■ 공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식]
[ ]해직공무원 [ ]징계공무원	결정신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수일		접수번호		처리기간	3개월
ㅔ
해직공무원 (징계공무원)	성명(한자)		( )	주민등록번호	-
주소		전화번호
신청 사유	해직[ ] 년 월 일 해직	징계[ ] 년 월 일 징계처분
해직공무원	해직유형	파면[ ]	해임[ ]	당연퇴직[ ]	직권면직[ ]	계약해지[ ]
해직 당시 근무현황	근무기관	직급	호봉
공무원 재직기간	~	사망일 (사망한 경우)
징계공무원	징계유형	강등[ ]	정직[ ]	감봉[ ]	견책[ ]
현재 근무현황	근무기관	직급	호봉
공무원 재직기간
사건 경위	구체적인 내용은 부표에 작성
신청인 (해직공무원 본인이 아닌 경우)	성명(한자)		( )	주민등록번호	-
주소
전화번호		해직공무원 과의 관계	의
「공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법」 제5조 및 같은 법 시행령 제10조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
첨부서류	1. 공무원 경력증명서 2. 해직ㆍ징계 처분과 관련된 처분사유 설명서, 의결서 및 소청심사위원회나 법원의 결정 또는 판결 등 관련 자료 3. 「공무원연금법」에 따른 퇴직급여 또는 퇴직유족급여를 수령하고 있거나 수령한 경우에는 그 사실을 증명하는 연금증서 등 자료 4. 가족관계기록사항에 관한 자료(유족이 신청하는 경우만 해당합니다) 5. 유족대표자 선정서(위임자 신분증 사본 포함, 「공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법 시행령」 제10조제2항제2호에 따른 유족대표자가 신청하는 경우만 해당합니다) 6. 그 밖에 해직공무원(징계공무원)임을 증명할 수 있는 자료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식 부표]
사건 경위서
해직 [ ] 징계 [ ]
일시
장소
사건 경위
증빙자료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]