 얻은 매수청구 전 최근 3년간의 수입(收入) 내역 1부																수 수 료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 토지 및 건물의 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
				신청인											(서명 또는 인)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
매수청구인							처리기관
							지방해양수산청장, 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장
		매수청구서 작성								▶		접수
												▼
		통보			◀							매수여부 판단
												▼
		통보			◀							매수가격 결정
												▼
												매수