국가법령정보센터

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2026. 9. 28.] [보건복지부령 제1202호, 2026. 9. 28., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제1202호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2026년 9월 28일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제12조제4항 각 호 외의 부분 중 "특별시장"을 "특별시장ㆍ통합특별시장"으로 한다.

제50조제7항 전단 중 "10회"를 "12회"로 한다.

제61조의3제1항 각 호 외의 부분 본문 중 "얻으려는 경우에는별지 제1호서식"을 "취득하려는 경우에는 별지 제1호서식"으로, "제출하여야"를 "제출해야"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 "아니한다"를 "않는다"로 한다.

별지 제1호서식 앞쪽의 처리기간란을 다음과 같이 한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(납입고지가 유예된 보수월액보험료의 분할납부에 관한 적용례) 제50조제7항 전단의 개정규정은 같은 조 제4항에 따라 납입고지가 유예된 보수월액보험료에 대하여 이 규칙 시행 이후 분할납부를 신청하는 경우부터 적용한다.
제3조(피부양자 자격 취득ㆍ상실 신고의 처리기간 변경에 관한 적용례) 별지 제1호서식의 개정규정은 이 규칙 시행 당시 피부양자 자격 취득ㆍ상실 신고 절차가 진행 중인 경우에도 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2026. 3. 25.] [보건복지부령 제1164호, 2026. 3. 25., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제1164호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2026년 3월 25일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항 전단 중 "적용신고서에 통장 사본 1부(자동이체를 신청하는 경우만 해당한다)를 첨부하여"를 "적용신고서를"로 한다.

제23조제1항에 제8호를 다음과 같이 신설한다.
  8. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증 소아ㆍ청소년 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 산소포화도측정기, 기도흡인기 또는 경장영양주입펌프를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우

제23조제2항에 제8호를 다음과 같이 신설한다.
  8. 산소포화도측정기, 기도흡인기 또는 경장영양주입펌프를 판매하는 요양기관 외의 의료기기판매업소로서 공단에 등록한 업소

제23조제3항제7호를 제8호로 하고, 같은 항에 제7호를 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제4항제2호 중 "별지 제19호의6서식"을 "별지 제19호의7서식"으로 하고, 같은 조 제5항제2호 중 "별지 제19호의5서식"을 "별지 제19호의6서식"으로 한다.
  7. 제1항제8호에 해당하는 경우에는 별지 제19호의6서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 의사의 요양비처방전 1부
    나. 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부

제26조제2항 각 호 외의 부분 중 "(등받이 및 좌석 결사 조절형 수동휠체어를 말한다)"를 "(등받이 및 좌석 경사 조절형 수동휠체어를 말하며, 이하 같다)"로, "(등받이 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 전동휠체어"를 "(등받이 경사 조절형 수동휠체어를 말하며, 이하 같다), 유모차형 수동휠체어, 몸통지지보행차, 전동휠체어"로 하고, 같은 조 제3항 중 "수동휠체어, 전동휠체어"를 "수동휠체어, 유모차형 수동휠체어, 몸통지지보행차, 전동휠체어"로 한다.

별표 7 제1호가목 중 "후방보행차"를 "후방ㆍ몸통지지보행차"로 하고, 같은 호 나목 전단, 다목 전단 및 아목 중 "전ㆍ후방보행차"를 각각 "보행차"로 하며, 같은 호 차목 단서 중 "전동휠체어"를 "유모차형 수동휠체어, 몸통지지보행차, 전동휠체어"로 하고, 같은 표 제2호아목1)을 다음과 같이 한다.

별표 7 제2호아목12)를 다음과 같이 한다.

별표 7 제2호아목18)을 다음과 같이 한다.

별지 제2호서식 2쪽 중 신고인(신청인) 제출서류란을 다음과 같이 한다.

별지 제18호서식 앞쪽 중 "「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제3항제1호ㆍ제2호ㆍ제7호"를 "「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제3항제1호ㆍ제2호ㆍ제8호"로 한다.

별지 제19호서식 뒤쪽 작성방법란 ⑫ 중 "별지 제19호의6서식"을 "별지 제19호7서식"으로 한다.

별지 제19호의2서식 뒤쪽 작성방법란 ⑨ 중 "별지 제19호의6서식"을 "별지 제19호의7서식"으로 한다.

별지 제19호의3서식 뒤쪽 작성방법란 ⑨ 중 "별지 제19호의6서식"을 "별지 제19호의7서식"으로 한다.

별지 제19호의4서식 뒤쪽 작성방법란 ⑮ 중 "별지 제19호의6서식"을 "별지 제19호의7서식"으로 한다.

별지 제19호의5서식 뒤쪽 작성방법란 ⑭ 중 "별지 제19호의6서식"을 "별지 제19호의7서식"으로 한다.

별지 제19호의6서식을 별지 제19호의7서식으로 하고, 별지 제19호의6서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제19호의7서식(종전의 별지 제19호의6서식) 앞쪽 ④ 위임사항란을 다음과 같이 한다.

별지 제21호서식 제1쪽을 별지와 같이 하고, 같은 서식 제2쪽 제1호의 표를 다음과 같이 한다.

별지 제22호서식 및 별지 제22호의2서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제24호서식 중 "리클라이닝형 수동휠체어"를 "리클라이닝형 수동휠체어, 유모차형 휠체어, 몸통지지보행차"로, "나군 전동휠체어"를 "나군 전동휠체어, 다군 전동휠체어"로 하고, 같은 서식의 신청 보조기기명란 다음에 유의사항란을 다음과 같이 신설하며, 같은 서식의 입원(입소)현황란을 삭제한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포일부터 시행한다. 다만, 제23조제1항제8호, 제2항제8호, 제3항제7호ㆍ제8호, 제4항제2호, 제5항제2호, 별지 제18호서식, 별지 제19호서식, 별지 제19호의2서식부터 별지 제19호의7서식까지의 개정규정은 2026년 5월 1일부터 시행한다.
제2조(산소포화도측정기, 기도흡인기 및 경장영양주입펌프 관련 요양비에 관한 적용례) 제23조제1항제8호, 제2항제8호, 제3항제7호 및 별지 제19호의6의 개정규정은 부칙 제1조 단서에 따른 시행일 이후 발행한 처방전에 따라 산소포화도측정기, 기도흡인기 및 경장영양주입펌프를 구입하는 경우부터 적용한다.
제3조(유모차형 수동휠체어, 몸통지지보행차 및 전동휠체어 다군의 보험급여기준에 관한 적용례) 제26조제3항, 별표 7 제1호가목, 나목 전단, 다목 전단, 아목, 차목 단서, 같은 표 제2호아목1), 같은 목 12), 같은 목 18), 별지 제21호서식, 별지 제22호서식, 별지 제22호의2서식 및 별지 제24호서식의 개정규정은 부칙 제1조 본문에 따른 시행일 이후 발행한 처방전에 따라 유모차형 수동휠체어, 몸통지지보행차 및 다군 전동휠체어를 구입한 경우부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2025. 12. 1.] [보건복지부령 제1135호, 2025. 12. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제1135호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2025년 12월 1일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제5호서식 앞쪽의 국민연금의 취득월 납부여부란을 다음과 같이 한다.

별지 제5호서식 앞쪽의 보험료자동이체신청란을 다음과 같이 한다.

별지 제5호서식 뒤쪽의 유의사항의 건강보험란 제3호를 삭제하고, 같은 서식 뒤쪽의 유의사항의 국민연금란을 다음과 같이 한다.

별지 제5호서식 뒤쪽의 자격취득부호 등의 국민연금의 적용제외사유 부호란 제2호를 다음과 같이 한다.
2. 국적을 상실하거나 국외로 이주한 사람

별지 제6호서식 3쪽의 고용보험ㆍ산재보험란의 표 외의 부분 중 "한국고용직업분류(KECO, ’18) 중 소분류(136개) 직종현황"을 "한국고용직업분류(KECO, 2025) 중 소분류(140개) 직종현황"으로 하고, 같은 서식 4쪽을 별지와 같이 한다.

별지 제30호의2서식을 별지와 같이 한다.

부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별지 제5호서식의 개정규정은 2026년 1월 1일부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2025. 4. 23.] [보건복지부령 제1109호, 2025. 4. 23., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제1109호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2025년 4월 23일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제18조 중 "법 제47조제5항"을 "법 제47조제6항"으로 한다.

제27조제1항 중 "법 제53조"를 "법 제53조 및 제109조제10항ㆍ제11항"으로 하고, 같은 조 제2항 중 "법 제53조제3항"을 "법 제53조제3항 및 제109조제10항ㆍ제11항"으로, "안내하여야 한다"를 "안내해야 한다"로 한다.

제50조제1항 중 "유예(유예 해지) 신청서를 공단에 제출하여야 한다"를 "유예 신청서를 공단에 제출해야 한다"로 하고, 같은 조 제2항부터 제6항까지를 각각 제3항부터 제7항까지로 하며, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설하고, 같은 조 제3항(종전의 제2항) 중 "제1항"을 "제1항 또는 제2항"으로, "유예(유예 해지) 신청서를 공단에 제출하여야 한다"를 "유예 해지 신청서를 공단에 제출해야 한다"로 한다.
  ② 사용자는 제1항에 따라 제출한 신청서에 기재한 고지 유예 해지예정일을 변경하려는 경우에는 해당 변경사유가 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제30호서식의 휴직자등 직장가입자 보험료 납입고지 유예 해지예정일 변경 신청서를 공단에 제출해야 한다.

제50조제5항(종전의 제4항) 중 "제3항"을 "제4항"으로 하고,  같은 조 제6항(종전의 제5항) 본문 중 "제3항"을 "제4항"으로, "납부하여야 한다"를 "납부해야 한다"로 하며, 같은 항 단서 중 "신청하여야 한다"를 "신청해야 한다"로 하고, 같은 조 제7항(종전의 제6항) 전단 중 "제5항"을 "제6항"으로 한다.

별표 1의2제1호가목 중 "영 제41조제1항 각 호에 따른 소득의 합계액"을 "영 제41조제1항 각 호의 소득을 같은 조 제3항의 소득자료에 따라 산정한 합계액"으로 한다.

별지 제30호서식을 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제27조의 개정규정은 2025년 4월 23일부터 시행한다.
제2조(국내체류 외국인등의 급여 제한 통지에 관한 적용례) 제27조의 개정규정은 지역가입자인 국내체류 외국인등이 부칙 제1조 단서에 따른 시행일 이후 보험료를 체납하는 경우부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2024. 10. 4.] [보건복지부령 제1061호, 2024. 10. 4., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제1061호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2024년 10월 4일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제7조의2제2항제2호 중 "심각한 불편"을 "불편"으로, "초래하는"을 "초래하는 등"으로 한다.

제45조 중 "영 별표 4 제1호나목2)"를 "영 별표 4 제1호나목"으로 한다.

별표 1의2 제2호가목1)ㆍ2) 및 같은 호 나목 중 "영 제42조제3항제1호"를 각각 "영 제42조제1항제1호"로 한다.

별표 5 제1호 각 목 외의 부분 중 "영 별표 2 제3호라목에 따른 희귀난치성질환자등이"를 "해당 환자가"로 한다.

별표 9 외국인의 체류자격(기호)란 제2호 중 "특정활동(E-7)"을 "특정활동(E-7), 계절근로(E-8)"로 한다.

          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2024. 9. 13.] [보건복지부령 제1055호, 2024. 9. 12., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제1055호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2024년 9월 12일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 6 제1호사목을 다음과 같이 하고, 같은 표 제2호를 다음과 같이 한다.
    사. 다음의 어느 하나에 해당하는 비용. 다만, 2) 또는 3)에 해당하는 경우로서 영 별표 2 제1호가목1) 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원에 관한 요양급여 또는 같은 별표 제3호타목에 따른 요양급여를 받는 경우에는 제외한다.
      1) 「응급의료에 관한 법률」에 따라 요양기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료
      2) 「응급의료에 관한 법률」 제31조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조의3제2항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 한국 응급환자 중증도 분류기준(이하 "한국 응급환자 중증도 분류기준"이라 한다)에 따른 경증응급환자가 「응급의료에 관한 법률」 제26조에 따른 권역응급의료센터, 같은 법 제29조에 따른 전문응급의료센터 및 같은 법 제30조의2에 따른 권역외상센터(이하 "권역응급의료센터등"이라 한다)를 이용하는 경우 응급실 진료비(「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급의료수가 및 그 밖에 응급실에서 실시하는 요양급여의 비용을 말한다. 다만, 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원의 진찰료는 제외한다. 이하 같다)
      3) 한국 응급환자 중증도 분류기준에 따른 비응급환자가 권역응급의료센터등 또는 「응급의료에 관한 법률」 제30조에 따른 지역응급의료센터를 이용하는 경우 응급실 진료비
  2. 요양급여비용의 본인부담률: 요양급여비용의 100분의 100. 다만, 다음 각 목의 경우에는 해당 목의 구분에 따른 본인부담률을 적용한다.
    가. 제1호다목: 100분의 70에서 100분의 100 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 부담률
    나. 제1호사목2)ㆍ3): 100분의 90

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2024년 9월 13일부터 시행한다.
제2조(응급실 진료비의 본인부담 항목 및 본인부담률에 관한 적용례) 별표 6 제1호사목 및 같은 표 제2호의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 실시하는 요양급여부터 적용한다.
제3조(다른 법령의 개정) 의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  별표 1의2 제1호다목 본문 중 "제1호다목부터 아목까지의 규정"을 "제1호다목, 마목 및 바목"으로 하고, 같은 목 단서를 삭제한다.
  별표 1의2 제1호에 마목을 다음과 같이 신설한다.
    마. 「응급의료에 관한 법률」에 따라 의료급여기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료수가 기준에서 정한 응급의료관리료 산정 대상이 아닌 환자의 응급의료관리료. 다만, 「공공보건의료에 관한 법률」 제12조제2항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료취약지에 위치한 지역응급의료기관에 내원한 환자로서 가목에 해당되는 사람이 아닌 경우에는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인부담금을 말한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2024. 8. 1.] [보건복지부령 제1045호, 2024. 8. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제1045호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2024년 8월 1일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항 전단 중 "제출하여야"를 "제출해야"로 하고, 같은 항 후단 중 "사업자등록증"을 각각 "사업자등록증명"으로, "확인하여야"를 "확인해야"로, "아니하는"을 "않는"으로, "그"를 "사업자등록증"으로, "하여야 한다"를 "해야 한다"로 한다.

제3조제2항 전단 중 "제출하여야"를 "제출해야"로 하고, 같은 항 후단 중 "사업자등록증"을 각각 "사업자등록증명"으로, "확인하여야"를 "확인해야"로, "아니하는"을 "않는"으로, "그"를 "사업자등록증"으로, "하여야 한다"를 "해야 한다"로 한다.

제12조제3항 중 "사업자등록증"을 각각 "사업자등록증명"으로, "확인하여야"를 "확인해야"로, "아니하는"을 "않는"으로, "그"를 "사업자등록증"으로, "하여야 한다"를 "해야 한다"로 한다.

별지 제2호서식 1쪽의 행정정보 공동이용 동의서란 중 "확인사항란 제1호 및 제2호"를 "확인사항란"으로 하고, 같은 서식 2쪽의 담당 직원 확인사항란 제1호를 다음과 같이 한다.
  1. 사업자등록증명

별지 제3호서식 앞쪽의 행정정보 공동이용 동의서란 중 "확인사항의 제1호 및 제2호"를 "확인사항란"으로 하고, 같은 서식 뒤쪽의 담당 직원 확인사항란 제1호 중 "사업자등록증"을 "사업자등록증명"으로 한다.

별지 제14호서식 1쪽의 입원병실란을 다음과 같이 한다.

별지 제14호서식 3쪽의 담당 직원 확인사항란 제1호 중 "사업자등록증"을 "사업자등록증명"으로 하고, 같은 쪽의 행정정보 공동이용 동의서란 중 "서류"를 "서류(사업자등록증 사본)"로 한다.

별지 제15호서식 뒤쪽의 담당 직원 확인사항란 제1호를 다음과 같이 하고, 같은 쪽의 행정정보 공동이용 동의서란 중 "서류"를 "서류(사업자등록증 사본)"로 한다.
1. 사업자등록증명

별지 제17호서식 2쪽의 입원병실란을 다음과 같이 한다.

별지 제17호서식 3쪽의 담당 직원 확인사항란 제1호 중 "사업자등록증"을 "사업자등록증명"으로 하고, 같은 쪽의 행정정보 공동이용 동의서란 중 "서류"를 "서류(사업자등록증 사본)"로 한다.

부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별지 제14호서식 및 별지 제17호서식의 개정규정은 2024년 8월 1일부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2024. 5. 28.] [보건복지부령 제1015호, 2024. 5. 28., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제1015호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2024년 5월 28일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제5조제3항 중 "별지 제11호서식의 건강보험증"을 "건강보험증"으로 한다.

제7조 각 호 외의 부분 전단 중 "증명서 또는 서류"를 "증명서 또는 서류(관계 법령에서 인정하고 있는 전자적 방식의 증명서 또는 전자문서를 포함한다. 이하 이 조에서 같다)"로 하고, 같은 조 제1호 중 "국가보훈등록증(모바일 국가보훈등록증을 포함한다)"을 "국가보훈등록증"으로 하며, 같은 조에 제3호를 다음과 같이 신설한다.
  3. 「전자서명법」 제2조제2호에 따른 전자서명(서명자의 실지명의를 확인할 수 있는 것을 말한다)이 첨부되어 있거나 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제23조의3에 따른 본인확인기관이 제공하는 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법에 따라 본인 여부를 확인할 수 있는 증명서 또는 서류

제7조의2를 다음과 같이 신설한다.
제7조의2(본인 여부 및 자격 확인 등) ① 법 제12조제4항 본문에 따라 요양기관이 가입자 또는 피부양자의 본인 여부 및 그 자격을 확인하는 경우에는 공단이 운영하는 정보시스템(공단이 가입자 또는 피부양자 자격 및 보험급여 관리를 위하여 구축ㆍ운영하는 정보시스템을 말한다. 이하 이 조에서 같다)을 통하여 그 자격을 확인해야 한다. 다만, 불가피한 사유로 정보시스템을 통한 자격 확인이 불가능한 경우에는 공단의 이사장이 정하는 방법으로 그 자격을 확인해야 한다.
  ② 법 제12조제4항 단서에서 "보건복지부령으로 정하는 정당한 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
  1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자에게 요양급여를 실시하는 경우 등 요양급여 실시가 지체되면 가입자 또는 피부양자의 생명 또는 신체에 위해가 발생할 우려가 있거나 그 밖에 이에 준하는 사유로 건강보험증이나 신분증명서를 제출하기 곤란한 경우
  2. 그 밖에 가입자 또는 피부양자에 대한 본인 여부 및 자격 확인이 환자 진료에 심각한 불편이나 지장을 초래하는 부득이한 경우로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우

제22조의2제3항 및 제4항을 각각 제4항 및 제5항으로 하고, 같은 조에 제3항을 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제5항(종전의 제4항) 중 "제3항"을 "제4항"으로 한다.
  ③ 심사평가원의 원장은 적정성평가를 위하여 법 제96조제2항에 따라 제공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있으면 소속 직원으로 하여금 해당 사항을 확인하게 할 수 있다.

제26조제1항 중 "법 제51조제2항"을 "법 제51조제1항"으로 한다.

제55조제4항 전단 중 "아니하는"을 "않는"으로, "승인하여야"를 "승인해야"로 하고, 같은 항 후단 중 "보험료(연체금을 포함한다) 이상"을 "보험료 및 연체금 이상[제1항에 따라 분할납부를 신청한 달에 고지된 보험료가 영 제32조제2호에 따른 월별 보험료액의 하한액에 해당하는 가입자가 보험료를 체납한 경우(직장가입자가 보수월액보험료를 체납한 경우는 제외한다)에는 해당 월별로 고지된 보험료 및 연체금의 100분의 50 이상]"으로, "통보하여야"를 "통보해야"로 한다.

별표 7 제1호나목 전단 중 "이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차는"을 "이동식전동리프트, 전ㆍ후방보행차 및 그 밖에 이에 준하는 것으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보조기기는"으로 하고, 같은 목 후단 중 "보청기, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차를"을 "해당 제품을"로, "품목 등록"을 "제품 등록"으로 하며, 같은 호 카목1)부터 3)까지 외의 부분 전단 중 "자세보조용구"를 "앉기형 자세보조용구"로 하며, 같은 표 제2호아목14)를 다음과 같이 한다.

별지 제1호서식 앞쪽을 별지와 같이 한다.

별지 제11호의2서식을 별지와 같이 한다.

별지 제19호의5서식을 별지와 같이 한다.

별지 제22호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제23호서식 뒤쪽을 별지와 같이 한다.

보건복지부령 제907호 국민건강보험법 시행규칙 일부개정령 부칙 제3조제2항제3호를 삭제한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별표 7의 개정규정은 공포 후 2개월이 경과한 날부터 시행한다.
제2조(분할보험료 금액에 관한 적용례) 제55조제4항 후단의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 최초로 체납보험료의 분할납부를 승인하는 경우부터 적용한다.
제3조(지역가입자로 전환되는 직장가입자 피부양자의 보험료 산정 특례에 관한 적용례) 보건복지부령 제907호 국민건강보험법 시행규칙 일부개정령 부칙 제3조제2항제3호의 개정규정은 전환자를 부양하던 직장가입자가 이 규칙 시행 전에 그 직장가입자의 자격을 상실하게 된 경우에도 적용한다. 이 경우 해당 전환자가 속한 세대에 부과하는 지역가입자 보험료는 이 규칙 시행 이후 최초로 보험료를 부과하는 경우부터 같은 조 제1항에 따라 감액한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2024. 5. 13.] [보건복지부령 제1012호, 2024. 5. 13., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제1012호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2024년 5월 13일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제3항제10호 중 "제41조의2제3항 또는 제42조제2항"을 "제41조의2제3항"으로 하고, 같은 항 제11호 중 "영 제41조의2제3항 또는 제42조제2항"을 "영 제41조의2제3항"으로 하며, 같은 항 제12호 중 "소득월액의 조정 신청, 영 제42조제2항에 따른 보험료부과점수의 조정 신청"을 "소득월액의 조정 신청"으로 한다.

제44조제1항 각 호 외의 부분 본문 중 "법 제71조제1항에 따른 소득월액(이하 "소득월액"이라 한다)"을 "소득월액(직장가입자의 경우에는 법 제71조제1항에 따른 보수 외 소득월액을 말하고, 지역가입자의 경우에는 같은 조 제2항에 따른 소득월액을 말한다)"으로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 전단을 다음과 같이 한다.
  법 제71조제1항에 따른 직장가입자의 보수 외 소득월액은 다음 각 호의 구분에 따라 평가한 금액을 합산하여 산정한다.

제44조제2항 각 호 외의 부분 후단 중 "보수외소득"을 "보수 외 소득"으로, "산출한 금액으로 한다"를 "산출한다"로 하고, 같은 조 제3항을 다음과 같이 한다.
  ③ 법 제71조제2항에 따른 지역가입자의 소득월액 산정방법에 관하여는 제2항 전단을 준용한다. 다만, 지역가입자의 소득월액이 28만원 이하인 경우에는 영 제32조제2호나목에 따른 월별 보험료액의 하한액을 영 제44조제1항에 따른 보험료율로 나누어 얻은 값을 해당 지역가입자의 소득월액으로 한다.

제47조제1항 중 "소득월액보험료"를 "보수 외 소득월액보험료"로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(지역가입자의 소득월액 산정방법 및 평가기준에 관한 적용례) 제44조제3항의 개정규정은 지역가입자의 2024년 5월분 보험료를 산정하는 경우부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2023. 11. 20.] [보건복지부령 제975호, 2023. 11. 14., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제975호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2023년 11월 14일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제7조제1호 중 "국가유공자증"을 "국가보훈등록증(모바일 국가보훈등록증을 포함한다)"으로 한다.

제14조제2항 각 호 외의 부분 전단 중 "「사회복지사업법」 제14조에 따른 사회복지 전담공무원"을 "「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따른 사회복지전담공무원"으로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 후단 중 "제출하여야"를 "제출해야"로 한다.

제23조제3항제1호가목을 다음과 같이 한다.
    가. 요양비 명세서(약국의 경우에는 요양비처방전을 말한다) 또는 세금계산서[「부가가치세법」 제32조제2항에 따른 전자세금계산서(이하 "전자세금계산서"라 한다)를 포함한다. 이하 같다] 사본 1부

제23조제5항 각 호 외의 부분 중 "요양비처방전"을 "해당 서류"로 하고, 같은 항 제1호 및 제2호를 각각 다음과 같이 한다.
  1. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우: 요양비처방전
    가. 요양비처방전을 발행한 의사가 그 요양비처방전을 요양비 관련 정보통신망(요양비 지급 청구 업무를 수행하기 위하여 공단이 관리ㆍ운영하는 정보통신망을 말한다. 이하 같다)을 통해 전송한 경우. 다만, 제1항제1호 및 제2호에 해당하는 경우는 제외한다.
    나. 제1항제3호, 제6호 또는 제7호에 해당하여 요양비를 지급받은 가입자나 피부양자가 같은 종류의 요양비를 지급받으려는 경우로서 이미 제출한 요양비처방전의 처방기간이 지나지 않은 경우
  2. 별지 제18호서식, 별지 제19호서식 및 별지 제19호의2서식부터 별지 제19호의5서식까지의 요양비 지급청구서에 전자세금계산서 또는 현금영수증의 승인번호, 작성ㆍ거래일 및 합계금액을 모두 기재하여 공단에 제출한 경우: 요양비 지급청구서에 기재된 승인번호에 해당하는 전자세금계산서 및 현금영수증

제26조제2항 각 호 외의 부분 중 "전동스쿠터"를 "의료용 스쿠터"로 하고, 같은 항 제1호 단서 및 같은 항 제1호의2 단서 중 "전동스쿠터용"을 각각 "의료용 스쿠터용"으로 하며, 같은 조 제3항 중 "전동스쿠터"를 "의료용 스쿠터"로 하고, 같은 조 제5항제5호 각 목 외의 부분 본문 및 같은 호 다목 중 "전동스쿠터용"을 각각 "의료용 스쿠터용"으로 한다.

제49조를 제54조의2로 하고, 같은 조(종전의 제49조) 제1항을 다음과 같이 하고, 같은 조 제2항 단서 중 "납입고지를"을 "납입고지 또는 독촉을"로 하며, 같은 조 제5항 중 "법 제79조제3항"을 "법 제81조의6제2항"으로 한다.
  ① 법 제81조의6에 따른 전자문서에 의한 납입 고지 및 독촉(이하 "전자고지"라 한다)을 신청ㆍ변경ㆍ해지하려는 사람은 별지 제30호의2서식의 전자고지 서비스 신규ㆍ변경ㆍ해지 신청서를 공단에 제출해야 한다. 다만, 다음 각 호의 신고 또는 신청을 할 때에 전자고지를 신청한 경우에는 신청서를 제출한 것으로 본다.
  1. 제3조제1항에 따른 사업장 적용신고
  2. 제4조제1항에 따른 지역가입자의 자격 취득 또는 변동 신고
  3. 제63조에 따른 임의계속가입 신청

제58조제4항 각 호 외의 부분 단서 중 "제출한"을 "제출한 서류와 제23조제5항제1호가목 및 같은 항 제2호에 따라 제출이 생략되는"으로 하고, 같은 항 제1호 중 "제23조제5항제1호"를 "제23조제5항제1호가목"으로 한다.

제60조의2를 다음과 같이 신설한다.
제60조의2(약제에 대한 쟁송 시 손실상당액 징수ㆍ지급절차 등) ① 공단은 법 제101조의2제1항 또는 제2항에 따라 손실에 상당하는 금액을 징수하거나 지급할 경우에는 미리 다음 각 호의 사항을 법 제41조의3제2항에 따른 약제의 제조업자등(이하 이 조에서 "약제의 제조업자등"이라 한다)에게 통지해야 한다.
  1. 법 제41조의2에 따른 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용 정지 또는 법 제41조의3에 따른 조정(이하 "조정등"이라 한다)의 제목 및 조정등의 대상이 된 약제
  2. 약제의 제조업자등의 성명(법인인 경우 명칭 또는 상호를 말한다) 및 주소
  3. 법 제101조의2제3항 또는 제4항에 따른 손실에 상당하는 금액 및 같은 조 제5항에 따른 가산금의 산정 내역
  4. 제3호에 따른 금액의 납부 또는 지급 방법 및 그 기한에 관한 사항
  5. 제3호 및 제4호에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 않는 경우의 처리방법
  6. 제5호에 따른 의견제출 기한
  ② 공단은 제1항제6호에 따른 의견제출 기간을 제1항에 따른 통지를 받은 날부터 10일 이상으로 정해야 한다.
  ③ 공단은 제1항제6호에 따른 의견제출 기간 내에 정당한 이유 없이 의견 제출이 없거나 제출된 의견에 상당한 이유가 없는 경우에는 약제의 제조업자등에게 지체 없이 다음 각 호의 구분에 따른 문서를 송부해야 한다.
  1. 법 제101조의2제1항에 따라 손실에 상당하는 금액을 징수하는 경우: 법 제79조제1항에 따른 납입고지서
  2. 법 제101조의2제2항에 따라 손실에 상당하는 금액을 지급하는 경우: 지급이유, 지급액, 지급방법 및 지급예정일이 기재된 문서
  ④ 공단은 법 제101조의2제2항에 따라 행정심판이나 행정소송에 대한 인용 재결 또는 판결이 확정된 날부터 1년 이내에 손실에 상당하는 금액을 약제의 제조업자등에게 지급해야 한다.
  ⑤ 법 제101조의2제3항 및 제4항에 따른 손실에 상당하는 금액 및 같은 법 제5항에 따른 가산금의 산정 기준은 별표 8의2에 따른다.
  ⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 손실에 상당하는 금액 및 가산금의 징수ㆍ지급절차, 산정기준 및 기간 등 징수 및 지급에 필요한 세부사항은 보건복지부장관의 승인을 받아 공단의 이사장이 정한다.

별표 7 제1호나목 전단 중 "전동스쿠터"를 "의료용 스쿠터"로 하고, 같은 목 후단 중 "전동스쿠터"를 "의료용 스쿠터"로, "급여평가"를 각각 "제품평가"로 하며, 같은 호 다목 전단 및 같은 호 아목 중 "전동스쿠터"를 각각 "의료용 스쿠터"로 하고, 같은 호 자목1) 중 "전동스쿠터용"을 "의료용 스쿠터용"으로, "전동스쿠터"를 "의료용 스쿠터"로 하며, 같은 호 차목 단서 중 "전동스쿠터"를 "의료용 스쿠터"로 하고, 같은 표 제2호아목12)란을 다음과 같이 하며, 같은 목 13)의 유형란 중 "전동스쿠터(Moped)"를 "의료용 스쿠터"로 하고, 같은 목 13)의 용도란 중 "전동스쿠터"를 "의료용 스쿠터"로 하며, 같은 호 자목1)의 유형란 중 "전동스쿠터용"을 "의료용 스쿠터용"으로 하고, 같은 목 1)의 용도란 중 "전동스쿠터"를 "의료용 스쿠터"로 하며, 같은 표 제3호나목 중 "급여평가"를 각각 "제품평가"로 한다.

별표 8의2를 별지와 같이 신설한다.

별지 제18호서식, 별지 제19호서식, 별지 제19호의2서식부터 별지 제19호의5서식까지, 별지 제21호서식, 별지 제22호의2서식, 별지 제24호서식, 별지 제27호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제29호서식을 별지 제30호의2서식으로 하고, 같은 서식(종전의 별지 제29호서식) 중 "「국민건강보험법 시행규칙」 제49조제1항"을 "「국민건강보험법 시행규칙」 제54조의2제1항 본문"으로 하며, 별지 제39호서식을 별지와 같이 한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2023년 11월 20일부터 시행한다.
제2조(전동휠체어의 보험급여기준에 관한 적용례) 별표 7 제2호아목12), 별지 제21호서식, 별지 제22호의2서식 및 별지 제24호서식의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 발행한 처방전에 따라 전동휠체어를 구입하는 경우부터 적용한다.
제3조(건강보험증을 대체하는 신분증명서에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 이전에 국가유공자증을 발급받은 사람은 제7조제1호의 개정규정에도 불구하고 법 제12조제2항 본문에 따라 요양급여를 받을 때 건강보험증을 대체하는 신분증명서로 국가유공자증을 2028년 6월 4일까지 사용할 수 있다.
제4조(보조기기 처방전 서식 개정에 따른 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따른 보조기기(수동ㆍ전동휠체어 및 전동스쿠터) 처방전 서식은 2023년 12월 31일까지 개정규정에 따른 별지 제22호의2서식과 함께 사용할 수 있다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2023. 9. 11.] [보건복지부령 제963호, 2023. 9. 11., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제963호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2023년 9월 11일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제3항에 제10호부터 제12호까지를 각각 다음과 같이 신설하고, 같은 조 제4항제3호 중 "폐업 사실을 입증할 수 있는 서류, 「도시 및 주거환경정비법」"을 "「도시 및 주거환경정비법」"으로, "피부양자가"를 "피부양자가 되려는 사람이"로 한다.
  10. 제9호에도 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제41조의2제3항 또는 제42조제2항에 따라 영 제41조제1항제3호 및 제4호의 소득(이하 "사업소득등"이라 한다)의 발생 사실과 그 금액을 신고하여 공단이 제1항제2호에 따른 소득요건을 충족하지 않는다고 확인한 경우에는 그 사업소득등이 발생한 날이 속하는 달의 다음 달 말일
  11. 제9호에도 불구하고 영 제41조의2제3항 또는 제42조제2항에 따라 사업소득등의 발생 사실과 그 금액을 신고하지 않았으나 공단이 제1항제2호에 따른 소득요건을 충족하지 않음을 확인한 경우에는 그 사업소득등이 발생한 날이 속하는 달의 말일
  12. 제9호부터 제11호까지의 규정에도 불구하고 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 영 제41조의2제1항에 따른 소득월액의 조정 신청, 영 제42조제2항에 따른 보험료부과점수의 조정 신청 또는 이 규칙에 따른 피부양자 자격 취득 신고를 하여 피부양자 자격을 취득한 것을 공단이 확인한 경우에는 그 자격을 취득한 날

제3조제3항제4호 중 "「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제9조제1호"를 "영 제9조제1호"로 한다.

별표 1의2 제1호다목 중 "폐업 등에 따른 사업중단 등의 사유로 소득이 발생하지 않게 된 경우, 「도시 및 주거환경정비법」"을 "「도시 및 주거환경정비법」"으로 한다.

별지 제1호서식 뒤쪽 첨부서류란 제3호 중 "폐업 사실을 입증할 수 있는 서류 또는 「도시 및 주거환경정비법」"을 "「도시 및 주거환경정비법」"으로, "피부양자가"를 "피부양자가 되려는 사람이"로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제2조제3항제10호부터 제12호까지의 개정규정은 2023년 11월 1일부터 시행한다.
제2조(피부양자 자격 상실에 관한 적용례) ① 제2조제3항제10호 및 제11호의 개정규정은 부칙 제1조 단서에 따른 시행일 이후 영 제41조의2제1항에 따른 소득월액의 조정 신청 또는 영 제42조제2항에 따른 보험료부과점수의 조정 신청을 하는 경우부터 적용한다.
  ② 제2조제3항제12호의 개정규정은 부칙 제1조 단서에 따른 시행일 이후 영 제41조의2제1항에 따른 소득월액의 조정 신청, 영 제42조제2항에 따른 보험료부과점수의 조정 신청 또는 이 규칙에 따른 피부양자 자격 취득 신고를 하는 경우부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2023. 7. 24.] [보건복지부령 제951호, 2023. 7. 14., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제951호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2023년 7월 14일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 7 제2호바목에 5)를 다음과 같이 신설한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2023년 7월 24일부터 시행한다.
제2조(보조기기에 대한 보험급여기준에 관한 적용례) 별표 7 제2호바목의 개정규정은 이 규칙 시행 전에 발행한 처방전에 따라 이 규칙 시행 이후 발 보조기를 구입하는 경우에도 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2022. 12. 11.] [보건복지부령 제923호, 2022. 12. 9., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제923호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2022년 12월 9일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제18조 중 "평가연도(평가기간이 2개년 이상인 경우에는 마지막 연도를 말한다)"를 "평가대상기간"으로 한다.

제22조의2 및 제22조의3을 각각 다음과 같이 신설한다.
제22조의2(요양급여의 적정성 평가 기준 등) ① 법 제47조의4에 따른 요양급여의 적정성 평가(이하 "적정성평가"라 한다)는 의료의 안전성ㆍ효과성ㆍ효율성ㆍ환자중심성 등을 기준으로 하며, 세부적인 기준은 의약학적 타당성 및 계량화 가능성 등을 고려하여 심사평가원이 정하여 인터넷 홈페이지에 공개한다.
  ② 심사평가원은 요양기관별, 진료과목별, 지역별 및 질병ㆍ부상별로 구분하여 적정성평가를 실시한다.
  ③ 심사평가원은 매년 법 제66조제1항에 따른 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 다음 해의 적정성평가 계획을 수립해야 한다.
  ④ 제1항부터 제3항까지에서 규정한 사항 외에 적정성평가에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제22조의3(요양급여 대상 여부의 확인 방법ㆍ절차 등) ① 가입자나 피부양자는 법 제48조제1항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대한 확인을 요청하려면 별지 제17호의2서식의 요양급여 대상 여부 확인 요청서에 진료비 또는 약제비 계산서ㆍ영수증을 첨부하여 심사평가원에 제출해야 한다.
  ② 제1항에 따라 확인 요청을 받은 심사평가원은 요청을 받은 날부터 15일 이내에 제1항에 따른 확인 요청인(이하 이 조에서 "요청인"이라 한다)에게 그 결과를 알려야 한다.
  ③ 법 제48조제2항 후단에 따라 과다본인부담금(요양기관이 요청인으로부터 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액을 말한다. 이하 이 조에서 같다)이 있다는 통보를 받은 요양기관은 그 과다본인부담금을 요청인에게 지급할지 여부를 지체 없이 심사평가원에 알려야 한다.
  ④ 심사평가원은 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 않겠다는 사실을 통보하거나 지급 여부에 대한 통보를 하지 않은 경우에는 그 사실을 공단에 알려야 한다.
  ⑤ 제4항에 따른 통보를 받은 공단은 지체 없이 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 이를 요청인에게 지급하고, 그 결과를 관련 요양기관에 알려야 한다.
  ⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 요양급여 대상 여부 확인 요청 및 처리에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제23조제3항제4호에 다목을 다음과 같이 신설한다.
    다. 연속혈당측정용 전극을 구입한 경우에는 해당 전극의 고유식별번호를 확인할 수 있는 서류 1부

제26조제5항제4호를 삭제한다.

제29조를 삭제한다.

제32조 각 호 외의 부분 중 "법 제66조제1항에 따른 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)의 위원은 법 제23조 각 호에 해당하지 아니하는 사람으로서"를 "심사위원회의 위원은"으로 하고, 같은 조 각 호 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 법 제23조에 따른 결격사유에 해당하는 사람은 제외한다.

제56조 중 "요양급여의 적정성 평가"를 "적정성평가"로 한다.

별표 7 제1호가목 중 "자세보조용구"를 "자세보조용구 및 후방보행차"로 하고, 같은 호 다목 전단 중 "이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차"를 "이동식전동리프트, 전ㆍ후방보행차 및 의안(義眼)"으로 하며, 같은 호 라목1) 중 "의안(義眼)"을 "의안"으로 한다.

별표 7 제2호바목4)를 다음과 같이 한다.

별표 7 제2호자목을 다음과 같이 한다.

별표 7 제3호가목 중 "유형ㆍ구분별"을 "유형 및 구분 항목별"로 한다.

별지 제17호의2서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제19호의2서식 뒤쪽의 첨부서류란에 제4호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 연속혈당측정용 전극을 구입한 경우에는 해당 전극의 고유식별번호를 확인할 수 있는 서류 1부

별지 제21호서식 제3쪽 작성방법란의 ⑤를 다음과 같이 한다.
  ⑤ 기준액: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제3호가목에 따라 보조기기의 유형 및 구분 항목별로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 적습니다. 다만, 보청기의 경우 후기적합관리비용을 제외한 금액을 적습니다.
     (예시: 자세보조용구 몸통 및 골반지지대/머리 및 목지지대를 동시에 장착한 경우에는 880,000원/210,000원을 각각 적습니다)

별지 제21호의2서식 앞쪽 중 "제26조의2제1항"을 "제26조제5항제2호"로 한다.

별지 제22호서식 앞쪽 ③ 처방 보조기기란을 다음과 같이 한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2022년 12월 11일부터 시행한다. 다만, 별표 7 및 별지 제22호서식의 개정규정은 2023년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(요양급여비용의 가감지급 기준 변경에 관한 적용례) 제18조의 개정규정은 2022년 12월 11일 이후 실시하는 적정성평가부터 적용한다.
제3조(요양급여 대상 여부 확인 요청에 관한 적용례) 제22조의3 및 별지 제17호의2서식의 개정규정은 2022년 12월 11일 이후 요양급여 대상 여부의 확인을 요청하는 경우부터 적용한다.
제4조(장애인 보조기기 보험급여기준에 관한 적용례) 별표 7 제2호자목 및 별지 제22호서식의 개정규정은 2023년 1월 1일 이후 발행한 처방전에 따라 구입하는 경우부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2022. 10. 26.] [보건복지부령 제916호, 2022. 10. 26., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제916호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2022년 10월 26일
          보건복지부 장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제23조제1항제2호 중 "처방전"을 "요양비처방전(의사의 소견이나 처방기간 등을 적은 서류로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 서류를 말한다. 이하 같다)"으로 하고, 같은 항 제3호부터 제6호까지 중 "처방전"을 각각 "요양비처방전"으로 하며, 같은 항 제7호 중 "처방전"을 "요양비처방전"으로, "대여 받아"를 "대여받아"로 하고, 같은 조 제3항 각 호 외의 부분 단서를 삭제하며, 같은 항 제1호가목, 같은 항 제2호가목, 같은 항 제3호가목, 같은 항 제4호가목, 같은 항 제5호가목 및 같은 항 제6호가목 중 "처방전"을 각각 "요양비처방전"으로 하고, 같은 조 제4항제1호를 다음과 같이 하며, 같은 항 제4호를 삭제한다.
  1. 제3항 각 호의 구분에 따른 서류

제23조제5항을 제8항으로 하고, 같은 조에 제5항을 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제6항을 다음과 같이 한다.
  ⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 요양비처방전의 제출을 생략한다.
  1. 요양비처방전을 발행한 의사가 그 요양비처방전을 요양비 관련 정보통신망(요양비 지급 청구 업무를 수행하기 위하여 공단이 관리ㆍ운영하는 정보통신망을 말한다. 이하 같다)을 통해 전송한 경우. 다만, 제1항제1호 및 제2호에 해당하는 경우는 제외한다.
  2. 제1항제3호, 제6호 또는 제7호에 해당하여 요양비를 지급받은 가입자나 피부양자가 같은 종류의 요양비를 지급받으려는 경우로서 이미 제출한 요양비처방전의 처방기간이 지나지 않은 경우
  ⑥ 공단은 제3항 또는 제4항에 따라 요양비의 지급청구를 받은 경우에는 청구를 받은 날부터 40일(요양비 관련 정보통신망을 통하여 제출받은 경우에는 15일) 이내에 그 내용의 적정성을 확인한 후 요양비를 지급해야 한다. 다만, 부득이한 사유가 있는 경우에는 30일의 범위에서 그 기한을 연장할 수 있다.

제23조제7항을 제9항으로 하고, 같은 조에 제7항을 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제9항(종전의 제7항)을 다음과 같이 한다.
  ⑦ 제6항에도 불구하고 공단은 제2항제1호에 해당하는 요양기관 등 또는 법 제98조제1항에 따라 업무정지 중인 요양기관에서 요양을 받은 경우의 요양비 지급청구에 대해서는 심사평가원의 심사를 거쳐 요양비를 지급해야 한다.
  ⑨ 제1항부터 제8항까지에서 규정한 사항 외에 요양비의 지급 기준ㆍ절차ㆍ방법 및 의약품판매업소 등의 등록 기준ㆍ절차ㆍ취소와 그 밖에 요양비 지급청구 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제49조제2항 본문을 다음과 같이 한다.
  공단은 제1항에 따라 전자고지 신청을 접수한 경우에는 그 신청에 따라 전자우편, 휴대전화, 공단이 관리하는 전자문서교환시스템 또는 건강보험 업무를 수행하기 위하여 공단이 관리ㆍ운영하는 정보통신망을 통해 전자고지를 해야 한다.

제49조제5항을 다음과 같이 한다.
  ⑤ 법 제79조제3항에서 "보건복지부령으로 정하는 정보통신망"이란 공단이 관리하는 전자문서교환시스템 또는 건강보험 업무를 수행하기 위하여 공단이 관리ㆍ운영하는 정보통신망을 말한다.

제58조제1항 각 호 외의 부분 및 같은 조 제2항 중 "법 제96조의3제1항"을 각각 "법 제96조의4제1항"으로 하고, 같은 조 제3항 각 호 외의 부분 중 "법 제96조의3제2항"을 "법 제96조의4제2항"으로, "보존하여야"를 "보존해야"로 한다.

제58조제4항 각 호 외의 부분 중 "법 제96조의3제3항"을 "법 제96조의4제3항"으로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설하며, 같은 항 제1호 중 "처방전"을 "요양비처방전(제23조제5항제1호에 따라 제출을 생략한 경우는 제외한다)"으로 하고, 같은 조 제5항 각 호 외의 부분 중 "법 제96조의3제4항"을 "법 제96조의4제4항"으로 한다.
  다만, 요양비 관련 정보통신망을 통하여 제출한 서류는 제외한다.

별표 7 제1호가목 중 "보조기기는 제2호에서 정한 것으로서, 의지(義肢)ㆍ보조기는"을 "보조기기 중 의지(義肢)ㆍ보조기는"으로 하고, 같은 호 나목 중 "가목의 보조기기 중 수동휠체어"를 "수동휠체어"로 하며, 같은 호 라목 1)부터 4)까지의 규정 외의 부분 본문 중 "재료의 재질ㆍ형태ㆍ기능 및 종류에 관계없이 같은 보조기기의 유형별로 내구연한(耐久年限)"을 "보조기기의 유형별로 각 보조기기의 기능, 형태 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 내구연한"으로 하고, 같은 호 마목 본문 중 "진료담당"을 "내구연한이 지나지 않은 보조기기[보조기기의 소모품(이하 "소모품"이라 한다)은 제외한다]에 대해 진료담당"으로, "경우에는 제2호에 따른 내구연한 내라도"를 "경우에는 라목에도 불구하고"로 하며, 같은 목 단서를 삭제하고, 같은 호 바목 중 "보조기기 중 실리콘형"을 "실리콘형"으로 한다.

별표 7 제1호사목을 삭제하고, 같은 호 아목부터 파목까지를 각각 사목부터 타목까지로 하며, 같은 호 아목(종전의 자목) 중 "제2호에 따른 수동휠체어"를 "수동휠체어"로 하고, 같은 호 자목(종전의 차목) 1) 및 2) 외의 부분 중 "보조기기 소모품"을 "소모품"으로 하며, 같은 목 1) 중 "지급한다."를 "지급"으로 하고, 같은 목 2) 중 "지급한다."를 "지급"으로 하며, 같은 호 차목(종전의 카목) 단서 중 "틸딩형"을 "틸팅형"으로 한다.

별표 7 제2호를 다음과 같이 한다.

별표 7 제3호를 다음과 같이 하고, 같은 표 제4호나목을 삭제하며, 같은 호 다목을 나목으로 하고, 같은 호 나목(종전의 다목) 중 "경우, 제2호의 내구연한을 산정할 때에는"을 "경우 내구연한은 제1호라목에도 불구하고"로 한다.
  3. 보조기기에 대한 보험급여는 다음 각 목의 금액 중 가장 낮은 금액(이하 이 호에서 "지급기준금액"이라 한다)의 100분의 90에 해당하는 금액을 가입자ㆍ피부양자에게 지급하는 방식으로 실시한다. 다만, 영 별표 2 제3호라목에 해당하는 사람이 구입한 보조기기에 대해서는 지급기준금액의 100분의 100에 해당하는 금액을 지급한다.
    가. 보조기기의 유형ㆍ구분별로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액
    나. 보건복지부장관이 급여평가 결과를 고려하여 제품별로 고시하는 금액(제1호나목 후단에 따라 급여평가를 거쳐야 하는 보조기기에 대하여 보험급여를 실시하는 경우에 한정한다)
    다. 가입자ㆍ피부양자가 해당 보조기기를 구입한 금액

별지 제1호서식 앞쪽 중 "즉시"를 "3일"로 하고, 같은 서식 뒤쪽을 별지와 같이 한다.

별지 제2호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제3호서식 앞쪽 중 사업장의 전화번호란 다음에 휴대전화번호란을 다음과 같이 신설하고, 같은 서식 뒤쪽 유의사항란 제3호 후단 중 "모바일앱 ‘M건강보험’"을 "모바일앱"으로 한다.

별지 제4호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제5호서식 뒤쪽 첨부서류의 건강보험란을 다음과 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽 유의사항의 건강보험란 제3호 후단 중 "모바일앱 ‘M건강보험’"을 "모바일앱"으로 한다.

별지 제6호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제7호서식 뒤쪽 작성방법의 건강보험란 제2호 후단 중 "모바일앱 ‘M건강보험’"을 "모바일앱"으로 한다.

별지 제8호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제9호서식의 제목 중 "정보변경"을 "내용변경"으로 하고, 같은 서식 뒤쪽 유의사항란 제1호 중 "해당기관"을 "해당 공단"으로 하고, 같은 란 제2호 후단 중 "모바일앱 ‘M건강보험’"을 "모바일앱"으로 한다.

별지 제14호서식 제1쪽 일반현황의 ①요양기관란을 다음과 같이 하고, 같은 서식 제2쪽을 별지와 같이 한다.

별지 제18호서식, 별지 제19호서식 및 별지 제19호의2서식부터 별지 제19호의5서식까지를 각각 별지와 같이 한다.

별지 제19호의6서식 앞쪽 중 "2년"을 "5년"으로, "같은 법 시행규칙 제23조제3항"을 "같은 법 시행규칙 제23조제4항"으로 하고, 같은 서식 뒤쪽 작성방법란 제5항 후단 중 "2년"을 각각 "5년"으로 한다.

별지 제29호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제39호서식 앞쪽 중 "「국민건강보험법 시행규칙」 제63조"를 "「국민건강보험법」 제110조, 같은 법 시행규칙 제62조 및 제63조"로 하고, 같은 서식 뒤쪽 유의사항란 제1호에 후단을 다음과 같이 신설하며, 같은 란 제6호 후단 중 "모바일앱 ‘M건강보험’"을 "모바일앱"으로 한다.
이 경우 임의계속가입자인 사람이 재취업한 경우에는 최종 사용관계가 끝난 날(재취업하고 퇴직한 날)을 기준으로 18개월 동안 통산 1년 이상 직장가입자의 자격을 유지한 경우에만 임의계속 재가입이 가능합니다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별표 7의 개정규정은 2022년 11월 1일부터 시행한다.
제2조(요양비 지급청구 시 제출서류 등에 관한 적용례) 제23조제5항제1호 및 같은 조 제6항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 요양비 지급청구를 하는 경우부터 적
용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2022. 9. 1.] [보건복지부령 제907호, 2022. 9. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제907호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2022년 9월 1일
          보건복지부장관 직무대리 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제44조제2항제2호 중 "100분의 30"을 "100분의 50"으로 한다.

별표 1의2 제1호가목 중 "3,400만원"을 "2천만원"으로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2022년 9월 1일부터 시행한다.
제2조(근로소득 및 연금소득의 산정방법에 관한 적용례) 제44조제2항제2호의 개정규정은 2022년 9월분 보험료를 산정하는 경우부터 적용한다.
제3조(지역가입자로 전환되는 직장가입자 피부양자의 보험료 산정에 관한 특례) ① 직장가입자의 피부양자이었던 사람이 이 규칙 시행 이후 별표 1의2 제1호가목의 개정규정에 따라 피부양자 자격의 인정기준 중 소득요건을 갖추지 못하게 되어 최초로 직장가입자의 피부양자 자격을 잃고 지역가입자로 전환(이하 이 조에서 "전환"이라 한다)된 경우에는 해당 지역가입자(이하 "전환자"라 한다)가 속한 세대에 대하여 부과되는 지역가입자 보험료 중 전환으로 인상된 분에 대하여 다음 각 호의 구분에 따른 비율을 곱한 금액을 감액한다. 다만, 전환자의 세대 구성 변화, 수급자격 변동 또는 소득ㆍ재산 증가 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사유가 있는 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 보험료를 감액한다.
  1. 2022년 9월분부터 2023년 10월분까지의 보험료: 100분의 80
  2. 2023년 11월분부터 2024년 10월분까지의 보험료: 100분의 60
  3. 2024년 11월분부터 2025년 10월분까지의 보험료: 100분의 40
  4. 2025년 11월분부터 2026년 8월분까지의 보험료: 100분의 20
  ② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 각 호에서 정하는 날이 속하는 달(해당 날짜가 매월 1일인 경우에는 그 전달로 한다)의 보험료까지 제1항에 따라 감액한다.
  1. 법 제10조에 따라 가입자의 자격을 상실(「의료급여법」 제3조제1항제2호에 해당하여 상실한 경우는 제외한다)한 경우: 가입자의 자격을 상실한 날
  2. 직장가입자가 된 경우: 직장가입자가 된 날
  3. 전환자를 부양하던 직장가입자가 그 직장가입자의 자격을 상실하게 된 경우: 직장가입자의 자격을 상실하게 된 날
  4. 전환자와 그 배우자의 소득 또는 재산이 증가하여 종전의 규정에 따르더라도 피부양자 자격의 인정기준을 충족하지 못하게 된 경우: 전환자와 그 배우자의 소득 또는 재산이 종전의 규정에 따른 피부양자 자격의 인정기준을 충족하지 못하게 된 것을 공단이 확인한 날

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2022. 7. 1.] [보건복지부령 제899호, 2022. 7. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제899호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2022년 7월 1일
          보건복지부장관 직무대행 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제44조제1항제5호 후단을 삭제하고, 같은 항 제6호 중 "「소득세법」 제21조제2항"을 "「소득세법」 제21조제3항"으로 한다.

별표 8을 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2022년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(지역가입자의 보증금 및 월세금액의 평가방법에 관한 적용례) 별표 8의 개정규정은 2022년 9월분 보험료부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2022. 1. 1.] [보건복지부령 제834호, 2021. 10. 14., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제834호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2021년 10월 14일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제61조의2제1항제1호 및 제2호를 각각 제3호 및 제4호로 하고, 같은 항에 제1호 및 제2호를 각각 다음과 같이 신설한다.
  1. 「출입국관리법」 제10조제2호에 따른 영주자격을 받은 경우
  2. 「출입국관리법 시행령」 별표 1의2 제21호에 따른 비전문취업(E-9)의 체류자격을 받은 경우

별지 제6호서식 제3쪽 건강보험란 중 "29. 직장가입자 이중가입"을 "29. 직장가입자 이중가입  30. 상실취소(착오나 사정변경으로 자격상실 신고를 취소하는 경우)"로 한다.

별지 제8호서식 뒤쪽 작성방법란의 건강보험란 제1호 중 "유공자 등 건강보험 배제신청<10>"을 "유공자 등 건강보험 배제신청<10>  취득취소(착오나 사정변경으로 자격취득 신고를 취소하는 경우)⑯"로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2022년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제61조의2제1항의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(영주자격을 받은 외국인 등의 지역가입자 자격취득 요건에 관한 적용례) 제61조의2제1항의 개정규정은 이 규칙 시행 전에 국내에 입국하여 이 규칙 시행 당시 국내에 체류하고 있는 국내체류 외국인등에 대해서도 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2021. 6. 30.] [보건복지부령 제810호, 2021. 6. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제810호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2021년 6월 30일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제23조제2항 각 호 외의 부분 중 ""보건복지부령으로 정하는 기관""을 ""보건복지부령으로 정하는 기관"(이하 "준요양기관"이라 한다)"으로 하고, 같은 조 제6항을 삭제하며, 같은 조 제4항 및 제5항을 각각 제5항 및 제6항으로 하고, 같은 조에 제4항을 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제6항(종전의 제5항) 본문 중 "제3항"을 "제3항 및 제4항"으로, "제1항 각 호의 사유에 해당하는지 등"을 "청구된 내용의 적정성"으로, "지급하여야"를 "지급해야"로 하고, 같은 항 단서 중 "지급하여야"를 "지급해야"로 한다.
  ④ 준요양기관이 법 제49조제3항에 따라 공단에 요양비의 지급을 직접 청구하는 경우에는 다음 각 호의 서류를 공단에 제출해야 한다.
  1. 제3항 각 호에 따른 서류
  2. 별지 제19호의6서식의 요양비 지급청구 위임장 1부
  3. 가입자나 피부양자의 신분증 사본 1부
  4. 준요양기관의 대표자 신분증이나 사업자등록증 사본 1부

제26조제2항 각 호 외의 부분 본문 중 "활동형"을 "제3항에 따른 활동형"으로, "급여비"를 "급여"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서를 삭제하며, 같은 항 제1호 중 "및 별지 제23호서식의 보조기기 검수확인서 각 1부"를 "1부. 다만, 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이 또는 보조기기의 소모품[전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지(電池)로 한정한다]에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 제외한다."로 하고, 같은 항에 제1호의2를 다음과 같이 신설한다.
  1의2. 별지 제23호서식의 보조기기 검수확인서 1부. 다만, 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이 또는 보조기기의 소모품(전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지로 한정한다), 일반형 수동휠체어, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 전ㆍ후방보행차, 돋보기 또는 망원경에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 제외한다.

제26조제3항 중 "승인 신청서"를 "사전 승인 신청서"로, "승인 신청을 해야"를 "사전 승인을 신청해야"로 하고, 같은 조 제5항을 다음과 같이 하며, 같은 조 제6항 중 "장애인의 보조기기 구입 여부 등"을 "청구된 내용의 적정성"으로, "보조기기의 제조ㆍ판매자"를 "보조기기 판매업자"로 한다.
  ⑤ 보조기기 판매업자가 법 제51조제2항 전단에 따라 공단에 보조기기 보험급여의 지급을 직접 청구하는 경우에는 다음 각 호의 서류를 공단에 제출해야 한다.
  1. 제2항 각 호의 서류 또는 제4항 각 호의 서류 1부
  2. 별지 제21호의2서식의 보조기기 급여 지급청구 위임장 1부
  3. 가입자나 피부양자의 신분증 사본 1부
  4. 보조기기 판매업자의 대표자 신분증 사본 1부
  5. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지(義肢)ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자(보조기기 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지의 경우는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자를 말한다)임을 증명하는 서류 1부. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제외한다.
    가. 별표 7 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보조기기 판매업자
    나. 지팡이, 목발 또는 흰지팡이를 판매한 경우
    다. 보조기기를 제조ㆍ수입한 자로서 해당 보조기기의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 판매한 경우

제58조제1항 각 호 외의 부분 중 "법 제96조의2제1항"을 "법 제96조의3제1항"으로, "보존하여야"를 "보존해야"로 하고, 같은 조 제2항 중 "법 제96조의2제1항"을 "법 제96조의3제1항"으로 하며, 같은 조 제3항 각 호 외의 부분 중 "법 제96조의2제2항"을 "법 제96조의3제2항"으로 하고, 같은 조에 제4항 및 제5항을 각각 다음과 같이 신설한다.
  ④ 준요양기관(법 제49조제3항에 따라 요양비의 지급을 직접 청구한 경우만 해당한다)이 법 제96조의3제3항에 따라 보존해야 하는 서류는 다음 각 호와 같다.
  1. 가입자나 피부양자에 대한 의사의 처방전, 요양을 실시하였음을 증명하는 서류, 세금계산서, 현금영수증 등 요양비 청구에 관한 서류
  2. 제1호의 서류를 디스켓, 마그네틱테이프 등 전산기록장치를 이용하여 자기매체에 저장하고 있는 경우에는 해당 자료
  ⑤ 보조기기 판매업자(법 제51조제2항에 따라 보조기기 보험급여의 지급을 직접 청구한 경우만 해당한다)가 법 제96조의3제4항에 따라 보존해야 하는 서류는 다음 각 호와 같다.
  1. 가입자나 피부양자에 대한 보조기기 처방전, 보조기기 검수확인서, 세금계산서, 현금영수증 등 보조기기에 대한 보험급여 청구에 관한 서류
  2. 제1호의 서류를 디스켓, 마그네틱테이프 등 전산기록장치를 이용하여 자기매체에 저장하고 있는 경우에는 해당 자료

별표 6 제1호가목5) 중 "「의료법」 제3조제2항제3호라목의 요양병원 중 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호가목에 따른 정신병원과 「장애인복지법」 제58조제1항제4호의 장애인 의료재활시설을 제외한 요양병원"을 "「의료법」 제3조제2항제3호라목의 요양병원 중 「장애인복지법」 제58조제1항제4호의 장애인 의료재활시설을 제외한 요양병원"으로 한다.

별표 7 제1호다목 전단 중 "보조기기 업소에서"를 "보조기기 판매업자에게"로, 같은 목 후단 중 "보조기기 업소"를 "보조기기 판매업자"로 한다.

별지 제14호 1쪽의 일반현황란 제1호 중 "06의원 07치과의원 08한의원  09조산원 10보건소 11보건의료원 12보건지소 13보건진료소"를 "06정신병원 07의원 08치과의원 09한의원 10조산원 11보건소 12보건의료원 13보건지소 14보건진료소"로 하고, 같은 쪽 시설현황란의 입원병실란을 다음과 같이 한다.

별지 제17호서식 2쪽의 입원병실란을 다음과 같이 한다.

별지 제18호서식, 별지 제19호서식 및 별지 제19호의2서식부터 별지 제19호의5서식까지를 각각 별지와 같이 한다.

별지 제19호의6서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제21호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제21호의2서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제22호의3서식의 제목 중 "체외용 인공후두"를 "개인용 음성증폭기"로 하고, 같은 서식 앞쪽의 ③ 처방 보조기기란 중 "체외용 인공후두"를 "개인용 음성증폭기"로 하며, 같은 쪽의 ④ 확인사항란의 보청기란의 양측대상여부란 중 "18세 이하"를 "19세 미만"으로 한다.

별지 제23호서식 뒤쪽의 유의사항란 제4호 중 "보조기기 업소"를 "보조기기 판매업자"로, "업소 대표자"를 "보조기기 판매업자의 대표자"로 한다.

별지 제24호서식의 제목 중 "승인 신청서"를 "사전 승인 신청서"로 한다.

부칙
이 규칙은 2021년 6월 30일부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2021. 3. 1.] [보건복지부령 제783호, 2021. 2. 26., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제783호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2021년 2월 26일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제23조제3항제2호나목, 제3호다목, 제4호나목, 제5호다목 및 제6호다목 중 "세금계산서"를 각각 "세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각"으로 한다.

제26조제2항 각 호 외의 부분 단서 중 "소모품"을 "소모품(전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지로 한정한다)"으로, "전ㆍ후방보행보조차"를 "전ㆍ후방보행차"로 하고, 같은 항 제2호 중 "세금계산서"를 "세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각"으로 하며, 같은 조 제4항제3호 중 "세금계산서"를 "세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각"으로 한다.

제61조의2제1항 중 "「출입국관리법 시행령」 별표 1의2 제27호에 따른 결혼이민의 체류자격을 받은"을 "다음 각 호의 어느 하나에 해당하는"으로 하고, 같은 항에 각 호를 다음과 같이 신설한다.
  1. 「출입국관리법 시행령」 별표 1의2 제27호에 따른 결혼이민의 체류자격을 받은 경우
  2. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 유학 또는 일반연수의 체류자격을 받은 경우

별표 7 제1호나목 전단 및 후단 중 "전ㆍ후방보행보조차"를 각각 "전ㆍ후방보행차"로 하고, 같은 호 다목 전단 및 자목 중 "전ㆍ후방보행보조차"를 각각 "전ㆍ후방보행차"로 하며, 같은 호 차목을 다음과 같이 한다.
    차. 보조기기 소모품에 대한 보험급여는 장애인인 가입자ㆍ피부양자 또는 「의료급여법」 제13조제1항에 따른 급여를 받은 사람이 해당 보조기기를 지속적으로 사용하는 경우 다음의 구분에 따라 지급한다.
      1) 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지: 전동휠체어 또는 전동스쿠터를 구입한 날부터 1년 6개월이 지난 때부터 지급한다.
      2) 다리 의지 소켓 및 실리콘라이너: 다리 의지를 구입한 날부터 1년이 지난 때부터 지급하되, 해당 다리 의지의 내구연한 내에 1회에 한하여 지급한다.

별표 7 제2호가목부터 라목까지를 각각 다음과 같이 하고, 같은 호 마목의 유형란 중 "pelvic band"를 "Pelvic orthoses"로 하며, 같은 호 바목을 다음과 같이 하고, 같은 호 아목4)의 유형란 중 "artificial eye"를 "Ocular prostheses"로 하며, 같은 목 11)의 유형란 중 "체외용 인공후두"를 "개인용 음성 증폭기"로 하고, 같은 목 14)의 유형란 중 "자세보조용구-앉기형(adaptive seating device)"을 "자세보조용구(Seating and positioning systems)"로 하며, 같은 목 18)의 유형란 중 "보행보조차"를 "보행차"로 하고, 같은 호 자목을 다음과 같이 한다.

별표 9 제1호 중 "산업연수(D-3)"를 "유학(D-2), 산업연수(D-3), 일반연수(D-4)"로 한다.

별지 제6호서식 제3쪽의 자격취득 부호 등란의 국민연금란 중 "대학시간강사"를 "대학 강사"로 한다.

별지 제8호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제18호서식 앞쪽을 별지와 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽의 첨부서류란 제2호 중 "세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서)"를 "세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류"로 하며, 같은 쪽의 작성방법란 ⑪ 중 "진료받은 사람의 배우자 및 직계존비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로, "가족 등 지급 청구자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로 하고, 같은 란 ⑫ 중 "진료받은 사람의 배우자 및 직계비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로 한다.

별지 제19호서식 앞쪽을 별지와 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽의 첨부서류란 제2호 중 "세금계산서"를 "세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류"로 하며, 같은 쪽의 작성방법란 ⑫ 중 "진료받은 사람의 배우자 및 직계존비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로, "그 가족 등 지급청구자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로 하고, 같은 란 ⑭ 중 "진료받은 사람의 배우자 및 직계비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로 한다.

별지 제19호의2서식 앞쪽을 별지와 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽의 첨부서류란 제2호 중 "세금계산서"를 "세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류"로 하며, 같은 쪽의 작성방법란 ⑥ 중 "진료받은 사람의 배우자 및 직계존비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로, "가족 등 지급 청구자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로 하고, 같은 란 ⑦ 중 "진료받은 사람의 배우자 및 직계비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로 한다.

별지 제19호의3서식 앞쪽을 별지와 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽의 첨부서류란 제2호 중 "세금계산서"를 "세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류"로 하며, 같은 쪽의 작성방법란 ⑥ 중 "진료받은 사람의 배우자 및 직계존비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로, "가족 등 지급 청구자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로 하고, 같은 란 ⑦ 중 "진료받은 사람의 배우자 및 직계비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로 한다.

별지 제19호의4서식 앞쪽을 별지와 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽의 첨부서류란 제1호 중 "세금계산서"를 "세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류"로 하며, 같은 쪽의 작성방법란 ⑫ 중 "수진자, 수진자의 배우자 및 직계존비속, 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자"를 "진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로, "수진자 본인이나 그 가족 등 지급 청구자"를 "진료받은 사람 본인이나 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로 하고, 같은 란 ⑬ 중 "수진자, 수진자의 배우자 및 직계존비속, 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로 한다.

별지 제19호의5서식 앞쪽을 별지와 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽의 첨부서류란 제2호 중 "서류 및 세금계산서"를 "서류, 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류"로 하며, 같은 쪽의 작성방법란 ⑩ 중 "진료받은 사람의 배우자 및 직계존비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로, "그 가족 등 지급 청구자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로 하고, 같은 란 ⑪ 중 "진료받은 사람의 배우자 및 직계비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자"를 "진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자"로 한다.

별지 제21호서식 앞쪽의 ⑥ 고시금액란을 다음과 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽을 별지와 같이 한다.

별지 제22호서식을 별지와 같이 한다.

별제 제22호의3서식 앞쪽의 확인사항란의 구분란 중 "15세"를 "18세"로 한다.

별지 제23호서식 앞쪽을 별지와 같이 한다.

보건복지부령 제657호 국민건강보험법 시행규칙 일부개정령 부칙 제2조를 삭제한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2021년 3월 1일부터 시행한다. 다만, 보건복지부령 제657호 국민건강보험법 시행규칙 일부개정령 부칙 제2조의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(외국인 유학생의 지역가입자 자격취득 요건에 관한 적용례) 제61조의2제1항제2호 및 별표 9의 개정규정은 이 규칙 시행 전에 국내에 입국하여 이 규칙 시행 당시 국내에 체류하고 있는 국내체류 외국인등에 대해서도 적용한다.
제3조(보조기기에 대한 보험급여기준에 관한 적용례) ① 별표 7 제1호차목2) 및 제2호자목2)부터 6)까지의 개정규정은 이 규칙 시행 전에 종전의 별표 7 제2호나목에 따른 다리 의지에 대한 보험급여를 받은 경우에도 적용한다.
② 별표 7 제2호가목 및 나목의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 구입하는 팔 의지와 다리 의지부터 적용한다.
제4조(서식에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 사용 중인 서식은 2021년 3월 31일까지 이 규칙에 따른 개정서식과 함께 사용할 수 있다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2020. 11. 1.] [보건복지부령 제759호, 2020. 10. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제759호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2020년 10월 30일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제5조제2항 중 "별지 제11호서식"을 "별지 제11호서식 또는 별지 제11호의2서식"으로 한다.

제7조 각 호 외의 부분 후단 중 "아니하여야"를 "않아야"로 하고, 같은 조 제1호 중 "있어"를 "있고, 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함되어"로, "공무원증, 국가유공자증"을 "국가유공자증"으로, "국가기술자격증, 그"를 "그"로 하며, 같은 조 제2호 중 "있어 본인을"을 "있고, 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함되어 본인임을"로 한다.

제12조제4항 각 호 외의 부분 중 "광역시장"을 "광역시장ㆍ특별자치시장"으로 한다.

제44조의 제목 "(소득 평가기준)"을 "(소득 산정방법 및 평가기준)"으로 하고, 같은 조 제1항 및 제2항을 각각 제2항 및 제3항으로 하며, 같은 조에 제1항을 다음과 같이 신설하고, 같은 조 제2항(종전의 제1항) 각 호 외의 부분 전단 중 "영 제41조제3항"을 "영 제41조제4항"으로, "소득월액(법 제71조제1항에 따른 소득월액을 말한다)"을 "소득월액"으로 하며, 같은 조 제3항(종전의 제2항) 중 "제1항"을 "제2항"으로 한다.
  ① 영 제41조제2항에 따라 법 제71조제1항에 따른 소득월액(이하 "소득월액"이라 한다) 산정에 포함되는 소득은 다음 각 호의 구분에 따른 금액을 합산한 금액으로 한다. 다만, 제1호 및 제2호에도 불구하고 「소득세법」 제14조제3항제6호에 따른 소득이 1천만원 이하인 경우에는 해당 이자소득과 배당소득은 합산하지 않는다.
  1. 영 제41조제1항제1호의 이자소득: 「소득세법」 제16조제2항에 따라 산정한 이자소득금액
  2. 영 제41조제1항제2호의 배당소득: 「소득세법」 제17조제3항에 따라 산정한 배당소득금액
  3. 영 제41조제1항제3호의 사업소득: 「소득세법」 제19조제2항에 따라 산정한 사업소득금액. 다만, 「소득세법」 제64조의2제1항제2호의 세액이 적용되는 같은 법 제14조제3항제7호에 따른 분리과세 주택임대소득에 대한 사업소득금액은 같은 법 제64조의2제2항에 따라 산정한다.
  4. 영 제41조제1항제4호의 근로소득: 「소득세법」 제20조제1항 각 호에 따른 소득의 금액의 합계액
  5. 영 제41조제1항제5호의 연금소득: 「소득세법」 제20조의3제1항 각 호에 따른 소득의 금액의 합계액. 이 경우 「소득세법」 제20조의3제2항에 따라 연금소득에서 제외되는 소득을 포함한다.
  6. 영 제41조제1항제6호의 기타소득: 「소득세법」 제21조제2항에 따라 산정한 기타소득금액

별표 1의2 제1호나목1) 및 2) 외의 부분 중 "해당하는 경우 해당되는 사업소득 요건을 충족하면"을 "해당하고, 사업소득의 합계액이 연간 500만원 이하인 경우에는"으로 하고, 같은 목 1) 및 2)를 각각 다음과 같이 하며, 같은 목에 3) 및 4)를 각각 다음과 같이 신설한다.
      1) 사업자등록이 되어 있지 않은 경우(「소득세법」 제19조제1항제12호에 따른 부동산업에서 발생하는 소득 중 주택임대소득이 있는 경우는 제외한다)
      2) 「장애인복지법」 제32조에 따라 장애인으로 등록한 경우
      3) 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조ㆍ제73조 및 제74조에 따른 국가유공자 등(법률 제11041호로 개정되기 전의 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제73조의2에 따른 국가유공자 등을 포함한다)으로서 같은 법 제6조의4에 따른 상이등급 판정을 받은 경우
      4) 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제2조에 따른 보훈보상대상자로서 같은 법 제6조에 따른 상이등급 판정을 받은 경우

별지 제11호의2서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제32호서식을 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2020년 11월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 1의2 제1호나목의 개정규정은 2020년 12월 1일부터 시행한다.
제2조(건강보험증 발급에 관한 적용례) 제5조제2항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 건강보험증 발급을 신청하는 경우부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2020. 9. 8.] [보건복지부령 제748호, 2020. 9. 8., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제748호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2020년 9월 8일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제12조의2제2항 중 "제3항"을 "제4항"으로 하고, 같은 조 제3항제1호 중 "제12조제3항"을 "제12조제4항"으로 하며, 같은 항 제2호 중 "제12조제4항"을 "제12조제5항"으로 한다.

별지 제2호서식 제1쪽 앞면 및 같은 서식 제1쪽 뒷면을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제4호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제14호서식 1쪽 중 "「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항"을 "「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항"으로 한다.

별지 제15호서식 앞쪽 중 "「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항"을 "「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항"으로 한다.

별지 제16호서식 앞쪽 중 "「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항"을 "「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항"으로 한다.

별지 제17호서식 1쪽 중 "「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항"을 "「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항"으로 하고, 같은 서식 2쪽의 의료인 등 인력 변경사항란 제3호 중 "「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항에 따라 대진 신고를 하는 경우"를 "「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제5항제1호에 따라 의료기관 개설자가 입원, 해외 출장 등으로 다른 의사ㆍ치과의사ㆍ한의사 또는 조산사에게 진료하게 할 경우"로 한다.

          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2020. 3. 20.] [보건복지부령 제715호, 2020. 3. 20., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제715호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2020년 3월 20일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 7 제1호나목 후단 중 "전동휠체어"를 "보청기, 전동휠체어"로 하고, 같은 호 라목에 4)를 다음과 같이 신설한다.
      4) 보청기를 구입한 후 판매자로부터 보청기의 청력개선 효과를 높이기 위한 성능 유지ㆍ관리 서비스(이하 "적합관리서비스"라 한다)를 받는 경우

별표 7 제1호파목을 다음과 같이 한다.
    파. 보청기에 대한 보험급여는 다음의 구분에 따라 실시한다.
      1) 제품급여: 보청기 제품에 대하여 다음의 구분에 따른 경우에 실시한다.
        가) 2019년 1월 1일부터 12월 31일까지 처방되는 보청기: 보청기 구입 후 1개월이 경과한 날 이후에 그 보청기를 착용한 상태에서 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인한 경우
        나) 2020년 1월 1일부터 처방되는 보청기: 보청기 구입 후 1개월이 경과한 날 이후에 그 보청기를 착용한 상태에서 음장검사한 결과 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인한 경우
      2) 적합관리급여: 적합관리서비스에 대하여 실시한다. 이 경우 적합관리급여의 지급 방법ㆍ시기 등 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

별표 7 제2호아목 중 10) 보청기란 및 17) 이동식전동리프트란을 각각 다음과 같이 한다.

