【제정·개정문】
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┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃장애인 등록 및 서비스 신청서 │처리기간 ┃ ┃ ├────────────┨ ┃ │별도안내 ┃ ┠─────┬──────┬──────┬─────┬──┬────────┼────────────┨ ┃장애인 │성명 │ │영문성명1)│ │주민등록번호 │ ┃ ┃(신청인) │ │ │ │ │(외국인등록번호)│ ┃ ┃ ├──────┼──────┼─────┼──┴────────┴────────────┨ ┃ │성별 │남ㆍ여 │사회보장 │□ 수급자 □ 차상위계층 □ 기타 ┃ ┃ ├──────┼──────┴─────┴──┬────────┬────────────┨ ┃ │(현)주소 │ │전화번호 │ ┃ ┃ ├──────┼───────────────┼────────┼────────────┨ ┃ │(전)주소 │ │전입일자 │ ┃ ┠─────┼──┬───┼──────┬──────┬─┼────────┼────────────┨ ┃보호자 │성명│한글 │ │신청인과의 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃(세대주) │ ├───┼──────┤관계 │ │ │ ┃ ┃ │ │영문1)│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┴───┼──────┴──────┴─┼────────┼────────────┨ ┃ │주소 │ │전화번호 │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛○ 장애유형
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃장애부위 │보행상 장애 (□ 있음, □ 없음) 기타 : │입소 시설명 │ ┃ ┃및 상태 ├───────┬──────────────┼────────┼────────────┨ ┃ㆍ │장애명 │ │중복장애명 │ ┃ ┃장애등급 ├───────┼──────────────┼────────┼────────────┨ ┃ │장애등급 │ │장애등급호 │ ┃ ┠─────┼───────┴──────────────┴────────┴────────────┨ ┃상담소견 │ㆍ 해당란에 V 표시 ┃ ┃ │□ 「장애인복지법 시행규칙」 별표 1에 따른 장애에 해당하는 것으로 판단되므로 ┃ ┃ │진단기관에 장애진단을 의뢰 ┃ ┃ │□ 「장애인복지법 시행규칙」 별표 1에 따른 장애에 해당하지 아니하는 것으로 판단됨 ┃ ┠─────┼────────────────────────────────────────────┨ ┃복지요구 │□ 장애인보조기구 지원 □ 특수교육 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 기타 ┃ ┃ │□ 장애수당 등 □ 학비 □ 자금대여 □ 시설입소 ┃ ┠─────┴────────────────────────────────────────────┨ ┃국가유공자와 지원대상자로서 상이등록자(상이등급 1급 ~ 7급) 여부: □ 해당 □ 비해당 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛○ 서비스 신청
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃서비스 종류 │신청구분 │재발급/반납 사유 ┃ ┠──────────────────┼────────┼──────────────────────┨ ┃□ 장애인등록 ( □ 복지카드 신청) │□신규 │ㆍ재발급사유 ┃ ┠──────────────────┼────────┤□ 기간만료 □ 훼손 □ 분실 ┃ ┃□ 장애인자동차표지 발급 신청 │□신규 □재발급 │□ 기재사항 변경 □ 기타 ┃ ┠──────────────────┼────────┤ ┃ ┃□ 장애인보조기구 교부(대여ㆍ수리) │□교부 □대여 □수리│ㆍ반납사유 ┃ ┃ 신청 │ │□ 사망 □ 양도ㆍ증여 □ 폐차 ┃ ┃ │ │□ 등록말소 □ 기타 ┃ ┠──────────────────┼────────┼──────────────────────┨ ┃□ 장애인등록증 재발급 신청 │□재발급 │□ 분실 □ 훼손 □ 보호자변경 □ 기타 ┃ ┃ │ │□ 신용카드등과 통합된 등록증교부신청 ┃ ┃ │ │□ 카드전환( -> ) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛1) 신용카드 등과 통합된 장애인등록을 신청하는 경우에만 기재합니다.
┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청구분 │□ 복지(구입)카드 □ 보호자 카드 │카드구분 │□ 신용 □ 직불 ┃ ┠──────┼───────┬──────────┼───────┼────────┬────┬────┨ ┃장애인 │직장명 │ │부서/직위 │/ │휴대전화│ ┃ ┃ ├───────┼──────────┴───────┴────────┼────┼────┨ ┃ │직장주소 │ │전화번호│ ┃ ┠──────┼───────┼──────────┬───────┬────────┼────┼────┨ ┃보호자 │직장명 │ │부서/직위 │/ │휴대전화│ ┃ ┃ ├───────┼──────────┼───────┼────────┼────┼────┨ ┃ │직장주소 │ │전화번호 │ │전화번호│ ┃ ┠──────┼───────┼──────────┴───────┴────────┼────┴────┨ ┃대금결제 │대금청구지 │□ 자택 □ 직장 │비밀번호 ┃ ┃ ├───────┼───────────────────────────┤*수령 후 등록 ┃ ┃ │대금결제일 │□ 1일 □ 5일 □ 11일 □ 17일 │ ┃ ┠──────┼───────┼──────────┬───────┬────────┼────┬────┨ ┃자동이체신청│계좌번호 │ │금융기관명 │ │예금주명│ ┃ ┠──────┼───────┴──────────┼───────┼────────┴────┴────┨ ┃소유차량 │장애인용 LPG자동차(□ 있음, □ 없음)│차량명의 │□ 본인 □ 보호자 □ 공동명의 ┃ ┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛○ 장애인자동차표지 발급(재발급) 신청
┏━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓ ┃운전자│성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├─────────┼──────────────────┼────────┼──────────┨ ┃ │주 소 │ │전화번호 │ ┃ ┃ ├─────────┼──────────────────┼────────┼──────────┨ ┃ │운전면허번호 │ │장애인과의 관계 │ ┃ ┠───┼─────────┼──────────────────┼────────┼──────────┨ ┃단체 │단체ㆍ시설명 │ │사업자등록번호 │ ┃ ┃ㆍ ├─────────┼──────────────────┴────────┴──────────┨ ┃시설 │소재지 │(전화번호: ) ┃ ┃ ├─────────┼──────────────────────────────────────┨ ┃ │종류 │ □ 장애인복지단체ㆍ시설 □ 노인의료복지시설 ┃ ┃ ├─────────┼──────────────────┬────────┬──────────┨ ┃ │대표자성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┠───┼─────────┼──────────────────┼────────┼──────────┨ ┃자동차│소유자 성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ │ │ (장애인과의 관계: ) │(사업자등록번호)│ ┃ ┃ ├─────────┼──────────────────┼────────┼──────────┨ ┃ │자동차등록번호 │ │차종/차명 │ ┃ ┃ ├─────────┼──────────────────┼────────┼──────────┨ ┃ │배기량/인승/적재량│ │용 도 │ ┃ ┗━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃주거형태 │□ 재가(자가, 전세, 월세) □ 시설입소 □ 기타 ┃ ┠───────┼─────────────────────────────────────────────────┨ ┃희망보조기구 │□ 장애인보조기구명( ) ┃ ┠───────┼──────────┬───────────────┬──────────────────────┨ ┃수리가 필요한 │ │교부(대여ㆍ수리)상 특별히 │ ┃ ┃부위 │ │희망하는 사항 │ ┃ ┠───────┼───────┬──┼──────────┰────┼──┬───────────────────┨ ┃교부받은 │교부년도 │종류│교부기관 ┃교부년도│종류│교부기관 ┃ ┃실적(최근) ├───────┼──┼──────────╂────┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ │ │ ┃ ┗━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━┷━━━━━━━━━━┻━━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛○ 장애인등록증 재발급 신청
┏━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃종전등록증발급기관(시ㆍ군ㆍ구)│ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛○ 감면서비스 신청
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ □ 건강보험료 감면(건강보험증번호: ) □ 휴대전화요금 감면 □ 전기요금 감면 ┃ ┃ □ TV수신료 면제 □ 자동차관련 지방세(자동차세, 면허세, 등록세, 취득세) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
┏━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃안내┃1. 처리기간은 신청한 서비스에 따라 상이합니다. ┃ ┃ ┃ - 장애인등록, 장애인등록증 재발급, 장애인자동차표지 발급(재발급):즉시, 장애인보조기구 ┃ ┃ ┃교부(대여ㆍ수리):10일 이내 ┃ ┃ ┃2. 장애인등록 신청 또는 장애인등록증 재발급 신청의 경우에 자동이체를 신청하는 경우에는 자동이체 금융기관의 ┃ ┃ ┃계좌번호가 표시된 통장의 사본을 제시하시기 바랍니다. ┃ ┃ ┃3. 장애인용 LPG자동차는 장애인자동차표지 발급 대상인 LPG자동차(택시 등 영업용 차량은 제외)를 말합니다. ┃ ┃ ┃4. 등록장애인 여부와 보호자명의 차량인 경우 세대를 같이하는 보호자인지 여부는 공부에 의하여 확인합니다. ┃ ┃ ┃5. 차량교체 시 ‘재발급사유’ 중 ‘기재사항 변경’란에 ∨표시하고 자동차 기재란에 새로 취득한 차량정보를 ┃ ┃ ┃기재합니다. ┃ ┃ ┃6. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 ┃ ┃ ┃통하여 담당 공무원이 아래의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ ┃7. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이 건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 ┃ ┃ ┃복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃신고인 (서명 또는 인) ┃ ┣━━╋━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃첨부┃①장애인등록 신청 │사진(2.5cm X 3cm) 2장 ┃ ┃서류┃ │※ 주민등록증 발급을 위한 사진자료를 활용하는 것에 동의합니다(17세 이상인 경우). ┃ ┃ ┃ │(서명 또는 인) ┃ ┃ ┠─────────┼────────────────────────────────────────────┨ ┃ ┃②장애인등록증 │장애인등록증(등록증을 잃어버린 경우는 제외합니다) ┃ ┃ ┃재발급 신청 │ ┃ ┃ ┠─────────┼────────────────────────────────────────────┨ ┃ ┃③장애인자동차 │ 1. 「장애인복지법 시행규칙」 제28조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애가 있음을 ┃ ┃ ┃표지 발급 신청 │증명하는 의사의 진단서 1부(재외동포나 외국인의 경우만 해당합니다) ┃ ┃ ┃ │ 2. 시설대여계약서 또는 임차계약서 사본 1부(자동차를 시설대여 받거나 임차한 ┃ ┃ ┃ │경우만 해당합니다) ┃ ┃ ┃ ├───────────────┬────────────────────────────┨ ┃ ┃ │담당 공무원 확인사항 │1. 자동차등록증 ┃ ┃ ┃ │(부동의시 해당서류 사본 제출) │2. 국내거소신고 사실증명 또는 외국인등록 사실증명 ┃ ┃ ┃ │ │(재외동포나 외국인의 경우만 해당합니다) ┃ ┃ ┠─────────┼───────────────┴────────────────────────────┨ ┃ ┃④장애인자동차 │ 1. 장애인자동차표지(잃어버린 경우는 제외하며, 훼손되어 못 쓰게 된 경우 또는 ┃ ┃ ┃표지 재발급 │기재사항을 변경하려는 경우만 해당합니다) ┃ ┃ ┃신청 │ 2. 변경 사실을 증명할 수 있는 서류 1부(기재사항 변경의 경우만 해당합니다) ┃ ┣━━┻━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃본인은 상기와 같이 장애인 서비스를 신청합니다. ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃신청인 (인) ┃ ┃시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃제 호 ┃ ┃ ┃ ┃장애진단 의뢰서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃○성명: (주민등록번호 : ) ┃ ┃○ 성 별 : ┃ ┃○주소: ┃ ┃○ 장애유형 : ┃ ┃ ┃ ┃ 위 사람의 장애진단을 의뢰하오니 「장애인복지법 시행규칙」 별표 1 장애인의 ┃ ┃장애등급표상의 기준 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따른 장애등급 판정기준에 ┃ ┃따라 진단하여 주시기 바랍니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ (시장ㆍ군수ㆍ구청장)┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃(의료기관장) 귀하 ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃※ 첨부: 장애진단서 서식 2부 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장애진단서 ┃ ┠──────┬───────┬─────────┬──┬───────────────┨ ┃진단 │성명 │ │성별│ ┃ ┃대상자 ├───────┼─────────┴──┴───────────────┨ ┃ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├───────┼────────────────────────────┨ ┃ │주소 │ ┃ ┃ │ │(전화번호: ) ┃ ┠──────┼───────┼─────────┬────────┬─────────┨ ┃장애상태 │장애 부위 │ │ │ ┃ ┃ │또는 질환명 │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼─────────┼────────┼─────────┨ ┃ │장애원인 │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼─────────┼────────┼─────────┨ ┃ │장애 발생 시기│ │ │ ┃ ┠──────┼───────┴─────────┼────────┴─────────┨ ┃진료기관 및 │ . . . ∼ . . . │의료기관명 ( ), 의사명 ( ) ┃ ┃의사 ├─────────────────┼──────────────────┨ ┃ │ . . . ∼ . . . │의료기관명 ( ), 의사명 ( ) ┃ ┠──────┼─────────────────┴──────────────────┨ ┃진단의사의 │※장애등급판정기준에 의거 검사항목ㆍ검사결과ㆍ장애정도를 ┃ ┃소견 │구체적으로 기재 ┃ ┠──────┼────────────────────────────────────┨ ┃장애등급 │ ( )장애 급 호 ┃ ┠──────┼────┬────────────┬───────┬──────────┨ ┃재판정 │필요사유│ │재판정할 시기 │ ┃ ┠──────┴────┴────────────┴───────┴──────────┨ ┃ 「장애인복지법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제3조제3항에 따라 장애진단 ┃ ┃결과를 통보합니다. ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃ 진단의사명 (서명 또는 인) ┃ ┃ (의사 면허번호) ┃ ┃ (전문의 자격번호) (전문의 과목) ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ 진단기관명┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃(시청ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 ┃ ┠───────────────────────────────────────────┨ ┃ ※비 고 ┃ ┃ 1. 장애진단 및 진단서 발행 시 진단 받는 자가 본인임을 확인하여야 합니다. ┃ ┃ 2.성명, 주민등록번호, 장애등급 등을 투명테이프 처리한 후에 장애진단의뢰기관에 송부함을 ┃ ┃원칙으로 하되, 부득이 인편에 의한 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍어 송부하여야 ┃ ┃합니다. ┃ ┃ 3.장애등급란은 「장애인복지법 시행규칙」 제2조에 따른 장애유형과 등급을 기재합니다. ┃ ┃ 4.진단의사의 소견란에 X-ray 촬영 여부 등 구체적인 사항을 기재하여야 하며, ┃ ┃장애등급판정기준(보건복지가족부 고시)에 부합하여야 합니다. ┃ ┃ 5. 장애심사와 관련하여 장애진단을 위한 진료기록 등을 사후에 확인할 수 있습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장애인등록증 기재사항 변경신청서 │처리기간 ┃ ┃ ├─────────────┨ ┃ │3일 ┃ ┠───┬──┬──┬──────┬────────┴─────────────┨ ┃장애인│성명│ │주민등록번호│ ┃ ┃ ├──┼──┴──────┴─┬────┬───────────────┨ ┃ │주소│ │전화번호│ ┃ ┠───┼──┼──┬──────┬─┴────┴───────────────┨ ┃보호자│성명│ │생년월일 │ ┃ ┃ ├──┼──┴──────┴─┬─────┬──────────────┨ ┃ │주소│ │전화번호 │ ┃ ┠───┴──┼───────────┴─────┴──────────────┨ ┃발급기관 │ ┃ ┠──┬───┴┬─────────┬─────────────────────┨ ┃변경│현행 │변경 │사유 ┃ ┃내용├────┼─────────┼─────────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────────┼─────────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────────┼─────────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┴────┴─────────┴─────────────────────┨ ┃ 「장애인복지법 시행규칙」제4조제4항에 따라 위와 같이 장애인등록증의 기재사항 ┃ ┃변경을 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신청인 (서명 또는 인) ┃ ┃ (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃※ 구비서류 ┃ ┃1. 장애인등록증 ┃ ┃2. 기재사항의 변경내용을 증명할 수 있는 서류 1부 ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃비 고 ┃ ┃1. 이 서식은 장애인등록증의 기재내용에 변동이 있는 경우에 신청합니다. ┃ ┃2. 