■ 암관리법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2021. 4. 8.>
지역암센터 지정신청서
								(앞 쪽)
접수번호		접수일					처리기간	2개월
의료기관	명 칭				의료기관 종류	요양기관 번호
	주 소					전화번호
	대표자 성명					면허번호
	개설 전문과목					허가 병상 수
지역암센터	지역암센터장 성명					면허번호
	전문 과목					전자우편주소
	실무자 성명					전화번호
「암관리법」 제19조, 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 지역암센터 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 암환자의 진료 등을 위하여 운영 중이거나 운영할 예정인 시설ㆍ인력 및 장비 등의 명세 2. 지역암센터 사업계획서								수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처리 절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	경 유 기 관	처리기관
시ㆍ도지사	보건복지부
	신청서 작성			▶	접 수				▶	신청서 및 심사 의견서 접 수
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	확 인				검토
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		심사의견서				결재
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	지정서 발급	◀			시ㆍ도지사	◀			지정서 작성