■ 공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제8호서식]
특례 퇴직급여 지급 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수일				접수번호				급여종류				처리기간		10일
해직공무원			성명							주민등록번호			-
			주소							전화번호
신청인 (해직공무원 본인이 아닌 경우)			성명							주민등록번호			-
			주소
			전화번호							해직공무원과의 관계
지급계좌			은행명							예금주
			계좌번호
「공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법」 제13조 및 같은 법 시행령 제15조제2항에 따라 위와 같이 특례 퇴직급여를 신청합니다.
년 월 일
신청인											(서명 또는 인)
공무원연금공단 이사장						귀하
첨부서류		1. 해직공무원 결정서 사본 1부 2. 가족관계기록 사항에 관한 자료(해직공무원의 유족이 신청하는 경우만 해당합니다) 3. 유족대표자 선정서(위임자 신분증 사본 포함, 「공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법 시행령」 제10조2항제2호에 따른 유족대표자가 신청하는 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]