■ 해양조사와 해양정보 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]
해양조사기술자 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.														(앞쪽)
관리번호		접수일											처리기간						즉시
인적사항	성명	(한글)								생년월일							사진 (3.5cm×4.5cm)
		(한자)
		(영문)
	거주지
학력	기간						학교 및 학과명										학위
ㄴ
근무처 이력	근무기간		회사명	업종		면허번호 또는 등록번호			근무기간			회사명				업종		면허번호 또는 등록번호
	~								~
	~								~
	~								~
	~								~
기술자격	종목 및 등급			등록번호					등록연월일						갱신연월일
교육훈련	교육기간			교육과정					수료번호						교육기관명
	. . . ∼ . . .
	. . . ∼ . . .
	. . . ∼ . . .
상훈	연월일			종류					시행청						근거
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연번	참여기간		근무처명	참여사업명		업종구분		담당업무		발주자
1	. . . ∼ . . .
2	. . . ∼ . . .
3	. . . ∼ . . .
4	. . . ∼ . . .
5	. . . ∼ . . .
6	. . . ∼ . . .
※ 붙임의 연번 7번에서 번까지 포함
「해양조사와 해양정보 활용에 관한 법률」 제26조제1항 및 같은 법 시행규칙 제19조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인					(본인)				(서명 또는 인)
					(대리인)				(서명 또는 인)
귀하
첨부서류		1. 별지 제13호서식의 해양조사기술자 경력확인서(사용자 또는 발주자의 확인을 받은 것만 해당합니다) 2. 국가기술자격증 사본(해당사항이 있는 사람만 첨부합니다) 3. 졸업증명서(해당사항이 있는 사람만 첨부합니다) 4. 사진(3.5×4.5센티미터) 1매 5. 실적증명서 사본 등 경력사항을 증명하는 서류									수수료 없음
작성방법
1. 한자ㆍ영문 성명란을 제외한 모든 난은 한글로 적습니다. 2. 근무처이력란에는 지금까지 근무했던 회사명과 업종 등을 적습니다. 3. 참여기간란에는 참여한 기간을 연, 월, 일로 표시합니다. 4. 참여사업명란에는 참여한 공사, 설계 및 용역명(실적증명서 사본을 제출합니다)을 적고, 본사 근무 시에는 부서명을 적습니다. 5. 업종구분란에는 「해양조사와 해양정보 활용에 관한 법률 시행령」 별표 4에 따른 업종을 적습니다. 6. 담당업무란에는 해당 사업 참여 시 담당한 업무를 계획ㆍ설계ㆍ지도ㆍ감독ㆍ심사ㆍ감리ㆍ조사ㆍ연구 또는 항해용 간행물의 제작 등으로 구분하여 구체적으로 적습니다. 7. 발주자란에는 해당 사업을 발주한 기관명을 적습니다.