■ 선거범죄 신고포상금 지급에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2017. 3. 20.>
포상금 지급 신청서
신청인	성 명				(서명 또는 인)		생년월일
	주 소		(시ㆍ도) (시ㆍ군ㆍ구)				소 속
	직업(직위)
신 고 개 요
처 벌 사 항			※ 신고와 동시에 포상금 지급 신청하는 경우 검찰청 담당 직원이 형제번호, 검찰처분 또는 재판결과 등 기재
신청인 예금계좌 및 소견
「선거범죄 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제6조에 따라 위와 같이 포상금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인												(서명 또는 인)
법무부장관 귀하
※ 선거범죄 신고포상금 지급에 관한 규칙 제7조에 따른 익명ㆍ가명 포상금 지급 신청 사유 :										검사장(지청장) 승 인
신청인				(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]