■ 시체 해부 및 보존 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
연구목적 시체의 일부 제공을 위한 허가신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청기관	기관명
법인등기번호	사업자등록번호
기관장 성명	전화번호
소재지
기관(부서)명	전화번호
책임자 성명
소재지
「시체 해부 및 보존 등에 관한 법률」 제9조의4 및 같은 법 시행령 제3조제2항에 따라 위와 같이 시체의 일부를 수집ㆍ보존하여 연구 목적으로 제공할 수 있는 기관의 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인(기관장)	(서명 또는 인)
질병관리청장 귀하
첨부서류	1.「시체 해부 및 보존 등에 관한 법률 시행령」 별표 1에 따른 시설ㆍ장비 및 인력 등의 현황을 적은 서류 2. 기관생명윤리위원회 등록증 또는 협약서 3. 사업계획서 4. 연구 목적으로 제공하기 위해 보관 중인 시체의 일부가 있는 경우 그 현황을 적은 서류 5. 「시체 해부 및 보존 등에 관한 법률」 제9조의7제5항에 따른 식별정보 보호 지침
담당공무원 확인사항	「시체 해부 및 보존 등에 관한 법률」 제9조의4제1항 각 호에 해당하는 기관임을 증명할 수 있는 서류 1. 의과대학: 해당 대학의 설립 또는 설치 등을 증명할 수 있는 서류 사본 2. 종합병원: 의료기관 개설허가증 사본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인(기관장)	(서명 또는 인)
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토 (현지 확인)	□	결 재	□	허가증 발급
신청인			처 리 기 관 (질병관리청)			처 리 기 관 (질병관리청)			처 리 기 관 (질병관리청)			처 리 기 관 (질병관리청)
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]