■ 공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호서식]
유족대표자 선정서
유족대표자	성명(한자)					( )	주민등록번호	-
	주소
	해직공무원과의 관계			의			전화번호
본인은 「공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법 시행령」 제10조제2항제2호에 따라 해직공무원 결정에 관한 모든 권한을 위의 유족대표자에게 위임합니다.
년 월 일
위 임 자
1	성명				(서명 또는 인)		주민등록번호	-
	주소						대표자와의 관계	의
2	성명				(서명 또는 인)		주민등록번호	-
	주소						대표자와의 관계	의
3	성명				(서명 또는 인)		주민등록번호	-
	주소						대표자와의 관계	의
4	성명				(서명 또는 인)		주민등록번호	-
	주소						대표자와의 관계	의
5	성명				(서명 또는 인)		주민등록번호	-
	주소						대표자와의 관계	의
6	성명				(서명 또는 인)		주민등록번호	-
	주소						대표자와의 관계	의
첨부서류		위임자의 주민등록증 등 신분증 사본 각 1부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]