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장애인등록카드에 변경내용을 기록한 후 장애인등록증의 ┃ ┃ 기재사항을 변경ㆍ발급하여야 합니다. ┃ ┃ ┌────────────┨ ┃ │수수료 ┃ ┃ ├────────────┨ ┃ │없음 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │처리기관 ┃ ┃ ├────────────────────────┨ ┃ │시ㆍ군ㆍ구(3일) ┃ ┃ │(읍ㆍ면ㆍ동사무소) ┃ ┠─────────┼────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃┌─────┐ │ ┌──────────┐┃ ┃│신청서작성│ │ ▶│접수 │┃ ┃│ ├──┼─────────── │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└─────┘ │ └─┬────────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──────────┐┃ ┃ │ │등록사항 확인 │┃ ┃ │ └─┬────────┤┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──────────┐┃ ┃ │ │결재 │┃ ┃ │ └─┬────────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃┌─────┐ │ ┌──────────┐┃ ┃│발급 │◀ │ │등록증 기재사항 변경│┃ ┃│ │ ─┼────────────┤ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└─────┘ │ │ │┃ ┃ │ └──────────┘┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃장애등급 조정신청서 │처리기간┃ ┃ ├────┨ ┃ │즉시 ┃ ┠───┬──┬──┬────────┬────┬───┼────┨ ┃장애인│성명│ │주민등록번호 │ │성별 │남ㆍ여 ┃ ┃ ├──┼──┴────────┴─┬──┴─┬─┴────┨ ┃ │주소│ │입소 │ ┃ ┃ │ │(전화번호 ) │시설명 │ ┃ ┠───┼──┼──┬────┬─────┴┬───┴┬─────┨ ┃보호자│성명│ │생년월일│ │장애인과│ ┃ ┃ │ │ │ │ │의 관계 │ ┃ ┃ ├──┼──┴────┴──────┴────┴─────┨ ┃ │주소│ ┃ ┃ │ │(전화번호 ) ┃ ┠───┴──┼────┬─────┬────┬─────────┨ ┃장애인등록증│교부번호│제호 │교부일자│ 년 월 일┃ ┃ │ │(교부기관)│ │ ┃ ┠──┬───┴─┬──┴┬────┴─┬──┴─────────┨ ┃조정│구분 │현재 │※조정 │신청사유 ┃ ┃신청├─────┼───┼──────┼────────────┨ ┃내용│장애명 │ │ │□예전보다 더욱 심함 ┃ ┃ ├─────┼───┼──────┤(심한상태: ) ┃ ┃ │장애등급 │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼───┼──────┼────────────┨ ┃ │중복장애명│ │ │□예전보다 호전되었음 ┃ ┃ ├─────┼───┼──────┤(호전된 상태: ) ┃ ┃ │진단기관명│ │ │ ┃ ┠──┴─────┴───┴──────┴────────────┨ ┃ 「장애인복지법」 제32조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 ┃ ┃같이 장애등급의 조정을 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일┃ ┃ ┃ ┃신청인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 ┃ ┠────────────────────────────────┨ ┃※ 구비서류 : 장애인등록증 ┃ ┃비고 : ※표란은 확인관청에서 기재할 사항이니 쓰지 마십시오. ┃ ┃ ┌───────┨ ┃ │수수료 ┃ ┃ ├───────┨ ┃ │없음 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃민원인 │장애진단 의료기관 │처리기관 ┃ ┃ │ ├────────────┨ ┃ │ │시ㆍ군ㆍ구청장(즉시) ┃ ┠────────┼──────────────┼────────────┨ ┃ │ │ ┃ ┃┌─────┐ │ │ ┌─────────┐┃ ┃│신청서작성│ │ │ │접수 │┃ ┃│ ├─┼──────────────┤▶│ │┃ ┃│ │ │ │ │ │┃ ┃└─────┘ │ │ └─┬───────┘┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ▼ ┃ ┃ │ │ ┌─────────┐┃ ┃ │ │ │검토 │┃ ┃ │ │ └─┬───────┘┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ▼ ┃ ┃ │┌──────────┐ │ ┌─────────┐┃ ┃ ││접수 │ │ │장애진단 의뢰서 │┃ ┃ ││ │◀─┼─┤발급 │┃ ┃ ││ │ │ │ │┃ ┃ │└┬─────────┘ │ └─────────┘┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ ▼ │ ┃ ┃ │┌──────────┐ │ ┃ ┃ ││장애진단실시 │ │ ┃ ┃ │└┬─────────┘ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ ▼ │ ┃ ┃ │┌──────────┐ │ ┌────────┐┃ ┃ ││장애진단서 통보 │ │ │접수 │┃ ┃ ││ ├──┼─▶│ │┃ ┃ ││ │ │ │ │┃ ┃ │└──────────┘ │ └┬───────┘┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ▼ ┃ ┃ │ │ ┌────────┐┃ ┃ │ │ │검토 │┃ ┃ │ │ └┬───────┘┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ▼ ┃ ┃ │ │ ┌────────┐┃ ┃ │ │ │결재 │┃ ┃ │ │ └┬───────┘┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ▼ ┃ ┃┌──┐ │ │ ┌────────┐┃ ┃│통지│ │ │ │등급 조정결정서 │┃ ┃│ │◀───┼──────────────┼──┤작성 │┃ ┃│ │ │ │ └────────┘┃ ┃└──┘ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃제 호 ┃ ┃ ┃ ┃장애인등급 재판정 통보서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃○성 명: ┃ ┃○ 생 년 월 일 : ┃ ┃○주 소: ┃ ┃○ 보 호 자 성 명 : ┃ ┃○ 장애인등록증 : 제 호( 년 월 일 발급) ┃ ┃ ┃ ┃ 위 사람은 「장애인복지법」 제32조제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 ┃ ┃따라 장애등급을 재판정받아야 함을 통보하오니 아래 기한까지 주소지 ┃ ┃관할(시ㆍ군ㆍ구)청을 방문하여 담당 공무원의 안내에 따라 장애진단을 받으시기 ┃ ┃바랍니다. ┃ ┃진단기한 : . . . ┃ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃ 위의 진단기한까지 장애진단을 받지 아니하면 「장애인복지법」제32조제3항에 ┃ ┃ 따라 장애인등록증을 반환하도록 조치하게 됩니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ 시장ㆍ군수ㆍ구청장┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃제 호 ┃ ┃ ┃ ┃장애인등록증 반환 통보서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃○성 명: ┃ ┃○ 생년월일 : ┃ ┃○ 성 별 : ┃ ┃○주 소: ┃ ┃○ 보호자성명 : ┃ ┃○ 반환등록증 : 제 호( 년 월 일 교부) ┃ ┃○반환사유: ┃ ┃○반환기일: ┃ ┃○반환장소: ┃ ┃ ┃ ┃벌칙: 반환기일까지 장애인등록증을 반환하지 아니하면 「장애인복지법」제89조 ┃ ┃ 제1항제1호에 따라 300만원 이하의 과태료에 처하게 됩니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 「장애인복지법」 제32조제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 장애인등록증의 ┃ ┃ 반환을 통보합니다. ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ (시장ㆍ군수ㆍ구청장)┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃발급번호 │장애인증명서 ┃ ┠─────┤ ┃ ┃제 호 │ ┃ ┠─┬───┼────┬────────┬─┬─────┨ ┃장│성명 │ │주민등록번호 │ │사진 ┃ ┃애├───┼────┴────────┴─┤2.5cm×3cm┃ ┃인│주소 │ │ ┃ ┃ ├───┼───┬────────┬──┤ ┃ ┃ │보호자│ │보호자와의 관계 │ │ ┃ ┠─┴───┴──┬┴─┬──────┴─┬┴─────┨ ┃장애종별 및 등급│ │부장애 │ ┃ ┠────────┼──┼────────┼──────┨ ┃등록일자 │ │등록번호 │ ┃ ┠────────┼──┴────────┴──────┨ ┃용 도 │ ┃ ┠────────┼──────────────────┨ ┃제출처 │ ┃ ┠────────┴──────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 위 사람은 「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인임을 증명합니다.┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ (시장ㆍ군수ㆍ구청장)┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┠──┐ ┃ ┃확인│ ┃ ┠──┤ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장애인등록현황 ┃ ┠──────┬────┬─────────────┬────────┨ ┃구분 │전분기 │당분기증(△)감 │당분기까지 누계 ┃ ┃ │누계(a) ├────┬──┬──┬──┤(f=a+b+c-d-e) ┃ ┃ │ │신규등록│전입│전출│기타│ ┃ ┃ │ │(b) │(c) │(d) │(e) │ ┃ ┠────┬─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃합계 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┬──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃지│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃체│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃장│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃애│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃인│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │1급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │4급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │5급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │6급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃뇌│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃병│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃변│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃장│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃애│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃인├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │1급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │4급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │5급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │6급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┴──┴─┴────┴────┴──┴──┴──┴────────┨ ┃ 비고 : 기타란은 사망ㆍ이민 등의 수를 기재합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)
┏━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃구분 │전분기 │당분기증(△)감 │당분기까지 누계 ┃ ┃ │누계(a) ├────┬──┬──┬──┤(f=a+b+c-d-e) ┃ ┃ │ │신규등록│전입│전출│기타│ ┃ ┃ │ │(b) │(c) │(d) │(e) │ ┃ ┠─┬──┬─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃시│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃각│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃장│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃애│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃인│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │1급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │4급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │5급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │6급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃청│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃각│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃장│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃애│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃인│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │4급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │5급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │6급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┗━┷━━┷━┷━━━━┷━━━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━┛
┏━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃구분 │전분기 │당분기증(△)감 │당분기까지 누계 ┃ ┃ │누계(a) ├────┬──┬──┬──┤(f=a+b+c-d-e) ┃ ┃ │ │신규등록│전입│전출│기타│ ┃ ┃ │ │(b) │(c) │(d) │(e) │ ┃ ┠─┬──┬─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃언│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃어│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃장│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃애│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃인│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │4급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃지│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃적│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃장│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃애│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃인│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │1급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃자│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃폐│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃성│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃장│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃애│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃인├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │1급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┗━┷━━┷━┷━━━━┷━━━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━┛
┏━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃구분 │전분기 │당분기증(△)감 │당분기까지 누계 ┃ ┃ │누계(a) ├────┬──┬──┬──┤(f=a+b+c-d-e) ┃ ┃ │ │신규등록│전입│전출│기타│ ┃ ┃ │ │(b) │(c) │(d) │(e) │ ┃ ┠─┬──┬─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃정│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃신│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃장│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃애│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃인│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │1급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃신│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃장│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃장│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃애│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃인│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │5급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃심│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃장│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃장│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃애│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃인│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │1급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │5급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┗━┷━━┷━┷━━━━┷━━━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━┛
