■ 시체 해부 및 보존 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

(앞쪽)

제            호

연구목적 시체제공기관 개설 허가증

1. 기관명:

2. 소재지:

3. 기관장 성명:

「시체 해부 및 보존 등에 관한 법률」 제9조의4 및 같은 법 시행령 제3조제4항에 따라 위와 같이 시체의 일부를 수집ㆍ보존하여 연구 목적으로 제공할 수 있는 기관으로 허가합니다.

년       월       일

질병관리청	장 직인

210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤쪽)
변경사항 등
연 월 일	내 용