별표 7 제3호를 다음과 같이 한다.
  3. 보조기기에 대한 공단의 부담금액
    가. 기준액, 고시금액(제1호나목에 따라 급여평가를 거치는 보조기기만 해당한다) 및 실구입금액 중 최저금액(이하 이 호에서 "지급기준금액"이라 한다)의 100분의 90에 해당하는 금액
    나. 가목에도 불구하고 영 별표 2 제3호라목1)의 희귀난치성질환등을 가진 사람과 별표 2 제3호라목2)의 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동인 경우에는 지급기준금액에 해당하는 금액

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별표 7 제1호라목ㆍ파목 및 같은 표 제2호아목10)의 개정규정은 2020년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(보청기에 대한 보험급여에 관한 적용례) 별표 7 제1호라목ㆍ파목 및 같은 표 제2호아목10)의 개정규정은 부칙 제1조 단서에 따른 시행일 이후 보청기를 구입하는 경우부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2020. 1. 1.] [보건복지부령 제697호, 2019. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제697호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2019년 12월 31일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제23조제1항제4호 및 같은 조 제2항제4호 중 "재료"를 각각 "재료나 당뇨병 관리기기"로 하고, 같은 조 제3항제4호 각 목 외의 부분 중 "별지 제19호의2서식"을 "별지 제19호의2서식 또는 별지 제19호의3서식"으로 하며, 같은 항 제5호 각 목 외의 부분 중 "별지 제19호의3서식"을 "별지 제19호의4서식"으로 하고, 같은 항 제6호 각 목 외의 부분 중 "별지 제19호의4서식"을 "별지 제19호의5서식"으로 한다.

별지 제19호의2서식을 별지와 같이 한다.

별지 제19호의3서식 및 별지 제19호의4서식을 각각 별지 제19호의4서식 및 별지 제19호의5서식으로 하고, 별지 제19호의3서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제22호의3서식 앞쪽의 ④ 확인사항란 중 "6개월 이전에"를 "6개월 이내에"로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2020년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(당뇨병 관리기기 관련 요양비에 관한 적용례) 제23조제1항제4호의 개정규정에 따른 당뇨병 관리기기 관련 요양비는 이 규칙 시행 이후 발행한 처방전에 따라 구입하는 경우부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2019. 10. 24.] [보건복지부령 제678호, 2019. 10. 24., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제678호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2019년 10월 24일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제20조제1항 전단 중 "법 제41조제3항 및 제4항"을 "법 제41조제2항부터 제4항까지"로, "적합한지를"을 "적합한지를 보건복지부장관이 정하여 고시한 바에 따라"로 "있는 경우에는"을 "있으면"으로 한다.

제26조의 제목 "(장애인보장구에 대한 보험급여기준 등)"을 "(장애인 보조기기에 대한 보험급여기준 등)"으로 하고, 같은 조 제1항 중 "장애인보장구(소모품을 포함하며, 이하 "보장구"라 한다)"를 "보조기기(소모품을 포함하며, 이하 "보조기기"라 한다)"로 하며, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 본문 중 "보장구"를 "보조기기"로, "보장구급여비"를 "보조기기 급여비"로, "제출하여야"를 "제출해야"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 "보장구"를 "보조기기"로, "아니하고"를 "않고"로, "욕창예방매트리스 및 전·후방보행보조차"를 "욕창예방매트리스, 전·후방보행보조차, 돋보기 및 망원경"으로, "아니한다"를 "않는다"로 하며, 같은 항 제1호 중 "「의료법」 제77조제3항"을 "「의료법」 제77조제4항"으로, "보장구"를 "보조기기"로, "별지 제22호서식의 보장구 처방전"을 "별지 제22호서식 및 별지 제22호의2서식부터 별지 제22호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전과 해당 검사 결과 관련 서류"로, "보장구 검수확인서"를 "보조기기 검수확인서"로 하고, 같은 항 제2호 및 제3호 중 "보장구"를 각각 "보조기기"로 하며, 같은 조 제3항 중 "보장구"를 "보조기기"로, "보장구급여 승인 신청서에 별지 제22호서식의 보장구"를 "보조기기 급여 승인 신청서에 별지 제22호서식 및 별지 제22호의2서식부터 별지 제22호의4서식까지에 따른 보조기기"로, "보장구급여 신청을 하여야"를 "보조기기 급여 승인 신청을 해야"로 한다.

제26조제4항 각 호 외의 부분 중 "결정·통보하여야"를 "결정·통보해야"로, "보장구급여비"를 "보조기기 급여비"로, "제출하여야"를 "제출해야"로 하고, 같은 항 제1호부터 제3호까지 중 "보장구"를 각각 "보조기기"로 하며, 같은 조 제5항 각 호 외의 부분 전단 중 "보장구"를 각각 "보조기기"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 후단 중 "보장구"를 각각 "보조기기"로, "제출하여야"를 "제출해야"로 하며, 같은 항 제1호 및 제3호 중 "보장구"를 각각 "보조기기"로 한다.

제26조제6항 중 "보장구"를 각각 "보조기기"로, "지급하여야"를 "지급해야"로 하고, 같은 조 제7항 중 "보장구"를 "보조기기"로 한다.

제61조의2제3항 각 호 외의 부분 본문 중 "지역가입자의 자격을 얻으려는 경우"를 "지역가입자가 된 경우"로, "제출하여야"를 "제출해야"로 한다.

별표 7의 제목 중 "장애인보장구"를 "보조기기"로 하고, 같은 표 제1호가목부터 라목까지 중 "보장구"를 각각 "보조기기"로 하며, 같은 호 마목 중 "교체하여야"를 "교체해야"로, "별지 제22호서식"을 "별지 제22호서식 및 별지 제22호의2서식부터 별지 제22호의4서식까지"로 하고, 같은 호 바목·사목·차목 중 "보장구"를 각각 "보조기기"로 하며, 같은 호 카목 본문 중 "보장구"를 "보조기기"로, "보장구처방전"을 "보조기기 처방전"으로 하고, 같은 표 제2호 표 외의 부분 중 "장애인보장구"를 "보조기기"로 하며, 같은 호 아목 중 "보장구"를 "보조기기"로 하고, 같은 목 1) 수동휠체어의 용도란 중 "보장구"를 "보조기기"로 하며, 같은 목 5) 저시력 보조안경의 내구연한(년)란 중 "5"를 "3"으로 하고, 같은 목 9) 흰지팡이의 기준액(원)란 중 "14,000"을 "25,000"으로 하며, 같은 표 제3호 표 외의 부분 중 "보장구"를 "보조기기"로 하고, 같은 호의 표의 구분란 중 "보장구"를 "보조기기"로 하며, 같은 표 제4호가목 및 나목 중 "보장구"를 각각 "보조기기"로 하고, 같은 호 다목 중 "장애인보장구"를 "보조기기"로, "보장구의"를 "보조기기의"로 한다.

별지 제17호서식 3쪽/3쪽의 변경사항별 첨부서류란 중 (22) 기타란을 다음과 같이 한다.

별지 제21호서식, 별지 제22호서식, 별지 제23호서식 및 별지 제24호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제22호의2서식, 별지 제22호의3서식, 별지 제22호의4서식을 각각 별지와 같이 신설한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2019년 10월 24일부터 시행한다.
제2조(보조기기 보험급여기준에 관한 적용례) 별표 7 제2호아목의 개정규정은 이 규칙 시행 전에 발행한 처방전에 따라 이 규칙 시행 이후 구입을 하는 경우에도 적용한다.
제3조(보조기기 처방전 서식에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 서식에 따라 제출한 보조기기 처방전은 이 규칙에 따라 제출한 것으로 본다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2019. 7. 16.] [보건복지부령 제657호, 2019. 7. 16., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제657호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2019년 7월 16일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제61조의2제1항 각 호 외의 부분 중 "다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유"를 "「출입국관리법 시행령」 별표 1의2 제27호에 따른 결혼이민의 체류자격을 받은 경우"로 하고, 같은 항 제1호 및 제2호를 각각 삭제하며, 같은 조 제4항 중 "지역가입자의 자격을 잃은 국내 체류 외국인등은 그 자격을 잃은 날부터"를 "지역가입자가 된 국내체류 외국인등이 지역가입자의 자격을 잃은 경우에는 그 자격을 잃은 날부터"로, "제출하여야"를 "제출해야"로 한다.

제61조의4를 다음과 같이 한다.
제61조의4(외국인등의 가입 제외 신청 등) ① 법 제109조제5항제2호에 해당되는 지역가입자가 가입 제외를 신청하려면 지역가입자가 별지 제7호서식의 지역가입자 자격상실 신고서에 제3항 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출해야 한다.
  ② 법 제109조제5항제2호에 해당되는 직장가입자가 가입 제외를 신청하려면 사용자가 별지 제8호서식의 직장가입자 자격상실 신고서에 제3항 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출해야 한다.
  ③ 제1항 또는 제2항에 따라 지역가입자 또는 사용자가 공단에 제출해야 하는 서류는 다음 각 호의 구분에 따른다.
  1. 외국의 법령에 따라 의료보장을 받는 경우: 다음 각 목의 서류
    가. 외국 법령의 적용 대상 여부에 대한 확인서 등 의료보장을 받을 수 있음을 증명하는 서류
    나. 국내체류 외국인등이 건강보험에 가입하지 않겠다는 취지를 적은 서류
  2. 외국의 보험(법 제109조제2항 각 호에 따른 등록 또는 신고를 하기 전에 가입한 보험으로 한정한다)에 따라 의료보장을 받는 경우: 다음 각 목의 서류
    가. 보험계약서 등 의료보장을 받을 수 있음을 증명하는 서류
    나. 국내체류 외국인등이 건강보험에 가입하지 않겠다는 취지를 적은 서류
  3. 사용자와의 계약 등에 따라 의료보장을 받는 경우: 다음 각 목의 서류
    가. 근로계약서 등 의료보장을 받을 수 있음을 증명하는 서류
    나. 사용자가 의료비를 지급한 사실을 증명하는 서류
    다. 국내체류 외국인등이 건강보험에 가입하지 않겠다는 취지를 적은 서류
  ④ 제1항 또는 제2항에 따라 가입 제외를 신청한 사람은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기간 동안 가입이 제외되며, 그 기간이 경과한 후 다시 법 제109조제5항제2호에 해당되는 경우에는 제1항 또는 제2항에 따른 가입 제외 신청을 다시 할 수 있다.
  ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 국내체류 외국인등의 가입 제외 신청의 절차 및 방법 등에 필요한 세부 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

별표 9의 제목 중 "지역가입자가 될 수 있는 외국인의 체류자격"을 "체류자격"으로 하고, 같은 표 제1호 중 "유학(D-2), 산업연수(D-3), 일반연수(D-4)"를 "산업연수(D-3)"로 한다.

별표 10을 삭제한다.

별지 제14호서식 2쪽/3쪽 및 3쪽/3쪽을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제17호서식을 2쪽/3쪽을 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2019년 7월 16일부터 시행한다.
제2조(유효기간) 제61조의2제1항 및 별표 9 제1호의 개정규정은 2021년 2월 28일까지 효력을 가진다.
제3조(외국인등의 가입 제외 신청 등에 관한 적용례) 제61조의4제4항의 개정규정은 종전의 제61조의4제1항에 따라 가입 제외를 신청하여 이 규칙 시행 전에 직장가입자의 자격을 잃은 국내체류 외국인등에 대해서도 적용한다.
제4조(외국인등의 지역가입자 체류자격에 대한 특례) 이 규칙 시행 전에 지역가입자였다가 이 규칙 시행 당시 유학(D-2) 또는 일반연수(D-4) 체류자격이 있는 직장가입자 또는 피부양자인 국내체류 외국인등은 이 규칙 시행 이후 직장가입자 또는 피부양자의 자격을 잃으면 별표 9 제1호의 개정규정에도 불구하고 지역가입자가 된다.
제5조(외국인등의 체류자격에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 유학(D-2) 또는 일반연수(D-4) 체류자격이 있는 사람으로서 종전의 「국민건강보험법」(법률 제16238호 국민건강보험법 일부개정법률로 개정되기 전의 것을 말한다) 제109조제3항에 따른 지역가입자인 사람은 영 제76조의2제2항에 따라 그 자격을 잃기 전까지는 지역가입자로 본다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2019. 6. 12.] [보건복지부령 제637호, 2019. 6. 12., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제637호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2019년 6월 12일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제4조의2를 다음과 같이 신설한다.
제4조의2(가입자 자격의 취득·변동의 고지사항) 공단은 법 제9조의2에 따라 자격 취득 또는 변동에 관한 사항을 알리는 경우에는 제48조에 따른 납입고지서에 다음 각 호의 사항을 명시해야 한다.
  1. 가입자 자격의 취득 또는 변동이 발생한 가입자의 성명
  2. 취득 또는 변동이 발생한 자격

제5조를 다음과 같이 한다.
제5조(건강보험증의 발급 신청 등) ① 가입자 또는 피부양자는 법 제12조제1항에 따른 건강보험증을 발급받으려면 별지 제10호서식의 건강보험증 발급 신청서를 공단에 제출해야 한다. 이 경우 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망(이하 "정보통신망"이라 한다)을 통하여 해당 서류를 제출할 수 있다.
  ② 공단은 제1항에 따른 신청을 받으면 지체 없이 별지 제11호서식의 건강보험증을 신청인에게 발급해야 한다.
  ③ 공단은 법 제96조에 따라 제공받은 자료를 이용하여 가입자 또는 피부양자의 자격 취득·변동 사실을 확인한 경우에는 제2항에도 불구하고 가입자 또는 피부양자의 신청 없이 별지 제11호서식의 건강보험증을 발급할 수 있다.
  ④ 제2항 또는 제3항에 따라 건강보험증을 발급받은 가입자 또는 피부양자는 건강보험증에 기재된 내용이 변경된 경우에는 변경된 날부터  30일 이내에 별지 제10호서식의 건강보험증 기재사항 변경 신청서를 공단에 제출해야 한다.

제6조를 삭제한다.

제20조제2항 전단 중 "제22조제1항에 따른 정보통신망"을 "정보통신망"으로, "송부하여야"를 "송부해야"로, "지급하여야"를 "지급해야"로 한다.

제22조제1항 전단 중 "「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망(이하 "정보통신망"이라 한다)"을 "정보통신망"으로 하고, 같은 항 후단 중 "사용하여야"를 "사용해야"로 한다.

제23조제3항 각 호 외의 부분 본문 중 "제출하여야"를 "제출해야"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 "아니한"을 "않은"으로, "아니할"을 "않을"로 하며, 같은 항 제3호가목 중 "별지 제20호서식의 산소치료"를 "의사의"로 한다.

제25조를 삭제한다.

제66조제2항을 다음과 같이 한다.
  ② 보건복지부장관은 제5조에 따른 건강보험증 발급(기재사항 변경) 신청서의 내용에 대하여 2015년 1월 1일을 기준으로 2년마다(매 2년이 되는 해의 기준일과 같은 날 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다.

별표 6 제1호가목에 5) 및 6)을 각각 다음과 같이 신설한다.
      5) 「의료법」 제3조제2항제3호라목의 요양병원 중 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호가목에 따른 정신병원과 「장애인복지법」 제58조제1항제4호의 장애인 의료재활시설을 제외한 요양병원에서 입원진료를 받는 가입자 또는 피부양자가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제6조제1항에 따라 요양급여를 의뢰하지 않고 다른 요양기관에서 진료를 받는 경우
      6) 법 제109조제10항에 따라 보험급여를 하지 않는 기간에 요양기관을 이용한 경우

별지 제1호서식, 별지 제3호서식, 별지 제5호서식, 별지 제6호서식, 별지 제7호서식 및 별지 제9호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제10호서식 및 별지 제11호서식을 각각 별지 제11호서식 및 별지 제10호서식으로 한다.

별지 제10호서식(종전의 별지 제11호서식), 별지 제11호서식(종전의 별지 제10호서식), 별지 제19호서식, 별지 제22호서식, 별지 제23호서식 및  별지 제39호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제20호서식을 삭제한다.

별지 제21호서식 앞쪽 중 "장애등급"을 "장애 정도"로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2019년 6월 12일부터 시행한다. 다만, 제23조제3항제3호가목, 별지 제19호서식, 별지 제20호서식, 별지 제21호서식, 별지 제22호서식 및 별지 제23호서식의 개정규정은 2019년 7월 1일부터 시행하고, 제4조의2의 개정규정은 2019년 7월 16일부터 시행하며, 별표 6 제1호가목5)의 개정규정은 2019년 11월 1일부터 시행한다.
제2조(요양급여비용의 본인부담률에 관한 적용례) 별표 6 제1호가목5)의 개정규정은 2019년 11월 1일 당시 계속 입원 중인 가입자 또는 피부양자에게 2019년 11월 1일 이후 실시하는 요양급여부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2019. 1. 1.] [보건복지부령 제607호, 2018. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제607호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2018년 12월 31일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제24조를 다음과 같이 한다.
제24조(임신ㆍ출산 진료비 이용권의 신청 및 발급 등) ① 영 제23조제4항에 따라 임신ㆍ출산 진료비 이용권(이하 "이용권"이라 한다)의 발급을 신청하려는 사람은 산부인과전문의 또는 「의료법」 제6조에 따른 조산사가 임신ㆍ출산 사실을 확인한 신청서를 공단에 제출해야 한다. 이 경우 임신 사실은 산부인과전문의만 확인할 수 있다.
  ② 영 제23조제5항에 따라 이용권을 발급받은 사람은 영 제23조제3항 각 호의 비용을 결제하려는 경우 요양기관에 이용권을 제시해야 한다.
  ③ 공단은 임신ㆍ출산과 관련된 진료 등의 사실을 확인한 후 지체 없이 요양기관에게 제2항에 따라 결제된 비용을 지급해야 한다.
  ④ 제1항부터 제3항까지에서 규정한 사항 외에 이용권의 신청 및 발급 등에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제26조제2항 각 호 외의 부분 단서 중 "전ㆍ후방지지워커"를 "전ㆍ후방보행보조차"로 하고, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.
  3. 별표 7 제1호나목 전단에 따른 보장구에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 표준코드와 바코드를 확인할 수 있는 보장구 사진 1장

제26조제4항제2호를 제3호로 하고, 같은 항에 제2호를 다음과 같이 신설한다.
  2. 별표 7 제1호나목 전단에 따른 보장구에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 표준코드와 바코드를 확인할 수 있는 보장구 사진 1장

제61조의2제3항 각 호 외의 부분 단서 중 "해당 서류를 첨부하지 아니한다"를 "그 확인으로 제출을 갈음한다"로 하며, 같은 항 제2호나목을 다음과 같이 한다.
    나. 소득명세서 등 보험료 부과에 필요한 서류로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 서류 각 1부

제64조제3항제1호를 다음과 같이 한다.
  1. 영 제23조제4항 및 제5항에 따른 이용권의 발급 신청 접수 및 발급에 관한 업무: 「금융산업의 구조개선에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융기관 또는 「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

제64조제3항제2호 중 "임신ㆍ출산 진료비의 지급에 딸린 업무로서 이용권 사용금액에 대한 비용 처리"를 "제24조제3항에 따른 비용의 지급"으로 한다.

별표 7 제1호나목 전단 중 "전ㆍ후방지지워커"를 "전ㆍ후방보행보조차"로, "품목이어야"를 "제품으로서 공단이 부여한 제품을 식별하기 위하여 각 제품마다 부여된 코드로서 표준화된 체계에 따라 표기된 영문자와 숫자(이하 "표준코드"라 한다)와 바코드가 표시된 것이어야"로 하고, 같은 목 후단 중 "전ㆍ후방지지워커"를 "전ㆍ후방보행보조차"로 한다.

별표 7 제1호다목 전단 중 "전ㆍ후방지지워커"를 "전ㆍ후방보행보조차"로 하고, 같은 호 라목3)나) 중 "랩트레이"를 "랩트레이(lap tray)"로 하며, 같은 호 자목 중 "전ㆍ후방지지워커"를 "전ㆍ후방보행보조차"로 하고, 같은 호 타목2) 중 "랩트레이"를 "랩트레이(lap tray)"로 하며, 같은 호에 파목을 다음과 같이 신설한다.
  파. 보청기에 대한 급여는 다음의 구분에 따라 실시한다.
    1) 2019년 1월 1일부터 12월 31일까지 처방되는 보청기: 보청기 구입 후 1개월이 경과한 날 이후에 그 보청기를 착용한 상태에서 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인한 경우에 실시
    2) 2020년 1월 1일부터 처방되는 보청기: 보청기 구입 후 1개월이 경과한 날 이후에 그 보청기를 착용한 상태에서 음장검사한 결과 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인한 경우에 실시

별표 7 제2호아목14)의 구분란 중 "랩트레이"를 "랩트레이(lap tray)"로 하고, 같은 목18)의 유형란 중 "지지워커"를 "보행보조차"라 한다.

별표 9 제4호를 제5호로 하고, 제4호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 기타(G-1)(「난민법」에 따라 인도적 체류 허가를 받은 사람과 공단이 정하는 사람으로 한정한다)

별지 제21호서식, 별지 제22호서식 및 별지 제23호서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2019년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 7 제1호나목의 개정규정 중 수동휠체어, 보청기, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스 및 전ㆍ후방보행보조차의 표준코드와 바코드 표시에 관한 사항은 2019년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(표준코드와 바코드 표시에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 전에 제조ㆍ수입된 전동휠체어, 전동스쿠터 및 이동식전동리프트가 2019년 7월 1일 전에 판매되는 경우에는 별표 7 제1호나목의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.
제3조(서식 개정에 따른 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전 규정에 따라 제출한 보장구급여비 지급청구서, 보장구 처방전 및 보장구 검수확인서는 이 규칙에 따라 제출한 것으로 본다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2018. 12. 18.] [보건복지부령 제603호, 2018. 12. 18., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제603호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2018년 12월 18일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제4조제1항 본문 중 "아니한다)하여 공단에 제출하여야"를 "않는다)해 공단에 제출해야"로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 전단 중 "제출하여야"를 "제출해야"로 하며, 같은 항 각 호 외의 부분 후단 중 "피부양자와 해당 직장가입자의 관계"를 "제2조제1항 각 호의 요건을 갖추었는지 여부"로, "첨부하여야"를 "첨부해야"로 하고, 같은 조 제3항 각 호 외의 부분 중 "통지하여야"를 "통지해야"로 하며, 같은 조 제4항 각 호 외의 부분 중 "하여야"를 "해야"로 하고, 같은 조 제5항 중 "제출하여야"를 "제출해야"로 한다.

제51조제4호를 제5호로 하고, 같은 조에 제4호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 화재로 피해가 발생해 체납한 경우

제61조의2제1항 각 호 외의 부분 중 "3개월"을 "6개월"로 하고, 같은 조 제5항을 다음과 같이 한다.
  ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 외국인등의 지역가입자 자격 취득 및 상실의 신청에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정해 고시한다.

제64조제1항에 제4호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 체납된 보험료등, 연체금 및 체납처분비의 조회 및 납부 사실 확인에 관한 업무

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(연체금 징수의 예외에 관한 적용례) 제51조제4호의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 화재가 발생한 경우부터 적용한다.
제3조(외국인 등의 지역가입자 자격취득 신고 등에 관한 경과조치) 국내에 체류하는 재외국민 또는 외국인(이하 "국내체류 외국인등"이라 한다) 중 이 규칙 시행 전에 입국한 국내체류 외국인등이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제61조의2제1항의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.
  1. 이 규칙 시행 전에 지역가입자 자격을 잃었다가 이 규칙 시행일 이후 지역가입자 자격취득을 다시 신청하는 경우
  2. 지역가입자 자격취득을 처음 신청하는 경우로서 이 규칙 시행일부터 지역가입자 자격취득을 신청하는 날까지 출국한 사실이 없는 경우

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2018. 9. 28.] [보건복지부령 제594호, 2018. 9. 28., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제594호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2018년 9월 28일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제12조제1항제1호나목을 삭제하고, 같은 조 제3항부터 제6항까지를 각각 제4항부터 제7항까지로 하며, 같은 조에 제3항을 다음과 같이 신설한다.
  ③ 제1항 및 제2항에 따른 신고서를 제출받은 심사평가원은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증(신고인이 법 제42조제1항제4호 및 제5호에 따른 요양기관인 경우는 제외한다) 및 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당한다)를 확인하여야 하며, 신고인이 사업자등록증을 확인하는 것에 동의하지 아니하는 경우에는 그 사본을 첨부하도록 하여야 한다.

제52조제1항 각 호 외의 부분 중 "법 제81조제4항"을 "법 제81조제5항"으로 한다.

제53조 중 "법 제81조제5항"을 "법 제81조제6항"으로 한다.

제55조제2항부터 제5항까지를 각각 제3항부터 제6항까지로 하고, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제3항(종전의 제2항) 중 "법 제82조제2항"을 "법 제82조제3항"으로 하고, 같은 조 제4항(종전의 제3항) 전단 중 "제2항"을 "제3항"으로 하며, 같은 조 제5항(종전의 제4항) 본문 중 "제3항"을 "제4항"으로 하고, 같은 조 제6항(종전의 제5항) 중 "법 제82조제2항"을 "법 제82조제3항"으로 한다.
  ② 공단은 법 제82조제2항에 따라 체납 보험료 분할납부 신청의 절차ㆍ방법 등에 관한 사항을 법 제79조에 따라 보험료등을 징수할 때 납입 고지하는 문서와 법 제81조제4항에 따라 체납처분을 하기 전에 발송하는 통보서에 적어 안내하여야 하며, 필요한 경우에는 별도의 문서에 적거나 전화 통화, 휴대전화 문자전송 등의 방법으로 추가 안내할 수 있다.

별지 제14호서식 제1쪽 및 제3쪽 중 첨부서류란을 각각 삭제하고, 같은 서식 제3쪽의 의료인 등 인원 현황란 다음에 신고인 제출서류 및 담당 직원 확인사항란 및 행정정보 공동이용 동의서란을 각각 다음과 같이 신설한다.

별지 제15호서식 앞쪽 및 뒤쪽 중 첨부서류란을 각각 삭제하고, 같은 서식 뒤쪽의 약사 등 인원 현황란 다음에 신고인 제출서류 및 담당 직원 확인사항란 및 행정정보 공동이용 동의서란을 각각 다음과 같이 신설한다.

별지 제16호서식 뒤쪽의 첨부서류란을 다음과 같이 한다.

별지 제17호서식 제3쪽의 변경사항별 첨부서류란 다음에 담당 직원 확인사항란 및 행정정보 공동이용 동의서란을 각각 다음과 같이 신설한다.

별지 제19호의2서식 앞쪽 중 ⑤ 당뇨병 소모성 재료 구입 및 청구내역란을 다음과 같이 한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2018년 9월 28일부터 시행한다.
제2조(요양비 지급청구서 서식에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따른 별지 제19호의2서식은 2019년 12월 31일까지 이 규칙에 따른 개정서식과 함께 사용할 수 있다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2018. 7. 1.] [보건복지부령 제582호, 2018. 6. 29., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제582호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2018년 6월 29일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제4항제1호 중 "해당 직장가입자와의 관계"를 "제1항 각 호의 요건 충족 여부"로 한다.

제12조제1항 각 호 외의 부분 본문 중 "한국희귀의약품센터(이하 "한국희귀의약품센터"라 한다)"를 "한국희귀ㆍ필수의약품센터(이하 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"라 한다)"로, "한국희귀의약품센터용"을 "한국희귀ㆍ필수의약품센터용"으로 하고, 같은 조 제2항 단서 중 "계좌변경의 경우에는"을 "요양급여비용 수령 계좌를 변경하려는 경우에는"으로, "인감증명서(법인인 경우에는 법인 인감증명서를 말한다)"를 "인감증명서(법인인 경우에는 법인 인감증명서를 말한다) 또는 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 본인서명사실확인서"로, "날인하여야"를 "날인하거나 본인서명사실확인서와 동일한 서명을 하여야"로 하며, 같은 조 제3항 중 "「의료법 시행규칙」 제30조의2제2항, 「약사법 시행규칙」 제9조의2제2항, 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조의2제2항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제4조의2제2항에 따라 처리한 사항"을 "다음 각 호의 사항"으로 하고, 같은 항에 각 호를 다음과 같이 신설한다.
  1. 「의료법 시행규칙」 제30조의2제2항에 따라 처리한 사항
  2. 「약사법 시행규칙」 제9조의2제2항에 따라 처리한 사항
  3. 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조의2제2항에 따라 처리한 사항
  4. 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제4조의2제2항에 따라 처리한 사항
  5. 「약사법」 제23조제5항에 따라 보건복지부장관이 정하는 의료기관이 없는 지역 또는 약국이 없는 지역에 해당한다는 사실

제13조제1항 중 "영 별표 2 제1호나목"을 "영 별표 2 제1호나목 및 제3호파목"으로 하고, 같은 조 제2항 중 "한국희귀의약품센터"를 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"로 한다.

제23조제1항에 제7호를 다음과 같이 신설한다.
  7. 수면무호흡증 환자가 의사의 처방전에 따라 양압기(수면 중 좁아진 기도에 지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구를 말한다)를 대여 받아 사용하는 경우

제23조제2항에 제7호를 다음과 같이 신설한다.
  7. 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관

제23조제3항 각 호 외의 부분 단서 중 "제1항제3호 및 제6호"를 "제1항 제3호ㆍ제6호 및 제7호"로 하고, 같은 항 제6호를 제7호로 하며, 같은 항에 제6호를 다음과 같이 신설한다.
  6. 제1항제7호에 해당하는 경우에는 별지 제19호의4서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 의사의 처방전 1부
    나. 양압기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부
    다. 세금계산서 1부

제23조제6항 중 "제6호"를 "제7호"로 한다.

제26조제2항 각 호 외의 부분 본문 중 "보장구(전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 제외한다)"를 "보장구[활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어(등받이 및 좌석 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 리클라이닝형 수동휠체어(등받이 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 제외한다]"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 "보험급여를 받으려는 경우나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는"을 "보험급여를 받으려는 경우에는"으로, "욕창예방방석"을 "일반형 수동휠체어, 욕창예방방석"으로 한다.

제26조제3항 중 "전동휠체어"를 "활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어"로 한다.

제32조제4호 중 "한국희귀의약품센터"를 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"로 한다.

제58조제1항제3호 및 같은 조 제2항 중 "한국희귀의약품센터"를 각각 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"로 한다.

제62조를 다음과 같이 한다.
제62조(임의계속가입을 위한 직장가입자 자격 유지 기간) 법 제110조제1항에서 "보건복지부령으로 정하는 기간"이란 사용관계가 끝난 날 이전 18개월간을 말한다.

별표 2의2 제2호에 자목을 다음과 같이 신설한다.
  자.  심사평가원이 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 「약사법」 제23조제5항에 따라 보건복지부장관이 정하는 의료기관이 없는 지역 또는 약국이 없는 지역에 해당한다는 사실을 통보받은 경우

별표 3 제1호 중 "영 별표 2 제1호나목에 따라"를 "영 별표 2 제1호나목 및 제3호파목에 따라"로 하고, 제1호 표에 비고를 다음과 같이 신설한다.
  비고
  위 표 중 본인부담액이 "요양급여비용 총액 × 20/100"에 해당하는 경우로서, 영 별표 2 제3호파목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목(이하 이 비고에서 "고시항목"이라 한다)에 대해 요양급여를 하는 경우 본인부담액은 (요양급여비용 총액 - 고시항목에 대한 요양급여비용) × 20/100 + 고시항목에 대한 요양급여비용 × 10/100으로 한다.

별표 4의 제목 중 "한국희귀의약품센터"를 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"로 한다.

별표 6 제1호라목을 삭제한다.

별표 7 제1호나목 전단 중 "보청기"를 "수동휠체어, 보청기"로 하고, 같은 호 다목 전단 중 "보청기"를 "수동휠체어, 보청기"로 하며, 같은 호 자목 중 "보청기"를 "수동휠체어, 보청기"로 한다.

별표 7 제1호카목 중 "보장구(전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구는 제외하며, 해당 장애와 관련하여 해당 과목 전문의가 발행한 보장구처방전에 따라 구입한 것으로 한정한다)"를 "보장구(해당 장애와 관련하여 해당 과목 전문의가 발행한 보장구처방전에 따라 구입한 것으로 한정한다)"로 하고, 같은 목에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 활동형 수동휠체어, 틸딩형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 제외한다.

별표 7 제2호아목 중 1) 수동휠체어란을 다음과 같이 한다.

별표 7 제2호아목 중 15) 욕창예방방석란의 용도란 중 "전동휠체어나 수동휠체어 급여를 받은 사람으로서,"를 "휠체어 사용자가"로 한다.

별지 제1호서식 첨부서류란 제1호를 다음과 같이 한다.
1. 가족관계등록부의 증명서 1부(주민등록표 등본으로 제2조제1항 각 호의 요건 충족 여부를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다)

별지 제2호서식부터 별지 제4호서식까지를 각각 별지와 같이 한다.

별지 제5호서식 중 보험료자동이체신청란을 다음과 같이 하고, 같은 서식의 작성방법 중 공통사항란 제3호를 다음과 같이 한다.
3. "자동이체신청"란에는 "자동이체계좌"인지 "환급계좌"인지를 표시하고, 가입자 본인이 거래하는 은행, 우체국, 농ㆍ수협 등의 은행명과 계좌번호를 적으시되, 대신 납부하거나 환급받으시려는 경우에는 예금주 성명ㆍ주민등록번호, 가입자와의 관계를 적습니다.

별지 제6호서식 제5쪽 첨부서류란 제1호를 다음과 같이 하고, 같은 란 제2호 중 "경우.에만"을 "경우에만"으로 한다.
  1. 가족관계등록부의 증명서 1부(주민등록표 등본으로 제2조제1항 각 호의 요건 충족 여부를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다)

제8호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제10호서식 앞쪽 및 뒤쪽 중 "(외래ㆍ약국ㆍ한국희귀의약품센터)"를 각각 "(외래ㆍ약국ㆍ한국희귀ㆍ필수의약품센터)"로 한다.

별지 제14호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제15호서식 제목 중 "한국희귀의약품센터"를 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"로 하고, 같은 서식의 첨부서류란 제1호 및 작성방법란 중  "한국희귀의약품센터"를 각각 "외래ㆍ약국ㆍ한국희귀ㆍ필수의약품센터"로 한다.

별지 제17호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제19호의4서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제21호서식의 첨부서류란 제1호 중 "전동휠체어"를 "활동형 수동휠체어, 틸딩형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어"로 하고, 같은 란 제3호가목 중 "받으려는 경우나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는"을 "보험급여를 받으려는 경우에는"으로, "욕창예방방석"을 "일반형 수동휠체어, 욕창예방방석"으로 하며, 같은 서식 유의사항란 중 "보청기"를 각각 "수동휠체어, 보청기"로 한다.

별지 제22호서식의 유의사항란 제3호 중 "전동휠체어"를 "수동휠체어ㆍ전동휠체어"로, "받으려는 경우나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우는"을 "보험급여를 받으려는 경우에는"으로 하고, 같은 란 제4호 중 "전동휠체어"를 "활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어"로 한다.

별지 제24호서식 중 "전동휠체어"를 "활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어"로 한다.

별지 제27호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제39호서식의 유의사항란 제1호를 다음과 같이 하고, 같은 란 제3호 중 "24개월"을 "36개월"로 하며, 같은 란 제4호 중 "퇴직일이 속한 달의 직전 3개월 동안 보수월액보험료를 산정할 때 적용한"을 "보수월액보험료가 산정된 최근 12개월간의"로, "금액입니다."를 "금액으로 합니다."로 한다.
  1. 임의계속가입을 신청할 수 있는 사람은 사용관계가 종료되어 직장가입자에서 지역가입자로 자격이 변동된 사람으로서 해당 사용관계가 끝난 날부터 소급하여 18개월 동안 통산 1년(365일) 이상 직장가입자의 자격을 유지한 사람으로서 해당 기간 중 보수월액보험료를 부담한 사람이어야 합니다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2018년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(양압기 관련 요양비에 관한 적용례) 제23조제1항제7호의 개정규정에 따른 요양비는 이 규칙 시행 이후 발행한 처방전에 따라 양압기를 대여받는 경우부터 지급한다.
제3조(요양급여비용의 본인부담률에 관한 적용례) 별표 3 제1호 및 별표 6 제1호라목의 개정 규정은 2018년 7월 1일 이후 실시하는 요양급여부터 적용한다.
제4조(수동휠체어의 보험급여에 대한 경과조치) 이 규칙 시행 이전에 일반형 수동휠체어를 구입한 경우에는 제26조제2항 및 별표 7 제1호나목 ㆍ다목의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2018. 7. 1.] [보건복지부령 제560호, 2018. 3. 6., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제560호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2018년 3월 6일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제1항제2호 중 "소득요건"을 "소득 및 재산요건"으로 하고, 같은 조 제4항제3호 중 "별표 1의2 제2호"를 각각 "별표 1의2 제1호다목"으로 한다.

제44조제1항을 다음과 같이 하고, 같은 항 제2호 중 "20"을 "30"으로 하며, 같은 조 제2항 중 "제1항"을 "제1항 전단"으로 한다.
  ① 영 제41조제3항에 따라 소득월액(법 제71조제1항에 따른 소득월액을 말한다)은 다음 각 호의 구분에 따라 평가한 금액을 합산한 금액으로 한다. 이 경우 각 호의 구분에 따른 소득은 법 제71조제1항의 계산식을 적용하여 산출한 금액에 법 제71조제1항에 따른 연간 보수외소득에서 각 호의 구분에 따른 소득이 차지하는 비율을 곱하여 산출한 금액으로 한다.

제63조제1항제3호 중 "별표 1의2 제2호"를 "별표 1의2 제1호다목"으로 한다.

별표 1 및 별표 1의2를 각각 별지와 같이 한다.

별표 8 제1호를 다음과 같이 하고, 제2호를 삭제한다.
1. 영 별표 4 제1호나목2)에 따른 임차주택에 대한 보증금 및 월세금액의 평가방법은 다음과 같다.
   [보증금+(월세금액을 1000분의 25로 나눈 금액)]×100분의 30

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2018년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(피부양자 자격 상실의 효력 발생 시기에 관한 특례) 공단이 이 규칙 시행일에 종전의 규정에 따른 피부양자가 별표 1 및 별표 1의2의 개정규정에 따른 피부양자 자격 인정 기준을 충족하지 아니한 것으로  확인하는 경우에는 제2조제3항제9호에도 불구하고 공단이 확인한 날 피부양자 자격을 상실한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2018. 1. 2.] [보건복지부령 제550호, 2018. 1. 2., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제550호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2018년 1월 2일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제6호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제27호서식을 별지와 같이 한다.

          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2018. 1. 1.] [보건복지부령 제546호, 2017. 12. 29., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제546호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2017년 12월 29일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 3 제1호의 표를 다음과 같이 한다.

별표 4 제1호를 다음과 같이 한다.

부칙
이 규칙은 2018년 1월 1일부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2017. 9. 19.] [보건복지부령 제521호, 2017. 9. 19., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제521호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2017년 9월 19일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제24조제1항 중 "임신"을 "임신하거나 출산(유산 및 사산을 포함한다. 이하 같다)"으로, "임신"을 "임신 또는 출산"으로 하고, 같은 조 제2항 중 "임신"를 "임신 또는 출산"으로 하며, 같은 조 제3항 중 "임신"을 "임신하거나 출산"으로, "산모의 건강관리"를 "건강관리"로 하고, 같은 조 제4항 중 "임신"을 "임신하거나 출산"으로 한다.

제64조제3항제1호 중 "임신"을 "임신하거나 출산"으로 한다.

          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2017. 9. 7.] [보건복지부령 제516호, 2017. 9. 7., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제516호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2017년 9월 7일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제22조제1항 후단 중 "고시한 바에 따라 검사를 받은"을 "고시한 기준에 따라 적정하다고 결정된"으로 한다.

          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2017. 4. 10.] [보건복지부령 제493호, 2017. 4. 10., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제493호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2017년 4월 10일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제35조에 제4항을 다음과 같이 신설한다.
  ④ 심사위원회 위원장의 임기는 2년으로 한다.

별표 6 제1호에 다목을 다음과 같이 신설한다.
  다. 다음의 어느 하나에 해당하는 보험급여 항목의 경우에는 해당 보험급여 항목의 성격, 유형 및 빈도 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비용
    1) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 고가의 의료장비 또는 의료용품 등을 사용하는 보험급여 항목으로서 해당 항목의 요양급여 비용이 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우
    2) 대체가능한 다른 요양급여 항목에 비하여 상대적으로 보험급여 비용이 높아 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우

별표 6 제2호에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 제1호다목의 경우에는 100분의 70에서 100분의 100 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 부담률을 적용한다.

          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2017. 1. 1.] [보건복지부령 제470호, 2016. 12. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제470호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2016년 12월 30일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제6조제1항제3호를 삭제한다.

제16조 중 "영 별표 2 제5호"를 "영 별표 2 제6호"로 한다.

제23조제1항제3호 중 "가정에서 산소치료"를 "산소치료"로 하고, 같은 항 제5호 중 "선천성 신경인성"을 "신경인성"으로 하며, 같은 항 제6호 중 "인공호흡기"를 각각 "인공호흡기 또는 기침유발기"로 한다.

제23조제2항제3호 중 "가정에서 의료용"을 "의료용"으로 하고, 같은 항 제5호 중 "선천성 신경인성"을 "신경인성"으로 하며, 같은 항 제6호 중 "인공호흡기"를 "인공호흡기 또는 기침유발기"로 한다.

제23조제3항제3호나목 중 "가정에서 산소치료"를 "산소치료"로 하고, 같은 항 제5호나목을 다목으로 하며, 같은 호에 나목을 다음과 같이 신설한다.
    나. 인공호흡기 또는 기침유발기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부

제66조제2항제3호 및 제4호를 각각 삭제한다.

별표 6 제1호가목 중 "나목부터 아목까지"를 "나목 및 라목부터 사목까지"로 하고, 같은 호 다목 및 아목을 각각 삭제하며, 같은 호 자목 중 "가목에 해당하는 비용, 사목 중 이송처치료 및 아목1)"을 "가목에 해당하는 비용 및 사목 중 이송처치료"로 한다.

별지 제19호서식 앞쪽의 ⑨란 중 "가정산소치료"를 "산소치료"로 하고, 같은 앞쪽의 ⑫란 중 "가정산소"를 "산소"로 하며, 같은 서식 뒤쪽의 첨부서류란 제1호 중 "가정에서 산소치료"를 "산소치료"로 하고, 같은 뒤쪽 작성방법란의 ⑨란부터 및 ⑫란까지 중 "가정산소치료"를 각각 "산소치료"로 한다.

별지 제19호의3서식 앞쪽의 제목 "요양비 지급청구서(인공호흡기)"를 "요양비 지급청구서([ ] 인공호흡기 [ ] 기침유발기)"로 하고, 같은 앞쪽의 ⑦란, ⑧란, ⑨란 및 ⑫란 중 "인공호흡기"를 각각 "인공호흡기 또는 기침유발기"로 하며, 같은 서식 뒤쪽의 첨부서류란 제1호 중 "인공호흡기"를 "인공호흡기 또는 기침유발기"로 하고, 같은 뒤쪽 작성방법란의 ⑦란, ⑧란 및 ⑨란 중 "인공호흡기"를 각각 "인공호흡기 또는 기침유발기"로 하며, 같은 작성방법란의 ⑫란 중 "인공호흡기"를 "인공호흡기 또는 기침유발기"로, "인공호흡기치료서비스"를 "인공호흡기 또는 기침유발기 치료서비스"로 한다.

별지 제20호서식의 유의사항란 제6호를 삭제하며, 같은 유의사항란의 제7호 중 "가정산소치료"를 "산소치료"로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2017년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 6 제1호가목(장기 또는 조혈모세포의 확인ㆍ진단 비용만 해당한다) 및 다목의 개정규정은 2017년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(요양비에 관한 적용례) ① 제23조제1항제3호 및 같은 조 제3항제3호나목의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 산소치료를 받는 것부터 적용한다.
  ② 제23조제1항제5호ㆍ제6호 및 같은 조 제3항제5호의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 자가도뇨 소모성 재료를 구입하거나 기침유발기를 대여받는 것부터 적용한다.
제3조(요양급여비용의 본인부담률에 관한 적용례) 별표 6 제1호다목의 개정규정은 부칙 제1조 단서의 시행 이후 요양급여를 실시하는 것부터 적용하고, 같은 표 제1호아목의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 요양급여를 실시하는 것부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2016. 12. 12.] [보건복지부령 제452호, 2016. 12. 12., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제452호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2016년 12월 12일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제18호서식 앞쪽의 ①란 중 "수진자(진료받은 사람)"를 "진료받은 사람"으로 하고, 같은 쪽의 ⑫란 중 "수진자와"를 "진료받은 사람과"로, "수진자"를 "진료받은 사람"으로 하며, 같은 서식 뒤쪽의 작성방법 ⑪ 중 "수진자"를 각각 "진료받은 사람"으로, "수진자와"를 "진료받은 사람과"로 하고, 같은 쪽의 작성 방법 ⑫를 다음과 같이 한다.
  ⑫ : 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람의 배우자 및 직계비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 하되, 청구인(진료받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.

별지 제19호서식 앞쪽의 ②란 중"수진자(진료받은 사람)"를 "진료받은 사람"으로 하고, 같은 쪽의 ⑫란 중 "수진자"를 "진료받은 사람"으로 하며, 같은 쪽의 ⑭란 중 "수진자와"를 "진료받은 사람과"로, "수진자"를 "진료받은 사람"으로 하고, 같은 서식 뒤쪽의 첨부서류란 제3호 중 "수진자"를 "진료받은 사람"으로 하며, 같은 쪽의 작성방법 ⑫ 중 "수진자"를 각각 "진료받은 사람"으로, "수진자와"를 "진료받은 사람과"로 하고, 같은쪽의 작성 방법 ⑭를 다음과 같이 한다.
  ⑭: 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람의 배우자 및 직계비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 하되, 청구인(진료받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.

별지 제19호의2서식 앞쪽의 ①란 중 "수진자(진료받은 사람)"를 "진료받은 사람"으로 하고, 같은 쪽의 ⑥란 중 "수진자"를 "진료받은 사람"으로 하며, 같은 쪽의 ⑦란 중 "수진자와"를 "진료받은 사람과"로, "수진자"를  "진료받은 사람"으로 하고, 같은 서식 뒤쪽의 작성 방법 ⑥ 중 "수진자"를 각각 "진료받은 사람"으로, "수진자와"를 "진료받은 사람과"로 하며, 같은 작성 방법 ⑦을 다음과 같이 한다.
  ⑦ : 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람의 배우자 및 직계비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 하되, 청구인(진료받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.

별지 제19호의3서식 앞쪽의 ②란 중 "수진자(진료받은 사람)"를 "진료받은 사람"으로 하고, 같은 쪽의 ⑫란 중 "수진자"를 "진료받은 사람"으로 하며, 같은 쪽의 ⑬란 중 "수진자와"를 "진료받은 사람과"로, "수진자"를 "진료받은 사람"으로 한다.

별지 제20호서식 중 "수진자(진료받은 사람)"를 "진료받은 사람"으로 한다.

별지 제21호서식 앞쪽의 ⑪란 중 "수진자"를 "진료받은 사람"으로 하고, 같은 서식 뒤쪽의 작성방법 ⑪ 중 "수진자"를 각각 "진료받은 사람"으로, "수진자와"를 "진료받은 사람과"로 하며, 같은 쪽의 작성 방법 ⑫를 다음과 같이 한다.
  ⑫ : 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람의 배우자 및 직계비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 하되, 청구인(진료받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.

별지 제22호서식 앞쪽의 ①란 중 "수진자(진료받은 사람)"를 "진료받은 사람"으로 하고, 같은 서식 뒤쪽의 작성방법 ① 중 "수진자"를 "진료받은 사람"으로 한다.

별지 제23호서식 앞쪽의 "수진자(진료받은 사람)"를 "진료받은 사람"으로 한다.

별지 제25호서식 앞쪽의 ③란 중 "진료받은 사람(수진자)"을 "진료받은 사람"으로 하고, 같은 쪽 ⑫란 아래의 "수진자와"를 "진료받은 사람과"로, "수진자"를 "진료받은 사람"으로 한다.

별지 제34호서식 앞쪽의 "수진자(진료받은 사람)"를 "진료받은 사람"으로 하고, 같은 서식 뒤쪽의 작성방법란 중 "수진자"를 "진료받은 사람"으로 한다.

별지 제35호서식 중 "수진자 성명(진료받은 사람)"을 "진료받은 사람"으로, "수진자"를 "진료받은 사람"으로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(서식개정에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따른 서식은 2016년 12월 31일까지 개정서식과 함께 사용할 수 있다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2016. 9. 23.] [보건복지부령 제441호, 2016. 9. 23., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제441호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2016년 9월 23일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제18조 중 "전년도"를 "평가연도(평가기간이 2개년 이상인 경우에는 마지막 연도를 말한다)에 대한"으로 한다.

제61조를 다음과 같이 한다.
제61조(외국인 등의 직장가입자 자격취득 신고 등) ① 사용자는 법 제109조제2항에 따라 국내에 체류하는 재외국민 또는 외국인(이하 "국내체류 외국인등"이라 한다)이 직장가입자가 되는 경우에는 그 직장가입자가 된 날부터 14일 이내에 별지 제6호서식의 건강보험 직장가입자 자격취득 신고서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 공단이 법 제96조에 따라 국가 등으로부터 제공받은 자료로 주민등록, 국내거소신고 및 외국인등록 사실을 확인할 수 있는 경우에는 해당 서류를 첨부하지 아니한다.
  1. 재외국민: 주민등록표 등본 1부
  2. 외국인: 다음 각 목의 구분에 따른 서류
    가. 「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포: 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고 사실증명 1부
    나. 그 밖의 외국인: 외국인등록증 사본 또는 외국인등록 사실증명 1부
  ② 사용자는 법 제109조제2항에 따라 직장가입자가 된 국내체류 외국인등이 직장가입자의 자격을 잃은 경우에는 그 자격을 잃은 날부터 14일 이내에 별지 제8호서식의 건강보험 직장가입자 자격상실 신고서를 공단에 제출하여야 한다.
  ③ 제1항 및 제2항에 따른 국내체류 외국인등의 직장가입자 자격 취득 및 상실 신고의 절차 및 방법 등에 필요한 세부 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제61조의2부터 제61조의4까지를 각각 다음과 같이 신설한다.
제61조의2(외국인 등의 지역가입자 자격취득 신고 등) ① 법 제109조제3항제1호에서 "보건복지부령으로 정하는 기간"이란 3개월 이상의 기간을 말하고, "보건복지부령으로 정하는 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유를 말한다.
  1. 「출입국관리법 시행령」별표 1 제28호의4에 따른 결혼이민의 체류자격을 받은 경우
  2. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 유학을 하게 되는 경우
  ② 법 제109조제3항제2호나목에서 "보건복지부령으로 정하는 체류자격"이란 별표 9에 따른 체류자격을 말한다.
  ③ 법 제109조제3항에 따라 국내체류 외국인등이 지역가입자의 자격을 얻으려는 경우에는 별지 제5호서식의 건강보험 지역가입자 자격취득신고서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 공단이 법 제96조에 따라 국가 등으로부터 제공받은 자료로 주민등록, 국내거소신고, 외국인등록 사실 및 보험료 부과에 필요한 사항을 확인할 수 있는 경우에는 해당 서류를 첨부하지 아니한다.
  1. 재외국민: 다음 각 목의 서류
    가. 주민등록표 등본 1부
    나. 소득명세서 등 보험료 부과에 필요한 서류로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 서류 각 1부
  2. 외국인: 다음 각 목의 서류
    가. 제61조제1항제2호의 서류 1부
    나. 별표 10에 따른 체류자격별 제출서류 1부
  ④ 법 제109조제3항에 따라 지역가입자의 자격을 잃은 국내 체류 외국인등은 그 자격을 잃은 날부터 14일 이내에 별지 제7호서식의 건강보험 지역가입자 자격상실 신고서를 공단에 제출하여야 한다.
  ⑤ 제3항 및 제4항에 따른 국내체류 외국인등의 지역가입자 자격 취득 및 상실의 신청 절차 및 방법 등에 필요한 세부 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제61조의3(외국인 등의 피부양자 자격취득 신고 등) ① 법 제109조제4항에 따라 국내체류 외국인등이 피부양자의 자격을 얻으려는 경우에는별지 제1호서식의 건강보험 피부양자 자격(취득·상실)신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 공단이 법 제96조에 따라 국가 등으로부터 제공받은 자료로 주민등록, 국내거소신고 및 외국인등록 사실을 확인할 수 있는 경우에는 해당 서류를 첨부하지 아니한다.
  1. 제61조제1항 각 호의 구분에 따른 서류 1부
  2. 직장가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 서류 1부
  ② 법 제109조제4항에 따라 피부양자의 자격을 얻은 국내체류 외국인등이 그 자격을 잃은 경우에는 별지 제1호서식의 건강보험 피부양자 자격(취득·상실)신고서에 그 상실 사유를 입증하는 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
  ③ 제1항 및 제2항에 따른 국내체류 외국인등의 피부양자 자격취득 및 상실의 신고 절차 및 방법 등에 필요한 세부 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제61조의4(외국인등의 직장가입자 제외 신청 등) ① 사용자가 법 제109조제5항제2호에 따라 국내체류 외국인등의 직장가입자 가입 제외를 신청하는 경우에는 별지 제8호서식의 건강보험 직장가입자 자격상실 신고서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
  1. 외국의 법령 또는 외국의 보험에 따라 의료보장을 받는 경우: 다음 각 목의 서류
    가. 외국 법령의 적용 대상 여부에 대한 확인서나 보험계약서 등 의료보장을 받을 수 있음을 증명하는 서류
    나. 국내체류 외국인등이 건강보험에 가입하지 아니하겠다는 취지를 적은 서류
  2. 사용자와의 계약 등에 따라 의료보장을 받는 경우: 다음 각 목의 서류
    가. 근로계약서 등 의료보장을 받을 수 있음을 증명하는 서류
    나. 사용자가 의료비를 지급한 사실을 증명하는 서류
    다. 국내체류 외국인등이 건강보험에 가입하지 아니하겠다는 취지를 적은 서류
  ② 제1항에 따른 국내체류 외국인등의 직장가입자 제외 신고의 절차 및 방법 등에 필요한 세부 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

별표 9의 제목 중 "(제61조제2항 관련)"을 "(제61조의2제2항 관련)"으로 하고, 같은 표 제1호 중 "무역경영(D-9)"를 "무역경영(D-9), 구직(D-10)"으로 한다.

별표 10의 제목 중 "(제61조제3항 관련)"을 "(제61조의2제3항제2호나목 관련)"으로 하고, 같은 표 무역경영(D-9)란 다음에 구직(D-10)란을 다음과 같이 신설한다.

별지 제1호서식 앞쪽의 ⑤란 및 ⑨란 중 "(외국인등록번호)"를 각각 "(외국인등록번호·국내거소신고번호)"로 하고, 같은 쪽 중 "「국민건강보험법 시행규칙」 제2조"를 "「국민건강보험법 시행규칙」 제2조 및 제61조의3"으로 하며, 같은 서식 뒤쪽의 첨부서류란 제4호 각 목을 다음과 같이 한다.
    가. 자격취득의 경우
    1) 재외국민: 주민등록표 등본 1부
    2) 외국인: 「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우에는 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고 사실증명 1부, 그 밖의 외국인의 경우에는 외국인등록증 사본 또는 외국인등록 사실증명 1부
    나. 자격상실의 경우: 피부양자 자격 상실 사유를 입증하는 서류

별지 제1호서식 뒤쪽 작성방법의 ①∼③, ④∼⑥, ⑧∼⑩ 및 ⑬란을 각각 다음과 같이 한다.
  ①∼③: 사업장 및 기관(학교)의 사업장관리번호, 명칭 및 사업장 전화번호를 적습니다.
  ④∼⑥: 직장가입자의 성명, 주민등록번호(외국인은 외국인등록번호, 「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포는 국내거소신고번호) 및 전화번호를 적습니다.
  ⑧∼⑩: 신고 대상 피부양자의 성명, 주민등록번호(외국인은 외국인등록번호, 「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포는 국내거소신고번호) 및 취득(상실) 연월일을 적습니다.
  ⑬   : 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내용) 및 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 적습니다.

별지 제3호서식 앞쪽의 사용자(대표자)란 및 사용자(대표자/공동대표자)란 중 "(외국인등록번호)"를 각각 "(외국인등록번호·국내거소신고번호)"로 한다.

별지 제4호서식 앞쪽의 사용자(대표자)란 중 "(외국인등록번호)"를 "(외국인등록번호·국내거소신고번호)"로 한다.

별지 제5호서식 앞쪽 건강보험의 세대주란 중 "주민(외국인)등록번호"를 "주민등록번호(외국인등록번호·국내거소신고번호)"로, "주소(외국인등록)지"를 "주소지(외국인등록지·국내거소신고지)"로 하고, 같은 쪽 건강보험의 가입자란 중 "주민(외국인)등록번호"를 "주민등록번호(외국인등록번호·국내거소신고번호)"로 한다.

별지 제5호서식 뒤쪽 첨부서류의 건강보험란 중 제2호나목 중 "임금명세서(E-1부터 E-10까지, H-1, H-2)"를 "임금명세서(E-1부터 E-10까지, H-1, H-2), 구직활동을 증명할 수 있는 서류(D-10)"로 하고, 같은 란 제3호나목을 다음과 같이 한다.
    나. 소득명세서 등 보험료 부과에 필요한 서류로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 서류 1부

별지 제5호서식 뒤쪽 작성방법의 건강보험란을 다음과 같이하고, 같은 쪽 자격취득부호 등의 건강보험란의 체류자격란 중 "무역경영(D-9)"을 "무역경영(D-9), 구직(D-10)"으로 한다.

별지 제6호서식 제1쪽 구분란 중 "(외국인등록번호)"를 "(외국인등록번호·국내거소신고번호)"로 하고, 같은 서식 제2쪽 작성방법의 공통사항란의 제1호 및 4호를 각각 다음과 같이 한다.
  1. 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호·국내거소신고번호)란에는 주민등록표, 외국인등록증 또는 국내거소신고증에 적힌 성명 및 주민등록번호·외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다.
  4. 외국인의 경우에는 국적 및 체류자격(외국인등록증 기재내역)을 적습니다.

별지 제6호서식 제5쪽 작성방법란의 제2호 및 제4호를 각각 다음과 같이 한다.
  2. "성명 및 주민등록번호"는 피부양자의 성명 및 주민등록번호(외국인은 외국인등록번호, 「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포는 국내거소신고번호)를 적습니다.
  4. 피부양자가 외국인인 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내용) 및 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국 예정일까지)을 적습니다.

별지 제7호서식 앞쪽의 세대주란 및 가입자란 중 "(외국인등록번호)"를 각각 "(외국인등록번호·국내거소신고번호)"로 하고, 같은 쪽의 가입자란 아래에 "취득(변동)"을 "취득(변동·상실)"으로 하며, 같은 서식 뒤쪽의 작성방법의 공통사항란 제1호 중 "(외국인등록번호)"를 "(외국인등록번호·국내거소신고번호)"로 한다.

별지 제8호서식 앞쪽의 "(외국인등록번호)"를 "(외국인등록번호·국내거소신고번호)"로 하고, 같은 서식 뒤쪽 유의사항의 건강보험란의 제2호를 다음과 같이 한다.
  2. 재외국민 또는 외국인의 직장가입 제외 신고를 하는 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제61조의4제1항에 따른 신고서 및 서류를 별도로 제출하여야 합니다.

별지 제9호서식 앞쪽 및  같은 서식 뒤쪽의 작성방법란 제1호 중 "(외국인등록번호)"를 각각 "(외국인등록번호·국내거소신고번호)"로 한다.

          부칙
이 규칙은 2016년 9월 23일부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2016. 7. 27.] [보건복지부령 제421호, 2016. 7. 27., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제421호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2016년 7월 27일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제5조제1항 중 “제3조”를 “제4조”로 한다.

제20조제1항 전단 중 “법 제41조제2항 및 제3항”을 “법 제41조제3항 및 제4항”으로 한다.

제24조제2항 중 “영 제23조제5항”을 “영 제23조제6항”으로 한다.

제61조제1항 각 호 외의 부분 단서 중 “국내거소신고”를 “주민등록, 국내거소신고”로 하고, 같은 항 제1호를 다음과 같이 하며, 같은 조 제3항 각 호 외의 부분 단서 중 “국내거소신고”를 “주민등록, 국내거소신고”로 한다.
  1. 재외국민: 「주민등록법」에 따른 주민등록표 등본 1부

제64조제1항제4호를 삭제한다.

별표 7 제4호가목 중 "법 제41조제2항"을 "법 제41조제3항"으로 한다.

별지 제1호서식 뒤쪽 첨부서류란 제4호가목을 다음과 같이 한다.
    가. 재외국민: 「주민등록법」에 따른 주민등록표 등본 1부

별지 제5호서식 뒤쪽 첨부서류의 건강보험란 제3호가목을 다음과 같이 한다.
    가. 「주민등록법」에 따른 주민등록표 등본 1부

별지 제6호서식 제2쪽 첨부서류의 건강보험란 가목을 다음과 같이 한다.
    가. 재외국민: 「주민등록법」에 따른 주민등록표 등본 1부

별지 제6호서식 제5쪽 첨부서류란 제3호가목을 다음과 같이 한다.
    가. 재외국민: 「주민등록법」에 따른 주민등록표 등본 1부

          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제20조제1항 전단, 제64조제1항제4호 및 별표 7 제4호가목의 개정규정은 2016년 8월 4일부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2016. 1. 1.] [보건복지부령 제383호, 2015. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제383호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2015년 12월 31일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제14조제1항 각 호 외의 부분 중 "경감 인정 신청서에 다음 각 호의 서류"를 "경감 인정 신청서(전자문서를 포함한다)에 다음 각 호의 서류(전자문서를 포함한다)"로 하고, 같은 항 제1호 중 "영 별표 2 제3호라목에 따른 부양의무자"를 "영 별표 2 제3호라목에 따른 부양의무자(이하 "부양의무자"라 한다)"로 하며, 같은 항 제3호를 다음과 같이 한다.
  3. 요양기관이 발급한 진단서 1부(6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람만 해당한다)

제14조제3항 중 "14일 이내"를 "30일 이내"로 하고, 같은 항에 단서 및 각 호를 각각 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제4항 중 "15일 이내"를 "7일 이내"로 한다.
  다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 신청일부터 60일 이내에 통보할 수 있다.
  1. 부양의무자의 소득 조사에 시간이 걸리는 특별한 사유가 있는 경우
  2. 제1항에 따른 경감 인정 신청서를 제출한 희귀난치성질환자등 또는 부양의무자가 같은 항 또는 관계 법령에 따른 조사나 자료제출 요구를 거부·방해 또는 기피하는 경우

제49조제2항 본문 중 "전자우편주소 또는 휴대전화번호"를 "전자우편주소, 휴대전화번호 또는 공단이 관리하는 전자문서교환시스템이나 인터넷 홈페이지에 가입한 아이디(컴퓨터시스템이나 통신망의 정당한 이용자임을 알아보기 위한 이용자 식별부호를 말한다)"로 한다.

별표 5 제1호가목 소득인정액 산정기준세대에 포함되는 사람란 1) 중 "「주민등록법」에 따른 세대별 주민등록표"를 "「주민등록법」 제6조제1항제1호에 따른 거주자 중 같은 법 시행령 제6조제1항에 따른 세대별 주민등록표"로 하고, 같은 목 소득인정액 산정기준세대에서 제외되는 사람란 4) 중 "「국민기초생활 보장법 시행령」 제38조"를 "「국민기초생활 보장법」 제32조"로 한다.

별표 5 제1호나목을 다음과 같이 한다.
    나. 소득평가액의 범위 및 산정기준은 「국민기초생활 보장법 시행령」 제5조의2를 준용한다. 이 경우 실제소득의 구체적인 범위는 같은 법 시행령 제5조에서 정하는 바에 따르되, 같은 조 제1항제4호나목에 해당하는 금액은 포함하지 아니한다.

별표 5 제1호다목1) 본문 중 "「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제3조제1항 각 호"를 "「국민기초생활 보장법 시행령」 제5조의3제1항 각 호"로 하고, 같은 목 1) 단서 중 "「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제3조제1항제1호"를 "「국민기초생활 보장법 시행령」 제5조의3제1항제1호"로 하며, 같은 목 2) 본문 중 "「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제4조제1항"을 "「국민기초생활 보장법 시행령」 제5조의4제1항"으로 하고, 같은 목 2) 단서 중 "「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제4조제1항제1호가목"을 "같은 항 제1호가목"으로 하며, 같은 목 3) 중 "「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제3조제3항 및 제4조제2항"을 "「국민기초생활 보장법 시행령」 제5조의3제3항 및 제5조의4제2항"으로 한다.

별표 5 제2호가목을 다음과 같이 한다.
    가. 부양의무자가 있어도 부양능력이 없는 경우
      1) 부양의무자가 부양해야 하는 본인부담액 경감 대상자가 1명인 경우: 부양의무자의 제1호나목에 따른 실제소득이 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 기준 중위소득의 100분의 120에 해당하는 금액 미만일 것
      2) 부양의무자가 부양해야 하는 본인부담액 경감 대상자가 2명 이상인 경우: 부양의무자의 제1호나목에 따른 실제소득이 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 기준 중위소득의 100분의 120에 해당하는 금액에 본인부담액 경감 대상자 1명을 초과하는 인원당 기준 중위소득의 100분의 10에 해당하는 금액을 합한 금액 미만일 것

별표 6 제1호사목에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 본문에 따른 응급의료관리료 산정 대상이 아닌 환자가 「공공보건의료에 관한 법률」 제12조제2항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료취약지에 위치한 「응급의료에 관한 법률」 제31조에 따라 지정된 지역응급의료기관에 내원하는 경우에는 요양급여비용 중 「국민건강보험법」 제44조에 따른 본인일부부담금을 말한다.

별지 제2호서식 제1쪽 앞면·뒷면, 별지 제5호서식 및 별지 제29호서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2016년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(본인부담액 경감 인정에 관한 경과조치) ① 이 규칙 시행 전에 희귀난치성질환자등이 제14조제1항에 따라 경감 인정 신청서를 제출한 경우 제14조제3항의 개정규정에도 불구하고 본인부담액 경감 대상자 기준에 해당하는지의 결과 통보 기간에 대해서는 종전의 규정에 따른다.
  ② 이 규칙 시행 전에 공단이 제14조제3항에 따라 본인부담액 경감 대상자 기준에 해당하는지의 결과를 통보 받은 경우 제14조제4항의 개정규정에도 불구하고 영 별표 2 제3호라목에 따른 인정여부를 결정하여 그 결과를 통보하는 기간에 대해서는 종전의 규정에 따른다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2015. 11. 15.] [보건복지부령 제364호, 2015. 11. 13., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제364호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2015년 11월 13일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제23조제1항제4호 중 "제1형 당뇨병"을 "당뇨병"으로, "혈당검사"를 "혈당검사 또는 인슐린주사"로 하고, 같은 항에 제6호를 다음과 같이 신설한다.
  6. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환이 있는 사람으로서 인공호흡기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 인공호흡기를 대여받아 사용하는 경우

제23조제2항제4호 중 "제1형 당뇨병 환자에게 혈당검사"를 "당뇨병 환자에게 혈당검사 또는 인슐린주사"로 하고, 같은 항에 제6호를 다음과 같이 신설한다.
  6. 인공호흡기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관

제23조제3항 각 호 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 제1항제3호 및 제6호에 해당하여 요양비를 지급받은 사람이 같은 종류의 요양비를 지급받으려는 경우로서 이미 제출한 처방전의 처방기간이 지나지 아니한 경우에는 처방전을 제출하지 아니할 수 있다.

제23조제3항제2호 각 목 외의 부분 중 "제1항제2호"를 "제1항제2호 또는 제5호"로 하고, 같은 항 제4호 각 목 외의 부분 중 "별지 제18호서식"을 "별지 제19호의2서식"으로 하며, 같은 항 제5호 각 목 외의 부중 "제1항제5호"를 "제1항제6호"로, "별지 제18호서식"을 "별지 제19호의3서식"으로 하고, 같은 조 제6항 중 "제5호"를 "제6호"로 한다.

제26조제2항 각 호 외의 부분 본문 중 "전동스쿠터 및 자세보조용구"를 "전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 "아니한다"를 "아니하고, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스 및 전ㆍ후방지지워커에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 제1호의 서류 중 별지 제23호서식을 첨부하지 아니한다"로 하며, 같은 조 제3항 중 "전동스쿠터 및 자세보조용구"를 "전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트"로 한다.

별표 7 제1호나목 전단 및 후단, 같은 호 다목 전단 중 "전동스쿠터 및 자세보조용구"를 각각 "전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후방지지워커"로 한다.

별표 7 제1호라목1) 중 "다리 보조기 또는 의안(義眼)을"을 "다리 보조기, 의안(義眼) 또는 보청기를"로 한다.

별표 7 제1호아목 중 "뇌병변장애인"을 "뇌병변장애인, 심장 및 호흡기 장애인"으로 한다.

별표 7 제1호자목 중 "전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구"를 "보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후방지지워커"로 한다.

별표 7 제2호를 다음과 같이 한다.

별지 제18호서식 및 별지 제19호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제19호의2서식 및 별지 제19호의3서식을 각각 별지와 같이 신설한다.

별지 제20호서식, 별지 제21호서식 및 별지 제23호서식 앞쪽을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2015년 11월 15일부터 시행한다. 다만, 제23조제1항제6호, 제2항제6호, 제3항제5호 및 별지 제19호의3서식의 개정규정은 2016년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(당뇨병 소모성 재료 관련 요양비에 관한 적용례) ① 제23조제1항제4호의 개정규정에 따른 당뇨병 환자 및 당뇨병 소모성 재료와 관련한 요양비는 이 규칙 시행 이후 발행한 처방전에 따라 구입하는 경우부터 적용한다.
  ② 제1형 당뇨병환자의 경우에는 이 규칙 시행 전에 발행한 처방전(해당 처방전의 처방기간 내의 것을 말한다)에 따라 이 규칙 시행 이후 구입하는 경우에도 적용한다.
제3조(인공호흡기 관련 요양비에 관한 적용례) ① 제23조제1항제6호의 개정규정에 따른 인공호흡기에 관한 요양비는 이 규칙 시행 이후 발행한 처방전에 따라 대여받는 경우부터 적용한다.
  ② 질병관리본부장이 실시하는 희귀난치성질환자의료비지원사업에 포함된 인공호흡기 대여 지원 대상자의 경우에는 이 규칙 시행 전에 발행한 처방전(해당 처방전의 처방기간의 종기가 별지 제19호의3서식의 인공호흡기 청구기간의 시기를 경과하지 아니한 것을 말한다)에 따라 이 규칙 시행 이후 인공호흡기를 대여받는 경우에도 적용한다.
제4조(장애인보장구에 관한 적용례) ① 별표 7 제2호바목8)ㆍ9) 및 같은 호 아목15)부터 18)까지의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 발행한 처방전에 따라 구입하는 경우부터 적용한다.
  ② 별표 7 제2호사목 및 같은 호 아목4)ㆍ10)의 개정규정은 이 규칙 시행 전에 발행한 처방전에 따라 이 규칙 시행 이후 구입을 하는 경우에도 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2015. 9. 1.] [보건복지부령 제349호, 2015. 9. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제349호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2015년 9월 1일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제14호서식 및 별지 제17호서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
이 규칙은 2015년 9월 1일부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2016. 1. 1.] [보건복지부령 제335호, 2015. 7. 24., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제335호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2015년 7월 24일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조 중 "「국민건강보험법 시행령」"을 "같은 법 시행령"으로 한다.

제12조제3항 및 제4항을 각각 제5항 및 제6항으로 하고, 같은 조에 제3항 및 제4항을 각각 다음과 같이 신설한다.
  ③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 심사평가원은 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사(이하 "시ㆍ도지사"라 한다) 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)으로부터 「의료법 시행규칙」 제30조의2제2항, 「약사법 시행규칙」 제9조의2제2항, 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」제3조의2제2항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」제4조의2제2항에 따라 처리한 사항을 통보받은 경우에는 요양기관이 별표 2의2 각 호의 구분에 따라 요양기관 현황(변경) 신고서 또는 의료장비 현황(변경) 신고서 및 첨부 서류를 심사평가원에 제출한 것으로 본다.
  ④ 심사평가원은 제2항에 따라 제출받은 요양기관 현황 변경 신고사항 중 다음 각 호의 사항을 소관 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통보하여야 한다.
  1. 「의료법」 제33조제5항 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항제2호에 따른 의료기관 개설자가 입원, 해외 출장 등으로 다른 의사ㆍ치과의사ㆍ한의사 또는 조산사에게 진료하게 할 경우 그 기간 및 해당 의사 등의 인적 사항
  2. 「의료법」 제33조제5항 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항제6호에 따른 의료기관의 의료인 수
  3. 「의료법」 제33조제5항 및 같은 법 시행규칙 제28조제1항제5호에 따른 의료기관의 의료인 수

제12조의2를 다음과 같이 신설한다.
제12조의2(보건의료자원 통합신고포털의 설치ㆍ운영) ① 심사평가원은 제12조에 따른 요양기관 현황신고 등과 관련된 업무를 처리하기 위하여 「전자정부법」 제9조제2항에 따른 전자민원창구(이하 "보건의료자원 통합신고포털"이라 한다)를 설치하여 운영할 수 있다.
  ② 요양기관은 보건의료자원 통합신고포털을 통하여 제12조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양기관 현황 등에 대하여 신고하거나 그 내역 등을 확인할 수 있다.
  ③ 보건복지부장관, 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 심사평가원은 보건의료자원 통합신고포털과 보건복지부장관 및 각 지방자치단체가 운영하는 정보시스템을 연계하여 다음 각 호의 업무를 처리할 수 있다.
  1. 시ㆍ도지사 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 제12조제3항에 따라 심사평가원에 하는 통보
  2. 심사평가원이 제12조제4항에 따라 시ㆍ도지사 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장에 하는 통보
  3. 심사평가원이 법 제96조제2항 및 영 제69조의2에 따라 요청하는 영 별표 4의3 제2호마목ㆍ카목 및 타목에 해당하는 자료의 제공
  4. 그 밖에 요양기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등 보건의료자원의 통합신고를 위하여 필요하다고 심사평가원이 보건복지부장관의 승인을 받아 정한 사항
  ④ 보건복지부장관, 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 심사평가원은 제3항 각 호의 업무를 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법 시행령」 제19조제1호 또는 제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.
  ⑤ 보건의료자원 통합신고포털의 설치ㆍ운영 방법, 정보시스템의 연계 운영 방법, 그 밖에 보건의료자원 통합신고포털을 관리하는 데에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제14조제1항 각 호 외의 부분 중 "구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)"를 "구청장"으로 한다.

별표 2의2를 별지와 같이 신설한다.

별지 제14호서식, 별지 제15호서식, 별지 제16호서식 및 별지 제17호서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
이 규칙은 2016년 1월 1일부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2015. 7. 1.] [보건복지부령 제326호, 2015. 6. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제326호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2015년 6월 30일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제46조제2호 각 목 외의 부분 단서 중 "영 제45조제2호나목"을 "영 제45조제2호나목 및 다목"으로 한다.