┏━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃구분 │전분기 │당분기증(△)감 │당분기까지 누계 ┃ ┃ │누계(a) ├────┬──┬──┬──┤(f=a+b+c-d-e) ┃ ┃ │ │신규등록│전입│전출│기타│ ┃ ┃ │ │(b) │(c) │(d) │(e) │ ┃ ┠─┬──┬─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃호│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃흡│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃기│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃장│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃애│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃인├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │1급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │5급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃간│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃장│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃애│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃인│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │1급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │5급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃안│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃면│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃장│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃애│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃인│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │4급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┗━┷━━┷━┷━━━━┷━━━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━┛
┏━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃구분 │전분기 │당분기증(△)감 │당분기까지 누계 ┃ ┃ │누계(a) ├────┬──┬──┬──┤(f=a+b+c-d-e) ┃ ┃ │ │신규등록│전입│전출│기타│ ┃ ┃ │ │(b) │(c) │(d) │(e) │ ┃ ┠─┬──┬─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃장│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃루│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ㆍ│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃요│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃루│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃장├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃애│2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃인│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │4급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │5급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃간│소계│계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃질│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃장│ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃애│ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃인│ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │2급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │3급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │4급 │계│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │남│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼────┼────┼──┼──┼──┼────────┨ ┃ │ │여│ │ │ │ │ │ ┃ ┗━┷━━┷━┷━━━━┷━━━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 제 호 ┃ ┃장애인복지시설 입소(통원) 의뢰서 ┃ ┃ ┃ ┠───┬─────┬┬──────┬────────────────────┨ ┃입 소│성명 ││주민등록번호│ ┃ ┃대상자├─────┼┴──────┴────┬─────┬─────────┨ ┃ │주소 │ │장애원인 │ ┃ ┃ ├─────┼┬────┬──────┼─────┼─────────┨ ┃ │장애명 ││장애등급│ 급 호 │중복장애명│ ┃ ┠───┼─────┼┼────┴──┬───┴─────┴─────────┨ ┃보증인│성명 ││주민등록번호 │ ┃ ┃ ├─────┼┴───────┴───────────────────┨ ┃ │주소 │ ┃ ┃ │ │(전화: ) ┃ ┃ ├─────┼┬───────────┬───────────────┨ ┃ │직업 ││입소(통원)장애인과의 │ ┃ ┃ │ ││관계 │ ┃ ┠───┴─────┼┴───────────┴───────────────┨ ┃입소(통원)기간 │ ┃ ┠─────────┼────────────────────────────┨ ┃위탁비용 지원내역 │ ┃ ┠─────────┴────────────────────────────┨ ┃ 「장애인복지법」 제34조제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 위와 ┃ ┃같이 장애인의 입소(통원)를 의뢰합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ (특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장)┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃(장애인복지시설의 장) 귀하 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃장애인의료비 지급청구서 │처리기간┃ ┃ ├────┨ ┃ │20일 ┃ ┠─────────┬───────┬───────┬─────────┬─┴────┨ ┃※접수번호 │※접수일 │※처리일 │※담당 │※확인 ┃ ┠─────────┼───────┼───────┼─────────┼──────┨ ┃제호 │ 년 월 일 │ 년 월 일 │ │ ┃ ┠─────────┼────┬──┴─┬────┬┴──┬───┬──┴──────┨ ┃의료기관 │지정번호│제 호│명칭 │ │대표자│ ┃ ┃ ├────┼────┴────┴───┼───┴───┬─────┨ ┃ │소재지 │ │우편번호 │ ┃ ┃ │ │ ├───────┼─────┨ ┃ │ │ │전화번호 │ ┃ ┠─────────┴────┴─────────────┴───────┴─────┨ ┃청구내용 ┃ ┠─────────┬─────┬──────┬────┬───────┬──────┨ ┃진료장애인 성명 │ │주민등록번호│ │의료보장증의 │(1종ㆍ2종) ┃ ┃ │ │ │ │종류 │ ┃ ┠─────────┼─────┼──────┼────┼───────┼──────┨ ┃장애인등록증 번호 │제 호 │장애명 │ │장애등급 │급 호 ┃ ┠─────────┼─────┴──────┴────┴───────┴──────┨ ┃진료비용의 내용 │ ┃ ┠─────────┼───────┬────────┬────────┬──────┨ ┃청구건수 │총진료비 │의료보호부담액 │본인부담액 │비용청구액 ┃ ┠─────────┼───────┼────────┼────────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┴───────┴────────┴────────┴──────┨ ┃ 「장애인복지법」 제36조 및 같은 법 시행규칙 제21조제2항에 따라 년 월 일부터 ┃ ┃ 년 월 일까지의 장애인의료비 지급을 위와 같이 청구합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ 의료기관┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃(시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 ┃ ┠──────────────────────────────────────────┨ ┃※첨부서류 : 장애인진료비명세서 1부 ┃ ┃비고: ※표란은 확인관청에서 적는 사항이오니 적지 마십시오. ┃ ┃ ┌───┨ ┃ │수수료┃ ┃ ├───┨ ┃ │없음 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃청구인 │처리기관 ┃ ┃ ├───────────────────┨ ┃ │시ㆍ군ㆍ구 ┃ ┠──────────┼───────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃┌──────┐ │ ┌──────┐┃ ┃│청구서 작성 │ │ ▶│접수 │┃ ┃│ ├──┼────────── │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└──────┘ │ └─┬────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──────┐┃ ┃ │ │확인ㆍ심사 │┃ ┃ │ └─┬────┤┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──────┐┃ ┃ │ │지급액 결정 │┃ ┃ │ └─┬────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──────┐┃ ┃ │ │지출원인행위│┃ ┃ │ └─┬────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃┌──────┐ │ ┌──────┐┃ ┃│지급 │◀ │ │수표 발행 │┃ ┃│ │ ─┼───────────┤ │┃ ┃│ │ │ ┕━━━━━━┙┃ ┃└──────┘ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
┏━┯━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━┯━━┓ ┃표│발│장 애 인 │자 동 차 │운 전 자 │표지│비고┃ ┃지│급├──┬──┬──┬──┼──┬──┬─────────┼──┬────┤유형│ ┃ ┃번│일│성명│주민│장애│주소│등록│차종│소유자 │면허│주민번호│ │ ┃ ┃호│자│ │등록│유형│ │번호│차명├──┬──┬───┤번호├────┤ │ ┃ ┃ │ │ │번호│및 │ │ │ │성명│주민│장애인│ │성 명 │ │ ┃ ┃ │ │ │ │등급│ │ │ │ │등록│과의 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │번호│관계 │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼────┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼────┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼────┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼────┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━┷━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━━┷━━┷━━━━┷━━┷━━┛※ 기재요령
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃장애인 보조견표지 발급(재발급) 신청서 │처리기간┃ ┃ ├────┨ ┃ │10일 ┃ ┠─────────────────────────────────┴────┨ ┃ 1. 신청기관 개요 ┃ ┠───────┬┬─────────┬───┬────────┬──────┨ ┃기관명 ││대표자 │ │생년월일 │ ┃ ┠───────┼┴─────────┴───┴────────┴──────┨ ┃주소 │(전화번호: ) ┃ ┠───────┴──────────────────────────────┨ ┃ 2. 신청대상 보조견(해당란에 [v]표시) ┃ ┠───────┬┬──────────┬───┬───────┬──────┨ ┃보조견명 ││성별 │ │모색 │ ┃ ┠───────┼┴────────┬─┴───┼───────┴──────┨ ┃생년월일 │ 년 월 일│훈련기간 │월 ┃ ┠───────┼─────────┼─────┼──────────────┨ ┃담당 조련사명 │ │훈련이수 여부│□ 훈련중 ┃ ┃ │ │ │□ 훈련이수 ┃ ┠───────┴─────────┴─────┴──────────────┨ ┃3. 사용자(사용자가 있는 경우에만 적습니다) ┃ ┠───────┬─────────────┬────────┬───────┨ ┃이름 │ │주민등록번호 │ ┃ ┠───────┼─────────────┼────────┼───────┨ ┃주소 │ │장애유형 및 등급│ ┃ ┠───────┴─────────────┴────────┴───────┨ ┃ 「장애인복지법」 제40조 및 같은 법 시행규칙 제30조제2항(제30조제4항)에 따라 ┃ ┃장애인 보조견표지의 발급(재발급)을 위와 같이 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신청인(훈련기관의 장) [인] ┃ ┃ ┃ ┃ 보건복지가족부장관 귀하 ┃ ┠────────────────────────────────┬─────┨ ┃※구비서류 │수수료 ┃ ┃1. 장애인보조견의 전신 사진 1장 ├─────┨ ┃ │없음 ┃ ┃ └─────┨ ┃2. 장애인보조견이 훈련 중이거나 훈련을 이수하였음을 증명하는 서류 1부 ┃ ┃3. 재발급 사유를 증명하는 서류 1부(재발급 신청의 경우만 해당합니다) ┃ ┃4. 보조견표지(훼손되어 못 쓰게 된 경우만 해당합니다) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │처리기관 ┃ ┃ ├─────────────────────────┨ ┃ │보건복지가족부(10일) ┃ ┠─────────┼─────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃┌─────┐ │ ┌───────────┐┃ ┃│신청서작성│ │ ▶│접수 │┃ ┃│ ├──┼─────────── │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└─────┘ │ └─┬─────────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌───────────┐┃ ┃ │ │검토ㆍ확인 │┃ ┃ │ └─┬─────────┤┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌───────────┐┃ ┃ │ │결재 │┃ ┃ │ └─┬─────────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃┌─────┐ │ ┌───────────┐┃ ┃│발 급 │◀ │ │장애인 보조견표지 발급│┃ ┃│ │ ─┼────────────┤ │┃ ┃│ │ │ ┕━━━━━━━━━━━┙┃ ┃└─────┘ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
┏━━┯━━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━┓ ┃발급│발급 │발급│보조견 │사용자 │비고┃ ┃번호│연월일│구분├──┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┤ ┃ ┃ │ │ │이름│생년│모색│훈련│훈련│이름│주민│주소│장애│ ┃ ┃ │ │ │ │월일│ │기관│기간│ │등록│ │유형│ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │번호│ │및 │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │등급│ ┃ ┠──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┛※ 기재요령
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃인 증 신 청 서 ┃ ┠────┬─────┬───────────┬────┬──────────┨ ┃생산시설│시설명 │ │대표자 │ ┃ ┃현 황│ │ │성 명 │ ┃ ┃ ├─────┼───────────┼────┼──────────┨ ┃ │주 소 │ │사 업 자│ ┃ ┃ │ │ │등록번호│ ┃ ┃ │ │(전화: ) │ │ ┃ ┃ ├─────┼───────────┴────┴──────────┨ ┃ │근로자 수 │ 장애인 수: 명, 비장애인 수: 명, 계 : 명 ┃ ┠────┼─────┼───────────────────────────┨ ┃제품현황│제 품 명 │ ┃ ┃ ├─────┼───────────────────────────┨ ┃ │제품규격 │ ┃ ┠────┴─────┴───────────────────────────┨ ┃ 「장애인복지법」제45조 및 같은 법 시행규칙 제34조제2항에 따라 위와 같이 ┃ ┃인증을 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인 : (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 보건복지가족부장관 귀하 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 제 호 ┃ ┃ ┃ ┃장애인 생산품 인증서 ┃ ┃ ┃ ┃ ○ 생산시설명 : ┃ ┃ ○ 주 소 : ┃ ┃ ○ 대상품목 : ┃ ┃ ○ 품목규격 : ┃ ┃ ○ 유효기간 : ┃ ┃ ┃ ┃ 「장애인복지법」제45조 및 같은 법 시행규칙 제35조에 따라 위와 같이 ┃ ┃장애인 생산품임을 인증합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ 보건복지가족부 장관 ┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓ ┃장애인복지시설 설치ㆍ운영 신고서 │처리기간 ┃ ┃ ├──────────┨ ┃ │10 일 ┃ ┠───┬───────┬────┬───────────────┬─┴──────────┨ ┃신청인│법인명 │ │대표자 성명 │ ┃ ┃ ├───────┼────┴───────────────┴────────────┨ ┃ │주소 │(전화: ) ┃ ┠───┼───────┼────┬───────────────┬────────────┨ ┃시설 │명칭 │ │시설종류 │ ┃ ┃개요 ├───────┼────┴───────────────┴────────────┨ ┃ │소재지 │(전화: ) ┃ ┃ ├───────┼────┬────────────┬───────────────┨ ┃ │시설장의 성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├───────┼────┼────────────┼───────────────┨ ┃ │설치연월일 │ │입소정원 │ 명 ┃ ┠───┼───────┼─┬──┴──────────┬─┴─┬───┬─────────┨ ┃시설 │거실 │㎡│사무실 │㎡ │의료재활실│㎡ ┃ ┃설비 ├───────┼─┼─────────────┼───┼───┼─────────┨ ┃내역 │재활상담실 │㎡│집단활동실 │㎡ │직업훈련실│㎡ ┃ ┃ ├───────┼─┼─────────────┼───┼───┼─────────┨ ┃ │조리실 │㎡│목욕실 │㎡ │세탁장│㎡ ┃ ┃ ├───────┼─┼─────────────┼───┼───┼─────────┨ ┃ │건조장 │㎡│화장실 │㎡ │도서실│㎡ ┃ ┃ ├───────┼─┼─────────────┼───┼───┼─────────┨ ┃ │오락실 │㎡│자원봉사자실 │㎡ │강의실│㎡ ┃ ┃ ├───────┼─┼─────────────┼───┼───┼─────────┨ ┃ │강당 │㎡│운동장 │㎡ │대지 │㎡ ┃ ┃ ├───────┴─┴─────────────┴───┴───┴─────────┨ ┃ │기타 ┃ ┃ ├───────┬──┬──┬────────────┬─────┬────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼──┼──┼────────────┼─────┼────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼──┼──┼────────────┼─────┼────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┬────┴──┴┬─┴──────────┬─┴──┬──┴────────┨ ┃직원 │정원│사회복지사 │예산 │수입총액│지출총액 ┃ ┃ │ │자격증소지자 │ │ │ ┃ ┃ ├──┼────────┤ ├────┼───────────┨ ┃ │명 │명 │ │원 │원 ┃ ┠───┴──┴────────┴────────────┴────┴───────────┨ ┃ 「장애인복지법」 제59조 및 같은 법 시행규칙 제43조제1항에 따라 위와 같이 ┃ ┃장애인복지시설을 설치ㆍ운영하고자 신고합니다. ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃신고인 (서명 또는 인) ┃ ┃ (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 ┃ ┠──┬────────────────────────┬─────────────────┨ ┃구비│신고인(대표자) 제출서류 │담당 공무원 확인사항 ┃ ┃서류├────────────────────────┼─────────────┬───┨ ┃ │1. 정관 1부(법인인 경우만 해당합니다) │1. 법인등기부 등본(법인인 │수수료┃ ┃ │2. 시설운영에 필요한 재산목록 1부 │경우만 해당합니다) ├───┨ ┃ │3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 │2. 시설의 장의 주민등록표 │없음 ┃ ┃ │4. 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 │초본(동의하지 않는 경우 │ ┃ ┃ │5. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 │해당 서류 사본 제출) │ ┃ ┃ │ 표시하여야 합니다)와 설비구조내역서 각 1부 │3. 부동산등기부 │ ┃ ┃ │ │등본(동의하지 않는 경우 │ ┃ ┃ │ │해당 서류 사본 제출) │ ┃ ┠──┴────────────────────────┴─────────────┴───┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 ┃ ┃ 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ □ 명칭 │처리기간┃ ┃ 장애인복지시설 □ 시설의 종류 변경신고서 ├────┨ ┃ □ 시설의 장 │5일 ┃ ┠────┬──────────────┬─────────────────┬──────┬──────┴────┨ ┃신청인 │법인명 │ │대표자성명 │ ┃ ┃ ├──────────────┼─────────────────┴──────┴───────────┨ ┃ │주 소 │ (전화: ) ┃ ┠────┼──────────────┼─────────────────┬──────┬───────────┨ ┃시설 │명 칭 │ │종 류 │ ┃ ┃현황 ├──────────────┼─────────────────┴──────┴───────────┨ ┃ │소재지 │ (전화: ) ┃ ┃ ├──────────────┼────────────────────────────────────┨ ┃ │시설장 성명 │ ┃ ┠────┼──────────────┼────────────────────────────────────┨ ┃변경 │시설의 명칭 │ ┃ ┃내용 ├──────────────┼────────────────────────────────────┨ ┃ │시설의 종류 │ ┃ ┃ ├──────────┬───┼┬─────────────────┬─────┬──────┬────┨ ┃ │시설의장 │성 명││생년월일 │ │면허ㆍ자격 │ ┃ ┃ │ │ ││ │ │(번호) │ ┃ ┃ │ ├───┼┴─────────────────┴─────┴──────┴────┨ ┃ │ │주 소│ ┃ ┠────┴──────────┴───┼────────────────────────────────────┨ ┃변 경 사 유 │ ┃ ┠───────────────────┴────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「장애인복지법」 제59조 및 같은 법 시행규칙 제43조제3항에 따라 위와 같이 ┃ ┃장애인복지시설의 명칭(시설의 종류, 시설의 장)을 변경하였음을 신고합니다. ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신고인 (서명 또는 인) ┃ ┃ (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃※ 시설의 명칭 또는 시설의 장 변경신고 시 구비서류: 장애인복지시설 신고증 1부 ┃ ┠──────────────┬─────────────────────┬───────────────────┨ ┃※ 시설의 종류 변경신고 시 │신고인(대표자) 제출 서류 │담당 공무원 확인사항 ┃ ┃구비서류 ├─────────────────────┼──────────────┬────┨ ┃ │ │ │수수료 ┃ ┃ │ 1. 정관 1부(법인인 경우만 해당합니다) │ 1. 건물등기부 등본 ├────┨ ┃ │ 2. 시설운영에 필요한 재산목록 1부 │ 2. 토지등기부 등본 │없 음 ┃ ┃ │ 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 │ 3. 법인등기부 등본(법인만 ├────┨ ┃ │ 4. 시설의 운영에 관한 규정 1부 │해당합니다) │ ┃ ┃ │ 5. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 │ │ ┃ ┃ │면적을 표시하여야 합니다)와 │ │ ┃ ┃ │설비구조내역서 각 1부 │ │ ┃ ┃ │ 6. 장애인복지시설 신고증 1부 │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃ □소재지 │처리기간 ┃ ┃장애인복지시설 변경신고서 ├──────┨ ┃ □입소정원 │5일 ┃ ┠───┬──────┬─┬─────────┬─┴──────┨ ┃신청인│① 법인명 │ │② 대표자성명 │ ┃ ┃ ├──────┼─┴─────────┴────────┨ ┃ │③ 주소 │(전화번호 : ) ┃ ┠───┼──────┼─┬─────────┬────────┨ ┃시설 │④ 명칭 │ │⑤ 종류 │ ┃ ┃개요 ├──────┼─┴─────────┴────────┨ ┃ │⑥ 소재지 │(전화번호 : ) ┃ ┃ ├──────┼┬───────┬─┬───────┬─┨ ┃ │⑦ 시설의 장││⑧ 변경연월일 │ │⑨ 현입소인원 │명┃ ┃ │ 성명 ││ │ │ │ ┃ ┠───┼──────┼┴───────┴┬┴───────┴─┨ ┃변경 │구분 │⑩ 변경 전 │⑪ 변경 후 ┃ ┃사항 ├──────┼─────────┼──────────┨ ┃ │⑫ 소재지 │ │ ┃ ┃ ├──────┼─────────┼──────────┨ ┃ │⑬ 입소정원 │명 │명 ┃ ┠───┴──────┼─────────┴──────────┨ ┃⑭ 재산활용계획 │ ┃ ┠──────────┼────────────────────┨ ┃⑮ 사유 │ ┃ ┠──────────┴────────────────────┨ ┃ 「장애인복지법」 제59조 및 같은 법 시행규칙 제43조제3항에 따라 위와 같이 ┃ ┃장애인복지시설의 소재지(입소정원)를 변경하였음을 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일┃ ┃ ┃ ┃신고인 (서명 또는 인) ┃ ┃(시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 ┃ ┠───────────────────────┬───────┨ ┃※ 구비서류 │수수료 ┃ ┃ ├───────┨ ┃ │없음 ┃ ┃ └───────┨ ┃ 1. 시설의 소재지 또는 입소정원의 변경 사유서 1부 ┃ ┃ 2. 시설거주자에 대한 조치계획서 1부 ┃ ┃ 3. 시설의 운영에 필요한 재산목록ㆍ사업계획서 및 예산서 각 1부┃ ┃ 4. 시설의 운영에 필요한 재산의 평가조서 1부(입소정원이 변경되는 경우만 해당 ┃ ┃합니다) ┃ ┃ 5. 장애인복지시설 신고증 1부 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 제 호 ┃ ┃ ┃ ┃장애인복지시설 신고증 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ○시설의 명칭 : ┃ ┃ ○소재지 : ┃ ┃ ○시설종류 : ┃ ┃ ○입소정원 : 명 ┃ ┃ ○운영법인명 : ┃ ┃ ○시설의 장 성명 : (생년월일 : ) ┃ ┃ ○신고조건 : ┃ ┃ ┃ ┃ 「장애인복지법 시행규칙」 제43조제5항에 따라 장애인복지시설 ┃ ┃신고서를 수리하였습니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ (시장ㆍ군수ㆍ구청장)┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
┏━━┯━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃번호│연월일│변경내용 │기재자 성명(인) ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━┛2. 행정처분 사항
┏━━━━━┯━━┯━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃처분연월일│근거│처분내용│기재자 성명(인) ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼──┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━┷━━━━┷━━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장애인복지시설 신고관리대장 ┃ ┠────────────────────────┰────────────────┨ ┃ 1. 신고사항 ┃ 2. 공통내역 ┃ ┠──┬──────┬───┬──────┬───╂─────┬─┬──────┬─┨ ┃시 │시설의 명칭 │ │시설의 │ ┃거실 │㎡│사무실 │㎡┃ ┃설 │ │ │종류 │ ┃ │ │ │ ┃ ┃개 ├──────┼───┼──────┼───╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃요 │신고번호 │ │설치ㆍ운 │ ┃의료재활실│㎡│재활상담실 │㎡┃ ┃ │ │ │영 연월일 │ ┃ │ │ │ ┃ ┃ ├──────┼───┴──────┴───╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃ │소재지 │ ┃집단활동실│㎡│직업훈련실 │㎡┃ ┃ │ │(전화 : ) ┃ │ │ │ ┃ ┃ ├──────┼───┬──────┬───╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃ │시설장 성명 │ │주민등록번호│ ┃조리실 │㎡│목욕실 │㎡┃ ┃ ├──────┼───┴──────┴───╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃ │입소정원 │명 ┃세탁장 │㎡│건조장 │㎡┃ ┠──┼──────┼─────┬────┬───╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃시설│법인명 │ │대표자 │ ┃화장실 │㎡│도서실 │㎡┃ ┃의운├──────┼─────┴────┴───╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃영자│주소 │ ┃오락실 │㎡│자원봉사자실│㎡┃ ┃ │ │(전화: ) ┃ │ │ │ ┃ ┠──┼──────┼──────────────╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃직 │총인원 │사회복지사 자격증 소지자 ┃강의실 │㎡│강당 │㎡┃ ┃원 ├──────┼──────────────╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃ │명 │명 ┃운동장 │㎡│대지 │㎡┃ ┠──┼──────┴────┬─────────╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃예 │수입총액 │지출총액 ┃ │㎡│ │㎡┃ ┃산 ├───────────┼─────────╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃ │원 │원 ┃ │㎡│ │㎡┃ ┣━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━╋━━━━━┷━┷━━━━━━┷━┫ ┃ 3. 개별 설비 ┃ 4. 기타 설비 ┃ ┠──────────┬─┬────────┬──╂─────┬─┬──────┬─┨ ┃설비명 │규│설비명 │규모┃설비명 │규│설비명 │규┃ ┃ │모│ │ ┃ │모│ │모┃ ┠──────────┼─┼────────┼──╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃ │㎡│ │㎡ ┃ │㎡│ │㎡┃ ┠──────────┼─┼────────┼──╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃ │㎡│ │㎡ ┃ │㎡│ │㎡┃ ┠──────────┼─┼────────┼──╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃ │㎡│ │㎡ ┃ │㎡│ │㎡┃ ┠──────────┼─┼────────┼──╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃ │㎡│ │㎡ ┃ │㎡│ │㎡┃ ┠──────────┼─┼────────┼──╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃ │㎡│ │㎡ ┃ │㎡│ │㎡┃ ┠──────────┼─┼────────┼──╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃ │㎡│ │㎡ ┃ │㎡│ │㎡┃ ┠──────────┼─┼────────┼──╂─────┼─┼──────┼─┨ ┃ │㎡│ │㎡ ┃ │㎡│ │㎡┃ ┗━━━━━━━━━━┷━┷━━━━━━━━┷━━┻━━━━━┷━┷━━━━━━┷━┛297㎜×210㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃5. 각종 변경내용 ┃ ┠──────┬───────┬────────┨ ┃연월일 │내용 │기재자 성명(인) ┃ ┠──────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──────┴───────┴────────┨ ┃6. 행정처분 사항 ┃ ┠──────┬────┬──┬────────┨ ┃처분 연월일 │문서번호│내용│기재자 성명(인) ┃ ┠──────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┗━━━━━━┷━━━━┷━━┷━━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ □운영중단 │처리기간┃ ┃장애인복지시설 □운영재개 신고서 ├────┨ ┃ □폐지 │5일 ┃ ┠───┬────┬────┬─────┬────────┴────┨ ┃신고인│법인명 │ │대표자성명│ ┃ ┃ ├────┼────┴─────┴─────────────┨ ┃ │소재지 │(전화번호 : ) ┃ ┠───┼────┼────┬──────┬────────────┨ ┃시설 │명칭 │ │종류 │ ┃ ┃개요 ├────┼────┼──────┼────────────┨ ┃ │소재지 │ │시설장의 성명│ ┃ ┃ ├────┼────┼──────┼────────────┨ ┃ │중단ㆍ재개ㆍ폐지│ │중단기간 │ ┃ ┃ │연월일 │ │ │ ┃ ┠───┴┬───┴────┴──────┴┬───────┬───┨ ┃입소자 │퇴소 │위탁 │기타 ┃ ┃조치계획├──┬─┬──┬─┬──┬───┼───────┼───┨ ┃ │귀가│명│전원│명│취업│명 │명 │명 ┃ ┠────┴┬─┴─┴──┴─┴──┴───┴───────┴───┨ ┃재산활용계획│ ┃ ┠─────┼───────────────────────────┨ ┃중단ㆍ재개│ ┃ ┃또는 │ ┃ ┃폐지 사유 │ ┃ ┠─────┴───────────────────────────┨ ┃ 「장애인복지법」 제60조제2항 및 같은 법 시행규칙 제44조제1항에 따라 위와 같이 ┃ ┃장애인복지시설을 폐지(시설의 운영을 중단ㆍ재개)하고자 신고합니다. ┃ ┃ 년 월 일┃ ┃ ┃ ┃신고인 (서명 또는 인) ┃ ┃(시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 ┃ ┠───────────────────────────┬─────┨ ┃※ 구비서류 │수수료 ┃ ┃1. 시설운영의 중단ㆍ재개ㆍ폐지사유서(법인인 경우에는 ├─────┨ ┃중단ㆍ재개ㆍ폐지를 결의한 이사회의 회의록 사본) 1부 │없음 ┃ ┃ └─────┨ ┃2. 시설거주자에 대한 조치계획서 1부(시설운영 재개의 경우는 제외합니다)┃ ┃3. 시설거주자가 납부한 시설 이용료 및 사용료의 반환조치계획서 1부(시설운영 ┃ ┃재개의 경우는 제외합니다) ┃ ┃4. 보조금ㆍ후원금의 사용결과 보고서와 이를 재원으로 조성한 잔여재산 ┃ ┃반환조치계획서 1부(시설운영 재개의 경우는 제외합니다) ┃ ┃5. 시설 재산에 관한 사용 또는 처분계획서 1부(시설운영 재개의 경우는 제외합니다)┃ ┃6. 장애인복지시설신고증 1부(시설폐지의 경우만 해당합니다) ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장애인보조기구 교부(수리) 의뢰서 ┃ ┠─┬───┬────────┬────┬─┬──┬──────────────┨ ┃장│성명 │ │생년월일│ │성별│남ㆍ여 ┃ ┃애├───┼────────┴────┴─┴──┴──────────────┨ ┃인│주소 │ ┃ ┃ ├───┼────────┬─────┬──────────────────┨ ┃ │장애명│ │장애등급 │급호 ┃ ┠─┴───┴────────┼─────┴──────────────────┨ ┃장애인보조기구 종류 및 처방 │보조기구제조(수리)에 특별히 주의해야 할 사항 ┃ ┠──────────────┼────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┠──┬───────────┴────────────────────────┨ ┃비고│ ┃ ┠──┴────────────────────────────────────┨ ┃ 「장애인복지법」 제66조 및 같은 법 시행규칙 제47조에 따라 장애인보조기구의 ┃ ┃교부(수리) 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ (시장ㆍ군수ㆍ구청장)┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ (○○업체장) 귀하 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃장애인보조기구 교부(수리)비용 청구서 │처리기간┃ ┃ ├────┨ ┃ │15일 ┃ ┠──────┬──────┬─┬───┬──┬────────────┼────┨ ┃보조기구 │업체명 │ │대표자│ │주민등록번호 │ ┃ ┃업체 ├──────┼─┴───┴──┼────────────┼────┨ ┃ │주소 │ │우편번호 │ ┃ ┃ │ │ ├────────────┼────┨ ┃ │ │ │전화번호 │ ┃ ┠──────┴─┬────┴──┬─────┴───┬────────┴────┨ ┃제조(수리)기사명│ │의지ㆍ보조기 기사 │ ┃ ┃ │ │자격증 번호 │ ┃ ┠────────┴───────┴─────────┴─────────────┨ ┃청구내용 ┃ ┠──────┬──────┬┬──────┬────┬─────────┬───┨ ┃장애인 │성명 ││주민등록번호│ │성별 │남ㆍ여┃ ┃ ├──────┼┴──┬───┴────┴┬────────┴───┨ ┃ │주소 │ │장애종류 및 등급 │ ┃ ┠──────┼──────┼───┼─────────┴────────────┨ ┃보조기구 │보조기구종류│ │비용청구금액 천원┃ ┃제조ㆍ수리 ├──────┴───┼──────────────────────┨ ┃내역 │보조기구 수리 부위 │소요비용 산출내역 ┃ ┃ ├──────────┼──────────────────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──────┴──────────┴──────────────────────┨ ┃ 「장애인복지법」 제66조 및 같은 법 시행규칙 제49조에 따라 장애인보조기구의 ┃ ┃교부(수리)비용 지급을 위와 같이 청구합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃청구업체 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃(시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 ┃ ┠──────────────────────────────────┬─────┨ ┃※ 구비서류: 의료기관의 확인서 1부(장애인보조기구가 처방대로 제조 │수수료 ┃ ┃ ㆍ수리되었는지가 표시되어 있어야 합니다) ├─────┨ ┃ │없음 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃청구인 │처리기관 ┃ ┃ ├───────────────────┨ ┃ │시ㆍ군ㆍ구(15일) ┃ ┠──────────┼───────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃┌──────┐ │ ┌──────┐┃ ┃│청구서 작성 │ │ ▶│접수 │┃ ┃│ ├──┼────────── │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└──────┘ │ └─┬────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──────┐┃ ┃ │ │확인 │┃ ┃ │ └─┬────┤┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──────┐┃ ┃ │ │지급액 결정 │┃ ┃ │ └─┬────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──────┐┃ ┃ │ │지출원인행위│┃ ┃ │ └─┬────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┃ ┃┌──────┐ │ ┌──────┐┃ ┃│지급 │◀ │ │수표 발행 │┃ ┃│ │ ─┼───────────┤ │┃ ┃│ │ │ └──────┘┃ ┃└──────┘ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃우수 장애인보조기구업체 지정신청서 │처리기간 ┃ ┃ ├────────┨ ┃ │15일 ┃ ┠────┬──────┬──┬───┬─┬────────┼────────┨ ┃신청업체│업체명 │ │대표자│ │생년월일 │ ┃ ┃ ├──────┼──┴───┴─┴────────┴────────┨ ┃ │주소 │ ┃ ┃ │ │(전화번호: ) ┃ ┠────┼──────┼──────────────────────────┨ ┃시설개요│사업장 │ ┃ ┃ │소재지 │(전화번호: ) ┃ ┃ ├──────┼────┬──────────┬──────────┨ ┃ │상시종업원수│명 │제조ㆍ수리기술자 │명 ┃ ┃ │ │ │(의지ㆍ보조기 기사) │( 명) ┃ ┠────┼──────┼─┬──┴──┬──┬────┴─┬────────┨ ┃시설설비│시설 총규모 │㎡│상담실 │㎡ │체형실 │㎡ ┃ ┃ ├──────┼─┼─────┼──┼──────┼────────┨ ┃ │작업실 │㎡│기타 │㎡ │장비 │종 ┃ ┠────┴──────┼─┴┬────┼──┼──────┼────────┨ ┃자산총액 │천원│연간총 │천원│연간주생산품│천원 ┃ ┃ │ │매출액 │ │매출액 │ ┃ ┠───────────┴──┴────┴──┴──────┴────────┨ ┃ 「장애인복지법」 제67조제4항 및 같은 법 시행규칙 제52조제2항에 따라 우수 ┃ ┃장애인보조기구업체로 지정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃(신청업체대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃(시ㆍ도지사) 귀하 ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃※구비서류 ┃ ┃1. 