■ 시체 해부 및 보존 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]

시체의 해부·보존·연구·제공 동의서

※ 바탕색이 어두운 칸은 해당 기관에서 작성하며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

기관명

허가번호                   (허가기관만 기재)

담당자(연구자) 성명

문의 및 연락처

[ ] 작성자 본인의 사후 기증에 동의하는 경우

본인	성명	생년월일
		전화번호
	주소

[ ] 사망자에 대한 유족이 동의하는 경우

유족	성명	생년월일
	전화번호	사망자와의 관계
	주소
사망자 정보	성명	생년월일
	주소
	사망일시 년 월 일 시 경(시간은 24시간제에 따라 표시합니다)

이 동의서는 「시체 해부 및 보존 등에 관한 법률」(이하 ‘법’이라 합니다) 제4조에 따라 시체를 해부하거나, 법 제9조의3에 따라 시체의 일부를 연구에 이용하거나 수집·보존하여 연구 목적으로 제공하거나 또는 법 제16조에 따른 시체표본을 보존하기 위해 기증자 본인 또는 유족으로부터 받는 동의서입니다. 동의서는 충분한 설명을 듣고 자발적으로 이루어지는 것이므로 다음의 내용을 충분하게 생각한 후 결정하여 작성하시기 바랍니다.

1. 해부에 대한 동의는 법 제4조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위 사망자의 시체를 해부하는 것에 동의를 하는 것을 의미하며, 법 제2조에 따라 해부할 수 있습니다.

2. 시체의 일부를 연구목적 이용 및 제공하는 것에 대한 동의는 법 제9조의3에 따른 동의를 의미하며, 법 제9조부터 제9조의9까지의 규정에 따라 연구자 또는 연구를 위한 시체의 일부 제공기관이 시체의 일부를 연구 목적으로 사용 또는 제공할 수 있습니다. 다만, 구체적인 연구목적, 시체의 일부에 대한 보존기간 및 제공 여부, 제공 시 식별정보의 제공 여부 등은 별도의 설명문 등을 통해 충분한 정보를 듣고 동의할 수 있습니다.

3. 특히, 연구목적으로 시체의 일부를 제공하는 것은 법 제9조의4제1항에 따라 보건복지부장관으로부터 허가를 받은 기관에서만 가능하며, 이 경우 동의권자는 제공과 관련한 구체적인 설명을 기관으로부터 듣고 동의할 수 있습니다.

4. 시체의 일부는 특별한 보존기간이나 폐기를 요청하지 않으면 영구적으로 보존·관리되며, 허가된 기관의 기관위원회 심의를 거쳐 의학ㆍ의생명과학 연구에 안전하게 이용됩니다. 이때 사망자에 대해 생전에 수집된 임상 및 역학정보 등과 연결될 수 있으나, 수집된 식별정보는 사망자나 유족을 식별할 수 있는 정보와는 분리 보관되어 보호 될 것입니다.

5. 제공된 시체의 일부를 이용한 연구나 연구결과에서 사망자나 유족을 식별할 수 있는 정보는 제공되거나 드러나지 않습니다.

6. 시체의 일부를 보관하고 있는 기관이 폐업 등 부득이한 사정으로 더 이상 보존할 수 없는 경우에는 법에서 정한 절차에 따라 폐기하거나 이관됩니다.

7. 동의는 언제든지 철회할 수 있지만 이미 시행된 사항에 대해서는 일부 동의 철회가 제한될 수 있으며, 제공된 시체의 일부를 이용한 연구 결과에 대해서는 권리를 주장할 수 없습니다. 다만, 이미 생성된 결과는 식별 가능하지 않은 형태로 관리됩니다.

8. 표본 보존에 대한 동의는 법 제16조 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따른 동의로 사망자의 시체의 전부 또는 일부를 의과대학의 장, 종합병원의 장, 그 밖에 의학ㆍ의생명과학에 관한 연구기관에서 의학의 교육 또는 의학ㆍ의생명과학의 연구를 위하여 표본으로 보존하는 것에 동의하는 것을 의미합니다.

[ ]해부	[ ] 동의 [ ] 동의하지 않음
[ ]표본 보존 동의하는 경우에만 표시합니다	표본 목적		1. 의학의 교육 [ ] 2. 의학ㆍ의생명과학의 연구 [ ]
	표본 가능 범위		1. 전부 [ ] 2. 일부 [ ]
[ ]연구 동의하는 경우에만 표시합니다	설명이 필요한 사항		[ ] 시체의 일부를 이용한 연구의 목적 [ ] 식별정보의 보호 및 처리에 관한 사항 [ ] 시체의 일부의 보존, 관리 및 폐기에 관한 사항 [ ] 동의 철회의 방법 및 동의 철회 시 시체의 일부의 처리 방법 [ ] 동의자의 권리 ※ 자세한 내용은 별도의 설명서로 제공하여 설명할 수 있습니다.
	연구 목적		(허가기관의 경우는 기재 제외)
	보존 기간		1. 연구 후 즉시 폐기 [ ] 2. 동의 후 년 [ ] 3. 연구 종료 후 년 [ ] 4. 영구보존 [ ]
[ ]제공 동의하는 경우에만 표시합니다 (연구를 위한 시체의 일부 제공기관에서만 작성)	제공 분야		1. 의학연구 [ ] 2. 의생명과학의 연구 [ ]
	제공 가능 범위		1. 전부 [ ] 2. 일부 [ ]
	제공기관의 추가 설명사항		[ ] 시체의 일부의 제공에 관한 사항 [ ] 시체의 일부 및 그로부터 얻은 정보 등이 제공되는 연구자 및 기관의 범위에 관한 사항 ※ 자세한 내용은 별도의 설명서를 제공하여 설명할 수 있습니다.
	제공 시 식별정보의 포함 여부		1. 포함에 동의 [ ] 2. 동의하지 않음 [ ]
「시체 해부 및 보존 등에 관한 법률」 제4조, 제9조의3 및 제16조에 따라 위와 같이 시체 ([ ] 해부, [ ] 연구, [ ] 연구 목적 제공, [ ] 표본 보존)에 동의합니다.
년 월 일
동의권자(본인 또는 유족) 상담자				(서명 또는 인) (서명 또는 인)
○○ 의과대학 ○○ 종합병원					귀하
※ 위의 모든 사항에 대해 충분한 설명을 듣고, 작성된 동의서 사본을 1부 받아야 합니다.
구비서류		동의권자의 신분증 또는 사망자와 유족 간의 관계를 확인할 수 있는 서류
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]