제64조제3항제2호 중 "「사회복지사업법」에 따른 사회복지서비스 관련 업무를 수행하는 비영리법인으로서"를 "「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제29조에 따른 사회보장정보원 및"으로 한다.

별표 6 제1호에 차목을 다음과 같이 신설한다.
  차. 「암관리법」 제22조에 따라 완화의료전문기관으로 지정된 요양기관에서 같은 법 제24조에 따라 완화의료 입원진료를 받는 경우에는 가목에 해당하는 비용 및 사목 중 이송처치료에 해당하는 비용

별표 7 제3호의 표를 다음과 같이 한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2015년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 6 제1호차목의 개정규정은 2015년 7월 15일부터 시행한다.
제2조(완화의료 요양급여비용의 본인부담 항목에 관한 적용례) 별표 6 제1호차목의 개정규정은 2015년 7월 15일 이후 실시하는 요양급여부터 적용한다.
제3조(장애인보장구 공단 부담금액에 관한 적용례) 별표 7 제3호의 개정규정은 2015년 7월 1일 이후 구입하는 장애인보장구부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2014. 11. 21.] [보건복지부령 제268호, 2014. 11. 21., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제268호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2014년 11월 21일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식 뒤쪽의 작성방법란 ⑫ 중 "간질장애인"을 "뇌전증장애인"으로 한다.

별지 제5호서식 뒤쪽의 자격취득부호 등의 건강보험란 중 "간질장애인"을 "뇌전증장애인"으로 한다.

별지 제39호서식 뒤쪽의 작성방법란 ⑩ 중 "간질장애인"을 "뇌전증장애인"으로 한다.

별지 제6호서식, 별지 제18호서식, 별지 제19호서식 및 별지 제21호서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
이 규칙은 2014년 11월 21일부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2014. 9. 1.] [보건복지부령 제258호, 2014. 9. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제258호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2014년 9월 1일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제14호서식 및 별지 제17호서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
이 규칙은 2014년 9월 1일부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2014. 1. 1.] [보건복지부령 제229호, 2013. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제229호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2013년 12월 31일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 8 제2호 중 "300만원"을 "500만원"으로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2014년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 별표 8 제2호의 개정규정은 2014년 1월분 보험료를 산정하는 경우부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2013. 9. 30.] [보건복지부령 제211호, 2013. 9. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제211호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2013년 9월 30일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제14조제1항제3호를 다음과 같이 한다.
  3. 요양기관이 발급한 진단서 1부(18세 미만 아동에 해당하는 경우는 제외한다)

제26조제2항 각 호 외의 부분 본문 중 "제1항에 따른 보장구"를 "보장구(전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구는 제외한다)"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 "아니하고, 전동휠체어 및 전동스쿠터에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 제1호의 서류 중 별지 제22호서식의 보장구 검수확인서를 첨부하지 아니한다."를 "아니한다."로 하며, 같은 항 제1호 중 "별지 제23호서식의 보장구 처방전(제4항에 따라 급여 대상 여부 결정 통보를 받은 사람이 보장구에 대한 보험급여를 청구하는 경우는 제외한다)"을 "별지 제22호서식의 보장구 처방전"으로, "별지 제22호서식"을 "별지 제23호서식"으로 한다.

제26조제3항, 제5항 및 제6항을 각각 제5항부터 제7항까지로 하고, 같은 조 제4항을 삭제하며, 같은 조에 제3항 및 제4항을 각각 다음과 같이 신설하고, 같은 조 제5항(종전의 제3항) 전단 중 "제2항"을 "제2항 또는 제4항"으로 하며, 같은 항 후단 중 "제2항 각 호"를 "제2항 각 호 또는 제4항 각 호"로 하고, 같은 항 제3호 중 "제조한"을 "제조 또는 수입한"으로 하며, 같은 조 제6항(종전의 제5항) 중 "제2항 및 제3항"을 "제2항, 제4항 및 제5항"으로 하고, 같은 조 제7항(종전의 제6항) 중 "제1항부터 제5항까지에서"를 "제1항부터 제6항까지에서"로 한다.
  ③ 보장구 중 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구에 대한 보험급여를 받으려는 사람은 별지 제24호서식의 보장구급여 신청서에 별지 제22호서식의 보장구 처방전과 해당 검사 결과 관련 서류를 첨부하여 공단에 보장구급여 신청을 하여야 한다.
  ④ 공단은 제3항에 따른 신청을 받으면 해당 처방전에 적힌 장애상태 등을 확인하여 신청인이 급여 대상에 해당하는지를 결정ㆍ통보하여야 하고, 급여 대상으로 통보받은 신청인은 별지 제21호서식의 보장구급여비 지급청구서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
  1. 별지 제23호서식의 보장구 검수확인서(자세보조용구만 해당한다)
  2. 별표 7 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 발행한 세금계산서 1부

제47조제1항 및 제2항 중 "법 제78조 단서"를 각각 "법 제78조제1항 단서"로 한다.

제48조의2를 다음과 같이 신설한다.
제48조의2(납부기한의 연장) ① 법 제78조제2항 전단에서 "납입 고지의 송달 지연 등 보건복지부령으로 정하는 사유가 있는 경우"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
  1. 납부의무자의 책임 없는 사유로 납입고지서가 납부기한이 지나서 송달된 경우
  2. 자동 계좌이체의 방법으로 보험료를 내는 경우로서 정보통신망의 장애 등 납부의무자의 책임 없는 사유로 납부기한까지 이체되지 아니한 경우
  3. 그 밖에 보건복지부장관이 인정하는 부득이한 사유가 있는 경우
  ② 제1항 각 호의 사유로 납부기한의 연장을 신청하려는 사람은 해당 보험료의 납부기한으로부터 1개월 이내에 별지 제28호의2서식의 보험료 납부기한 연장신청서를 공단에 제출하여야 한다.
  ③ 공단은 제2항에 따른 납부기한 연장 신청을 받으면 그 연장 여부를 결정하여 지체 없이 납부의무자에게 문서 등으로 통지하여야 한다.

제58조제1항 각 호 외의 부분을 다음과 같이 하고, 같은 조 제2항을 다음과 같이 하며, 같은 조에 제3항을 다음과 같이 신설한다.
  요양기관이 법 제96조의2제1항에 따라 보존하여야 하는 서류는 다음 각 호와 같다.
  ② 법 제96조의2제1항 단서에서 "약국 등 보건복지부령으로 정하는 요양기관"이란 약국 및 한국희귀의약품센터를 말한다.
  ③ 사용자가 법 제96조의2제2항에 따라 보존하여야 하는 서류는 다음 각 호와 같다.
  1. 사업장의 현황, 직장가입자의 자격 취득ㆍ변동ㆍ상실 및 보험료 산정과 관련하여 관련 규정에 따라 공단에 신고 또는 통보한 내용을 입증할 수 있는 서류
  2. 제1호의 서류를 디스켓, 마그네틱테이프 등 전산기록장치를 이용하여 자기매체에 저장하고 있는 경우에는 그 자료

제62조 제목 외의 부분 중 "법 제110조제1항 본문"을 "법 제110조제1항"으로 한다.

제63조 제목 중 "임의계속가입자의 가입, 탈퇴"를 "임의계속가입ㆍ탈퇴"로 하고, 같은 조 제1항 각 호 외의 부분을 다음과 같이 하며, 같은 조 제3항을 삭제하고, 같은 조 제2항을 제3항으로 하며, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설하고, 같은 조 제3항(종전의 제2항) 제2호 중 "제1항"을 "제2항"으로, "임의계속가입자 탈퇴신청서"를 "임의계속탈퇴 신청서"로 한다.
  법 제110조제2항에 따른 임의계속가입자(이하 "임의계속가입자"라 한다)가 되려는 사람은 별지 제39호서식의 임의계속가입 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
  ② 임의계속가입자로서의 자격을 더 이상 유지하지 않으려는 사람은 별지 제39호서식의 임의계속탈퇴 신청서를 공단에 제출하여야 한다.

별표 5 제2호가목1) 및 2) 중 "부양의무자가 속하는 주민등록상 세대의"를 각각 "부양의무자의"로 한다.

별표 7 제1호가목 중 "그 밖의"를 "자세보조용구는 공단이 정하는 품질 및 안전에 관한 기준을 충족하는 것이어야 하고, 그 밖의"로 하고, 같은 호 나목을 다음과 같이 한다.
  나. 가목의 보장구 중 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구는 공단에 등록된 품목이어야 한다. 이 경우 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구를 등록하려면 보험급여 대상으로서의 적정성, 적정가격 등에 대한 평가(이하 이 표에서 "급여평가"라 한다)를 거쳐야 하며, 품목 등록의 기준ㆍ절차, 급여평가, 등록취소 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

별표 7 제1호다목 전단 중 "의지ㆍ보조기 및 정형외과용 구두와 전동휠체어, 전동스쿠터 및 보청기"를 "의지ㆍ보조기, 맞춤형 교정용 신발, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구"로 하고, 같은 호 라목 단서를 다음과 같이 한다.
  다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 각각을 1회로 본다.
  1) 같은 유형의 팔 의지, 다리 의지, 팔 보조기, 다리 보조기 또는 의안(義眼)을 양쪽에 장착하는 경우
  2) 손가락 의지를 2개 이상 장착하는 경우
  3) 몸통 및 골반 지지대를 다음 자세보조용구 중 하나 이상과 동시에 장착한 경우나 몸통 및 골반 지지대를 장착한 후 그 내구연한 내에서 다음 자세보조용구의 하나 이상을 추가로 장착한 경우
    가) 머리 및 목 지지대
    나) 팔 지지대 및 랩트레이
    다) 다리 및 발 지지대

별표 7 제1호마목 본문 중 "훼손 및 마모"를 "훼손, 마모 또는 장애인의 성장ㆍ신체변형"으로, "별지 제23호서식"을 "별지 제22호서식"으로 하고, 같은 호 사목을 다음과 같이 한다.
  사. 보장구에 대한 보험급여는 해당 보장구의 기준액(제2호에 따른 기준액을 말하며, 이하 이 표에서 같다), 고시금액(보건복지부장관이 공단의 급여평가 결과를 고려하여 제품별로 고시하는 금액을 말하며, 이하 이 표에서 같다), 실구입금액 중에서 제3호에서 정하는 기준에 따라 실시한다.

별표 7 제1호자목 중 "전동휠체어 및 전동스쿠터"를 "전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구"로 하고, 같은 호 카목 중 "전동휠체어와 전동스쿠터"를 "전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구"로 하며, 같은 호에 타목을 다음과 같이 신설한다.
  타. 자세보조용구에 대한 보험급여는 스스로 앉기 어렵고 독립적으로 앉은 자세를 유지하지 못하는 장애인의 앉은 자세를 고정하거나 유지하기 위하여 해당 장애인의 체형에 맞게 제작된 몸통 및 골반 지지대에 대하여 실시한다. 이 경우 앉은 자세를 고정하거나 유지하기 위하여 머리, 팔 또는 다리를 고정할 필요가 있는 경우에는 다음의 자세보조용구에 대하여도 추가로 보험급여를 실시할 수 있다.
    1) 머리 및 목 지지대
    2) 팔 지지대 및 랩트레이
    3) 다리 및 발 지지대

별표 7 제2호의 표의 다리보조기란 다음에 교정용 신발류란을 다음과 같이 신설한다.

별표 7 제2호의 표의 그 밖의 보장구의 정형외과용 구두(Orthopedic shoes)란을 다음과 같이 한다.

별표 7 제3호의 표의 구분란 중 "전동휠체어 전동스쿠터"를 "전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구"로 하고, 같은 표의 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구의 공단 부담금액란 나목 중 "해당하는 희귀난치성질환"을 "따른 희귀난치성질환등"으로 하며, 같은 란 다목 중 "해당하는 희귀난치성질환 외의 질환"을 "따른 희귀난치성질환등 외의 질환"으로 하고, 같은 표의 그 밖의 보장구의 공단 부담금액란 나목 중 "해당하는 희귀난치성질환"을 "따른 희귀난치성질환등"으로 하며, 같은 란 다목 중 "해당하는 희귀난치성질환 외의 질환"을 "따른 희귀난치성질환등 외의 질환"으로 한다.

별지 제6호서식 제1쪽 앞면 및 뒷면을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제8호서식 앞쪽을 별지와 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽 작성방법의 건강보험란 제2호 중 "(소득세법」"을 "(「소득세법」"으로, "⑲지정 비과세 항목 등"을 "⑳비과세소득 계 등"으로 하며, 같은 란 제3호 중 "산정 개월수"를 "근무개월수"로 하고, 같은 란 제4호를 삭제한다.

별지 제21호서식부터 별지 제24호서식까지, 별지 제26호서식 및 별지 제27호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제28호의2서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제39호서식을 별지와 같이 한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제26조 및 별표 7의 개정규정은 2013년 10월 1일부터, 제47조, 제48조의2 및 별지 제28호의2서식의 개정규정은 2013년 11월 23일부터, 별지 제27호서식의 개정규정은 2014년 1월 1일부터 각각 시행한다.
제2조(장애인보장구 보험급여에 관한 적용례) 제26조 및 별표 7의 개정규정 중 자세보조용구에 대한 보험급여 부분은 이 규칙 시행 후 발행된 보장구 처방전에 따라 자세보조용구를 구입한 경우부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2013. 6. 28.] [보건복지부령 제200호, 2013. 6. 28., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제200호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2013년 6월 28일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제1항 각 호 외의 부분 중 "각 호와 같다"를 "각 호의 요건을 모두 충족하는 것으로 한다"로 하고, 같은 항 제2호를 다음과 같이 한다.
  2. 별표 1의2에 따른 소득요건에 해당할 것

제2조제4항 각 호 외의 부분 본문 중 "자격 상실 신고의 경우에는 제1호의 서류는 제외한다"를 "자격 취득 신고의 경우만 해당한다"로 하고, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제5항을 삭제한다.
  3. 폐업 사실을 입증할 수 있는 서류, 「도시 및 주거환경정비법」에 따른 주택재건축사업의 사업자등록증 사본 등 별표 1의2 제2호에 해당하는 사실을 확인하기 위하여 공단이 요구하는 서류(피부양자가 별표 1의2 제2호에 따른 인정을 받으려는 경우만 해당한다)

제61조제4항을 다음과 같이 한다.
  ④ 영 제76조제3항ㆍ제6항에 따라 피부양자의 자격을 취득하거나 상실하려는 재외국민이나 외국인은 제1항 각 호의 구분에 따른 서류를 제출하여야 하며, 그 밖에 피부양자의 자격 취득 및 상실 신청방법 등에 관하여는 제2조제4항을 준용한다.

제63조제1항 각 호 외의 부분 중 "자료"를 "서류(가입 신고의 경우만 해당한다)"로 하고, 같은 항 제3호를 제4호로 하며, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.
  3. 제2조제4항제3호에 따른 서류(피부양자가 별표 1의2 제2호에 따른 인정을 받으려는 경우만 해당한다)

별표 1의2를 별지와 같이 신설한다.

별지 제1호서식을 별지와 같이 한다.

          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2013. 7. 1.] [보건복지부령 제199호, 2013. 6. 26., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제199호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2013년 6월 26일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제23조제1항에 제5호를 다음과 같이 신설한다.
  5. 선천성 신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우

제23조제2항에 제5호를 다음과 같이 신설한다.
  5. 선천성 신경인성 방광환자에게 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 요양기관 외의 의료기기판매업소로서 공단에 등록한 업소

제23조제3항제5호를 제6호로 하고, 같은 항에 제5호를 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제6항 중 "제2항제2호부터 제4호까지"를 "제2항제2호부터 제5호까지"로 한다.
  5. 제1항제5호에 해당하는 경우에는 별지 제18호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 의사의 처방전 1부
    나. 세금계산서 1부

별지 제18호서식을 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2013년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(선천성 신경인성 방광환자에 대한 요양비 지급에 관한 적용례) 제23조의 개정규정은 이 규칙 시행 후 발행된 의사의 처방전으로 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 구입한 경우부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2012. 9. 1.] [보건복지부령 제157호, 2012. 8. 31., 전부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제157호
  국민건강보험법 시행규칙 전부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2012년 8월 31일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 전부개정령

[본문과 동일하여 생략]

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2012년 9월 1일부터 시행한다.
제2조(장애인보장구의 보험급여에 관한 특례) ① 별표 7 제1호나목의 개정규정에도 불구하고 가입자 또는 피부양자가 공단에 등록되지 아니한 품목의 전동휠체어, 전동스쿠터 또는 보청기를 구입한 경우에도 그 구입일이 2010년 12월 31일 이전이면 해당 보장구에 대해서도 보험급여를 실시한다.
  ② 별표 7 제1호다목의 개정규정에도 불구하고 가입자 또는 피부양자가 공단에 등록하지 아니한 보장구 업소에서 의지·보조기, 정형외과용 구두, 전동휠체어, 전동스쿠터 또는 보청기를 구입한 경우에도 그 구입일이 2010년 12월 31일 이전이면 해당 보장구에 대해서도 보험급여를 실시한다.
제3조(일반적 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정 및 서식에 따라 신청, 통보, 신고 등을 한 경우에는 해당 개정규정 및 서식에 따라 신청, 통보, 신고 등을 한 것으로 본다.
제4조(건강보험증에 관한 경과조치) 보건복지부령 제157호 건강보험법시행규칙 시행(2000년 7월 1일) 당시 종전의 「의료보험법 시행규칙」 또는 「국민의료보험법 시행규칙」에 따라 의료보험조합의 대표이사 또는 국민의료보험관리공단 이사장이 발급한 의료보험증 및 원격지의료보험증은 제5조의 개정규정에 따라 공단이 발급한 건강보험증으로 본다.
제5조(희귀난치성질환자 본인부담액 경감에 대한 경과조치) 보건복지가족부령 제5호 국민건강보험법 시행규칙 일부개정령 시행(2008년 4월 1일) 당시 종전의 「의료급여법 시행령」(대통령령 제20612호로 개정되기 이전의 것) 제2조제2호에 해당하는 사람으로서 수급권자로 선정되었던 사람이 이 규칙 시행 당시까지 계속하여 본인부담액을 경감받고 있는 경우에는 이 규칙에 따라 희귀난치성질환자 본인부담액 경감 대상자로 결정된 것으로 본다.
제6조(자동복막투석 소모성 재료 판매업소 등에 관한 경과조치) 보건복지부령 제20호 국민건강보험법 시행규칙 일부개정령 시행(2010년 9월 17일) 당시 종전의 규정에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 해당하는 자동복막투석 소모성 재료 판매업소 및 가정 산소치료 서비스 제공기관은 제23조의 개정규정에 따라 등록한 것으로 본다.
제7조(휴직자등의 보험료 납입고지 유예 신청 및 분할납부에 관한 경과조치) ① 보건복지가족부령 제58호 국민건강보험법 시행규칙 일부개정령 시행(2008년 9월 29일) 당시 휴직 등의 사유가 없어지지 아니하여 종전의 제36조제1항에 따라 보험료를 납부하지 아니하던 사용자가 이 규칙 시행 당시까지 같은 사유로 계속하여 보험료를 납부하지 아니하는 경우에는 제50조의 개정규정에 따라 보험료 납입고지 유예 신청을 한 것으로 본다.
  ② 보건복지가족부령 제58호 국민건강보험법 시행규칙 일부개정령 시행(2008년 9월 29일) 당시 종전의 제36조제1항 단서에 따라 납부하지 아니한 보험료를 분할납부하고 있는 자가 이 규칙 시행 당시까지 보험료를 계속하여 분할납부하고 있는 경우에는 제50조의 개정규정에 따른 분할납부 절차와 요건을 갖춘 것으로 본다.
제8조(다른 법령의 개정) ① 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  제1조 중 “「국민건강보험법」 제39조제2항 및 동조제3항의 규정에 의하여”를 “「국민건강보험법」 제41조제2항 및 제3항에 따라”로 한다.
  제3조제2항 중 “「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다) 제12조”를 “「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다) 제13조”로 한다.
  제4조제1항 중 “법 제48조”를 “법 제53조”로, “법 제53조제2항의 규정”을 “법 제58조제2항”으로 하고, 같은 조 제4항 중 “법 제48조”를 “법 제53조”로, “법 제53조제2항의 규정에 의하여”를 “법 제58조제2항에 따라”로, “법 제52조의 규정에 의하여”를 “법 제57조에 따라”로 하며, 같은 조 제5항 중 “법 제48조”를 “법 제53조”로 한다.
  제5조제3항 전단 중 “「국민건강보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 별표 2 제5호의 규정에 의한 중증환자”를 “「국민건강보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 별표 2 제3호마목에 따른 중증질환자”로 한다.
  제7조제3항 단서 중 “「국민건강보험법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 별표 5 제1호 자목 본문의 규정에 의한”을 “「국민건강보험법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 별표 6 제1호자목에 따른”으로 한다.
  제8조제1항 각 호 외의 부분, 같은 항 제1호·제2호, 제2항 본문 중 “법 제39조”를 각각 “법 제41조”로 하고, 같은 조 제3항 중 “영 별표 2 제2호의 규정에 의하여”를 “영 제21조제3항제2호에 따라”로 하고, 같은 조 제4항 중 “영 제24조제4항”을 “영 제21조제3항제1호”로 하며, 같은 조 제5항 중 “영 제24조”를 “영 제21조”로 한다.
  제9조제1항 중 “법 제39조제3항의 규정에 의하여”를 “법 제41조제3항에 따라”로 한다.
  제10조제3항 중 “법 제85조제1항제1호의 규정에 의하여”를 “법 제98조제1항제1호에 따라”로, “동조제2항의 규정에 의한”을 “같은 조 제2항에 따른”으로 한다.
  제11조제1항 후단 중 “영 제24조제2항 또는 동조제3항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수 또는 치료재료의 상한금액”을 “영 제21조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여의 상대가치 점수 또는 영 제22조제1항에 따른 치료재료의 상한금액”으로 한다.
  별표 1 제2호나목 중 “영 별표 2 제2호의 규정에 의하여”를 “영 제21조제3항제2호에 따라”로 한다.
  별표 1 제8호사목 중 “「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항 본문에 따라 의료장비의 현황을 통보받은”을 “「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제1항 및 제2항에 따라 의료장비의 현황을 신고받은”으로 한다.
  ② 국민연금법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  제11조제1항 각 호 외의 부분 중 “「국민건강보험법」 제12조”를 “「국민건강보험법」 제13조”로 한다.
  ③ 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  제6조제1항제2호 중 “「국민건강보험법」 제55조”를 “「국민건강보험법」 제62조”로 한다.
  ④ 신의료기술평가에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  제8조제2호 중 “「국민건강보험법」 제57조”를 “「국민건강보험법」 제62조”로 한다.
  ⑤ 약사법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  제97조 중 “「국민건강보험법」 제12조”를 “「국민건강보험법」 제13조”로, “같은 법 제55조”를 “같은 법 제62조”로 한다.
  ⑥ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  제10조제1항제1호나목 중 “「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제6항”을 “「국민건강보험법 시행규칙」 제19조제3항”으로 한다.
  ⑦ 의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  제8조의5제1항 중 “「국민건강보험법」 제12조의 규정에 의한”을 “「국민건강보험법」 제13조에 따른”으로 한다.
  제20조제1항 중 “「국민건강보험법」 제55조의 규정에 의한”을 “「국민건강보험법」 제62조에 따른”으로 한다.
  제25조제4항제3호가목 중 “국민건강보험공단”을 “공단”으로 하고, 같은 조 제6항제1호 중 “「국민건강보험법」 제12조에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)”을 “공단”으로 한다.
  ⑧ 인체조직 안전 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  제8조제3항 중 “「국민건강보험법」 제55조”를 “「국민건강보험법」 제62조”로 한다.
  ⑨ 장애아동 복지지원법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  제4조제1항제4호마목 중 “「국민건강보험법」 제11조”를 “「국민건강보험법」 제12조”로 한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2012. 4. 1.] [보건복지부령 제115호, 2012. 3. 27., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제115호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2012년 3월 27일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제35조의3 및 제36조를 각각 다음과 같이 신설한다.
제35조의3(소득의 평가방법) 영 별표 4의2 제1호가목에 따른 소득의 평가방법은 다음 각 호와 같다.
  1. 영 제40조의2제2항제1호부터 제3호까지의 규정 및 제6호에 따른 소득의 경우: 해당 소득 전액에 해당하는 금액으로 평가
  2. 영 제40조의2제2항제4호 및 제5호에 따른 소득의 경우: 해당 소득의 100분의 20에 해당하는 금액으로 평가
제36조(보증금 및 월세금액의 평가방법) 영 별표 4의2 제1호나목(3)에 따른 보증금 및 월세금액의 평가방법은 별표 6의2와 같다.

제43조의5제3항 중 “별표 6의2”를 “별표 6의3”으로 한다.

별표 6의2를 별표 6의3으로 하고, 별표 6의2를 별지와 같이 신설한다.

         부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2012년 4월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 6의2 제1호 및 제2호의 개정규정 중 기본공제액에 관한 부분은 2012년 9월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 제35조의3, 제36조 및 별표 6의2의 개정규정은 이 규칙 시행일이 속하는 달의 보험료분부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2012. 1. 1.] [보건복지부령 제96호, 2011. 12. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제96호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2011년 12월 30일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제6호서식 뒤쪽을 별지와 같이 한다.

          부칙
이 규칙은 2012년 1월 1일부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2011. 9. 30.] [보건복지부령 제80호, 2011. 9. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제80호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2011년 9월 30일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조제3항 중 “별지 제9호서식에 의한 종합전문요양기관(전문요양기관)인정서”를 “별지 제9호서식의 전문요양기관인정서”로 한다.

제12조제3항 각 호 외의 부분 본문 중 “인력ㆍ시설ㆍ장비현황”을 “인력ㆍ시설현황”으로, “에 의한 요양기관현황통보서”를 “의 요양기관현황통보서 및 요양기관의 장비현황을 기재한 별지 제11호의2서식의 요양기관장비현황통보서”로, “각호의”를 “각 호의 구분에 따른”으로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 “각호의”를 “각 호의 구분에 따른”으로 하며, 같은 항 각 호를 다음과 같이 한다.
  1. 요양기관현황통보서의 경우에는 다음 각 목의 서류
    가. 의료기관개설신고필증ㆍ의료기관개설허가증ㆍ약국개설등록증 또는 한국희귀의약품센터설립허가증 사본 1부
    나. 사업자등록증 사본 1부
    다. 요양기관의 인력에 관한 면허나 자격을 확인할 수 있는 서류
    라. 통장 사본 1부
  2. 의료장비현황통보서의 경우에는 다음 각 목의 서류
    가. 장비의 허가ㆍ신고ㆍ등록을 확인할 수 있는 서류
    나. 장비의 검사나 검사면제에 관한 사항을 확인할 수 있는 서류

제12조제4항 본문 중 “별지 제11호서식에 의한 요양기관현황변경통보서”를 “별지 제11호서식의 요양기관현황변경통보서 및 별지 제11호의2서식의 의료장비현황변경통보서”로 하고, 같은 조 제6항 중 “서식ㆍ작성요령,”을 “서식ㆍ작성요령, 요양기관이 제3항 및 제4항에 따라 심사평가원에 통보하여야 하는 장비 등”으로 한다.

제18조제2항 각 호 외의 부분 단서 중 “서류를”을 “서류를, 전동휠체어 및 전동스쿠터에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 제2호의 서류 중 별지 제17호서식의 보장구검수확인서를”로 한다.

별표 4를 별지와 같이 한다.

별표 6 제1호사목을 다음과 같이 한다.
   사. 보장구에 대한 보험급여는 제3호에서 정하는 기준에 따른다. 이 경우 전동휠체어 및 전동스쿠터의 제품별 가격은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

별표 6 제1호차목 중 “전지의 요양급여”를 “전지에 대한 보험급여”로, “보험급여”를 “보험급여 또는 「의료급여법」 제13조에 따른 급여”로 한다.

별표 6 제3호를 다음과 같이 한다.
  3. 보장구에 대한 공단의 부담금액

별표 6 제4호에 다목을 다음과 같이 신설한다.
다. 「의료급여법」 제3조에 따른 의료급여 수급권자였던 가입자 또는 피부양자에게 장애인 보장구에 대한 보험급여를 하는 경우, 제2호의 내구연한을 산정할 때에는 「의료급여법」 제13조에 따라 지급받은 보장구의 급여내역과 연계하여 산정한다.

별지 제10호서식 및 별지 제11호서식을 각각 별지와 같이 하고, 별지 제11호의2서식을 별지와 같이 신설하며, 별지 제15호서식, 별지 제15호의2서식 및 별지 제17호서식을 각각 별지와 같이 한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별표 4의 개정규정은 2011년 10월 1일부터, 별표 6 제1호사목, 같은 표 제3호 및 별지 제15호서식의 개정규정은 보건복지부장관이 그에 따라 전동휠체어 및 전동스쿠터의 제품별 가격을 정하여 고시하는 날부터 시행한다.
제2조(적용례) 제18조제2항 단서, 별표 6 제1호사목 및 같은 표 제3호의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 발행한 처방전으로 구입한 전동휠체어 및 전동스쿠터부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2011. 7. 22.] [보건복지부령 제71호, 2011. 7. 22., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제71호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2011년 7월 22일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제10조의2제1항제1호 중 “배우자등(이하 “배우자등”이라 한다)과”를 “부양의무자와”로, “배우자등과”를 “부양의무자와”로 한다.

제10조의3 중 “배우자 등”을 “부양의무자”로 한다.

제13조제2항 전단 중 “전자문서교환방식”을 “정보통신망”으로 한다.

제14조의 제목 “(전자문서교환방식 등에 의한 통보)”를 “(정보통신망 등에 의한 통보)”로 하고, 같은 조 제1항 전단 중 “전자문서교환방식”을 “「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망(이하 “정보통신망”이라 한다)”으로 하며, 같은 조 제2항 중 “전산매체ㆍ전자문서교환방식 또는 정보통신망”을 “전산매체 또는 정보통신망”으로 한다.

별표 1 중 제10호를 다음과 같이 한다.

별표 1 표 외의 부분 중 “주민등록표 등본으로 가입자와의 관계를 알 수 없는 경우 가입자는 부양요건을 확인받기 위하여 가족관계등록부의 증명서 1부를 제출하여야 합니다”를 “제1호부터 제11호까지의 규정에도 불구하고, 소유하고 있는 토지, 건축물, 주택, 선박 및 항공기의 「지방세법」 제110조에 따른 재산세 과세표준의 합이 9억원(형제ㆍ자매의 경우는 3억원)을 초과하는 경우에는 부양요건을 인정하지 않는다. 다만, 「장애인복지법」 제32조에 따라 장애인으로 등록한 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조에 따라 등록한 국가유공자(그 유족 또는 가족은 제외한다)로서 같은 법 제6조의4에 따른 상이등급 1급부터 7급까지에 해당하는 경우 및 같은 법 제73조ㆍ제73조의2 및 제74조에 따른 지원대상자(그 유족 또는 가족은 제외한다)로서 같은 법 제6조의4에 따른 상이등급 1급부터 7급까지에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다”로 한다.

별표 5의2 제2호가목 및 나목 외의 부분 중 “배우자등의”를 “부양의무자”로 하고, 같은 호 가목(1) 및 (2)의 규정 외의 부분, 같은 목 (1) 및 (2) 중 “배우자등이”를 각각 “부양의무자가”로 하며, 같은 호 나목(1)부터 (3)까지의 규정 외의 부분 중 “배우자등이”를 “부양의무자가”로 한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(피부양자자격의 인정기준 중 부양요건에 관한 적용례) 피부양자자격의 인정기준 중 부양요건에 관한 별표 1의 개정규정은 이 규칙 시행일이 속하는 달의 다음 달 보험료분부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2011. 6. 16.] [보건복지부령 제70호, 2011. 6. 16., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제70호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2011년 6월 16일
          보건복지부장관 (인)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제15조제1항에 제4호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 제1형 당뇨병환자가 의사의 처방전에 의하여 혈당검사에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우
제15조제2항에 제4호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 제1형 당뇨병환자에게 혈당검사에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 요양기관 외의 의료기기판매업소로서 공단에 등록한 업소
제15조제3항제4호를 제5호로 하고, 같은 항에 제4호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 제1항제4호에 해당하는 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 의사의 처방전 1부
    나. 세금계산서 1부
제15조제5항 중 본문을 다음과 같이 한다.
  공단은 제3항에 따른 요양비의 지급 청구를 받으면 제1항 각 호의 사유에 해당하는지 여부 등을 지체 없이 확인한 후 요양비를 지급하여야 한다.
제15조제6항을 제7항으로 하고, 같은 조에 제6항을 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제7항(종전의 제6항) 중 “제1항 내지 제5항”을 “제1항부터 제6항까지의 규정”으로 한다.
  ⑥ 공단은 제3항에 따라 요양비의 지급을 청구하는 자가 제2항제2호부터 제4호까지의 규정에 따른 판매자 또는 기관에 요양비를 지급할 것을 신청한 경우에는 그 판매자 또는 기관에 해당 요양비를 직접 지급할 수 있다.
제42조의3제3항 중 “에 해당하는 보험료부터”를 “부터”로 하고, “에 해당하는 보험료까지로”를 “까지에 해당하는 보험료 및 그 기간 중 영 제39조제1항에 따른 추가 징수 보험료로”로 한다.
별지 제12호 서식, 별지 제12호의2 서식, 별지 제12호의3 서식 및 별지 제15호 서식을 각각 별지와 같이 한다.
          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제15조의 개정규정은 7월 1일부터 시행한다.
제2조(제1형 당뇨병환자에 대한 요양비 지급에 관한 적용례) 제15조제1항제4호 및 제2항제4호의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 발행된 처방전으로 혈당검사용 소모성 재료를 구입한 경우부터 적용한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2011. 1. 1.] [보건복지부령 제25호, 2010. 12. 15., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제25호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2010년 12월 15일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항 중 “별지 제2호서식의 지역가입자자격취득ㆍ변동신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)”를 “별지 제2호서식의 지역가입자자격취득ㆍ변동신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다) 및 보험료 감면 증빙자료(법 제66조 및 제66조의2에 따라 보험료를 면제 또는 경감하는 사람만 해당한다)”로 한다.

제4조제1항 전단 중 “별지 제5호서식의 사업장(기관)적용신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)와 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)”를 “별지 제5호서식의 사업장(기관)적용신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다), 통장 사본 1부(자동이체를 신청하는 경우만 해당한다) 및 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)”로 하고, 같은 항 후단 중 “사업자등록증을”을 “사업자등록증 및 법인 등기사항증명서를”로, “확인에”를 “사업자등록증을 확인하는 것에”로 하며, 같은 조 제3항 후단 중 “사업자등록증을”을 “사업자등록증 및 법인 등기사항증명서를”로, “확인에”를 “사업자등록증을 확인하는 것에”로 하고, 같은 조 제4항 후단 중 “휴업ㆍ폐업사실 증명원(사업장이 휴업ㆍ폐업한 경우에만 해당한다)을”을 “휴업ㆍ폐업사실 증명원(사업장이 휴업ㆍ폐업한 경우만 해당한다) 및 법인 등기사항증명서를”로, “확인에”를 “휴업ㆍ폐업사실 증명원을 확인하는 것에”로 한다.

제18조제1항 중 “장애인보장구”를 “장애인보장구(소모품을 포함하며, 이하 “보장구”라 한다)”로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 본문 중 “장애인보장구”를 “보장구”로 하며, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 “목발 및 흰지팡이”를 “목발ㆍ흰지팡이 또는 보장구의 소모품”으로 하고,  같은 조 제3항 각 호 외의 부분 전단 중 “장애인보장구”를 “보장구”로 하며, 같은 항 각 호 외의 부분 후단 중 “판매업자”를 “판매업자[보장구 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지(電池)의 경우는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자를 말한다]”로 하고, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제4항 중 “장애인보장구”를 “보장구”로, “보장구처방전을”을 “보장구처방전(전동휠체어 및 전동스쿠터의 처방전에는 해당 검사 결과지를 첨부하여야 한다)을”로 하고, 같은 조 제6항 중 “장애인보장구”를 “보장구”로 한다.
  3. 보장구를 제조한 업소에서 해당 보장구의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우

제42조의2제2항 본문 중 “전자우편주소”를 “전자우편주소 또는 이동전화번호”로 하고, 같은 항 단서 중 “그에 관한 사실을 통보하여야 한다”를 “보험료등에 대한 납입의 고지를 할 수 있다”로 하며, 같은 조 제5항 중 “공단이 건강보험적용사업장의 자격관리 등의 업무수행을 위하여 운용하는 정보통신망”을 “「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망”으로 한다.

별표 3 제1호를 다음과 같이 한다.
  1. 의원 및 보건의료원

┌─────────┬─────┬──────────┬────────────┐
│기관종별          │환자의    │요양급여비용총액에  │본인부담액              │
│                  │연령      │관한 조건           │                        │
├─────────┼─────┼──────────┼────────────┤
│의원ㆍ치과의원(의 │65세이상  │요양급여비용총액이  │1,500원                 │
│약분업 예외지역은 │          │1만5천원을 초과하지 │                        │
│제외한다)         │          │아니하는 경우       │                        │
│및                │          ├──────────┼────────────┤
│보건의료원(한방과 │          │요양급여비용총액이  │요양급여비용총액×30/100│
│는 제외한다)      │          │1만5천원을 초과하는 │                        │
│                  │          │경우                │                        │
│                  ├─────┼──────────┼────────────┤
│                  │65세미만  │                    │요양급여비용총액×30/100│
├─────────┼─────┼──────────┼────────────┤
│의원ㆍ치과의원(의 │65세이상  │요양급여비용총액이  │1,500원                 │
│약분업 예외지역만 │          │1만5천원을 초과하지 │                        │
│해당한다),        │          │아니하는 경우       │                        │
│보건의료원(한방과 │          ├──────────┼────────────┤
│만 해당한다)      │          │투약처방을 하는     │2,100원                 │
│및                │          │경우로써            │                        │
│한의원            │          │요양급여비용총액이  │                        │
│                  │          │1만5천원을 초과하고 │                        │
│                  │          │2만원을 초과하지    │                        │
│                  │          │아니하는 경우       │                        │
│                  │          ├──────────┼────────────┤
│                  │          │요양급여비용총액이  │요양급여비용총액×30/100│
│                  │          │1만5천원을 초과하는 │                        │
│                  │          │경우(투약처방을     │                        │
│                  │          │하는 경우에는       │                        │
│                  │          │요양급여총액이      │                        │
│                  │          │2만원을 초과하는    │                        │
│                  │          │경우)               │                        │
│                  ├─────┼──────────┼────────────┤
│                  │65세미만  │                    │요양급여비용총액×30/100│
└─────────┴─────┴──────────┴────────────┘

별표 6 제1호마목에 단서를 다음과 같이 신설한다.
   다만, 제2호에 따른 보험급여 대상 소모품은 제외한다.
별표 6 제1호자목을 카목으로 하고, 자목 및 차목을 다음과 같이 신설한다.
   자. 제2호에 따른 전동휠체어 및 전동스쿠터의 보험급여 대상자 및 진료과목 등 급여기준에 관한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
   차. 보장구 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지의 요양급여는 전동휠체어 또는 전동스쿠터에 대한 보험급여를 받은 자가 해당 보장구를 지속적으로 사용하고, 해당 보장구를 구입한 날로부터 1년 6개월이 경과한 때부터 지급한다.
별표 6 제2호 전동휠체어의 용도란을 다음과 같이 한다.

┌──────────────────────┐
│보행이 불가능한 자로서 팔기능이 약화 또는   │
│전폐되어 수동휠체어를 혼자서 조작할 수 없는 │
│사람 등이 다른 사람의 도움없이 전동휠체어를 │
│안전하게 작동할 수 있는 경우 사용           │
└──────────────────────┘

별표 6 제2호 전동스쿠터의 용도란을 다음과 같이 한다.

┌──────────────────────┐
│보행이 불가능한 자로서 상지기능에 이상이    │
│있거나, 이상이 없는 경우에도 수동휠체어를   │
│완전하게 조작이 어렵거나 불가능한 사람 등이 │
│다른 사람의 도움없이 전동스쿠터를 안전하게  │
│작동할 수 있는 경우 사용                    │
└──────────────────────┘

별표 6 제2호의 기타 보장구란 다음에 소모품란을 다음과 같이 신설한다.

┌───┬──────┬───────────────────┬┬────┬──┐
│소모품│전동휠체어  │전동휠체어ㆍ전동스쿠터의 전력 공급용  ││160,000 │1.5 │
│      │및 전동스쿠 │장치                                  ││        │    │
│      │터용 전지   │                                      ││        │    │
│      │(2개 1세트) │                                      ││        │    │
└───┴──────┴───────────────────┴┴────┴──┘

별표 6 제4호나목에 단서를 다음과 같이 신설한다.
다만, 제2호에 따른 보험급여대상 보장구의 소모품은 제외한다.

별표 7 외국인의 체류자격(기호)란 제4호를 다음과 같이 한다.
4. 관광취업(H-1), 방문취업(H-2)

별표 8의 영주(F-5)란 다음에 관광취업(H-1)란을 다음과 같이 신설한다.

┌───────┬───────────────────────┐
│관광취업(H-1) │○임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류│
└───────┴───────────────────────┘

별지 제2호서식, 별지 제3호서식, 별지 제4호의2서식, 별지 제4호의3서식, 별지 제5호서식, 별지 제5호의2서식, 별지 제5호의3서식, 별지 제15호서식, 별지 제16호서식, 별지 제17호서식 및 별지 제22호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2011년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제18조, 별표 6, 별표 7 및 별표 8의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(본인부담액 변경에 관한 적용례) 별표 3 제1호의 개정 규정은 이 규칙 시행 후 최초로 실시하는 요양급여부터 적용한다.
제3조(장애인보장구의 보험급여에 관한 적용례) 별표 6 제2호의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 발행된 처방전으로 구입하는 보장구 및 이 규칙 시행 후 최초로 구입하는 소모품부터 적용한다.
제4조(서식 개정에 따른 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 서식에 따른 신고는 이 규칙의 개정서식에 따른 신고로 본다.

  ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제2호서식]

  국민연금                        [ ]지역가입자자격취득신고서
  건강보험                        [ ]지역가입자자격취득ㆍ변동신고서

  [  ] 기존에 지역가입자가 없을 때, [  ] 기존에 지역가입자가 있을 때 (증번호 :                 )

  ※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.  (앞 면)
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  접수번호                    │접수일                                                │처리기간          3일

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───────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────

  국민연금    │성명                              │주민등록번호                      │세대주와의 관계                   
              │                                  │                                  │                      의          
              ├─────────────────┴─────────────────┴─────────────────
              │전화번호(자택)                      (회사)                              (이동전화)                        
              ├─────────────────────────────────────────────────────
              │주소                                                                                                      
              │우편번호(        -        )                                                                               
              ├─────────────────────────────────────────────────────
              │고지서 수령장소                                                                                           
              │우편번호(        -        )                                                                               
              ├─────────────────┬─────────────────┬─────────────────
              │자격취득연월일                    │월 소득액                         │전자우편주소                      
              ├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────
              │특수직종근로자                    │종사업종 및 직업명                │업종코드                          
              │                       [  ]광원   [  ]부원│                                  │                                  
              ├─────────────────┴─────────────────┴─────────────────
              │취득월 납부여부                                                                                           
              │                      [  ]납부희망   [  ]납부 미희망                                                      
              ├───────┬────┬──────────────────────┬────────┬────────
              │해당자의 경우 │자영자  │경영구분                                    │경영면적      ㎡│종업원수    명  
              │              │영업형태│  [  ]자가   [  ]임대                       │                │                
              │              │        ├──────────────────────┴────────┴────────
              │              │        │영업장소재지                                                                    
              │              ├────┼────────────────────────────────────────
              │              │납부예외│사유부호                                                                        
              │              │        ├────────────────────────────────────────
              │              │        │기간                                                                            
              │              ├────┼────────────────────────────────────────
              │              │적용제외│사유부호

───────┴───────┴────┴────────────────────────────────────────

───────┬─────────────────┬───────────────────────────────────

  보험료      │은행명                            │계좌번호                                                              
  자동이체신청├─────────────────┼─────────────────┬─────────────────
              │예금주성명                        │예금주주민등록번호                │세대주(가입자)와의 관계

───────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────

───────┬───────────────────────────────────┬─────────────────

  전자고지신청│수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)                                │우편고지서                        
  [  ]전자우편│                                                                      │[  ]수령  [  ]미수령              
  [  ]이동전화├─────────────────┬─────────────────┴─────────────────
              │수신자 성명                       │수신자 주민등록번호

───────┴─────────────────┴───────────────────────────────────

───────┬───┬───────────────────────────┬─────────────────────

  건강보험    │세대주│성명                                                  │주민(외국인)등록번호                      
              │      ├───────────────────────────┴─────────────────────
              │      │주소(외국인등록)지                                                                                
              │      │우편번호(        -        )                                                                       
              │      ├───────────────────────────┬─────────────────────
              │      │고지서 수령장소                                       │전자우편주소                              
              │      │우편번호(        -        )                           │                                          
              │      ├───────────────────────────┴─────────────────────
              │      │전화번호(자택)              (회사)                              (이동전화)                        
              │      ├───────────────────────────┬─────────────────────
              │      │보험료 감면부호                                       │지역가입자 자격여부                       
              │      │                                                      │                   [  ]예  [  ]아니오     
              ├───┼──┬──┬──────┬───┬───┬──────┴──┬──────────────┬───
              │가입자│관계│성명│주민(외국인)│취득  │취득  │장애인/국가유공자 │외국인                      │추가  
              │      │    │    │등록번호    │(변동)│(변동)├─────┬───┼──────┬───┬───┤발급  
              │      │    │    │            │일자  │부호  │부호/등급 │등록일│국적        │체류자│체류기│코드  
              │      │    │    │            │      │      │          │      │            │격    │간    │      
              │      ├──┼──┼──────┼───┼───┼─────┼───┼──────┼───┼───┼───
              │      │    │    │            │      │      │          │      │            │      │      │      
              │      ├──┼──┼──────┼───┼───┼─────┼───┼──────┼───┼───┼───
              │      │    │    │            │      │      │          │      │            │      │      │      
              │      ├──┼──┼──────┼───┼───┼─────┼───┼──────┼───┼───┼───
              │      │    │    │            │      │      │          │      │            │      │      │      
              │      ├──┼──┼──────┼───┼───┼─────┼───┼──────┼───┼───┼───
              │      │    │    │            │      │      │          │      │            │      │      │      
              │      ├──┼──┼──────┼───┼───┼─────┼───┼──────┼───┼───┼───
              │      │    │    │            │      │      │          │      │            │      │      │      
              │      ├──┼──┼──────┼───┼───┼─────┼───┼──────┼───┼───┼───
              │      │    │    │            │      │      │          │      │            │      │      │

───────┴───┴──┴──┴──────┴───┴───┴─────┴───┴──────┴───┴───┴───


    위와 같이 자격 취득(변동) 사항을 신고합니다.

    년       월       일

  신고인(세대주)                                     (서명 또는 인)

    국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
  210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]





                                                                                                (뒷 면)
─────┬────┬─────────────────────────────────────────────────┬───────

  첨부서류│국민    │ 1. 임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부(자격취득신고시에 │수수료        
          │연금    │특수직종근로자인 경우만 해당합니다)                                                               │              
          │        │ 2. 자격취득신고시 납부 예외 신청자의 경우에는 진단서 또는 휴직발령서 사본 등 납부 예외 사유를 증명할 │없음          
          │        │수 있는 서류 1부(병역의무의 수행으로 인한 경우는 제외합니다)                                      │              
          ├────┼─────────────────────────────────────────────────┤              
          │건강    │ 1. 보험료 감면 증빙자료: 재학증명서, 장애인수첩, 재소확인서 등(보험료 감면 신청자만 해당합니다)  │              
          │보험    │ 2. 지역가입자가 외국인인 경우                                                                    │              
          │        │  가. 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적지위에 │              
          │        │관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우만 해당합니다) 또는                              │              
          │        │국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른               │              
          │        │외국국적동포의 경우만 해당합니다) 중 1부                                                          │              
          │        │  나. 체류자격별 구비서류:  재직 또는 재학증명서(D-1, D-2, D-4, D-5, D-7, D-8, E-4), 고용 또는    │              
          │        │연수취업계약서(E-1부터 E-3까지, E-5부터 E-8까지, E-10), 소득명세서(D-3, D-5부터 D-9까지),         │              
          │        │임금명세서(E-1부터 E-10까지, H-2)                                                                 │              
          │        │ 3. 지역가입자가 재외국민인 경우                                                                  │              
          │        │    가. 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고사실증명 1부                                         │              
          │        │    나. 출입국에 관한 사실증명서 또는 여권 사본 1부                                               │              
          │        │    다. 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류 1부                                                │              
          │        │ 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에   │              
          │        │의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.                              │

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유의사항
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  건강│1. 외국인은 해당 체류자격을 얻어야 지역가입자의 자격 취득이 가능합니다.                                                         
  보험│2. 건강보험료 감면신청은 첨부서류 및 해당사실 확인 관계로 주소지 관할 국민건강보험공단 지사로 직접 신청하시기 바랍니다.         
───┼────────────────────────────────────────────────────────────────
  국민│   국민연금의 경우 동일세대에 가입대상(아래의 적용제외사유에 해당하지 아니한 경우)이 다수인 경우에는 개인별로 각각 신고서를     
  연금│작성하셔야 합니다.

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작성방법
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공통│1. “고지서 수령 장소”란에는 주소와 고지서 수령 장소가 다른 경우만 적되, 고지서를 받으려는 장소를 적습니다.
사항│2. “부호”란에는 각 사유에 해당하는 취득ㆍ납부예외ㆍ감면부호를 적습니다.
│3. “자동이체신청”란에는 가입자 본인이 거래하는 은행, 우체국, 농ㆍ수협 등의 은행명과 계좌번호를 적으시되, 대신 납부할 경우에는
│예금주 성명ㆍ주민등록번호ㆍ가입자와의 관계를 적습니다.
│4. 전자고지를 받으려는 경우에는 “전자고지신청”란에 “[√]”표시를 하고, 전자고지를 받으려는 전자우편(e-mail)주소 또는
│이동전화번호를 적습니다. 전자고지와 우편고지서를 같이 받으려는 경우에는 우편고지서 수령 여부란에 “[√]”표시를 합니다.
───┼────────────────────────────────────────────────────────────────
국민│1. “월 소득액”란에는 자격취득 당시 종사하는 업종에서 얻는 각종 실제소득(농업소득ㆍ근로소득ㆍ사업소득)을 합산한 평균 월 소득액을
연금│적습니다.
│2. “업종코드”는 국세청 업종코드를 적습니다(부여합니다).
│3. 취득월의 보험료 납부희망여부는 취득일이 1일인 경우를 제외하고 적습니다.
───┼────────────────────────────────────────────────────────────────
건강│1. 외국인은 해당체류자격을 얻어야 지역건강보험 취득이 가능합니다.
보험│2. 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 적고, 재외국민의
│경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 적으며, 체류기간은 적지 아니합니다.

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자격취득부호 등
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      │[적용제외사유 부호]                                             │[연금보험료 납부예외사유 부호]                                
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  국민│1. 18세 미만, 60세 이상인 사람 2. 국외거주자(귀국예정 없는 사람)│1. 실직     2. 병역의무수행                                   
  연금│3. 27세 미만으로서 학생, 군복무 등으로 소득이 없는 사람(연금보험료 납부사실이 │3. 재학     4. 교정시설 수용                                  
      │있는 사람은 제외)                                               │5. 보호(치료)감호시설 수용                                    
      │4. 국민연금 사업장가입자, 지역가입자, 임의계속가입자 및 그 무소득 배우자│6. 1년 미만 행방불명  7. 3월 이상 입원                        
      │5. 타 공적연금 가입자 및 그 무소득배우자                        │8. 자연재해 등으로 보조(지원)대상                             
      │6. 국민연금노령연금수급권자, 퇴직연금(타공적연금)등 수급권자 및 그 무소득 배우자│9. 사업 중단  10. 휴직(기타사유)                              
      │7. 국민기초생활보장수급자  8. 특수직종으로 인한 노령연금수급권자 및 그 무소득배우자│11. 재해ㆍ사고 등으로 기초생활 곤란                           
      │9. 조기노령연금 수급권을 취득하고 지급이 정지되지 아니한 사람 및 그 무소득배우자│12. 휴직(산전후휴가ㆍ육아휴직)                                
      │10. 기타   11. 협정국 연금 가입   12. 1년 이상 행방불명         │13. 휴직(산재요양)  14. 기타                                  
───┼────────────────────────────────┴───────────────────────────────
  건강│[취득부호]: 최초취득〈00〉, 출생〈03〉, 의료급여수급권자등에서 제외〈04〉, 직장 피부양자 상실<6>, 유공자등                     
  보험│건강보험적용신청〈10〉, 직권말소후 재등록<14〉, 국적취득〈17〉, 기타〈13〉                                                      
      │[변동부호]:직장에서 퇴직〈05〉, 특수시설(교도소등)수용해제〈11〉, 입국〈12〉, 군 제대〈15〉, 특수시설(교도소등) 수용〈20〉,     
      │출국〈21〉, 군 입대〈22〉                                                                                                       
      │[감면부호]: 11. 도서거주, 12. 벽지거주, 21. 65세 이상 노인이 있는 세대, 31. 등록장애인, 32. 국가유공자, 41. 소년소녀가장세대,   
      │51. 모자가정세대, 52. 부자가정세대, 53. 조손가정세대, 54. 55세 이상 여성단독세대, 61.사업장화재, 62. 사업장부도,                
      │63. 재산경매, 64. 재산압류, 71. 장기수용자, 72. 행방불명, 73. 만성질환자, {재해:81.(인적 물적 피해),                            
      │82.(인적피해), 83.(물적 피해)}{농어촌경감:91.(농업) 92.(어업) 93.(임업) 94.(광업) 95.(기타)}                                    
      │[장애종별 및국가유공자 부호]: 1. 지체장애인, 2. 뇌병변장애인 3. 시각장애인, 4. 청각장애인, 5. 언어장애인  6. 지적장애인, 7.     
      │자폐성장애인, 8. 정신장애인, 9. 신장장애인, 10. 심장장애인, 11. 호흡기장애인, 12. 간장애인, 13. 안면장애인, 14.                 
      │장루ㆍ요루장애인, 15. 간질장애인, 19. 국가유공자                                                                                
      │[체류자격] : 문화예술(D-1), 유학(D-2), 산업연수(D-3), 일반연수(D-4), 취재(D-5), 종교(D-6), 주재(D-7), 기업투자(D-8),            
      │무역경영(D-9), 교수(E-1), 회화지도(E-2), 연구(E-3), 기술지도(E-4), 전문직업(E-5), 예술흥행(E-6), 특정활동(E-7),                 
      │연수취업(E-8), 비전문취업(E-9), 내항선원(E-10) 방문동거(F-1), 거주(F-2), 동반(F-3),재외동포(F-4), 영주(F-5),                    
      │방문취업(H-2)

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  처리절차
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  ┌──────┐      ┌────────┐  ┌────────┐    ┌────────┐  ┌──────────────┐            
  │신고서 작성 │?    │접수 및 확인    │?│신고서 처리     │?  │자격취득(변동)  │?│수 령                       │            
  │            │      │                │  │                │    │확인 통지       │  │                            │            
  └──────┴─    └────────┘  └────────┘    └────────┘  └──────────────┘

    신고인                국민연금공단 ㆍ       국민연금공단 ㆍ         국민연금공단 ㆍ       신고인
                          국민건강보험공단      국민건강보험공단        국민건강보험공단


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  ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제3호서식]

           국민연금 [ ]사업장가입자자격취득신고서                                                  건강보험 [ ]직장가입자자격취득신고서

                    고용보험 [ ]피보험자격취득신고서                                               산재보험 [ ]근로자고용신고서

  ※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.                     (제1쪽 앞면)
───────────────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────────────────────

  접수번호                                    │접수일                                                                                │처리기간                3일(고용보험은 5일)

───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────────────────────

──────┬────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┬──────────────────

  사업장    │사업장관리번호                                  │명칭                                          │단위사업장 명칭                         │영업소 명칭                         
            ├────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┴──────────────────
            │소재지                                                                                                                                                                          
            │우편번호(          -          )                                                                                                                                                 
            ├─────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
            │전화번호          │(유선)                                  (이동전화)                          │FAX번호

──────┴─────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────

──────┬────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────

  보험사무  │번호                                            │명칭                                          │하수급인 관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인만 해당함)                     
  대행기관  │                                                │                                              │

──────┴────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────────────────────

──┬──────────┬──┬─────┬─────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────

  1 │성명                │국적│대표자    │[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망) │[ ]건강보험   ([ ]피부양자 신청)                  │[ ]고용보험(계약직 여부:[  ]예, [  ]아니오)             
    │                    │    │여부      │                                  │                                                  │[ ]산재보험                                             
    │                    │    │          │                                  │              ([ ]사업장으로 건강보험증  발송 희망)│                                                        
    ├──────────┼──┤          ├────┬──┬───┬─────┼──────┬──┬───┬───┬───────┼─────┬──┬──┬───┬───┬────┬───
    │주민(외국인)등록번호│체류│          │소득월액│자격│자격  │특수      │보수월액    │자격│자격  │보험료│공무원.교직원 │월평균보수│학력│직종│자격  │주소정│계약    │비고  
    │                    │자격│          │(원)    │취득│취득일│직종      │(원)        │취득│취득일├───┼───┬───┤(원)      │    │    │취득일│근로  │종료연월│      
    ├──────────┼──┼─────┤        │부호│      │부호      │            │부호│      │감면  │회계명│직종명│          │    │    │      │시간  │(계약직 │      
    │                    │    │[  ]예    │        │    │      │          │            │    │      │부호  │/부호 │/부호 │          │    │    │      │      │만 작성)│      
    ├──────────┼──┤[  ]아니오├────┼──┼───┼─────┼──────┼──┼───┼───┼───┼───┼─────┼──┼──┼───┼───┼────┼───
    │                    │    │          │        │    │      │          │            │    │      │      │      │      │          │    │    │      │      │        │      
──┼──────────┼──┼─────┼────┴──┴───┴─────┼──────┴──┴───┴───┴───┴───┼─────┴──┴──┴───┴───┴────┴───
  2 │                    │    │[  ]예    │[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망) │[ ]건강보험   ([ ]피부양자 신청)                  │[ ]고용보험(계약직 여부:[  ]예, [  ]아니오)             
    │                    │    │[  ]아니오│                                  │                                                  │[ ]산재보험                                             
    │                    │    │          │                                  │              ([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)│                                                        
    ├──────────┼──┤          ├────┬──┬───┬─────┼──────┬──┬───┬───┬───┬───┼─────┬──┬──┬───┬───┬────┬───
    │                    │    │          │        │    │      │          │            │    │      │      │      │      │          │    │    │      │      │        │      
──┼──────────┼──┼─────┼────┴──┴───┴─────┼──────┴──┴───┴───┴───┴───┼─────┴──┴──┴───┴───┴────┴───
  3 │                    │    │[  ]예    │[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망) │[ ]건강보험   ([ ]피부양자 신청)                  │[ ]고용보험(계약직 여부:[  ]예, [  ]아니오)             
    │                    │    │[  ]아니오│                                  │                                                  │[ ]산재보험                                             
    │                    │    │          │                                  │              ([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)│                                                        
    ├──────────┼──┤          ├────┬──┬───┬─────┼──────┬──┬───┬───┬───┬───┼─────┬──┬──┬───┬───┬────┬───
    │                    │    │          │        │    │      │          │            │    │      │      │      │      │          │    │    │      │      │        │      
──┼──────────┼──┼─────┼────┴──┴───┴─────┼──────┴──┴───┴───┴───┴───┼─────┴──┴──┴───┴───┴────┴───
  4 │                    │    │[  ]예    │[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망) │[ ]건강보험   ([ ]피부양자 신청)                  │[ ]고용보험(계약직 여부:[  ]예, [  ]아니오)             
    │                    │    │[  ]아니오│                                  │                                                  │[ ]산재보험                                             
    │                    │    │          │                                  │              ([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)│                                                        
    ├──────────┼──┤          ├────┬──┬───┬─────┼──────┬──┬───┬───┬───┬───┼─────┬──┬──┬───┬───┬────┬───
    │                    │    │          │        │    │      │          │            │    │      │      │      │      │          │    │    │      │      │        │

──┴──────────┴──┴─────┴────┴──┴───┴─────┴──────┴──┴───┴───┴───┴───┴─────┴──┴──┴───┴───┴────┴───
  위와 같이 자격취득을 신고합니다.

    년       월       일

  신고인(사용자 ㆍ 대표자)                                                         (서명 또는 인)                         / [  ]보험사무대행기관     (서명 또는 인)

  국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 이사장/○○지방고용노동청장(○○○○지청장) 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
  297mm× 210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]





  (제1쪽 뒷 면)
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  첨부서류    │국민연금│ 임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부                                                                                     │          
              ├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤수수료    
              │건강보험│ 1. 외국인 또는 재외국민은 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부.                                                                 │없음      
              │        │ 2. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.│

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유의사항
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  건강보험  │ 피부양자가 있을 때에는 제3쪽의 직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)를 작성하여 주시기 바랍니다.                                                                                  
──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  고용보험  │ 임의가입대상 외국인근로자는 "고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득 신청서"로 신청하여 주시기 바랍니다.

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작성방법
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공통사항 │1. 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.
│2. 자격취득일란에는 해당 사업장의 채용일 등을 적습니다. 다만, 국민연금의 경우 자격취득사유가 사업장 전입인 경우에는 상대 사업장에서의 전출일과 같은 일자를 적습니다.
│3.신고대상 가입자 또는 근로자별 해당 사회보험(국민연금ㆍ건강보험ㆍ고용보험ㆍ산재보험) 취득 및 고용 여부를 “[ ]”에 “[√]” 표시를 합니다.
│4. 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역)을 적습니다.
│ ※ 건강보험의 경우 재외국민의 “체류자격”은 “C0(유학생의 경우 C9)”, “국적”은 이주국가명을 적습니다.
──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
국민연금 │1. 특수직종부호는 해당 근로자가 「광업법」 제4조에 따른 광업종사자인 경우 “광원” 또는 「선원법」 제2조에 따른 선박 중 어선에서 직접 어로작업에 종사하는 “부원”인 경우에 해당 부호를 적습니다.
│2. 18세 미만의 근로자는 본인이 가입을 희망하고 사용자가 동의한 경우에 사업장가입자로 가입할 수 있습니다.
│3. 취득일이 1일인 경우를 제외하고, 취득월의 보험료 납부를 희망하는 경우에는 “[ ]취득 월 납부 희망”의 “[ ]”에 [√] 표시를 합니다.
──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
건강보험 │ 공무원ㆍ교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 적습니다.
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고용보험 │1. 산재보험 관리번호와 고용보험 관리번호가 다른 경우에는 별도 서식에 작성하시기 바랍니다.
산재보험 │2. “월평균보수액”은 연도 중에 월별로 지급이 예상되는 평균보수액을 적습니다(입사 이후 연도 중에 지급이 예상되는 보수총액을 예상근무월수로 나눈 금액을 기재).
│3. 주 소정 근로시간은 주간의 소정 근로시간을 달리하는 경우에는 평균 주 소정 근로시간을 적습니다.
│4. 피보험자의 계약직 근로자 여부에 대해 “[ ]”에 “[√]” 표시를 하고, 계약직 근로자인 경우에는 예정된 계약종료 연도와 월을 적습니다. 근로계약기간이 정해져 있다면 근로(고용)계약 만료일이
│속한 월을, 건설공사기간으로 계약을 체결하였다면 예상 공사종료일이 속한 월을, 사업이나 특정업무를 완성하는 것으로 계약을 체결하였다면 예상 완성일이 속한 월을 적습니다.
│5. 비고 부호는 해당자만 적습니다.

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자격취득 부호 등
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  국민연금  │[자격취득 부호]1.18세 이상 당연취득(1개월 이상 계속 사용하는 일용직ㆍ기한부근로자, 1개월 동안 소정근로시간이 60시간 이상인 단시간근로자등을 포함합니다) 3.18세 미만 신청 취득(근로자 본인이   
            │원하고 사용자가 동의하는 경우에 적으시기 바랍니다) 9. 전입(사업장 통ㆍ폐합) 11. 대학시간강사 12. 60시간 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 적으시기 바랍니다)     
            │[특수직종 부호]1. 광원  2. 부원                                                                                                                                                             
──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  건강보험  │[자격취득사유]00. 최초취득 04. 의료급여수급권자등에서 제외 05. 직장가입자 변경 06. 직장피부양자 상실 07. 지역가입자에서 변경 10. 유공자등 건강보험적용신청 13. 기타 14. 직권말소후 재등록 29.   
            │직장가입자 이중가입                                                                                                                                                                         
            │[보험료 감면 부호]11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현역군입대 22. 상근예비역(현역입대) 24. 상근예비역(근무) 31.시설수용(교도소) 32. 시설수용(기타) 41. 도서벽지(사업장) 42.        
            │도서벽지(거주지) 81. 휴직                                                                                                                                                                   
──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  고용보험  │[직종 부호]별지 (한국고용직업분류 중 소분류(119개) 직종현황)를 참고하여 적습니다.                                                                                                           
  산재보험  │[학력 부호]1. 초졸이하 2. 중졸 3. 고졸 4. 대졸(2∼3년제) 5. 대졸(4년제) 6.석사과정 졸업 7.박사과정 졸업 이상                                                                                
            │[비고 부호]01. 별정직ㆍ계약직 공무원 02. 자활근로종사자 03. 현장실습생 04. 노조전임자 05. 국가기관에서 근무하는 청원경찰 06.선원법 및 어선원재해보상법 적용자 07. 해외파견자(해외취업선원)

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처리절차
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    ┌──────┐  ┌──────┐  ┌──────┐  ┌────────────────┐  ┌───┐                                                                                                
    │신고서 작성 │?│접수 및 확인│?│신고서 처리 │?│자격취득(변동) 확인 통지        │?│수 령 │                                                                                                
    └──────┘  └──────┴─┴──────┴─┴────────────────┘  └───┘

      신고인            국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 ㆍ 지방고용노동관서      신고인

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  [별지]한국고용직업분류 중 소분류(119개) 직종현황                                        (제2쪽)
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  관리직                                  │사회복지 및 종교 관련직                   │음식 서비스 관련직                            │화학 관련직                                     
─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────
  011 고위공무원 및 기업 고위임원         │071 사회복지 전문직                       │131 주방장 및 조리사                          │171 화학공학기술자(엔지니어)                    
  012 사업, 금융 및 사무 관련 관리직      │072 보육사 및 생활지도원                  │132 조주사                                    │172 화학물, 플라스틱 및 고무제조 관련 조작원    
  013 사회서비스 관련 관리직              │073 종교 관련직                           │133 식당 서비스 관련직                        ├────────────────────────
  014 건설ㆍ생산ㆍ정보통신 관련 관리직    │                                          │                                              │섬유 및 의복 관련직                             
  015 개인서비스 관련 관리직              ├─────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────
  016 문화ㆍ예술ㆍ디자인ㆍ방송 관련 관리직│문화ㆍ예술ㆍ디자인ㆍ방송 관련직           │건설  관련직                                  │181 섬유공학기술자(엔지니어)                    
  017 농림어업 관련 관리직                ├─────────────────────┼───────────────────────┤182 섬유제조 관련 조작원                        
─────────────────────┤081 작가 및 출판 관련직                   │141 건축가, 도시계획, 토목 및 측량 관련       │183 섬유가공 관련 조작원                        
  경영ㆍ회계ㆍ사무 관련직                 │082 학예사ㆍ사서 및 기록물관리사          │기술자(엔지니어)                              │184 직물, 모피, 가죽, 의복 가공 관련직          
                                          │083 기자                                  │142 전통건물 건축원                           ├────────────────────────
─────────────────────┤084 창작 및 공연 관련직                   │143 철근, 철골 및 콘크리트공                  │전기ㆍ전자 관련직                               
  021 경영ㆍ회계 관련 전문직              │085 디자인 관련직                         │144 석공 및 조적원                            ├────────────────────────
  022 경영 관련 사무직                    │086 영화ㆍ연극 및 방송 관련 전문직        │145 목공                                      │191 전기전자공학기술자(엔지니어)                
  023 회계 및 경리 관련 사무직            │087 영화ㆍ연극 및 방송 관련 기술직        │146 건축완성 관련직                           │192 전공                                        
  024 안내 및 고객 관련 서비스직          │088 연예인 매니저 및 기타 문화ㆍ예술관련직│147 건설기계운전원                            │193 전기ㆍ전자기기 설치 및 수리원               
  025 비서 및 사무보조원                  │                                          │148 토목 및 채굴 관련직                       │194 발전장치 조작원                             
                                          ├─────────────────────┤149 건설 및 광업 관련 단순노무자              │195 전기설비 조작원                             
                                          │운전 및 운송 관련직                       │                                              │196 전기ㆍ전자부품 및 제품 제조장치 조작원      
                                          │                                          │                                              │197 전기ㆍ전자 부품 및 제품 조립 및 검사원      
                                          │                                          │                                              │                                                
─────────────────────┤                                          │                                              │                                                
  금융ㆍ보험 관련직                       ├─────────────────────┤                                              │                                                
─────────────────────┤091 선박ㆍ항공기 조종 및 관제 관련직      │                                              │                                                
  031 금융ㆍ보험 관련 전문직              │092 철도ㆍ지하철 기관사 및 관련직         │                                              │                                                
  032 금융 및 보험 관련 사무직            │093 자동차운전 관련직                     │                                              │                                                
  033 보험 관련 영업직                    │094 크레인 및 지게차운전 관련직           │                                              │                                                
                                          │095 운송 관련 단순직                      ├───────────────────────┼────────────────────────
                                          │                                          │기계 관련직                                   │정보통신 관련직                                 
                                          │                                          ├───────────────────────┼────────────────────────
─────────────────────┤                                          │151 기계공학 기술자(엔지니어)                 │201 컴퓨터 및 통신공학기술자(엔지니어)          
  교육 및 자연과학, 사회과학 연구관련직   │                                          │152 기계장비 설치 및 정비원                   │202 컴퓨터 및 정보시스템 관련직                 
─────────────────────┤                                          │153 운송장비 정비원(자동차 제외)              │203 방송ㆍ통신장비 설치 및 수리원               
  041 대학교수 및 교육 관련 전문직        ├─────────────────────┤154 자동차정비원                              │                                                
  042 자연ㆍ생명과학 관련 전문직          │영업 및 판매 관련직                       │155 금형ㆍ공구제조 및 공작기계조작원          │                                                
  043 인문ㆍ사회과학 관련 전문직          ├─────────────────────┤156 냉난방 관련 설비 조작원                   │                                                
  044 자연ㆍ생명과학 관련 시험원          │101 영업원 및 상품중개인                  │157 로봇조작 및 전기ㆍ전자장비제조 관련 조작원├────────────────────────
  045 학교교사                            │102 부동산중개인                          │158 운송차량 및 기계 관련 조립원              │식품가공 관련직                                 
  046 학원강사                            │103 판매원                                │                                              ├────────────────────────
                                          │104 판매 관련 단순직                      │                                              │211 식품공학기술자                              
                                          │105 모델 및 판매홍보직                    │                                              │212 식품가공 관련직                             
                                          │                                          │                                              ├────────────────────────
─────────────────────┤                                          │                                              │환경ㆍ인쇄ㆍ목재ㆍ가구ㆍ공예 및 생산단순직      
  법률ㆍ경찰ㆍ소방ㆍ교도 관련직           │                                          │                                              ├────────────────────────
                                          ├─────────────────────┤                                              │221 환경공학기술자                              
─────────────────────┤경비 및 청소 관련직                       │                                              │222 비파괴ㆍ안전 공학 관련직                    
  051 법률 전문직                         ├─────────────────────┤                                              │223 환경관련 장치 조작원(상하수, 소각)          
  052 법률 관련 사무직                    │111 경비 관련직                           ├───────────────────────┤224 인쇄 및 사진현상 관련 조작원                
  053 경찰ㆍ소방ㆍ교도 관련직             │112 청소 및 파출부 관련직                 │재료 관련직(금속ㆍ유리ㆍ점토ㆍ시멘트)         │225 목재ㆍ펄프ㆍ종이가공 및 제조 관련 조작원    
                                          │113 계기검침, 수금 및 주차관리 관련직     ├───────────────────────┤226 가구ㆍ간판제작ㆍ공예원 및 기타 제조 관련직  
─────────────────────┤                                          │161 금속 및 재료공학 기술자(엔지니어)         │227 생산 관련 단순직                            
  보건ㆍ의료 관련직                       ├─────────────────────┤162 판금 관련직                               │                                                
─────────────────────┤미용ㆍ숙박ㆍ여행ㆍ오락ㆍ스포츠 관련직     │163 단조원                                    │                                                
  061 의사                                ├─────────────────────┤164 주조원                                    │                                                
  062 수의사                              │121 이ㆍ미용 및 관련 서비스직             │165 용접원                                    ├────────────────────────
  063 약사                                │122 결혼 및 장례 관련 서비스직            │166 도장원 및 도금원                          │농림어업 관련직                                 
  064 간호사                              │123 여행ㆍ운송 및 숙박 관련 서비스직      │167 금속제조 관련 조작원                      ├────────────────────────
  065 치료사                              │124 세탁 및 드라이클리닝직                │168 비금속제조 관련                           │231 농업ㆍ원예 및 축산 관련 기술자              
  066 의료장비 및 치과 관련 기술직        │125 오락 및 여가 관련 서비스직            │조작원(유리ㆍ점토ㆍ시멘트ㆍ석제품)            │232 농업ㆍ원예ㆍ축산 및 임업 관련직             
  067 기타 보건의료 관련직                │126 스포츠ㆍ레크리에이션 관련직           │                                              │233 어업 관련직                                 
                                          │                                          │                                              │234 농림어업 관련 단순직

─────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────






  직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)

  ※ 국민건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성하며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.   (제3쪽)
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  가입자 성명         │                                                                          │주민(외국인)등록번호              │

───────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────

─────┬──┬──┬──────────┬──────────────────────────────────────┬─────────┬────────────────┬─────

  피부양자│관계│성명│주민(외국인)등록번호│장애인ㆍ국가유공자                                                          │외국인            │추가발급                        │첨부서류  
          │    │    │                    ├──────────────────────────┬───┬───────┼────┬────┤코드                            │여부      
          │    │    │                    │종별부호                                            │등록일│국적          │체류자격│체류기간│                                │          
          │    │    │                    │ 등급                                               │      │              │        │        │                                │          
          ├──┼──┼──────────┼──────────────────────────┼───┼───────┼────┼────┼────────────────┼─────
          │    │    │                    │                                                    │      │              │        │        │                                │          
          ├──┼──┼──────────┼──────────────────────────┼───┼───────┼────┼────┼────────────────┼─────
          │    │    │                    │                                                    │      │              │        │        │                                │          
          ├──┼──┼──────────┼──────────────────────────┼───┼───────┼────┼────┼────────────────┼─────
          │    │    │                    │                                                    │      │              │        │        │                                │          
          ├──┼──┼──────────┼──────────────────────────┼───┼───────┼────┼────┼────────────────┼─────
          │    │    │                    │                                                    │      │              │        │        │                                │          
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          │    │    │                    │                                                    │      │              │        │        │                                │          
          ├──┼──┼──────────┼──────────────────────────┼───┼───────┼────┼────┼────────────────┼─────
          │    │    │                    │                                                    │      │              │        │        │                                │

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  위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다.