장애인보조기구 개발ㆍ보급 계획서 1부 ┃ ┃2. 지정 후 1년간의 사업계획서 1부 ┃ ┃ ┌────────┨ ┃3. 장애인보조기구의 개발 및 보급실적 1부 │수수료 ┃ ┃4. 재산목록(부동산등기부 등본을 포함합니다) 1부 ├────────┨ ┃ │없음 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │처리기관 ┃ ┃ ├───────────────────────┨ ┃ │시ㆍ군ㆍ구(15일) ┃ ┠──────────┼───────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃┌──────┐ │ ┌──────────┐┃ ┃│신청서 작성 │ │ ▶│접수 │┃ ┃│ ├──┼────────── │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└──────┘ │ └─┬────────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──────────┐┃ ┃ │ │검토ㆍ확인 │┃ ┃ │ └─┬────────┤┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──────────┐┃ ┃ │ │결재 │┃ ┃ │ └─┬────────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┃ ┃┌──────┐ │ ┌──────────┐┃ ┃│발급 │◀ │ │우수업체 지정서 작성│┃ ┃│ │ ─┼───────────┤ │┃ ┃│ │ │ ┕━━━━━━━━━━┙┃ ┃└──────┘ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 제 호 ┃ ┃ ┃ ┃우수 장애인보조기구업체 지정서 ┃ ┃ ┃ ┃○ 업체명칭 : ┃ ┃○ 소재지 : ┃ ┃○ 대표자 : ┃ ┃○ 생년월일 : ┃ ┃○ 개설연월일 : ┃ ┃○ 장애인보조기구 종류 : ┃ ┃ ┃ ┃ 「장애인복지법」 제67조 및 같은 법 시행규칙 제52조제3항에 따라 ┃ ┃우수 장애인보조기구업체로 지정합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ (시ㆍ도지사)┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ □개설 ┃ ┃의지ㆍ보조기제조업 통보서 ┃ ┃ □변경 ┃ ┠────┬──────┬─────┬──────┬─────┨ ┃업소 │명칭 │ │개설일자 │ ┃ ┃ ├──────┼─────┴──────┴─────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ │ │(전화번호 ) ┃ ┠────┼──────┼───┬──────┬───────┨ ┃개설자 │성명 │ │주민등록번호│ ┃ ┃ ├──────┼───┴──────┴───────┨ ┃ │주소 │ ┃ ┃ │ │(전화번호 ) ┃ ┠────┼──────┼─┬────┬────┬────┬─┨ ┃시설개요│시설총규모 │㎡│상담실 │㎡ │체형실 │㎡┃ ┃ ├──────┼─┼────┼────┼────┼─┨ ┃ │작업실 │㎡│기타 │㎡ │장비 │종┃ ┃ ├──────┼─┴┬───┴────┴──┬─┴─┨ ┃ │상시종사자수│명 │의지ㆍ 보조기 기사 수 │명 ┃ ┠────┼──────┼──┴─┬─────────┴┬──┨ ┃기사 │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃인적사항├──────┼────┼──────────┼──┨ ┃ │자격증번호 │ │자격취득일 │ ┃ ┃ ├──────┼────┼──────────┼──┨ ┃ │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├──────┼────┼──────────┼──┨ ┃ │자격증번호 │ │자격취득일 │ ┃ ┃ ├──────┼────┼──────────┼──┨ ┃ │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├──────┼────┼──────────┼──┨ ┃ │자격증번호 │ │자격취득일 │ ┃ ┠────┼──────┴────┴──────────┴──┨ ┃변경내역│ ┃ ┠────┴─────────────────────────┨ ┃ 「장애인복지법」 제69조제1항 및 같은 법 시행규칙 제54조제1항(제54조제3항)에 ┃ ┃따라 위와 같이 의지ㆍ보조기제조업 개설(변경)을 통보합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일┃ ┃ ┃ ┃개설인 (서명 또는 인) ┃ ┃시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┠──────────────────────────────┨ ┃※ 구비서류 ┃ ┃1. 시설 및 장비내역서 1부(개설의 경우만 해당합니다) ┃ ┃2. 제조ㆍ수리를 담당할 의지ㆍ보조기 기사자격증 사본 1부(개설 또는 의지ㆍ보조기 ┃ ┃기사가 변경된 경우만 해당합니다) ┃ ┃3. 변경내용을 증명하는 서류 1부(변경통보의 경우만 해당합니다)┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃의지ㆍ보조기 제조업소 관리대장 ┃ ┠───────────────────────────┨ ┃ 1. 개설통보 내용 ┃ ┠────┬─────┬──────┬────┬────┨ ┃업소 │명칭 │ │개설일자│ ┃ ┃ ├─────┼──────┴────┴────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ │ │(전화번호: ) ┃ ┠────┼─────┼────┬─────┬─────┨ ┃개설자 │성명 │ │생년월일 │ ┃ ┃ ├─────┼────┴─────┴─────┨ ┃ │주소 │ ┃ ┃ │ │(전화번호: ) ┃ ┠────┼─────┼─┬─────┬─┬────┬─┨ ┃시설개요│시설 │㎡│상담실 │㎡│체형실 │㎡┃ ┃ │총규모 │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼─┼─────┼─┼────┼─┨ ┃ │작업실 │㎡│기타 │㎡│장비 │종┃ ┃ ├─────┼─┴┬────┴─┴───┬┴─┨ ┃ │상시 │명 │의지ㆍ보조기 기사 수│명 ┃ ┃ │종사자 수 │ │ │ ┃ ┠────┼─────┼──┴──┬───────┼──┨ ┃기사 │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃인적사항├─────┼─────┼───────┼──┨ ┃ │자격증 │ │자격취득일 │ ┃ ┃ │번호 │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼─────┼───────┼──┨ ┃ │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├─────┼─────┼───────┼──┨ ┃ │자격증 │ │자격취득일 │ ┃ ┃ │번호 │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼─────┼───────┼──┨ ┃ │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├─────┼─────┼───────┼──┨ ┃ │자격증 │ │자격취득일 │ ┃ ┃ │번호 │ │ │ ┃ ┗━━━━┷━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━┷━━┛297㎜×210㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃2. 변경내용 ┃ ┠─────┬───────┬────────┨ ┃연월일 │내용 │기재자 성명(인) ┃ ┠─────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠─────┴───────┴────────┨ ┃3. 행정처분 사항 ┃ ┠─────┬────┬──┬────────┨ ┃처분연월일│문서번호│내용│기재자 성명(인) ┃ ┠─────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━┷━━┷━━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃의지ㆍ보조기 기사자격증 발급신청서 │처리기간┃ ┃ ├────┨ ┃ │14일 ┃ ┠────────┬┲━━━━━━━┯━━┱────┬─┬┴────┨ ┃응시번호 │┃※ 합격증번호 │ ┃합격연도│ │사진 ┃ ┠─┬──────┼┺━━━━━━━┷━━┹────┴─┤(3㎝×4㎝)┃ ┃신│성 명 │ (한글) (한자) │ ┃ ┃청├──────┼──────────────────┤ ┃ ┃인│주민등록번호│ │ ┃ ┃ ├──────┼──────────────────┤ ┃ ┃ │주 소 │ │ ┃ ┃ │ │(전화번호: ) │ ┃ ┃ ├──────┼──────────┬─────┬─┴─────┨ ┃ │출신학교 │ │졸업일자 │ ┃ ┠─┴──────┴──────────┴─────┴───────┨ ┃ 「장애인복지법」 제72조제1항 및 같은 법 시행규칙 제57조제1항에 따라 ┃ ┃의지ㆍ보조기 기사자격증의 발급을 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일┃ ┃ ┃ ┃신청인 (서명 또는 인) ┃ ┃보건복지가족부장관 귀하 ┃ ┠─────────────────┬────┬───┬──────┨ ┃ │※접수자│ │수수료 ┃ ┃ └────┴───┼──────┨ ┃※ 구비서류 │없 음 ┃ ┃ └──────┨ ┃ 1. 졸업증명서 또는 이수증명서 1부(외국학교 출신자의 경우에는 외국학교의 졸업증명서 또는 ┃ ┃이수증명서 1부 및 의지ㆍ보조기 기사자격증 사본 1부) ┃ ┃ 2.정신질환자, 마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 1부┃ ┃ 3. 사진(3㎝×4㎝) 2장(응시원서와 동일원판의 정면 상반신 반명함판이어야 합니다)┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛※ 표는 본인이 적지 아니합니다.
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃자격등록증 발급신청서 접수증 ┃ ┠────────┬─────────┬──────┬───────┨ ┃접수번호 │ │자격종별 │ ┃ ┠────────┼─────────┼──────┼───────┨ ┃성명 │ │생년월일 │ ┃ ┠────────┴─────────┴──────┴───────┨ ┃년 월 일 ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ 보건복지가족부 장관 ┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신 청 인 │경 유 기 관 │처 리 기 관 ┃ ┃ ├───────────┼─────────────┨ ┃ │국가시험관리기관장 │보건복지가족부(운영지원과)┃ ┠─────────┼───────────┼─────────────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃┌──────┐ │ ┌────────┐│ ┌──────┐ ┃ ┃│신청서 작성 │ │ │접 수 ││ │접 수 │ ┃ ┃│ │ │ │ ││ │ │ ┃ ┃│ │ │ │ ││┌─▶│ │ ┃ ┃│ ├─┤▶│ │││ │ │ ┃ ┃│ │ │ │ │││ │ │ ┃ ┃└──────┘ │ └┬───────┘││ └─┬────┘ ┃ ┃ │ │ ││ │ ┃ ┃ │ ▼ ││ ▼ ┃ ┃ │ ┌────────┐││ ┌──────┐ ┃ ┃ │ │검 토 │││ │내 용 확 인│ ┃ ┃ │ └┬───────┘││ └┬─────┘ ┃ ┃ │ │ ││ │ ┃ ┃ │ ▼ ││ ▼ ┃ ┃ │ ┌────────┐││ ┌──────┐ ┃ ┃ │ │합격번호 부여 │││ │대 장 등 록│ ┃ ┃ │ │ ├┼┘ │ │ ┃ ┃ │ │ ││ │ │ ┃ ┃ │ └────────┘│ └┬─────┘ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ▼ ┃ ┃┌──────┐ │ │ ┌──────┐ ┃ ┃│발 급 │ │ │ │면허증 작성 │ ┃ ┃│ │◀├───────────┼───┤ │ ┃ ┃│ │ │ │ │ │ ┃ ┃└──────┘ │ │ └──────┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 제 호 ┃ ┃ ┃ ┃의지ㆍ보조기 기사자격증 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┌─────┐ ┃ ┃ 성 명: │사 진 │ ┃ ┃ 생 년 월 일: │(3㎝×4㎝)│ ┃ ┃ 근 거: │ │ ┃ ┃ └─────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 위와 같이 자격을 인정합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ 보건복지가족부 장관 ┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
┏━━┯━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━┓ 자격등록대장 ┃작성│ │담당│ ┃ ┏━━━━━━━┯━━━┯━━━━━┯━━┹──┴──┼──┴──────────────┨ ┃등록번호 │ │등록연월일│ │사진 ┃ ┠───────┼───┴─────┴────────┤(3㎝×4㎝) ┃ ┃성명 │(한글) (한자) │ ┃ ┠───────┼────┬──────┬──────┤ ┃ ┃주민등록번호 │ │성 별 │남ㆍ여 │ ┃ ┠───────┼────┴──────┴──────┴─────────────────┨ ┃등록근거 │ 년 월 일 대학(전문대) 과 졸업┃ ┃ │ 년 월 일 제 회 국가시험 합격 제 호 ┃ ┠───────┼──┬───────┬───┬─────┬───────────────┨ ┃관련면허 │종별│번호 │취득 │합격연월일│합격번호 ┃ ┃(자격) │ │ │연월일│ │ ┃ ┃ ├──┼───────┼───┼─────┼───────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───────┼───┼─────┼───────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───────┼───┼─────┼───────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───────┼───┼─────┼───────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━━━┷━━┷━━━━━━━┷━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛190㎜×134㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃행정처분 사항 ┃ ┠────────────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃주민등록증│ ┃
┃대조필 │ ┃
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━┹─────┼──────────────────┨
┃의지ㆍ보조기 기사자격증 재발급신청서 │처리기간 ┃
┃ ├──────────────────┨
┃ │5일 ┃
┠───┬────┬┬──────┬───────┼──────────────────┨
┃신청인│성 명││주민등록번호│ │사 진 ┃
┃ ├────┼┴──────┴───────┤(3㎝×4㎝) ┃
┃ │주 소│(전화번호 : ) │ ┃
┠───┴────┼┬─────┬────────┤ ┃
┃자격증 번호 ││교부연월일│ │ ┃
┠────────┼┴─────┴────────┴──────────────────┨
┃신청 사유 │ ┃
┠────────┴──────────────────────────────────┨
┃ ┃
┃ 「장애인복지법」 제72조제4항 및 같은 법 시행규칙 제59조제1항에 따라 의지ㆍ보조기 ┃
┃기사자격증의 재발급을 신청합니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃신청인 (서명 또는 인) ┃
┃ ┃
┃ 보건복지가족부장관 귀하 ┃
┃ ┃
┠──────────────────────────────────────┬────┨
┃※ 구비서류 │수수료 ┃
┃ 1. 의지ㆍ보조기 기사자격증(자격증을 잃어버린 경우에는 그 사유 설명서) 1부 ├────┨
┃ 2. 6개월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신 반명함판(3㎝×4㎝) 사진 2장 │수입인지┃
┃ │2,000원 ┃
┃ └────┨
┃ 3. 변경 사실을 증명할 수 있는 서류(자격증 기재사항의 변경으로 인한 재발급 신청의 ┃
┃경우만 해당합니다) 1부 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신 청 인 │처 리 기 관 ┃ ┃ ├───────────────────┨ ┃ │보건복지가족부(운영지원과) ┃ ┠──────────┼───────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃┌──────┐ │ ┌──────┐┃ ┃│신청서 작성 │ │ ▶│접 수 │┃ ┃│ ├──┼────────── │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└──────┘ │ └┬─────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──────┐┃ ┃ │ │내 용 확 인 │┃ ┃ │ └┬─────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──────┐┃ ┃ │ │대 장 등 록 │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ └┬─────┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃┌──────┐ │ ┌──────┐┃ ┃│발 급 │◀ │ │면허증 작성 │┃ ┃│ │ ─┼───────────┤ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└──────┘ │ └──────┘┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
┏━━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃보수교육실시│교육예정│교육과목│교육예정│교육예정 │소요예산 │피교육자 ┃ ┃기관명 │인원 │ │시간 │일자 │ │경비부담액┃ ┠──────┼────┼────┼────┼─────┼──────────┼─────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━┛끝.
