■ 암관리법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2021. 4. 8.>
[ ] 중앙	암생존자통합지지센터 지정신청서
[ ] 권역
접수번호	접수일시	처리기간	2개월
의료기관	명칭	의료기관 종류	요양기관 번호
대표자 성명	전화번호
주소
담당부서	부서명
책임자 성명	전화번호 / 전자우편 주소
실무자 성명	전화번호 / 전자우편 주소
「암관리법」 제12조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조의3제2항ㆍ제5조의4제2항에 따라 위와 같이 [ ]중앙·[ ]권역암생존자통합지지센터의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 사업계획서 및 재정운용계획서 2. 중앙ㆍ권역암생존자통합지지센터의 운영을 위한 시설ㆍ인력ㆍ장비 등의 현황	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	의견서 작성 (권역센터인 경우)	□	접 수	□	검 토	□	결재	□	지정서 발급
신청인		관할 시·도지사		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]