    년       월       일

  신고인(사용자)                                                                                                               (서명 또는 인)

  국민건강보험공단 이사장 귀하
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  첨부서류│ 1. 외국인 또는 재외국민의 경우 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부                                                             │수수료    
          │ 2. 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자 또는 6ㆍ18자유상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부        │없음      
          │ 3. 가족관계등록부의 증명서 및 외국인등록(국내거소신고)사실증명 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부.                                                       │          
          │ 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.│

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  작성방법
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  ※ 가입자 신고는 "건강보험직장가입자자격취득신고서"에 적어야 하며, 추가발급코드는 적지 않습니다.
  1. "관계"는 가입자와의 관계를 적습니다. …  배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손 이하, 형제ㆍ자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부, 증조부모 등
  2. "성명 및 주민등록번호"는 피부양자의 성명, 주민등록번호를 적습니다(외국인은 외국인등록번호, 「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」에 따른 재외국민 및 재외동포는 국내거소신고번호를 적습니다).
  3. 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 적습니다.
   [장애종별 및 국가유공자 부호]1. 지체장애인 2. 뇌병변장애인 3. 시각장애인 4. 청각장애인 5.언어장애인 6. 지적장애인 7. 자폐성장애인 8. 정신장애인 9. 신장장애인 10. 심장장애인 11. 호흡기장애인 12.
  간장애인 13. 안면장애인 14. 장루ㆍ요루장애인 15. 간질장애인 19. 국가유공자
  4. 피부양자가 외국인인 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 적습니다.
    ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 적고, 체류기간은 기재하지 아니합니다.
  5. 첨부서류가 있는 경우 첨부서류 여부란에 “○”표시를 합니다.
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  ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제4호의2서식]

  국민연금            [ ]사업장가입자자격상실신고서                         건강보험        [ ]직장가입자자격상실신고서
  고용보험            [ ]피보험자격상실신고서                               산재보험        [ ]근로자고용종료신고서

  ※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.                 (앞 면)
───────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────

  접수번호                                    │접수일                                              │처리기간 3일(고용보험은 7일)

───────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────────

─────────┬────────────────────┬───────────┬─────────────────┬─────────────────

  사업장          │사업장관리번호                          │명칭                  │전화번호                          │FAX번호                           
                  ├────────────────────┴───────────┴─────────────────┴─────────────────
                  │소재지                                                                                                                                  
                  │우편번호(         -         )

─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────

─────────┬────────────┬───────────────────┬───────────────────────────────────

  보험사무대행기관│명칭                    │번호                                  │하수급인 관리번호(건설공사등의 미승인하수급인에 한함)

─────────┴────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────

───┬─────┬──────┬─────┬──────┬───────────────────────────┬────────────────────

  연번│성명      │주민(외국인)│전화번호  │국민연금    │건강보험                                              │[ ]고용보험 [ ]산재보험                 
      │          │등록번호    │(이동전화)├───┬──┼───┬──┬───────────────┬────┼───┬─────────┬──────
      │          │            │          │상실  │상실│상실  │상실│연간보수총액                  │퇴직 전 │상실  │상 실 사 유       │해당 연도   
      │          │            │          │연월일│부호│연월일│부호├───────┬───────┤3개월간 │연월일├──────┬──┤보수총액    
      │          │            │          │      │    │      │    │당해연도      │전년도        │평균    │      │구체적 사유 │구분│            
      │          │            │          │      │    │      │    ├────┬──┼────┬──┤보수    │      │            │코드│            
      │          │            │          │      │    │      │    │보수총액│산정│보수총액│산정│        │      │            │    │            
      │          │            │          │      │    │      │    │        │월수│        │월수│        │      │            │    │            
───┼─────┼──────┼─────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼────┼───┼──────┼──┼──────
      │          │            │          │      │    │      │    │        │    │        │    │        │      │            │    │            
───┼─────┼──────┼─────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼────┼───┼──────┼──┼──────
      │          │            │          │      │    │      │    │        │    │        │    │        │      │            │    │            
───┼─────┼──────┼─────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼────┼───┼──────┼──┼──────
      │          │            │          │      │    │      │    │        │    │        │    │        │      │            │    │            
───┼─────┼──────┼─────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼────┼───┼──────┼──┼──────
      │          │            │          │      │    │      │    │        │    │        │    │        │      │            │    │            
───┼─────┼──────┼─────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼────┼───┼──────┼──┼──────
      │          │            │          │      │    │      │    │        │    │        │    │        │      │            │    │            
───┼─────┼──────┼─────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼────┼───┼──────┼──┼──────
      │          │            │          │      │    │      │    │        │    │        │    │        │      │            │    │            
───┼─────┼──────┼─────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼────┼───┼──────┼──┼──────
      │          │            │          │      │    │      │    │        │    │        │    │        │      │            │    │

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  위와 같이 자격상실신고를 합니다.

    년       월       일

  신고인ㆍ확인인(사용자ㆍ대표자)                                       (서명 또는 인)         / [  ]보험사무대행기관     (서명 또는 인)

    국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 이사장/○○지방고용노동청장(○○○○지청장) 귀하
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  297mm× 210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]





  (뒷 면)
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  유의사항
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  국민연금│   사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지가 불가능한 때에는 그 사실을 공단에 통지하여야 합니다.                                                                                                     
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  건강보험│1. 건강보험 가입자가 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득ㆍ변동신고서)은 제출하지 아니합니다.                     
          │2. 외국인당연적용제외신청을 하는 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제45조제4항제1호나목 및 제2호다목에 따른 재외국민 및 외국인 건강보험가입제외신청서를 별도로 제출하여야 합니다.                  
─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  고용보험│1. 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 “고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득 신청서”로 신청하여 주시기 바랍니다.                                                                  
  산재보험│2. 앞면 신고사항을 허위로 신고한 경우에는 「고용보험법」에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지며 형사처벌도 받을        
          │수 있습니다.                                                                                                                                                                                          
          │3. 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음날부터 12개월 동안입니다.

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작성방법
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공통사항 │“성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.
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국민연금 │ “상실연월일”란에는 자격상실사유 발생일(해당 사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음 날을 적습니다. 다만, 자격상실사유가 사업장간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서의 자격취득일인 전입일을,
│상실부호가 6ㆍ10ㆍ15ㆍ16ㆍ20인 경우에는 해당 일을 적으십시오. (예)-퇴직일/상실일: 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, -사망일/상실일: 2월1일/2월2일
│ <상실부호> 1. 사망 3. 사용관계 종료 4. 국적상실(국외이주) 5. 60세 도달 6. 다른 공적연금 가입 9. 전출(통ㆍ폐합) 10. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 15. 노령연금수급권 취득자 중
│특수직종(60세 미만) 16. 조기노령연금 수급 중인 사람 17. 협정국 연금가입 19. 체류기간 만료(외국인) 20. 적용제외 체류자격(외국인)
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건강보험 │1. “상실연월일”란에는 가입자의 자격상실사유가 발생한 날의 다음 날을 적습니다. 다만, 의료급여수급권자가 되거나 유공자등으로서 건강보험적용배제 신청을 하는 경우에는 건강보험적용배제 신청일자를
│적습니다. (예) - 퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, -사망일/상실일: 2월1일/2월2일, - 적용배제신청일/상실일 : 1월5일/1월5일
│ <상실부호> 퇴직<1> 사망<2> 의료급여수급권자<4> 유공자등 건강보험배제신청<10> 기타(외국인당연적용제외 등)<13>
│2. “해당연도”란의 “보수총액”은 해당 사업장에서 발생된 보수(소득)를 아래의 사항에 의거 기재하며, “전년도“란의 “보수총액”은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에만 적습니다.
│ ▶ 근로자 - 직장가입자로서 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급ㆍ급료ㆍ보수ㆍ세비ㆍ임금ㆍ상여ㆍ수당과 이와 유사한 성질의 금품
│ ㆍ 비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목: 「소득세법」 제12조제3호차목ㆍ파목 및 거목에 따라 비과세 되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품
│ ㆍ 보수총액 제외 항목 : 퇴직금, 현상금ㆍ번역료 및 원고료, 「소득세법」에 따른 비과세 근로소득 일부(소득세법」 제12조제3호차목ㆍ파목 및 거목에 따라 비과세 되는 소득과 직급보조비 또는 이와
│유사한 성질의 금품은 제외합니다)
│ ㆍ「소득세법 시행규칙」 제100조제26호에 따른 근로소득원천징수영수증의 ?계와 국외근로소득의 합계를 적습니다. 단, 비과세 소득 ?-1야간근로수당과 ?지정 비과세 항목 등에 직급보조비 등
│「국민 건강보험법 시행령」 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우 합산하여 적습니다.
│ ▶ 개인사업장 사업주 - 해당 사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계(총수입금액에서 필요경비 제외한 금액)를 적습니다.
│3. “산정월수”는 퇴직 해당 연도(연말정산을 실시하지 않은 경우에는 ‘전년도’ 란도 작성함)의 연간보수총액이 해당하는 개월 수를 적습니다.
│4. “퇴직 전 3개월간 평균보수” 산정 시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 경우에는 해당 월을 제외한 3개월간 평균보수를 적습니다(퇴직근로자가 해당 사업장에서 1년 미만의
│기간 동안 근무한 경우 및 상실사유가 외국인당연적용제외인 경우에는 작성하지 아니합니다).
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고용보험 │<상실연월일> 사유발생일의 다음날 예) 이직시 :이직일 다음날 (이직일 2002. 12. 31. → 상실일 2003. 1. 1.)
산재보험 │<상실(이직)사유코드 > ※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 적도록 합니다.
│ ◈ 개인 사정에 따른 이직 : 11. 전직, 자영업 12. 결혼, 출산, 거주지 변경 등 가사사정 13. 질병ㆍ부상, 노령 등 14. 징계해고 15. 기타 개인사정(비권고성 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재)
│ ◈ 회사의 사정에 따른 이직 : 22. 폐업ㆍ도산(예정포함), 공사중단 23. 경영상 필요에 의한 해고 24. 휴업, 임금체불, 회사이전, 근로조건 변동 25. 그 밖의 회사사정에 따른 퇴직(고용조정계획에
│따른 사업주 권유에 의한 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재)
│ ◈ 정년 등 기간만료에 따른 이직 : 31. 정년 32. 계약기간 만료 33. 공사종료 ◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용 42. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우)
│<당해연도 보수총액> 보수총액은 해당 사업장에서 발생된 보수(「소득세법」에 따른 비과세를 제외한 소득액)를 적습니다.

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처리절차
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    ┌──────┐  ┌──────┐  ┌──────┐  ┌────────────────┐  ┌───┐                                                                                                        
    │신고서 작성 │?│접수 및 확인│?│신고서 처리 │?│자격상실 및 확인 통지           │?│수 령 │                                                                                                        
    └──────┘  └──────┴─┴──────┴─┴────────────────┘  └───┘

      신고인            국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 ㆍ 지방고용노동관서      신고인

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  ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제4호의3서식]

  국민연금                  [ ]사업장가입자내용변경신고서
  건강보험                  [ ]직장가입자내역변경신고서
  고용보험                  [ ]피보험자내역변경신고서
  산재보험                  [ ]근로자정보변경신고서

  ※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.    (앞 면)
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  접수번호      │접수일                              │처리기간                                            3일

────────┴──────────────────┴──────────────────────────────

───────┬───────────────┬──────────────────────────────────

  사업장      │사업장관리번호                │명칭                                                                
              ├───────────────┼──────────────────────────────────
              │전화번호                      │FAX번호                                                             
              ├───────────────┴──────────────────────────────────
              │소 재 지                                                                                            
              │    우편번호(           -           )

───────┴──────────────────────────────────────────────────

───────┬───────────────┬──────────────────────────────────

  보험사무    │번호                          │명칭                                                                
  대행기관    │                              │

───────┴───────────────┴──────────────────────────────────

───────┬──────────────────────────────────────────────────

  하수급인    │※ 건설공사 등의 미승인 하수급인의 경우만 해당함                                                    
  관리번호    │

───────┴──────────────────────────────────────────────────

───┬────┬──────────┬──────────────────────────────────────

  연번│성명    │주민(외국인)등록번호│변경내용                                                                    
      │        │                    ├───┬──┬─────────────────────────┬─────
      │        │                    │연월일│부호│변경 전                                           │변경 후   
───┼────┼──────────┼───┼──┼─────────────────────────┼─────
      │        │                    │      │    │                                                  │          
───┼────┼──────────┼───┼──┼─────────────────────────┼─────
      │        │                    │      │    │                                                  │          
───┼────┼──────────┼───┼──┼─────────────────────────┼─────
      │        │                    │      │    │                                                  │          
───┼────┼──────────┼───┼──┼─────────────────────────┼─────
      │        │                    │      │    │                                                  │          
───┼────┼──────────┼───┼──┼─────────────────────────┼─────
      │        │                    │      │    │                                                  │          
───┼────┼──────────┼───┼──┼─────────────────────────┼─────
      │        │                    │      │    │                                                  │          
───┼────┼──────────┼───┼──┼─────────────────────────┼─────
      │        │                    │      │    │                                                  │          
───┼────┼──────────┼───┼──┼─────────────────────────┼─────
      │        │                    │      │    │                                                  │

───┴────┴──────────┴───┴──┴─────────────────────────┴─────

───────┬──────────────────────────────────────────────────

  건강보험증  │  [  ]사업장 주소지       [  ]해당 직장가입자 주민등록표 등본의 주소지                              
  수령지      │

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   위와 같이 신고합니다.

    년       월       일

  신고인(대표자)                                 (서명 또는 인)

  [  ]보험사무대행기관                           (서명 또는 인)

    국민연금공단 이사장 ㆍ 국민건강보험공단 이사장 ㆍ
    근로복지공단 이사장 ㆍ ○○지방고용노동청장(○○○○지청장) 귀하
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  210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]





  (뒷 면)
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  유의사항
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  ※ 근무내역 변경이 있을 경우 건강보험은 “직장가입자(근무처ㆍ근무내역)변동신고서”를, 고용ㆍ산재보험은 “피보험자전근신고서”를 별도
  해당기관 서식으로 신고하시기 바랍니다.
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  작성방법
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  1. 가입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표 등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호,
  외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다.
  2. 변경 연월일 및 부호를 적습니다.
    [내용변경부호] : 1. 성명  2. 주민(외국인)등록번호  3. 특수직종근로자 해당여부(국민연금만 해당) 4. 자격취득일자(국민연금ㆍ건강보험만 해당)
  3. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.
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  처리절차
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  ┌──────┐    ┌──────┐  ┌──────┐  ┌────────────────┐  ┌───┐  
  │신고서 작성 │?  │접수 및 확인│?│신고서 처리 │?│자격변경 확인 통지              │?│수 령 │  
  └──────┴─  └──────┘  └──────┘  └────────────────┘  └───┘

    신고인              국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 ㆍ 지방고용노동관서      신고인


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  ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제5호서식]

  국민연금                      [ ]당연적용사업장해당신고서
  건강보험                      [ ]사업장(기관)적용신고서

  고용보험                      ([ ]보험관계성립신고서[ ]보험가입신청서)
  산재보험                      ([ ]보험관계성립신고서[ ]보험가입신청서)

  ※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.    (제1쪽 앞 면)
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  접수번호                      │접수일                                                    │처리기간 건강보험ㆍ국민연금         
                                │                                                          │3일                                 
                                │                                                          │         고용ㆍ산재보험 5일

────────────────┴─────────────────────────────┴──────────────────

──┬───────┬──────────────────┬───────────────┬───────────────────

  공│사업장        │사업장관리번호                      │명칭                          │사업장 형태       [ ]법인 [ ]개인     
  통│              ├──────────────────┴───────────────┴───────────────────
    │              │소재지          우편번호(   -   )                                                                           
    │              ├──────────────────────────────────┬───────────────────
    │              │우편물 수령지   우편번호(   -   )                                   │전자우편주소                          
    │              ├──────────────────────────────────┼───────────────────
    │              │전화번호(유선)                              (이동전화)              │FAX번호                               
    │              │                                                                    │                                      
    │              ├──────────────────┬───────────────┴─────────┬─────────
    │              │업태                                │종 목                 (주생산품)                  │업종코드          
    │              ├──────────────────┴───────┬─────────────────┴─────────
    │              │사업자등록번호                                      │법인등록번호                                          
    │              ├──────────────────────────┴───────────────────────────
    │              │주거래 은행         (은행명)          (예금주명)                      (계좌번호)                            
    ├───────┼────────────┬─────────────────────┬───────────────────
    │사용자        │성명                    │주민(외국인)등록번호                      │전화번호                              
    │(대표자)      ├────────────┴─────────────────────┴───────────────────
    │              │주소                                                                                                        
    ├───────┼──────────────────┬───────────────────────────────────
    │보험료        │은행명                              │계좌번호                                                              
    │자동이체신청  ├──────────────────┼───────────────────────────────────
    │              │예금주명                            │예금주 주민등록번호                                                   
    ├───────┼──────────────────┴───────────────┬───────────────────
    │전자고지신청  │수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)                                │우편고지서    [ ]수령 [ ]미수령       
    │[  ]전자우편  ├──────────────────┬───────────────┴───────────────────
    │[  ]이동전화  │수신자 성명                         │수신자 주민등록번호

──┴───────┴──────────────────┴───────────────────────────────────

──────────┬──────────────────┬───────────────────────────────────

  국민연금/건강보험 │건설현장사업장    [ ]해당  [ ]비해당│건설현장 사업기간               ~

──────────┴──────────────────┴───────────────────────────────────

──────────┬──────────────────┬───────────────┬───────────────────

  국민연금          │근로자수                            │가입대상자수                  │적용연월일                            
                    ├──────────────────┼───────────────┴───────────────────
                    │분리적용사업장    [ ]해당  [ ]비해당│본점사업장관리번호

  건강보험          │적용대상자수                        │본점사업장관리번호            │적용 연월일                           
                    ├──────────────────┼───────────────┴───┬─┬───┬─┬───┬─┬─
                    │사업장 특성부호                     │회계종목(공무원 및 교직원기관만 작성) │1 │      │2 │      │3 │

──────────┴──────────────────┴───────────────────┴─┴───┴─┴───┴─┴─

──────────┬──────────────────┬─────────────────────────┬─────────

  고용보험          │상시근로자수                        │피보험자수                                        │성립일            
                    ├──────────────────┴─────────────────────────┴─────────
                    │보험사무대행기관      (명칭)                                          (번호)                                
                    ├───┬───────────────────┬──────────────────────────────
                    │주된  │명 칭                                 │사업자등록번호                                                
                    │사업장├───────────────────┼────────────────────┬─────────
                    │      │총상시근로자수                        │총피보험자수                            │업종              
                    │      ├───────────────────┼────────────────────┴─────────
                    │      │우선지원대상기업  [ ]해당  [ ]비해당    │주된 사업장관리번호

──────────┴───┴───────────────────┴──────────────────────────────

──────────┬──────────────────┬──────┬────────────┬────────┬──────

  산재보험          │상시근로자수                        │성립일      │                        │사업종류코드    │            
                    ├──────────────────┴──────┴────────────┴────────┴──────
                    │사업의 형태         [ ] 계속  [ ] 기간이 정하여져 있는 사업(사업기간:             -             )           
                    ├──────────────────────────────────────────────────────
                    │성립신고(가입신청)일 현재  산업재해발생여부   [ ]있음   [ ]없음                                             
                    ├─────────────────────────┬────────────────────────────
                    │주된 사업장 여부      [ ]해당  [ ]비해당          │주된 사업장 관리번호

──────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────
  위와 같이 신고(신청)합니다.

    년       월       일

  신고인ㆍ신청인(사용자ㆍ대표자)                                         (서명 또는 인)

  [  ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)                            (서명 또는 인)

  국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
  210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]





  (제1쪽 뒷 면)
──────┬────────────────────────────────────────┬──────────────────

  신고인    │ 1. 근로자 과반수의 동의서 1부(고용보험 임의적용 가입신청의 경우만 해당합니다)  │수수료                              
  (신청인)  │ 2. 통장 사본 1부(자동이체 신청의 경우만 해당합니다)                            │                                    
  제출서류  │                                                                                │없음                                
──────┼────────────────────────────────────────┤                                    
  담당 직원 │ 1. 사업자등록증 사본 1부                                                       │                                    
  확인사항  │ 2. 주민등록표 등본 1통(고용ㆍ산재보험의 경우만 해당합니다)                     │                                    
            │ 3. 법인 등기사항증명서                                                         │

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  행정정보 공동이용 동의서
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   본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 제1호
  및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

                              신고인(신청인)                                                  (서명 또는 인)
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  유의사항
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  1. 국민연금, 건강보험의 건설현장사업장은 건설일용근로자만 가입된 사업장을 말하고, 건설현장사업장으로 적용받고자 하는 사업장이
  일괄경정고지신청서(해당 기관 서식)를 제출하고 사업장 자격관리 등을 위하여 해당 기관이 운영하는 정보통신망(EDI)에 가입하면
  일괄경정고지를 받을 수 있습니다.
  2. 국민연금의 경우 18세 미만의 근로자는 본인이 원하는 경우 사용자의 동의를 받아야 가입이 가능합니다.
  3. 고용ㆍ산재보험 신고(신청)시 “건설공사 및 임업 중 벌목업”의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기
  바랍니다.
  4. 자동이체 신청시 고용ㆍ산재보험료의 처리 대상은 월별보험료 및 분할납부보험료(2~4기)이며, 일시납부하는 개산보험료와 분할납부보험료
  (1기)는 자동이체 처리되지 않습니다.
  5. 산재보험 적용사업(장)은 「임금채권보장법」의 당연적용을 받게 됩니다.
  6. 상시근로자 20인 이상의 산재보험 적용사업(장)은 「석면피해구제법」의 당연적용을 받게 됩니다.
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  작성방법
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공통 │1. “사용자ㆍ대표자”란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 적습니다.
사항 │2. “업태와 종목”란은 사업자등록증 상의 업태와 종목을 적습니다.
│3. “주거래 은행”은 사업장이 거래하는 주거래 은행의 은행명, 계좌번호 등을 적습니다.
│4. “자동이체신청”란의 예금주주민등록번호는 계좌개설시 주민등록번호로 등록되었으면 그 주민등록번호를, 사업자등록번호로
│등록되었으면 그 사업자등록번호를 적습니다.
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국민 │1. “적용연월일”란에는 사업장이 1명 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 적습니다.
연금 │2. “근로자 수”란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사용자는 포함하지 마십시오.
│3. “가입대상자 수”란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자와 사용자를 합하여 기재하되, 18세 미만 근로자의
│경우에도 가입을 희망하는 경우에는 포함하십시오.
│4. “분리적용사업장”이란 이미 국민연금에 가입된 본점(모사업장)으로부터 분리하여 별개의 사업장으로 가입한 경우를 말하며,
│이러한 분리적용사업장으로 가입하고자 하는 경우에만 본점내역을 적습니다.
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건강 │1. “적용연월일”란에는 사업장이 1명 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 적습니다.
보험 │2. “회계종목”란은 공무원 및 교직원사업장만 회계종목 사항을 적습니다.
│ ※ 사업장특성부호: 1. 공무원사업장 3. 사립학교교직원사업장 5. 군 기관 7. 일반근로자사업장
│3. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 제2쪽의 ‘단위사업장현황’ 및 ‘영업소현황’을 적고, 고용보험의 경우
│보험관계성립사업장이 둘 이상인 때에는 제3쪽의‘신고대상사업장 현황’을 계속 적습니다.
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고용 │※ “(총)피보험자수” 란은 「고용보험법」 제10조에 따른 적용제외근로자를 제외한 근로자수를 적습니다.
보험 │1. “상시근로자수” 및 “피보험자수”란은 신고대상 사업장의 내용을 적습니다.
│2. “총상시근로자수” 및 “총피보험자수”란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시근로자수 및
│피보험자수의 총계를 적습니다.
│3. “우선지원대상기업”란은 「고용보험법 시행령」 제15조에 따른 “우선지원 대상기업에 해당하지 아니하는 기업”인지
│여부를 적습니다.
│4. “주된 사업장관리번호”란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 적습니다.
│5. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다(산재보험 동일).

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  처리절차
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  ┌────────┐    ┌──────┐  ┌────────┐  ┌─────────┐  ┌───────┐                        
  │신고서(신청서)  │?  │접수 및 확인│?│신고서(신청서)  │?│사업장해당(적용)ㆍ│?│수 령         │                        
  │작성            │    │            │  │처리            │  │보험관계 성립     │  │              │                        
  │                │    │            │  │                │  │확인통지          │  │              │                        
  └────────┴─  └──────┘  └────────┘  └─────────┘  └───────┘

    신고인(신청인)          국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단                신고인(신청인)


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  (제2쪽)
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  공동대표자 현황
───┬───────┬──────────┬───┬─────────┬─────

  연번│성    명      │주민(외국인)등록번호│취임일│주       소       │전화번호  
───┼───────┼──────────┼───┼─────────┼─────
      │              │                    │      │우편번호(   -   ) │          
───┼───────┼──────────┼───┼─────────┼─────
      │              │                    │      │우편번호(   -   ) │          
───┼───────┼──────────┼───┼─────────┼─────
      │              │                    │      │우편번호(   -   ) │          
───┼───────┼──────────┼───┼─────────┼─────
      │              │                    │      │우편번호(   -   ) │          
───┼───────┼──────────┼───┼─────────┼─────
      │              │                    │      │우편번호(   -   ) │          
───┼───────┼──────────┼───┼─────────┼─────
      │              │                    │      │우편번호(   -   ) │          
───┼───────┼──────────┼───┼─────────┼─────
      │              │                    │      │우편번호(   -   ) │

───┴───────┴──────────┴───┴─────────┴─────


  단위사업장 현황(건강보험)
───┬───────┬──────────────┬─────────┬─────

  연번│단위사업장기호│단위사업장명                │소     재     지  │전화번호  
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │          
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │          
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │          
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │          
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │          
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │          
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │

───┴───────┴──────────────┴─────────┴─────


  영업소 현황(건강보험)
───┬───────┬──────────────┬─────────┬─────

  연번│영업소기호    │영업소명                    │소     재     지  │전화번호  
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │          
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │          
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │          
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │          
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │          
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │          
───┼───────┼──────────────┼─────────┼─────
      │              │                            │                  │

───┴───────┴──────────────┴─────────┴─────

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  유의사항 및 작성방법
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  1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 "단위사업장현황", "영업소현황"을 작성하십시오.
  2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다.
  3. 색상이 어두운 란은 국민건강보험공단에서 작성하므로 신고인(신청인)은 작성하지 마십시오.
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  ※ 고용보험의 보험관계성립사업장이 둘 이상인 경우에만 작성하며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.  (제3쪽)
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  신고대상사업장현황(고용보험)


──────┬─────────────┬─────────────────────────────────────────

  사업장(2) │명칭                      │전화번호                                                                          
            ├─────────────┴─────────────────────────────────────────
            │소재지                                                                                                        
            ├──────────┬────────────────┬────────────────────┬─┬┬┬┬─
            │업태                │종목                            │업종코드                                │  ││││  
            │                    │        (주생산품:             )│                                        │  ││││  
            ├──────────┼───────┬────────┴────────────────────┴─┴┴┴┴─
            │상시근로자수        │피보험자수    │사업자등록번호                                                          
            │명                  │명            │                                                                        
            ├──────────┴──┬────┴────────────────────────────────────
            │고용보험성립일            │보험사무대행기관번호                                                              
            ├─────────────┴─────────────────────────────────────────
            │사업장관리번호

──────┴───────────────────────────────────────────────────────

──────┬─────────────┬─────────────────────────────────────────

  사업장(3) │명칭                      │전화번호                                                                          
            ├─────────────┴─────────────────────────────────────────
            │소재지                                                                                                        
            ├──────────┬────────────────┬────────────────────┬─┬┬┬┬─
            │업태                │종목                            │업종코드                                │  ││││  
            │                    │        (주생산품:             )│                                        │  ││││  
            ├──────────┼───────┬────────┴────────────────────┴─┴┴┴┴─
            │상시근로자수        │피보험자수    │사업자등록번호                                                          
            │명                  │명            │                                                                        
            ├──────────┴──┬────┴────────────────────────────────────
            │고용보험성립일            │보험사무대행기관번호                                                              
            ├─────────────┴─────────────────────────────────────────
            │사업장관리번호

  사업장(4) │명칭                      │전화번호                                                                          
            ├─────────────┴─────────────────────────────────────────
            │소재지                                                                                                        
            ├──────────┬────────────────┬────────────────────┬─┬┬┬┬─
            │업태                │종목                            │업종코드                                │  ││││  
            │                    │        (주생산품:             )│                                        │  ││││  
            ├──────────┼───────┬────────┴────────────────────┴─┴┴┴┴─
            │상시근로자수        │피보험자수    │사업자등록번호                                                          
            │명                  │명            │                                                                        
            ├──────────┴──┬────┴────────────────────────────────────
            │고용보험성립일            │보험사무대행기관번호                                                              
            ├─────────────┴─────────────────────────────────────────
            │사업장관리번호

  사업장(5) │명칭                      │전화번호                                                                          
            ├─────────────┴─────────────────────────────────────────
            │소재지                                                                                                        
            ├──────────┬────────────────┬────────────────────┬─┬┬┬┬─
            │업태                │종목                            │업종코드                                │  ││││  
            │                    │        (주생산품:             )│                                        │  ││││  
            ├──────────┼───────┬────────┴────────────────────┴─┴┴┴┴─
            │상시근로자수        │피보험자수    │사업자등록번호                                                          
            │명                  │명            │                                                                        
            ├──────────┴──┬────┴────────────────────────────────────
            │고용보험성립일            │보험사무대행기관번호                                                              
            ├─────────────┴─────────────────────────────────────────
            │사업장관리번호

──────┴───────────────────────────────────────────────────────




  ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제5호의2서식]

  국민연금                                  [ ]사업장내용변경신고서
  건강보험                                  [ ]사업장(기관)변경신고서
  고용보험                                  [ ]보험관계변경신고서
  산재보험                                  [ ]보험관계변경신고서

   ※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.  (앞 면)
─────────┬──────────────────┬────────────────────────────

  접수번호        │접수일                              │처리기간                                        3일

─────────┴──────────────────┴────────────────────────────

────────┬────────────────┬───────────────────────────────

  사업개시번호  │고용보험                        │산재보험

────────┴────────────────┴───────────────────────────────

────────┬──────────────────┬─────────────────────────────

  사업장        │사업장관리번호                      │전화번호(유선/이동전화)                                   
                ├──────────────────┴─────────────────────────────
                │명칭                                                                                            
                ├────────────────────────────────────────────────
                │소재지

────────┴────────────────────────────────────────────────

────────┬──────────────────┬─────────────────────────────

  보험사무      │명칭                                │번호                                                      
  대행기관      │                                    │                                                          
  (고용ㆍ산재)  │                                    │

────────┴──────────────────┴─────────────────────────────

────────┬──────────────────┬─────────────────────────────

  사용자(대표자)│성명                                │주민(외국인)등록번호

────────┴──────────────────┴─────────────────────────────

────────┬──────────┬────┬────┬───────────────────────────

  사용자        │변경항목            │변 경 일│변 경 전│변 경 후                                              
  (대표자/      ├──────────┼────┼────┼───────────────────────────
  공동대표자)   │성명                │        │        │                                                      
                ├──────────┼────┼────┼───────────────────────────
                │주민(외국인)등록번호│        │        │                                                      
                ├──────────┼────┼────┼───────────────────────────
                │주소                │        │        │                                                      
                ├──────────┼────┼────┼───────────────────────────
                │전화번호            │        │        │

────────┴──────────┴────┴────┴───────────────────────────

────────┬──────────┬────┬────────────────────────────────

  사업장        │변경항목            │변 경 일│변  경  내  용                                                  
                ├──────────┼────┼────────────────────────────────
                │명칭                │        │                                                                
                ├──────────┼────┼────────────────────────────────
                │전화번호            │        │                                                                
                ├──────────┼────┼────────────────────────────────
                │FAX번호             │        │                                                                
                ├──────────┼────┼────────────────────────────────
                │전자우편주소        │        │                                                                
                ├──────────┼────┼────────────────────────────────
                │소재지              │        │                                                                
                ├──────────┼────┼────────────────────────────────
                │우편물수령지        │        │                                                                
                ├──────────┼────┼────────────────────────────────
                │사업자등록번호      │        │                                                                
                ├──────────┼────┼────────────────────────────────
                │법인등록번호        │        │                                                                
                ├──────────┼────┼────────────────────────────────
                │종류(업종)          │        │                                                                
                ├──────────┼────┼────────────────────────────────
                │사업의 기간         │        │                                                                
                ├──────────┼────┼────────────────────────────────
                │기타                │        │

────────┴──────────┴────┴────────────────────────────────

───────────────────┬─────────────────────────────────────

  건강보험증 수령지                   │ [ ]사업장 주소지     [ ]해당 직장가입자 주민등록표 등본의 주소지

───────────────────┴─────────────────────────────────────
  위와 같이 신고합니다.

    년       월       일

  신고인(가입자)                                   (서명 또는 인)

  [  ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)      (서명 또는 인)

  국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부(지사장) 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
  210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]





  (뒷 면)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

──────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────

  신고인    │없음                                                                  │수수료                                          
  제출서류  │                                                                      │                                                
──────┼───────────────────────────────────┤                                                
  담당 직원 │ 1. 사업자등록증 사본 1부(사업장이 변경되는 경우만 해당합니다)        │없음                                            
  확인사항  │ 2. 주민등록표 등본 1통(고용ㆍ산재보험의 사용자가 변경된 경우만 해당합니다)│                                                
            │ 3. 법인 등기사항증명서                                               │

──────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
  행정정보 공동이용 동의서
───────────────────────────────────────────────────────────────────
   본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항
  란의 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야
  합니다.

                          신고인                                                    (서명 또는 인)
───────────────────────────────────────────────────────────────────

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  유의사항
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  1. 사업자등록번호 변경시 사업장관리번호가 변경될 수 있습니다.
  2. 건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 “단위사업장현황, 영업소현황”을 관할지사로 별도 제출하시기 바랍니다.
  3. 고용보험의 경우 상시 근로자수의 변동으로 우선지원대상기업의 해당여부에 변경이 있는 경우에만 별도의
  “우선지원대상기업해당(비해당)신고서”를 제출하시기 바랍니다.
  4. 변경된 사용자(대표자/공동대표자)가 가입대상일 경우에는 사업장(직장)가입자자격취득신고서를 제출하여야 합니다.
───────────────────────────────────────────────────────────────────

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  작성방법
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공통사항 │1. “사업개시번호”란은 고용보험ㆍ산재보험의 사업일괄적용 경우만 적습니다.
│2. 사용자(대표자/공동대표자)의 성명 및 주민(외국인)등록번호는 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자
│인적사항을 주민등록표 등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는
│국내거소신고번호)를 적습니다.
│3. 사용자(대표자/공동대표자) 및 사업장의 변경내용에 해당되는 부분에 변경일자를 적습니다.
│4. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.
│ 예) 명칭변경: ○○○주식회사(변경 전)→□□□□주식회사(변경 후)
│5. “종류(업종)”란에는 해당 사업장의 사업내용이 무엇인지 구체적으로 적습니다.
│6. “사업의 기간”은 고용ㆍ산재보험의 경우에만 적으며, 신고서는 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.
│7. “기타”란은 각 보험의 고유 신고사항의 변경이 있는 경우에만 적으며, 신고서는 해당 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.
│※ 고용ㆍ산재보험의 건설공사 적용사업장으로 공사금액ㆍ발주처 등의 변경이 있는 경우
│※ 국민연금ㆍ건강보험의 건설현장 사업장 사업기간의 변경이 있는 경우 등

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  처리절차
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  ┌──────┐    ┌──────┐  ┌──────┐  ┌────────┐  ┌───┐                                            
  │신고서 제출 │?  │접수 및 확인│?│신고서 처리 │?│사업장 내용변경 │?│수 령 │                                            
  │            │    │            │  │            │  │확인 통지       │  │      │                                            
  └──────┴─  └──────┘  └──────┘  └────────┘  └───┘

    신고인              국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단          신고인


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  ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제5호의3서식]

  국민연금                              [  ]사업장탈퇴신고서
  건강보험                              [  ]사업장탈퇴신고서
  고용보험                              [  ]보험관계해지신청서
  산재보험                              [  ]보험관계해지신청서

  ※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.   (앞 면)
─────────┬───────────────┬───────────────────────────────

  접수번호        │접수일                        │처리기간  3일

─────────┴───────────────┴───────────────────────────────

────────┬────────────────────────────────────────────────

  사업장        │사업장관리번호                                                                                  
                ├────────────┬───────────────────────────────────
                │명칭                    │전화번호                                                              
                ├────────────┼───────────────────────────────────
                │사업자등록번호          │법인등록번호                                                          
                ├────────────┴───────────────────────────────────
                │소재지                                                                                          
                │우편번호(      -      )

────────┴────────────────────────────────────────────────

────────┬────────────┬───────────────────────────────────

  보험사무      │명칭                    │번호                                                                  
  대행기관      │                        │                                                                      
  (고용ㆍ산재)  │                        │

────────┴────────────┴───────────────────────────────────

────────┬────────────┬───────────────────────────────────

  사용자(대표자)│성명                    │주민(외국인)등록번호                                                  
                ├────────────┼───────────────────────────────────
                │주소                    │전화번호(유선/이동전화)                                               
                │우편번호(      -      ) │

────────┴────────────┴───────────────────────────────────

────────┬────────────────────────────────────────────────

  신고(신청)    │공통사항                                                                                        
  사유          │              [  ]폐업     [  ]통ㆍ폐합     [  ]사업종료     [  ]기타                           
                ├────────────────────────────────────────────────
                │국민연금ㆍ건강보험                                                                              
                │              [  ]휴업     [  ]근로자 없음                                                      
                ├────────────────────────────────────────────────
                │고용ㆍ산재보험                                                                                  
                │              [  ]근로자 없이 1년 경과

────────┴────────────────────────────────────────────────
  사유발생일
─────────────────────────────────────────────────────────
  탈퇴(소멸)후 우편물 수령지
  (       -       )
─────────────────────────────────────────────────────────

────────┬────────────┬───────────────────────────────────

  국민연금      │휴업기간                │탈퇴일                                                                
                ├────────┬───┼───────────────────────────────────
                │통ㆍ폐합시      │명칭  │사업장관리번호                                                        
                │흡수하는 사업장 ├───┴───────────────────────────────────
                │                │소재지

────────┴────────┴───────────────────────────────────────

────────┬────────────┬───────────────────────────────────

  건강보험      │근로자수                │탈퇴일

────────┴────────────┴───────────────────────────────────

────────┬────────┬───┬───────────────────────────────────

  고용/산재     │산재보험        │근로자수│소멸일                                                                
                ├────────┼───┼───────────────────────────────────
                │고용보험        │근로자수│소멸일                                                                
                ├────────┼───┼───────────────────────────────────
                │거래은행        │은행명│보험료 정산 결과 반환금액이 발생할 경우                               
                │계좌번호        ├───┤입금될 계좌입니다.                                                    
                │신고서          │계좌번호│(통장 사본을 별도로 요청할 수 있습니다).

────────┴────────┴───┴───────────────────────────────────
  위와 같이 신고(신청)합니다.

    년       월       일

  신고인ㆍ신청인(가입자)                         (서명 또는 인)

  [  ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)    (서명 또는 인)

  국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
  210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]





  (뒷 면)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

──────┬───────────────────────────────────────────┬───────

  신고인    │1. 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(국민연금ㆍ건강보험만 해당합니다)         │수수료        
  (신청인)  │2. 임의적용사업장 해지 신청시 근로자 과반수의 동의서 1부(고용보험만 해당합니다)       │              
  제출서류  │                                                                                      │없음          
──────┼───────────────────────────────────────────┤              
  담당 직원 │1. 휴ㆍ폐업사실 증명원(사업장이 휴업ㆍ폐업하는 경우만 해당합니다)                     │              
  확인사항  │2. 법인 등기사항증명서                                                                │

──────┴───────────────────────────────────────────┴───────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
  행정정보 공동이용 동의서
──────────────────────────────────────────────────────────
    본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 휴ㆍ폐업사실 증명원을
  확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

                                  신고인(신청인)                                                    (서명 또는 인)
──────────────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
  유의사항
──────┬───────────────────────────────────────────────────

  공통사항  │가입자가 있는 경우 사업장(직장)가입자자격상실신고서를 같이 제출하여야 합니다.                         
──────┼───────────────────────────────────────────────────
  국민연금  │“통ㆍ폐합”으로 탈퇴하는 경우에는 “흡수하는 사업장”의 사용자가 흡수하는 근로자의 “사업장가입자자격취득신고서”를 제출하여야   
            │합니다.                                                                                               
──────┼───────────────────────────────────────────────────
  건강보험  │사업장의 합병 및 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.   
──────┼───────────────────────────────────────────────────
  고용보험  │1. 고용ㆍ산재보험 신고(신청)시 “건설업(건설장비 운영업 제외) 및 임업 중 벌목업”의 경우에는 별도 서식을 이용하여   
  산재보험  │근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.                                                              
            │2. 고용보험의 경우, 근로자 동의로 보험관계 해지를 신청하려면 근로자 과반수의 동의서를 첨부하여야 합니다.  
            │3. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완 요구가 있을 수 있습니다.          
            │4  사업주는 사업의 폐지ㆍ종료 등으로 보험관계가 소멸한 경우에는 그 보험관계가 소멸한 날부터 14일 이내에 근로자에게   
            │지급한 보수총액 등(보수총액신고서)을 공단에 신고하여야 합니다.                                        
            │5. 「산업재해보상보험법」 제6조 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제5조제3항ㆍ제4항에   
            │따른 “적용사업(장)”이 보험관계가 소멸되면 「임금채권보장법」 및 「석면피해구제법」에 따른 적용관계도 소멸하게   
            │됩니다.

──────┴───────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
작성방법
──────┬───────────────────────────────────────────────────

  공통사항  │1. 각 사회보험 해당 신고(신청) 여부를 “ [√] ” 표시 하십시오                                        
            │2. “신고(신청)사유”란은 해당 사유 한 가지만 표시 후 사유 발생일자를 적습니다.                       
            │3. 신고인(신청인)의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다.                      
──────┼───────────────────────────────────────────────────
  국민연금  │   사업장이 “휴업” 인 경우 휴업기간을 적습니다.

──────┴───────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
  처리절차
──────────────────────────────────────────────────────────

  ┌──────────┐    ┌──────┐  ┌──────────┐  ┌────────┐  ┌───────┐  
  │신고서(신청서) 제출 │?  │접수 및 확인│?│신고서(신청서) 처리 │?│사업장 내용변경 │?│수 령         │  
  │                    │    │            │  │                    │  │확인 통지       │  │              │  
  └──────────┴─  └──────┘  └──────────┘  └────────┘  └───────┘

    신고인(신청인)              국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단                  신고인(신청인)


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  ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제15호서식]

  보장구급여비지급청구서

   ※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.                           (앞 쪽)
───────┬────────────────────────────────────

  본인부담액  │[  ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목 1)에 해당                
  경감 대상자 ├────────────────────────────────────
              │[  ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목 2)에 해당

───────┴────────────────────────────────────

───────┬────────────────────────────────────

  ①          │건강보험증번호                                                          
  급여 받은   ├────────────────────┬───────────────
  사람        │성명                                    │주민등록번호                  
              ├────────────────────┼───────────────
              │집 전화번호                             │이동전화번호

───────┴────────────────────┴───────────────

───────┬────────────────────┬───────────────

  ②보장구    │명칭                                    │코드                          
              ├────────────────────┴───────────────
              │③구입일

───────┴────────────────────────────────────

───────┬────────────────────┬───────────────

  ④제품정보  │품목관리번호                            │모델명                        
              ├────────────────────┼───────────────
              │제조연월                                │제품일련번호

  ⑤구입처    │명칭                                    │대표자                        
              ├────────────────────┼───────────────
              │사업자등록번호                          │전화번호                      
              ├────────────────────┴───────────────
              │소재지(미등록 업소만 기재)

  ⑥장애발생  │[  ]선천성 장애       [  ]후천성질병 장애       [  ]후천성사고 장애     
  경위        ├────────────────────────────────────
              │(후천성사고 장애인 경우 그 발생경위 작성)                               
              ├────────────────────────────────────
              │장애명

───────┴────────────────────────────────────

─────────────┬──────────────────┬───────────

  ⑦구입금액              │⑧본인부담 총액                     │⑨청구금액            
                          ├───────┬──┬───────┤                      
                          │계            │급여│비급여        │                      
─────────────┼───────┼──┼───────┼───────────
                          │              │    │              │

─────────────┴───────┴──┴───────┴───────────

───────┬────────────────────┬─────┬─────────

  지급금액    │                                        │지급의뢰일│                  
───────┼────────────────────┴─────┴─────────
  심사결정    │                                                                        
  내용        │

───────┴────────────────────────────────────

─────────────┬──────┬──────┬────┬───────────

  ⑩수령인                │⑪금융기관명│⑫계좌번호  │⑬예금주│⑭주민등록번호        
─────────────┼──────┼──────┼────┼───────────
  [  ]가입자 또는 피부양자│            │            │        │                      
─────────────┼──────┼──────┼────┼───────────
  [  ]보장구 제조ㆍ판매자 │            │            │        │

─────────────┴──────┴──────┴────┴───────────


    「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제2항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다.

    년          월          일장

      청구인                                                            (서명 또는 인)

  주민등록번호

  급여를 받은 사람과의 관계                                         전화번호

    국민건강보험공단 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━






  (뒤 쪽)
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─────┬─────────────────────────────────────────────────────────

  첨부서류│ 1. 별지 제16호서식의 보장구처방전(「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제4항에 따라 공단의 급여결정을 통보받은      
          │경우는 해당하지 않습니다) 및 별지 제17호서식의 보장구검수확인서 각 1부. 다만, 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이 또는         
          │보장구의 소모품에 대한 보험급여를 받으려거나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에      
          │대한 보험급여를 받으려는 경우에는 첨부하지 아니합니다.                                                            
          │ 2. 요양기관 또는 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부                                                     
          │ 3. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은               
          │수입ㆍ제조ㆍ판매업자 또는 전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지의 경우에는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자임을      
          │증명하는 서류 1부(보장구급여비를 지급받을 수 있는 사람이 자신이 구입한 장애인보장구의 제조ㆍ판매자에게            
          │보장구급여비를 지급할 것을 신청한 경우만 해당합니다). 다만, 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 제1호다목에 따라   
          │공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우, 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을     
          │구입하였거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우 및 보장구를 제조한 업소에서 해당            
          │보장구의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우에는 첨부하지 아니합니다.

─────┴─────────────────────────────────────────────────────────

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  작성방법
───────────────────────────────────────────────────────────────
  ①: 보장구를 지급 받은 사람의 성명을 한글로 적습니다.
  ②: 구입한 보장구 명칭을 적습니다.
  ③: 보장구를 구입한 연ㆍ월ㆍ일을 적습니다.
  ④: 구입한 보장구의 품목관리번호, 모델명, 제조 연월 및 제품일련번호를 적습니다.
    ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기, 수동휠체어를 구입한 경우에만 적으며, 수동휠체어의 경우에는 품목관리번호를 적지 아니합니다.
  ⑤: 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호, 소재지를 적습니다.
     - 보장구 등록업소인 경우에는 소재지를 적지 않아도 됩니다.
  ⑥: 해당되는 번호에 ? 표시를 합니다.
    ※ 후천성 사고 장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게, 장애가 발생되었는지 그 경위를 구체적으로 적으시고, 중복장애가 있을 경우
  ‘장애명’란에 모두 적습니다.
  ⑦: 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적습니다.
  ⑧: 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 급여ㆍ비급여로 구분하여 적습니다.
    - 급여: 급여기준액 이내인 경우에는 실구입가의 20%, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 20%
    ※ 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람은 기준액 이내인 경우에는 실구입가의 15%에 해당하는 금액을
  적고, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 15%에 해당하는 금액을 적습니다.
    - 비급여: 급여기준액을 넘는 경우 그 기준액을 넘는 금액
    ※ 희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람)는 ‘비급여’란만
  적습니다.
      <예시> 체외용 인공후두(급여기준액 500,000원)를 550,000원에 구입한 경우: 본인부담액 경감 대상자는 기준액을 넘는 금액인
  50,000원만 ‘비급여’란에 적습니다.
  ⑨: 공단에서 부담할 금액, 즉 급여기준액 이내인 경우에는 실제 구입가의 80%에 해당하는 금액을 적고, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의
  80%에 해당하는 금액을 적습니다.
    ※ 본인부담액 경감 대상자 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람은 급여기준액 이내인 경우에는 실제
  구입가를 적고, 기준액을 넘는 경우에는 기준액에 해당하는 금액을 적습니다.
    ※ 본인부담액 경감 대상자 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람은 급여기준액 이내인 경우에는 실제
  구입가의 85%를 적고, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 85%에 해당하는 금액을 적습니다.
  ⑩: 보장구급여비를 받을 사람을 선택하여 ? 표시 합니다.
  ⑪ ∼ ⑭: ⑩의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 사람의 인적사항을 정확히 적습니다.
    ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.
    - 보장구급여를 받은 사람
    - 보장구급여를 받은 사람과 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)
    - 보장구급여를 받은 사람이 보장구를 구입한 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자
       (보장구급여비의 지급을 청구하는 사람이 해당 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자에게 직접 지급하도록 신청하는 경우만 해당합니다)
    ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.
      〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉
   ⑮: 보장구급여를 받은 사람 또는 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)을 적습니다.
───────────────────────────────────────────────────────────────




  ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제16호서식]

  보장구처방전

   ※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
────────────────────────────────────────────────────────────
    □ 장애인 등록 전
────────────────────────────────────────────────────────────

──────┬─────────────────────────────────────────────────────

  수진자    │건강보험증번호                                                                                            
            ├───────────────────────────────┬─────────────────────
            │성명                                                          │주민등록번호                              
            ├───────────────────────────────┼─────────────────────
            │집 전화번호                                                   │이동전화번호

──────┴───────────────────────────────┴─────────────────────

────────┬───────────┬───────┬─────────────────────────┬─────

  장애구분      │장애명                │장애상태      │                                                  │장애등급  
                │                      │              ├────────┬────────────────┤    급    
                │                      │              │척수손상        │[  ]완전     [  ]불완전         │          
                ├───────────┼───────┼────────┴────────────────┼─────
                │중복장애명            │장애상태      │                                                  │장애등급  
                │                      │              ├────────┬────────────────┤    급    
                │                      │              │척수손상        │[  ]완전      [  ]불완전        │

────────┴───────────┴───────┴────────┴────────────────┴─────

──────┬──┬────────────────────────────┲━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┓

  처방보장구│품목│                                                        ┃코      ┃                              ┃
            │    │                                                        ┃드      ┃                              ┃

──────┴──┴────────────────────────────┺━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━┛

────────────────────────────────────────────────────────────
  환자상태 및 진료소견 (구체적으로 적습니다)
────────────────────────────────────────────────────────────

────────┬──────────┬───────┬────────┬──────┬────────┬───────

  검사결과      │상지기능            │근력검사      │(         )등급 │인지기능    │간이정신진단검사│(        )점  
  (전동휠체어   │                    │              │                │            │(MMSE)          │              
  또는          ├──────────┼───────┴────────┼──────┼────────┴───────
  전동스쿠터를  │일상생활동작검사    │[  ]적합           [  ]부적합   │조작능력평가│[  ]적합           [  ]부적합   
  처방하는 경우)│(바델지수, MBI이용) │                                │            │                                
                ├──────────┼───────┬────────┴──────┴────────────────
                │심장기능            │운동부하검사  │(          )METs                                                
                ├──────────┼───────┼────────────────────────────────
                │심폐기능            │BODE Index    │(          )점                                                  
                ├──────────┼───────┼────────────────────────────────
                │형태 분류           │[  ]전동휠체어│[  ]등급 B (실내ㆍ외 겸용)          [  ]등급 C (실외용)         
                │                    ├───────┼────────────────────────────────
                │                    │[  ]전동스쿠터│[  ]등급 C (실외용)

────────┴──────────┴───────┴────────────────────────────────


    위와 같이 보장구를 처방합니다.

    년          월          일장

  요양기관명칭(요양기관기호)

  담당의사 성명                                                                           (서명 또는 인)

  면허번호

  전문과목                                                                      전문의 자격번호
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
  유의사항
────────────────────────────────────────────────────────────
   1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.
   2. 장애상태란에 구체적인 장애부위(하지절단, 하지관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 해당란에 ? 표시하여 주십시오.
   3. 전동휠체어ㆍ전동스쿠터의 처방전에는 반드시 해당 검사 결과지를 첨부하여야 합니다.
   4. 구입한 보장구에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구검수확인서를 받아야 합니다.
   5. 장애인 등록 전 급여대상 보장구를 처방하려고 할 때에는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애에 대한 장애등급을 받을 것으로 예상되는
  경우에만 발급하여야 하며, 발급 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(?)하여 주십시오.
   ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구로 한정함)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로
  등록한 후에만 보장구급여비의 지급을 청구할 수 있습니다.
────────────────────────────────────────────────────────────
   210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))



  ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제17호서식]

  보장구검수확인서

   ※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
────────────────────────────────────────────────────────
    □ 장애인 등록 전
────────────────────────────────────────────────────────

─────┬──────────────────────────────────────────────────

  수진자  │건강보험증번호                                                                                      
          ├───────────────────────────┬──────────────────────
          │성명                                                  │주민등록번호                                
          ├───────────────────────────┼──────────────────────
          │집 전화번호                                           │이동전화번호

─────┴───────────────────────────┴──────────────────────

──────┬──────────────┬─────┬─────────────────────┬──────

  장애구분  │장애명                      │장애상태  │                                          │장애등급    
            │                            │          ├────┬────────────────┤    급      
            │                            │          │척수손상│[  ]완전      [  ]불완전        │            
            ├──────────────┼─────┼────┴────────────────┼──────
            │중복장애명                  │장애상태  │                                          │장애등급    
            │                            │          ├────┬────────────────┤    급      
            │                            │          │척수손상│[  ]완전      [  ]불완전        │

──────┴──────────────┴─────┴────┴────────────────┴──────

─────┬───────────────────────────┬──────────────────────

  보장구  │품목                                                  │코드                                        
          ├───────────────┬─────┬─────┴──────────────────────
          │※형태분류                    │전동휠체어│[  ]등급 B (실내ㆍ외 겸용)       [  ]등급 C (실외용)    
          │(전동휠체어 또는 전동스쿠터를 ├─────┼────────────────────────────
          │검수하는 경우)                │전동스쿠터│[  ] 등급 C (실외용)                                    
          ├───────────────┴─────┴─┬──────────────────────────
          │구입일자                                      │구입처                                              
          ├───────────────────────┼──────────────────────────
          │구입가격                                      │기타                                                
          ├───────────────┬───────┴─────────────────┬────────
          │[  ]의지ㆍ보조기 기사         │성명                                              │자격(면허)번호  
          ├───────────────┤                                    (서명 또는 인)│                
          │[  ]작업치료사                │                                                  │

─────┴───────────────┴─────────────────────────┴────────

─────┬──────────────────────────────────────────────────

  검수확인│(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)                                             
          │                                                                                                    
          │                                                                                                    
          │

─────┴──────────────────────────────────────────────────


    위와 같이 보장구를 확인합니다.

    년          월          일장

  요양기관명칭(요양기관기호)

  담당의사 성명                                                         (서명 또는 인)

  면허번호

  전문과목                                                            전문의 자격번호
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
  유의사항
────────────────────────────────────────────────────────
  1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.
  2. 장애인 등록 전에 구입한 보장구 검수 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(?)하여 주십시오.
    ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구로 한정함)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로
  등록한 후에만 보장구급여비의 지급을 청구할 수 있습니다.
  3. 의지ㆍ보조기(정형외과용구두 포함)의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지ㆍ보조기를 제조ㆍ수리한
  의지ㆍ보조기기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔 보조기는 의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에 담당 의사의 최종
  검수확인 전에 작업치료사의 검수 확인을 받으면 됩니다.
    ※ 의지ㆍ보조기 기사(작업치료사)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 인장을 날인하여 주십시오.
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   210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))



  ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호의3서식]

  전자고지서비스 신규ㆍ변경ㆍ철회 신청서

   ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.             (앞 면)
────────┬─────────────────────┬───────────────────────────────

  접수번호      │접수일                                    │처리기간          7일

────────┴─────────────────────┴───────────────────────────────

───────┬──────────┬────────────────────┬──────────────────────

  [  ]사업장  │사업장관리번호      │단위사업장기호(또는 회계코드)           │차수                                        
              ├──────────┼────────────┬───────┴──────────────────────
              │명칭                │사업자등록번호          │사용자 성명                                                 
───────┼──────────┼────────────┴──────────────────────────────
  [  ]가입자  │성명                │주민등록번호                                                                          
              │                    │                                                                                      
───────┼──────────┼───────────────────────────────────────────
  전화번호    │(유선)              │(이동전화번호)                                                                        
───────┼──────────┴───────────────────────────────────────────
  주소        │우편번호(        -        )                                                                                 
───────┼──────────────────────────────────────────────────────
  전자우편주소│

───────┴──────────────────────────────────────────────────────

───────┬──────────────────────────────────────────────────────

  신청사항1   │신청보험        [ ]전체      [ ]건강보험     [ ]국민연금     [ ]고용보험     [ ]산재보험                    
              ├─────────────────────┬────────────────────────────────
  [ ]신규     │전자고지 방법   [ ]전자우편   [ ]이동전화 │우편고지서 발송   [ ]예   [ ]아니오                             
  [ ]변경     ├─────────────────────┴────────────────────────────────
  [ ]철회     │수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)                                                                      
              ├─────────────────────┬────────────────────────────────
              │수신자 성명                               │수신자 주민등록번호

───────┴─────────────────────┴────────────────────────────────

───────┬──────────────────────────────────────────────────────

  신청사항2   │신청보험        [ ]전체      [ ]건강보험     [ ]국민연금     [ ]고용보험     [ ]산재보험                    
              ├─────────────────────┬────────────────────────────────
  [ ]신규     │전자고지 방법   [ ]전자우편   [ ]이동전화 │우편고지서 발송   [ ]예   [ ]아니오                             
  [ ]변경     ├─────────────────────┴────────────────────────────────
  [ ]철회     │수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)                                                                      
              ├─────────────────────┬────────────────────────────────
              │수신자 성명                               │수신자 주민등록번호

  신청사항3   │신청보험        [ ]전체      [ ]건강보험     [ ]국민연금     [ ]고용보험     [ ]산재보험                    
              ├─────────────────────┬────────────────────────────────
  [ ]신규     │전자고지 방법   [ ]전자우편   [ ]이동전화 │우편고지서 발송   [ ]예   [ ]아니오                             
  [ ]변경     ├─────────────────────┴────────────────────────────────
  [ ]철회     │수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)                                                                      
              ├─────────────────────┬────────────────────────────────
              │수신자 성명                               │수신자 주민등록번호

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    년       월       일

  신청인(대표자)                     (서명 또는 인)

  국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
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  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]





  (뒷 면)
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  첨부서류│ 없 음                                                                                │수수료    
          │                                                                                      │없 음

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  유의사항
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  작성방법
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  “사업장” “가입자” 중 해당사항에 “[√]”표시를 하고 신청 사항을 적습니다.
  전자고지를 신청하고자 하는 가입자의 “성명”, “주민등록번호”, “주소”를 적습니다.(사업장인 경우 사용자(사업주 또는 사업장대표)의 성명
  및 사업자등록번호 등을 기재합니다.)
     ※ 신청사항 중에 건강보험료에 대한 전자고지가 포함되는 경우 일반사업장은 사업장관리번호(11자리) 및 단위사업장기호(3자리)를
  기재하고, 공ㆍ교사업장은 사업장관리번호(11자리), 회계코드(2자리) 및 고지차수(1자리)를 구분하여 적습니다.
  신청하려는 내용에 해당하는 “신청보험”과 “신청내용”에 “[√]”표시를 하고 “고지 받을 전자우편주소란” 또는 “고지 받을 이동전화
  번호란”에 전자고지 받으려는 정확한 전자우편주소(e-mail) 또는 이동전화번호를 적으십시오.
  고지서를 우편으로도 함께 받기를 원하는 경우에는 “우편고지서 발송” 여부에 “[√]”표시를 해 주십시오.
  추가 신청사항이 있는 경우에는 “신청사항2”란과 “신청사항3”란을 활용해 주십시오.
  그 밖의 작성 시 의문사항은 관할 지사나 국민건강보험공단 콜센터(1577-1000)로 문의하십시오.
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  처리절차
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  ┌──────┐      ┌────────┐    ┌────────┐    ┌────────┐    ┌───┐    
  │신청서 제출 │    ?│접수 및 확인    │  ?│신청서 처리     │  ?│전자고지 발송   │  ?│수 령 │    
  │            ├──  │                ├─  │                ├─  │                ├─  │      │    
  │            │      │                │    │                │    │                │    │      │    
  └──────┴─    └────────┘    └────────┘    └────────┘    └───┘

    신청인                국민건강보험공단        국민건강보험공단        국민건강보험공단        신청인


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국민건강보험법 시행규칙

[시행 2010. 9. 17.] [보건복지부령 제20호, 2010. 9. 17., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제20호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2010년 9월 17일
          보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제2항제2호, 제3호 본문 및 단서 중 “30일”을 각각 “90일”로 하고, 같은 조 제4항제3호 중 “제10호ㆍ제12호ㆍ제14호”를 “제11호ㆍ제14호ㆍ제16호”로 한다.

제4조제1항 후단, 제3항 후단 및 제4항 각 호 외의 부분 후단 중 “담당 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른”을 각각 “공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른”으로 한다.

제6조의3을 다음과 같이 신설한다.
제6조의3(징수이사 후보 자격기준 및 심사기준 등) ① 법 제19조의2제1항에서 “보건복지부령으로 정하는 자격을 갖춘 자”란 법 제19조의2제2항에 따른 징수이사추천위원회(이하 “추천위원회”라 한다)가 정하는 단위 부서장 이상의 경력이 있는 자로서 법 제13조제1항제2호 및 제10호의 업무에 대한 전문지식 및 경륜을 갖추고 경영혁신을 추진할 수 있는 자를 말한다.
  ② 법 제19조의2제4항에 따른 심사는 추천위원회가 징수이사 후보가 다음 각 호의 요소를 갖추고 있는지를 평가하여 이를 점수로 환산하는 방법으로 하며, 각 호의 요소별 배점이나 그 밖에 심사에 필요한 사항은 추천위원회가 정한다.
  1. 사회보험, 경영 및 경제에 대한 지식
  2. 문제에 대한 사전예측 및 예방조치 능력
  3. 조직관리 능력
  4. 그 밖에 징수이사로서의 자질과 능력을 평가할 수 있는 것으로서 추천위원회가 정하는 요소
  ③ 추천위원회는 법 제19조의2제4항에 따라 징수이사 후보로 추천될 사람과 다음 각 호의 계약 조건에 대한 협의를 하여야 한다.
  1. 법에 따라 징수하는 보험료, 「국민연금법」ㆍ「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」ㆍ「임금채권보장법」ㆍ「석면피해구제법」의 위탁에 따라 징수하는 연금보험료, 고용보험료, 산업재해보상보험료, 부담금 및 분담금 등의 징수 목표 및 민원관리에 관한 사항
  2. 보수와 상벌 등 근로 조건에 관한 사항
  3. 해임 사유에 관한 사항
  4. 그 밖에 고용 관계의 성립ㆍ소멸 등에 필요한 사항
  ④ 추천위원회의 회의는 재적 위원 과반수의 출석으로 열고, 출석 위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

제12조제3항 각 호 외의 부분 본문 중 “한방의료기관은 별지 제10호의2서식, 약국”을 “약국”으로 하고, 같은 항에 제4호를 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제4항 본문 중 “요양기관현황변경통보서”를 “요양기관현황변경통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)”로, “서류”를 “서류(전자문서를 포함한다)”로 한다.
  4. 통장 사본 1부

제13조의2를 다음과 같이 신설한다.
제13조의2(요양급여비용의 지급 등의 특례) ① 보건복지부장관은 제12조제1항에 따른 요양기관 또는 대행청구단체의 요양급여비용 청구가 있음에도 불구하고 천재지변ㆍ파업 등 특별한 사유로 인하여 심사평가원이 제13조제2항에 따른 기한 내에 요양급여비용의 심사를 할 수 없거나 현저히 곤란하다고 판단하는 경우에는 공단으로 하여금 요양급여비용의 전부 또는 일부를 요양기관에 우선 지급하게 할 수 있다.
  ② 심사평가원은 공단이 제1항에 따라 요양급여비용을 요양기관에 우선 지급한 후 그 요양급여비용에 대하여 심사한 때에는 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부하여야 한다. 이 경우 공단은 심사평가원의 심사결과에 따라 제1항에 따라 요양기관에 지급한 요양급여비용을 정산하여야 한다.
  ③ 제1항 및 제2항에 따른 요양급여비용의 청구, 지급 및 정산의 방법ㆍ절차 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제15조제2항제2호 각 목 외의 부분 중 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는”을 “공단에 등록한”으로 하고, 같은 항 제3호 중 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는”을 “기관으로서 공단에 등록한”으로 하며, 같은 조 제6항 중 “방법 그 밖에”를 “방법, 의약품판매업소 등의 등록기준, 등록절차, 등록취소 그 밖에”로 한다.

제18조제2항 각 호 외의 부분 단서 중 “휠체어”를 각각 “수동휠체어”로 하고, 같은 항 제2호 중 “제3항에 따라 급여대상”을 “제4항에 따라 급여대상”으로 하며, 같은 항 제4호를 삭제한다.

제18조제3항부터 제5항까지를 각각 제4항부터 제6항까지로 하고, 같은 조에 제3항을 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제5항(종전의 제4항) 중 “제2항에 따른”을 “제2항 및 제3항에 따른”으로 하고, 같은 조 제6항(종전의 제5항) 중 “제3항 및 제4항에”를 “제1항부터 제5항까지에서”로 한다.
  ③ 공단은 제2항에 따라 지급을 청구하는 자가 장애인보장구의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 그 제조ㆍ판매자에게 해당 보장구에 대한 급여비를 직접 지급할 수 있다. 이 경우 지급을 청구하는 자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 해당 보장구의 제조ㆍ판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자임을 증명하는 서류를 제2항 각 호의 서류와 함께 제출하여야 한다.
  1. 별표 6 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우
  2. 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우

제40조의2제3항 중 “가산금”을 “연체금”으로 한다.

제41조의 제목, 제2호 및 제4호 중 “가산금”을 각각 “연체금”으로 한다.

별표 1을 별지와 같이 한다.

별표 6 제1호가목부터 마목까지를 각각 라목부터 아목까지로 하고, 같은 호에 가목부터 다목까지 및 자목을 각각 다음과 같이 신설하며, 같은 호 라목(종전의 가목) 단서 중 “팔 또는 다리의 의지 또는 보조기를” “팔의지ㆍ다리의지ㆍ팔보조기ㆍ다리보조기 또는 의안을”로 하고, 같은 호 아목(종전의 마목) 중 “휠체어”를 “수동휠체어”로 한다.
    가. 보장구는 제2호에서 정한 것으로서, 의지ㆍ보조기는 「장애인복지법」에 따라 의지ㆍ보조기 기사가 제조(팔보조기는 「의료기사 등에 관한 법률」에 따라 의사의 지도를 받아 작업치료사가 제조한 것을 포함한다)ㆍ수리한 것이어야 하고, 의료기기는 「의료기기법」에 따라 신고 또는 허가 받은 것이어야 하며, 그 밖의 보장구는 관련 법령 등에 따라 제조ㆍ수입 또는 판매된 것이어야 한다.
    나. 가목의 의료기기 중 전동휠체어, 전동스쿠터 및 보청기는 공단에 등록된 품목이어야 한다. 이 경우 품목의 등록기준, 등록절차 및 등록취소 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
    다. 의지ㆍ보조기 및 정형외과용구두와 전동휠체어, 전동스쿠터 및 보청기에 대하여는 공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우에만 보험급여를 한다. 이 경우 보장구 업소의 등록기준, 등록절차 및 등록취소 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
    자. 「장애인복지법」에 따라 장애인 등록을 한 가입자 및 피부양자가 그 장애인 등록 전 6개월 이내에 구입한 보장구(전동휠체어ㆍ전동스쿠터는 제외하며, 해당 장애와 관련하여 해당 과목 전문의가 발행한 보장구처방전에 따라 구입한 것으로 한정한다)에 대하여도 보험급여를 한다.

별표 6 제2호 기타보장구의 유형란 중 “휠체어(wheel chair)”를 “수동휠체어”로 하고, 같은 호 기타보장구의 전동휠체어의 용도란 및 전동스쿠터(Moped)의 용도란 중 “휠체어 지급대상”을 각각 “수동휠체어 지급대상”으로 한다.

별지 제1호서식 뒷면의 ⑦란 중 “생자녀, 생부모”를 “친생자녀, 친생부모”로 한다.

별지 제10호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제10호의2서식을 삭제한다.

별지 제10호의3서식 및 별지 제11호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제12호서식 앞쪽을 별지와 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽 중 ②란을 다음과 같이 하며, 같은 쪽의 ⑪∼⑮란 중 “주민등록번호”를 “주민(외국인)등록번호”로 한다.
  ② : 진료받은 사람 또는 출산한 사람의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민(외국인)등록번호를 적습니다.
     - 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다.

별지 제12호의2서식, 별지 제12호의3서식 및 별지 제15호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제15호의2서식 중 “제18조제3항”을 각각 “제18조제4항”으로 한다.

별지 제16호서식 및 별지 제17호서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제6조의3, 제40조의2 및 제41조의 개정규정은 2011년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(장애인보장구의 보험급여에 관한 적용례) 별표 6 제1호라목 및 자목의 개정규정은 2010년 7월 1일 이후 발행된 처방전으로 구입하였거나 구입하는 보장구부터 적용한다.
제3조(장애인보장구의 보험급여에 관한 경과조치) ① 별표 6 제1호나목의 개정규정에도 불구하고 가입자 또는 피부양자가 공단에 등록되지 아니한 품목의 전동휠체어, 전동스쿠터 또는 보청기를 구입한 경우에도 그 구입일이 2010년 12월 31일 이내이면 해당 보장구에 대하여도 보험급여를 실시한다.
  ② 별표 6 제1호다목의 개정규정에도 불구하고 가입자 또는 피부양자가 공단에 등록하지 아니한 보장구 업소에서 의지ㆍ보조기, 정형외과용구두, 전동휠체어, 전동스쿠터 또는 보청기를 구입한 경우에도 그 구입일이 2010년 12월 31일 이내이면 해당 보장구에 대하여도 보험급여를 실시한다.
제4조(자동복막투석 소모성재료 판매업소 등에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 해당하는 자동복막투석 소모성재료 판매업소 및 가정 산소치료서비스 제공기관은 제15조제2항제2호 및 제3호의 개정규정에 따라 등록한 것으로 본다.

  [별표 1]
  피부양자자격의 인정기준 중 부양요건(제2조제1항 관련)

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┃가입자와의 관계       │부양요건                                                      ┃
┃                      ├───────────────┬───────────────┨
┃                      │동거시                        │비동거시                      ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃1. 배우자             │○부양인정                    │○부양인정                    ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃2. 부모인 직계존속    │                              │                              ┃
┃                      │                              │                              ┃
┃  가. 부모(부 또는    │○부양인정                    │○부모(부 또는 모와 재혼한    ┃
┃모와 재혼한           │                              │배우자 포함)와 동거하고       ┃
┃배우자 포함)          │                              │있는 형제ㆍ자매가 없거나,     ┃
┃                      │                              │있어도 보수 또는 소득이       ┃
┃                      │                              │없는 경우 부양인정            ┃
┃                      │                              │                              ┃
┃  나. 법률상의 부모가 │○부양인정                    │○친생부모의 배우자 또는      ┃
┃아닌                  │                              │동거하고 있는 직계비속이      ┃
┃친생부모(이하         │                              │없거나, 있어도 보수 또는      ┃
┃“친생부모”라        │                              │소득이 없는 경우 부양인정     ┃
┃한다)                 │                              │                              ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃3. 자녀(법률상의      │○부양인정                    │○미혼인 경우 부양인정        ┃
┃자녀가 아닌           │                              │                              ┃
┃친생자녀 포함)인      │                              │                              ┃
┃직계비속              │                              │                              ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃4. 조부모ㆍ외조부모   │○부양인정                    │○조부모ㆍ외조부모 이상인     ┃
┃이상인 직계존속       │                              │직계존속과 동거하고 있는      ┃
┃                      │                              │직계비속이 없거나, 있어도     ┃
┃                      │                              │보수 또는 소득이 없는 경우    ┃
┃                      │                              │부양인정                      ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃5. 손ㆍ외손 이하인    │○부모가 없거나, 부 또는      │○미혼으로서 부모가 없는      ┃
┃직계비속              │모가 있어도 보수 또는         │경우 부양인정                 ┃
┃                      │소득이 없는 경우 부양인정     │                              ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃6. 직계비속의 배우자  │○부양인정                    │○부양불인정                  ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃7. 배우자의 부모인    │○부양인정                    │○배우자의 형제ㆍ자매가       ┃
┃직계존속              │                              │없거나, 있어도 동거하고       ┃
┃                      │                              │있는 배우자의 형제ㆍ자매가    ┃
┃                      │                              │보수 또는 소득이 없는 경우    ┃
┃                      │                              │부양인정                      ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃                      │                              │                              ┃
┃                      │                              │                              ┃
┃8. 배우자의           │○부양인정                    │○배우자의 조부모ㆍ외조부모   ┃
┃조부모ㆍ외조부모      │                              │이상인 직계존속과 동거하고    ┃
┃이상인 직계존속       │                              │있는 직계비속이 없거나,       ┃
┃                      │                              │있어도 보수 또는 소득이       ┃
┃                      │                              │없는 경우 부양인정            ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃9. 배우자의 직계비속  │○미혼인 경우 부양인정        │○부양불인정                  ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃10. 형제ㆍ자매        │○다음 각 목의 어느 하나에    │○다음 각 목의 어느 하나에    ┃
┃                      │해당하는 미혼인               │해당하는 미혼인 사람으로서    ┃
┃                      │사람으로서 부모가 없거나,     │부모 및 형제ㆍ자매가          ┃
┃                      │있어도 보수 또는 소득이       │없거나, 있어도 부모 및        ┃
┃                      │없는 경우 부양인정            │동거하고 있는 형제ㆍ자매가    ┃
┃                      │  가. 소유하고 있는           │보수 또는 소득이 없는 경우    ┃
┃                      │토지ㆍ건축물 및 주택의        │부양인정                      ┃
┃                      │「지방세법」 제187조에        │  가. 소유하고 있는           ┃
┃                      │따른 과세표준액의 합이        │토지ㆍ건축물 및 주택의        ┃
┃                      │3억원 이하인 경우             │「지방세법」 제187조에        ┃
┃                      │  나. 20세 미만인 사람, 20세  │따른 과세표준액의 합이        ┃
┃                      │이상이더라도                  │3억원 이하인 경우             ┃
┃                      │「고등교육법」제29조 및       │  나. 20세 미만인 사람, 20세  ┃
┃                      │제30조에 따른 대학원 및       │이상이더라도                  ┃
┃                      │대학원대학 이하에 재학        │「고등교육법」제29조 및       ┃
┃                      │중인 사람, 65세 이상인        │제30조에 따른 대학원 및       ┃
┃                      │사람, 「장애인복지법」        │대학원대학 이하에 재학        ┃
┃                      │제32조에 따라 등록된          │중인 사람, 65세 이상인        ┃
┃                      │장애인, 「국가유공자 등       │사람, 「장애인복지법」        ┃
┃                      │예우 및 지원에 관한           │제32조에 따라 등록된          ┃
┃                      │법률」                        │장애인, 「국가유공자 등       ┃
┃                      │제4조제1항제4호ㆍ제6호        │예우 및 지원에 관한           ┃
┃                      │ㆍ제11호ㆍ제14호ㆍ제16        │법률」                        ┃
┃                      │호에 따른 국가유공자          │제4조제1항제4호ㆍ제6호        ┃
┃                      │또는 같은 법 제73조에         │ㆍ제11호ㆍ제14호ㆍ제16        ┃
┃                      │따른 6ㆍ18자유상이자          │호에 따른 국가유공자          ┃
┃                      │                              │또는 같은 법 제73조에         ┃
┃                      │                              │따른 6ㆍ18자유상이자          ┃
┠───────────┼───────────────┴───────────────┨
┃                      │                                                              ┃
┃                      │                                                              ┃
┃11. 배우자, 직계존속, │○위 제1호부터 제10호까지에 해당되지 아니하더라도             ┃
┃배우자의 직계존속,    │가입자에 의하여 주로 생계를 유지하고 있음을 공단이            ┃
┃직계비속,             │확인한 경우 부양인정                                          ┃
┃직계비속의 배우자,    │                                                              ┃
┃형제ㆍ자매,           │                                                              ┃
┃배우자의 직계비속     │                                                              ┃
┃                      │                                                              ┃
┃                      │                                                              ┃
┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

   ※ 주민등록표 등본으로 가입자와의 관계를 알 수 없는 경우 가입자는 부양요건을
  확인받기 위하여 가족관계등록부의 증명서 1부를 제출하여야 합니다.