┏━━┓
발신명의┃직인┃
┗━━┛
┏━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃기관명 │ │대표자성명 │ ┃ ┠────┼───────────┴───────┴─────────────────┨ ┃소재지 │(전화번호: ) ┃ ┠────┼────────┬──────┬──────┬──────────────┨ ┃보수교육│보수교육 │보수교육 │미이수 사유 │비고 ┃ ┃대상자수│이수자 수 │미이수자 수 │ │ ┃ ┠────┼────────┼──────┼──────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠────┴────────┴──────┴──────┴──────────────┨ ┃※ 당초 보수교육계획의 주요 내용이 변경된 경우에는 그 변경 내용과 변경 사유를 ┃ ┃기재함. ┃ ┠──────────────────────────────────────────┨ ┃1. 변경 내용 ┃ ┠───────────────┬──────────────────────────┨ ┃당초 │변경 ┃ ┠───────────────┼──────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┠───────────────┴──────────────────────────┨ ┃2. 변경 사유 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛끝.
┏━━┓
발신명의┃직인┃
┗━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃보수교육 이수증 ┃ ┠────┬┬────┬┬───┬────────────────────────┨ ┃성명 ││생년월일││성 별 │남ㆍ여 ┃ ┠────┼┴────┴┴───┴────────────────────────┨ ┃주소 │ ┃ ┠────┼┬────┬─────────────────────────────┨ ┃자격종별││자격증 │제 호 ┃ ┃ ││번호 │ ┃ ┠────┴┴────┴─────────────────────────────┨ ┃ 귀하는 년도 차 보수교육 전 과정을 이수하였으므로「장애인복지법」제75조 ┃ ┃및 같은 법 시행규칙 제62조제2항에 따라 이수증을 수여합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ 국립재활원장┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛190㎜×134㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃비용수납 신고서 │처리기간 ┃ ┃ ├──────┨ ┃ │10 일 ┃ ┠───┬────────┬─┬─────────┬─────────┴──────┨ ┃대 상│성 명 │ │주 민 등 록 번 호 │ ┃ ┃장애인├────────┼─┴─────────┴────────────────┨ ┃ │주 소 │ (전화번호: )┃ ┃ ├────────┼─┬─────────┬───┬─────┬──────┨ ┃ │장 애 명 │ │장 애 등 급 │급 호│중복장애명│ ┃ ┠───┴────────┴─┴─────────┴───┴─────┴──────┨ ┃신 청 내 용 ┃ ┠───┬────────┬─┬─────────┬────────────────┨ ┃부 양│성 명 │ │주 민 등 록 번 호 │ ┃ ┃의무자├────────┼─┴─────────┴────────────────┨ ┃ │주 소 │ (전화번호 ) ┃ ┃ ├────────┼──┬─────────────┬───────────┨ ┃ │부 담 능 력 │ │장애인과의 관계 │ ┃ ┠───┴────────┼──┴─────────────┴───────────┨ ┃비 용 수 납 예 정 금 액│ 비 용 산 출 근 거 ┃ ┠────────────┼────────────────────────────┨ ┃매월 원 │ ┃ ┠────────────┴────────────────────────────┨ ┃ 「장애인복지법」 제80조제2항과 같은 법 시행규칙 제66조에 따라 해당 시설에 ┃ ┃입소ㆍ통원 또는 이용하는 자의 비용을 수납하고자 위와 같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃(시설명) (설치ㆍ운영자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┠─┬───────────┬───────────────────────────┨ ┃구│신고인 제출서류 │담당 공무원 확인 사항 ┃ ┃비│ │(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신고인이 ┃ ┃서│ │직접 제출하여야 하는 서류) ┃ ┃류├───────────┼─────────────────────┬─────┨ ┃ │없 음 │장애인등록증(사본) │수수료 ┃ ┃ │ │ ├─────┨ ┃ │ │ │없 음 ┃ ┠─┴───────────┴─────────────────────┴─────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 ┃ ┃통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃신고인 (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ 제 호 │처리기간┃ ┃장애수당 등 대리수령 신청서 ├────┨ ┃ │3일 ┃ ┠──────┬──────┬──┬───────┬──────┴────┨ ┃지 급 │성명 │ │생년월일(성별)│ ┃ ┃대상자 ├──────┼──┴───────┼────┬──────┨ ┃(신청인) │주소 │ │전화번호│ ┃ ┃ │ │ ├────┼──────┨ ┃ │ │ │휴대전화│ ┃ ┃ ├──────┼──────────┴────┴──────┨ ┃ │신청사유 │ □ 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우 ┃ ┃ │ │ □ 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우┃ ┃ │ │ □ 치매 또는 보건복지가족부장관이 정하는 거동불가의 사유로 ┃ ┃ │ │ 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우┃ ┃ ├──────┼──────────────────────┨ ┃ │대리수령기간│ ㆍ 월부터 ㆍ 월까지( 월간) ┃ ┣━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ※ 아래 법정대리인란은 지급대상자가 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우에만 기재┃ ┠─────┬───────┬──┬───────┬───────────┨ ┃법 정 │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃대리인 ├───────┼──┴───────┼─────┬─────┨ ┃ │주소 │ │전화번호 │ ┃ ┃ │ │ ├─────┼─────┨ ┃ │ │ │휴대전화 │ ┃ ┣━━━━━┿━━━━━━━┿━━┯━━━━━━━┿━━━━━┷━━━━━┫ ┃대 리 │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃수령인 ├───────┼──┼───────┼───────────┨ ┃ │지급대상자 │ │전화번호 │ ┃ ┃ │와의 관계 │ ├───────┼───────────┨ ┃ │ │ │휴대전화 │ ┃ ┃ ├───────┼──┴───────┴───────────┨ ┃ │주소 │ ┃ ┠─────┼───────┼──┬───────┬───────────┨ ┃지급계좌 │금융기관 │ │계좌번호 │ ┃ ┠─────┴───────┴──┴───────┴───────────┨ ┃ 「장애인복지법 시행령」 제32조제4항에 따라 위와 같이 대리수령을 신청합니다.┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인(법정대리인) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 대 리 수 령 인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────┬────┨ ┃ 구비서류 : 뒤쪽 참조 │수수료 ┃ ┃ ├────┨ ┃ │없음 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 제 호 ┃ ┃장애수당 등 대리수령 신청 확인서 ┃ ┠────┬──┬──────┬────┬────────────────┨ ┃지 급 │성명│ │생년월일│ ┃ ┃대상자 │ │ │(성별) │ ┃ ┃(신청인)├──┼──────┼────┼────────────────┨ ┃ │신청│ │대리수령│ ㆍ 월부터 ┃ ┃ │사유│ │지정기간│ ( 월간) ┃ ┃ │ │ │ │ ㆍ 월까지 ┃ ┠────┼──┼──────┼────┼─────┬──────┬───┨ ┃대 리 │성명│ │주민등록│ │신청인 │ 의 ┃ ┃수령인 │ │ │번호 │ │과의관계 │ ┃ ┃ ├──┼──────┴────┴─────┴──────┴───┨ ┃ │주소│ ┃ ┠────┴──┴────────────────────────────┨ ┃ 위와 같이 대리수령 신청을 확인합니다. ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ 특별자치도지사ㆍ시┃직인┃ ┃ ┃ 장ㆍ군수ㆍ구청장 ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ 귀하 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ※ 구비서류 ┃ ┠───────────────────────┨ ┃ 1. 지급대상자의 인적 사항을 확인할 수 있는 서류┃ ┃ 2. 다음 각 목의 사유 중 어느 하나에 해당함을 증명할 수 있는 서류 1부┃ ┃ 가. 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우 ┃ ┃ 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우┃ ┃ 다. 치매 또는 보건복지가족부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌┃ ┃를 개설하기 어려운 경우 ┃ ┃ 3. 대리수령인이 지급대상자의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족임을 확인할 ┃ ┃수 있는 서류 ┃ ┠───────────────────────┨ ┃ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. ┃ ┠────┬───────┬──────────┨ ┃신청인 │경유기관 │처리기관 ┃ ┃ │ ├──────────┨ ┃ │ │특별자치도지사ㆍ시장┃ ┃ │ │ㆍ군수ㆍ구청장 ┃ ┠────┼───────┼──────────┨ ┃ │ │ ┃ ┃┌──┐│ │ ┌──┐ ┃ ┃│신청││ │ ▶│접수│ ┃ ┃│ ├┼───────┼─ │ │ ┃ ┃│ ││ │ │ │ ┃ ┃└──┘│ │ └┬─┘ ┃ ┃ ▲ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ▼ ┃ ┃ │ │ │ ┌──┐ ┃ ┃ │ │ │ │확인│ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ └┬─┘ ┃ ┃ │ │신청 결과 통지│ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ▼ ┃ ┃ │ │ │ ┌──┐ ┃ ┃ │ │ │ │결재│ ┃ ┃ └──┼───────┼──┤ │ ┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ └──┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠────┴───────┴──────────┨ ┃ ※ 유의사항 ┃ ┠───────────────────────┨ ┃ 「장애인복지법」 제49조 및 50조에 따라 지급되는 장애수당 등은 장애인의 장애정도와 ┃ ┃경제적 수준을 고려하여 장애인의 자립을 위한 소득보전 및 추가비용 보전을 위해 ┃ ┃지급되는 것이므로, 이외의 목적으로 사용을 금합니다.┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
【제정·개정문】
【제정·개정문】
【제정·개정문】
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃발급번호 │장애인자동차표지 발급(재발급) 신청서 │처리기간┃ ┠─────────┤ ├────┨ ┃제 호 │ │즉시 ┃ ┠───┬─────┼──────────┬──────┬────┴────┨ ┃신청인│성명 │ │주민등록번호│ ┃ ┃ ├─────┼──────────┴──────┴─────────┨ ┃ │주소 │(전화번호 : ) ┃ ┠───┴─────┴───────────────────────────┨ ┃신청내용 ┃ ┠───┬─────┬──────────┬──────┬─────────┨ ┃사용 │성명 │ │주민등록번호│ ┃ ┃장애인├─────┼──────────┴──────┴─────────┨ ┃ │주소 │(전화번호 : ) ┃ ┃ ├─────┼───────────────────────────┨ ┃ │장애유형 │장애 급 ┃ ┃ │및 등급 │ ┃ ┠───┴─────┼──┬────────┬──────┬────────┨ ┃소유자 │성명│ │주민등록번호│ ┃ ┃ ├──┴─────┬──┴──────┴────────┨ ┃ │장애인과의 관계 │ ┃ ┠───┬─────┴─┬──────┴───┬──────┬───────┨ ┃자동차│자동차등록번호│ │차종·차명 │ ┃ ┃ ├───────┼──────────┼──────┼───────┨ ┃ │차대번호 │ │연식 │ ┃ ┃ ├───────┼──────────┼──────┼───────┨ ┃ │배기량 │cc │용도 │ ┃ ┠───┴───────┴──────────┴──────┴───────┨ ┃ 위 자동차는 장애인이 사용하는(장애인복지사업에 사용되는) 자동차로서 「장애인복┃ ┃지법」 제35조 및 동법 시행규칙 제24조제1항(제24조제3항)에 따라 장애인자동차표지┃ ┃의 발급(재발급)을 신청합니다. ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃신청인 (서명 또는 인) ┃ ┃(시장·군수·구청장) 귀하 ┃ ┠─────────────────────────────────────┨ ┃※ 구비서류 ┃ ┃1. 자동차등록증 사본 1부(신규발급의 경우에 한합니다) ┃ ┃2. 「장애인복지법 시행규칙」 제25조제1항 각호에 해당하는 장애가 있음을 증명하┃ ┃는 의사의 진단서 1부(재외국민 또는 외국인에 한합니다) ┃ ┃3. 국내거소신고증 또는 외국인등록증 사본 1부(재외국민 또는 외국인에 한합니다)┃ ┃4. 시설대여계약서 또는 임차계약서(시설대여 받거나 임차한 경우에 한합니다) ┃ ┃5. 장애인자동차표지(훼손되어 못쓰게 된 경우 또는 기재사항의 변경을 위한 재발급┃ ┃신청의 경우에 한합니다) ┃ ┃6. 재발급사유를 증명하는 서류 1부(기재사항의 변경을 위한 재발급신청의 경우에 ┃ ┃한합니다) ┃ ┃7. 사진(3센티미터×4센티미터) 2매(장애인복지시설 및 장애인복지단체의 경우를 제┃ ┃외합니다) ┃ ┠───────────────────────────────┬─────┨ ┃비고 : 등록장애인인지의 여부와 보호자명의 차량인 경우 세대를 │수수료 ┃ ┃같이하는 보호자인지의 여부는 공부에 의하여 확인합니다. ├─────┨ ┃ │없음 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┛(210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┓ ┃장애인복지시설설치·운영신고서 │처리기간 ┃ ┃ ├─────────┨ ┃ │10 일 ┃ ┠───┬───────┬────┬───────────┬─┴─────────┨ ┃신청인│법인명 │ │대표자성명 │ ┃ ┃ ├───────┼────┴───────────┴───────────┨ ┃ │주소 │(전화 ) ┃ ┠───┼───────┼────┬───────────┬───────────┨ ┃시설 │명칭 │ │시설종류 │ ┃ ┃개요 ├───────┼────┴───────────┴───────────┨ ┃ │소재지 │(전화 ) ┃ ┃ ├───────┼────┬────────┬──────────────┨ ┃ │시설장의 성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├───────┼────┼────────┼──────────────┨ ┃ │설치연월일 │ │입소정원 │ 명 ┃ ┠───┼───────┼─┬──┴─┬──────┴─┬───┬────────┨ ┃시설 │거실 │㎡│사무실 │㎡ │의료재활실│㎡ ┃ ┃설비 ├───────┼─┼────┼────────┼───┼────────┨ ┃내역 │재활상담실 │㎡│집단활동실│㎡ │직업훈련실│㎡ ┃ ┃ ├───────┼─┼────┼────────┼───┼────────┨ ┃ │조리실 │㎡│목욕실 │㎡ │세탁장│㎡ ┃ ┃ ├───────┼─┼────┼────────┼───┼────────┨ ┃ │건조장 │㎡│화장실 │㎡ │도서실│㎡ ┃ ┃ ├───────┼─┼────┼────────┼───┼────────┨ ┃ │오락실 │㎡│자원봉사자실│㎡ │강의실│㎡ ┃ ┃ ├───────┼─┼────┼────────┼───┼────────┨ ┃ │강당 │㎡│운동장 │㎡ │대지 │㎡ ┃ ┃ ├───────┴─┴────┴────────┴───┴────────┨ ┃ │기타 ┃ ┃ ├───────┬──┬──┬────────┬─────┬───────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼──┼──┼────────┼─────┼───────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼──┼──┼────────┼─────┼───────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┬────┴──┴┬─┴─┬──────┴──┬──┴───────┨ ┃직원 │정원│사회복지사 │예산 │수입총액 │지출총액 ┃ ┃ │ │자격증소지자 │ │ │ ┃ ┃ ├──┼────────┤ ├─────────┼──────────┨ ┃ │명 │명 │ │원 │원 ┃ ┠───┴──┴────────┴───┴─────────┴──────────┨ ┃ 「장애인복지법 시행규칙」 제34조제1항에 따라 위와 같이 장애인복지시설을 설치·┃ ┃운영하고자 신고합니다. ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃신고인 (서명 또는 인) ┃ ┃ (시장·군수·구청장) 귀하 ┃ ┠─┬──────────────────────┬───────────┬───┨ ┃구│신고인(대표자) 제출서류 │담당 공무원 확인사항 │수수료┃ ┃비│ │(부동의하는 경우 │ ┃ ┃서│ │해당서류 제출) │ ┃ ┃류├──────────────────────┼───────────┼───┨ ┃ │1. 정관 1부(법인에 한합니다) │1. 건물등기부등본 │없음 ┃ ┃ │2. 시설운영에 필요한 재산목록 1부 │2. 토지등기부등본 │ ┃ ┃ │3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 │3. 법인등기부등본(법인│ ┃ ┃ │4. 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 │에 한합니다) │ ┃ ┃ │5. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적 │4. 시설의 장의 주민등 │ ┃ ┃ │을 표시하여야 합니다)와 설비구조내역서 각 │록표초본 │ ┃ ┃ │1부 │ │ ┃ ┠─┴──────────────────────┴───────────┴───┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉┃ ┃진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 ┃ ┃위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┌─────────────────────────────────────────────────────┬─────┐ │ □명칭 │처리기간 │ │ 장애인복지시설 □시설의 종류 변경신고서 ├─────┤ │ □시설의 장 │즉 시 │ ├──────────────────┬──────┬───────────┬──────┬────────┴─────┤ │신청인 │법인명 │ │대표자성명 │ │ │ ├──────┼───────────┴──────┴──────────────┤ │ │주 소 │ (전화 : ) │ ├──────────────────┼──────┼───────────┬──────┬──────────────┤ │시설 │명 칭 │ │종 류 │ │ │현황 ├──────┼───────────┴──────┴──────────────┤ │ │소재지 │ (전화 : ) │ │ ├──────┼─────────────────────────────────┤ │ │시설장 성명 │ │ ├──────────────────┼──────┴─┬───────────────────────────────┤ │변경 │시설의 명칭 │ │ │내용 ├────────┼───────────────────────────────┤ │ │시설의 종류 │ │ │ ├────┬───┼┬─────────┬──────┬───────┬─────┤ │ │시설의장│성 명││주민등록번호 │ │면허·자격 │ │ │ │ │ ││ │ │(번호) │ │ │ │ ├───┼┴─────────┴──────┴───────┴─────┤ │ │ │주 소│ │ ├──────────────────┴────┴───┼───────────────────────────────┤ │변 경 사 유 │ │ ├───────────────────────────┴───────────────────────────────┤ │ 「장애인복지법 시행규칙」 제34조제3항에 따라 위와 같이 장애인복지시설의 명칭(시 │ │설의 종류, 시설의 장)을 변경하였음을 신고합니다. │ │ 년 월 일 │ │ 신고인 (서명 또는 인) │ │ (시장·군수·구청장) 귀하 │ ├─────────────────────────────────────────────────────┬─────┤ │※ 시설의 명칭, 시설의 장 변경신고시 구비서류 : 장애인복지시설신고증 1부 │수수료 │ ├─────────────────┬──────────────────┬───────────────┬┴─────┤ │※ 시설의 종류 변경신고시 구비서류│신고인(대표자) 제출서류 │담당 공무원 확인사항 │없 음 │ │ │ │(부동의하는 경우 해당서류 제출)│ │ │ ├──────────────────┼───────────────┤ │ │ │ 1. 정관 1부(법인에 한합니다) │ 1. 건물등기부등본 │ │ │ │ 2. 시설운영에 필요한 재산목록 1부 │ 2. 토지등기부등본 │ │ │ │ 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 │ 3. 법인등기부등본(법인에 한 │ │ │ │ 4. 시설의 운영에 관한 규정 1부 │합니다) │ │ │ │ 5. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구│ │ │ │ │조별 면적을 표시하여야 합니다) │ │ │ │ │와 설비구조내역서 각 1부 │ │ │ │ │ 6. 장애인복지시설신고증 1부 │ │ │ ├─────────────────┴──────────────────┴───────────────┴──────┤ │ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉 │ │진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 │ │위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. │ │ 신고인(대표자) (서명 또는 인) │ └───────────────────────────────────────────────────────────┘210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
