■ 암관리법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2021. 4. 8.>
[ ]중앙 [ ]지역	암등록본부 지정신청서
접수번호		접수일			처리기간	2개월
기관	명 칭	전화번호
주 소
대표자 성명	생년월일
암등록 담당	부서명	전화번호
책임자 성명	전자우편주소
전담 인력 수	업무 시작일
「암관리법」 제17조, 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 [ ]중앙, [ ]지역 암등록본부 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 정관 2. 암등록통계사업을 위한 시설 및 인력 현황 3. 암등록통계사업계획서	수수료 없 음
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			보건복지부			보건복지부			보건복지부			보건복지부
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]