  [별지제10호서식]                                                                                  (제1쪽 앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양기관현황통보서                                                                                                                                                                                        ┃
┃(※란은 기재하지 아니합니다)                                                                                                                                                                              ┃
┃   ※ 지역코드(           )                                                                                                                                                                               ┃
┣━━━━━━━━┯━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━━━┯━━━━┯━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┯┯━━━┯━┯━━┯━━━━┯┯━━┯━┯━━┯┯━┯━┫
┃※①요양기관기호│    │      │      │      │      │          │        │      ┃※표시과목 (       )          ┃②사업자등록번호          ││      │  │-   │        ││-   │  │    ││  │  ┃
┃                │    │      │      │      │      │          │        │      ┃                              ┃또는 고유번호             ││      │  │    │        ││    │  │    ││  │  ┃
┣━━━━━━━━┿━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━┷━━━━┷━━━╃───────────────╄━━━━━━━━━━━━━┷┷━━━┿━┷━━┷━━━━┷┷━━┷┯┷━━┷┷━┷━┫
┃③요양기관명    │                                                                  │④개설신고(허가) 일자         │        년     월     일            │⑤개설신고(허가)번호        │                ┃
┠────┬───┴─────┬─────┬─┬───┬──┬──┬───┬───┬─┼───┬──────┬────┼─────┬───┬────────┼──────────────┴────────┨
┃⑥개설자│                  │주민등록  │  │      │    │    │      │      │- │⑦    │            │⑧      │          │⑨    │                │⑩종 별                                       ┃
┃(대표자)│                  │번    호  │  │      │    │    │      │      │  │면허  │            │전문의  │          │전문의│                ├───────────────────────┨
┃        │                  │          ├─┼───┼──┼──┼───┼───┼─┤번호  │            │자  격  │          │자  격│                │01 종합병원  02 병원    03 의원               ┃
┃        │                  │          │  │      │    │    │      │      │  │      │            │종  별  │          │번  호│                │04치과병원 05 치과의원  06 조산원             ┃
┃        │                  │          │  │      │    │    │      │      │  │      │            │        │          │      │                │07 보건기관  28 요양병원                      ┃
┃        │                  │          │  │      │    │    │      │      │  │      │            │        │          │      │                │90한의과대학부속한방병원                      ┃
┃        │                  │          │  │      │    │    │      │      │  │      │            │        │          │      │                │91국립병원한방진료부  92한방병원              ┃
┃        │                  │          │  │      │    │    │      │      │  │      │            │        │          │      │                │93한의원                                      ┃
┠────┼─────────┼─────┴─┴───┴──┴──┴───┴───┴─┴───┴──────┴────┴─────┴───┴┬───────┴───────┬───────────────┨
┃구  분  │우편번호          │소 재 지 (주소)                                                                                             │⑬전화번호                    │※입원환자 간호관리료 등급,   ┃
┠────┼─────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤입원환자 식대 및 중환자실 관련 ┃
┃요양기관│□□□ -          │                                                                                                            │                              │현황통보서 등                 ┃
┃        │  □□□          │                                                                                                            ├───────────────┤  (보건복지부장관이 고시하는  ┃
┃        │                  │                                                                                                            │FAX)                          │바에 따라 별도 제출함)        ┃
┠────┼─────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤                              ┃
┃개설자  │□□□ -          │                                                                                                            │집)                           │                              ┃
┃(대표자)│ □□□           │                                                                                                            ├───────────────┤                              ┃
┃집주소  │                  │                                                                                                            │HP)                           │                              ┃
┠────┴─────────┼──────────────────────────┬──────────────────┬────────┴───────────────┤                              ┃
┃⑮개설자(대표자)            │                                                    │청구S/W업체명(P/G명)                │                                                │                              ┃
┃  E-mail   주소             │                                                    │                                    │                                                │                              ┃
┠──────────┬───┼───┬──────┬─────┬──────┬──┴────┬─────┬─────┬─┴───┬───────┬───┬────┬───┼───────────────┨
┃?설립구분          │01국립│03공립│04학교법인  │05특수법인│06종교법인  │07사회복지법인│08사단법인│09재단법인│10회사법인│11의료법인    │12개인│13군병원│14기타│※ 해당 신청란에 (V) 표시     ┃
┠──────────┴───┴──┬┴──────┴─────┴──────┴─────┬─┴─────┴─────┴─────┴─────┬─┴───┴────┴───┴───────────────┨
┃요양급여비용수령금융기관          │금융기관명                                          │예금주                                            │계좌번호                                                    ┃
┃                                  ├──────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────┨
┃                                  │                                                    │                                                  │                                                            ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 시 설 현 황                                                                                                                                                                                              ┃
┠───┬───┬───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┨
┃구 분 │신고  │입  원  병  실 (신고ㆍ허가사항)                                               │특   수   진   료   실   등                                                                               ┃
┃      │(허가)├────┬──────┬────────┬──────────┬───┬───┤                                                                                                          ┃
┃      │총병상│계      │일반입원실  │정신과폐쇄      │중환자실            │격리  │무균치│                                                                                                          ┃
┃      │      │        ├───┬──┼────┬───┼─────┬────┤병실  │료실  ├──────┬────┬───┬───┬──────┬───┬────┬─────┬────┬───┬──┨
┃      │      │        │상급  │일반│상급    │일반  │성인      │신생아  │      │      │계          │분만실  │신생아│수술실│회복실      │응급실│인  공  │물  리    │강  내  │방사선│낮병┃
┃      │      │        │      │    │        │      │소아      │        │      │      │            │        │실    │      │            │      │신장실  │치료실    │치료실  │옥  소│동  ┃
┠───┼───┼────┼───┼──┼────┼───┼─────┼────┼───┼───┼──────┼────┼───┼───┼──────┼───┼────┼─────┼────┼───┼──┨
┃병 실 │      │        │      │    │        │      │          │        │      │      │            │        │      │      │            │      │        │          │        │      │    ┃
┠───┼───┼────┼───┼──┼────┼───┼─────┼────┼───┼───┼──────┼────┼───┼───┼──────┼───┼────┼─────┼────┼───┼──┨
┃병 상 │      │        │      │    │        │      │          │        │      │      │            │        │      │      │            │      │        │          │        │      │    ┃
┠───┼───┴────┴───┴──┴────┴───┴─────┴──┬─┴───┴───┴──────┴────┴──┬┴───┴──────┴───┴────┴──┬──┴────┴───┴──┨
┃기 타 │  조 혈 모 세 포 처 치 실 (유□ ㆍ 무□)                          │혈 액 은 행 (유□ ㆍ 무□)                      │임 상 검 사 실 (유□ ㆍ 무□)                 │모 자 동 실 (유□ ㆍ 무□)  ┃
┠───┴─────────────────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┼───┬──────────┨
┃  ▣ 「의료법 시행규칙」 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함                                                                                │비고  │                    ┃
┃  ▣ 격리실은 전염성 환자, 면역이 억제된 환자, 화상환자 등을 수용할 수 있는 시설을 말함                                                                                     │      │                    ┃
┃  ▣ 신고(허가)총병상에 특수진료실 등이 포함된 경우 ‘비고’란에 별도 내용 기재                                                                                             │      │                    ┃
┃  ▣ 입원병실의 병실, 병상수에는 특수진료실의 병실, 병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기재                                                                                  │      │                    ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃ 운 영 현 황                                                                                                                                                                                              ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃1. 의약분업예외지역기관(  )  2. 응급의료기관(  )  3. 공동이용기관 (  )  4. 개방병원기관 (  )  5. 가정간호실시기관(  )  6. 인공와우기관 (  )  7. 촉탁기관(  )  8. DRG기관 (  )                             ┃
┃                                                                                                                                                                                                          ┃
┃  ▣ 신청대상 번호란 (   )에 ∨ 표시로 구분함. 구비서류는 아래의 1～8번 해당하는 서류를 첨부하여야 함.                                                                                                    ┃
┃   1. 의약분업예외지역 관련 지정통보 문서 사본    2. 응급의료기관 지정서 사본    3. 공동이용계약서 사본    4. 개방병원이용계약서 사본   5. 가정간호 전담부서 운영관련 사본                                ┃
┃   6. 인공와우기관 인력(시술경험자), 시설 및 장비 현황 사본   7. 개설(대표)자 및 봉직의사가 촉탁의일 경우 위촉 관련서류 사본   8. 질병군 진료 요양기관 지정신청서                                         ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 인 원 현 황         총           명 (정신보건전문요원 제외)                                                                                                                                              ┃
┠─┬───────┬───────────┬────────┰────┬─────────────────────────┬───┰─────┬───────────────────────┬─────┨
┃01│의사          │계                    │명              ┃04      │조산사                                            │명    ┃13        │치위생사                                      │명        ┃
┃  │              ├───────────┼────────╂────┼─────────┬───────────────┼───╂─────┼───────────────────────┼─────┨
┃  │              │일반의                │명              ┃05      │간호사            │계                            │명    ┃14        │의무기록사                                    │명        ┃
┃  │              ├───────────┼────────┨        │                  ├───────────────┼───╂─────┼───────────────────────┼─────┨
┃  │              │인턴                  │명              ┃        │                  │간호사                        │명    ┃15        │동위원소취급자(일반)                          │명        ┃
┃  │              ├───────────┼────────┨        │                  ├───────────────┼───╂─────┼───────────────────────┼─────┨
┃  │              │레지던트              │명              ┃        │                  │가정전문간호사                │명    ┃16        │동위원소취급자(특수)                          │명        ┃
┃  │              ├───────────┼────────┨        │                  ├───────────────┼───╂─────┼───────────────────────┼─────┨
┃  │              │전문의                │명              ┃        │                  │보건전문간호사                │명    ┃17        │방사선취급감독자                              │명        ┃
┃  │              │                      │                ┃        │                  ├───────────────┼───╂─────┼───────────────────────┼─────┨
┃  │              │(조혈모세포이식 담당 의사)│명              ┃        │                  │마취전문간호사                │명    ┃18        │영양사                                        │명        ┃
┠─┼───────┼───────────┼────────┨        │                  ├───────────────┼───╂─────┼───────────────────────┼─────┨
┃02│치과의사      │계                    │명              ┃        │                  │정신전문간호사                │명    ┃19        │조리사                                        │명        ┃
┃  │              ├───────────┼────────╂────┼─────────┴───────────────┼───╂─────┼───────────────────────┼─────┨
┃  │              │일반의                │명              ┃06      │간호조무사                                        │명    ┃20        │사회복지사                                    │명        ┃
┃  │              ├───────────┼────────╂────┼─────────┬───────────────┼───╂─────┼───────────────────────┼─────┨
┃  │              │인턴                  │명              ┃07      │약사              │계                            │명    ┃21        │조혈모세포이식담당자                          │명        ┃
┃  │              ├───────────┼────────┨        │                  ├───────────────┼───╂─────┼───────────────────────┼─────┨
┃  │              │레지던트              │명              ┃        │                  │약사                          │명    ┃          │                                              │          ┃
┃  │              ├───────────┼────────┨        │                  ├───────────────┼───╂─────┼───────────────────────┼─────┨
┃  │              │전문의                │명              ┃        │                  │한약사                        │명    ┃          │                                              │          ┃
┠─┼───────┼───────────┼────────╂────┼─────────┴───────────────┼───╂─────┼───────────────────────┼─────┨
┃03│한의사        │계                    │명              ┃08      │임상병리사                                        │명    ┃          │                                              │          ┃
┃  │              ├───────────┼────────╂────┼─────────────────────────┼───╂─────┼───────┬───────────────┼─────┨
┃  │              │일반의                │명              ┃09      │방사선사                                          │명    ┃25        │정신보건      │계                            │명        ┃
┃  │              ├───────────┼────────╂────┼─────────────────────────┼───┨          │전문요원      ├───────────────┼─────┨
┃  │              │인턴                  │명              ┃10      │물리치료사                                        │명    ┃          │              │정신보건간호사                │명        ┃
┃  │              ├───────────┼────────╂────┼─────────────────────────┼───┨          │              ├───────────────┼─────┨
┃  │              │레지던트              │명              ┃11      │작업치료사                                        │명    ┃          │              │정신보건임상심리사            │명        ┃
┃  │              ├───────────┼────────╂────┼─────────────────────────┼───┨          │              ├───────────────┼─────┨
┃  │              │전문의                │명              ┃12      │치과기공사                                        │명    ┃          │              │정신보건사회복지사            │명        ┃
┣━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┻━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━┻━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┫
┃ 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 요양기관현황을 통보합니다.                                                                                                                                ┃
┃                                                                                                                                                                                                          ┃
┃                                                                                      년         월        일                                                                                             ┃
┃                                                                                                                                                                                                          ┃
┃                                                                               개 설 자 (대표자):                            (서명 또는 인)                                                               ┃
┃  건강보험심사평가원장  귀하                                                                                                                                                                              ┃

┃ ○ 구비서류: 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부(필요시), 사업자등록증 사본 1부, 통장 사본 1부   ※ 보건기관의 경우는 제외합니다.                                                                        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))



  (제1쪽 뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃    진료과목 현황 총      과목                                                                                                                                                    │요양기관명                                    ┃
┃                                                                                                                                                                                  ├───────────────────────┨
┃                                                                                                                                                                                  │                                              ┃
┣━━┯━━━━━━━┯━━━┯━━┯━━┯━━┯━━━━━━━┯━━━┯━━┯━━┯━━┯━━━━━━━┯━━━┯━━┯━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━┯━━┿━━┯━━━━━━━━━━┯━━━┯━━┯━━┫
┃코드│진료과목      │전문의│레지│계  │코드│진료과목      │전문의│레지│계  │코드│진료과목      │전문의│레지│계  │코드│진료과목                  │전문의│레지│계  │코드│진료과목            │전문의│전문│계  ┃
┃    │              │      │던트│    │    │              │      │던트│    │    │              │      │던트│    │    │                          │      │던트│    │    │                    │      │수련│    ┃
┃    │              │      │    │    │    │              │      │    │    │    │              │      │    │    │    │                          │      │    │    │    │                    │      │의  │    ┃
┠──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼───┼──┼──┼──┼──────────┼───┼──┼──┨
┃01  │내 과         │ⓐ    │    │  명│11  │소아청소년과  │ⓐ    │    │  명│21  │재 활 의 학 과│      │    │  명│50  │구 강 악 안 면 외 과      │      │    │ 명 │80  │한 방 내 과         │      │    │ 명 ┃
┃    │              │      │    │    │    │              ├───┤    │    │    │              │      │    │    │    │                          │      │    │    │    │                    │      │    │    ┃
┃    │              ├───┤    │    │    │              │ⓑ    │    │    │    │              │      │    │    │    │                          │      │    │    │    │                    │      │    │    ┃
┃    │              │ⓑ    │    │    │    │              ├───┤    │    │    │              │      │    │    │    │                          │      │    │    │    │                    │      │    │    ┃
┃    │              │      │    │    │    │              │ⓒ    │    │    │    │              │      │    │    │    │                          │      │    │    │    │                    │      │    │    ┃
┠──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼───┼──┼──┼──┼──────────┼───┼──┼──┨
┃02  │신 경 과      │      │    │  명│12  │안 과         │      │    │  명│22  │핵 의 학 과   │      │    │  명│51  │치 과 보 철 과            │      │    │ 명 │81  │한 방 부 인 과      │      │    │ 명 ┃
┠──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼───┼──┼──┼──┼──────────┼───┼──┼──┨
┃03  │정 신 과      │      │ⓐ  │  명│13  │이 비 인 후 과│      │    │  명│23  │가 정 의 학 과│      │    │  명│52  │치 과 교 정 과            │      │    │ 명 │82  │한 방 소 아 과      │      │    │ 명 ┃
┃    │              │      ├──┤    │    │              │      │    │    │    │              │      │    │    │    │                          │      │    │    │    │                    │      │    │    ┃
┃    │              │      │ⓑ  │    │    │              │      │    │    │    │              │      │    │    │    │                          │      │    │    │    │                    │      │    │    ┃
┠──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼───┼──┼──┼──┼──────────┼───┼──┼──┨
┃04  │ 외 과        │      │    │  명│14  │피 부 과      │      │    │  명│24  │응 급 의 학 과│      │    │  명│53  │소 아 치 과               │      │    │ 명 │83  │한 방 안 ㆍ 이  비  │      │    │ 명 ┃
┃    │              │      │    │    │    │              │      │    │    │    │              │      │    │    │    │                          │      │    │    │    │인 후 ㆍ 피 부 과   │      │    │    ┃
┠──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼───┼──┼──┼──┼──────────┼───┼──┼──┨
┃05  │정 형 외 과   │      │    │  명│15  │비 뇨 기 과   │      │    │  명│25  │산 업 의 학 과│      │    │  명│54  │치 주 과                  │      │    │ 명 │84  │한 방 신 경 정 신 과│      │ⓐ  │ 명 ┃
┃    │              │      │    │    │    │              │      │    │    │    │              │      │    │    │    │                          │      │    │    │    │                    │      ├──┤    ┃
┃    │              │      │    │    │    │              │      │    │    │    │              │      │    │    │    │                          │      │    │    │    │                    │      │ⓑ  │    ┃
┠──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼───┼──┼──┼──┼──────────┼───┼──┼──┨
┃06  │신 경 외 과   │      │    │  명│16  │영 상 의 학 과│      │    │  명│26  │예 방 의 학 과│      │    │  명│55  │치 과 보 존 과            │      │    │명  │85  │침 구 과            │      │    │ 명 ┃
┠──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼───┼──┼──┼──┼──────────┼───┼──┼──┨
┃07  │흉 부 외 과   │      │    │  명│17  │방사선종양학과│      │    │  명│    │              │      │    │    │56  │구 강 내 과               │      │    │ 명 │86  │한 방 재 활 의 학 과│      │    │ 명 ┃
┠──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼───┼──┼──┼──┼──────────┼───┼──┼──┨
┃08  │성 형 외 과   │      │    │  명│18  │ 병 리 과     │      │    │  명│    │              │      │    │    │57  │구 강 악 안 면 방 사 선 과│      │    │ 명 │87  │사 상 체 질 과      │      │    │ 명 ┃
┠──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼───┼──┼──┼──┼──────────┼───┼──┼──┨
┃09  │마취통증의학과│      │    │  명│19  │진단검사의학과│      │    │  명│    │              │      │    │    │58  │구 강 병 리 과            │      │    │ 명 │88  │한 방 응 급 과      │      │    │ 명 ┃
┠──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼───┼──┼──┼──┼──────────┼───┼──┼──┨
┃10  │산 부 인 과   │      │    │  명│20  │결 핵 과      │      │    │  명│    │              │      │    │    │59  │예 방 치 과               │      │    │명  │    │                    │      │    │    ┃
┠──┴───────┴───┴──┴──┴──┴───────┴───┴──┴──┴──┴───────┴───┴──┴──┴──┴─────────────┴───┴──┴──┴──┴──────────┴───┴──┴──┨
┃ ▣ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 레지던트, 전문수련의 자격종별에 따른 인원만 기재                                                                                                   ┃
┃ ▣ 정신과 레지던트는 1-4년차로 구분 (ⓐ1-2년차, ⓑ3-4년차)하여 기재하고, 한방신경정신과의 전문수련의는 1-3년차로 구분(ⓐ1-2년차, ⓑ3년차)하여 기재                                                                               ┃
┃ ▣ 내과전문의는 감염내과전문의를 구분(ⓐ총인원수, ⓑ감염내과전문의)하여 기재하고, 소아청소년과 전문의는 감염소아과, 내분비 전공으로 구분(ⓐ 총인원수,                                                                            ┃
┃ⓑ감염소아청소년과전문의, ⓒ내분비학전공)하여 기재, 내과 및 소아청소년과의 계는 ⓑ와 ⓒ를 제외하고 기재                                                                                                                           ┃

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┃  의료인 등 인원현황 총________명                                                                                                                                                                                                 ┃
┣━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃면허종별              │성명            │주민등록번호          │면허번호          │자격종별            │자격번호                │입사일자                                │근무형태                        │비고            ┃
┠───────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────────────┼────────────────┼────────┨
┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
┠───────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────────────┼────────────────┼────────┨
┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
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┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
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┠───────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────────────┼────────────────┼────────┨
┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
┠───────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────────────┼────────────────┼────────┨
┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
┠───────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────────────┼────────────────┼────────┨
┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
┠───────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────────────┼────────────────┼────────┨
┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
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┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
┠───────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────────────┼────────────────┼────────┨
┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
┠───────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────────────┼────────────────┼────────┨
┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
┠───────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────────────┼────────────────┼────────┨
┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
┠───────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────────────┼────────────────┼────────┨
┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
┠───────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────────────┼────────────────┼────────┨
┃                      │                │                      │                  │                    │                        │                                        │                                │                ┃
┠───────────┴────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────────┴────────────────────┴────────────────┴────────┨
┃ ▣ 현황에 적는 인력은 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 전문간호사,                                                                                                                          ┃
┃정신보건전문요원으로 한정함. 다만, 요양병원의 경우 의무기록사, 방사선사, 임상병리사를 포함하여 제출                                                                                                                               ┃
┃ ▣ 근무형태란에는 상근, 비상근을 구분하여 기재하며 비상근의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일)                                                                                                                         ┃
┃기재                                                                                                                                                                                                                              ┃
┃ ▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 “인턴”, “레지던트”로 기재하고, 한방의 경우 일반수련의, 전문수련의는 비고란에                                                                                                                    ┃
┃    “일반”, “전문”으로 기재(자격종별란에 “레지던트” 또는 “전문수련의”의 전공과목 기재)                                                                                                                                    ┃
┃ ▣ “비고” 에는 동통재활분야 등 해당교육을 이수한 경우에는 “○○○해당교육 이수”라고 기재                                                                                                                                     ┃
┃ ▣ 구비서류: 면허증, 자격증, 교육이수증, 세부전문의자격증 사본 1부                                                                                                                                                               ┃
┃              다만, 신규로 면허 및 자격을 받은 사람만 제출하되, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건전문요원, 세부전문의                                                                                                              ┃
┃자격증과 동위원소취급자(일반, 특수), 의무기록사, 임상병리사, 방사선사의 면허증은 모두 제출함                                                                                                                                      ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(제2쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                          의 료 장 비 현 황                                              [단위:대(개)]                                                                                                            ┃
┠──┬─────────────┬──┬──┬────────────────────┬──┬──┬─────────────────┬──┬──┬───────────────┬──┬──┬──────────────┬──┨
┃번호│명          칭            │수량│번호│명          칭                          │수량│번호│명          칭                    │수량│번호│명          칭                │수량│번호│명          칭              │수량┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃    │(검  사  장  비)          │    │41  │S 상 결 장 경                           │    │73  │혈 관 조 영 장 치(Single)         │    │122 │간 헐 적 양 압 흡 입 기       │    │163 │수 술 용 현 미 경           │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │(Operating Microscope)      │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤U r i n e A n a l y z e r │    │42  │복강경(Laparoscope)                     │    ├──┤혈관조영장치(Bi-plane)            │    │123 │보    육    기                │    │164 │체외충격파쇄석기            │    ┃
┃1   ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤74  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤분 광 광 도 계            │    │43  │골반경(Culdoscope)                      │    ├──┤디 지 털 방 사 선 촬 영 장 치     │    │124 │Laser치 료 기                 │    │165 │온열암치료기                │    ┃
┃2   │(Spectro hotometer)       │    │    │                                        │    │75  │                                  │    │    │                              │    │    │(Hyperthermia System)       │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤자 동 혈 구 계 산 기      │    │44  │자궁경(Hysteroscope)                    │    ├──┤C - Arm 형  장 치                 │    │125 │표 층 열 치 료 기             │    │166 │뇌종양치료기(Gamma Knife)   │    ┃
┃3   │(Automatic Cell Counter)  │    │    │                                        │    │76  │                                  │    │    │(TDP, Hot pack)               │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤Hct원 심 분 리 기         │    │45  │질확대경(Colposcope)                    │    │77  │Tomography                        │    │126 │적 외 선 치 료 기             │    │167 │인  공  신  장  기          │    ┃
┃4   │                          │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │(lnfraRed)                    │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤혈 액 화 학 자 동 분 석 기│    │46  │방광경(Cystoscope)                      │    │    │Mammography                       │    │127 │적 외 선 체 열  진 단 기      │    │168 │조 혈 모 세 포 냉 동 기     │    ┃
┃5   ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤전 해 질 분 석 기         │    │47  │요도경(Urethroscope)                    │    ├──┤영상저장 및 전송시스템            │    │128 │초음파치료기                  │    │    │                            │    ┃
┃6   │                          │    │    │                                        │    │78  │(Full PACS)                       │    │    │(UltraSound,MicroWave)        │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤칼  슘  분  석  기        │    │48  │초음파영상진단기                        │    ├──┤치 과 용 방 사 선 장 치           │    │129 │초 단 파 치 료 기             │    │170 │초고속혈액주입기            │    ┃
┃7   ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤79  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤혈 중 가 스 분 석 기      │    │49  │심 장 초 음 파 영 상 진 단 기           │    ├──┤치 과 방 사 선 파 노 라 마 장 치  │    │130 │극 초 단 파 치 료 기          │    │171 │Liquid Nitrogen Storage Tank│    ┃
┃8   ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤80  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤자 동 혈 액 응 고 기      │    │50  │조직형(HLA Typing)검사장비              │    ├──┤치과근관장측정기                  │    │131 │증    기    욕                │    │172 │수술 및 처치장비 기타       │    ┃
┃9   │(Automatic Coagulyzer)    │    │    │                                        │    │81  │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤CO-Oximeter               │    │51  │분자유전학적검사기                      │    ├──┤Scan용 GammaCamera                │    │132 │자 외 선 치 료 기             │    │    │                            │    ┃
┃10  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤82  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤전기영동기                │    │52  │질량분석기(IsotopeRadioMasspectrometer) │    ├──┤Spect용GammaCamera                │    │133 │정  규  욕  조                │    │    │(한 방 장 비)               │    ┃
┃11  │(Electrophoresis)         │    │    │                                        │    │83  │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤FlowCytometer             │    │53  │비기압계(Rhinomanometer)                │    ├──┤                                  │    │134 │파 라 핀 욕                   │    │181 │양    도    락              │    ┃
┃12  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤ELISAProcess              │    │54  │화학발광면역측정기                      │    ├──┤                                  │    │135 │FES장비                       │    │182 │맥    전    도              │    ┃
┃13  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤형 광 현 미 경            │    │55  │Nephelometer                            │    ├──┤                                  │    │136 │E D I T                       │    │183 │전 기 침 시 술 기           │    ┃
┃14  │(Fluorescence Microscope) │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤동  결  절  편  기        │    │56  │기립경사테이블(Tilt Table)              │    ├──┤CTscanner(전 신 용)               │    │137 │SSP                           │    │184 │레이저침시술기              │    ┃
┃15  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤87  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤DrugMonitoringSystem      │    │57  │지 각 계                                │    ├──┤M ㆍ R ㆍ I 장 비                 │    │138 │운  동  기  구                │    │185 │전 자 침 시 술 기           │    ┃
┃16  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤88  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤Gamma-Counter             │    │58  │Scheimplug Camera                       │    ├──┤코 발 트 치 료 기                 │    │139 │냉 동 치 료 기                │    │186 │경 락 기 능 검 사 기        │    ┃
┃17  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤89  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤근전도검사장비(EMG)       │    │59  │안 내 형 광 분 석 기                    │    ├──┤선 형 가 속 치 료 장              │    │140 │대 조 욕                      │    │187 │적 외 선 체 열 진 단 기     │    ┃
┃18  │                          │    │    │                                        │    │90  │치(Linear                         │    │    │(Contrast Bath)               │    │    │                            │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │Accelerater)                      │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤호 흡 기 능 검 사 장      │    │60  │위 전 도 기 기                          │    ├──┤후 장 전 치 료 장                 │    │141 │등 속 성 운 동 치 료          │    │188 │색 채 요 법 기              │    ┃
┃19  │비(Spirometer)            │    │    │                                        │    │91  │치(AfterLoadingSystem)            │    │    │기(Isokinetic)                │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤심전도기(EKG)             │    │    │                                        │    ├──┤이 리 디 움 치 료 기              │    │142 │파 동 형 공 기 압 치 료 기    │    │189 │체 성 분 분 석 기           │    ┃
┃20  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤92  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤EKGMonitor                │    │62  │비침습적심박출량측정기                  │    ├──┤골 밀 도 검 사 기                 │    │143 │Fluidotherapy Unit            │    │190 │맥 파 기                    │    ┃
┃21  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤93  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤HolterMonitor             │    │63  │이 내 시 경                             │    ├──┤원 자 흡 광 광 도 기              │    │144 │비이식형전기배뇨억제기(자기장)│    │191 │가 속 도 맥 파 기           │    ┃
┃22  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤94  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤뇌파검사기(EEG,아날로그)  │    │64  │자궁경부확대촬영기                      │    ├──┤혈 액 방 사 선 조 사 기           │    │145 │비이식형전기배뇨억제기(전기)  │    │192 │추 나 치 료 대              │    ┃
┃23  │                          │    │    │(Cervicoscope)                          │    │95  │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃    │뇌파검사기(EEG,디지털)    │    │65  │요관경(Ureteroscopy)                    │    ├──┤양 전 자 단 층 촬 영 기 ( P E T ) │    │146 │Iontophoresis                 │    │193 │견 인 장 치                 │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤96  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤뇌유발전위검사기(EP)      │    │66  │Mapping장비                             │    ├──┤컴퓨터영상처리장치(CR)            │    │147 │이학요법장비 기타             │    │194 │전산화팔강검사기            │    ┃
┃24  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤97  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤EMG&EP                    │    │67  │청각유발반응검사기기                    │    ├──┤의료용영상출력기                  │    │148 │의료용전자기발생기            │    │195 │수양명경경락기능검사기      │    ┃
┃25  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤98  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤안 저 카 메 라            │    │68  │요류역학검사기                          │    ├──┤방사선장비 기타                   │    │    │기 타                         │    │197 │헬륨ㆍ네온레이저침시술기    │    ┃
┃26  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤99  ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤순 음 청 력 계 기         │    │69  │방광내압(요관계통)측정기                │    ├──┤기 타                             │    │    │                              │    │198 │한방장비 기타               │    ┃
┃27  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤자 기 청 력 계 기         │    │70  │검사장비 기타                           │    ├──┤                                  │    │    │(수술 및 처치장비)            │    │    │                            │    ┃
┃28  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤임 피 던 스 청 력 계 기   │    │    │기 타                                   │    ├──┤(이학요법장비)                    │    │151 │전  신  마  취  기            │    │200 │전기안진검사기              │    ┃
┃29  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤관절경(Arthroscope)       │    │    │                                        │    ├──┤보    행    풀                    │    │152 │인 공 호 흡 기(Volume)        │    │201 │이음향방사검사기            │    ┃
┃30  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤111 ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤                          │    │    │                                        │    ├──┤전    신    풀                    │    │153 │인 공 호 흡 기(Pressure)      │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤112 ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤후두경(후두직달경포함)    │    │    │                                        │    ├──┤Whirl Pool Bath (수 족 지 용)     │    │154 │Resuscitator                  │    │207 │망막전기생리검사기구        │    ┃
┃32  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤113 ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤기관지경(Bronchoscop      │    │    │                                        │    ├──┤WhirlPoolBath (전 신 용)          │    │155 │고 압 산 소 치 료 기          │    │208 │각막내피세포검사기구        │    ┃
┃33  │e)                        │    │    │                                        │    │114 │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤흉 강 경, 종 격 동 경     │    │    │                                        │    ├──┤HubbardTank                       │    │156 │Oxygentent                    │    │209 │각막지형도                  │    ┃
┃34  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤115 ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤식도경(Esophagoscope)     │    │    │                                        │    ├──┤간 헐 적 견 인 장 치              │    │157 │Defibrillator                 │    │210 │optical coherence           │    ┃
┃35  │                          │    │    │                                        │    │116 │                                  │    │    │                              │    │    │tomography                  │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤위경(Gastro(fiber)scope   │    │    │                                        │    ├──┤전 기 자 극 치 료 기(EST)         │    │158 │인  공  심  폐  기            │    │211 │엑시머레이저                │    ┃
┃36  │)                         │    │    │                                        │    │117 │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤십이지장경(Duodenoscop    │    │    │                                        │    ├──┤저 주 파 치 료 기(TENS)           │    │159 │대 동 맥 내 풍 선 펌 프 기    │    │212 │아르곤레이저                │    ┃
┃37  │e)                        │    │    │                                        │    │118 │                                  │    │    │(IABP System)                 │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤    ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤담도경(Choledochoscope)   │    │    │(방사선진단 및 치료장비)                │    ├──┤간섭파전류치료기(ICT)             │    │160 │Pheresis기                    │    │215 │기능적연하장애전기자극기    │    ┃
┃38  ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┤119 ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┠──┤결장경(Colonscope)        │    │71  │X - Ray 촬  영  장  치                  │    ├──┤피 부 광 화 학 치 료 기           │    │161 │CryosurgeryUnit               │    │216 │치과(cone beam) CT          │    ┃
┃39  │                          │    │    │                                        │    │120 │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃40  │직장경(Rectoscope)        │    │72  │X - Ray 촬 영 ㆍ 투 시 장 치            │    │121 │PhototherapyUnit                  │    │162 │Laser 수 술 장 비             │    │217 │자장자극기                  │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │(운동유발전위검사용)        │    ┃
┠──┴─┰───────────┴──┴──┴────────────────────┴──┴──┴─────────────────┴──┴──┴───────────────┴──┴──┴──────────────┴──┨
┃구비서류┃ ○ 장비에 관한 사항을 확인할 수 있는 다음 각 호의 서류 1부씩                                                                                                                                                           ┃
┃        ┃   1. 구입 증명자료(세금계산서 또는 매매계약서 등) 사본 (진단용방사선발생장비, 특수의료장비 제외)                                                                                                                       ┃
┃        ┃   2. 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본 또는 수입면장 사본 (진단용방사선발생장비, 특수의료장비 제외)                                                                                                              ┃
┃        ┃  3. 정상가동일 확인자료 및 FULL PACS 장비현황표                                                                                                                                                                        ┃
┃        ┃  4. 방사성동위원소 등에 대한 시설검사 및 결과통보(문서)                                                                                                                                                                ┃
┗━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지제10호의3서식] (앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양기관현황통보서                                                                                ┃
┃(약국 및 한국희귀의약품센터용)                                                                    ┃
┃                                                                                                  ┃
┃(※란은 기재하지 아니합니다)                                                                      ┃
┃                                                                                                  ┃
┃  * 지역코드(              )                                                                      ┃
┃                                                                                                  ┃
┃                                                                                                  ┃
┣━━━━━━┯┯━━┯┯━┯┯━┯┯━┓                ┏━━━━━┯┯┯┯━┯┯┯┯━━┯┯┯┯┫
┃※①요양기관││    ││  ││  ││  ┃                ┃②사업자  ││││  ││││    ││││┃
┃  기   호   ││    ││  ││  ││  ┃                ┃ 등록번호 ││││  ││││    ││││┃
┣━━━━━━┿┷━━┷┷━┷┷━┷┷┯┻━━━━┯━━━┻━━━━━┷┷┿┷━┷┷┿┷━━┷┷┷┷┫
┃③요양      │                      │④개설등록│    년    월    일    │⑤개설등록│              ┃
┃기관명      │                      │  일    자│                      │  번    호│              ┃
┠──────┼──┬─────┬──┼─┬┬─┬┼┬─┬─┬──┬───┼────┼───┬───┨
┃⑥개 설 자  │성명│          │주민│  ││  │││  │- │⑦  │      │⑧      │약  사│명    ┃
┃  (대표자)  │    │          │등록├─┼┼─┼┼┼─┼─┤면허│      │인원    ├───┼───┨
┃            │    │          │번호│  ││  │││  │  │번호│      │현황    │한약사│명    ┃
┠──────┼──┴──┬──┴──┴─┴┴─┴┴┴─┴─┴──┴───┴─┬──┴───┴───┨
┃구 분       │⑨        │소   재   지(주 소)                               │전화번호            ┃
┃            │우편번호  │                                                  │                    ┃
┠──────┼─────┼─────────────────────────┼──────────┨
┃요양기관    │□□□-   │                                                  │                    ┃
┃            │□□□    │                                                  ├──────────┨
┃            │          │                                                  │FAX)                ┃
┠──────┼─────┼─────────────────────────┼──────────┨
┃개 설 자    │□□□-   │                                                  │집)                 ┃
┃(대표자)    │ □□□   │                                                  ├──────────┨
┃집 주 소    │          │                                                  │HP)                 ┃
┠──────┴─────┼─────────────┬───────────┼──────────┨
┃개설자(대표자)          │                          │청구S/W업체명(P/G명)  │                    ┃
┃E-mail 주 소            │                          │                      │                    ┃
┠────────────┼─────────┬───┴───────┬───┴──────────┨
┃요양급여비용            │ 금융기관명       │ 예금주               │계 좌 번 호                 ┃
┃수령금융기관            ├─────────┼───────────┼──────────────┨
┃                        │                  │                      │                            ┃
┃                        │                  │                      │                            ┃
┠────────────┴─────────┴───────────┴──────────────┨
┃ 의약분업예외지역 요양기관(  )                                                                    ┃
┃    ▣ 해당하는 경우에만 (  )에 ∨표시                                                            ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 요양기관현황을 통보합니다.                        ┃
┃                                                                                                  ┃
┃                                                  년      월      일                              ┃
┃                                                                                                  ┃
┃                             개 설 자(대표자):                   (서명 또는 인)                   ┃
┃                                                                                                  ┃
┃ 건강보험심사평가원장 귀하                                                                        ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃  ▣ 구비서류: 약국개설등록증(필요시) 또는 한국희귀의약품센터설립허가증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부, 통장 사본 1부┃
┃  ▣ 한국희귀의약품센터는 ④개설등록일자에 설립(설치)등기일자를 기재하고 ⑤개설등록번호는 기재하지 않음┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

   210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))



  (뒤 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                    ┃
┃ 약사 등 인원현황 총_____________명                                 ┃
┃                                                                    ┃
┃(단위: 명)                                                          ┃
┠────┬───┬──────┬────┬────┬────┬───┨
┃면허종별│성  명│주민등록번호│면허번호│입사일자│근무형태│비  고┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┴───┴──────┴────┴────┴────┴───┨
┃ ▣ 면허종별란에는 약사와 한약사로 구분 기재                        ┃
┃ ▣ 근무형태란에는 상근, 비상근을 구분하여 기재하며 비상근의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일) ┃
┃기재                                                                ┃
┃ ▣ 구비서류: 면허증 사본 1부. 다만, 신규발급자의 경우에만 제출함   ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제11호서식] (제1쪽 앞 면)

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┃요양기관현황변경통보서                                                                                                                                            ┃
┃(제2쪽의 변경사항별 구비서류를 참고하여 작성하시기 바랍니다)                                                                                                      ┃
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┃요 양 기 관 명                    │                                      │요양기관기호                              │                                          ┃
┠─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┨
┃개설자(대표자)                    │                                      │주민등록번호                              │-                                         ┃
┠─────────────────┼───────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┨
┃(우편번호)                        │ (     -     )                                                                                                                ┃
┃소  재  지                        │                                                                                                                              ┃
┠─────────────────┼──────────┬──────────┬────────────┬──────────────────┬─────────┨
┃신고자 성명                       │                    │요 양 기 관         │                        │신고자                              │                  ┃
┃                                  │                    │(대표전화번호)      │                        │(연락처)                            │                  ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┫
┃변   경   사   항                                                                                                                                                 ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┫
┃구    분                                                  │변 경 전                                │변 경 후                          │변경일                  ┃
┠─────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────┨
┃□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)                 │                                        │                                  │                        ┃
┃□ 소재지 및 전화번호                                     ├────────────────────┼─────────────────┼────────────┨
┃□ 의료인 및 의료기사 등 인력                             │                                        │                                  │                        ┃
┃□ 시설현황(입원병실, 특수진료실 등)                      ├────────────────────┼─────────────────┼────────────┨
┃□ 의료장비                                               │                                        │                                  │                        ┃
┃□요양급여비용수령계좌번호                                ├────────────────────┼─────────────────┼────────────┨
┃□ 사업자등록번호                                         │                                        │                                  │                        ┃
┃□ 운영현황(의약분업,응급,공동이용,개방병원,가정간호,인공와우,촉탁)├────────────────────┼─────────────────┼────────────┨
┃□ 기타(교육이수 등)                                      │                                        │                                  │                        ┃
┃                                                          ├────────────────────┼─────────────────┼────────────┨
┃                                                          │                                        │                                  │                        ┃
┃                                                          ├────────────────────┼─────────────────┼────────────┨
┃                                                          │                                        │                                  │                        ┃
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┃의료인 등 인력 변경사항                                                                                                                                           ┃
┣━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━┫
┃면허종별│성   명   │주민등록번호                │면허              │자격      │자격          │입사          │최종              │근무            │비   고 ┃
┃        │          │                            │번호              │종별      │번호          │일자          │근무일자          │형태            │        ┃
┠────┼─────┼──────────────┼─────────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────┨
┃        │          │-                           │                  │          │              │              │                  │                │        ┃
┠────┼─────┼──────────────┼─────────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────┨
┃        │          │-                           │                  │          │              │              │                  │                │        ┃
┠────┼─────┼──────────────┼─────────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────┨
┃        │          │-                           │                  │          │              │              │                  │                │        ┃
┠────┼─────┼──────────────┼─────────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────┨
┃        │          │-                           │                  │          │              │              │                  │                │        ┃
┠────┴─────┴──────────────┴─────────┴─────┴───────┴───────┴─────────┴────────┴────┨
┃▣ 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건전문요원 등의 인력 변경사항 기재                                     ┃
┃   요양병원의 경우 의무기록사, 방사선사, 임상병리사의 변경사항 포함                                                                                               ┃
┃▣ 근무형태란에는 상근, 비상근을 구분하여 기재하며 비상근의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일) 기재                                                     ┃
┃▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 “인턴”, “레지던트”로 기재(자격종별란에 “레지던트”의 전공과목 기재)                                                             ┃
┃▣ 내과전문의는 비고란에 감염내과전문의 기재, 소아청소년과 전문의는 비고란에 감염소아과, 내분비 전공기재                                                          ┃

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┃시설변경사항 (변경일자:      .   .   . )                                                                                                                          ┃

┣━━━┳━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃구 분 ┃신고  ┃입  원  병  실 (신고ㆍ허가사항)                           ┃특   수   진   료   실   등                                                           ┃
┃      ┃(허가)┠─┬─────┬────────┬──────┬──┬──┨                                                                                      ┃
┃      ┃총병상┃계│일반입원실│정신과폐쇄      │중환자실    │격리│무균┃                                                                                      ┃
┃      ┃      ┃  ├──┬──┼──┬─────┼──┬───┤병실│치료┠─┬───┬────┬───┬───┬──┬───┬───┬───┬───┬─────┨
┃      ┃      ┃  │상급│일반│상급│일반      │성인│신생아│    │실  ┃계│분만실│신생아실│수술실│회복실│응급│인  공│물  리│강  내│방사선│낮병동    ┃
┃      ┃      ┃  │    │    │    │          │소아│      │    │    ┃  │      │        │      │      │실  │신장실│치료실│치료실│옥  소│          ┃
┠───╂───╂─┼──┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼──╂─┼───┼────┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼─────┨
┃병 실 ┃      ┃  │    │    │    │          │    │      │    │    ┃  │      │        │      │      │    │      │      │      │      │          ┃
┠───╂───╂─┼──┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼──╂─┼───┼────┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼─────┨
┃병 상 ┃      ┃  │    │    │    │          │    │      │    │    ┃  │      │        │      │      │    │      │      │      │      │          ┃
┣━━━╇━━━┻━┷━━┷━━┷━━┷━━━━┯┷━━┷━━━┷━━┷━━┻━┷┯━━┷━━━━┷━━━┷━━━┷━━┿━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━┫
┃기 타 │조 혈 모 세 포 처 치 실 (유□ ㆍ 무□)│혈 액 은 행 (유□ ㆍ 무□)      │임 상 검 사 실 (유□ ㆍ 무□)       │모 자 동 실 (유□ ㆍ 무□)                ┃
┣━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃업무분야별  운영현황                                                                                                                                              ┃

┃ 1. 의약분업예외지역기관 (  ) 2. 응급의료기관 (  ) 3. 공동이용기관 (  ) 4. 개방병원기관 (  ) 5. 가정간호실시기관 (  ) 6. 인공와우기관 (  ) 7. 촉탁기관(  ) 8. DRG기관 (  )   ※ 해당 신청란에 ( ∨ ) 표시 ┃
┃ 1ㆍ2번은 지정서 사본 1부 ,  3ㆍ4번은 이용계약서 사본 1부 ,  5ㆍ6번은  운영현황(인력,시설,장비등) 관련 사본 1부  7. 개설(대표)자 및 봉직의사가 촉탁의일 경우 위촉 관련서류 사본 1부  8. 질병군 진료 요양기관 지정신청서┃
┣━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃휴업, 재개업일      │□ 휴업기간 :                   -                      □ 재개업일 :                                                                        ┃
┠─────┬────┴─────┬───────────────────┬──────────────┬─────────────────────────────┨
┃폐 업     │폐  업  일  자      │                                      │폐업후 연락처               │우편번호 :                전화번호 :                      ┃
┃          │                    │                                      │                            │주    소 :                                                ┃
┃          ├──────────┼───────────────────┴──────────────┴─────────────────────────────┨
┃          │폐업사유            │01. 대표자사망 (  )  02. 고령(건강상)(  )  03. 학업목적 (  )    04. 경영상 (  )      05. 취업 (  )                              ┃
┃          │해당번호에 표시(∨) │06. 무기한 휴업 (  )  07. 소재지이전 (  )   08. 종별변경(의원↔병원) (  )   09. 종별변경(병원↔종합병원) (  )                   ┃
┃          │                    │10. 설립형태변경(개인↔법인) (  )   11. 면허취소 (  )    12. 허가취소, 등록취소, 폐쇄 (  )  13. 기타 (  )                       ┃
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┃「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항에 따라 위와 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다.                                                                 ┃
┃                                                년     월     일                                                                                                  ┃
┃                               개설자(대표자):               (서명 또는 인)                                                                                       ┃
┃ 건강보험심사평가원장 귀하                                                                                                                                        ┃
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  210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))



  (제1쪽 뒷 면)

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┃                                            의 료 장 비 현 황                                               [단위:대(개)]                                                                                                         ┃
┠──┬─────────────┬──┬──┬────────────────────┬──┬──┬─────────────────┬──┬──┬───────────────┬──┬──┬──────────────┬──┨
┃번호│명          칭            │수량│번호│명          칭                          │수량│번호│명          칭                    │수량│번호│명          칭                │수량│번호│명          칭              │수량┃
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┃    │(검  사  장  비)          │    │41  │S 상 결 장 경                           │    │73  │혈 관 조 영 장 치(Single)         │    │122 │간 헐 적 양 압 흡 입 기       │    │163 │수 술 용 현 미 경           │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │(Operating Microscope)      │    ┃
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┃1   │U r i n e A n a l y z e r │    │42  │복강경(Laparoscope)                     │    │74  │혈관조영장치(Bi-plane)            │    │123 │보    육    기                │    │164 │체외충격파쇄석기            │    ┃
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┃2   │분 광 광 도 계            │    │43  │골반경(Culdoscope)                      │    │75  │디 지 털 방 사 선 촬 영 장 치     │    │124 │Laser치 료 기                 │    │165 │온열암치료기                │    ┃
┃    │(Spectro hotometer)       │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │(Hyperthermia System)       │    ┃
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┃3   │자 동 혈 구 계 산 기      │    │44  │자궁경(Hysteroscope)                    │    │76  │C - Arm 형  장 치                 │    │125 │표 층 열 치 료 기             │    │166 │뇌종양치료기(Gamma Knife)   │    ┃
┃    │(Automatic Cell Counter)  │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │(TDP, Hot pack)               │    │    │                            │    ┃
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┃4   │Hct원 심 분 리 기         │    │45  │질확대경(Colposcope)                    │    │77  │Tomography                        │    │126 │적 외 선 치 료 기             │    │167 │인  공  신  장  기          │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │(lnfraRed)                    │    │    │                            │    ┃
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┃5   │혈 액 화 학 자 동 분 석 기│    │46  │방광경(Cystoscope)                      │    │    │Mammography                       │    │127 │적 외 선 체 열  진 단 기      │    │168 │조 혈 모 세 포 냉 동 기     │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃6   │전 해 질 분 석 기         │    │47  │요도경(Urethroscope)                    │    │78  │영상저장 및 전송시스템            │    │128 │초음파치료기                  │    │    │                            │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │(Full PACS)                       │    │    │(UltraSound,MicroWave)        │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃7   │칼  슘  분  석  기        │    │48  │초음파영상진단기                        │    │79  │치 과 용 방 사 선 장 치           │    │129 │초 단 파 치 료 기             │    │170 │초고속혈액주입기            │    ┃
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┃8   │혈 중 가 스 분 석 기      │    │49  │심 장 초 음 파 영 상 진 단 기           │    │80  │치 과 방 사 선 파 노 라 마 장 치  │    │130 │극 초 단 파 치 료 기          │    │171 │Liquid Nitrogen Storage Tank│    ┃
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┃9   │자 동 혈 액 응 고 기      │    │50  │조직형(HLA Typing)검사장비              │    │81  │치과근관장측정기                  │    │131 │증    기    욕                │    │172 │수술 및 처치장비 기타       │    ┃
┃    │(Automatic Coagulyzer)    │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
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┃10  │CO-Oximeter               │    │51  │분자유전학적검사기                      │    │82  │Scan용 GammaCamera                │    │132 │자 외 선 치 료 기             │    │    │                            │    ┃
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┃11  │전기영동기                │    │52  │질량분석기(IsotopeRadioMasspectrometer) │    │83  │Spect용GammaCamera                │    │133 │정  규  욕  조                │    │    │(한 방 장 비)               │    ┃
┃    │(Electrophoresis)         │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
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┃12  │FlowCytometer             │    │53  │비기압계(Rhinomanometer)                │    │    │                                  │    │134 │파 라 핀 욕                   │    │181 │양    도    락              │    ┃
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┃13  │ELISAProcess              │    │54  │화학발광면역측정기                      │    │    │                                  │    │135 │FES장비                       │    │182 │맥    전    도              │    ┃
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┃14  │형 광 현 미 경            │    │55  │Nephelometer                            │    │    │                                  │    │136 │E D I T                       │    │183 │전 기 침 시 술 기           │    ┃
┃    │(Fluorescence Microscope) │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
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┃15  │동  결  절  편  기        │    │56  │기립경사테이블(Tilt Table)              │    │87  │CT scanner (전 신 용)             │    │137 │SSP                           │    │184 │레이저침시술기              │    ┃
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┃16  │DrugMonitoringSystem      │    │57  │지 각 계                                │    │88  │M ㆍ R ㆍ I 장 비                 │    │138 │운  동  기  구                │    │185 │전 자 침 시 술 기           │    ┃
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┃17  │Gamma-Counter             │    │58  │Scheimplug Camera                       │    │89  │코 발 트 치 료 기                 │    │139 │냉 동 치 료 기                │    │186 │경 락 기 능 검 사 기        │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃18  │근전도검사장비(EMG)       │    │59  │안 내 형 광 분 석 기                    │    │90  │선 형 가 속 치 료 장              │    │140 │대 조 욕                      │    │187 │적 외 선 체 열 진 단 기     │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │치(Linear                         │    │    │(Contrast Bath)               │    │    │                            │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │Accelerater)                      │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃19  │호 흡 기 능 검 사 장      │    │60  │위 전 도 기 기                          │    │91  │후 장 전 치 료 장                 │    │141 │등 속 성 운 동 치 료          │    │188 │색 채 요 법 기              │    ┃
┃    │비(Spirometer)            │    │    │                                        │    │    │치(AfterLoadingSystem)            │    │    │기(Isokinetic)                │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃20  │심전도기(EKG)             │    │    │                                        │    │92  │이 리 디 움 치 료 기              │    │142 │파 동 형 공 기 압 치 료 기    │    │189 │체 성 분 분 석 기           │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃21  │EKGMonitor                │    │62  │비침습적심박출량측정기                  │    │93  │골 밀 도 검 사 기                 │    │143 │Fluidotherapy Unit            │    │190 │맥 파 기                    │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃22  │HolterMonitor             │    │63  │이 내 시 경                             │    │94  │원 자 흡 광 광 도 기              │    │144 │비이식형전기배뇨억제기(자기장)│    │191 │가 속 도 맥 파 기           │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃23  │뇌파검사기(EEG,아날로그)  │    │64  │자궁경부확대촬영기                      │    │95  │혈 액 방 사 선 조 사 기           │    │145 │비이식형전기배뇨억제기(전기)  │    │192 │추 나 치 료 대              │    ┃
┃    │                          │    │    │(Cervicoscope)                          │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃    │뇌파검사기(EEG,디지털)    │    │65  │요관경(Ureteroscopy)                    │    │96  │양 전 자 단 층 촬 영 기 ( P E T ) │    │146 │Iontophoresis                 │    │193 │견 인 장 치                 │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃24  │뇌유발전위검사기(EP)      │    │66  │Mapping장비                             │    │97  │컴퓨터영상처리장치(CR)            │    │147 │이학요법장비 기타             │    │194 │전산화팔강검사기            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃25  │EMG&EP                    │    │67  │청각유발반응검사기기                    │    │98  │의료용영상출력기                  │    │148 │의료용전자기발생기            │    │195 │수양명경경락기능검사기      │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃26  │안 저 카 메 라            │    │68  │요류역학검사기                          │    │99  │방사선장비 기타                   │    │    │기 타                         │    │197 │헬륨ㆍ네온레이저침시술기    │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃27  │순 음 청 력 계 기         │    │69  │방광내압(요관계통)측정기                │    │    │기 타                             │    │    │                              │    │198 │한방장비 기타               │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃28  │자 기 청 력 계 기         │    │70  │검사장비 기타                           │    │    │                                  │    │    │(수술 및 처치장비)            │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃29  │임 피 던 스 청 력 계 기   │    │    │기 타                                   │    │    │(이학요법장비)                    │    │151 │전  신  마  취  기            │    │200 │전기안진검사기              │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃30  │관절경(Arthroscope)       │    │    │                                        │    │111 │보    행    풀                    │    │152 │인 공 호 흡 기(Volume)        │    │201 │이음향방사검사기            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃    │                          │    │    │                                        │    │112 │전    신    풀                    │    │153 │인 공 호 흡 기(Pressure)      │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃32  │후두경(후두직달경포함)    │    │    │                                        │    │113 │Whirl Pool Bath (수 족 지 용)     │    │154 │Resuscitator                  │    │207 │망막전기생리검사기구        │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃33  │기관지경(Bronchoscop      │    │    │                                        │    │114 │WhirlPoolBath (전 신 용)          │    │155 │고 압 산 소 치 료 기          │    │208 │각막내피세포검사기구        │    ┃
┃    │e)                        │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃34  │흉 강 경, 종 격 동 경     │    │    │                                        │    │115 │HubbardTank                       │    │156 │Oxygentent                    │    │209 │각막지형도                  │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃35  │식도경(Esophagoscope)     │    │    │                                        │    │116 │간 헐 적 견 인 장 치              │    │157 │Defibrillator                 │    │210 │optical coherence           │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │tomography                  │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃36  │위경(Gastro(fiber)scope   │    │    │                                        │    │117 │전 기 자 극 치 료 기(EST)         │    │158 │인  공  심  폐  기            │    │211 │엑시머레이저                │    ┃
┃    │)                         │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃37  │십이지장경(Duodenoscop    │    │    │                                        │    │118 │저 주 파 치 료 기(TENS)           │    │159 │대 동 맥 내 풍 선 펌 프 기    │    │212 │아르곤레이저                │    ┃
┃    │e)                        │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │(IABP System)                 │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃38  │담도경(Choledochoscope)   │    │    │(방사선진단 및 치료장비)                │    │119 │간섭파전류치료기(ICT)             │    │160 │Pheresis기                    │    │215 │기능적연하장애전기자극기    │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃39  │결장경(Colonscope)        │    │71  │X - Ray 촬  영  장  치                  │    │120 │피 부 광 화 학 치 료 기           │    │161 │CryosurgeryUnit               │    │216 │치과(cone beam) CT          │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃40  │직장경(Rectoscope)        │    │72  │X - Ray 촬 영 ㆍ 투 시 장 치            │    │121 │PhototherapyUnit                  │    │162 │Laser 수 술 장 비             │    │217 │자장자극기                  │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │(운동유발전위검사용)        │    ┃
┗━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━┛

(제2쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃변경사항별 구비서류                                                                                                                       ┃
┠────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┨
┃변  경  사  항                                                  │구  비  서  류                                                          ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)                     │○없음                                                                  ┃
┠──┬─────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃(2) │ 개설허가(신고ㆍ등록)필증 관할구역외 이전                 │○요양기관현황통보서 사본 1부                                           ┃
┃소  │                                                          │○사업자등록증 사본 1부                                                 ┃
┃재  │                                                          │○통장 사본 1부                                                         ┃
┃지  ├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃    │ 개설허가(신고ㆍ등록) 관할구역인 특별시, 광역시 또는      │○요양기관현황통보서 사본 1부                                           ┃
┃    │도를 달리하여 이전한 경우(요양기관기호를 재부여받아야 함) │○사업자등록증 사본 1부                                                 ┃
┠──┴─────────────────────────────┤○통장 사본 1부                                                         ┃
┃ (3) 의료기관 종별 또는 설립형태                                │                                                                        ┃
┃     (요양기관기호를 재부여받아야 함)                           │                                                                        ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (4) 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사,                          │○면허증, 자격증, 세부전문의자격증 사본 1부                             ┃
┃    물리치료사, 작업치료사, 사회복지사                          │  다만, 신규로 면허 및 자격을 받은 자만 제출하되, 사회복지사,           ┃
┃                                                                │전문간호사, 정신보건전문요원, 세부전문의 자격증과 동위원소취급자(일반,  ┃
┃                                                                │특수), 의무기록사, 임상병리사, 방사선사의 면허증은 모두 제출함          ┃
┃                                                                │○보바스, TPI 교육이수증 등 사본 1부                                    ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃(5) 의료장비                                                    │○증명자료 목록 중 장비유형 구분에 따른 각각의 서류                     ┃
┠──┬─────────────────────────────╁─────┬──────────────────────────────┨
┃장비│ 일 반 장 비                                              ┃1, 2-1    │<증명자료 목록>                                             ┃
┃유형├─────────────────────────────╂─────┤1. 구입 증명자료(세금계산서 또는 매매계약서 등) 사본 1부    ┃
┃    │ PACS System                                              ┃1, 2-1, 3 │    (진단용방사선발생장비 및 특수의료장비 제외)             ┃
┃    ├──┬──────────────────────────╂─────┤2-1. 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본 1부            ┃
┃    │QCT │ '05. 12. 31. 이전 수입ㆍ제조                       ┃1, 2-2    │    (진단용방사선발생장비 및 특수의료장비 제외)             ┃
┃    │    ├──────────────────────────╂─────┤2-2. 수입면장 사본 1부                                      ┃
┃    │    │ '06. 1. 1. 이후 수입ㆍ제조                         ┃1, 2-1    │3. 정상가동일 확인자료 및 FULL PACS 장비현황표 각 1부       ┃
┃    ├──┴──────────────────────────╀─────┤4. 방사성동위원소 등에 대한 시설검사 및 결과통보(문서)      ┃
┃    │ 방사성동위원소 등 「원자력법」에 따른 장비               │1, 2-1, 4 │                                                            ┃
┣━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ (6) 병실수 및 병상수                                           │○없음                                                                  ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (7) 휴ㆍ폐업 또는 재개업일                                     │○없음                                                                  ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (8) 요양급여비용 수령계좌번호                                  │○개설자(또는 법인) 인감증명서 1부(원본)                                ┃
┃                                                                │○통장 사본 1부    * 요양기관현황변경통보서에는 반드시 인감 날인        ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (9) 사업자등록번호 또는 고유번호 변경                          │○사업자등록증 사본 1부                                                 ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (10) 의약분업예외지역 요양기관 변경 또는 취소                  │○없음                                                                  ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (11) 응급의료기관 지정ㆍ변경 또는 취소                         │○응급의료기관지정ㆍ변경 또는 지정취소 관련서류 사본 1부                ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (12) 인력ㆍ시설ㆍ장비 공동이용기관 신규 또는 취소              │○공동이용계약서 또는 공동이용 해지 관련서류 사본 1부                   ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (13) 개방병원실시기관 변경 또는 취소                           │○개방병원이용계약서 또는 개방병원이용 해지 관련서류 사본 각 1부        ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (14) 인공와우실시기관 변경 또는 취소                           │○인공와우실시기관 변경 또는 취소 관련서류 사본 각 1부                  ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (15) 가정간호사업실시기관 변경 또는 취소                       │○가정간호사업실시기관 변경(취소) 또는 관련 증명서류 사본 각 1부        ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (16) 촉탁기관                                                  │○촉탁의 위(해)촉 및 재계약 관련 서류 사본 1부                          ┃
┠────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃ (17) 기타                                                      │○ 필요시 제출 서류                                                     ┃
┃                                                                │   - 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부: (1), (2), (3), (4), (6)       ┃
┃                                                                │   - 법인 등기사항증명서 1부: (1)                                       ┃
┃                                                                │   - 휴ㆍ폐업 또는 재개업사실확인서 사본 1부: (7)                       ┃
┃                                                                │   - 의약분업예외지역확인(지정)서 또는 취소예정통보문서 사본 1부: (10)  ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제12호서식] (앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(□ 출산비  □ 요양비)                                                                            │처리기간│즉시                ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃ □ 본인부담액 경감 대상자      │「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 □  │「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당 □┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━┯━━━━┯━━┯━━━━━━┯━━┯━━┿━━━┯┯━━━━━┯━━┯━┯━┯━━━━━━━━━┫
┃ □ 희귀난치성질환자산정특례대상│등 록 번 호   │        │    │-           │    │    │-     ││          │    │  │  │                  ┃
┠───────┬────┬───┼───────┴────┴──┴──────┴─┬┴──┴──┬┴┴───┬─┴──┴┬┴─┴─────────┨
┃①증번호      │②수진자│성명  │주민(외국인)등록번호                            │③요양기관명│          │④상병명  │                        ┃
┠───────┤        ├───┼┬┬┬┬──┬┬─┬┬┬─┬┬──┬───┬──┼──────┼─────╆━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┫
┃              │        │      │││││    ││- │││  ││    │      │    │요양기관기호│          ┃상병코드  │                        ┃
┠───────┼────┴───┼┴┴┴┴──┴┴─┴┼┴─┴┴──┴───┴──┴─┬────┴────┬┺━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┫
┃⑤진료구분    │1. 입원  2. 외래│⑥처방전 발행일     │      .      .      .         │⑦진료기간, 출산일│  .    .    .  부터 (   )일간         ┃
┠───────┼────────┴──────────┴───────────────┴─────────╆━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑧출산장소    │1. 자택  2. 요양기관이 아닌 의료기관  3. 구급차  4. 대중교통  5. 노상  6. 기타            ┃지급의뢰일│   .    .   .               ┃
┠───────┼────────┲━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━╃────┼──────────────┨
┃⑨복막관류액  │원              ┃심사결정액│원                  │본인부담액          │원              │지급액  │원                          ┃
┠───────┼────────╂─────┼──────────┼──────────┼────────┼────┼──────────────┨
┃⑩소모성 재료 │원              ┃심사결정액│원                  │본인부담액          │원              │지급액  │원                          ┃
┃              │                ┡━━━━━┿━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┿━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━┩
┃              │                │구입업체명│                                                            │지급일수│일                          │
┠───────┴────────┴─────┴──────────────────────────────╆━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━┪
┃                                                                                                          ┃지급총액│원                          ┃
┠────────────┬────────┬──────────────────┬────────────┺━┯━━┷━━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑪수령인(∨)            │⑫금융기관명    │⑬계좌번호                          │⑭예금주                    │⑮주민(외국인)등록번호            ┃
┠────────────┼────────┼──────────────────┼──────────────┼─────────────────┨
┃가입자 또는 피부양자(  )│                │                                    │                            │                                  ┃
┠────────────┼────────┼──────────────────┼──────────────┼─────────────────┨
┃의약품판매업소(  )      │                │                                    │                            │                                  ┃
┠────────────┼────────┴──────────────────┴──────────────┴─────────────────┨
┃?청구사유              │                                                                                                                        ┃
┠────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                                  ┃
┃                                                                       년     월    일                                                            ┃
┃                                             청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )                       ┃
┃                                                                            수진자와의 관계:    수진자의 (                )                       ┃
┃국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                                                                      ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃※ 구비서류                                                                                                                                       ┃
┃1. 요양비명세서 사본 1부                                                                                                                          ┃
┃2. 의사의 처방전 1부                                                                                                                              ┃
┃3. 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 1부                                                                                           ┃
┃4. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부                                                                              ┃
┃ ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부                                      ┃
┃   <만성신부전증환자의 경우에는 제2호 및 제3호의 서류만 구비>                                                                                     ┃
┃ ※ 희귀난치성질환자산정특례대상은 반드시 등록번호를 기재하여야 합니다.                                                                           ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  비고: 굵은 선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.  297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]



  [별지 제12호의2서식]                                                              (앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료)                                                                                                                │처리기간            ┃
┃                                                                                                                                          ├──────────┨
┃                                                                                                                                          │즉 시               ┃
┣━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃본인부담액 경감 대상자│「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 □        │「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당 □                  ┃
┣━━━━━━━━━━━┿━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━┫
┃ ①증 번 호           │②    │성    명    │주민(외국인)등록번호                        │ ③요양기관명│                      │상 병 명│                    ┃
┠───────────┤수진자├──────┼┬┬┬┬┬───┬─┬┬┬┬┬───┬──┬┼──────┼───────────╆━━━━┿━━━━━━━━━━┫
┃                      │      │            ││││││      │- │││││      │    ││요양기관기호│                      ┃상병코드│                    ┃
┠───────────┼───┴──────┼┴┴┴┴┴───┼─┴┴┴┴┴───┴──┴┴─┬────┴─────────┬─┺━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃ ④진료구분           │1. 입원   2. 외래   │ ⑤처방전 발행일│     .      .      .          │ ⑥요양비 청구기간(월 단위) │     .   .   . ～    .   .   .까지┃
┠───────────┼──────────┼────────┴───────┬───────┴─────┬────────┴───┬─────────────┨
┃ ⑦산소발생기         │                    │ ⑧가정산소치료서비스제공기관명 │                          │ ⑨산소발생기 모델명    │                          ┃
┃   관리번호           │                    │                                │                          │                        │                          ┃
┠───────────┼──────────╆━━━━━┯━━━━━━━━━━┷━━┯━━━━━━┯━━━┷━━━┯━━━━━━━┯┷━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑩계약금액           │                  원┃본인부담액│                원        │지급청구액  │            원│지급의뢰일    │      .     .     .         ┃
┠───────────┴────┬─────┺━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━┷━━━┯━━┷━━━━━━━┷━━━━━┯━┷━━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑪수령인(∨)                    │⑫금융기관명          │⑬계좌번호                        │⑭예금주                        │⑮주민(외국인)등록번호          ┃
┠────────────────┼───────────┼─────────────────┼────────────────┼────────────────┨
┃가입자 또는 피부양자(  )        │                      │                                  │                                │                                ┃
┠────────────────┼───────────┼─────────────────┼────────────────┼────────────────┨
┃가정산소치료서비스제공기관(  )  │                      │                                  │                                │                                ┃
┣━━━━━━━━━━━┯━━━━┷━━━━━┯━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━┯━━━━━━━━━━━━┷━┯━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ?공단 확인사항      │요양비 지급청구 차수│1. 1차   2. 2차   3. 3차   4. 4차   5. 5차   6. 6차   │호흡기장애인 등급           │1. 1급  2. 2급  3. 3급      ┃
┣━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┫
┃  「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                                               ┃
┃                                                                                                                                                                ┃
┃                                                                                                                                                                ┃
┃                                                               .        .        .                                                                              ┃
┃                                                                                                                                                                ┃
┃                                             청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )                                     ┃
┃                                                                                                                                                                ┃
┃                                                                            수진자와의 관계:    수진자의 (                )                                     ┃
┃  국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                                                                                  ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ ※구비서류                                                                                                                                                     ┃
┃  1. 별지 제12호의3서식의 산소치료 처방전 1부                                                                                                                   ┃
┃  2. 가정에서의 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부(표준계약서 등)                                                                                      ┃
┃  3. 세금계산서 1부                                                                                                                                             ┃
┃  ※ 표준계약서에는 반드시 산소발생기 관리번호를 적어야 하고, 2차 청구부터는 변경사항이 있을 경우에만 제출하여 주시기 바랍니다.                                 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

   비고: 굵은 선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                       297㎜ × 210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]



  (뒤 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료) 작성요령                                                                                                                   ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃  ①: 진료받은 사람의 건강보험증번호를 적습니다.                                                                                                      ┃
┃  ②: 진료받은 사람 또는 출산한 사람의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민(외국인)등록번호를 적습니다.                                               ┃
┃      - 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다.                                                                         ┃
┃  ③: 요양기관명, 요양기관기호, 상병명(주된 상병), 상병코드를 적습니다.                                                                               ┃
┃  ④: 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                                                      ┃
┃  ⑤: 의사가 산소치료 처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 적습니다.                                                                                     ┃
┃  ⑥:  의사의 산소치료 처방전에 따른 의료용 산소발생기를 계약한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 적습니다.                         ┃
┃       〈예시: 2010년 7월 1일부터 진료인 경우 → 2010. 7. 1. ～ 2010. 7. 31.〉                                                                        ┃
┃  ⑦: 의료용 산소발생기 관리번호를 적습니다.                                                                                                          ┃
┃       〈예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟ → ⓐ∼ⓕ: 제조년ㆍ월, ⓖ∼ⓟ: 산소발생기 일련번호〉                                                  ┃
┃  ⑧: 가정산소치료서비스제공기관명을 적습니다.                                                                                                        ┃
┃  ⑨: 가정산소치료서비스제공기관과 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 적습니다.                                                                      ┃
┃  ⑩: 가정산소치료서비스제공기관과 계약한 월 계약금액을 적습니다.                                                                                     ┃
┃  ⑪～⑮: 송금받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민(외국인)등록번호를 정확히 적습니다.                                              ┃
┃       * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                                                  ┃
┃         - 의료용 산소발생기를 사용한 사람                                                                                                            ┃
┃         - 의료용 산소발생기를 사용한 사람이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)         ┃
┃         - 의료용 산소발생기를 사용한 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자                                 ┃
┃         - 가정산소치료서비스제공기관(의료용 산소발생기를 사용한 사람이 해당 업소에 직접 지급하도록 요청하는 경우만 해당합니다)                       ┃
┃       * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                                   ┃
┃        〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                                                              ┃
┃  ?: 공단 확인사항은 공단 직원이 확인하여야 하는 사항입니다.                                                                                         ┃
┃     - 처방전은 내과 전문의, 결핵과 전문의, 흉부외과 전문의가 발행한 것이어야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다. ┃
┃     - 요양비 지급청구 차수: 산소치료 요양비는 월 단위(1차: 첫 달 ～ 6차: 여섯째 달, 해당 차수에 ○ 표기)로 청구하며, 6개월 중 1차(첫 달)에는 반드시  ┃
┃“산소치료 처방전”을 확인하여야 합니다.                                                                                                              ┃
┃     - 처방기간은 1회 6개월 이내로 하고, 호흡기장애인인 경우에는 해당 등급에 ○표를 합니다.                                                           ┃
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[별지 제12호의3서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                   산소치료 처방전                                                        ┃
┃                                                                                          ┃
┃ □ 재발급                                                                                ┃
┠────┬──────────┬─────────┬────┬──────────────┨
┃수 진 자│건강보험증번호      │                  │성    명│                            ┃
┃        ├──────────┼─────────┼────┼──────────────┨
┃        │주민(외국인)등록번호│                  │전화번호│ 자  택:                    ┃
┃        │                    │                  │        ├──────────────┨
┃        │                    │                  │        │ 휴대전화:                  ┃
┠────┼──────────┼────┬────┼────┼──────────────┨
┃진료과목│                    │상 병 명│        │상병코드│                            ┃
┃        │                    │        │        │        │                            ┃
┠────┴──────────┴────┴────┴────┴──────────────┨
┃산 소 처 방    지 시 사 항                                                                ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃1일에         안정시                          L/분              시간                      ┃
┃                                                                                          ┃
┃              운동시                          L/분              시간                      ┃
┃                                                                                          ┃
┃              취침시                          L/분              시간                      ┃
┠──────┬──────────────────────────────────────┨
┃동맥혈      │ □ 산소분압( PaO₂)이 55mmHg 이하                                          ┃
┃            │ □ 산소포화도( SaO₂)가  88% 이하                                          ┃
┃가스검사 결과├──────────────────┬───────────────────┨
┃            │ □ 산소분압( PaO₂)이 56-59mmHg    │ □ 적혈구 증가증(헤마토크리트〉55%)  ┃
┃            │                                    │ □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 ┃
┃            │ □ 산소포화도( SaO₂)가  89%       │ □ 폐동맥고혈압                      ┃
┠──────┼──────────────────┴───────────────────┨
┃호흡기장애인│ □ 1급  ,  □ 2급                                                          ┃
┃여 부       │※ 호흡기장애인 1, 2급의 경우 별도의 검사 없이 처방전 발급 가능함.          ┃
┠──────┼──────────────┬────┬──────────────────┨
┃처방전      │교부일로부터 (    ) 일간    │산소치료│    .   .   . ?     .   .   . 까지 ┃
┃사용기간    │                            │처방기간│                                    ┃
┠──────┴──────────────┴────┴──────────────────┨
┃년        월        일                                                                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃   요양기관 명칭:                                                                         ┃
┃                                                                                          ┃
┃   요양기관 기호:                                                                         ┃
┃                                                                                          ┃
┃   담당 의사:                   (서명 또는 날인)          면허번호  제            호      ┃
┃                                                                                          ┃
┃   전문과목:                                           전문의 자격번호:                   ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃ 주  1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                       ┃
┃     2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.                                       ┃
┃     3. 처방전은 반드시 내과ㆍ결핵과ㆍ흉부외과의 전문의가 발행하여야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 ┃
┃소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다.                                                 ┃
┃     4. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 ? 표시한 후 재발행하면 됩니다.┃
┃     5. 주민(외국인)등록번호란에 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다.┃
┃     6. 가정산소치료서비스 제공기관별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비스 가격 등에 차이가 있으므로 ┃
┃국민건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)에서 그 내용을 확인하시고 이용하십시오.          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))



