■ 공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제3호서식]
[ ]해직공무원 [ ]징계공무원		결정 신청 기간 연장 사유서
해직공무원 (징계공무원)	성명(한자)		( )		주민등록번호	-
	주소				전화번호
신청인 (해직공무원 본인이 아닌 경우)	성명(한자)		( )		주민등록번호	-
	주소
	전화번호				해직공무원 과의 관계
연장 사유
「공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법」 제5조제2항 단서 및 같은 법 시행령 제10조제3항에 따라 위와 같이 해직공무원(징계공무원) 결정 신청 기간의 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]