■ 선거범죄 신고포상금 지급에 관한 규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 3. 20.>
포상금 지급 심의서
대상자	성 명			생년월일
	주 소	(시ㆍ도) (시ㆍ군ㆍ구)
심의내용	사건번호	○○지방검찰청(○○지청) ○○○○ 형제 ○○○ 호		피의자 (피고인)
	검찰처분	처분일자		처분내용
	재판선고	형 기		벌금		원
		몰수품금액	원	추징금		원
	공로내용
	기타사항
심의결과	주 문	대상자 에게 포상금 원 지급(신청기각)
	이 유
위와 같이 심의함
				년 월 일
선거범죄 신고포상금 지급 심의위원회
위원장				(서명 또는 인)
위원				(서명 또는 인)
위원				(서명 또는 인)
위원				(서명 또는 인)
위원				(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]