【제정·개정문】
【제정·개정문】
┌─────────────────────────────────────┐ │ │ │ 장 애 인 등 록 신 청 서 │ │ │ ┢━━━━┯━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┪ ┃ │ │ │영문성명 │ │주민등│ ┃ ┃ │한글성명│ │※ 신용카드등과 통합된│ │ │ ┃ ┃ │ │ │ 장애인등록증을 신청│ │록번호│ ┃ ┃ │ │ │ 하는 경우에만 기재 │ │ │ ┃ ┃장 애 인├────┼───┴──────────┬┴───┼───┴───┨ ┃ │주 소│ │전화번호│ ┃ ┃ ├────┼──────────────┼────┼───────┨ ┃ │장애부위│ │입 소│ ┃ ┃ │및 상태│ │시 설 명│ ┃ ┡━━━━┿━━━━┿━━━━━━━┯━━━━━━┿━━━━┷┯━━┯━━━┩ │세 대 주│성 명│ │주민등록번호│ │관계│ │ │ ├────┼───────┴──────┼────┬┴──┴───┤ │(보호자)│주 소│ │전화번호│ │ ┢━━━━┿━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━┪ ┃ │ ┌─┐ ┃ ┃ │장애부위 및 상태 : (해당란에 │V │표시) ┃ ┃ │ └─┘ ┃ ┃상담소견│□ 장애인복지법시행규칙 별표 1의 규정에 의한 장애에 해당하는 것 ┃ ┃ │ 으로 판단되므로 진단기관에 장애진단을 의뢰 ┃ ┃ │□ 장애인복지법시행규칙 별표 1의 규정에 의한 장애에 해당하지 아 ┃ ┃ │ 니하는 것으로 판단됨 ┃ ┠────┼────────────────────────────────┨ ┃복지요구│□ 재활보조기구 지원 □ 특수교육 □ 취업알선 □ 직업훈련 ┃ ┃ │□ 장애수당 등 □ 학비 □ 자금대여 □ 시설입소 □ 기타 ┃ ┣━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 신용카드 또는 직불카드와 통합된 장애인등록증을 교부받고자 하는 분은 ┃ ┃ 아래의 사항을 기재하십시요. ┃ ┠─────────────────────────────────────┨ ┃ □ 신용 □ 직불 □ 기타 ※ 공무원이 기재합니다. ┃ ┠────┬────┬────┬─────┬──────┬────┬────┨ ┃ │직 장 명│ │부서/직위 │ / │휴 대 폰│☎) ┃ ┃장 애 인├────┼────┴─────┼──────┼────┴────┨ ┃ │직장주소│ │직장전화번호│☎) ┃ ┠────┼─┬──┼────┬─────┼──────┼────┬────┨ ┃ │성│한글│ │ 주민등록 │ │장애인과│ ┃ ┃ │ ├──┼────┤ │ │ │ ┃ ┃ │명│영문│ │ 번 호 │ │의 관계│ ┃ ┃보 호 자├─┴──┼────┼─────┼──────┼────┼────┨ ┃ │직 장 명│ │부서/직위 │ / │휴 대 폰│☎) ┃ ┃ ├────┼────┴─────┼──────┼────┴────┨ ┃ │직장주소│ │직장전화번호│☎) ┃ ┠────┼────┴┬─────────┴──────┼─────────┨ ┃ │대금청구지│①자택 ②직장 │비밀번호 ┃ ┃대금결제├─────┼────────────────┤┌─┬─┬─┬─┐┃ ┃ │대금결제일│①1일 ②5일 ③11일 ④17일 │└─┴─┴─┴─┘┃ ┠────┼─────┼────┬────┬──────┼─────┬───┨ ┃자동이체│금융기관명│ │계좌번호│ │예금주성명│ ┃ ┃신 청│ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼─────┴────┼────┼──────┼─────┴───┨ ┃ │ │□ 있음 │ │□ 본인 ┃ ┃소유차량│장애인용 LPG자동차 │ │ 차량명의 │□ 보호자 ┃ ┃ │ │□ 없음 │ │□ 공동명의 ┃ ┣━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃ 장애인복지법 제29조 및 동법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 장애인으로 ┃ ┃ ┃ ┃ 등록하고자 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┃ ┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 구비서류 : 사진(2.5㎝×3㎝) 2매 ┃ ┃ 주민등록증 발급을 위한 사진자료를 활용하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ (서명 또는 인) ┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 자동이체를 신청하는 경우에는 자동이체 금융기관의 계좌번호가 표시된 ┃ ┃ 통장의 사본을 제시하기 바랍니다. ┃ ┃ ※ 장애인용 LPG자동차 : 장애인자동차표지 발급대상인 LPG자동차(택시 등 ┃ ┃ 영업용 제외)를 말합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃ │ │ 처 리 기 관 ┃ ┃ 신 청 인 │ 장 애 진 단 기 관 ├────────────┨ ┃ │ │ 시·군·구 ┃ ┃ │ │ (읍·면·동사무소) ┃ ┠───────────┼────────────┼────────────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ ┌───────┐ │ │ ┌───────┐ ┃ ┃ │장애인등록신청├─┼────────────┼─→│접 수│ ┃ ┃ └───────┘ │ │ └───┬───┘ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ↓ ┃ ┃ │ ┌───────┐ │ ┌───────┐ ┃ ┃ │ │ │ │ │장애진단의뢰서│ ┃ ┃ │ │접 수│←─┼──┤ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │발 급│ ┃ ┃ │ └───┬───┘ │ └───────┘ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ ↓ │ ┃ ┃ │ ┌───────┐ │ ┃ ┃ │ │ 장애진단실시 │ │ ┃ ┃ │ └───┬───┘ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ ↓ │ ┃ ┃ │ ┌───────┐ │ ┌───────┐ ┃ ┃ │ │장애진단서통보├──┼─→│접 수│ ┃ ┃ │ └───────┘ │ └───┬───┘ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ↓ ┃ ┃ │ │ ┌───────┐ ┃ ┃ │ │ │검 토│ ┃ ┃ │ │ └───┬───┘ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ ┌───────┐ │ │ ↓ ┃ ┃ │장 애 인│ │ │ ┌───────┐ ┃ ┃ │등 록 증│←┼────────────┼──┤결 재│ ┃ ┃ │교 부│ │ │ └───────┘ ┃ ┃ └───────┘ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛[별지 제6호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 장애인등록증재교부신청서 ┃ ┃ ┃ ┠────┬──┬────────┬────┬────┬──────┬───┨ ┃ │한글│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼────────┤ │ │ │ ┃ ┃장 애 인│영문│ │주민등록│ │ 종전등록증 │ ┃ ┃ ├──┴────────┤ │ │ 발급기관 │ ┃ ┃성 명│※ 신용카드등과 통합된│번 호│ │(시·군·구)│ ┃ ┃ │ 장애인 등록을 신청 │ │ │ │ ┃ ┃ │ 하는 경우에만 기재 │ │ │ │ ┃ ┣━━━━┷┯━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━┫ ┃재교부사유│□ 분실 □ 훼손 □ 신용카드등과 통합된 등록증 교부신청 □ 기타┃ ┣━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ※ 신용카드 또는 직불카드와 통합된 등록증을 교부받고자 하는 분은 아래의 ┃ ┃ 사항을 기재하십시요. ┃ ┃ ※ 신용카드 기능을 직불카드 기능으로 변경하는 경우에는 아래의 란중 자동 ┃ ┃ 이체신청란의 계좌번호란에 제일은행 또는 우체국의 계좌번호를 기재하십 ┃ ┃ 시요 ┃ ┠────┬────┬────┬─────┬──────┬────┬────┨ ┃ │직 장 명│ │부서/직위 │ / │휴 대 폰│☎) ┃ ┃장 애 인├────┼────┴─────┼──────┼────┴────┨ ┃ │직장주소│ │직장전화번호│☎) ┃ ┠────┼─┬──┼────┬─────┼──────┼────┬────┨ ┃ │성│한글│ │ 주민등록 │ │장애인과│ ┃ ┃ │ ├──┼────┤ │ │ │ ┃ ┃ │명│영문│ │ 번 호 │ │의 관계│ ┃ ┃보 호 자├─┴──┼────┼─────┼──────┼────┼────┨ ┃ │직 장 명│ │부서/직위 │ / │휴 대 폰│☎) ┃ ┃ ├────┼────┴─────┼──────┼────┴────┨ ┃ │직장주소│ │직장전화번호│☎) ┃ ┠────┼────┴┬─────────┴──────┼─────────┨ ┃ │대금청구지│①자택 ②직장 │비밀번호 ┃ ┃대금결제├─────┼────────────────┤┌─┬─┬─┬─┐┃ ┃ │대금결제일│①1일 ②5일 ③11일 ④17일 │└─┴─┴─┴─┘┃ ┠────┼─────┼────┬────┬──────┼─────┬───┨ ┃자동이체│금융기관명│ │계좌번호│ │예금주성명│ ┃ ┃신 청│ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼─────┴────┼────┼──────┼─────┴───┨ ┃ │ │□ 있음 │ │□ 본인 ┃ ┃소유차량│장애인용 LPG자동차 │ │ 차량명의 │□ 보호자 ┃ ┃ │ │□ 없음 │ │□ 공동명의 ┃ ┣━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃ 장애인복지법시행규칙 제4조제2항의 규정에 의하여 장애인등록증의 재교 ┃ ┃ ┃ ┃ 부를 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ (시장·군수·구청장) 귀하 ┃ ┃ ┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 주민등록증 발급을 위한 사진자료를 활용하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ (서명 또는 인) ┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 구비서류 ┃ ┃ 장애인등록증(등록증을 잃어버린 경우를 제외합니다) ┃ ┃ ┃ ┃ ※ 자동이체를 신청하는 경우에는 자동이체 금융기관의 계좌번호가 표시된 ┃ ┃ 통장의 사본을 제시하기 바랍니다. ┃ ┠--------------------------------------------------------------------------┨ ┃ ※ 장애인용 LPG자동차 : 장애인자동차표지 발급대상인 LPG자동차(택시 등 ┃ ┃ 영업용 제외)를 말합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃ │ │ 처 리 기 관 ┃ ┃ 신 청 인 │ ├────────────┨ ┃ │ │ 시·군·구 ┃ ┃ │ │ (읍·면·동사무소) ┃ ┠────────────┤ ├────────────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ ┌────────┐ │ │ ┌───────┐ ┃ ┃ │ 장애인등록증 │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├─┼───────────┼─→│접 수│ ┃ ┃ │재교부신청서작성│ │ │ │ │ ┃ ┃ └────────┘ │ │ └───┬───┘ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ↓ ┃ ┃ │ │ ┌───────┐ ┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │검 토│ ┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ └───┬───┘ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ↓ ┃ ┃ ┌────────┐ │ │ ┌───────┐ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │장애인등록증교부│←┼───────────┼──┤결 재│ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ └────────┘ │ │ └───────┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛
【제정·개정문】
【제정·개정문】
+---------------------------------------------------------------------------+-----------------+ | | 처 리 기 간 | | 장애인복지시설설치신고서 +-----------------+ | | 10 일 | +------+------------+--------------------------+---------------+------------+-----------------+ | 신 | ①법 인 명 | | ②대표자 성명 | | | 청 +------------+--------------------------+---------------+------------------------------+ | 인 | ③주 소 | (전화 ) | +------+------------+--------------------------+---------------+------------------------------+ | | ④명 칭 | | ⑤시 설 종 류 | | | 시 +------------+--------------------------+---------------+------------------------------+ | 설 | ⑥소 재 지 | (전화 ) | | +------------------+--------------------------+---------------+------------------------+ | 개 | ⑦시설의장의성명 | | ⑧주민등록번호| | | 요 +------------------+--------------------------+---------------+------------------------+ | | ⑨설 치 연 월 일 | | ⑩입 소 정 원 | 명 | +------+-------------+----+---------+--------------+-+-----------+---+---------+--------------+ | | ⑪거 실| ㎡ | ⑫사 무 실 | ㎡ | ⑬상 담 실| ㎡ | | +-------------+--------------+--------------+-------------+-------------+--------------+ | | ⑭도 서 실| ㎡ | ⑮오 락 실 | ㎡ | ⑯조 리 실| ㎡ | | 입 +-------------+--------------+--------------+-------------+-------------+--------------+ | 소 | ⑰목 욕 실| ㎡ | ⑱세 탁 장 | ㎡ | ⑲건 조 장| ㎡ | | 시 +-------------+--------------+--------------+-------------+-------------+--------------+ | 설 | ⑳변 기 수| 개 |㉑직업훈련실| ㎡ | ㉒강 의 실| ㎡ | | +-------------+--------------+--------------+-------------+-------------+--------------+ | 설 | ㉓자 원| ㎡ | ㉔운 동 장 | ㎡ | ㉕대 지| ㎡ | | 비 | 봉사자실| | | | | | | +-------------+--------------+--------------+-------------+-------------+--------------+ | | ㉖기 타| ㎡ | +------+-------------+--------------+----------------+-----------+-------------+--------------+ | | 상 담 실 | ㎡ | 의 료 재 활 실 | ㎡ | 교육 재활실 | ㎡ | | +-------------+--------------+----------------+-----------+-------------+--------------+ | | 직업재활실 | ㎡ | 사 회 재 활 실 | ㎡ | 자원봉사자실| ㎡ | | 이 +-------------+--------------+----------------+-----------+-------------+--------------+ | 용 | 주간보호시설| ㎡ | 단기 보호 시설 | ㎡ | 공동생활가정| ㎡ | | +-------------+--------------+----------------+-----------+-------------+--------------+ | 시 | 재 가 복 지 | 개 | 보 호 작 업 장 | ㎡ | 체 육 시 설| ㎡ | | 설 | 봉 사 센 터 | | | | | | | 설 +-------------+--------------+----------------+-----------+-------------+--------------+ | 비 | 수 영 장 | ㎡ |도서실(녹음실등)| ㎡ | 강당및회의실| ㎡ | | +-------------+--------------+----------------+-----------+-------------+--------------+ | | 사 무 실 | ㎡ | 식 당 | ㎡ | 기 타 | ㎡ | +------+-----------+-+--------------+----------+------+----------+--------+----+--------------+ | 직 | 정 원 | 사회복지사자격증소지자 | 예 | 수 입 총 액 | 지 출 총 액 | | +-----------+---------------------------+ +-------------------+-------------------+ | 원 | 명 | 명 | 산 | 원 | 원 | +------+-----------+---------------------------+--+---+-------------------+-------------------+ | 장애인복지법시행규칙 제36조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 장애인복지시설을 설치하고자 | | 신고합니다. | | 년 월 일 | | 신고인 (서명 또는 날인) | | (시장·군수·구청장) 귀하 | +---------------------------------------------------------------------------+-----------------+ | 구비서류 | 수 수 료 | | 1. 법인의 정관 및 등기부등본 각 1부 +-----------------+ | 2. 건축물관리대장등본과 시설 및 설비목록(부동산을 임차한 경우에는 | 없 음 | | 임대차계약서를 포함합니다) 각 1부 +-----------------+ | 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 | | 4. 시설의 구조별 면적이 표시된 평면도 1부 | | 5. 시설의 장의 주민등록초본(시설의 장이 직접 시설의 설치·운영을 신고하는 경우에는 | | 본인의 주민등록증을 제시함으로써 이에 갈음합니다) 1부 | +---------------------------------------------------------------------------------------------+31313-11411 민 210㎜ × 267㎜