  [별지 제15호서식]                               (앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비지급청구서                                                                          ┃
┣━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃본인부담액    │「국민건강보험법 시행령」 별표 2      │「국민건강보험법 시행령」 별표 2        ┃
┃경감 대상자   │제3호라목1)에 해당 □                 │제3호라목2)에 해당 □                   ┃
┣━━━━━━━┿━━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┫
┃ ①급여 받은  │건강보험증번호│성명│주민등록번호                                │전화번호    ┃
┃사람          ├───────┼──┼┬─┬┬─┬┬──┬─┬┬┬┬─┬──┬┬─┼──────┨
┃              │              │    ││  ││  ││    │－││││  │    ││  │자택:       ┃
┃              │              │    ││  ││  ││    │  ││││  │    ││  ├──────┨
┃              │              │    ││  ││  ││    │  ││││  │    ││  │휴대전화:   ┃
┠───────┼───────┴┲━┿┷━┷┷━┷┷━━┷━┷┷┷┷━┷┱─┴┴─┴┬─────┨
┃ ②보장구     │                ┃코│                                  ┃③구입일  │          ┃
┃명칭          │                ┃드│                                  ┃          │          ┃
┠───────┼───────┬┺━┷━━━━━━━┯━━━━━━━━━╃─────┴─────┨
┃ ④제품정보   │품목관리번호  │                    │모델명            │                      ┃
┃              ├───────┼──────────┼─────────┼───────────┨
┃              │제조연월      │                    │제품일련번호      │                      ┃
┠───────┼───────┼──────────┴─────────┼─────┬─────┨
┃ ⑤구입처     │명칭          │                                        │대표자    │          ┃
┃              ├───────┼────────────────────┼─────┼─────┨
┃              │사업자등록번호│                                        │전화번호  │          ┃
┃              ├───────┼────────────────────┴─────┴─────┨
┃              │소재지        │※소재지는 미등록 업소만 기재                                   ┃
┃              │              │                                                                ┃
┠───────┼───────┴────────────────────────────────┨
┃ ⑥장애발생   │1. 선천성 장애       2. 후천성질병 장애       3. 후천성사고 장애                ┃
┃경위          ├────────────────────────────────────────┨
┃              │ (후천성사고 장애인 경우 그 발생경위 작성)                                      ┃
┃              │                                                                                ┃
┃              │                                                                                ┃
┃              ├───────┬────────────────────────────────┨
┃              │장애명        │                                                                ┃
┠───────┼───────┴─────────────┬───────┲━━━━━━━━━━┫
┃ ⑦구입금액   │⑧본인부담 총액                           │⑨청구금액    ┃지급금액            ┃
┃              ├───────┬────┬────────┤              ┃                    ┃
┃              │계            │급여    │비급여          │              ┃                    ┃
┠───────┼───────┼────┼────────┼───────╂──────────┨
┃              │              │        │                │              ┃                    ┃
┣━━━━━━━┿━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━╃─────┬────┨
┃심사결정내용  │                                                          │지급의뢰일│        ┃
┣━━━━━━━┷━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━┷━━┯━━┷━━━━┫
┃⑩수령인(∨)            │⑪금융기관명  │⑫계좌번호                │⑬        │⑭주민등록번호┃
┃                        │              │                          │예금주    │              ┃
┠────────────┼───────┼─────────────┼─────┼───────┨
┃가입자 또는 피부양자(  )│              │                          │          │              ┃
┠────────────┼───────┼─────────────┼─────┼───────┨
┃보장구 제조ㆍ판매자(  ) │              │                          │          │              ┃
┠────────────┴───────┴─────────────┴─────┴───────┨
┃ 「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제2항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다.     ┃
┃년      월     일                                                                               ┃
┃   ⑮청구인 성명:           (서명 또는 날인)      주민등록번호:                                 ┃
┃   급여 받은 사람과의 관계:                        전화번호:                                    ┃
┃  국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                  ┃
┠────┬───────────────────────────────────────────┨
┃?첨부  │ 1. 별지 제16호서식의 보장구처방전(「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제4항에 따라     ┃
┃  서류  │공단의 급여결정을 통보받은 경우는 해당하지 않습니다) 및 별지 제17호서식의             ┃
┃        │보장구검수확인서 각 1부. 다만, 지팡이ㆍ목발 및 흰지팡이에 대한 보험급여를             ┃
┃        │받으려하거나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한     ┃
┃        │보험급여를 받으려는 경우에는 첨부하지 아니합니다.                                     ┃
┃        │ 2. 요양기관 또는 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부                         ┃
┃        │ 3. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나                  ┃
┃        │「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자임을 증명하는 서류                 ┃
┃        │1부(보장구급여비를 지급받을 수 있는 사람이 자신이 구입한 장애인보장구의               ┃
┃        │제조ㆍ판매자에게 보장구급여비를 지급할 것을 신청한 경우만 해당합니다). 다만,          ┃
┃        │「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서     ┃
┃        │구입하였거나, 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을      ┃
┃        │구입하였거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우에는             ┃
┃        │첨부하지 아니합니다.                                                                  ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  비고: 굵은 선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
  210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]



  (뒤 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비 지급청구서 작성요령                                                                ┃
┠────────────────────────────────────────────────┨
┃①: 보장구를 지급 받은 사람의 성명을 한글로 적습니다.                                           ┃
┃②: 구입한 보장구명칭을 적습니다.                                                               ┃
┃③: 보장구를 구입한 년ㆍ월ㆍ일을 적습니다.                                                      ┃
┃④: 구입한 보장구의 품목관리번호, 모델명, 제조연월 및 제품일련번호를 적습니다.                  ┃
┃  ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기, 수동휠체어를 구입한 경우에만 적으며, 수동휠체어의 경우에는 ┃
┃품목관리번호를 적지 아니합니다.                                                                 ┃
┃⑤: 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호, 소재지를 적습니다.       ┃
┃   - 보장구 등록업소인 경우에는 소재지를 적지 않아도 됩니다.                                    ┃
┃⑥: 해당되는 번호에 ○표 합니다.                                                                ┃
┃  ※ 후천성 사고 장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게, 장애가 발생되었는지 그 경위를            ┃
┃구체적으로 적으시고, 중복장애가 있을 경우 ‘장애명’란에 모두 적습니다.                         ┃
┃⑦: 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적습니다.                                ┃
┃⑧: 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 급여ㆍ비급여로 구분하여 적습니다.        ┃
┃  - 급여: 급여기준액 이내인 경우 실구입가의 20%, 기준액을 넘는 경우 기준액의 20%                ┃
┃  ※ 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람은 기준액 이내인 경우          ┃
┃실구입가의 15%, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 15%에 해당하는 금액을 적습니다.                 ┃
┃  - 비급여: 급여기준액을 넘는 경우 그 기준액을 넘는 금액                                        ┃
┃  ※ 희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자(「국민건강보험법 시행령」 별표 2                ┃
┃제3호라목1)에 해당하는 사람)는 ‘비급여’란만 적습니다.                                         ┃
┃    <예시> 체외용 인공후두(급여기준액 500,000원)를 550,000원에 구입한 경우: 본인부담액 경감     ┃
┃대상자는 기준액을 넘는 금액인 50,000원만 ‘비급여’란에 적습니다.                               ┃
┃⑨: 공단에서 부담할 금액을 급여기준액 이내인 경우 실제 구입가의 80%, 기준액을 넘는 경우         ┃
┃기준액의 80%에 해당하는 금액을 적습니다.                                                        ┃
┃  ※ 본인부담액 경감 대상자 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람은    ┃
┃급여기준액 이내인 경우 실제 구입가를, 기준액을 넘는 경우 기준액에 해당하는 금액을 적습니다.     ┃
┃  ※ 본인부담액 경감 대상자 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람은    ┃
┃급여기준액 이내인 경우 실제 구입가의 85%, 기준액을 넘는 경우 기준액의 85%에 해당하는            ┃
┃금액을 적습니다.                                                                                ┃
┃⑩: 보장구급여비를 받을 사람을 선택하여 (∨) 합니다.                                            ┃
┃⑪ ～ ⑭: ⑩의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 사람의 인적사항을 정확히 적습니다.               ┃
┃  ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                ┃
┃  - 보장구급여를 받은 사람                                                                      ┃
┃  - 보장구급여를 받은 사람과 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)     ┃
┃  - 보장구급여를 받은 사람이 보장구를 구입한 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자                     ┃
┃     (보장구급여비의 지급을 청구하는 사람이 해당 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자에게 직접        ┃
┃지급하도록 신청하는 경우만 해당합니다)                                                          ┃
┃  ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                 ┃
┃    〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉                       ┃
┃ ⑮: 보장구급여를 받은 사람 또는 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)을    ┃
┃적습니다.                                                                                       ┃
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[별지 제16호서식]
┎────────────────────────────────────────────┒

┃보장구처방전                                                                            ┃
┃                                                                                        ┃
┃  □ 장애인 등록 전                                                                     ┃
┠─────────┬───────┬───────────┬────┬─────────┨
┃수 진 자          │건강보험증번호│                      │성    명│                  ┃
┃                  ├───────┼───────────┼────┼─────────┨
┃                  │주민등록번호  │                      │전화번호│ 자  택:          ┃
┃                  │              │                      │        ├─────────┨
┃                  │              │                      │        │ 휴대전화:        ┃
┠─────────┼───────┼────┬──────┴────┴──┬──┬───┨
┃장 애 명          │              │장애    │                            │장애│    급┃
┃                  │              │상태    ├────┬─────────┤등급│      ┃
┃                  │              │        │척수손상│□ 완전  □ 불완전│    │      ┃
┠─────────┼───────┼────┼────┴─────────┼──┼───┨
┃중복장애명        │              │장애    │                            │장애│    급┃
┃                  │              │상태    ├────┬─────────┤등급│      ┃
┃                  │              │        │척수손상│□ 완전  □ 불완전│    │      ┃
┠─────────┼───────┼────┴────┴┲━━━━━┯━━┷━━┷━━━┫
┃처방 보장구       │품    목      │                    ┃코  드    │                  ┃
┠─────────┼───────┴──────────┺━━━━━┷━━━━━━━━━┫
┃환자상태 및       │                                                                    ┃
┃진료소견          │                                                                    ┃
┃(구체적으로 기재) │                                                                    ┃
┠─────────┼───────────┬─────────────┬────────┨
┃※ 검사결과       │상 지 기 능           │근 력 검 사               │(         )등급 ┃
┃ (전동휠체어 또는 ├───────────┼─────────────┼────────┨
┃  전동스쿠터를    │인 지 기 능           │간이정신진단검사(MMSE)    │(          )점  ┃
┃  처방하는 경우)  ├───────────┼─────────────┴────────┨
┃                  │일상생활동작검사      │ □ 적합                  □ 부적합         ┃
┃                  │(바델지수, MBI이용)   │                                            ┃
┃                  ├───────────┼──────────────────────┨
┃                  │조작능력평가          │ □ 적합                  □ 부적합         ┃
┃                  ├───┬───────┼──────────────────────┨
┃                  │형태  │ □ 전동휠체어│□ 등급 B(실내ㆍ외 겸용)  □ 등급 C(실외용) ┃
┃                  │분류  ├───────┼──────────────────────┨
┃                  │      │ □ 전동스쿠터│ □ 등급 C(실외용)                          ┃
┠─────────┴───┴───────┴──────────────────────┨
┃  위와 같이 보장구를 처방합니다.                                                        ┃
┃년         월         일                                                                ┃
┃    요양기관 명칭(요양기관기호):                                                        ┃
┃    담당 의사:               (서명 또는 날인)   면허번호  제              호            ┃
┃    전문과목:                               전문의 자격번호:                            ┃
┠────────────────────────────────────────────┨
┃ 비고: 1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                   ┃
┃     2. 장애상태란에 구체적인 장애부위(하지절단, 하지관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 해당란에 ?하여 ┃
┃주십시오.                                                                               ┃
┃      3. 전동휠체어ㆍ전동스쿠터의 처방전에는 반드시 해당 검사 결과지를 첨부하여야 합니다.┃
┃      4. 구입한 보장구에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구검수확인서를 받아야 합니다.┃
┃      5. 장애인 등록 전 급여대상 보장구를 처방하려고 할 때에는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애에 대한 ┃
┃장애등급을 받을 것으로 예상되는 경우에만 발급하여야 하며, 발급 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(?)하여 ┃
┃주십시오.                                                                               ┃
┃          ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구로 한정함)는 ┃
┃「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비의 지급을 청구할 수   ┃
┃있습니다.                                                                               ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  비고: 굵은 선 안은 작성하지 마세요.              210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))



  [별지 제17호서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구검수확인서                                                                                ┃
┃  □ 장애인 등록 전                                                                             ┃
┠─────┬───────────┬─────────┬───────┬────────────┨
┃수 진 자  │건강보험증번호        │                  │성    명      │                        ┃
┃          ├───────────┼─────────┼───────┼────────────┨
┃          │주민등록번호          │                  │전화번호      │ 자  택:                ┃
┃          │                      │                  │              ├────────────┨
┃          │                      │                  │              │ 휴대전화:              ┃
┠─────┼───────────┼───┬─────┴───────┴┬─────┬─────┨
┃장 애 명  │                      │장애  │                            │장애      │     급   ┃
┃          │                      │상태  ├────┬─────────┤등급      │          ┃
┃          │                      │      │척수손상│□ 완전  □ 불완전│          │          ┃
┠─────┼───────────┼───┼────┴─────────┼─────┼─────┨
┃중복장애명│                      │장애  │                            │장애      │     급   ┃
┃          │                      │상태  ├────┬─────────┤등급      │          ┃
┃          │                      │      │척수손상│□ 완전  □ 불완전│          │          ┃
┠─────┼───────────┼───┴────╆━━━━━━━━━┿━━━━━┷━━━━━┫
┃보 장 구  │품    목              │                ┃코    드          │                      ┃
┃          ├───────────┼────────╄━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┫
┃          │※형태분류            │□ 전동휠체어   │□ 등급 B(실내ㆍ외 겸용) □ 등급 C(실외용)┃
┃          │ (전동휠체어 또는     ├────────┼─────────────────────┨
┃          │   전동스쿠터를       │□ 전동스쿠터   │□ 등급 C(실외용)                         ┃
┃          │   검수하는 경우)     │                │                                          ┃
┃          ├───────────┼────────┼────────┬────────────┨
┃          │구입일자              │                │구 입 처        │                        ┃
┃          ├───────────┼────────┼────────┼────────────┨
┃          │구입가격              │                │기    타        │                        ┃
┃          ├───────────┼──┬─────┴────────┼─────┬──────┨
┃          │ □ 의지ㆍ보조기 기사 │성명│             (서명 또는 인) │자격(면허)│            ┃
┃          ├───────────┤    │                            │번호      │            ┃
┃          │ □ 작업치료사        │    │                            │          │            ┃
┠─────┼───────────┴──┴──────────────┴─────┴──────┨
┃검수확인  │(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)                             ┃
┃          │                                                                                    ┃
┃          │                                                                                    ┃
┃          │                                                                                    ┃
┠─────┴──────────────────────────────────────────┨
┃  위와 같이 보장구 검수를 확인합니다.                                                           ┃
┃                                                                                                ┃
┃                                                                                                ┃
┃년         월         일                                                                        ┃
┃                                                                                                ┃
┃                                                                                                ┃
┃    요양기관 명칭(요양기관 기호):                                                               ┃
┃                                                                                                ┃
┃    담당 의사:               (서명 또는 날인)     면허번호  제             호                   ┃
┃                                                                                                ┃
┃    전문과목:                               전문의 자격번호:                                    ┃
┠────────────────────────────────────────────────┨
┃비고 1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                         ┃
┃     2. 장애인 등록 전에 구입한 보장구 검수 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(?)하여 주십시오.      ┃
┃         ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구로 한정함)는 ┃
┃「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비의 지급을 청구할 수           ┃
┃있습니다.                                                                                       ┃
┃     3. 의지ㆍ보조기(정형외과용구두 포함)의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당     ┃
┃의지ㆍ보조기를 제조ㆍ수리한 의지ㆍ보조기기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔보조기는      ┃
┃의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에 담당 의사의 최종 검수확인 전에 작업치료사의          ┃
┃검수 확인을 받으면 됩니다.                                                                      ┃
┃         ※ 의지ㆍ보조기 기사(작업치료사)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 ┃
┃인장을 날인하여 주십시오.                                                                       ┃
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비고: 굵은 선 안은 작성하지 마세요. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2009. 7. 1.] [보건복지가족부령 제119호, 2009. 7. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지가족부령 제119호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2009년 7월 1일
          보건복지가족부장관 (인)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제15조제5항을 다음과 같이 한다.
  ⑤ 공단은 제3항에 따른 지급청구가 제1항 각 호에 따른 사유에 해당하는지 여부 등을 지체 없이 확인한 후 지급청구를 한 자 또는 제2항제2호ㆍ제3호에 따른 기관(제1항제2호 또는 제3호에 해당하는 경우로서 지급청구를 한 자가 해당 기관에 요양비를 지급하도록 요청한 경우만 해당한다)에 요양비를 지급한다. 다만, 공단은 제2항제1호에 따른 의료기관 등 및 법 제85조제1항에 따라 업무정지기간 중인 요양기관에서 요양을 받은 경우의 요양비에 대해서는 심사평가원의 심사를 거쳐 지급하여야 한다.
제16조의 제목 중 “출산 전 진료비”를 “임신ㆍ출산 진료비”로 하고, 같은 조 제1항 중 “출산 전 진료비(이하 “출산 전 진료비”라 한다)”를 “임신ㆍ출산 진료비(이하 “임신ㆍ출산 진료비”라 한다)”로 하며, 같은 조 제3항 중 “출산 전 진료”를 “임신과 출산에 관련된 진료(출산 전후 산모의 건강관리와 관련된 진료를 포함한다)”로, “출산 전 진료비”를 “임신ㆍ출산 진료비”로 하고, 같은 조 제4항 및 제5항 중 “출산 전 진료비”를 각각 “임신ㆍ출산 진료비”로 한다.
제44조제3항 각 호 외의 부분, 같은 항 제1호ㆍ제2호 및 같은 조 제4항 중 “출산 전 진료비”를 각각 “임신ㆍ출산 진료비”로 한다.
별지 제12호서식 및 별지 제12호의2서식을 각각 별지와 같이 한다.
          부칙
이 규칙은 2009년 7월 1일부터 시행한다.
  [별지 제12호서식]                                                                                                           (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃요양비지급청구서(□ 출산비  □ 요양비)                                                                                                      │처리기간┃
┃                                                                                                                                            ├────┨
┃                                                                                                                                            │즉 시   ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╅────┨
┃본인부담액 경감 대상자      │「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 □│「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호라목2)에 해당 □ ┃        ┃
┣━━━━━━━┯━━━━━┯┷━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷┯━━━━━━┯━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━┹────┨
┃① 증번호     │② 수진자 │성명│주민등록번호                                        │③ 요양기관명│          │④ 상병명│                          ┃
┠───────┤          ├──┼┬┬┬┬─┬┬─┬┬┬┬┬─┬──────┬────┼──────┼─────╆━━━━┿━━━━━━━━━━━━━┫
┃              │          │    │││││  ││- │││││  │            │        │요양기관기호│          ┃상병코드│                          ┃
┠───────┼─────┴──┼┴┴┴┴─┴┴─┼┴┴┴┴─┴──────┴────┴┬─────┴────┬┺━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑤ 진료구분   │1. 입원  2. 외래│⑥ 처방전 발행일│      .      .      .               │⑦ 진료기간, 출산일 │  .    .    .  부터 (   )일간         ┃
┠───────┼────────┴────────┴──────────────────┴──────────╆━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑧ 출산장소   │1. 자택  2. 요양기관이 아닌 의료기관  3. 구급차  4. 대중교통  5. 노상  6. 기타                ┃지급의뢰일│   .    .   .               ┃
┠───────┼────────┲━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━╃────┼──────────────┨
┃⑨ 복막관류액 │원              ┃심사결정액│원            │본인부담액                  │원                │지급액  │원                          ┃
┠───────┼────────╂─────┼───────┼──────────────┼─────────┼────┼──────────────┨
┃⑩ 소모성 재료│원              ┃심사결정액│원            │본인부담액                  │원                │지급액  │원                          ┃
┃              │                ┡━━━━━┿━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┿━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━┩
┃              │                │구입업체명│                                                                │지급일수│일                          │
┠───────┴────────┴─────┴────────────────────────────────╆━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━┪
┃                                                                                                              ┃지급총액│원                          ┃
┣━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┻━┯━━┷━━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑪ 수령인(∨)             │⑫ 금융기관명 │⑬ 계좌번호                             │⑭ 예금주                   │⑮ 주민등록번호                   ┃
┠─────────────┼───────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────────┨
┃가입자 또는 피부양자(  )  │              │                                        │                            │                                  ┃
┠─────────────┼───────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────────┨
┃의약품판매업소(  )        │              │                                        │                            │                                  ┃
┠─────────────┼───────┴────────────────────┴──────────────┴─────────────────┨
┃⑯ 청구사유             │                                                                                                                          ┃
┠─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                                      ┃
┃                                                                       년     월    일                                                                ┃
┃                                             청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )                           ┃
┃                                                                            수진자와의 관계 :   수진자의 (                )                           ┃
┃국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                                         ┃
┠───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃※구비서류                                                                                                                                            ┃
┃1. 요양비명세서 사본 1부                                                                                                                              ┃
┃2. 의사의 처방전 1부                                                                                                                                  ┃
┃3. 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 1부                                                                                               ┃
┃4. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부                                                                                  ┃
┃ ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부                                          ┃
┃   <만성신부전증환자의 경우에는 제2호 및 제3호의 서류만 구비>                                                                                         ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

비고: 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서 작성요령                                                                                                                     ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃  ① : 진료받은 사람의 건강보험증번호를 적습니다.                                                                                             ┃
┃  ② : 진료받은 사람 또는 출산한 사람의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 적습니다.                                              ┃
┃  ③ : 요양기관명, 요양기관기호를 적습니다.                                                                                                   ┃
┃     ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다.                                                                                                      ┃
┃  ④ : 상병명을 기재하되 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 적습니다.                                                            ┃
┃     ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다.                                                                                                      ┃
┃  ⑤ : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                                             ┃
┃     ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다.                                                                                                      ┃
┃  ⑥ :  의사가 처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 적습니다.                                                                                    ┃
┃     ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다.                                                                                                      ┃
┃  ⑦ : 진료인 경우에는 진료개시 년ㆍ월ㆍ일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 년ㆍ월ㆍ일을 적습니다.                                             ┃
┃      〈예시 : 2009년 7월 1일부터 7월 15일까지 진료인 경우 → 2009. 7. 1.부터 (15)일간〉                                                      ┃
┃  ⑧ : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                                             ┃
┃  ⑨ : 영수증 상의 금액을 적습니다.                                                                                                           ┃
┃  ⑩ : 영수증 상의 금액을 적고 의약품판매업소의 명칭, 소모성 재료 지급일수를 기재합니다.                                                      ┃
┃  ⑪～⑮ : 송금받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호를 정확히 기재합니다.                                           ┃
┃       * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                                          ┃
┃         - 진료받은 사람 또는 출산한 사람                                                                                                     ┃
┃         - 진료받은 사람(출산한 사람)이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)      ┃
┃         - 진료받은 사람(출산한 사람)이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자                              ┃
┃         - 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 구입한 의약품판매업소(진료받은 사람이 의약품판매업소에 직접 지급하도록 요청한 ┃
┃경우만 해당합니다)                                                                                                                            ┃
┃       * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                           ┃
┃         〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                                                    ┃
┃⑯ : 요양비 지급을 청구하는 경우에는 요양기관을 이용할 수 없었던 사유를 적습니다.                                                           ┃
┃     ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다.                                                                                                      ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제12호의2서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료)                                                                                                                │처리기간            ┃
┃                                                                                                                                          ├──────────┨
┃                                                                                                                                          │즉 시               ┃
┣━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╅──────────┨
┃본인부담액 경감 대상자│「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 □  │「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당 □  ┃                    ┃
┣━━━━━━━━━━━┿━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━╃──────────┨
┃ ① 증 번 호          │②    │성    명    │주민등록번호                                │ ③ 요양기관명│                      │상 병 명│                    ┃
┠───────────┤수진자├──────┼┬┬┬┬───┬┬─┬┬┬┬┬────┬─┬┼──────┼───────────┼────┼──────────┨
┃                      │      │            │││││      ││- │││││        │  ││요양기관기호│                      │상병코드│                    ┃
┠───────────┼───┴──────┼┴┴┴┴───┴┴┬┴┴┴┴┴────┴─┴┴─┬────┴─────────┬─┴────┴──────────┨
┃ ④ 진료구분          │1. 입원   2. 외래   │ ⑤ 처방전 발행일 │     .      .      .        │⑥ 요양비 청구기간(월 단위) │     .   .   . ～    .   .   .까지┃
┠───────────┼──────────┼─────────┴──────┬───────┴─────┬────────┴──┬──────────────┨
┃ ⑦ 산소발생기        │                    │ ⑧ 가정산소치료서비스제공업소명│                          │ ⑨ 산소발생기        │                            ┃
┃    관리번호          │                    │                                │                          │모델명                │                            ┃
┠───────────┼──────────╆━━━━━┯━━━━━━━━━━┷━━━┯━━━━━┯━━━┷━━━┯━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑩ 계약금액          │                  원┃본인부담액│                원          │지급청구액│            원│지급의뢰일    │      .     .     .         ┃
┣━━━━━━━━━━━┷━━━━┯━━━━━┻━━━━━┷┯━━━━━━━━━━━━━┷━━┯━━┷━━━━━━━┷━━━━━┯━┷━━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑪ 수령인(∨)                   │⑫ 금융기관명           │⑬ 계좌번호                     │⑭ 예금주                       │⑮ 주민등록번호                 ┃
┠────────────────┼────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┨
┃가입자 또는 피부양자(  )        │                        │                                │                                │                                ┃
┠────────────────┼────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┨
┃가정산소치료서비스제공업소(  )  │                        │                                │                                │                                ┃
┠───────────┬────┴─────┬──────┴────────────────┴───┬────────────┴─┬──────────────┨
┃ ⑯ 공단 확인사항     │요양비 지급청구 차수│1. 1차   2. 2차   3. 3차   4. 4차   5. 5차   6. 6차   │호흡기장애인 등급           │1. 1급  2. 2급  3. 3급      ┃
┣━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                                                ┃
┃                                                                                                                                                                ┃
┃                                                                                                                                                                ┃
┃                                                               .        .        .                                                                              ┃
┃                                                                                                                                                                ┃
┃                                             청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )                                     ┃
┃                                                                                                                                                                ┃
┃                                                                            수진자와의 관계:    수진자의 (                )                                     ┃
┃  국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                                                                                  ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ ※구비서류                                                                                                                                                     ┃
┃  1. 별지 제12호의3서식의 산소치료 처방전 1부                                                                                                                   ┃
┃  2. 가정에서의 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부(표준계약서 등)                                                                                      ┃
┃  3. 세금계산서 1부                                                                                                                                             ┃
┃  ※ 표준계약서에는 반드시 산소발생기 관리번호를 적어야 하고, 2차 청구부터는 변경사항이 있을 경우에만 제출하여 주시기 바랍니다.                                 ┃
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비고: 굵은 선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜ × 210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)

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┃요양비지급청구서(산소치료) 작성요령                                                                                                                   ┃

┃  ① : 진료받은 사람의 건강보험증번호를 적습니다.                                                                                                     ┃
┃  ② : 진료받은 사람 또는 출산한 사람의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 적습니다.                                                  ┃
┃  ③ : 요양기관명, 요양기관기호, 상병명(주된 상병), 상병코드를 적습니다.                                                                              ┃
┃  ④ : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                                                     ┃
┃  ⑤ : 의사가 산소치료 처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 기재합니다.                                                                                  ┃
┃  ⑥ :  의사의 산소치료 처방전에 따른 의료용 산소발생기를 계약한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 적습니다.                        ┃
┃       〈예시 : 2009년 7월 1일부터 진료인 경우 → 2009. 7. 1. ～ 2009. 7. 31.〉                                                                       ┃
┃  ⑦ : 의료용 산소발생기 관리번호를 적습니다.                                                                                                         ┃
┃       〈예시 : ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟ → ⓐ～ⓕ: 제조년ㆍ월, ⓖ～ⓟ: 산소발생기 일련번호〉                                                 ┃
┃  ⑧ : 가정산소치료서비스제공업소명을 적습니다.                                                                                                       ┃
┃  ⑨ : 가정산소치료서비스제공업소와 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 적습니다.                                                                     ┃
┃  ⑩ : 가정산소치료서비스제공업소와 계약한 월 계약금액을 적습니다.                                                                                    ┃
┃  ⑪～⑮ : 송금받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호를 정확히 적습니다.                                                     ┃
┃       * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                                                  ┃
┃         - 의료용 산소발생기를 사용한 사람                                                                                                            ┃
┃         - 의료용 산소발생기를 사용한 사람이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)         ┃
┃         - 의료용 산소발생기를 사용한 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자                                 ┃
┃         - 가정산소치료서비스제공업소(의료용 산소발생기를 사용한 사람이 해당 업소에 직접 지급하도록 요청하는 경우만 해당합니다)                       ┃
┃       * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                                   ┃
┃        〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                                                             ┃
┃⑯ : 공단 확인사항은 공단 직원이 확인하여야 하는 사항입니다.                                                                                        ┃
┃     - 처방전은 내과 전문의, 결핵과 전문의, 흉부외과 전문의가 발행한 것이어야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년 전문의가 발행할 수 있습니다.   ┃
┃     - 요양비 지급청구 차수: 산소치료 요양비는 월 단위(1차: 첫 달 ～ 6차: 여섯째 달, 해당 차수에 ○ 표기)로 청구하며, 6개월 중 1차(첫 달)에는 반드시  ┃
┃“산소치료 처방전”을 확인하여야 합니다.                                                                                                              ┃
┃     - 처방기간은 1회 6개월 이내로 하고, 호흡기장애인인 경우에는 해당 등급에 ○표를 합니다.                                                           ┃
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국민건강보험법 시행규칙

[시행 2009. 4. 6.] [보건복지가족부령 제103호, 2009. 4. 6., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지가족부령 제103호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2009년 4월 6일
          보건복지가족부장관 (인)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제45조의2 중 “2년”을 “1년”으로 한다.
별지 제1호서식 앞면 중 “「국민건강보험법 시행규칙」 제2조의 규정에 의하여”를 “「국민건강보험법 시행규칙」 제2조에 따라”로 하고, 같은 서식 뒷면의 피부양자 자격(취득ㆍ상실) 신고서 작성요령란 중 ⑫를 다음과 같이 한다.
  ⑫: 장애인 또는 국가유공자(6ㆍ18자유상이자 포함)인 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 적습니다. 다만, 상실의 경우에는 적지 마십시오.
    ※ 장애 종별 및 국가유공자<부호>: 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 지적장애인<6>, 자폐성장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 호흡기장애인<11>, 간장애인<12>, 안면장애인<13>, 장루ㆍ요루장애인<14>, 간질장애인<15> 국가유공자⑲
별지 제2호서식 뒷면의 자격 취득 부호 등란의 건강보험란 중 “6. 정신지체인”을 “6. 지적장애인”으로, “7. 발달장애인”을 “7. 자폐성장애인”으로 한다.
별지 제3호서식 제1쪽 뒷면의 자격취득 부호 등란의 건강보험란 중 “6. 정신지체인”을 “6. 지적장애인”으로, “7. 발달장애인”을 “7. 자폐성장애인”으로 한다.
별지 제4호의2서식 뒷면의 건강보험란 제4호 중 “2년”을 “1년”으로 한다.
별지 제27호서식 뒷면의 신청자격 및 유의사항란 중 “2년”을 “1년”으로, “6개월”을 “12개월”로 하고, 같은 면의 작성요령란 중 ⑪을 다음과 같이 하며, 같은 면의 구비서류란 제2호 중 “국가유공상이자”를 “국가유공자 또는 6ㆍ18자유상이자”로 한다.
  ⑪: 장애인 또는 국가유공자(6ㆍ18자유상이자 포함)인 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 적습니다.
    ※ 장애 종별 및 국가유공자<부호>: 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 지적장애인<6>, 자폐성장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 호흡기장애인<11>, 간장애인<12>, 안면장애인<13>, 장루ㆍ요루장애인<14>, 간질장애인<15> 국가유공자⑲
          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2009. 4. 1.] [보건복지가족부령 제92호, 2009. 2. 6., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지가족부령 제92호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2009년 2월 6일
          보건복지가족부장관 (인)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제10조 중 “영 별표 2 제3호가목의 규정에 의하여”를 “영 별표 2 제4호에 따라”로 한다.
제10조의2의 제목 “(희귀난치성질환자 본인부담액 경감 인정)”을 “(본인부담액 경감 인정)”으로 하고, 같은 조 제1항 각 호 외의 부분 중 “영 별표 2 제4호다목에 따라 희귀난치성질환자로서”를 “영 별표 2 제3호라목에 따른 희귀난치성질환자등으로서 같은 목의 요건을 갖춘 사람으로서”로 하며, 같은 항 제1호 중 “영 별표 2 제4호다목2) 전단”을 “영 별표 2 제3호라목”으로 하고, 같은 항 제3호를 다음과 같이 한다.
  3. 요양기관이 발급한 진단서 1부(영 별표 2 제3호라목에 따른 희귀난치성질환을 가진 사람 및 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람만 해당한다)
제10조의2제4항 중 “영 별표 2 제4호다목”을 “영 별표 2 제3호라목”으로 하고, 같은 조 제5항을 다음과 같이 한다.
  ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 본인부담액의 경감 인정 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정한다.
제10조의3의 제목 “(희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자의 기준)”을 “(본인부담액 경감 대상자의 기준)”으로 하고, 같은 조 제목 외의 부분 중 “영 별표 2 제4호다목”을 “영 별표 2 제3호라목”으로 한다.
제10조의4의 제목 “(희귀난치성질환자 본인부담액 경감 적용 시기)”를 “(본인부담액 경감 적용 시기)”로 한다.
제18조제2항제2호 중 “「전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정」 제2조의2”를 “「전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정」 제3조”로 한다.
제44조제1항 각 호 외의 부분 중 “법 제89조제3항의 규정에 의하여”를 “법 제89조제3항에 따라”로, “국민연금관리공단”을 “국민연금공단”으로, “각호”를 “각 호”로 한다.
별표 2 제1호가목1) 중 “「전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정 시행규칙」 제6조제2항에 따른”을 “「전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정 시행규칙」 제6조에 따라”로 하고, 같은 별표 제2호나목 중 “「전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정 시행규칙」 제6조제1항ㆍ제2항 및 제5항”을 “「전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정 시행규칙」 제7조제1항ㆍ제2항 및 제4항”으로 한다.
별표 5 제1호가목을 다음과 같이 한다.
   가. 다음에 해당하는 경우에는 그에 든 비용총액(나목부터 아목까지의 규정에 해당하는 비용이 있는 경우에는 그 비용을 포함한다)
     1) 가입자 또는 피부양자가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제2조에 따른 요양급여의 절차에 따르지 아니하고 요양기관을 이용한 경우
     2) 「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사를 포함한다), 전환복무된 사람 또는 무관후보생으로 군에 복무 중인 가입자 또는 피부양자 및 교도소 또는 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 가입자 또는 피부양자가 요양기관을 이용한 경우
     3) 법 제48조제3항 및 제4항에 따라 가입자 또는 피부양자가 보험료 체납으로 급여제한을 받은 기간에 요양기관을 이용한 경우
     4) 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 학교폭력 중 학생 간의 폭행에 기인한 사람이 요양기관을 이용한 경우
별표 5 제1호사목 중 “응급의료에관한법률의 규정에 의하여”를 “「응급의료에 관한 법률」에 따라”로 하며, 같은 호 아목 (1)부터 (3)까지의 규정 외의 부분 중 “기타 다음 각목”을 “그 밖에 다음”으로 한다.
별표 5의2의 제목 중 “희귀난치성질환 본인부담액”을 “본인부담액”으로 하고, 같은 별표 제1호 각 목 외의 부분 전단을 다음과 같이 한다.
  영 별표 2 제3호라목에 따른 소득인정액은 희귀난치성질환자등이 속한 세대(이하 “소득인정액산정기준세대”라 한다)의 소득평가액과 재산의 소득환산액을 더하여 산정한다.
별표 5의2 제2호가목(1) 및 (2) 중 “희귀난치성질환 본인부담액”을 각각 “본인부담액”으로 한다.
별표 6 제3호다목 중 “영 별표 2 제4호다목에 해당하는 자가”를 “영 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 희귀난치성질환을 가진 사람이”로 하고, 같은 호에 라목을 다음과 같이 신설한다.
  라. 가목 및 나목에도 불구하고 영 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람이 기준액 이내의 보장구를 구입한 경우에는 실제 구입가의 100분의 85에 해당하는 금액을, 기준액을 넘는 보장구를 구입한 경우에는 기준액의 100분의 85에 해당하는 금액을 공단이 부담한다.
별지 제1호서식 뒷면의 구비서류란 제2호 중 “국가유공자”를 “국가유공자 또는 6ㆍ18자유상이자”로 한다.
별지 제3호서식 제1쪽 뒷면의 구비서류란의 건강보험란 제1호 중 “국가유공자”를 “국가유공자 또는 6ㆍ18자유상이자”로 하고, 같은 서식 제3쪽의 구비서류란 제2호 중 “국가유공자”를 “국가유공자 또는 6ㆍ18자유상이자”로 한다.
별지 제12호서식, 별지 제12호의2서식 및 별지 제15호서식을 각각 별지와 같이 한다.
          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2009년 4월 1월부터 시행한다.
제2조(본인부담액 경감 대상자의 장애인 보장구에 대한 공단의 부담금액에 관한 적용례) 별표 6 제3호라목의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 장애인 보장구를 구입한 사람부터 적용한다. 다만, 이 규칙 시행 전에 「의료급여법 시행규칙」 제25조제2항에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장애인 보장구 급여신청을 한 사람의 경우에는 급여신청을 받은 해당 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 급여비를 지급한다.
  [별지 제12호서식]                                                                                                                 (앞쪽)

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┃요양비지급청구서(□ 출산비  □ 요양비)                                                                                          │처리기간┃
┃                                                                                                                                ├────┨
┃                                                                                                                                │즉 시   ┃
┣━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╅────┨
┃본인부담액 경감 │「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 □│「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당 □┃        ┃
┃대상자 여부     │                                                      │                                                      ┃        ┃
┣━━━━━━━━┷┯━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━┯━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━╃────┨
┃① 증번호         │②    │성명      │주민등록번호                            │③ 요양기관명│          │④ 상병명           │        ┃
┠─────────┤수진자├─────┼┬┬┬┬─┬┬─┬┬┬┬┬────┬─┬┼──────┼─────╆━━━━━━━━━━┿━━━━┫
┃                  │      │          │││││  ││- │││││        │  ││요양기관기호│          ┃상병코드            │        ┃
┠─────────┼───┴─────┼┴┴┴┴─┴┴─┼┴┴┴┴────┴─┴┴┬─────┴────┬┺━━━━━━━━━━┷━━━━┫
┃⑤ 진료구분       │1. 입원    2. 외래│⑥ 처방전 발행일│      .      .      .   │⑦ 진료기간, 출산일 │  .    .    .부터 (   )일간     ┃
┠─────────┼─────────┴────────┴────────────┴──────────╆━━━━━┯━━━━━━━━━━┫
┃⑧ 출산장소       │1. 자택  2. 요양기관이 아닌 의료기관  3. 구급차  4. 대중교통  5. 노상  6. 기타      ┃지급의뢰일│      .     .     . ┃
┠─────────┼─────────┲━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━╃─────┼──────────┨
┃⑨ 실소요액       │원                ┃심사결정액│원            │본인부담액      │원                │지급액    │원                  ┃
┠─────────┼─────────╄━━━━━┷━━━━┯━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━━━┫
┃⑩ 거래금융기관명 │                  │⑪ 예금계좌번호     │                                          │⑫ 예금주 │                    ┃
┠─────────┼─────────┴──────────┴─────────────────────┴─────┴──────────┨
┃⑬ 청구사유       │                                                                                                                      ┃
┠─────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                          ┃
┃.        .        .                                                                                                                       ┃
┃                                             청구인                         (서명 또는 인)   전화번호 (                )                  ┃
┃                                                                            수진자와의 관계: 수진자의 (                )                  ┃
┃국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                             ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃구비서류                                                                                                                                  ┃
┃  1. 요양비명세서 사본 1부                                                                                                                ┃
┃  2. 의사의 처방전 1부                                                                                                                    ┃
┃  3. 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 1부                                                                                 ┃
┃  4. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부                                                                    ┃
┃  ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부                             ┃
┃  <만성신부전증환자의 경우에는 2, 3의 서류만 구비>                                                                                        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

비고: 굵은 선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜ × 210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서 작성요령                                                                                                           ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃  ① : 수진자의 건강보험증번호를 적습니다.                                                                                          ┃
┃  ② : 수진자 또는 출산한 사람의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 적습니다.                                           ┃
┃  ③ : 요양기관명, 요양기관기호를 적습니다.                                                                                         ┃
┃    ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다.                                                                                             ┃
┃  ④ : 상병명을 적되, 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 적습니다.                                                     ┃
┃    ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다.                                                                                             ┃
┃  ⑤ : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                                   ┃
┃    ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다.                                                                                             ┃
┃  ⑥ :  의사가 처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 적습니다.                                                                          ┃
┃    ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다.                                                                                             ┃
┃  ⑦ : 진료인 경우에는 진료개시 년ㆍ월ㆍ일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 년ㆍ월ㆍ일을 적습니다.                                   ┃
┃    〈예시: 2008년 3월 1일부터 3월 15일까지 진료인 경우 → 2008. 3. 1.부터 (15)일간〉                                               ┃
┃  ⑧ : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                                   ┃
┃  ⑨ : 영수증 상의 금액을 적습니다.                                                                                                 ┃
┃  ⑩～⑫ : 송금받으려는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 적습니다.                                                         ┃
┃    * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                                   ┃
┃     - 진료받은 사람 또는 출산한 사람                                                                                               ┃
┃    * 진료받은 사람(출산한 사람)이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매) ┃
┃     - 진료받은 사람(출산한 사람)이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자                        ┃
┃    * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                    ┃
┃     〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                                               ┃
┃  ⑬ : 요양비 지급을 청구하는 경우에는 요양기관을 이용할 수 없었던 사유를 적습니다.                                                 ┃
┃    ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다.                                                                                             ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제12호의2서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료)                                                                                                          │처리기간            ┃
┃                                                                                                                                    ├──────────┨
┃                                                                                                                                    │즉 시               ┃
┣━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╅──────────┨
┃본인부담액 경감   │「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 □  │「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당 □┃                    ┃
┃대상자            │                                                        │                                                      ┃                    ┃
┣━━━━━━━━━┿━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━╃──────────┨
┃ ① 증 번 호      │      │성    명    │주민등록번호                                │ ③ 요양기관명│                  │상 병 명  │                    ┃
┠─────────┤②    ├──────┼┬┬┬┬──┬┬──┬┬─┬┬┬───┬─┬┼──────┼─────────┼─────┼──────────┨
┃                  │수진자│            │││││    ││-   ││  │││      │  ││요양기관기호│                  │상병코드  │                    ┃
┃                  │      │            │││││    ││    ││  │││      │  ││            │                  │          │                    ┃
┠─────────┼───┴──────┼┴┴┴┴──┴┴─┬┴┴─┴┴┴───┴─┴┴┬─────┴────────┬┴─────┴──────────┨
┃ ④ 진료구분      │1. 입원   2. 외래   │ ⑤ 처방전 발행일 │     .      .      .      │⑥ 요양비 청구기간(월 단위) │     .   .   . ～    .   .   .까지┃
┠─────────┼──────────┼─────────┴──────┬──────┴───────┬──────┴────┬────────────┨
┃ ⑦ 산소발생기    │                    │ ⑧ 가정산소치료서비스제공업소명│                            │ ⑨ 산소발생기 모델명 │                        ┃
┃    관리번호      │                    │                                │                            │                      │                        ┃
┠─────────┼──────────╆━━━━━┯━━━━━━━━━━┷━━━┯━━━━━┯━━━━┷━━━┯━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑩ 계약금액      │                  원┃본인부담액│                원          │지급청구액│              원│지급의뢰일    │      .     .     .     ┃
┠─────────┼──────────╄━━━━━┷━━━━━━┯━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑪ 거래금융기관명│                    │ ⑫ 예금계좌번호        │                                            │ ⑬ 예금주    │                        ┃
┣━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┷━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑭ 공단 확인사항 │요양비 지급청구 차수│1. 1차   2. 2차   3. 3차   4. 4차   5. 5차   6. 6차         │호흡기장애인 등급       │1. 1급  2. 2급  3. 3급  ┃
┣━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┫
┃ 「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                                          ┃
┃                                                                                                                                                          ┃
┃                                                                                                                                                          ┃
┃                                                               .        .        .                                                                        ┃
┃                                                                                                                                                          ┃
┃                                             청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )                               ┃
┃                                                                                                                                                          ┃
┃                                                                            수진자와의 관계:    수진자의 (                )                               ┃
┃  국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                                                                            ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 구비서류                                                                                                                                                 ┃
┃  1. 별지 제12호의3서식의 산소치료 처방전 1부                                                                                                             ┃
┃  2. 가정에서의 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부(표준계약서 등)                                                                                ┃
┃  3. 세금계산서 1부                                                                                                                                       ┃
┃  ※ 표준계약서에는 반드시 산소발생기 관리번호를 적어야 하고, 2차 청구부터는 변경사항이 있을 경우에만 제출하여 주시기 바랍니다.                           ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

비고: 굵은 선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜ × 210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료) 작성요령                                                                                                                 ┃
┠──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  ① : 수진자의 건강보험증 번호를 적습니다.                                                                                                         ┃
┃  ② : 수진자의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 적습니다.                                                                            ┃
┃  ③ : 요양기관명, 요양기관기호, 상병명(주된상병), 상병코드를 적습니다.                                                                             ┃
┃  ④ : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                                                   ┃
┃  ⑤ : 의사가 산소치료 처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 적습니다.                                                                                  ┃
┃  ⑥ : 의사의 산소치료 처방전에 의한 의료용 산소발생기를 계약한 날로부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 적습니다.                     ┃
┃    〈예시 : 2008년 3월 5일부터 계약한 경우 → 2008. 3. 5. ～ 2008. 4. 4.〉                                                                         ┃
┃  ⑦ : 산소발생기 관리번호를 적습니다.                                                                                                              ┃
┃    〈예시 : ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟ → ⓐ～ⓕ: 제조년ㆍ월, ⓖ～ⓟ: 산소발생기 일련번호〉                                                  ┃
┃  ⑧ : 가정산소치료서비스제공업소명을 적습니다.                                                                                                     ┃
┃  ⑨ : 공단에 등록된 가정산소치료서비스제공업소에서 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 적습니다.                                                   ┃
┃  ⑩ : 공단에 등록된 가정산소치료서비스제공업소와 계약한 월 계약금액을 적습니다.                                                                    ┃
┃  ⑪～⑬ : 송금받으려는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 적습니다.                                                                         ┃
┃    *예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                                                    ┃
┃     - 의료용산소발생기를 사용한 사람                                                                                                               ┃
┃     -의료용산소발생기를 사용한 사람이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)             ┃
┃     - 의료용산소발생기를 사용한 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자                                    ┃
┃    *예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                                     ┃
┃    〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                                                                ┃
┃  ⑭ : 공단확인사항은 공단직원이 필히 확인하셔야 할 사항입니다.                                                                                     ┃
┃     - 처방전은 내과전문의, 결핵과전문의, 흉부외과전문의가 발행한 것이어야 합니다. 다만, 소아의 경우 소아청소년과전문의가 발행할 수 있습니다.       ┃
┃     - 요양비지급 청구차수: 산소치료 요양비는 월 단위(1차: 첫 달 ～ 6차: 여섯째 달, 해당 차수에 ○표기)로 청구하며, 6개월 중 1차(첫 달)에는 반드시  ┃
┃“산소치료 처방전”을 확인하여야 합니다.                                                                                                            ┃
┃     - 처방기간은 1회 6개월 이내로 합니다.                                                                                                          ┃
┃     - 호흡기장애인인 경우 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                                ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제15호서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비지급청구서                                                                                  ┃
┣━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃본인부담액      │「국민건강보험법 시행령」 별표 2      │「국민건강보험법 시행령」 별표 2              ┃
┃경감 대상자     │제3호라목1)에 해당 □                 │제3호라목2)에 해당 □                         ┃
┣━━━━━━━━┿━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┫
┃ ① 급여 받은   │건강보험증번호│성명  │주민등록번호                                  │전화번호      ┃
┃사람            ├───────┼───┼──┬┬┬─┬──┬┬─┬┬─┬─┬┬──┬┬┼───────┨
┃                │              │      │    │││  │    ││－││  │  ││    │││자택:         ┃
┃                │              │      │    │││  │    ││  ││  │  ││    ││├───────┨
┃                │              │      │    │││  │    ││  ││  │  ││    │││휴대폰:       ┃
┠────────┼───────┴┲━━┿━━┷┷┷━┷━━┷┷━┷┷━┷┱┴┴──┴┴┴┬──────┨
┃ ② 보장구 명칭 │                ┃코드│                                ┃③ 구입일     │            ┃
┠────────┼───┬────┺━━┿━━━━━━━━┯━━━━━━━╃───────┼──────┨
┃ ④ 제품정보    │모델명│              │제조연월        │              │제품          │            ┃
┃                │      │              │                │              │일련번호      │            ┃
┃                ├───┼───────┼────────┼───────┴───────┴──────┨
┃                │제조국│              │제조원          │                                            ┃
┠────────┼───┴──┬────┴────────┴──────────┬────┬──────┨
┃ ⑤ 구입처      │명칭        │                                                │대표자  │            ┃
┃                ├──────┼────────────────────────┼────┼──────┨
┃                │소재지      │                                                │전화번호│            ┃
┃                ├──────┼────────────────────────┴────┴──────┨
┃                │사업자등록번호│                                                                        ┃
┠────────┼──────┴────────────────────────────────────┨
┃ ⑥ 장애발생    │1. 선천성 장애       2. 후천성질병 장애       3. 후천성사고 장애                      ┃
┃경위            ├───────────────────────────────────────────┨
┃                │ (후천성사고 장애인 경우 그 발생경위 작성)                                            ┃
┃                │                                                                                      ┃
┃                ├──────┬────────────────────────────────────┨
┃                │장애명      │                                                                        ┃
┠────────┼──────┴──────────┬──────────────┲━━━━━━━━━━┫
┃ ⑦ 구입금액    │⑧ 본인부담 총액                  │⑨ 청구금액                 ┃지급금액            ┃
┃                ├────┬────┬───────┤                            ┃                    ┃
┃                │계      │급여    │비급여        │                            ┃                    ┃
┠────────┼────┼────┼───────┼──────────────╂──────────┨
┃                │        │        │              │                            ┃                    ┃
┣━━━━━━━━┿━━━━┷━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━╃─────┬────┨
┃심사결정내용    │                                                                │지급의뢰일│        ┃
┣━━━━━━━━┷━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┷━┯━━━┷━━━━┫
┃⑩ 수령인(∨)               │⑪ 금융기관명 │⑫ 계좌번호             │⑬ 예금주     │⑭ 주민등록번호 ┃
┠──────────────┼───────┼────────────┼───────┼────────┨
┃가입자 또는 피부양자(  )    │              │                        │              │                ┃
┠──────────────┼───────┼────────────┼───────┼────────┨
┃보장구 제조ㆍ판매자(  )     │              │                        │              │                ┃
┠──────────────┴───────┴────────────┴───────┴────────┨
┃ 「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제2항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을                         ┃
┃청구합니다.                                                                                             ┃
┃                                                                                                        ┃
┃년      월     일                                                                                       ┃
┃                                                                                                        ┃
┃   ⑮ 청구인 성명:          (서명 또는 날인)     주민등록번호:                                          ┃
┃                                                                                                        ┃
┃   급여받은 사람과의 관계:                      전화번호:                                               ┃
┃                                                                                                        ┃
┃  국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                          ┃
┠──────┬─────────────────────────────────────────────┨
┃⑯ 첨부서류│ 1.별지 제16호서식의 보장구처방전(「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제3                  ┃
┃            │항에 따라 공단의 급여결정을 통보받은 경우는 해당하지 않습니다) 및 별지                    ┃
┃            │제17호서식의 보장구검수확인서 각 1부. 다만, 지팡이ㆍ목발 및                               ┃
┃            │흰지팡이에 대한 보험급여를 받으려 하거나 이미 휠체어에 대한                               ┃
┃            │보험급여를 받은 자가 다시 휠체어에 대한 보험급여를 받으려는                               ┃
┃            │경우에는 첨부하지 아니합니다.                                                             ┃
┃            │ 2.요양기관 또는 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부                              ┃
┃            │ 3. 보험급여를 받으려는 사람이 보장구급여비를 보장구                                      ┃
┃            │제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 해당 보장구                                ┃
┃            │제조ㆍ판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기                                ┃
┃            │제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은                                       ┃
┃            │수입ㆍ제조ㆍ판매업자임을 증명하는 서류 1부                                                ┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

비고: 굵은 선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비 지급청구서 작성요령                                                                      ┃
┠───────────────────────────────────────────────────┨
┃① : 보장구를 지급 받은 자의 성명을 한글로 적습니다.                                                  ┃
┃② : 구입한 보장구명칭을 적습니다.                                                                    ┃
┃③ : 보장구를 구입한 년ㆍ월ㆍ일을 적습니다.                                                           ┃
┃④ : 구입한 보장구의 모델명, 제조연월, 제품일련번호, 제조국, 제조원을 적습니다.                       ┃
┃  ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 수동휠체어, 보청기, 체외용 인공후두를 구입한 경우에만 적습니다.          ┃
┃⑤ : 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 소재지, 전화번호, 사업자등록번호를 적습니다.            ┃
┃⑥ : 해당되는 번호에 ○표 합니다.                                                                     ┃
┃  ※ 후천성 사고 장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게, 장애가 발생되었는지 그                         ┃
┃경위를 구체적으로 적으시고, 중복장애가 있을 경우 ‘장애명’란에 모두 적습니다.                        ┃
┃⑦ : 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적습니다.                                     ┃
┃⑧ : 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 급여ㆍ비급여로 구분하여 적습니다.             ┃
┃  - 급여: 급여기준액 이내인 경우 실구입가의 20%, 기준액을 넘는 경우 기준액의 20%                      ┃
┃  ※ 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람은 기준액                            ┃
┃이내인 경우 실구입가의 15%, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 15%에 해당하는                            ┃
┃금액을 적습니다.                                                                                      ┃
┃  -비급여: 급여기준액을 넘는 경우 그 기준액을 넘는 금액                                               ┃
┃  ※ 희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자(「국민건강보험법 시행령」 별표 2                      ┃
┃제3호라목1)에 해당하는 사람)는 ‘비급여’란만 적습니다.                                               ┃
┃    <예시> 체외용 인공후두(급여기준액 500,000원)를 550,000원에 구입한 경우:                           ┃
┃본인부담액 경감 대상자는 기준액을 넘는 금액인 50,000원만 ‘비급여’란에                               ┃
┃적습니다.                                                                                             ┃
┃⑨ : 공단에서 부담할 금액을 급여기준액 이내인 경우 실제 구입가의 80%, 기준액을                        ┃
┃넘는 경우 기준액의 80%에 해당하는 금액을 적습니다.                                                    ┃
┃  ※ 본인부담액 경감 대상자 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에                          ┃
┃해당하는 사람은 급여기준액 이내인 경우 실제 구입가를, 기준액을 넘는 경우                              ┃
┃기준액에 해당하는 금액을 적습니다.                                                                    ┃
┃  ※ 본인부담액 경감 대상자 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에                          ┃
┃해당하는 사람은 급여기준액 이내인 경우 실제 구입가의 85%, 기준액을 넘는                               ┃
┃경우 기준액의 85%에 해당하는 금액을 적습니다.                                                         ┃
┃⑩ : 보장구급여비를 받을 자를 선택하여 (∨) 합니다.                                                   ┃
┃⑪ ～ ⑭ : ⑩의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 자의 인적사항을 정확히 적습니다.                      ┃
┃  ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                      ┃
┃  -보장구급여를 받은 자                                                                               ┃
┃  -보장구급여를 받은 자와 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)              ┃
┃  -보장구급여를 받은 자가 보장구를 구입한 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자                              ┃
┃  ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                       ┃
┃    〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉                             ┃
┃ ⑮ : 보장구급여를 받은 자 또는 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)을 적습니다. ┃
┃⑯: 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자인 경우 사업자등록증                  ┃
┃사본, 「의료기기법」에  따라 허가 받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자인 경우 의료기기 판매업 신고증 사본        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2008. 11. 26.] [보건복지가족부령 제76호, 2008. 11. 26., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙복건복지가족부령 제76호
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2008년 11월 26일
          복건복지가족부장관 (인)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제15조제1항 각 호 외의 부분 중 “사유”라 함은”을 “사유”란”으로 하고, 같은 항 제2호 중 “복막관류액을”을 “복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를”로 하며, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 중 “기관”이라 함은”을 “기관”이란”으로 하고, 같은 항 제2호를 다음과 같이 하며, 같은 항 제3호 중 “(당해 환자가 제공받는 경우에 한한다)”를 “(해당 환자가 제공받는 경우만 해당한다)”로 한다.
  2. 만성신부전증환자 중 복막투석으로 요양급여를 받고 있는 자에게 다음 각 목의 것을 판매하는 요양기관 외의 의약품판매업소(나목의 경우 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의약품판매업소만 해당한다)
    가. 복막관류액
    나. 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료
제16조 및 제17조를 각각 다음과 같이 신설한다.
제16조(출산 전 진료비의 신청·지급 및 이용권 발급 등) ① 임신한 가입자 또는 피부양자는 영 제25조제1항에 따른 출산 전 진료비(이하 “출산 전 진료비”라 한다)를 지급받으려면 영 제25조제3항에 따라 임신한 사실을 증명하는 확인서를 첨부하여 공단에 신청하여야 한다.
  ② 공단은 제1항에 따른 신청이 있으면 신청인의 가입자 또는 피부양자 자격과 임신 여부에 대한 확인을 거쳐 영 제25조제5항에 따른 이용권(이하 “이용권”이라 한다)을 신청인에게 발급하여야 한다.
  ③ 임신한 가입자 또는 피부양자는 영 제25조의2에 따라 지정된 요양기관에서 출산 전 진료를 받은 경우 출산 전 진료비를 지급받으려면 이용권을 해당 요양기관에 제시하여야 한다.
  ④ 공단은 임신한 가입자 또는 피부양자가 제3항에 따라 이용권을 사용한 경우 그 사용한 금액에 해당하는 출산 전 진료비를 해당 요양기관에 지급하여야 한다.
  ⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에서 정한 사항 외에 출산 전 진료비의 신청과 지급, 이용권의 발급 또는 1일 사용횟수 등에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.
제17조(이용권 사용 요양기관의 지정) ① 영 제25조의2에 따른 지정을 받으려는 요양기관의 개설자는 보건복지가족부장관이 정하는 지정신청서를 공단에 제출하여야 한다.
  ② 그 밖에 이용권 사용 요양기관의 지정에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.
제44조에 제3항 및 제4항을 각각 다음과 같이 신설한다.
  ③ 공단은 법 제89조제2항 및 제3항에 따라 출산 전 진료비의 신청과 지급에 관한 업무를 다음 각 호의 구분에 따라 위탁한다.
  1. 출산 전 진료비의 신청 접수와 그에 따른 이용권 발급(제16조제2항에 따른 임신한 가입자 또는 피부양자의 자격 확인에 관한 사항은 제외한다)에 관한 업무: 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 금융기관 또는 체신관서
  2. 출산 전 진료비의 지급에 부수되는 업무로서 이용권 사용금액에 대한 비용 처리 및 정산에 관한 업무: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지서비스 관련 업무를 행하는 비영리법인으로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기관 또는 단체
  ④ 공단은 부득이한 경우를 제외하고는 매년 출산 전 진료비의 지급에 들 것으로 예상되는 비용을 제3항제2호에 따른 기관 또는 단체에 미리 예탁하여야 한다.
별지 제12호서식을 별지와 같이 한다.
          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제44조제3항제1호는 2008년 12월 1일부터 시행하고, 제16조·제17조 및 제44조(같은 조 제3항제1호는 제외한다)의 개정규정은 2008년 12월 15일부터 시행한다.
제2조(만성신부전증환자에 대한 요양비 지급에 관한 적용례) 제15조제1항제2호 및 제2항제2호의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 만성신부전증환자가 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 구입·사용하거나 해당 의약품판매업소에서 요양을 받는 것부터 적용한다.
  [별지 제12호서식]                                                                                                       (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(□ 출산비  □ 요양비)                                                                                │처리기간        ┃
┃희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호다목에 해당하는 자) 해당 여부 (□ 예, □ 아니오)├────────┨
┃                                                                                                                      │즉 시           ┃
┃                                                                                                                      └────────┨
┃                                                                                                                                        ┃
┠───────┬─────┬──┬──────────────────────┬───────┬─────┬─────┬────────┨
┃① 증번호     │② 수진자 │성명│주민등록번호                                │③ 요양기관명 │          │④ 상병명 │                ┃
┠───────┤          ├──┼┬┬┬────┬┬┬─┬┬┬┬┬─┬───┬┼───────┼─────╆━━━━━┿━━━━━━━━┫
┃              │          │    ││││        │││- │││││  │      ││요양기관기호  │          ┃상병코드  │                ┃
┠───────┼─────┴──┼┴┴┴────┴┴┴─┼┴┴┴┴─┴───┴┴─┬─────┴────┬┺━━━━━┷━━━━━━━━┫
┃⑤ 진료구분   │1. 입원  2. 외래│⑥ 처방전 발행일      │      .      .      .   │⑦ 진료기간, 출산일 │  .    .    .  부터 (   )일간 ┃
┠───────┼────────┴───────────┴────────────┴──────────╆━━━━━┯━━━━━━━━━┫
┃⑧ 출산장소   │1. 자택  2. 요양기관이 아닌 의료기관  3. 구급차  4. 대중교통  5. 노상  6. 기타          ┃지급의뢰일│   .    .   .     ┃
┠───────┼────────┲━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━╃─────┼─────────┨
┃⑨ 복막관류액 │원              ┃심사결정액      │원            │본인부담액      │원                │지급액    │원                ┃
┠───────┼────────╂────────┼───────┼────────┼─────────┼─────┼─────────┨
┃⑩ 소모성 재료│원              ┃심사결정액      │원            │본인부담액      │원                │지급액    │원                ┃
┃              │                ┡━━━━━━━━┿━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━━┩
┃              │                │구입업체명      │                                                    │지급일수  │일                │
┠───────┼──────┬─┴──────┬─┴──────────────┬─────┬─────╆━━━━━┿━━━━━━━━━┪
┃⑪ 금융기관명 │            │⑫ 예금계좌번호 │                                │⑬ 예금주 │          ┃지급총액  │원                ┃
┠───────┼──────┴────────┴────────────────┴─────┴─────┺━━━━━┷━━━━━━━━━┫
┃⑭ 청구사유   │                                                                                                                        ┃
┠───────┴────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                        ┃
┃                                                                       년     월    일                                                  ┃
┃                                             청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )             ┃
┃                                                                            수진자와의 관계 :   수진자의 (                )             ┃
┃국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                           ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃구비서류                                                                                                                                ┃
┃1. 요양비명세서 사본 1부                                                                                                                ┃
┃2. 의사의 처방전 1부                                                                                                                    ┃
┃3. 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 1부                                                                                 ┃
┃4. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부                                                                    ┃
┃ ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부                            ┃
┃   <만성신부전증환자의 경우에는 제2호 및 제3호의 서류만 구비>                                                                           ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

비고: 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서 작성요령                                                                                                                 ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃  ①     : 수진자의 건강보험증번호를 기재합니다.                                                                                          ┃
┃  ②     : 수진자 또는 출산한 사람의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.                                       ┃
┃  ③     : 요양기관명, 요양기관기호를 기재합니다.                                                                                         ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃  ④     : 상병명을 기재하되 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 기재합니다.                                                  ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃  ⑤     : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                                     ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃  ⑥     :  의사가 처방전을 발행한 날을 년·월·일로 기재합니다.                                                                          ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃  ⑦     : 진료인 경우에는 진료개시 년·월·일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 년·월·일을 기재합니다.                                   ┃
┃          〈예시 : 2008년 3월 1일부터 3월 15일까지 진료인 경우 → 2008. 3. 1.부터 (15)일간〉                                              ┃
┃  ⑧     : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                                     ┃
┃  ⑨     : 영수증 상의 금액을 기재합니다.                                                                                                 ┃
┃  ⑩     : 영수증 상의 금액을 기재하고 구입업체명·소모성 재료 지급일수를 기재합니다.                                                     ┃
┃  ⑪～⑬ : 송금받으려는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재합니다.                                                             ┃
┃          * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                                   ┃
┃           - 진료받은 사람 또는 출산한 사람                                                                                               ┃
┃          * 진료받은 사람(출산한 사람)이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매) ┃
┃           - 진료받은 사람(출산한 사람)이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자                        ┃
┃          * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                    ┃
┃          〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                                               ┃
┃  ⑭     : 요양비 지급을 청구하는 경우에는 요양기관을 이용할 수 없었던 사유를 기재합니다.                                                 ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
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국민건강보험법 시행규칙

[시행 2008. 9. 29.] [보건복지가족부령 제58호, 2008. 9. 4., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지가족부령 제00058호(2008.9.4)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제3조제3항 각 호 외의 부분 전단 중 "법 제8조제2항의 규정"을 "법 제8조제3항"으로 한다.
제4조제1항 전단 중 "사업주는 당해 사업장이 법 제6조제2항제4호의 규정에 의한 사업장외의 사업장이 된 때"를 "사용자는 해당 사업장, 기관 또는 사립학교가 법 제6조의2제1호에 따른 적용대상사업장이 된 때"로 하고, 같은 조 제2항을 삭제하며, 같은 조 제3항 전단 중 "제1항 및 제2항의 규정"을 "제1항"으로 하며, 같은 조 제4항제4호 중 "영 제10조제1호의 규정에 의한"을 "「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제10조제1호에 따른"으로 한다.
제6조의2를 다음과 같이 신설한다.
제6조의2(건강보험증을 대체하는 신분증명서) 법 제11조제3항에서 "그 밖에 보건복지가족부령으로 정하는 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서"란 다음 각 호의 증명서 또는 서류를 말한다. 이 경우 그 증명서 또는 서류에 유효기간이 명시되어 있는 경우에는 그 유효기간이 지나지 아니하여야 한다.
  1. 행정기관이나 공공기관이 발행한 증명서로서 사진이 붙어 있어 본인을 확인할 수 있는 공무원증, 국가유공자증, 장애인 등록증, 외국인 등록증, 국가기술자격증 및 그 밖에 신분을 확인할 수 있는 증명서
  2. 행정기관이나 공공기관이 기록·관리하는 것으로서 사진이 붙어 있어 본인을 확인할 수 있는 서류
제23조 각 호 외의 부분 중 "법 제21조의 규정에 의한 공단 임원의 결격사유에 해당되지 아니하는 65세 이하인 자(위원장은 70세 이하인 자)로서 다음 각호의 1에 해당하는 자"를 "법 제21조에 따른 공단 임원의 결격사유에 해당되지 아니하는 자로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자"로 한다.
제24조제1항 단서를 삭제한다.
제36조를 삭제한다.
제36조의2제2호가목 중 "「농업·농촌기본법」"을 "「농업·농촌 및 식품산업기본법」"으로 하고, 같은 호 나목 중 "「수산업법」 제2조"를 "「수산업법」 제2조제11호"로 한다.
제41조 각 호 외의 부분 중 "법 제71조제4항"을 "법 제71조제3항"으로, "각호의 1"을 "각 호의 어느 하나"로 한다.
제42조의3을 다음과 같이 신설한다.
제42조의3(보험료 납입 고지 유예와 그 해지 신청 등) ① 사용자는 법 제74조제5항에 따라 휴직 그 밖의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니하는 직장가입자(이하 "휴직자등"이라 한다)의 납입 고지 유예를 받으려면 휴직 등의 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제22호의4서식의 휴직자등 직장가입자 보험료 납입 고지 유예 신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다.
  ② 사용자는 제1항에 따른 신청서가 제출된 후 납입 고지 유예 사유가 없어진 때에는 그 사유 종료일부터 14일 이내에 별지 제22호의4서식의 휴직자등 직장가입자 보험료 납입 고지 유예 해지 신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다.
  ③ 제1항의 신청에 따라 납입 고지가 유예된 보험료는 그 사유가 발생한 날이 속하는 달의 다음 달(사유가 발생한 날이 매월 1일인 경우에는 그 사유가 발생한 날이 속하는 달을 말한다)에 해당하는 보험료부터 그 사유가 없어진 날이 속하는 달(사유가 없어진 날이 매월 1일인 경우에는 그 사유가 없어진 날이 속하는 달의 이전 달을 말한다)에 해당하는 보험료까지로 한다.
  ④ 공단은 제3항에 따라 납입 고지가 유예된 보험료를 법 제63조제2항에 따른 보수월액과 납입 고지 유예 기간 중의 보험료율을 적용하여 산정한다.
  ⑤ 사용자는 제3항에 따라 납입 고지가 유예된 보험료를 그 사유가 없어진 후 보수가 지급되는 최초의 월의 보수에서 공제하여 납부하여야 한다. 다만, 납입 고지가 유예된 보험료가 해당 직장가입자의 월 보험료의 3배 이상이고 해당 직장가입자가 원하는 경우에는 제2항에 따른 납입 고지 유예 해지 신청을 하는 때에 해당 보험료의 분할 납부를 함께 신청하여야 한다.
  ⑥ 사용자가 제5항 단서에 따라 분할 납부를 신청한 경우에는 10회의 범위에서 해당 보험료를 균등하게 분할하여 납부할 수 있되, 매월 분할 납부하는 금액은 해당 직장가입자의 월 보험료 이상이어야 한다.
제43조의3부터 제43조의5까지를 각각 다음과 같이 신설한다.
제43조의3(행정처분 사실 등의 통지) 법 제85조제4항에 따라 업무정지처분을 받았거나 업무정지처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중인 사실을 「우편법 시행규칙」 제25조제1항제4호가목에 따른 내용증명으로 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 지체 없이 통지하여야 한다.
제43조의4(부당청구 요양기관에 대한 신고) ① 법 제87조의2에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 요양기관(이하 "부당청구 요양기관"이라 한다)을 신고하려는 자는 공단이 정하는 바에 따라 신고하여야 한다.
  ② 공단은 제1항에 따른 신고가 있으면 그 신고 내용을 확인한 후  포상금 지급 여부를 결정하고 이를 신고인에게 알려야 한다.
  ③ 제2항에 따른 신고인에 대한 통보는 법 제52조에 따라 부당이득 징수처분을 한 후에 하여야 한다.
  ④ 제1항부터 제3항까지에서 규정한 사항 외에 신고의 방법·절차, 신고 내용의 확인, 신고인에 대한 통보 등에 필요한 사항은 공단이 정한다.
제43조의5(포상금의 지급 신청 및 지급 기준 등) ① 제43조의4에 따라 포상금 지급 결정을 통보받은 신고인은 별지 제26호의4서식의 포상금 지급신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다.
  ② 공단은 제1항에 따라 포상금 지급 신청을 한 날부터 1개월 이내에 신고인에게 포상금을 지급하여야 한다.
  ③ 제2항에 따른 포상금의 지급은 별표 6의2에 따른다.
  ④ 제43조의4제1항에 따른 신고가 있은 후에 같은 부당청구 요양기관에 대하여 같은 내용의 신고를 한 자에 대하여는 포상금을 지급하지 아니하며, 2명 이상이 공동명의로 신고를 하는 경우에는 대표자를 지정하여야 하고 그 대표자에게 포상금을 지급한다.
  ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 포상금의 지급 기준과 방법·절차 등에 필요한 사항은 공단이 정한다.
제47조를 다음과 같이 한다.
제47조(과징금의 징수절차) 영 제61조제2항에 따른 과징금의 징수절차에 관하여는 「국고금관리법 시행규칙」을 준용한다.
별표 6의2를 별지와 같이 신설한다.
별지 제6호서식 앞쪽의 지켜야 할 사항란 제2호 중 "이 증을"을 "이 증, 주민등록증, 운전면허증, 여권 또는 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서를"로 하고, 같은 란 제3호 본문 중 "3월분"을 "6회"로 한다.
별지 제22호의4서식 및 별지 제26호의4서식을 각각 별지와 같이 신설한다.
          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2008년 9월 29일부터 시행한다.
제2조(휴직자등의 보험료 납입 고지 유예 신청 및 분할 납부에 관한 경과조치) ① 이 규칙 시행 당시 휴직 등의 사유가 없어지지 아니하여 종전의 제36조제1항에 따라 보험료를 납부하지 아니하고 있는 사용자는 제42조의3제1항의 개정규정에 따라 보험료 납입 고지 유예 신청을 한 것으로 본다.
  ② 이 규칙 시행 당시 종전의 제36조제1항 단서에 따라 납부하지 아니한 보험료를 분할 납부하고 있는 경우에는 제42조의3제5항 단서 및 제6항의 개정규정에 따른 분할 납부 절차와 요건을 갖춘 것으로 본다.
  [별표 6의2]
  포상금 지급기준(제43조의5제3항 관련)

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┃신  고  인              │지  급  기  준                                              ┃
┠────────────┼─────────────────┬────────────┨
┃1. 의사, 약사, 간호사,  │요양기관이 속임수나 그 밖         │징수금 × 30/100        ┃
┃의료기사, 직원 등이     │의 부당한 방법으로 지급받         │                        ┃
┃종사하거나 종사하였     │은 요양급여비용에 대한 징         │                        ┃
┃던 요양기관을 신고      │수금(이하 "징수금"이라 한         │                        ┃
┃하는 경우 및 약제·     │다)이 15만원 이상 1,000만원       │                        ┃
┃치료재료의  제조업      │이하인 경우                       │                        ┃
┃자·판매업자에게 고     ├─────────────────┼────────────┨
┃용되어 있거나 고용되    │징수금이 1,000만원 초과 5,000     │300만원 + (1,000만원    ┃
┃었던 자가 신고하는      │만원 이하인 경우                  │초과 징수금 × 20/100)  ┃
┃경우                    ├─────────────────┼────────────┨
┃                        │징수금이 5,000만원을 넘는 경우    │1억원의 범위에서        ┃
┃                        │                                  │1,100만원 + (5,000만원  ┃
┃                        │                                  │초과 징수금 × 10/100)  ┃
┠────────────┼─────────────────┼────────────┨
┃2. 진료를 받은 자가 자  │징수금이 2,000원 이상 2만 5,000원 │1만원                   ┃
┃기와 관련된 요양급여    │이하인 경우                       │                        ┃
┃비용에 대하여 신고하    ├─────────────────┼────────────┨
┃거나 그 배우자와 직     │징수금이 2만 5,000원을 넘는       │500만원의 범위에서      ┃
┃계존·비속이 그 요양급  │경우                              │징수금 × 40/100        ┃
┃여비용에 대하여 신고    │                                  │                        ┃
┃를 하는 경우            │                                  │                        ┃
┠────────────┼─────────────────┼────────────┨
┃3. 제1호 및 제2호 외    │징수금이 10만원 이상 1,000        │징수금 × 20/100        ┃
┃의 경우                 │만원 이하인 경우                  │                        ┃
┃                        ├─────────────────┼────────────┨
┃                        │징수금이 1,000만원 초과 2,0       │200만원 + (1,000만원    ┃
┃                        │00만원 이하인 경우                │초과 징수금 × 15/100)  ┃
┃                        ├─────────────────┼────────────┨
┃                        │징수금이 2,000만원을 넘는 경우    │500만원의 범위에서      ┃
┃                        │                                  │350만원 + (2,000만원    ┃
┃                        │                                  │초과 징수금 × 10/100)  ┃
┗━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛

비고: 제1호부터 제3호까지의 규정에 따라 산정된 포상금의 1,000원 단위 미만은 지급하지 아니한다.
[별지 제22호의4서식] (앞 면)

