[별지 제11-1호서식]

자      인      서

본인은 귀 기관에서 시행한 소방(  ) 승진시험에 있어서

합격을 목적으로 다음과 같은 부정한 방법으로 응시하였음을 자인합니다.

○ 부정행위 내용

일 시	시 험 장 소	부정행위내용	응 시 번 호	성 명	서 명	비 고
년 월 일 ․ ․	제( ) 시험실

위 사실을 다음의 증거물을 첨부하여 확인함.

첨부물 1.

2.

년        월        일

확인자   정 감독관             (인)

부 감독관             (인)

시험실시기관장        귀하

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]