+---------------------------------------------------------------------------+-----------------+ | [ ] 명 칭 | 처 리 기 간 | | 장애인복지시설 변경통지서 +-----------------+ | [ ] 시설의장 | 즉 시 | +-----+--------------+------------------------+----------------+------------+-----------------+ | 신 | 법 인 명 | | 대 표 자 성 명 | | | 청 +----------+---+------------------------+----------------+------------------------------+ | 인 | 주 소 | (전화 : ) | +-----+----------+--------------------------------------+---------------+---------------------+ | 현 시설의 명칭 | | 시 설 종 류 | | +----------+-----+--------------------------------------+-+-------------+------+--------------+ | 소 재 지 | (전화 : ) | 현 시설의 장의 성명| | +-----+----+---------+------------------------------------+--------------------+--------------+ | 변 | 시설의 명칭 | | | 경 +-----+--------+-----------+--------------+----------------+-----------------+----------+ | |시설 | 성 명 | | 주민등록번호 | | 면허·자격(번호)| | | 내 | 의 +--------+-----------+--------------+----------------+-----------------+----------+ | 용 | 장 | 주 소 | (전화 : ) | +-----+-----+--------+------------------------------------------------------------------------+ | 변 경 사 유 | | +--------------------+------------------------------------------------------------------------+ | 장애인복지법시행규칙 제36조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 장애인복지시설의 명칭(시설 | | 의 장)을 변경하였음을 통지합니다. | | 년 월 일 | | | | 통 지 인 (서명 또는 날인) | | (시장·군수·구청장) 귀하 | +---------------------------------------------------------------------------+-----------------+ | ※ 구비서류 | 수 수 료 | | +-----------------+ | 장애인복지시설신고증 | 없 음 | +---------------------------------------------------------------------------+-----------------+31313-22111 민 210㎜ × 297㎜
+---------------------------------------------------------------------------+-----------------+ | [ ] 소 재 지 | 처 리 기 간 | | 장애인복지시설 변경통지서 +-----------------+ | [ ] 입소정원 | 5 일 | +-----+--------------+------------------------+---------------+-------------+-----------------+ | 신 | ①법 인 명 | | ②대표자 성명 | | | 청 +--------------+------------------------+---------------+-------------------------------+ | 인 | ③주 소 | (전화 : ) | +-----+------------+-+----------------------------------+---------------+---------------------+ | ④ 시 설 명 칭 | | ⑤시 설 종 류 | | +------------------+------------------------------------+---------------+---------------------+ | ⑥시설의 소재지 | (전화 : ) | +------------------+-----------------+--------------+--------------+--------------+-----------+ | ⑦시설의장의성명 | | ⑧변경연월일 | | ⑨현입소인원 | 명 | +-----+------------+-+---------------+--------------+-+------------+--------------+-----------+ | 변 | 구 분 | ⑩ 변 경 전 | ⑪ 변 경 후 | | 경 +--------------+--------------------------------+---------------------------------------+ | | ⑫ 소 재 지 | | | | 사 +--------------+--------------------------------+---------------------------------------+ | 항 | ⑬ 입소정원 | 명 | 명 | +-----+--------------+------------------------------------------------------------------------+ | ⑭재산 활용 계획 | | +--------------------+------------------------------------------------------------------------+ | ⑮사 유 | | +--------------------+------------------------------------------------------------------------+ | 장애인복지법시행규칙 제36조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 장애인복지시설의 소재지 | | (입소정원)를 변경하였음을 통지합니다. | | 년 월 일 | | | | 통 지 인 (서명 또는 날인) | | (시장·군수·구청장) 귀하 | +---------------------------------------------------------------------------+-----------------+ | ※ 구비서류 | 수 수 료 | | 1. 시설입소자에 대한 조치결과서 1부 +-----------------+ | 2. 건축물관리대장등본과 시설 및 설비목록(부동산을 임차한 경우에는 | 없 음 | | 임대차계약서를 포함합니다) 각 1부 +-----------------+ | 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 | | 4. 장애인복지시설신고증 | +---------------------------------------------------------------------------------------------+31313-22221∼2 민 210㎜ × 297㎜
+---------------------------------------------------------------------------+-----------------+ | [ ] 폐 지 | 처 리 기 간 | | 장애인복지시설 신고서 +-----------------+ | [ ] 휴 지 | 5 일 | +-----+--------------+------------------------+---------------+-------------+-----------------+ | 신 | 법 인 명 | | 대표자 성명 | | | 청 +--------------+------------------------+---------------+-------------------------------+ | 인 | 소 재 지 | (전화 : ) | +-----+------------+-+----------------------------------+---------------+---------------------+ | 시 설 의 명 칭 | | 시 설 종 류 | | +------------------+------------------------------------+---------------+---------------------+ | 소 재 지 | |시설의장의 성명| | +------------------+------------------------------------+---------------+---------------------+ | 폐지·재개연월일 | | 휴 지 기 간 | | +-----------+------+------------------------------------+--------------++----------+----------+ | 입 소 자 | 퇴 소 | 위 탁 | 기 타 | | +--------+----------+--------+----------+--------+---------+-----------+----------+ | 조치계획 | 귀 가 | 명 | 전 원 | 명 | 취 업 | 명 | 명 | 명 | +-----------+------+-+----------+--------+----------+--------+---------+-----------+----------+ | 재산 활용 계획 | | +------------------+--------------------------------------------------------------------------+ | 폐 지 또 는 | | | 휴 지 사 유 | | +------------------+--------------------------------------------------------------------------+ | 장애인복지법시행규칙 제36조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 장애인복지시설을 폐지(휴지) | | 하고자 신고합니다. | | 년 월 일 | | | | 신 고 인 (서명 또는 날인) | | (시장·군수·구청장) 귀하 | +---------------------------------------------------------------------------+-----------------+ | ※ 구비서류 | 수 수 료 | | 1. 시설입소자에 대한 조치계획서 1부 +-----------------+ | 2. 시설의 재산에 관한 사용 또는 처분계획서 1부 | 없 음 | | 3. 장애인복지시설신고증(폐지의 경우에 한합니다) +-----------------+ +---------------------------------------------------------------------------------------------+31313-22321∼2 민 210㎜ × 297㎜
+---------------------------------------------------------------------------------------------+ | 제 호 | | 장애인복지시설신고증 | | | | 시설의 명칭 : | | 소 재 지 : | | 시 설 종 류 : | | 입 소 정 원 : 명 | | 운영 법인명 : | | 시설의 장 성명 : 주민등록번호 : | | 신 고 조 건 : | | | | 장애인복지법시행규칙 제36조제5항의 규정에 의하여 장애인복지시설신고서를 수리하였습니다. | | | | 년 월 일 | | | | (시장·군수·구청장) [인] | +---------------------------------------------------------------------------------------------+31313-01811 일 210㎜ × 297㎜
+------+-----------+----------------------------------------------------+---------------------+ | 번 호| 연 월 일 | 변 경 내 용 | 기재자성명(인) | +------+-----------+----------------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------+-----------+----------------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------+-----------+----------------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------+-----------+----------------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------+-----------+----------------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------+-----------+----------------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------+-----------+----------------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------+-----------+----------------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------+-----------+----------------------------------------------------+---------------------+2. 행정처분 사항
+------------+--------------+-------------------------------------------+---------------------+ | 처분연월일 | 근 거 | 처 분 내 용 | 기재자성명(인) | +------------+--------------+-------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------------+--------------+-------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------------+--------------+-------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------------+--------------+-------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------------+--------------+-------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------------+--------------+-------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------------+--------------+-------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------------+--------------+-------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------------+--------------+-------------------------------------------+---------------------+[별지 제27호의5서식] (앞 쪽)
+---------------------------------------------------------------------------------------------+ | 장애인복지시설신고관리대장 | +---------------------------------------------------+-----------------------------------------+ | 1. 신고사항 | 2. 시설규모등 | +----+------------+----------+----------+-----------+------------+--------+----------+--------+ | | 시설의명칭 | | 시설종류 | | 거 실 | ㎡| 사 무 실 | ㎡| | 시 +------------+----------+----------+-----------+------------+--------+----------+--------+ | | 신고 번호 | |설치·운영| | 상 담 실 | ㎡| 도 서 실 | ㎡| | 설 | | |연 월 일| | | | | | | +------------+----------+----------+-----------+------------+--------+----------+--------+ | 개 | 소 재 지 | (전화 : ) | 오 락 실 | ㎡| 조 리 실 | ㎡| | +------------+----------+----------+-----------+------------+--------+----------+--------+ | 요 | 시설의장 | | 주민등록 | | 목 욕 실 | ㎡| 세 탁 장 | ㎡| | | 성 명 | | 번 호 | | | | | | +----+------------+----------+----------+-----------+------------+--------+----------+--------+ |시설| 법 인 명 | | 대 표 자 | | 건 조 장 | ㎡| 변 기 수 | 개| |운영+------------+----------+----------+-----------+------------+--------+----------+--------+ | 자 | 주 소 | (전화 : ) | 직업훈련실 | ㎡| 강 의 실 | ㎡| +----+--------+---+--------+----+---------+---------+------------+--------+----------+--------+ | | 총인원 | 사회복지사 | | | | 자 원 | ㎡| 운 동 장 | ㎡| | 직 | |자격증소지자| 예 |수입 총액|지출 총액| 봉사자실 | | | | | 원 +--------+------------+ 산 +---------+---------+------------+--------+----------+--------+ | | 명 | 명 | | 원| 원| 대 지 | ㎡| 기 타 | ㎡| +----+--------+------------+----+---------+---------+------------+--------+----------+--------+31313-22421 대 297㎜ × 210㎜
+---------------------------------------------------------------------------------------------+ | 3. 각종 변경내용 | +-------------+---------------------------------------------------------+---------------------+ | 연 월 일 | 내 용 | 기재자성명(인) | +-------------+---------------------------------------------------------+---------------------+ | | | | +-------------+---------------------------------------------------------+---------------------+ | | | | +-------------+---------------------------------------------------------+---------------------+ | | | | +-------------+---------------------------------------------------------+---------------------+ | | | | +-------------+---------------------------------------------------------+---------------------+ | | | | +-------------+---------------------------------------------------------+---------------------+ | | | | +-------------+---------------------------------------------------------+---------------------+ | | | | +-------------+---------------------------------------------------------+---------------------+ | 4. 행정처분 사항 | +------------+-----------+----------------------------------------------+---------------------+ | 처분연월일 | 문서 번호 | 내 용 | 기재자성명(인) | +------------+-----------+----------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------------+-----------+----------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------------+-----------+----------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------------+-----------+----------------------------------------------+---------------------+ | | | | | +------------+-----------+----------------------------------------------+---------------------+31313-22422 대 297㎜ × 210㎜
【제정·개정문】
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