┌───────┬────┬─────────┬──────────────────────────────────────────┐
│사업장        │관리번호│                  │휴직자등 직장가입자 보험료 납입 고지 유예      □ 신청서                            │
│              ├────┼─────────┤                                                                                    │
│              │명   칭 │                  │                                               □ 해지 신청서                       │
├──┬────┼────┼────┲━━━━┿━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━┯━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━┪
│①  │②      │③      │④      ┃⑤      │⑥    ┃⑦ 사유별 고지유예 기간 ┃⑧      │⑨      ┃⑩ 연도별 고지 유예기간 ┃⑪  ┃
│연번│건강보험│성명    │주민등록┃고지유예│유예  ┃                        ┃고지유예│해지 시 ┃지급받은 보수           ┃분할┃
│    │증 번 호│        │번    호┃적용일  │사유  ┠──┬───┬─────┨해지일  │보수월액┠──┬─────────┨납부┃
│    │        │        │        ┃        │(코드)┃유예│시작일│종료일    ┃        │(원)    ┃연도│보수총액(원)      ┃횟수┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃사유│      │          ┃        │        ┃    │                  ┃    ┃
├──┼────┼────┼────╂────┼───╂──┼───┼─────╂────┼────╂──┼─────────╂──┨
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┃    │                  ┃  회┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┠──┼─────────┨    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┠──┼───┼─────┨        │        ┃    │                  ┃    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┠──┼─────────┨    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┠──┼───┼─────┨        │        ┃    │                  ┃    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┠──┼─────────┨    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┃    │                  ┃    ┃
├──┼────┼────┼────╂────┼───╂──┼───┼─────╂────┼────╂──┼─────────╂──┨
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┃    │                  ┃  회┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┠──┼─────────┨    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┠──┼───┼─────┨        │        ┃    │                  ┃    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┠──┼─────────┨    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┠──┼───┼─────┨        │        ┃    │                  ┃    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┠──┼─────────┨    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┃    │                  ┃    ┃
├──┼────┼────┼────╂────┼───╂──┼───┼─────╂────┼────╂──┼─────────╂──┨
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┃    │                  ┃  회┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┠──┼─────────┨    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┠──┼───┼─────┨        │        ┃    │                  ┃    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┠──┼─────────┨    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┠──┼───┼─────┨        │        ┃    │                  ┃    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┠──┼─────────┨    ┃
│    │        │        │        ┃        │      ┃    │      │          ┃        │        ┃    │                  ┃    ┃
├──┴────┴────┴────┺━━━━┷━━━┻━━┷━━━┷━━━━━┻━━━━┷━━━━┻━━┷━━━━━━━━━┻━━┩
│ 「국민건강보험법 시행규칙」 제42조의3에 따라 위와 같이 납입 고지 유예 또는 납입 고지 유예 해지를 신청합니다.                     │
│                 년      월     일                                                                                                │
│                               신청인(사용자)                                  인                                                 │
│                                                                                                                                  │
│  국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                                                    │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

비고: 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 297㎜ × 210㎜ (일반용지 60g/㎡)
(뒷 면)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│직장가입자 보험료 납입 고지 유예 신청서(해지 신청서) 기재요령                                                                               │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  ? 「신청서」와 「해지 신청서」를 구분하여 해당 사항에  ? 표시합니다.                                                                    │
│    ① ～ ④ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호를 기재합니다.                                                                       │
│    ⑤       : 납입 고지 유예 적용일(사유발생일)을 기재합니다.                                                                              │
│    ⑥       : 납입 고지 유예의 사유(코드)를 기재[신청구분이 ? 신청서인 경우에는 ⑥번 항목까지만 기재]합니다.                              │
│             [유예 사유 코드] 기타휴직(81), 육아휴직(82), 질병휴직(83), 기타의 사유(89)                                                     │
│                ※ 기타휴직(81)은 육아휴직, 질병휴직을 제외한 나머지 휴직임.                                                                │
│                ※ 기타의 사유(89)는 휴직 외의 사유로 1개월 이상 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 않는 경우를 말합니다.                     │
│                                                                                                                                            │
│  ? 납입 고지 유예 해지 전에는 「신청서」와 「해지 신청서」를 동시에 처리할 수 없습니다.                                                   │
│                                                                                                                                            │
│  ? ⑦ ～ ⑪는 신청구분이 "? 해지 신청서"인 경우에만 기재합니다.                                                                          │
│    ⑦       : 사유별로 납입 고지 유예기간을 정확히 기재합니다.                                                                             │
│              ※ 전체 납입 고지 유예기간에 유예 사유가 2개 이상일 경우에는 사유별로 유예기간을 구분하여 기재합니다.                         │
│    ⑧       : 납입 고지 유예 해지일을 기재하되, 해지일은 납입 고지 유예 종료일 다음 날입니다.                                              │
│    ⑨       : 납입 고지 유예 해지 시 보수월액을 기재하되, 보수월액 산정은 신규취득자에 준합니다.                                           │
│    ⑩       : 납입 고지 유예기간에 해당 사업장에서 지급받은 보수총액을 연도별로 구분하여 기재합니다.                                       │
│              ※ 유예 사유가 기타휴직(81), 질병휴직(83)인 경우: 휴직기간에 지급받은 보수는 복직일이 속하는 연도를 기준으로 휴직기간 보수를  │
│기재하되, 연도가 빠른 순으로 작성하며, 해당 연도 보수가 없는 경우에는 "0"원을 기재합니다.                                                   │
│              ※ 유예 사유가 육아휴직(82)인 자가 휴직기간에 지급받은 보수는 보수총액에서 제외합니다.                                        │
│              ※ 유예 사유가 기타의 사유(89)인 경우에는 경감대상이 아니므로 보수총액을 기재하지 않습니다.                                   │
│    ⑪       : 납입 고지 유예기간 중 보험료에 대한 분할 납부 횟수는 최대 10회까지 가능합니다.                                               │
│              ※ 일괄 납부의 경우는 분할 납부 횟수를 기재할 필요가 없으며, 분할 납부는 납입 고지가 유예된 보험료가 해당 직장가입자의 월 보  │
│험료의 3배 이상이고, 1회 분할 보험료가 해당 직장가입자의 월 보험료 이상이어야만 분할 납부를 할 수 있습니다.                                 │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

[별지 제26호의4서식]
(앞 면)

┌──────────────────────────────────────────────┐
│포상금 지급신청서                                                                           │
├─────┬────┬───────┬────────┬──────────────────┤
│① 신청인 │성  명  │              │주민등록번호    │                                    │
│  (신고인)├────┼───────┼────────┼──────────────────┤
│          │주  소  │              │전 화 번 호     │                                    │
├─────┼────┼───────┼────────┼──────────────────┤
│② 대리인 │성  명  │              │주민등록번호    │                                    │
│          ├────┼───────┼────────┼──────────────────┤
│          │주  소  │              │전 화 번 호     │                                    │
├─────┴────┴───────┴────────┴──────────────────┤
│포상금 지급신청 내용                                                                        │
├──────────┬───────┬────────┬──────────────────┤
│③ 신고 접수번호    │제    -    호 │④ 통보서 수령일│                                    │
├──────────┼───────┴────────┴──────────────────┤
│⑤ 신청금액         │ 포상금                  원                                           │
├──────────┼┬───────────────┬──────────────────┤
│⑥ 금융기관명       ││⑦ 계좌번호                   │                                    │
├─────┬────┼┼───────────────┼──────────────────┤
│⑧ 예금주 │성명    ││⑨ 신청인과의                 │                                    │
│          ├────┼┤   관계                       │                                    │
│          │주민등록││                              │                                    │
│          │번    호││                              │                                    │
├─────┴────┴┴───────────────┴──────────────────┤
│ 「국민건강보험법 시행규칙」 제43조의5에 따라 위와 같이 포상금의 지급을                     │
│신청합니다.                                                                                 │
│                                            년      월      일                              │
│                                                                                            │
│                                   신청인                (서명 또는 인)                     │
│                                                                                            │
│                                                                                            │
│국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                │
├──────┬───────────────────────────────────────┤
│첨부서류    │1. 통장 사본 1부                                                              │
│            │2. 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출합니다)                       │
│            │3. 신청인 입증자료 1부(해당하는 경우에만 제출합니다)                          │
└──────┴───────────────────────────────────────┘

비고: 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
(뒷 면)

┌───────────────────────────────────────┐
│기  재  요  령                                                                │
├───────────────────────────────────────┤
│①     : 포상금 지급 결정 통보를 받은 신고인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전   │
│화번호를 기재합니다.                                                          │
│②     : 신청인의 위임을 받아 포상금 지급 신청을 하는 경우에만 기재합니다.    │
│③ ～ ⑤ : 포상금 지급 결정 통보서에 명시된 신고 접수번호, 포상금액 및 해당   │
│통보서를 받은 날짜를 적으시기 바랍니다.                                       │
│⑥ ～ ⑨ : 포상금을 수령할 통장의 금융기관명, 계좌번호, 예금주(성명, 주민등록 │
│번호), 신청인과의 관계를 적으시기 바랍니다.                                   │
├─────┬─────────────────────────────────┤
│첨부서류  │※ 통장 사본 : 포상금 수령을 위하여 반드시 첨부하여야 합니다.     │
│참고사항  │※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한    │
│          │다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자       │
│          │를 적어야 합니다.                                                 │
│          │※ 신청인 입증자료 : 신청인의 인적사항에 변경(개명, 주민등록번    │
│          │호 변경 등)이 있는 경우에는 신청인이 요양기관의 신고인과          │
│          │동일인임을 입증하는 자료(주민등록초본 등)를 말합니다.             │
└─────┴─────────────────────────────────┘

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2008. 5. 29.] [보건복지가족부령 제16호, 2008. 5. 29., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지가족부령 제16호(2008.5.29)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제18조제1항 중 “법 제46조제2항의 규정에 의한”을 “법 제46조제2항에 따른”으로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 본문 중 “제1항의 규정에 의한”을 “제1항에 따른”으로, “각호”를 “각 호”로 하며, 같은 항 제2호 중 “보건복지부장관”을 “보건복지가족부장관”으로 하고, 같은 항 제4호 중 “당해”를 “해당”으로 하며, 같은 조 제3항 및 제5항 중 “보건복지부장관”을 각각 “보건복지가족부장관”으로 한다.
별표 6 제3호에 다목을 다음과 같이 신설한다.
  다. 가목 및 나목에도 불구하고 영 별표 2 제4호다목에 해당하는 자가 기준액 이내의 보장구를 구입한 경우에는 실구입가에 해당하는 금액을, 기준액을 초과하는 보장구를 구입한 경우에는 기준액에 해당하는 금액을 공단이 부담한다.
별지 제12호서식, 별지 제12호의2서식 및 별지 제15호서식을 각각 별지와 같이 한다.
          부칙
제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조 (희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자의 장애인보장구에 대한 공단의 부담금액 적용례) 별표 6 제3호다목의 개정규정은 2008년 4월 1일 이후 장애인보장구를 구입한 자부터 적용한다. 다만, 2008년 3월 31일 이전에 「의료급여법 시행규칙」 제25조제2항에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 보장구 급여신청을 한 자의 경우에는 급여신청을 받은 해당 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 급여비를 지급한다.
  [별지 제12호서식]                                                                                                       (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(□출산비  □요양비)                                                                                  │처리기간        ┃
┃희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호다목에 해당하는 자) 해당 여부        ├────────┨
┃(□예, □아니오)                                                                                                      │즉 시           ┃
┃                                                                                                                      └────────┨
┃                                                                                                                                        ┃
┠─────────┬───┬─────┬──────────────────┬──────┬───────┬─────┬────────┨
┃① 증번호         │②    │성명      │주민등록번호                        │③ 요양기관명│              │④ 상병명 │                ┃
┠─────────┤수진자├─────┼┬┬┬┬─┬┬─┬┬┬┬┬─┬──┬┼──────┼───────╆━━━━━┿━━━━━━━━┫
┃                  │      │          │││││  ││- │││││  │    ││요양기관기호│              ┃상병코드  │                ┃
┠─────────┼───┴─────┼┴┴┴┴─┴┴─┼┴┴┴┴─┴──┴┴──┬───┴──────┬┺━━━━━┷━━━━━━━━┫
┃⑤ 진료구분       │1. 입원    2. 외래│⑥ 처방전 발행일│      .      .      .   │⑦ 진료기간, 출산일 │  .    .    .  부터 (   )일간 ┃
┠─────────┼─────────┴────────┴────────────┴──────────╆━━━━━┯━━━━━━━━━┫
┃⑧ 출산장소       │1. 자택  2. 요양기관이 아닌 의료기관  3. 구급차  4. 대중교통  5. 노상  6. 기타      ┃지급의뢰일│   .    .   .     ┃
┠─────────┼─────────┲━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━╃─────┼─────────┨
┃⑨ 실소요액       │원                ┃심사결정액│원            │본인부담액      │원                │지급액    │원                ┃
┠─────────┼─────────╄━━━━━┷━━━━┯━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━━┫
┃⑩ 거래금융기관명 │                  │⑪ 예금계좌번호     │                                          │⑫ 예금주 │                  ┃
┠─────────┼─────────┴──────────┴─────────────────────┴─────┴─────────┨
┃⑬ 청구사유       │                                                                                                                    ┃
┠─────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                       ┃
┃.        .        .                                                                                                                     ┃
┃                                             청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )             ┃
┃                                                                            수진자와의 관계 :   수진자의 (                )             ┃
┃국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                           ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃구비서류    1. 요양비명세서 사본 1부                                                                                                    ┃
┃            2. 의사의 처방전 1부                                                                                                        ┃
┃            3. 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 1부                                                                     ┃
┃            4. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부                                                        ┃
┃            ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부                  ┃
┃               <만성신부전증환자의 경우에는 2, 3의 서류만 구비>                                                                         ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜ × 210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서 작성요령                                                                                                                 ┃

┃  ①     : 수진자의 건강보험증번호를 기재합니다.                                                                                          ┃
┃  ②     : 수진자 또는 출산한 사람의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.                                       ┃
┃  ③     : 요양기관명, 요양기관기호를 기재합니다.                                                                                         ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃  ④     : 상병명을 기재하되 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 기재합니다.                                                  ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃  ⑤     : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                                     ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃  ⑥     :  의사가 처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 기재합니다.                                                                          ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃  ⑦     : 진료인 경우에는 진료개시 년ㆍ월ㆍ일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 년ㆍ월ㆍ일을 기재합니다.                                   ┃
┃          〈예시 : 2008년 3월 1일부터 3월 15일까지 진료인 경우 → 2008. 3. 1.부터 (15)일간〉                                              ┃
┃  ⑧     : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                                     ┃
┃  ⑨     : 영수증 상의 금액을 기재합니다.                                                                                                 ┃
┃  ⑩～⑫ : 송금받으려는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재합니다.                                                             ┃
┃          * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                                   ┃
┃           - 진료받은 사람 또는 출산한 사람                                                                                               ┃
┃          * 진료받은 사람(출산한 사람)이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매) ┃
┃           - 진료받은 사람(출산한 사람)이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자                        ┃
┃          * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                    ┃
┃          〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                                               ┃
┃  ⑬     : 요양비 지급을 청구하는 경우에는 요양기관을 이용할 수 없었던 사유를 기재합니다.                                                 ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제12호의2서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서 (산소치료)                                                                                                   │처리기간                  ┃
┃                                                                                                                              ├─────────────┨
┃희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호다목에 해당하는 자) 해당 여부                │즉 시                     ┃
┃(□예, □아니오)                                                                                                              └─────────────┨
┃                                                                                                                                                          ┃
┠─────────┬───┬──────┬──────────────────────┬──────┬───────┬────┬─────────────┨
┃ ① 증 번 호      │      │성    명    │주민등록번호                                │ ③ 요양기관명│              │상 병 명│                          ┃
┠─────────┤②    ├──────┼┬┬┬┬──┬┬──┬┬─┬┬──┬──┬┬┼──────┼───────┼────┼─────────────┨
┃                  │수진자│            │││││    ││-   ││  ││    │    │││요양기관기호│              │상병코드│                          ┃
┃                  │      │            │││││    ││    ││  ││    │    │││            │              │        │                          ┃
┠─────────┼───┴──────┼┴┴┴┴──┴┴─┬┴┴─┴┴──┴──┴┴┼──────┴──────┬┴────┴─────────────┨
┃ ④ 진료구분      │1. 입원   2. 외래   │ ⑤ 처방전 발행일 │ .     .     .          │⑥ 요양비 청구기간(월단위)│     .   .   .   ～    .   .   . 까지 ┃
┠─────────┼──────────┼─────────┴──────┬─────┴───┬─────────┴──┬────────────────┨
┃ ⑦ 산소발생기    │                    │ ⑧ 가정산소치료서비스제공업소명│                  │ ⑨ 산소발생기 모델명   │                                ┃
┃    관리번호      │                    │                                │                  │                        │                                ┃
┠─────────┼──────────╆━━━━━┯━━━━━━━━━━┷━━┯━━━━━┯┷━━━━━━┯━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑩ 계약금액      │                  원┃본인부담액│              원          │지급청구액│           원 │지급의뢰일│      .     .     .             ┃
┠─────────┼──────────╄━━━━━┷━━━━━━┯━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑪ 거래금융기관명│                    │ ⑫ 예금계좌번호        │                                        │ ⑬ 예금주│                                ┃
┣━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┷━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑭ 공단 확인사항 │요양비 지급청구 차수│1. 1차  2. 2차  3. 3차  4. 4차  5. 5차  6. 6차      │호흡기장애인 등급       │1. 1급  2. 2급  3. 3급          ┃
┣━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃           「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                                ┃
┃                                                                                                                                                          ┃
┃                                                                                                                                                          ┃
┃                                                               .        .        .                                                                        ┃
┃                                                                                                                                                          ┃
┃                                             청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )                               ┃
┃                                                                                                                                                          ┃
┃                                                                            수진자와의 관계:    수진자의 (                )                               ┃
┃국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                                                                              ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 구비서류  1. 별지 제12호의3서식의 산소치료 처방전 1부                                                                                                    ┃
┃           2. 가정에서의 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부(표준계약서 등)                                                                       ┃
┃           3. 세금계산서 1부                                                                                                                              ┃
┃          ※ 표준계약서에는 반드시 산소발생기 관리번호가 기재되어야 하고, 2차 청구부터는 변경사항이 있을 경우에만 제출하여 주시기                         ┃
┃바랍니다.                                                                                                                                                 ┃
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(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜ × 210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료) 작성요령                                                                                                             ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃     ①     : 수진자의 건강보험증번호를 적습니다.                                                                                               ┃
┃     ②     : 수진자의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 적습니다.                                                                 ┃
┃     ③     : 요양기관명, 요양기관기호, 상병명(주된상병), 상병코드를 적습니다.                                                                  ┃
┃     ④     : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                                        ┃
┃     ⑤     : 의사가 산소치료 처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 적습니다.                                                                       ┃
┃     ⑥     : 의사의 산소치료 처방전에 의한 의료용 산소발생기를 계약한 날로부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 기재합니다.        ┃
┃              〈예시 : 2008년 3월 5일 부터 계약한 경우 → 2008. 3. 5. ～ 2008. 4. 4.〉                                                          ┃
┃     ⑦     : 산소발생기 관리번호를 적습니다.                                                                                                   ┃
┃              〈예시 : ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟ → ⓐ～ⓕ : 제조년ㆍ월, ⓖ～ⓟ : 산소발생기 일련번호〉                                  ┃
┃     ⑧     : 가정산소치료서비스제공업소명을 적습니다.                                                                                          ┃
┃     ⑨     : 공단에 등록된 가정산소치료서비스제공업소에서 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 적습니다.                                        ┃
┃     ⑩     : 공단에 등록된 가정산소치료서비스제공업소와 계약한 월 계약금액을 적습니다.                                                         ┃
┃     ⑪～⑬ : 송금받으려는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 적습니다.                                                                  ┃
┃             *예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                                       ┃
┃              - 의료용산소발생기를 사용한 사람                                                                                                  ┃
┃              -의료용산소발생기를 사용한 사람이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)┃
┃              - 의료용산소발생기를 사용한 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자                       ┃
┃             *예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                        ┃
┃             〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                                                   ┃
┃     ⑭     : 공단확인사항은 공단직원이 필히 확인하셔야 할 사항입니다.                                                                          ┃
┃              - 처방전은 내과전문의, 결핵과전문의, 흉부외과전문의가 발행한 것이어야 합니다. (다만, 소아의 경우 소아청소년과전문의 가능)         ┃
┃              - 요양비지급 청구차수: 산소치료 요양비는 월단위(1차: 첫달 ～ 6차: 여섯째달, 해당차수에 ○표기)로 청구하며, 6개월 중 1차           ┃
┃               (첫달)에는 반드시 “산소치료 처방전”을 확인해야 합니다.                                                                         ┃
┃              - 처방기간은 1회 6개월 이내로 합니다.                                                                                             ┃
┃              - 호흡기장애인인 경우 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                   ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제15호서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비지급청구서                                                                                ┃
┃                                                                                                      ┃
┃희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호다목에               ┃
┃해당하는 자) 해당 여부 (□예, □아니오)                                                               ┃
┠───────┬───────┬───┬───────────────────────┬───────┨
┃① 급여 받은  │건강보험증번호│성명  │주민등록번호                                  │전화번호      ┃
┃사람          ├───────┼───┼──┬─┬┬─┬─┬┬─┬┬─┬─┬┬──┬┬┼───────┨
┃              │              │      │    │  ││  │  ││－││  │  ││    │││자택:         ┃
┃              │              │      │    │  ││  │  ││  ││  │  ││    ││├───────┨
┃              │              │      │    │  ││  │  ││  ││  │  ││    │││휴대폰:       ┃
┠───────┼───────┴┲━━┿━━┷━┷┷━┷━┷┷━┷┷━┷┱┴┴──┴┴┴┬──────┨
┃② 보장구명칭 │                ┃코드│                                ┃③ 구입일     │            ┃
┠───────┼───┬────┺━━┿━━━━━━━━┯━━━━━━━╃───────┼──────┨
┃④ 제품정보   │모델명│              │제조연월        │              │제품          │            ┃
┃              │      │              │                │              │일련번호      │            ┃
┃              ├───┼───────┼────────┼───────┴───────┴──────┨
┃              │제조국│              │제조원          │                                            ┃
┠───────┼───┴──┬────┴────────┴──────────┬────┬──────┨
┃⑤ 구입처     │명칭        │                                                │대표자  │            ┃
┃              ├──────┼────────────────────────┼────┼──────┨
┃              │소재지      │                                                │전화번호│            ┃
┃              ├──────┼────────────────────────┴────┴──────┨
┃              │사업자등록번호│                                                                        ┃
┠───────┼──────┴────────────────────────────────────┨
┃⑥ 장애발생   │1. 선천성 장애          2. 후천성질병장애         3. 후천성사고장애                   ┃
┃경위          ├───────────────────────────────────────────┨
┃              │(후천성사고장애인 경우 그 발생경위 작성)                                              ┃
┃              │                                                                                      ┃
┃              ├──────┬────────────────────────────────────┨
┃              │장애명      │                                                                        ┃
┠───────┼──────┴───────────┬─────────────┲━━━━━━━━━━┫
┃⑦ 구입금액   │⑧ 본인부담총액                     │⑨ 청구금액               ┃지급금액            ┃
┃              ├────┬────┬────────┤                          ┃                    ┃
┃              │계      │급여    │비급여          │                          ┃                    ┃
┠───────┼────┼────┼────────┼─────────────╂──────────┨
┃              │        │        │                │                          ┃                    ┃
┣━━━━━━━┿━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━╃─────┬────┨
┃심사결정내용  │                                                                │지급의뢰일│        ┃
┣━━━━━━━┷━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┷━┯━━━┷━━━━┫
┃⑩ 수령인(∨)             │⑪ 금융기관명 │⑫ 계좌번호             │⑬ 예금주     │⑭ 주민등록번호 ┃
┠─────────────┼───────┼────────────┼───────┼────────┨
┃가입자 또는 피부양자(  )  │              │                        │              │                ┃
┠─────────────┼───────┼────────────┼───────┼────────┨
┃보장구 제조ㆍ판매자(  )   │              │                        │              │                ┃
┠─────────────┴───────┴────────────┴───────┴────────┨
┃ 「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제2항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을                       ┃
┃청구합니다.                                                                                           ┃
┃                                                                                                      ┃
┃년      월     일                                                                                     ┃
┃                                                                                                      ┃
┃       ⑮ 청구인  성명:          (서명 또는 날인)    주민등록번호:                                    ┃
┃                                                                                                      ┃
┃         급여 받은 사람과의 관계:                   전화번호:                                         ┃
┃                                                                                                      ┃
┃  국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                        ┃
┠──────┬────────────────────────────────────────────┨
┃? 첨부서류 │ 1. 보장구처방전(「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제3항에 따라 공단의                  ┃
┃            │급여결정을 통보받은 경우는 해당하지 않습니다) 및 보장구검수확인서 각 1                  ┃
┃            │부(다만, 지팡이ㆍ목발 및 흰지팡이에 대한 보험급여를 받으려고 하거나                     ┃
┃            │이미 휠체어에 대한 보험급여를 받은 자가 다시 휠체어에 대한                              ┃
┃            │보험급여를 받으려는 경우에는 첨부하지 아니합니다)                                       ┃
┃            │ 2.요양기관 또는 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부                            ┃
┃            │ 3. 보장구급여비를 보장구 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는                         ┃
┃            │경우에는 해당 보장구 제조ㆍ판매자가 「장애인복지법」에 따라                             ┃
┃            │개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가                     ┃
┃            │받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자 임을증명하는 서류 1부                                         ┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  (주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
  210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
  (뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비 지급청구서 작성요령                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃                                                                                          ┃
┃①: 보장구를 지급 받은 자의 성명을 한글로 적습니다.                                       ┃
┃                                                                                          ┃
┃②: 구입한 보장구명칭을 적습니다.                                                         ┃
┃                                                                                          ┃
┃③: 보장구를 구입한 년ㆍ월ㆍ일을 적습니다.                                                ┃
┃                                                                                          ┃
┃④: 구입한 보장구의 모델명, 제조연월, 제품일련번호, 제조국, 제조원을 적습니다.            ┃
┃                                                                                          ┃
┃  ※전동휠체어, 전동스쿠터, 수동휠체어, 보청기, 체외용 인공후두를 구입한 경우에만         ┃
┃적습니다.                                                                                 ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑤: 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 소재지, 전화번호, 사업자등록번호를 적습니다. ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑥: 해당되는 번호에 ○표 합니다.                                                          ┃
┃  ※후천성 사고 장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게, 장애가 발생되었는지 그              ┃
┃경위를 구체적으로 적으시고, 중복장애가 있을 경우 ‘장애명’란에 모두 적습니다.            ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑦: 구입한 보장구의 실구입 가격(세금계산서의 금액)을 적습니다.                            ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑧: 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 급여ㆍ비급여로 구분하여 적습니다.  ┃
┃  - 급여: 급여기준액 이내는 실구입가의 20%, 기준액 초과 시는 기준액의 20%                 ┃
┃  -비급여: 급여기준액 초과 시 기준액을 초과한 금액                                        ┃
┃  ※ 희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자(「국민건강보험법 시행령」 별표 2          ┃
┃제4호다목에 해당하는 자)는 ‘비급여’란만 적습니다.                                       ┃
┃   <예시> 체외용 인공후두(급여기준액 500,000원)를 550,000원에 구입한 경우                 ┃
┃    - 본인부담액 경감 대상자는 기준액을 초과한 금액인 50,000원만 ‘비급여’란에           ┃
┃적습니다.                                                                                 ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑨: 공단에서 부담할 금액을 급여기준액 이내는 실구입가의 80%, 기준액 초과시는              ┃
┃기준액의 80%에 해당하는 금액을 적습니다.                                                  ┃
┃  ※ 희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자(「국민건강보험법 시행령」 별표 2          ┃
┃제4호다목에 해당하는 자)는 급여기준액 이내는 실구입가를, 기준액 초과시는                  ┃
┃기준액에 해당하는 금액을 적습니다.                                                        ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑩: 보장구급여비를 받을 자를 선택하여 (∨) 합니다.                                        ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑪ ～ ⑭: ⑩의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 자의 인적사항을 정확히 적습니다.           ┃
┃  ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                          ┃
┃     -보장구급여를 받은 자                                                                ┃
┃     -보장구급여를 받은 자와 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀,            ┃
┃형제자매 등)                                                                              ┃
┃     -보장구급여를 받은 자가 보장구를 구입한 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자               ┃
┃  ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                           ┃
┃    〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉                 ┃
┃                                                                                          ┃
┃ ⑮: 보장구급여를 받은 자 또는 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매      ┃
┃등)을 적습니다.                                                                           ┃
┃?: 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자인 경우 사업자등록증        ┃
┃사본, 「의료기기법」에  따라 허가 받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자인 경우에는 의료기기 판매업    ┃
┃신고증 사본                                                                               ┃
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국민건강보험법 시행규칙

