[별지 제5호서식] <개정 2015.1.8.>

(앞 쪽)

제 호 토지 출입증(일시 사용증) (유효기간: )
	사 진 3㎝×4㎝ 모자를 벗고, 뒤 그림 없이 상반신을 6개월 이내에 촬영한 것)
성 명 지방해양수산청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장
65㎜ × 95㎜ (보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤 쪽)

토지 출입증(일시 사용증)

성   명:

생년월일:

주   소:

위 사람은 「연안관리법」 제35조에 따라 토지 등에 출입하거나 토지 등을 일시 사용하거나 장애물 등을 변경ㆍ제거할 수 있는 사람임을 증명합니다.

년     월    일

지방해양수산청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

<주의사항>

1. 이 증은 타인의 토지 등에 출입하거나, 토지 등을 일시 사용하거나 장애물 등을 변경ㆍ제거하는 경우에는 언제나 지녀야 합니다.

2. 이 증은 관계인이 요구할 때에는 언제든지 보여 주어야 합니다.

3. 이 증은 다른 사람에게 빌려 주거나 양도할 수 없습니다.

※ 이 증을 습득하신 분은 가까운 우체함에 넣어 주시기 바랍니다.