[시행 2008. 5. 7.] [보건복지가족부령 제13호, 2008. 5. 7., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지가족부령 제13호(2008.5.7)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제8조제1항 중 “법 제40조제2항의 규정에 의한”을 “법 제40조제2항에 따른”으로 하고, 같은 조 제2항을 다음과 같이 하며, 같은 조 제3항 중 “교부”를 “발급”으로 한다.
  ② 제1항에 따른 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정받으려는 요양기관은 별지 제8호서식의 종합전문요양기관(전문요양기관) 인정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지가족부장관에게 제출하여야 한다.
  1. 시설, 장비 및 진료과목별 인력현황 1부
  2. 최근 6개월간의 입원환자 진료실적 1부(전문요양기관으로 인정받으려는 경우에만 제출한다)
제8조제4항 각 호 외의 부분 중 “각호의 1”을 “각 호의 어느 하나”로 하고, 같은 항 제1호 및 제2호를 각각 다음과 같이 하며, 같은 조에 제5항을 다음과 같이 신설한다.
  1. 제1항에 따른 인정기준에 미달하게 된 경우
  2. 제3항에 따라 발급받은 인정서를 반납한 경우
  ⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 인정기준의 세부내용, 인정취소 절차 및 그 밖에 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 인정에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.
          부칙
①(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
②(종합전문요양기관 인정에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 종합전문요양기관으로 인정받은 요양기관은 이 규칙에 따라 인정받은 것으로 보되, 2008년 12월 31일까지 이 규칙에 따른 인정기준을 충족하여야 한다.
  [별표 2]
  종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 인정기준(제8조제1항 관련)
  1. 종합전문요양기관의 인정기준
    가. 시설, 장비 및 의료인 수 등
     1) 「의료법」 제3조제3항에 따른 종합병원으로서 「전문의의 수련 및
  자격인정 등에 관한 규정 시행규칙」 제6조제2항에 따른 레지던트
  수련병원으로 지정받은 의료기관이어야 한다.
     2) 수술실은 5개 이상 있어야 하고,
  진단방사선실ㆍ치료방사선실ㆍ수술실ㆍ재활의학치료실ㆍ분만실ㆍ임상검사
  실ㆍ해부병리검사실ㆍ생리기능검사실ㆍ핵의학실 및 인공신장투석실을 합한
  면적이 해당 의료기관의 건축연면적(지하주차장, 장례식장 및 의료인숙소는
  제외한다)의 100분의 10 이상이어야 한다.
     3) 의료장비는 전산화단층촬영기(CT), 자기공명영상촬영기(MRI),
  근전도검사기(EMG), 혈관조영촬영기(ANGIOGRAPHY SYSTEM),
  감마카메라(GAMMA CAMERA) 및 심전도기록기(HOLTER
  MONITORING)를 각각 1대 이상 설치하여야 한다. 다만, 통상의
  교통수단에 의하여 30분 이내에 도착할 수 있는 인접지역 의료기관의
  의료장비를 공동으로 이용할 수 있는 경우에는 이를 설치하지 아니 할 수
  있다.
     4) 의료장비 중 「의료법」 제38조에 따른 특수의료장비는
  보건복지가족부장관이 지정한 품질관리검사기관의 검사 결과가
  ‘적합’이어야 한다.
     5) 의료인 수는 인정신청 전 1년간 의사의 경우 연평균 1일 입원환자 10인당
  1인 이상, 간호사의 경우 연평균 1일 입원환자 2.3인당 1인 이상이어야 한다.
     6) 의료인 수 산정 시 5)의 입원환자수는 인정신청 전 1년간의 건강보험 및
  의료급여 입원환자의 진료실적에 대하여 건강보험심사평가원에
  요양급여비용을 심사청구한 입원 및 외래환자의 자료를 기준으로 한다. 이
  경우 「의료법 시행규칙」 별표 5에 따라 외래환자를 입원환자로
  환산하고, 의료인 수는 해당 기간 중 실제 근무한 개월 수를 연간으로
  환산하는 방법(Full Time Equivalent)을 사용한다.
    나. 교육기능
       내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과 6개
  전문과목에서 레지던트가 상근하여야 한다.
    다. 환자의 구성상태
     1) 환자의 구성상태는 다음 표의 전문진료 질병군에 속하는 환자의 비율이
  해당 요양기관이 진료한 전체 입원환자의 100분의 12 이상이어야 하고,
  단순진료 질병군에 속하는 환자의 비율은 100분의 21 이하이어야 한다.
```
┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓
┃구분    │분류 기준                           │질병의 종류               ┃
┠────┼──────────────────┼─────────────┨
┃전문진료│희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 │각 질병군에 해당하는      ┃
┃질병군  │높은 질병, 치사율이 높은 질병, 진단 │질병의 종류는             ┃
┃        │난이도가 높은 질병, 진단을 위한     │보건복지가족부장관이      ┃
┃        │연구가 필요한 질병                  │정하여 고시한다.          ┃
┠────┼──────────────────┤                          ┃
┃일반진료│모든 요양기관에서 진료가 가능하거나 │                          ┃
┃질병군  │진료를 하여도 되는 질병군           │                          ┃
┠────┼──────────────────┤                          ┃
┃단순진료│진료가 간단한 질병, 일반적으로      │                          ┃
┃질병군  │진료의 결과가 치명적이 아닌 질병군, │                          ┃
┃        │그 밖에 종합전문요양기관에서 진료를 │                          ┃
┃        │받지 아니하여도 되는 질병군         │                          ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛
```
     2) 환자의 구성상태는 인정신청 전 1년간 건강보험 및 의료급여 입원환자의
  진료실적에 대하여 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 심사청구한
  자료를 기준으로 하여 1)에 규정된 환자구성상태에 관한 요건을 충족하여야
  한다.
    라. 의료서비스 수준
       의료서비스 수준은 「의료법」 제58조에 따른 의료기관 평가 결과
  평가부문 중 중환자, 감염관리, 질 향상 체계(질향상과 환자안전) 부문의
  점수가 각각 총점 70점 이상이어야 한다.
    마. 진료권역별 소요병상 충족도
     1) 요양기관의 병상수는 진료권역별 부족한 종합전문요양기관의 병상을
  충족하는 데 기여하여야 하되, 신청한 요양기관의 병상수가 2)에 따른
  소요병상수를 초과하는 경우에는 의료인 수, 교육기능 및 환자의
  구성상태에 관하여 보건복지가족부장관이 따로 정하는 기준을 충족하여야
  한다.
     2) 진료권역별 소요병상 총족도를 판별하기 위한 진료권역 및
  종합전문요양기관의 소요병상수는 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.
  2. 전문요양기관의 인정기준
    전문요양기관은 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요건을 갖추어야 한다.
    가. 「의료법」 제3조 및 같은 법 제36조에 따른 병원급 이상의 시설ㆍ장비
  및 인력 등을 갖추고 결핵, 나병, 정신질환, 심장질환, 재활치료,
  보건복지가족부장관이 정하는 전염성질환 및 만성질환 중 1개의 질환을
  전문적으로 진료하는 의료기관으로서 해당 특정질환의 진료실적이
  총진료실적의 100분의 80 이상(심장질환을 전문적으로 진료하는
  의료기관의 경우에는 심장수술의 실적이 연간 300건 이상)이어야 한다.
    나. 「전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정 시행규칙」
  제6조제1항ㆍ제2항 및 제5항에 따른 인턴 수련병원 지정기준 또는
  레지던트 수련병원 지정기준에 적합한 의료기관으로서 해당 과목의
  진료실적이 총진료실적의 100분의 50 이상이어야 한다.
  [별지 제8호서식]
```
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃종합전문요양기관(전문요양기관) 인정신청서                               ┃
┠───┬┬──────┬────────────────────────┨
┃기관명││요양기관번호│                                                ┃
┠───┼┼──────┼────────────────────────┨
┃소재지││전화번호    │                                                ┃
┠───┼┼──────┼────────────────────────┨
┃개설자││주민등록번호│                                                ┃
┠───┴┴──────┴────────────────────────┨
┃                                                                        ┃
┃    「국민건강보험법」 제40조제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 ┃
┃위와 같이 종합전문요양기관(전문요양기관)으로 인정받기 위하여 신청합니다.┃
┃                                                                        ┃
┃                                                                        ┃
┃                                                                        ┃
┃.        .        .                                                     ┃
┃                                                                        ┃
┃                                                                        ┃
┃                                                                        ┃
┃                                                                        ┃
┃                                                                        ┃
┃신청인               (서명 또는 인)                                     ┃
┃                                                                        ┃
┃                                                                        ┃
┃보건복지가족부장관 귀하                                                 ┃
┃                                                                        ┃
┠────────────────────────────────────┨
┃ 구비서류                                                               ┃
┃  1. 시설, 장비 및 진료과목별 인력현황 1부                              ┃
┃  2. 최근 6개월간의 입원환자 진료실적 1부(전문요양기관으로 인정받으려는 ┃
┃경우에만 제출합니다)                                                    ┃
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국민건강보험법 시행규칙

[시행 2008. 4. 1.] [보건복지가족부령 제5호, 2008. 3. 18., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지가족부령 제5호(2008.3.18)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제10조의2부터 제10조의4까지를 각각 다음과 같이 신설한다.
제10조의2(희귀난치성질환자 본인부담액 경감 인정) ① 영 별표 2 제4호다목에 따라 희귀난치성질환자로서 본인부담액 경감의 인정을 받으려는 자는 경감 인정신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 특별자치도지사·시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 제출하여야 한다.
  1. 영 별표 2 제4호다목2) 전단에 따른 배우자등(이하 "배우자등"이라 한다)과의 관계를 확인할 수 있는 가족관계등록부의 증명서(세대별 주민등록표등본으로 배우자등과의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 해당한다)
  2. 임대차계약서(주택을 임대하거나 임차하고 있는 자만 해당한다)
  3. 요양기관이 발급한 진단서 1부
  ② 제1항에 따른 신청을 하려는 자(이하 "신청인"이라 한다)의 가족, 친족, 이해관계인 또는 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원은 신청인이 신체적·정신적인 이유로 신청을 할 수 없는 경우에는 신청인을 대신하여 제1항에 따른 신청을 할 수 있다. 이 경우 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 제시하거나 제출하여야 한다.
  1. 본인의 가족·친족 또는 이해관계인인 경우: 본인과의 신분관계를 증명하는 서류
  2. 사회복지전담공무원인 경우: 공무원임을 증명하는 신분증
  ③ 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은 특별자치도지사·시장·군수·구청장은 그 사실을 지체 없이 공단에 통보(전자매체 또는 정보통신망을 이용한 통보를 포함한다. 이하 이 조에서 같다)한 후 신청인이 제10조의3에 따른 기준에 해당하는지 여부를 확인하여 부득이한 사유가 없는 한 그 결과를 신청이 있은 날부터 14일 이내에 공단에 통보하여야 한다.
  ④ 공단은 제3항에 따른 확인 결과를 통보받은 때에는 부득이한 사유가 없으면 통보를 받은 날부터 15일 이내에 영 별표 2 제4호다목에 따른 인정 여부를 결정하여 그 결과를 신청인에게 통보하여야 한다.
  ⑤ 제1항부터 제4항까지에 규정된 것 외에 희귀난치성질환자의 본인부담액 경감 인정 절차 등에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정한다.
제10조의3(희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자의 기준) 영 별표 2 제4호다목에 따른 소득인정액 산정의 기준이 되는 세대의 범위, 소득 및 재산의 범위, 소득인정액 산정방법 및 배우자 등의 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 경우의 구체적인 기준은 별표 5의2와 같다.
제10조의4(희귀난치성질환자 본인부담액 경감 적용 시기) 공단이 제10조의2제4항에 따라 본인부담액 경감 인정 결정을 한 자에 대하여는 경감 인정 결정을 한 날부터 발생하는 본인부담액부터 경감한다.
별표 5의2를 별지와 같이 신설한다.
          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2008년 4월 1일부터 시행한다.
제2조(희귀난치성질환자 본인부담액 경감에 대한 경과조치) ① 이 규칙 시행 당시 종전의 「의료급여법 시행령」(대통령령 제20612호로 개정되기 이전의 것) 제2조제2호에 해당하는 자로서 수급권자로 선정된 자는 제10조의2 및 제10조의3의 개정규정에도 불구하고 이 규칙에 따라 희귀난치성질환자 본인부담액 경감대상자로 결정된 것으로 본다.
  ② 이 규칙 시행 당시 종전의 「의료급여법 시행령」(대통령령 제20612호로 개정되기 이전의 것)제2조제2호에 해당하는 자로서 수급권자 선정 신청을 하거나 선정 절차가 진행 중인 자는 제10조의2제1항의 개정규정에도 불구하고 이 규칙에 따라 본인부담액 경감 인정 신청을 한 것으로 본다.
[별표 5의2]
  희귀난치성질환 본인부담액 경감 대상자 기준(제10조의3 관련)
  1. 소득인정액 기준
    영 별표 2 제4호다목에 따른 소득인정액은 희귀난치성질환자가 속한 세대(이
  하 "소득인정액산정기준세대"라 한다)의 소득평가액과 재산의 소득환산액을
  합산하여 산정한다. 이 경우 소득인정액산정기준세대의 구체적인 범위, 소득
  평가액 및 재산의 소득환산액 산정방법은 각각 다음과 같다.
    가. 소득인정액산정기준세대의 범위
```
┌─────────┬──────────────────────────────┐
│구분              │구체적 범위                                                 │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│소득인정액        │ 1. 「주민등록법」에 따른 세대별 주민등록표에 기재된 자     │
│산정기준세대에    │(동거인은 제외한다)                                         │
│포함되는 자       │ 2. 제1호 외의 자로서 다음 각 항목의 어느 하나에 해당하는   │
│                  │자                                                          │
│                  │  (1) 제1호에 해당하는 자의 배우자(사실상 혼인관계에 있     │
│                  │는 자를 포함한다)                                           │
│                  │  (2) 제1호에 해당하는 자의 미혼자녀 중 30세 미만인 자      │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│소득인정액        │ 1. 현역군인 등 법률상 의무의 이행을 위하여 다른 곳에서     │
│산정기준세대에서  │거주하면서 의무이행과 관련하여 생계를 보장받고 있는 자      │
│제외되는 자       │ 2. 외국에 3개월 이상 체류하는 자                           │
│                  │ 3. 「행형법」 및 「치료감호법」 등에 따른 교도소·구치소· │
│                  │치료감호시설 등에 수용중인 자                               │
│                  │ 4. 「국민기초생활 보장법 시행령」 제38조에 따른 보장시     │
│                  │설에서 급여를 받고 있는 자                                  │
│                  │ 5. 실종선고의 절차가 진행 중인 자                          │
│                  │ 6. 가출 또는 행방불명의 사유로 경찰서 등 행정관청에 신     │
│                  │고되어 1개월이 지난 자                                      │
└─────────┴──────────────────────────────┘
```
    나. 소득평가액은 실제소득에서 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제2조제2
  호부터 제5호까지 및 제10호에 해당하는 금액을 뺀 금액으로 산정한다. 이
  경우 실제소득의 구체적인 범위는 「국민기초생활 보장법 시행령」 제3조
  에서 정하는 바에 따르되, 같은 조 제1항제4호나목에 해당하는 금액은 포
  함하지 아니한다.
    다. 재산의 소득환산액은 지원세대의 재산(일반재산, 금융재산, 자동차)가액에
  소득환산율을 곱하여 산정하되, 소득환산의 대상이 되는 재산의 구체적인
  범위, 소득환산액 산정방법, 재산가액 산정기준 및 소득환산율은 각각 다음
  항목과 같다.
      (1) 소득환산의 대상이 되는 재산의 구체적인 범위는 「국민기초생활 보장
  법 시행규칙」 제3조제1항 각 호에서 정하는 바에 따른다. 다만, 「지방세
  법」 제196조의2에 따른 자동차 중 2,000cc 미만으로서 차령(車齡)이 10
  년 이상인 경우에는 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제3조제1항제1호
  에 따른 일반재산에 포함시키고, 제1호가목의 소득인정액산정기준세대에
  서 제외되는 자의 재산을 소득인정액산정기준세대에 포함되는 자가 사용·
  수익하는 경우에는 이를 그 소득인정액산정기준세대의 재산으로 본다.
      (2) 재산의 종류에 따른 구체적인 소득환산액 산정방법은 「국민기초생활
  보장법 시행규칙」 제4조제1항에서 정하는 바에 따른다. 다만, 일반재산의
  소득환산액을 산정하는 경우 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제4조제1
  항제1호가목의 경우에는 그 금액의 100분의 250에 해당하는 금액을 차감
  한다.
      (3) 재산가액 산정기준 및 소득환산율은 「국민기초생활 보장법 시행규칙」
  제3조제3항·제4항 및 제4조제2항에서 정하는 바에 따른다.
  2. 배우자등의 기준
    가. 배우자등이 있어도 부양능력이 없는 경우
      (1) 배우자등이 부양해야 하는 희귀난치성질환 본인부담액 경감 대상자가
  1명인 경우: 배우자등이 속하는 주민등록상 세대의 제1호나목에 따른 실
  제소득이 「국민기초생활 보장법」 제6조제2항에 따라 공표되는 최저생계
  비(이하 "최저생계비"라 한다)의 3배에 해당하는 금액 미만일 것
      (2) 배우자등이 부양해야 하는 희귀난치성질환 본인부담액 경감 대상자가
  2명 이상인 경우: 배우자등이 속하는 주민등록상 세대의 제1호나목에 따
  른 실제소득이 최저생계비의 3배에 해당하는 금액에 희귀난치성질환 본인
  부담액 경감 대상자 1명을 초과하는 인원당 최저생계비의 100분의 25에
  해당하는 금액을 합한 금액 미만일 것
    나. 배우자등이 있어도 부양을 받을 수 없는 경우
      (1) 「병역법」에 따라 징집 또는 소집된 경우
      (2) 「해외이주법」 제2조에 따른 해외이주자에 해당하는 경우
      (3) 제1호가목의 소득인정액산정기준세대에서 제외되는 자에 해당하는 경
  우

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2008. 2. 15.] [보건복지부령 제439호, 2008. 2. 15., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제439호(2008.2.15)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제18조제2항제2호를 다음과 같이 하고, 같은 항 제3호 및 제4호 중 "제작"을 각각 "제조"로 하며, 같은 조 제3항을 다음과 같이 하고, 같은 조에 제4항 및 제5항을 각각 다음과 같이 신설한다.
  2. 「의료법」 제77조제3항 및 「전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정」 제2조의2에 따른 전문과목 중 보장구 유형별로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 과목의 전문의가 발행한 별지 제16호서식의 보장구처방전(제3항에 따라 급여대상 여부 결정 통보를 받은 자가 급여비 청구를 하는 경우는 제외한다) 및 별지 제17호서식의 보장구검수확인서 각 1부
  ③제2항에도 불구하고 제1항에 따라 보험급여를 받을 수 있는 장애인보장구 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보장구에 대한 보험급여를 받으려는 자는 제2항에 따른 지급청구를 하기 전에 별지 제15호의2서식의 보장구급여신청서에 제2항제2호에 따른 보장구처방전을 첨부하여 공단에 제출하여야 하며, 공단은 제출받은 보장구처방전에 기재된 장애인의 장애상태 등을 확인하여 지체 없이 급여대상 여부를 결정하고 그 결과를 신청인에게 통보하여야 한다.
  ④공단은 제2항에 따른 지급청구를 받으면 장애인의 보장구 구입 여부 등을 지체 없이 확인한 후 지급청구를 한 자 또는 보장구의 제조·판매자에게 제1항에 따른 공단의 부담금액을 지급하여야 한다.
  ⑤제3항 및 제4항에 규정된 것 외에 장애인보장구의 급여기준 및 방법에 관한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
별지 제15호서식을 별지와 같이 한다.
별지 제15호의2서식을 별지와 같이 신설한다.
별지 제16호서식 및 별지 제17호서식을 각각 별지와 같이 한다.
          부칙
제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조 (장애인보장구 급여에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 공단에 장애인보장구에 대한 급여비용을 청구한 자에 대하여는 제18조의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.
  [별지 제15호서식]                                     (앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비지급청구서                                                                                  ┃
┠──────────┬────────┬────┬──────────────────┬────────┨
┃①급여 받은         │건강보험증번호  │성    명│주 민 등 록 번 호                   │전화번호        ┃
┃사람                ├────────┼────┼┬─┬┬─┬┬┬─┬┬┬┬─┬┬┬─┼────────┨
┃                    │                │        ││  ││  │││－││││  │││  │ 자  택 :       ┃
┃                    │                │        ││  ││  │││  ││││  │││  ├────────┨
┃                    │                │        ││  ││  │││  ││││  │││  │ 휴대폰 :       ┃
┠──────────┼────────┴┲━━━┿┷━┷┷━┷┷┷━┷┷╅┴─┴┴┴─┼────────┨
┃②보장구명칭        │                  ┃코드  │                      ┃③구입일    │                ┃
┠──────────┼───┬─────┺━━━┿━━━━━┯━━━━━╇━━━━━━┽────────┨
┃④제품정보          │모델명│                  │제조연월  │          │제품        │                ┃
┃                    │      │                  │          │          │일련번호    │                ┃
┃                    ├───┼─────────┼─────┼─────┴──────┴────────┨
┃                    │제조국│                  │제조원    │                                          ┃
┠──────────┼───┴───┬─────┴─────┴───────┬────┬────────┨
┃⑤구입처            │명    칭      │                                      │대표자  │                ┃
┃                    ├───────┼───────────────────┼────┼────────┨
┃                    │소 재 지      │                                      │전화번호│                ┃
┃                    ├───────┼───────────────────┴────┴────────┨
┃                    │사업자등록번호│                                                                  ┃
┠──────────┼───────┴─────────────────────────────────┨
┃ ⑥장애발생경    위 │1. 선천성 장애          2. 후천성질병장애          3.후천성사고장애               ┃
┃                    ├─────────────────────────────────────────┨
┃                    │(후천성사고장애인 경우 그 발생경위 작성)                                          ┃
┃                    │                                                                                  ┃
┃                    │                                                                                  ┃
┃                    │                                                                                  ┃
┃                    │                                                                                  ┃
┃                    ├───────┬─────────────────────────────────┨
┃                    │장애명        │                                                                  ┃
┠──────────┼───────┴──────────┬─────────┲━━━━━━━━━━━━┫
┃⑦구입금액          │⑧본인부담총액                      │⑨청구금액        ┃지급금액                ┃
┃                    ├────┬─────┬───────┤                  ┃                        ┃
┃                    │계      │급여      │비급여        │                  ┃                        ┃
┠──────────┼────┼─────┼───────┼─────────╂────────────┨
┃                    │        │          │              │                  ┃                        ┃
┣━━━━━━━━━━┿━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━╃────┬───────┨
┃심사결정내용        │                                                        │지급    │              ┃
┃                    │                                                        │의뢰일  │              ┃
┣━━━━━━━━━━┷━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┿━━━━┿━━━━━━━┫
┃⑩수령인 (∨)                   │⑪금융기관명    │⑫계좌번호                │⑬예금주│⑭주민등록번호┃
┠────────────────┼────────┼─────────────┼────┼───────┨
┃가입자 또는 피부양자(  )        │                │                          │        │              ┃
┠────────────────┼────────┼─────────────┼────┼───────┨
┃보장구 제조·판매자(  )         │                │                          │        │              ┃
┠────────────────┴────────┴─────────────┴────┴───────┨
┃ 「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제2항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합                  ┃
┃니다.                                                                                                   ┃
┃                                                                                                        ┃
┃년      월     일                                                                                       ┃
┃                                                                                                        ┃
┃       ⑮청구인  성명 :           (서명 또는 날인)          주민등록번호 :                              ┃
┃                                                                                                        ┃
┃         급여 받은 사람과의 관계 :                  전화번호 :                                          ┃
┃                                                                                                        ┃
┃  국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                          ┃
┠─────┬──────────────────────────────────────────────┨
┃?첨부서류│ 1. 보장구처방전(「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제3항에 따라 공단의 급여결정을           ┃
┃          │통보받은 경우는 해당하지 않습니다) 및 보장구검수확인서 각 1부(다만, 지팡이·목              ┃
┃          │발 및 흰지팡이에 대한 보험급여를 받으려고 하거나 이미 휠체어에 대한 보험급                  ┃
┃          │여를 받은 자가 다시 휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 첨부하지                     ┃
┃          │아니합니다)                                                                                 ┃
┃          │ 2.요양기관 또는 보장구 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부                                ┃
┃          │ 3. 보장구급여비를 보장구 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는                    ┃
┃          │해당 보장구 제조·판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지·보조기                      ┃
┃          │제조·수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가 받은 수입·제조·판매업자임을증명           ┃
┃          │하는 서류 1부                                                                               ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  비고: 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
  210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
  (뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비지급청구서 작성요령                                                                                                                             ┃
┠──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃                                                                                                                                                            ┃
┃①: 보장구를 지급 받은 자의 성명을 한글로 적습니다.                                                                                                         ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃②: 구입한 보장구명칭을 적습니다.                                                                                                                           ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃③: 보장구를 구입한 년·월·일을 적습니다.                                                                                                                  ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃④: 구입한 보장구의 모델명, 제조연월, 제품일련번호, 제조국, 제조원을 적습니다.                                                                              ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃  ※전동휠체어, 전동스쿠터, 수동휠체어, 보청기, 체외용 인공후두를 구입한 경우에만 적습니다.                                                                 ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃⑤: 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 소재지, 전화번호, 사업자등록번호를 적습니다.                                                                   ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃⑥: 해당되는 번호에 ○표 합니다.                                                                                                                            ┃
┃  ※후천성 사고 장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게, 장애가 발생되었는지 그 경위를  구체적으로 적으시고, 중복장애가 있을 경우 '장애명'란에 모두 적습니다.┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃⑦: 구입한 보장구의 실구입 가격(세금계산서의 금액)을 적습니다.                                                                                              ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃⑧: 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 급여·비급여로 구분하여 적습니다.                                                                    ┃
┃  - 급여 : 급여기준액 이내는 실구입가의 20%, 기준액 초과 시는 기준액의 20%                                                                                  ┃
┃  -비급여 : 기준액 초과 시 본인부담총액 중 기준액 20%를 제외한 금액                                                                                         ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃⑨: 공단에서 부담할 금액을 급여기준액 이내는 실구입가의 80%, 기준액 초과시는 기준액의                                                                       ┃
┃80%에 해당하는 금액을 적습니다.                                                                                                                             ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃⑩: 보장구급여비를 받을 자를 선택하여 (∨) 합니다.                                                                                                          ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃⑪ ~ ⑭: ⑩의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 자의 인적사항을 정확히 적습니다.                                                                              ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃  ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                                                            ┃
┃     -보장구급여를 받은 자                                                                                                                                  ┃
┃     -보장구급여를 받은 자와 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)                                                                 ┃
┃     -보장구급여를 받은 자가 보장구를 구입한 보장구 제조·판매업소의 대표자                                                                                 ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃  ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                                             ┃
┃    〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉                                                                                  ┃
┃                                                                                                                                                            ┃
┃ ⑮: 보장구급여를 받은 자 또는 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)을                                                                  ┃
┃적습니다.                                                                                                                                                   ┃
┃?: 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지·보조기 제조·수리업자인 경우 사업자등록증 사본, 「의                                                               ┃
┃료기기법」에  따라 허가 받은 수입·제조·판매업자인 경우에는 의료기기 판매업 신고증 사본                                                                    ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제15호의2서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여신청서                                                        ┃
┠────┬───────┬─┬──────┬──────────────┨
┃급여    │건강보험증번호│  │주  소      │                            ┃
┃ 받을 자├───────┼─┼──────┼┬┬┬┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬┨
┃        │성 명         │  │주민등록번호│││││││－│││││││┃
┠────┴───────┴┬┴──────┴┴┴┴┴┴┴─┴┴┴┴┴┴┴┨
┃신청 보장구명             │                                            ┃
┣━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃   「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제3항에 따라 위와 같이 보장구 급여를 ┃
┃신청합니다.                                                             ┃
┃년     월     일                                                        ┃
┃                               신 청 인 :                 (서명 또는 날인)┃
┃                               급여 받을 자와의 관계 :                  ┃
┃                               전화번호 :                                        ┃
┃  국민건강보험공단 이사장 귀하                                          ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 첨부서류 : 보장구 유형별로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 과목의 전문의가 발┃
┃행한 보장구처방전 1부                                                   ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃보 장 구 급 여 결 정 통 보 서                                           ┃
┠────────────────────────────────────┨
┃「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제3항에 따라 아래와 같이 결정통보합니다.┃
┃                                                                        ┃
┃년    월     일                                                         ┃
┃                                                                        ┃
┃국민건강보험공단 이사장 (인)                                            ┃
┠───────┬────────────────────────────┨
┃결 정 사 항   │ 1. 급여승인        2. 급여불승인                       ┃
┠───────┼────────────────────────────┨
┃급여불승인사유│                                                        ┃
┠───────┼────────────────────────────┨
┃급여승인      │                                                        ┃
┃ 보장구 품목  │                                                        ┃
┗━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제16호서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구처방전                                                                            ┃
┠─────────┬───────┬──────────┬─────┬─────────┨
┃수 진 자          │건강보험증번호│                    │성    명  │                  ┃
┃                  ├───────┼──────────┼─────┼─────────┨
┃                  │주민등록번호  │                    │전화번호  │ 자  택:          ┃
┃                  │              │                    │          ├─────────┨
┃                  │              │                    │          │ 휴대폰:          ┃
┠─────────┼───────┼───┬──────┴─────┴─┬──┬────┨
┃장 애 명          │              │장애  │                            │장애│        ┃
┃                  │              │상태  ├────┬─────────┤등급│급      ┃
┃                  │              │      │척수손상│□ 완전  □ 불완전│    │        ┃
┠─────────┼───────┼───┼────┴─────────┼──┼────┨
┃중복장애명        │              │장애  │                            │장애│        ┃
┃                  │              │상태  ├────┬─────────┤등급│급      ┃
┃                  │              │      │척수손상│□ 완전  □ 불완전│    │        ┃
┠─────────┼───────┼───┴────┴┲━━━━━━┯━┷━━┷━━━━┫
┃처방 보장구       │품    목      │                  ┃코  드      │                  ┃
┠─────────┼───────┴─────────┺━━━━━━┷━━━━━━━━━┫
┃환자상태          │                                                                    ┃
┃및                │                                                                    ┃
┃진료소견          │                                                                    ┃
┃(구체적으로 기재) │                                                                    ┃
┠─────────┼──────────┬────────────┬──────────┨
┃※ 검사결과       │상 지 기 능         │근 력 검 사             │ (         )등급    ┃
┃ (전동휠체어 또는 ├──────────┼────────────┼──────────┨
┃전동스쿠터를 처   │인 지 기 능         │ 간이정신진단검사(MMSE) │     (          )점 ┃
┃방하는 경우)      ├──────────┼────────────┴──────────┨
┃                  │일상생활동작검사    │   □ 적합                   □ 부적합        ┃
┃                  │(바델지수, MBI이용) │                                              ┃
┃                  ├──────────┼───────────────────────┨
┃                  │조작능력평가        │  □ 적합                   □ 부적합         ┃
┃                  ├──────────┼───────────────────────┨
┃                  │형 태 분 류         │ □ 등급 B(실내·외 겸용)   □ 등급 C(실외용) ┃
┠─────────┴──────────┴───────────────────────┨
┃                                                                                        ┃
┃    위와 같이 보장구를 처방합니다.                                                      ┃
┃                                                                                        ┃
┃년         월         일                                                                ┃
┃                                                                                        ┃
┃                                                                                        ┃
┃     요양기관 명칭(요양기관기호)  :                                                     ┃
┃                                                                                        ┃
┃     담당의사 :                (서명 또는 날인)   면허번호  제              호          ┃
┃                                                                                        ┃
┃     전문과목 :                               전문의 자격번호 :                         ┃
┠────────────────────────────────────────────┨
┃ 비고: 1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                   ┃
┃       2. 장애상태란에 구체적인 장애부위(하지절단, 하지관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 ┃
┃해당란에 ?하여 주십시오.                                                               ┃
┃      3. 전동휠체어·전동스쿠터의 처방전에는 반드시 해당 검사 결과지를 첨부하여야 합    ┃
┃니다.                                                                                   ┃
┃      4. 구입한 보장구에 대하여는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구              ┃
┃검수확인서를 받아야 합니다.                                                             ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

비고: 굵은선 안은 작성하지 마세요. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제17호서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구검수확인서                                                                    ┃
┠─────┬────────┬─────────┬────┬────────────┨
┃수 진 자  │건강보험증번호  │                  │성    명│                        ┃
┃          ├────────┼─────────┼────┼────────────┨
┃          │주민등록번호    │                  │전화번호│ 자  택:                ┃
┃          │                │                  │        ├────────────┨
┃          │                │                  │        │ 휴대폰:                ┃
┠─────┼────────┼───┬─────┴────┴───┬──┬─────┨
┃장 애 명  │                │장애  │                            │장애│     급   ┃
┃          │                │상태  ├────┬─────────┤등급│          ┃
┃          │                │      │척수손상│□ 완전  □ 불완전│    │          ┃
┠─────┼────────┼───┼────┴─────────┼──┼─────┨
┃중복장애명│                │장애  │                            │장애│     급   ┃
┃          │                │상태  ├────┬─────────┤등급│          ┃
┃          │                │      │척수손상│□ 완전  □ 불완전│    │          ┃
┠─────┼────────┼───┴────╆━━━━━━━━━┿━━┷━━━━━┫
┃보 장 구  │품    목        │                ┃코    드          │                ┃
┃          ├────────┼────────┺━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┫
┃          │※형태분류      │□ 등급 B(실내·외 겸용)            □ 등급 C(실외용) ┃
┃          │(전동휠체어 또는│                                                      ┃
┃          │ 전동스쿠터를   │                                                      ┃
┃          │검수하는 경우)  │                                                      ┃
┃          ├────────┼────────┬──────┬───────────┨
┃          │구입일자        │                │구 입 처    │                      ┃
┃          ├────────┼────────┼──────┼───────────┨
┃          │구입가격        │                │기    타    │                      ┃
┠─────┼────────┴────────┴──────┴───────────┨
┃검수확인  │(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)                 ┃
┃          │                                                                        ┃
┃          │                                                                        ┃
┃          │                                                                        ┃
┃          │                                                                        ┃
┃          │                                                                        ┃
┃          │                                                                        ┃
┃          │                                                                        ┃
┠─────┴────────────────────────────────────┨
┃     위와 같이 보장구 검수를 확인합니다.                                            ┃
┃                                                                                    ┃
┃                                                                                    ┃
┃                                                                                    ┃
┃년         월         일                                                            ┃
┃                                                                                    ┃
┃                                                                                    ┃
┃     요양기관 명칭(요양기관 기호) :                                                 ┃
┃                                                                                    ┃
┃     담당의사 :               (서명 또는 날인)     면허번호  제             호      ┃
┃                                                                                    ┃
┃     전문과목 :                                전문의 자격번호 :                    ┃
┠──────────────────────────────────────────┨
┃ 비고 : 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.             ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

비고: 굵은선 안은 작성하지 마세요. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2008. 1. 1.] [보건복지부령 제429호, 2007. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제429호(2007.12.31)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제2조제4항제2호 중 "호적등본"을 "가족관계등록부의 증명서"로 하며, 같은 항 제3호 중 "반공귀순상이자"를 각각 "6·18자유상이자"로 한다.
제3조제2항 각 호 외의 부분 전단 중 "각호의 1"을 "각 호의 어느 하나"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 후단 중 "호적등본"을 "가족관계등록부의 증명서"로 한다.
제4조제1항 및 제2항에 후단을 각각 다음과 같이 신설한다.
  이 경우 담당 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증을 확인하여야 하며, 신고인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그 사본을 첨부하도록 하여야 한다.
제4조제3항 중 "한다. 이 경우 근로자의 수"를 "하며, 신고한 내용 중 근로자의 수"로 하고, 같은 항에 후단을 다음과 같이 신설한다.
  이 경우 담당 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증을 확인하여야 하며, 신고인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그 사본을 첨부하도록 하여야 한다.
제4조제4항 각 호 외의 부분에 후단을 다음과 같이 신설한다.
  이 경우 담당 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 휴업·폐업사실 증명원(사업장이 휴업·폐업한 경우에만 해당한다)을 확인하여야 하며, 신고인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 이를 첨부하도록 하여야 한다.
제12조제3항 각 호 외의 부분 본문 중 "별지 제10호서식"을 "요양기관의 인력·시설·장비현황을 기재한 별지 제10호서식"으로 하고, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제4항 본문 및 단서 중 "요양기관변경사항통보서"를 각각 "요양기관현황변경통보서"로 한다.
  3. 요양기관의 인력 및 장비현황에 관한 다음 각 목의 서류
    가. 의료장비에 관한 허가·신고·등록 또는 검사나 검사면제에 관한 사항을 확인할 수 있는 서류
    나. 의료인력에 관한 면허나 자격을 확인할 수 있는 서류
제16조를 삭제한다.
제36조의2제2호 각 목 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 영 제43조의3제2호나목에 해당하는 지역의 경우 라목에 해당하는 자는 제외한다.
제42조의2제1항에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 제3조제1항에 따라 지역가입자의 자격취득 또는 변동 신고를 하거나 제4조제1항에 따라 사업장 적용신고를 하는 때에 보험료등의 전자고지를 신청한 경우에는 신청서를 제출하지 아니하여도 된다.
별표 1의 가입자와의 관계란 제2호가목 중 "호적"을 "가족관계등록부"로 하고, 같은 표의 비고란 중 "호적등본"을 "가족관계등록부의 증명서"로 한다.
별표 7을 별지와 같이 한다.
별표 8의 제목 중 "제45조제2항"을 "제45조제3항"으로 하고, 같은 별표의 전문직업(E-5)란 다음에 예술흥행(E-6)란을 다음과 같이 신설하며, 같은 표 비전문취업(E-9)란 다음에 내항선원(E-10)란을 다음과 같이 신설하고, 같은 표 영주(F-5)란 다음에 방문취업(H-2)란을 다음과 같이 신설한다.

┃    예술흥행(E-6) │ㅇ고용계약서                                  ┃
┃                  │ㅇ임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류┃
┃    내항선원(E-10)│ㅇ고용계약서                                  ┃
┃                  │ㅇ임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류┃
┃    방문취업(H-2) │ㅇ임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류┃

별지 제1호서식부터 별지 제4호서식까지, 별지 제4호의2서식, 별지 제4호의3서식, 별지 제5호서식, 별지 제5호의2서식, 별지 제5호의3서식, 별지 제7호서식, 별지 제10호서식, 별지 제10호의2서식, 별지 제10호의3서식, 별지 제11호서식, 별지 제12호의2서식, 별지 제12호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.
별지 제13호서식을 삭제한다.
별지 제18호서식, 별지 제19호서식, 별지 제21호서식, 별지 제22의2서식, 별지 제22호의3서식 및 별지 제27호서식을 각각 별지와 같이 한다.
          부칙
제1조 (시행일) 이 규칙은 2008년 1월 1월부터 시행한다.
제2조 (서식개정에 따른 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 제출하거나 제출받은 신청서, 신고서, 청구서 또는 통보서 등은 이 규칙에 따라 제출하거나 제출받은 것으로 본다.
  [별표 7]
  지역가입자가 될 수 있는 외국인의 체류자격(제45조제2항관련)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃외국인의 체류자격(기호)                                                   ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃  1. 문화예술(D-1), 유학(D-2), 산업연수(D-3), 일반연수(D-4), 취재(D-5), 종┃
┃교(D-6), 주재(D-7), 기업투자(D-8), 무역경영(D-9)                          ┃
┃  2. 교수(E-1), 회화지도(E-2), 연구(E-3), 기술지도(E-4), 전문직업(E-5), 예┃
┃술흥행(E-6), 특정활동(E-7), 연수취업(E-8), 비전문취업(E-9), 내항선원      ┃
┃(E-10)                                                                    ┃
┃  3. 방문동거(F-1), 거주(F-2), 동반(F-3), 재외동포(F-4), 영주(F-5)        ┃
┃  4. 방문취업(H-2)                                                        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제1호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃피부양자자격(취득·상실)신고서                                                                                                    ┃
┠──────┬─────────┬──────┬────────────┬─────────┬──────┬───────────┨
┃사업장(기관)│① 사업장관리번호 │            │② 사업장 명칭          │                  │③ 전화번호 │                      ┃
┠──────┼─────────┼──────┼────────────┼─────────┼──────┼───────────┨
┃가입자      │④ 성       명    │            │⑤ 주민(외국인)등록번호 │                  │⑥ 전화번호 │                      ┃
┠─┬────┼───┬─────┴──────┼──────┬─────┴─┬───────┴────┬─┴──────┲━━━━┫
┃피│⑦관계  │⑧성명│⑨ 주민(외국인)등록번호 │⑩취득(상실)│⑪취득(상실)  │⑫장애인·국가유공자    │⑬외국인        ┃추가발급┃
┃  │        │      │                        │년 월 일    │ 부   호      ├───────┬────┼──┬──┬──┨코드    ┃
┃  │        │      │                        │            │              │종별부호      │등 록 일│국적│체류│체류┃        ┃
┃부│        │      │                        │            │              │        등급  │        │    │자격│기간┃        ┃
┃  ├────┼───┼────────────┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂────┨
┃  │        │      │                        │            │              │              │        │    │    │    ┃        ┃
┃양├────┼───┼────────────┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂────┨
┃  │        │      │                        │            │              │              │        │    │    │    ┃        ┃
┃  ├────┼───┼────────────┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂────┨
┃자│        │      │                        │            │              │              │        │    │    │    ┃        ┃
┃  ├────┼───┼────────────┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂────┨
┃  │        │      │                        │            │              │              │        │    │    │    ┃        ┃
┃  ├────┼───┼────────────┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂────┨
┃  │        │      │                        │            │              │              │        │    │    │    ┃        ┃
┃  ├────┼───┼────────────┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂────┨
┃  │        │      │                        │            │              │              │        │    │    │    ┃        ┃
┃  ├────┼───┼────────────┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂────┨
┃  │        │      │                        │            │              │              │        │    │    │    ┃        ┃
┠─┴────┴───┴────────────┴──────┴───────┴───────┴────┴──┴──┴──┺━━━━┫
┃                                                                                                                                  ┃
┃      「국민건강보험법 시행규칙」 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다.                     ┃
┃                                                                        .       .       .                                         ┃
┃                                                                                     신고인                      (서명 또는 날인) ┃
┃                                                                                                                                  ┃
┃      국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                                                ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  (주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
  297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))
  (뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃피부양자 자격(취득·상실) 신고서 작성요령                                                                                                                                     ┃
┠───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  ① ～ ③ : 사업장 및 기관(학교)의 사업장관리번호, 명칭, 사업장 전화번호를 적습니다. 다만, 종전 직장의료보험조합에서 발급한 구의료보험증을 소지한 경우에는 '①사업장관리    ┃
┃번호'란에 '조합기호' 및 '증번호'를 적습니다.                                                                                                                             ┃
┃           ※ 법 제93조의2에 따른 임의계속가입자의 피부양자인 경우에는 작성하지 아니합니다.                                                                                   ┃
┃  ④ ～ ⑥ : 직장가입자의 성명, 주민(외국인)등록번호, 전화번호를 적습니다.(외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다)                              ┃
┃  ⑦      : 가입자와의 관계를 적습니다(단, 상실의 경우에는 적지 마십시오)                                                                                                     ┃
┃           ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제, 자매, 처부모, 시부모, 사위·자부, 증조부모, 계자, 생자녀, 생부모, 시조부모, 처조부모, 손사위, 손자부 등               ┃
┃  ⑧ ～ ⑩ : 신고 대상 피부양자의 성명, 주민(외국인)등록번호, 취득(상실) 년월일을 기재합니다.(외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 기재합니다.)        ┃
┃  ⑪      : 취득(상실)부호를 적습니다.                                                                                                                                        ┃
┃           ※ 취득사유<부호>: 출생<3>, 의료급여수급권자등에서 제외<4>, 직장가입자변경<5>, 피부양자상실<6>, 지역가입자에서 변경<7>                                        ┃
┃           ※ 상실사유<부호>: 사망<2>, 의료급여수급권자로책정<4>, 유공자등 건강보험배제신청<10>,  직권말소<14>, 국적상실⑰, 외국인(재외국민)으로서 출국⑱,              ┃
┃이민출국⑲, 행방불명㉑ ,기타<13>                                                                                                                                          ┃
┃  ⑫     : 장애인 또는 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제4조제1항제4호·제6호·제10호·제12호·제14호에 따른 국가유공자일 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 적습 ┃
┃니다(단,상실의경우에는 적지 마십시오).                                                                                                                                        ┃
┃        ※ 장애종별 및 국가유공자<부호> : 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>, 발달장애인<7>, 정신장애인<8>,           ┃
┃신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자⑲                                                                                                                                 ┃
┃  ⑬      : 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 적습니다.                                             ┃
┃          ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 적고, 체류기간은 적지 아니합니다.(단, 상실의 경우에는 적지 마십시오).                   ┃
┣━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃구비  │ 1. 외국인 또는 재외국민의 경우 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부                                                               ┃
┃서류  │ 2. 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부                               ┃
┃      │ 3. 피부양자의 가족관계등록부의 증명서 및 외국인등록(국내거소신고)사실증명 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 다만, 자격상실신고의 경우에는 첨부하지       ┃
┃      │아니합니다.                                                                                                                                                           ┃
┃      │ 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.  ┃
┗━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제2호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓
┃             국민연금 □지역가입자자격취득신고서                                                              │처리기간    ┃
┃                                                                                                              ├──────┨
┃                                                                                                              │3일         ┃
┃                                                                                                              └──────┨
┃              건강보험 □지역가입자자격취득·변동신고서                                                                     ┃
┃              [ □ 기존에 지역가입자가 없을 때, □ 기존에 지역가입자가 있을 때 (증번호 :                 ) ]                ┃
┃ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                                                                         ┃
┣━━━━┯━━━━━━━┯┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┫
┃국민연금│성명          ││주민등록번호              │                    │세대주와의 관계   │         의               ┃
┃        ├───────┼┴─────────────┴──────────┴─────────┴─────────────┨
┃        │주소          │우편번호(   -   )                                                                                 ┃
┃        ├───────┼─────────────────────────────────────────────────┨
┃        │고지서수령장소│우편번호(   -   )                                                                                 ┃
┃        ├───────┼───────────────────────────────┬────┬────────────┨
┃        │전화번호      │(자택)              (회사)                (휴대전화)          │E-mail  │                        ┃
┃        ├───────┼───────────────────────────────┴────┴────────────┨
┃        │월 소득액     │원                                                                                                ┃
┃        ├───────┼──────────┬───────────┬──────────────────┬───────┨
┃        │자격취득      │                    │특수직종근로자여부    │종사업종 및 직업명                  │업종코드      ┃
┃        │연월일        │                    ├───────────┼──────────────────┼───────┨
┃        ├───────┴──────────┤□1. 광원    □2. 부원│                                    │              ┃
┃        │취득월 납부여부                     ├───────────┴──────────────────┴───────┨
┃        │                                    │    □ 납부희망   □ 납부 미희망                                            ┃
┃        ├─┬─────┬────────┬─┴──┬────┬───┬─────────┬────────────────┨
┃        │해│자영자    │종업원수        │     명 │경영면적│   평 │경영구분          │ 1.자가,    2.임대              ┃
┃        │당│영업형태  ├────────┼────┴────┴───┴─────────┴────────────────┨
┃        │자│          │영업장소재지    │          시(도)          구(시)          동(읍.면)   "이하생략"                ┃
┃        │의├─────┼────────┼────────────────────────────────────────┨
┃        │경│납부예외  │사유부호        │                                                                                ┃
┃        │우│          ├────────┼────────────────────────────────────────┨
┃        │  │          │기    간        │     년    월    일부터   ～        년    월   일까지                           ┃
┃        │  ├─────┼────────┼────────────────────────────────────────┨
┃        │  │적용제외  │사유부호        │                                                                                ┃
┃        ├─┴─────┴────────┼────────────────────────────────────────┨
┃        │e-mail 고지 신청여부            │     □ 신  청       □ 미 신 청                                                ┃
┣━━━━┷━━━━━━━┯━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃보험료 자동이체 신청    │금융기관명      │                    │계 좌   │                                                ┃
┃□ 국민연금             │                │                    │번 호   │                                                ┃
┃□ 건강보험             ├────────┼───┬──────┼────┴─────┬───────┬──────────┨
┃                        │예금주          │      │예금주      │                    │세대주(가입자)│                    ┃
┃                        │성  명          │      │주민등록번호│                    │와의 관계     │                    ┃
┣━━━━━┯━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━┷━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃건강보험  │세대주      │성명            │                    │주민(외국인)등록번호│                                    ┃
┃          │            ├────────┼──────────┴──────────┴──────────────────┨
┃          │            │주소            │우편번호(   -   )                                                               ┃
┃          │            │(외국인등록지)  │                                                                                ┃
┃          │            ├────────┼─────────────────────┬───┬──────────────┨
┃          │            │고지서 수령장소 │우편번호(   -   )                         │E-mail│                            ┃
┃          │            ├────────┼─────────────────────┴───┴──────────────┨
┃          │            │전화 번호       │(자택)                (회사)                    (휴대전화)                      ┃
┃          │            ├────────┼───────┬────────────────┬───────────────┨
┃          │            │보험료          │              │지역가입자 자격여부             │예(   ), 아니오(   )          ┃
┃          │            │감면부호        │              │                                │                              ┃
┃          ├──────┼────────┴──┬────┴───┬────────────┼─────┬─────────┨
┃          │e-mail 고지 │□ 신청 □ 미신청     │수신자 성명     │                        │우편      │□ 수령 □ 미수령 ┃
┃          │신청여부    │                      ├────────┼────────────┤고지서    │                  ┃
┃          │            │                      │수신자 주민등록번호│                        │          │                  ┃
┠─┬───┼──────┼───────────┼────┬───┼─────────┬──┴─────┴───┬─────┨
┃건│관계  │성명        │주민(외국인)등록번호  │취득    │취득  │장애인/국가유공자 │외국인                  │*추가     ┃
┃강│      │            │                      │(변동)  │(변동)├───┬─────┼───┬─────┬──┤ 발급     ┃
┃보│      │            │                      │일자    │부호  │부호/ │등록일    │국적  │체류      │체류│ 코드     ┃
┃험│      │            │                      │        │      │등급  │          │      │자격      │기간│          ┃
┃  ├───┼──────┼───────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼─────┼──┼─────┨
┃가│      │            │                      │        │      │      │          │      │          │    │          ┃
┃입├───┼──────┼───────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼─────┼──┼─────┨
┃자│      │            │                      │        │      │      │          │      │          │    │          ┃
┃  ├───┼──────┼───────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼─────┼──┼─────┨
┃  │      │            │                      │        │      │      │          │      │          │    │          ┃
┃  ├───┼──────┼───────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼─────┼──┼─────┨
┃  │      │            │                      │        │      │      │          │      │          │    │          ┃
┃  ├───┼──────┼───────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼─────┼──┼─────┨
┃  │      │            │                      │        │      │      │          │      │          │    │          ┃
┃  ├───┼──────┼───────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼─────┼──┼─────┨
┃  │      │            │                      │        │      │      │          │      │          │    │          ┃
┣━┷━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━┷━━━┷━━━━━┷━━┷━━━━━┫
┃ 1. 국민연금의 경우 동일세대에 가입대상(뒷면의 적용제외사유에 해당하지 아니한 경우)이 다수인 경우에는 개인별로 각각 신고서  ┃
┃를 작성하셔야 합니다.                                                                                                       ┃
┃ 2. 건강보험료 감면신청은 첨부서류 및 해당사실 확인 관계로 주소지 관할 국민건강보험공단 지사로 직접 신청하시기 바랍니다.    ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃          위와 같이 자격 취득(변동)사항을 신고합니다.                                                                       ┃
┃.       .                                                                                                                   ┃
┃                        신고인(세대주) :                    (서명 또는 인)                                                  ┃
┃국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                            ┃
┣━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃*접수번호     │                            │*접수일   │                              │수수료 없음                       ┃
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210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃신고인                  │접수 및 처리(국민연금공단·국민건강보험공단)                                                                  ┃
┠────────────┼──────────────┬────────────────────────────────────────┨
┃                        │                            │                                                                                ┃
┃    ┌──────┐    │    ┌──────────┐│                                            ┌────────────┐        ┃
┃    │신고서 제출 │    │    │신고서 접수 및 확인 ││                                            │신고서 처리             │        ┃
┃    │            │    │    │                    ││                                            │                        │        ┃
┃    │            │    │  ▶│                    ││  ▶                                        │                        │        ┃
┃    │            │    │    │                    ││                                            │                        │        ┃
┃    │            ┝━━┿━  │                    ┝┿━                                          │                        │        ┃
┃    │            │    │    │                    ││                                            │                        │        ┃
┃    │            │    │    │                    ││                                            │                        │        ┃
┃    │            │    │    │                    ││                                            │                        │        ┃
┃    └──────┘    │    └──────────┘│                                            └──┰─────────┘        ┃
┃                        │                            │                                                  ┃                            ┃
┃                        │                            │                                                                                ┃
┃                        │                            │                                                  ▼                            ┃
┃    ┌──────┐    │                            │                                            ┌────────────┐        ┃
┃    │수   령     │    │                            │                                            │자격취득(변동) 확인 통지│        ┃
┃    │            │    │                            │                                            │                        │        ┃
┃    │            │◀  │                            │                                            │                        │        ┃
┃    │            │  ━┿━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┥                        │        ┃
┃    │            │    │                            │                                            │                        │        ┃
┃    │            │    │                            │                                            │                        │        ┃
┃    │            │    │                            │                                            │                        │        ┃
┃    └──────┘    │                            │                                            └────────────┘        ┃
┃                        │                            │                                                                                ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                                                   ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃《  구비서류  》                                                                                                                        ┃

┣━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃국민┃ 1. 임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부(자격취득신고시의 특수직종근                    ┃
┃연금┃로자의 경우에만 해당합니다).                                                                                                      ┃
┃    ┃ 2. 자격취득신고시 납부 예외 신청자의 경우에는 진단서 또는 휴직발령서 사본 등 납부 예외 사유를 증명할 수 있는 서류                ┃
┃    ┃1부(병역의무의 수행으로 인한 경우는 제외합니다).                                                                                  ┃
┠──╂─────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃건강┃ 1. 보험료 감면 증빙자료 : 재학증명서, 장애인수첩, 재소확인서 등(보험료 감면 신청자만 해당합니다)                                 ┃
┃보험┃ 2. 지역가입자가 외국인인 경우                                                                                                    ┃
┃    ┃  가. 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적┃
┃    ┃동포의 경우에만 해당합니다) 또는 국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적     ┃
┃    ┃동포의 경우에만 해당합니다) 중 1부                                                                                                ┃
┃    ┃  나. 체류자격별 구비서류 : 재직 또는 재학증명서(D-1, D-2, D-4, D-5, D-7, D-8, E-4), 고용 또는 연수취업계약서(E-1 내지 E-3, E-5 내지 E-8, ┃
┃    ┃E-10), 소득명세서(D-3, D-5 내지 D-9), 임금명세서(E-1 내지 E-10, H-2)                                                              ┃
┃    ┃ 3. 지역가입자가 재외국민인 경우                                                                                                  ┃
┃    ┃  가. 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고사실증명 1부   나. 출입국에 관한 사실증명서 또는 여권 사본 1부                         ┃
┃    ┃  다. 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류 1부                                                                                  ┃
┃    ┃ 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는              ┃
┃    ┃경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.                                                                                    ┃

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┃《자격 취득 부호 등》                                                                                                                   ┃
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┃국민│[적용제외사유 부호]                                                                         │[연금보험료 납부 예외사유 부호]     ┃
┃연금├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────┨
┃    │1. 18세 미만, 60세 이상자 2. 국외거주자 (귀국예정 없는 자)                                  │1. 실직       2. 병역의무수행       ┃
┃    │3. 27세 미만으로서 학생, 군복무 등으로 소득이 없는 자(연금보험료 납부사실이 있는 자는 제외) │3. 재학       4. 교도소 등 수감     ┃
┃    │4. 국민연금 사업장가입자, 지역가입자, 임의계속가입자 및 그 무소득 배우자                    │5. 보호(치료)감호시설 수용          ┃
┃    │5. 타 공적연금 가입자 및 그 무소득배우자                                                    │6. 1년미만 행방불명                 ┃
┃    │6. 국민연금노령연금수급권자, 퇴직연금(타공적연금)등 수급권자 및 그 무소득 배우              │7. 3월 이상 입원                    ┃
┃    │자                                                                                          │8. 자연재해 등으로 보조(지원)대상   ┃
┃    │7. 국민기초생활보장수급자                                                                   │9. 사업 중단  10. 휴직              ┃
┃    │8. 특수직종으로 인한 노령연금수급권자 및 그 무소득배우자                                    │11. 재해·사고 등으로 기초생활 곤란 ┃
┃    │9. 조기노령연금 수급권을 취득하고 지급이 정지되지 아니한 자 및 그 무소득배우자              │12. 기타                            ┃
┃    │10. 기타 11. 협정국 연금 가입  12. 1년이상 행방불명                                         │                                    ┃
┠──┼──────────────────────────────────────────────┴──────────────────┨
┃건강│【취득부호】: 최초취득〈00〉, 출생〈03〉, 의료급여수급권자등에서 제외〈04〉, 직장 피부양자 상실<6>, 유공자등 건강보험적용        ┃
┃보험│신청〈10〉, 직권말소후 재등록<14〉, 국적취득〈17〉, 기타〈13〉                                                                    ┃
┃    │【변동부호】: 직장에서 퇴직〈05〉, 특수시설(교도소등)수용해제〈11〉, 입국〈12〉, 군 제대〈15〉, 특수시설(교도소등) 수용〈20〉, 출국〈21〉, ┃
┃    │군 입대〈22〉                                                                                                                     ┃
┃    │【감면부호】: 11. 도서거주, 12. 벽지거주, 21. 65세 이상 노인이 있는 세대, 31. 등록장애인, 32. 국가유공자, 41. 소년소녀가장세대,   ┃
┃    │51. 모자가정세대, 52. 부자가정세대, 53. 조손가정세대, 54. 55세 이상 여성단독세대, 61.사업장화재,  62. 사업장부도,                 ┃
┃    │63. 재산경매, 64. 재산압류, 71. 장기수용자, 72. 행방불명, 73. 만성질환자, {재해: 81.(인적 물적 피해), 82. (인적피해),             ┃
┃    │83. (물적 피해)}{농어촌경감 : 91. (농업)  92. (어업)  93. (임업) 94. (광업)  95. (기타) }                                         ┃
┃    │【장애종별 및 국가유공자 부호】 : 1.지체장애인, 2.뇌병변장애인 3.시각장애인, 4.청각장애인, 5.언어장애인  6.정신지체인, 7.발달장애인, 8.정신┃
┃    │장애인,  9.신장장애인,  10.심장장애인,  11. 호흡기장애인  12. 간장애인 13. 안면장애인 14. 장루·요루장애인 15. 간질장             ┃
┃    │애인 19. 국가유공자                                                                                                               ┃
┃    │【체류자격】 : 문화예술(D-1), 유학(D-2), 산업연수(D-3), 일반연수(D-4), 취재(D-5), 종교(D-6), 주재(D-7), 기업투자(D-8), 무역경영   ┃
┃    │(D-9), 교수(E-1), 회화지도(E-2), 연구(E-3), 기술지도(E-4), 전문직업(E-5), 예술흥행(E-6), 특정활동(E-7), 연수취업                  ┃
┃    │(E-8), 비전문취업(E-9), 내항선원(E-10) 방문동거(F-1), 거주(F-2), 동반(F-3),재외동포(F-4), 영주(F-5), 방문취업(H-2)                ┃
┣━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃《 작성요령 및 유의사항  》                                                                                                             ┃
┣━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃공통│1. "*"표시란은 적지 마십시오.                                                                                                     ┃
┃사항│2. "고지서 수령 장소"란에는 주소와 고지서 수령 장소가 다른 경우만 적되, 고지서를 받고자 하는 장소를 적습니다.                     ┃
┃    │3. "부호"란에는 각 사유에 해당하는 취득·납부예외·감면부호를 기재합니다.                                                         ┃
┃    │4. "자동이체신청"란에는 가입자 본인이 거래하는 은행, 우체국, 농·수협 등의 금융기관명과 계좌번호를 적으시되, 대신 납부할 경우에   ┃
┃    │는 예금주 성명·주민등록번호·가입자와의 관계를 적습니다.                                                                         ┃
┠──┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃국민│1. "월 소득액"란에는 자격취득 당시 종사하는 업종에서 얻는 각종 실제소득(농업소득·근로소득·사업소득)을 합산한 평균 월            ┃
┃연금│소득액을 적습니다.                                                                                                                ┃
┃    │2. "업종코드"는 국세청 업종코드를 기재(부여)합니다.                                                                               ┃
┃    │3. 취득월의 보험료 납부희망여부는 취득일이 1일인 경우를 제외하고 적습니다.                                                        ┃
┃    │4. e-mail 고지 신청을 하는 경우에는 고지서가 발송되지 않습니다.                                                                   ┃
┠──┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃건강│1. 외국인은 해당체류자격을 얻어야 지역건강보험 취득이 가능합니다.                                                                 ┃
┃보험│2. 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 적고, 재외국민의 경┃
┃    │우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 적으며, 체류기간은 적지 아니합니다.                                   ┃
┃    │3. e-mail 고지 신청을 하는 경우에도 우편고지서 수령이 가능합니다.                                                                 ┃
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[별지 제3호서식] (제1쪽 앞 면)

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┃                                            국민연금  □사업장가입자자격취득신고서                                                                                                        ┃
┃                                            건강보험  □직장가입자자격취득신고서                                                                                                          ┃
┃                                            고용보험  □피보험자격취득신고서                                                                                                              ┃
┃ ※ 처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷면과 제2쪽을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우 피부양자가 있을 때에는 제3쪽의 직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)에                    ┃
┃작성하여 주시기 바랍니다.                                                                                                                                                                 ┃
┃ ※ 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 "고용보험 외국인 가입·가입탈퇴·피보험자격취득 신청서"로 신청하여 주시기 바랍니다.                                                       ┃
┠───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃사업장관리번호                                │                                                                                                                                          ┃
┠───────────────────────┼──┬────────────┬──┬─────────────┬───────────────────────┬────────────┨
┃보험사무 대행기관                             │번호│                        │명칭│                          │하수급인 관리번호                             │                        ┃
┃                                              │    │                        │    │                          │(건설공사 등의 미승인 하수급인에 한함)        │                        ┃
┠─┬─────────────────────┼──┴────────────┼──┴──────┬──────┴──────────────┬────────┼────────────┨
┃사│사업장명칭                                │                              │단위 사업장 명칭  │                                          │영업소 명칭     │                        ┃
┃업├─────────────────────┼───────────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┨
┃장│소재지                                    │우편번호(  　 - 　  )                                                                                                                     ┃
┃  ├─────────────────────┼─────────────────┬─────────┬──────────────────┬────────┬─────────────┨
┃  │전화번호                                  │                                  │FAX번호           │                                    │휴대전화        │                          ┃
┠─┼──────────┬─────┬────┼─────────────────┴─┬───────┴──────────────────┴────────┼─────────────┨
┃1 │성    명            │영문성명  │고용    │□ 국민연금                           │□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)                           │□ 고용보험               ┃
┃  │                    │(외국인)  │형태    │                                      │                                                                      │                          ┃
┃  ├──────────┼─────┤        │                                      │                                                                      │                          ┃
┃  │                    │          │        │                                      │                                                                      │                          ┃
┃  ├──────────┼──┬──┼────┼────┬─────┬──┬──┬──┼────┬──┬───┬─────────┬───┬─────────┼───┬──┬──┬───┨
┃  │주민(외국인)등록번호│국적│체류│1. 정규 │소득월액│취득월    │자격│자격│특수│보수월액│자격│자격  │장애인·국가유공자│보험료│공무원.교직원     │자격  │학력│직종│주소정┃
┃  │                    │    │자격│2.비정규│(원)    │납부여부  │취득│취득│직종│(원)    │취득│취득일├──┬──┬───┼───┼────┬────┤취득일│    │    │근로  ┃
┃  │                    │    │    │        │        │1.희망    │부호│일  │부호│        │부호│      │종별│등급│등록일│감면  │회계명/ │직종명/ │      │    │    │시간  ┃
┃  │                    │    │    │        │        │2.미 희망 │    │    │    │        │    │      │부호│    │      │부호  │부호    │부호    │      │    │    │      ┃
┃  ├──────────┼──┼──┤        ├────┼─────┼──┼──┼──┼────┼──┼───┼──┼──┼───┼───┼────┼────┼───┼──┼──┼───┨
┃  │                    │    │    │        │        │          │    │    │    │        │    │      │    │    │      │      │        │        │      │    │    │      ┃
┠─┼──────────┼──┼──┼────┼────┴─────┴──┴──┴──┼────┴──┴───┴──┴──┴───┴───┴────┴────┼───┴──┴──┴───┨
┃2 │                    │    │    │        │□ 국민연금                           │□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)                           │□ 고용보험               ┃
┃  ├──────────┼──┼──┤        ├────┬─────┬──┬──┬──┼────┬──┬───┬──┬──┬───┬───┬────┬────┼───┬──┬──┬───┨
┃  │                    │    │    │        │        │          │    │    │    │        │    │      │    │    │      │      │        │        │      │    │    │      ┃
┠─┼──────────┼──┼──┼────┼────┴─────┴──┴──┴──┼────┴──┴───┴──┴──┴───┴───┴────┴────┼───┴──┴──┴───┨
┃3 │                    │    │    │        │□ 국민연금                           │□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)                           │□ 고용보험               ┃
┃  ├──────────┼──┼──┤        ├────┬──────┬─┬──┬──┼────┬──┬───┬──┬──┬───┬───┬────┬────┼───┬──┬──┬───┨
┃  │                    │    │    │        │        │            │  │    │    │        │    │      │    │    │      │      │        │        │      │    │    │      ┃
┠─┼──────────┼──┼──┼────┼────┴──────┴─┴──┴──┼────┴──┴───┴──┴──┴───┴───┴────┴────┼───┴──┴──┴───┨
┃4 │                    │    │    │        │□ 국민연금                           │□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)                           │□ 고용보험               ┃
┃  ├──────────┼──┼──┤        ├────┬──────┬─┬──┬──┼────┬──┬───┬──┬──┬───┬───┬────┬────┼───┬──┬──┬───┨
┃  │                    │    │    │        │        │            │  │    │    │        │    │      │    │    │      │      │        │        │      │    │    │      ┃
┠─┼──────────┼──┼──┼────┼────┴──────┴─┴──┴──┼────┴──┴───┴──┴──┴───┴───┴────┴────┼───┴──┴──┴───┨
┃5 │                    │    │    │        │□ 국민연금                           │□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)                           │□ 고용보험               ┃
┃  ├──────────┼──┼──┤        ├────┬──────┬─┬──┬──┼────┬──┬───┬──┬──┬───┬───┬────┬────┼───┬──┬──┬───┨
┃  │                    │    │    │        │        │            │  │    │    │        │    │      │    │    │      │      │        │        │      │    │    │      ┃
┠─┴──────────┴──┴──┴────┴────┴──────┴─┴──┴──┴────┴──┴───┴──┴──┴───┴───┴────┴────┴───┴──┴──┴───┨
┃위와 같이 자격취득신고를 합니다.                                                                                                                                                          ┃
┃                                                                  .     .     .                                                                                                           ┃
┃                                         신고인(사용자·대표자) :                      (서명 또는 인)//? 보험사무 대행기관 : :                    (서명 또는 인)                         ┃
┃국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하                                                                                                           ┃
┠────────────────┬──────────┬──────────┬──────┬────────────────────────────────────────┬──────┨
┃*접수번호                       │                    │*접수일             │            │                                                                                │수수료 없음 ┃
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297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
(제1쪽 뒷 면)

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┃이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.                           │ 처리기간 : 국민연금·건강보험은 3일, 고용보험은 5일                                                ┃
┠────────────────┬──────────────┴──────────────────────────────────────────────────┨
┃신 고 인                        │처리기관(국민연금공단·건강보험공단·지방노동관서)                                                                                ┃
┠────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃                                │                                                                                                                                  ┃
┃            ┌──────┐    │    ┌──────────┐        ┌────────────┐                                                                  ┃
┃            │신고서 제출 │    │    │신고서 접수 및 확인 │        │신고서 처리             │                                                                  ┃
┃            │            │    │    │                    │        │                        │                                                                  ┃
┃            │            │    │  ▶│                    │      ▶│                        │                                                                  ┃
┃            │            ┝━━┿━  │                    ┝━━━  │                        │                                                                  ┃
┃            │            │    │    │                    │        │                        │                                                                  ┃
┃            │            │    │    │                    │        │                        │                                                                  ┃
┃            │            │    │    │                    │        │                        │                                                                  ┃
┃            └──────┘    │    └──────────┘        └────┰───────┘                                                                  ┃
┃                                │                                              ┃                                                                                  ┃
┃                                │                                                                                                                                  ┃
┃                                │                                              ▼                                                                                  ┃
┃            ┌──────┐    │                                      ┌───────────┐                                                                  ┃
┃            │수     령   │    │                                      │자격취득 및 확인 통지 │                                                                  ┃
┃            │            │◀  │                                      │                      │                                                                  ┃
┃            │            │  ━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┥                      │                                                                  ┃
┃            │            │    │                                      │                      │                                                                  ┃
┃            │            │    │                                      │                      │                                                                  ┃
┃            └──────┘    │                                      └───────────┘                                                                  ┃
┃                                │                                                                                                                                  ┃
┠────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                                                                               ┃
┠───────┬────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃구비서류      │국민연금│ 임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부                                                           ┃
┃              ├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃              │건강보험│ 1.「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부    ┃
┃              │        │ 2. 외국인 또는 재외국민은 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부.                                       ┃
┃              │        │ 3. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류   ┃
┃              │        │를 첨부하지 않을 수 있습니다.                                                                                                             ┃
┠───────┴────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃《 자격취득 부호 등 》                                                                                                                                              ┃
┠─────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃국  민  연  금    │【자격취득 부호】1.18세 이상 당연취득(1개월 이상 계속 사용하는 일용직·기한부근로자, 1개월 동안 근로시간이 80시간 이상인 시간제근로자 등을 포   ┃
┃                  │함) 3.18세 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 적으시기 바랍니다)  9. 전입(사업장 통·폐합)                            ┃
┃                  │【특수직종 부호】1. 광원  2. 부원                                                                                                               ┃
┠─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃건  강  보  험    │【자격취득사유】00. 최초취득 04. 의료급여수급권자등에서 제외 05. 직장가입자 변경 06. 직장피부양자 상실 07. 지역가입자에서 변경 10. 유공자등 건  ┃
┃                  │강보험적용신청 13. 기타 14. 직권말소후 재등록 29. 직장가입자 이중가입                                                                           ┃
┃                  │【보험료 감면 부호】11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현역군입대 22. 상근예비역(현역입대) 24. 상근예비역(근무) 31.시설수용(교도소) 32.  ┃
┃                  │시설수용(기타) 41. 도서벽지(사업장) 42. 도서벽지(거주지) 81. 휴직                                                                               ┃
┃                  │【장애종별 및 국가유공자 부호】1. 지체장애인 2. 뇌병변장애인 3. 시각장애인 4. 청각장애인 5.언어장애인 6.정신지체인 7. 발달장애인 8. 정신장애    ┃
┃                  │인 9. 신장장애인 10. 심장장애인 11. 호흡기장애인 12. 간장애인 13. 안면장애인 14. 장루·요루장애인 15. 간질장애인 19. 국가유공자                 ┃
┠─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃고  용  보  험    │【직종 부호】별지 (한국고용직업분류 중 소분류(119개) 직종현황)를 참고하여 적습니다.                                                             ┃
┃                  │【학력 부호】1. 초졸이하 2. 중졸 3. 고졸 4. 전문대졸 5. 대졸 6.석사과정 졸업 7.박사과정 졸업 이상                                               ┃
┠─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 《 기재요령 및 유의사항 》                                                                                                                                         ┃
┠─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃공통사항  │1. "*"표시란은 적지 아니하며, 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 ┃
┃          │국내거소신고번호)를 적습니다.                                                                                                                           ┃
┃          │2. 자격취득일란에는 해당사업장의 채용일 등을 적습니다. 다만, 국민연금의 경우 자격취득사유가 사업장 전입인 경우에는 상대 사업장에서의 전출일과 같은 일자를 적습니다.┃
┃          │3.비정규직은 ① 임시직, 계약직 등 한시적 또는 기간제 근로자 ② 단시간근로자, 또는 ③ 파견·용역·호출·독립도급·재택의 형태로 종사하는 근로자를 말하고, 정┃
┃          │규직은 그 이외의 근로자로서 근로계약기간을 정하지 아니하여 특별한 사정이 없는 한 계속 고용이 예정된 근로자를 말합니다.                                  ┃
┃          │4. 신고대상 가입자별 해당 사회보험(국민연금·건강보험·고용보험) 취득여부를 "□"에 "?" 표시를 합니다.                                                  ┃
┃          │5. 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역)을 적습니다.                                                                                  ┃
┃          │ ※ 건강보험의 경우 재외국민의 "체류자격"은 "C0(유학생의 경우 C9)", "국적"은 이주국가명을 적습니다.                                                     ┃
┠─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃국민연금  │1.특수직종부호는 해당근로자가 「광업법」 제4조에 따른 광업종사자인 경우"광원" 또는 「선원법」 제2조에 따른 선박 중 어선에서 직접 어로작업에 종사하는 "  ┃
┃          │부원"인 경우에 해당 부호를 기재합니다.                                                                                                                  ┃
┃          │2. 18세 미만의 근로자는 본인이 가입을 희망하고 사용자가 동의한 경우에 사업장가입자로 가입할 수 있습니다.                                                ┃
┃          │3. 취득월의 납부 희망여부는 취득일이 1일인 경우를 제외하고 적습니다.                                                                                    ┃
┠─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험  │1. 공무원·교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 적습니다.                                                                             ┃
┠─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃고용보험  │1. 주 소정 근로시간은 주간의 소정 근로시간을 달리하는 경우에는 평균 주 소정 근로시간을 적습니다.                                                        ┃
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【별지】한국고용직업분류 중 소분류(119개) 직종현황 (제2쪽 앞 면)

┌────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐
│관리직                                  │사회복지 및 종교 관련직                   │음식 서비스 관련직                        │화학 관련직                                   │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│011 고위공무원 및 기업 고위임원         │071 사회복지 전문직                       │131 주방장 및 조리사                      │171 화학공학기술자(엔지니어)                  │
│012 사업, 금융 및 사무 관련 관리직      │072 보육사 및 생활지도원                  │132 조주사                                │172 화학물, 플라스틱 및 고무제조 관련 조작원  │
│013 사회서비스 관련 관리직              │073 종교관련직                            │133 식당 서비스 관련직                    ├───────────────────────┤
│014 건설·생산·정보통신 관련 관리직    ├─────────────────────┤                                          │섬유 및 의복 관련직                           │
│015 개인서비스 관련 관리직              │문화·예술·디자인·방송 관련직           ├─────────────────────┼───────────────────────┤
│016 문화·예술·디자인·방송 관련 관리직├─────────────────────┤건설  관련직                              │181 섬유공학기술자(엔지니어)                  │
│017 농림어업 관련 관리직                │081 작가 및 출판 관련직                   ├─────────────────────┤182 섬유제조 관련 조작원                      │
├────────────────────┤082 학예사·사서 및 기록물관리사          │141 건축가, 도시계획, 토목 및 측량 관련   │183 섬유가공 관련 조작원                      │
│경영·회계·사무 관련직                 │083 기자                                  │기술자(엔지니어)                          │184 직물, 모피, 가죽, 의복 가공 관련직        │
│                                        │084 창작 및 공연 관련직                   │142 전통건물 건축원                       ├───────────────────────┤
├────────────────────┤085 디자인 관련직                         │143 철근, 철골 및 콘크리트공              │전기·전자 관련직                             │
│021 경영·회계 관련 전문직              │086 영화·연극 및 방송 관련 전문직        │144 석공 및 조적원                        ├───────────────────────┤
│022 경영 관련 사무직                    │087 영화·연극 및 방송 관련 기술직        │145 목공                                  │191 전기전자공학기술자(엔지니어)              │
│023 회계 및 경리 관련 사무직            │088 연예인 매니저 및 기타 문화·예술관련직│146 건축완성 관련직                       │192 전공                                      │
│024 안내 및 고객 관련 서비스직          │                                          │147 건설기계운전원                        │193 전기·전자기기 설치 및 수리원             │
│025 비서 및 사무보조원                  ├─────────────────────┤148 토목 및 채굴 관련직                   │194 발전장치 조작원                           │
│                                        │운전 및 운송 관련직                       │149 건설 및 광업관련 단순노무자           │195 전기설비 조작원                           │
│                                        │                                          │                                          │196 전기·전자부품 및 제품 제조장치 조작원    │
│                                        │                                          │                                          │197 전기·전자 부품 및 제품 조립 및 검사원    │
├────────────────────┤                                          │                                          │                                              │
│금융·보험 관련직                       ├─────────────────────┤                                          │                                              │
├────────────────────┤091 선박·항공기 조종 및 관제 관련직      │                                          │                                              │
│031 금융·보험 관련 전문직              │092 철도·지하철 기관사 및 관련직         │                                          │                                              │
│032 금융 및 보험 관련 사무직            │093 자동차운전 관련직                     │                                          │                                              │
│033 보험 관련 영업직                    │094 크레인 및 지게차운전 관련직           │                                          │                                              │
│                                        │095 운송관련 단순직                       │                                          ├───────────────────────┤
│                                        │                                          │                                          │정보통신 관련직                               │
│                                        │                                          ├─────────────────────┤                                              │
│                                        │                                          │기계 관련직                               ├───────────────────────┤
├────────────────────┤                                          │                                          │201 컴퓨터 및 통신공학기술자(엔지니어)        │
│교육 및 자연과학, 사회과학 연구관련직   │                                          ├─────────────────────┤202 컴퓨터 및 정보시스템 관련직               │
├────────────────────┤                                          │151 기계공학 기술자(엔지니어)             │203 방송·통신장비 설치 및 수리원             │
│영업 및 판매 관련직                     ├─────────────────────┤152 기계장비 설치 및 정비원               │                                              │
│                                        │041 대학교수 및 교육 관련 전문직          │153 운송장비 정비원(자동차 제외)          │                                              │
│                                        │042 자연·생명과학 관련 전문직            │154 자동차정비원                          │                                              │
│                                        │043 인문·사회과학 관련 전문직            │155 금형·공구제조 및 공작기계조작원      │                                              │
│                                        │044 자연·생명과학 관련 시험원            │156 냉난방 관련 설비 조작원               │                                              │
│                                        │045 학교교사                              │157 로봇조작 및 전기·전자장비제조 관련   │                                              │
│                                        │046 학원강사                              │조작원                                    │                                              │
│                                        ├─────────────────────┤158 운송차량 및 기계 관련 조립원          │                                              │
│                                        │101 영업원 및 상품중개인                  │                                          ├───────────────────────┤
│                                        │102 부동산중개인                          │                                          │식품가공 관련직                               │
│                                        │103 판매원                                │                                          ├───────────────────────┤
│                                        │104 판매 관련 단순직                      │                                          │211 식품공학기술자                            │
│                                        │105 모델 및 판매홍보직                    │                                          │212 식품가공 관련직                           │
│                                        │                                          │                                          ├───────────────────────┤
├────────────────────┤                                          │                                          │환경·인쇄·목재·가구·공예 및 생산단순직    │
│법률·경찰·소방·교도 관련직           │                                          │                                          ├───────────────────────┤
│                                        ├─────────────────────┤                                          │221 환경공학기술자                            │
├────────────────────┤경비 및 청소 관련직                       │                                          │222 비파괴·안전 공학 관련직                  │
│051 법률 전문직                         ├─────────────────────┤                                          │223 환경관련 장치 조작원(상하수, 소각)        │
│052 법률관련 사무직                     │111 경비 관련직                           ├─────────────────────┤224 인쇄 및 사진현상 관련 조작원              │
│053 경찰·소방·교도 관련직             │112 청소 및 파출부 관련직                 │재료 관련직(금속·유리·점토·시멘트)     │225 목재·펄프·종이가공 및 제조 관련 조작원  │
│                                        │113 계기검침, 수금 및 주차관리 관련직     ├─────────────────────┤226 가구·간판제작·공예원 및 기타 제조 관련직│
├────────────────────┤                                          │161 금속 및 재료공학 기술자(엔지니어)     │227 생산 관련 단순직                          │
│보건·의료 관련직                       ├─────────────────────┤162 판금 관련직                           │                                              │
├────────────────────┤미용·숙박·여행·오락·스포츠 관련직     │163 단조원                                │                                              │
│061 의사                                ├─────────────────────┤164 주조원                                │                                              │
│062 수의사                              │121 이·미용 및 관련 서비스직             │165 용접원                                ├───────────────────────┤
│063 약사                                │122 결혼 및 장례 관련 서비스직            │166 도장원 및 도금원                      │농림어업 관련직                               │
│064 간호사                              │123 여행·운송 및 숙박 관련 서비스직      │167 금속제조 관련 조작원                  ├───────────────────────┤
│065 치료사                              │124 세탁 및 드라이클리닝직                │168 비금속제조 관련 조작원(유리·점토·시 │231 농업·원예 및 축산 관련 기술자            │
│066 의료장비 및 치과 관련 기술직        │125 오락 및 여가 관련 서비스직            │멘트·석제품)                             │232 농업·원예·축산 및 임업 관련직           │
│067 기타 보건의료 관련직                │126 스포츠·레크리에이션 관련직           │                                          │233 어업 관련직                               │
│                                        │                                          │                                          │234 농림어업 관련 단순직                      │
└────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┘

※ 국민건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성합니다. (제3쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)                                                                                                                              ┃
┠──────┬────┬──────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃가입자 성명 │        │주민(외국인)등록번호│- │가입자 신고는 "건강보험직장가입자자격취득신고서"에 적어야 합니다.                                                         ┃
┠─┬────┼────┼──────────┴─┼──────────────┬────────────┲━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃피│관계    │성    명│주민(외국인)등록번호    │장애인·국가유공자          │외국인                  ┃*추가발급                                                         ┃
┃부│        │        │                        ├─────────┬────┼──┬────┬────┨ 코    드                                                         ┃
┃양│        │        │                        │종별부호          │등 록 일│국적│체류자격│체류기간┃                                                                  ┃
┃자│        │        │                        │             등급 │        │    │        │        ┃                                                                  ┃
┃  ├────┼────┼────────────┼─────────┼────┼──┼────┼────╂─────────────────────────────────┨
┃  │        │        │                        │                  │        │    │        │        ┃                                                                  ┃
┃  ├────┼────┼────────────┼─────────┼────┼──┼────┼────╂─────────────────────────────────┨
┃  │        │        │                        │                  │        │    │        │        ┃                                                                  ┃
┃  ├────┼────┼────────────┼─────────┼────┼──┼────┼────╂─────────────────────────────────┨
┃  │        │        │                        │                  │        │    │        │        ┃                                                                  ┃
┃  ├────┼────┼────────────┼─────────┼────┼──┼────┼────╂─────────────────────────────────┨
┃  │        │        │                        │                  │        │    │        │        ┃                                                                  ┃
┃  ├────┼────┼────────────┼─────────┼────┼──┼────┼────╂─────────────────────────────────┨
┃  │        │        │                        │                  │        │    │        │        ┃                                                                  ┃
┃  ├────┼────┼────────────┼─────────┼────┼──┼────┼────╂─────────────────────────────────┨
┃  │        │        │                        │                  │        │    │        │        ┃                                                                  ┃
┠─┴────┴────┴────────────┴─────────┴────┴──┴────┴────┺━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다.                                                                                                                            ┃
┃                                                                   .       .        .                                                                                       ┃
┃                                                신고인(사용자) :                       (서명 또는 인)                                                                       ┃
┃국민건강보험공단이사장 귀하                                                                                                                                                 ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃기  재  요  령                                                                                                                                                              ┃
┠──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃   ※ 추가발급코드는 작성하지 않습니다.                                                                                                                                     ┃
┃1. "관계"는 가입자와의 관계를 적습니다.                                                                                                                                     ┃
┃   ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손 이하, 형제·자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부·증조부모 등                                                                              ┃
┃2. "성명 및 주민등록번호"는 피부양자의 성명, 주민등록번호를 적습니다(외국인은 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소 신고번호를 적습니다).                                     ┃
┃3. 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 적습니다.                                                                                              ┃
┃4. 피부양자가 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 적습니다.                                         ┃
┃    ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 적고, 체류기간은 적지 아니합니다.                                                           ┃
┠────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃구비서류│ 1. 외국인 또는 재외국민의 경우 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부                                                           ┃
┃        │ 2. 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부                           ┃
┃        │ 3. 가족관계등록부의 증명서 및 외국인등록(국내거소신고)사실증명 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부.                                                     ┃
┃        │ 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니 ┃
┃        │다.                                                                                                                                                               ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
[별지 제4호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┓
┃    국민연금 지역가입자□내용변경신고서□자격상실신고서               ┃처리기간    ┃
┃                       □기준소득월액변경신청서                       ┃            ┃
┃                                                                      ┣━━━━━━┫
┃    건강보험 지역가입자자격상실신고서                                 ┃3일         ┃
┃    (□세대전체가 상실한 때, □세대원 중 일부가 상실한 때)            ┃            ┃
┃                                                                      ┗━━━━━━┫
┃ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                                 ┃
┣━━━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┫
┃세대주        │성 명   │        │주민(외국인)등록번호  │                        ┃
┃※ 건강보험만 ├────┼────┴───────────┴────────────┨
┃  적습니다.   │전화번호│(자택)              (회사)               (휴대전화)       ┃
┃              ├────┼─────────────────────────────┨
┃              │E-mail  │                                                          ┃
┣━┯━━━┯━┷━━━━┷━━━┯━━━┯━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┫
┃가│성  명│주민(외국인)등록번호│변경  │변경(상실)부호│외국인    │변경내용      ┃
┃입│      │                    │(상실)├──┬────┼──┬──┼───┬───┨
┃자│      │                    │연월일│국민│건강    │국적│체류│변경전│변경후┃
┃  │      │                    │      │연금│보험    │    │자격│      │      ┃
┃  ├───┼──────────┼───┼──┼────┼──┼──┼───┼───┨
┃  │      │                    │      │    │        │    │    │      │      ┃
┃  ├───┼──────────┼───┼──┼────┼──┼──┼───┼───┨
┃  │      │                    │      │    │        │    │    │      │      ┃
┃  ├───┼──────────┼───┼──┼────┼──┼──┼───┼───┨
┃  │      │                    │      │    │        │    │    │      │      ┃
┃  ├───┼──────────┼───┼──┼────┼──┼──┼───┼───┨
┃  │      │                    │      │    │        │    │    │      │      ┃
┃  ├───┼──────────┼───┼──┼────┼──┼──┼───┼───┨
┃  │      │                    │      │    │        │    │    │      │      ┃
┃  ├───┼──────────┼───┼──┼────┼──┼──┼───┼───┨
┃  │      │                    │      │    │        │    │    │      │      ┃
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┃위와 같이 신고(신청)합니다.                                                         ┃
┃                                            .      .                                ┃
┃                          신고인(세대주)                       (서명 또는 인)       ┃
┃국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장 귀하                                    ┃
┣━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┫
┃*접수번호       │        │*접수일 │                                │수수료 없음 ┃
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210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
(뒷 면)

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┃이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.                                                                     ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃신고인                        │접수 및 처리(국민연금공단·국민건강보험공단)                            ┃
┠───────────────┼──────────────┬─────────────────────┨
┃                              │                            │                                          ┃
┃          ┌──────┐    │    ┌──────────┐│    ┌─────────────┐        ┃
┃          │신고서 제출 │    │  ▶│신고서 접수 및 확인 ││  ▶│신고서 처리               │        ┃
┃          │            ├──┼─  │                    ├┼─  │                          │        ┃
┃          │            │    │    │                    ││    │                          │        ┃
┃          └──────┘    │    └──────────┘│    └┬────────────┘        ┃
┃                              │                            │      │                                  ┃
┃                              │                            │                                          ┃
┃                              │                            │▼                                        ┃
┃        ┌────────┐  │                            │    ┌─────────────┐        ┃
┃        │수령            │◀│                            │    │내용변경 및 상실 확인 통지│        ┃
┃        │                │  ├──────────────┼──┤                          │        ┃
┃        │                │  │                            │    │                          │        ┃
┃        └────────┘  │                            │    └─────────────┘        ┃
┃                              │                            │                                          ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 인터넷을 통한 접수 시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                  ┃

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┃《  구비서류  》                                                                                        ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃국민연금│ 기준소득월액의 변경신청 시에는 소득월액의 변경사실을 적은 서류 1부(기준소득월액을 실제소득   ┃
┃        │보다 높게 결정하여 줄 것을 희망하는 경우는 제외합니다)                                        ┃
┣━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃《 내용변경 및 상실부호 》                                                                              ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃국민연금│【내용변경 부호】: 1. 주민등록번호 2. 성명 3. 기준소득월액 13. 특수직종근로자 해당여부 14. 농 ┃
┃        │어업인 해당여부 17. 주소                                                                      ┃
┃        │【상실사유 부호】: 1. 사망 2. 국외이주(국적상실) 4. 사업장가입자 자격취득 5. 타 공적연금가입자 ┃
┃        │자격취득 6. 60세 도달 7. 국민연금 사업장가입자 등의 배우자로서 소득이 없게 된 때 10.          ┃
┃        │「국민기초생활 보장법」에 의한 수급자가 된 때 14. 국외거주 15. 노령연금 수급권 취득자중 특    ┃
┃        │수직종(60세미만) 16. 조기노령연금 수급 중인 자 17. 협정국 연금가입 18. 1년이상 행방불명       ┃
┃        │19. 체류기간만료(외국인) 20. 적용제외 체류자격(외국인)                                        ┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험│【상실부호】: 사망<2>, 취득취소<3>, 의료급여수급권자로 책정<4>, 유공자등 건강보험배제신청  ┃
┃        │<10>, 직권말소<14>, 외국인(재외국민) 출국⑱, 이민출국⑲, 외국인 등 보험료 미납⑳,       ┃
┃        │행방불명㉑                                                                                  ┃
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┃《  기재요령 및 유의사항  》                                                                            ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃공통사항│1. "성명" 및 "주민(외국인)등록번호"란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고           ┃
┃        │증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다.                ┃
┃        │2. "부호"란에는 각 사유에 해당하는 내용변경 또는 상실 부호를 적으십시오.                      ┃
┃        │3. "변경 전" 란에는 종전에 신고했던 내용을 적고, "변경 후"란에는 종전에 신고한 후 현재 변경된 ┃
┃        │내용 또는 변경하려는 내용을 적습니다.                                                         ┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────┨
┃국민연금│ "가입자 기준소득월액 변경신청"은 종사업종의 변경, 경영실적의 변동 또는 사업중단 등으로 소득  ┃
┃        │이 증감된 경우나 가입자 본인이 기준소득월액을 실제보다 높게 결정하여 줄 것을 희망하는 경우    ┃
┃        │에 공단에 신청하십시오.                                                                       ┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험│ 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 체 ┃
┃        │류만료일까지)을 적습니다.                                                                     ┃
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[별지 제4호의2서식] (앞 면)

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┃                                          국민연금□사업장가입자자격상실신고서                                                                                ┃
┃                                          건강보험□직장가입자자격상실신고서                                                                                  ┃
┃                                          고용보험□피보험자격상실신고서                                                                                      ┃
┃ ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                                                                                                        ┃
┃ ※ 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 "고용보험 외국인 가입·가입탈퇴·피보험자격취득 신청서"로 신청하여 주시기 바랍니다.                           ┃
┠─────┬──────────────┬───────┬────────────────────────┬────┬─┬───────────┬──────┨
┃사업장명칭│                            │사업장 소재지 │우편번호(   -   )                               │전화번호│  │FAX번호               │            ┃
┠─────┴──┬───────────┴───────┴────────────────────────┴────┴─┴───────────┴──────┨
┃사업장관리번호  │                                                                                                                                            ┃
┠────────┼─────┬───────────┬──────────┬──────────────┬──────────────────┬───────┨
┃보험사무대행기관│번호      │                      │명칭                │                            │하수급인 관리번호                   │              ┃
┃                │          │                      │                    │                            │(건설공사등의 미승인하수급인에 한함)│              ┃
┠──┬───┬─┴────┬┴───┬──────┬┴──────────┴──────────────┼──────────────────┴───────┨
┃연번│성명  │주민(외국인)│전화번호│국민연금    │건강보험                                            │고용보험                                            ┃
┃    │      │등록번호    │(휴대폰)├───┬──┼───┬──┬───────────────┬───┼──────┬───────────┬───────┨
┃    │      │            │        │상실  │상실│상실  │상실│연간보수총액                  │퇴직전│주  소      │상실                  │상 실 사 유   ┃
┃    │      │            │        │연월일│부호│연월일│부호├───────┬───────┤3월간 │            │연월일                ├────┬──┨
┃    │      │            │        │      │    │      │    │당해연도      │전년도        │평  균│            │                      │구체적  │구분┃
┃    │      │            │        │      │    │      │    ├────┬──┼────┬──┤보  수│            │                      │사유    │코드┃
┃    │      │            │        │      │    │      │    │보수총액│산정│보수총액│산정│      │            │                      │        │    ┃
┃    │      │            │        │      │    │      │    │        │월수│        │월수│      │            │                      │        │    ┃
┠──┼───┼──────┼────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼───┼──────┼───────────┼────┼──┨
┃    │      │            │        │      │    │      │    │        │    │        │    │      │            │                      │        │    ┃
┠──┼───┼──────┼────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼───┼──────┼───────────┼────┼──┨
┃    │      │            │        │      │    │      │    │        │    │        │    │      │            │                      │        │    ┃
┠──┼───┼──────┼────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼───┼──────┼───────────┼────┼──┨
┃    │      │            │        │      │    │      │    │        │    │        │    │      │            │                      │        │    ┃
┠──┼───┼──────┼────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼───┼──────┼───────────┼────┼──┨
┃    │      │            │        │      │    │      │    │        │    │        │    │      │            │                      │        │    ┃
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┃    │      │            │        │      │    │      │    │        │    │        │    │      │            │                      │        │    ┃
┠──┼───┼──────┼────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼───┼──────┼───────────┼────┼──┨
┃    │      │            │        │      │    │      │    │        │    │        │    │      │            │                      │        │    ┃
┠──┼───┼──────┼────┼───┼──┼───┼──┼────┼──┼────┼──┼───┼──────┼───────────┼────┼──┨
┃    │      │            │        │      │    │      │    │        │    │        │    │      │            │                      │        │    ┃
┠──┴───┴──────┴────┴───┴──┴───┴──┴────┴──┴────┴──┴───┴──────┴───────────┴────┴──┨
┃ ※ 건강보험 외국인당연적용제외신청을 하는 경우에는 재외국민 및 외국인 건강보험가입제외신청서를 별도로 제출하여야 합니다.                                     ┃
┠───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃위와 같이 자격상실신고를 합니다.                                                                                                                              ┃
┃                                                                  .        .     .                                                                            ┃
┃                        신고(확인)인 (사용자·대표자) :                      (서명 또는 인)//  ? 보험사무 대행기관 :                       (서명 또는 인)    ┃
┃국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/ ○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하                                                                              ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃*접수번호 │                          │*접수일           │                                                              │수수료 없음                       ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

297㎜×210㎜ (일반용지60g/㎡(재활용품))
(뒷면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃※ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.│ 처리기간 : 국민연금·건강보험은 3일, 고용보험은 7일                                                                          ┃
┠───────────┬───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃신고인                │접수 및 처리(국민연금공단　·　국민건강보험공단　·　지방노동관서)                                                                            ┃
┠───────────┴┬────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┨
┃                        │                        │                                                                                                                  ┃
┃      ┌──────┐  │┌──────────┐│┌───────────┐                                                                                        ┃
┃      │신고서 제출 │  ││신고서 접수 및 확인 │││신고서 처리           │                                                                                        ┃
┃      └──────┘  │└──────────┘│└───────────┘                                                                                        ┃
┃                        │                        │                                                                                                                  ┃
┃      ┌──────┐  │                        │┌───────────┐                                                                                        ┃
┃      │수     령   │  │                        ││자격상실 및 확인 통지 │                                                                                        ┃
┃      └──────┘  │                        │└───────────┘                                                                                        ┃
┃                        │                        │                                                                                                                  ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃《 기재요령 및 유의사항 》                                                                                                                                            ┃
┣━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃공통│"*"표시란은 적지 않으며, 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고┃
┃사항│번호)를 적습니다.                                                                                                                                               ┃
┠──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃국민│1. "자격상실일"란에는 자격상실사유 발생일(해당사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음 날을 적습니다. 다만, 자격상실사유가 사업장간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서┃
┃연금│의 자격취득일인 전입일을, 상실부호가 6·10·15·16·20인 경우에는 해당일을 적으십시오.                                                                          ┃
┃    │  (예)-퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, -사망일/상실일 : 2월1일/2월2일                                                                          ┃
┃    │  <상실부호>  1. 사망 3. 사용관계 종료 4. 국적상실(국외이주) 5. 60세 도달 6. 다른 공적연금 가입 9. 전출(통·폐합) 10. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 15. 60세 미만 ┃
┃    │노령연금수급권자 16. 협정국 연금가입  19. 체류기간 만료(외국인) 20. 적용제외 체류자격(외국인)                                                                   ┃
┃    │2. 사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지가 불가능한 때에는 그 사실을 공단에 통지하여야 합니다.                                                               ┃
┠──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃건강│1. "상실일자"는 가입자의 자격상실사유가 발생한 날의 다음 날을 적습니다. 다만, 의료급여수급권자가 되거나 유공자등으로서 건강보험적용배제 신청을 한 경우는 당일을 적┃
┃보험│습니다.                                                                                                                                                         ┃
┃    │    (예) - 퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, -사망일/상실일 : 2월1일/2월2일, -적용배제신청일/상실일 : 1월5일/1월5일                                               ┃
┃    │ <상실부호> 퇴직<1>  사망<2>  의료급여수급권자<4>  유공자등 건강보험배제신청<10>  기타(외국인당연적용제외 등)<13>                                            ┃
┃    │2. "당해년도"란의 "보수총액"은 해당 사업장에서 발생된 보수(소득)를 아래의 사항에 의거 기재하며, "전년도"란의 "보수총액"은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에만 ┃
┃    │적습니다.                                                                                                                                                       ┃
┃    │  ▶ 근로자 - 직장가입자로서 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급·급료·보수·세비·임금·상여·수당과 이와 유사한 성질의 금품                                     ┃
┃    │  · 비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목 : 「소득세법」 제12조제4호자목·카목 및 파목에 따라 비과세 되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품       ┃
┃    │  · 보수총액 제외 항목 : 퇴직금, 현상금·번역료 및 원고료, 「소득세법」 규정에 의한 비과세 근로소득 일부                                                       ┃
┃    │  ·「소득세법 시행규칙」 제100조제26호에 따른 근로소득원천징수영수증의 ?계와 ?국외근로소득의 합계를 적습니다.                                                ┃
┃    │    (단, 비과세 소득 ?야간근로수당과 ?기타비과세 항목 등에 직급보조비 등 「국민건강보험법 시행령」 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우 합산하여 기재합니다)    ┃
┃    │  ▶ 개인사업장 사업주 - 해당사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계 (총수입금액에서 필요경비 제외한 금액)를 적습니다.                                          ┃
┃    │3. "산정월수"는 퇴직 당해 연도(연말정산 실시하지 않은 경우 '전년도' 란도 작성함)의 연간보수총액이 해당하는 개월수를 적습니다.                                 ┃
┃    │4. "퇴직 전 3월간 평균보수" 산정 시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 경우에는 해당 월을 제외한 3월간 평균보수를 적습니다.(퇴직근로자가 해당 ┃
┃    │사업장에서 2년 미만의 기간동안 근무한 경우 및 상실사유가 외국인당연적용제외인 경우에는 작성하지 아니합니다)                                                     ┃
┃    │※ 건강보험 가입자가 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득·변동신고서)은 제출하지 아니합니다. ┃
┠──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃고용│ <상실일> 사유발생일의 다음날  예) 퇴직시: 퇴직일 다음날 (퇴사일 2002.12.31 → 상실일 2003. 1. 1)                                                               ┃
┃보험│ <상실(이직)사유코드 >※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 적도록 합니다.                                                                   ┃
┃    │  ◈ 개인 사정에 의한 이직 : 11. 전직, 자영업    12. 결혼, 출산, 거주지 변경 등 가사사정                                                                        ┃
┃    │                            13. 질병·부상, 노령 등    14. 징계해고    15. 기타 개인사정(비권고성 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재)                         ┃
┃    │  ◈ 회사의 사정에 의한 이직 : 22. 폐업·도산(예정포함), 공사중단    23. 경영상 필요에 의한 해고    24. 휴업, 임금체불, 회사이전, 근로조건 변동                 ┃
┃    │                              25. 기타 회사사정에 의한 퇴직(고용조정계획에 따른 사업주 권유에 의한 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재)                        ┃
┃    │  ◈ 정년등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년  32. 계약기간 만료, 공사종료                                                                                        ┃
┃    │  ◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용  42. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우)                                                                         ┃
┃    │<유의사항> 1. 앞면 신고사항을 허위로 신고한 경우에는「고용보험법」에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사┃
┃    │업주도 연대하여 책임지며 형사처벌도 받을 수 있습니다.                                                                                                           ┃
┃    │           2. 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음날부터 12개월 동안입니다.                                                                  ┃
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[별지 제4호의3서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃국민연금  □사업장가입자내용변경신고서                                                  ┃
┃건강보험  □직장가입자내역변경신고서                                                    ┃
┃고용보험  □피보험자내역변경신고서                                                      ┃
┃ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                                     ┃
┠─────────┬──────────────────────────────────┨
┃사업장관리번호    │                                                                    ┃
┠───┬─────┼─────────────────┬────────┬───────┨
┃사업장│명    칭  │                                  │전화번호        │              ┃
┃      ├─────┼─────────────────┼────────┼───────┨
┃      │소 재 지  │우편번호(   -   )                 │FAX번호         │              ┃
┠───┴─────┼──┬─────────┬────┴────────┼───────┨
┃보험사무 대행기관 │번호│                  │고용보험 하수급인관리번호 │              ┃
┃                  ├──┼─────────┤(건설공사 등의 미승인     │              ┃
┃                  │명칭│                  │하수급인의 경우만 해당함) │              ┃
┠──┬──────┼──┴───────┬─┴─────────────┴───────┨
┃연번│성 명       │주민(외국인)등록번호│변  경  내  용                                ┃
┃    │            │                    ├───┬──┬─────────┬──────┨
┃    │            │                    │연월일│부호│변경 전           │변경 후     ┃
┠──┼──────┼──────────┼───┼──┼─────────┼──────┨
┃    │            │                    │      │    │                  │            ┃
┠──┼──────┼──────────┼───┼──┼─────────┼──────┨
┃    │            │                    │      │    │                  │            ┃
┠──┼──────┼──────────┼───┼──┼─────────┼──────┨
┃    │            │                    │      │    │                  │            ┃
┠──┼──────┼──────────┼───┼──┼─────────┼──────┨
┃    │            │                    │      │    │                  │            ┃
┠──┼──────┼──────────┼───┼──┼─────────┼──────┨
┃    │            │                    │      │    │                  │            ┃
┠──┼──────┼──────────┼───┼──┼─────────┼──────┨
┃    │            │                    │      │    │                  │            ┃
┠──┼──────┼──────────┼───┼──┼─────────┼──────┨
┃    │            │                    │      │    │                  │            ┃
┠──┼──────┼──────────┼───┼──┼─────────┼──────┨
┃    │            │                    │      │    │                  │            ┃
┠──┴──────┴──────────┴───┴──┴─────────┴──────┨
┃   근무내역 변경이 있을 경우 건강보험은 "직장가입자(근무처·근무내역)변동신고서"를, 고용보험은 "피보험┃
┃자전근신고서"를 별도 해당기관 서식으로 신고하시기 바랍니다.                             ┃
┠────────────────────────────────────────────┨
┃ [내용변경부호]   1. 성명    2. 주민(외국인)등록번호   3. 특수직종근로자 해당여부(국민연금만 해당)┃
┠────────────────────────────────────────────┨
┃위와 같이 신고 합니다.                                                                  ┃
┃                                        .     .     .                                   ┃
┃                      신고인(사용자·대표자) :                           (서명 또는 인) ┃
┃                      ? 보험사무 대행기관 :                           (서명 또는 인)   ┃
┃  국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하       ┃
┠─────┬───────┬───────┬──────┬───────────────┨
┃*접수번호 │              │*접수일       │            │수수료 없음                   ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
(뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.                                                                 ┃
┣━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃신고인                │접수 및 처리(국민연금공단·국민건강보험공단·　지방노동관서)                ┃
┠───────────┼──────────────┬───────────────────────┨
┃                      │                            │                                              ┃
┃  ┌──────┐    │    ┌──────────┐│    ┌─────────┐                    ┃
┃  │신고서 제출 │    │  ▶│신고서 접수 및 확인 ││  ▶│신고서 처리       │                    ┃
┃  │            ├──┼─  │                    ├┼─  │                  │                    ┃
┃  │            │    │    │                    ││    │                  │                    ┃
┃  └──────┘    │    └──────────┘│    └┬────────┘                    ┃
┃                      │                            │      │                                      ┃
┃                      │                            │                                              ┃
┃                      │                            │▼                                            ┃
┃┌────────┐  │                            │    ┌─────────┐                    ┃
┃│수령            │◀│                            │    │자격변경 확인 통지│                    ┃
┃│                │  ├──────────────┼──┤                  │                    ┃
┃│                │  │                            │    │                  │                    ┃
┃└────────┘  │                            │    └─────────┘                    ┃
┃                      │                            │                                              ┃
┣━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 처리기간은 국민연금·건강보험은 3일, 고용보험은 1일 이내에 처리됩니다.                          ┃
┃ ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                               ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃《 기재요령 및 유의사항 》                                                                          ┃
┣━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃공통사항        │ 1. "*" 표시란은 적지 않습니다.                                                   ┃
┃                │ 2. 각 사회보험 해당 신고 여부를 " ? " 표시 하십시오                             ┃
┃                │ 3. 가입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록등본(외국인등록증 또는 국 ┃
┃                │내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호      ┃
┃                │를 적습니다.                                                                      ┃
┃                │ 4. 변경 연월일 및 부호를 적습니다.                                               ┃
┃                │ 5. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.                                       ┃
┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제5호서식] (제1쪽 앞 면)
┎─────────────────────────────────────────────────────────────────┒

┃ 국민연금 □당연적용사업장해당신고서         건강보험 □사업장(기관)적용신고서                                                    ┃
┃고용보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서  산업재해보상보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서                            ┃
┃                                                                                                                                  ┃
┃※ 처리기간 · 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 고용·산재보험 신고(신청)시 "건설공사"의                          ┃
┃경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.                                                            ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃사업장관리번호                ┃                                                                                                  ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━╇━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┫
┃사업장  │명          칭      │                                                          │사업장 형태       │  □ 법인 □ 개인 ┃
┃        ├──────────┼─────────────────────────────┴─────────┴─────────┨
┃        │소    재    지      │우편번호(   -   )                                                                                 ┃
┃        ├──────────┼───────────────────────────────┬─────┬───────────┨
┃        │우편물  수령지      │우편번호(   -   )                                             │E-mail    │                      ┃
┃        ├──────────┼──────────┬────────┬────────┬──┴──┬──┴───────────┨
┃        │전화번호            │                    │FAX번호         │                │휴대전화  │                            ┃
┃        ├───┬──────┼───┬──────┴────────┴────────┴─────╆━━━━━━━┯━━━━━━┫
┃        │업 태 │            │종 목 │                  (주생산품)                                ┃*업종코드     │            ┃
┃        ├───┴──────┼───┴──────────┬───────┬───────────┺━━━━━━━┷━━━━━━┫
┃        │사업자등록번호      │                            │법인등록번호  │                                                    ┃
┃        ├──────────┼───┬──────────┼───────┼────────┬──────┬──────────┨
┃        │주거래 금융기관     │은행명│                    │예금주명      │                │계좌번호    │                    ┃
┠────┼──────────┼───┴──────────┼───────┴────┬───┴──────┴──────────┨
┃사용자  │성          명      │                            │주민(외국인)등록번호    │-                                         ┃
┃(대표자)├──────────┼──────────────┴────────────┴────┬───────┬────────┨
┃        │주          소      │                                                                │전화번호      │                ┃
┣━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━━┫
┃국민    │근로자수            │                      │가입대상자수      │                    │적용 연월일   │                ┃
┃연금    ├──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────┨
┃        │분리적용사업장      │□ 해당  □ 미해당    │건설현장사업장    │□ 해당  □ 미해당  │건설현장      │～              ┃
┃        │해당여부            │                      │해당여부          │                    │사업기간      │                ┃
┃        ├──────────┼───────┬───┴───┬─────┴───┬──────┴─┬─────┼────────┨
┃        │본점(모사업장)내역  │사업장관리번호│              │사업장명칭        │                │사용자    │                ┃
┃        ├──────────┼───────┴───────┴─────────┴────────┴─────┴────────┨
┃        │e-mail 고지 신청    │  □ 신청  □ 미신청                                                                              ┃
┃        ├──────┬───┼───────┬─────┬───────┬─────┬──────┬─────┬────────┨
┃        │자동이체신청│은행명│              │예금주명  │              │예금주    │            │계좌번호  │                ┃
┃        │            │      │              │          │              │등록번호  │            │          │                ┃
┣━━━━┿━━━━━━┷━━━┿━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━┿━━━━━┷━┯━━━━━━┫
┃건강    │단위사업장수        │              │적용      │              │사업장    │            │적용연월일    │            ┃
┃보험    │(지점,대리점,공장)  │              │대상자수  │              │특성부호  │            │              │            ┃
┃        ├──────────┼───────┴─────┼───────┼─────┴──────┼───────┼──────┨
┃        │건설현장사업장      │□ 해당  □ 미해당        │건설현장      │～                      │본점사업장    │            ┃
┃        │해당여부            │                          │사업기간      │                        │관리번호      │            ┃
┃        ├──────────┼─┬───────────┴────┬──┼────────────┼────┬──┴──────┨
┃        │ 회계종목(공무원 및 │1 │                                │2   │                        │3       │                  ┃
┃        │교직원기관만 작성)  │  │                                │    │                        │        │                  ┃
┃        ├──────────┼─┴───────┬────────┴──┼────────────┼────┴┬────────┨
┃        │e-mail 고지 신청    │□ 신청  □ 미신청│수신자 성명           │                        │우편      │□ 수령 □ 미수령┃
┃        │                    │                  ├───────────┼────────────┤고지서    │                ┃
┃        │                    │                  │수신자주민등록번호    │                        │          │                ┃
┃        ├──────┬───┼───────┬─┴───┬───────┼─────┬──────┼─────┼────────┨
┃        │자동이체신청│은행명│              │예금주명  │              │예금주    │            │계좌번호  │                ┃
┃        │            │      │              │          │              │등록번호  │            │          │                ┃
┣━━━━┿━━━━━━┷━━━┷━━┯━━━━┷━━━━━┿━━━━━━━┷━━━━┯┷━━━━━━┷┳━━━━┷━━━┯━━━━┫
┃고용    │상시근로자수              │                    │피보험자수              │                ┃*성립일         │        ┃
┃보험    ├─────────────┼──────────┴─────────┬──┴────────╄━━━━━━━━┷━━━━┫
┃        │보험사무대행기관 명칭     │                                        │보험사무대행기관 번호 │                          ┃
┃        ├─────┬───────┼────────────────────┼───────────┼─────────────┨
┃        │주된      │명  칭        │                                        │사업자등록번호        │                          ┃
┃        │사업장    ├───────┼─────────┬─────────┬┴──────┬────┴─────┬───────┨
┃        │          │총 상시근로자 수│                  │총 피보험자 수    │              │업종                │              ┃
┃        │          ├───────┼─────────┴───────┬─┴───────┼──────────┴───────┨
┃        │          │대규모기업    │?해당  ?비해당                  │주된 사업장관리번호│―                                  ┃
┃        ├─────┼───────┼─────────────────┼─────────┼──────────────────┨
┃        │개산보험료│산정기간      │임금총액                          │분할납부          │징수특례 제외신청                   ┃
┃        │신고      ├───────┼─────────────────┼─────────┼──────────────────┨
┃        │          │～            │원                                │?분납  ?일시납  │?적용  ?적용 제외                 ┃
┣━━━━┿━━━━━┷━━━━┯━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━┫
┃산재    │상시근로자수        │           명                                                     ┃*사업종류코드     ┃          ┃
┃보험    ├──────────┼─────────────────────────────────╊━━━━━━━━━╋━━━━━┫
┃        │사업의 형태         │ □ 계속  □ 유기(사업기간:       -           )                   ┃*성립일           ┃          ┃
┃        ├──────────┼────────────────┬────────────────╄━━━━━━━━━┻━━━━━┫
┃        │개산보험료신고      │산정기간                        │임금총액                        │분할납부                      ┃
┃        │                    ├────────────────┼────────────────┼───────────────┨
┃        │                    │～                              │원                              │?분납  ?일시납              ┃
┣━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃위와 같이 신고(신청) 합니다.                                                                                                      ┃
┃                                              .      .     .                                                                      ┃
┃                                      신고(신청)인(사용자·대표자) :                    (서명 또는 인)                            ┃
┃                        ? 보험사무 대행기관(고용·산재보험만 해당) :                  (서명 또는 인)                             ┃
┃국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단    지역본부(지사)장 귀하                                                 ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 뒷 면의             ┃
┃확인사항 및 구비서류란의 제1호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.             신고(신청)인           (서명 또는 인)           ┃
┣━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┫
┃*접수번호               │                      │*접수일                       │                      │수수료 없음             ┃
┗━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
(제1쪽 뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 '위사업장현황', '업소현황', 고용보험의 경우 보험관                                                                                                                                                                                                                                                                                                       ┃
┃계성립사업장이 둘 이상인 때에는 '신고대상사업장 현황'을 계속 적습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            ┃
┠──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 신고(신청)사항에 대한 처리기간은 국민연금·건강보험은 3일, 고용보험·산재보험은 5일 이내에 처리됩니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                             ┃
┃ - 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                ┃
┣━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃신고(신청)인          │접수 및 처리(국민연금공단　·　국민건강보험공단　·　근로복지공단)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          ┃
┠───────────┼───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃                      │                              │                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            ┃
┃┌─────────┐│┌─────────────┐│┌───────────┐                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ┃
┃│신고(신청)서 제출 │││신고(신청)서 접수 및 확인 │││신고(신청)서 처리     │                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ┃
┃└─────────┘│└─────────────┘│└───────────┘                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ┃
┃                      │                              │                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            ┃
┃┌─────────┐│                              │┌───────────┐                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ┃
┃│수       령       ││                              ││사업장해당(적용)·보험│                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ┃
┃│                  ││                              ││관계 성립 확인통지    │                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ┃
┃└─────────┘│                              │└───────────┘                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ┃
┃                      │                              │                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            ┃
┣━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃《 확인사항 및 구비서류 》                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          ┃
┃ ※ 담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신고(신청)인이 직접 제출하여야 하는 서류                                                                                                                                                                                                                                                                                                            ┃
┠────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃공통사항│ 1. 사업자등록증 사본 1부                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 ┃
┃        │ 2. 주민등록등본 1통(고용·산재보험의 경우만 해당하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 근로복지공단이 확                                                                                                                                                                                                                                                                                                     ┃
┃        │인)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       ┃
┃        │ 3. 근로자 과반수의 동의서 1부(고용보험 임의적용 가입신청의 경우에만 해당합니다)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          ┃
┠────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃《 기재요령 및 유의사항 》                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          ┃
┠────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃        │1. "*"표시란은 적지 아니합니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           ┃
┃공통사항│2. "사용자·대표자"란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 적습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                               ┃
┃        │3. "업태와 종목"란은 사업자등록증상의 업태와 종목을 적습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             ┃
┃        │4. "주거래금융기관"은 사업장이 거래하는 주거래 금융기관의 은행명, 계좌번호 등을 적습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 ┃
┃        │5. 국민연금, 건강보험의 건설현장사업장은 건설일용근로자만 가입된 사업장을 말하며, 일괄경정고지신청                                                                                                                                                                                                                                                                                                        ┃
┃        │서를 제출하시고, EDI가입을 하여야 합니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 ┃
┠────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃국민연금│1. "적용연월일"란에는 사업장이 1명 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 적습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             ┃
┃        │2. "근로자 수"란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사용자는 포함하지 마십시오.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   ┃
┃        │3. "가입대상자 수"란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자와 사용자를 합하여 기재하되, 18세 미만                                                                                                                                                                                                                                                                                                      ┃
┃        │근로자의 경우에도 가입을 희망하는 경우에는 포함하십시오.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ┃
┃        │※ 18세 미만의 근로자는 본인이 원하는 경우 사용자의 동의를 얻어야 가입이 가능합니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      ┃
┃        │4. "분리적용사업장"이란 이미 국민연금에 가입된 본점(모사업장)으로부터 분리하여 별개의 사업장으로 가                                                                                                                                                                                                                                                                                                       ┃
┃        │입한 경우를 말하며, 이러한 분리적용사업장으로 가입하고자 하는 경우에만 본점내역을 기재합니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                             ┃
┃        │5. e-mail고지 신청을 하는 경우에는 고지서가 발송되지 않습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            ┃
┃        │6. "자동이체신청"란의 예금주등록번호는 계좌개설시의 주민등록번호 또는 사업자등록번호를 적으시기 바                                                                                                                                                                                                                                                                                                        ┃
┃        │랍니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   ┃
┠────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험│1."적용연월일"란에는 사업장이 1명 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 적습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              ┃
┃        │2. "자동이체신청"란의 예금주등록번호는 계좌개설시 주민등록번호로 등록된 경우 주민등록번호로, 사업자                                                                                                                                                                                                                                                                                                       ┃
┃        │등록번호로 등록된 경우 사업자등록번호를 적으시기 바랍니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                ┃
┃        │3. e-mail고지 신청을 하는 경우에도 우편고지서 수령이 가능합니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          ┃
┃        │4. "회계종목"란은 공무원 및 교직원사업장만 회계종목 사항을 적습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      ┃
┃        │ ※ 사업장특성부호 : 1. 공무원사업장 3. 사립학교교직원사업장 5. 군 기관 7. 일반근로자사업장                                                                                                                                                                                                                                                                                                               ┃
┠────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃고용보험│※ "(총)피보험자수"란은 「고용보험법」 제10조에 따른 적용제외근로자(예 : 월 60시간 미만인 자 등)를                                                                                                                                                                                                                                                                                                        ┃
┃        │제외한 근로자수를 적습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               ┃
┃        │1. "상시근로자수" 및 "피보험자수"란은 신고대상 사업장의 내용을 적습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ┃
┃        │2."총상시근로자수" 및 "총피보험자수"란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시근로                                                                                                                                                                                                                                                                                                          ┃
┃        │자수 및 피보험자수의 총계를 적습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     ┃
┃        │3. "대규모기업"란은 「고용보험법 시행령」 제15조에 따른 "우선지원 대상기업에 해당하지 아니하는                                                                                                                                                                                                                                                                                                            ┃
┃        │기업"인지 여부를 적습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                ┃
┃        │4. "주된사업장관리번호"란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 적습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       ┃
┃        │5. 개산보험료 신고란을 기재한 사업장(징수특례적용제외 신청사업장 포함)은 별도의 개산보험료신고서를 제                                                                                                                                                                                                                                                                                                     ┃
┃        │출할 필요가 없습니다(산재보험 동일).                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      ┃
┃        │6. "산정기간"란은 성립일부터 연도말(유기사업은 해당연도의 사업종료일)까지의 기간을 적고, "임금총액"                                                                                                                                                                                                                                                                                                       ┃
┃        │란은 산정기간 동안 사용할 근로자에게 지급할 임금총액의 추정액을 적으며, "분할납부"란은 분납·일시                                                                                                                                                                                                                                                                                                         ┃
┃        │납 여부를 선택(7월 1일이후 성립사업장 및 6개월미만 유기사업은 분납 불가)하고(이상 산재보험도 동                                                                                                                                                                                                                                                                                                           ┃
┃        │일함), "징수특례 제외신청"란은 성립일부터 14일 이내 신고한 상시근로자수 5인 미만 사업장인 경우에                                                                                                                                                                                                                                                                                                          ┃
┃        │만 적용·적용제외 여부를 작성하시면 됩니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               ┃
┃        │7. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다(산재보험 동일)                                                                                                                                                                                                                                                                                                 ┃
┠────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃산재보험│1. 산재보험 적용사업(장)은 「임금채권보장법」의 당연적용을 받게 됩니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   ┃
┃        │2.사업주는 매년 3월말(연도 중 신규적용 시 성립일부터 70일 이내)까지 고용·산재보험(임금 채권부담금)보험료신고서를 작성, 소정의 보험료와 부담금을 납부하셔야 합니다. 단, 상시근로자수 5인 미만 사업주(건설업·벌목업 등 일부사업은 제외)로서 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제21조에 따른 징수특례적용을 받는 사업주는 근로복지공단에서 매 분기별로 보험료를 부과고지 합니다.┃
┃        │  ※ 위 기한까지 신고·납부하지 않을 경우 연체금 등 불이익을 받을 수 있습니다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(제2쪽)
공동대표자 현황

┏━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃연번│성    명      │주민(외국인)등록번호│취임일자│주       소       │전화번호┃
┠──┼───────┼──────────┼────┼─────────┼────┨
┃    │              │                    │        │우편번호(   -   ) │        ┃
┠──┼───────┼──────────┼────┼─────────┼────┨
┃    │              │                    │        │우편번호(   -   ) │        ┃
┠──┼───────┼──────────┼────┼─────────┼────┨
┃    │              │                    │        │우편번호(   -   ) │        ┃
┠──┼───────┼──────────┼────┼─────────┼────┨
┃    │              │                    │        │우편번호(   -   ) │        ┃
┠──┼───────┼──────────┼────┼─────────┼────┨
┃    │              │                    │        │우편번호(   -   ) │        ┃
┠──┼───────┼──────────┼────┼─────────┼────┨
┃    │              │                    │        │우편번호(   -   ) │        ┃
┠──┼───────┼──────────┼────┼─────────┼────┨
┃    │              │                    │        │우편번호(   -   ) │        ┃
┗━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┛

단위사업장 현황(건강보험)

┏━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃연번┃단위사업장기호┃단위사업장명                  │소     재     지  │전화번호┃
┠──╂───────╂───────────────┼─────────┼────┨
┃    ┃              ┃                              │                  │        ┃
┠──╂───────╂───────────────┼─────────┼────┨
┃    ┃              ┃                              │                  │        ┃
┠──╂───────╂───────────────┼─────────┼────┨
┃    ┃              ┃                              │                  │        ┃
┠──╂───────╂───────────────┼─────────┼────┨
┃    ┃              ┃                              │                  │        ┃
┠──╂───────╂───────────────┼─────────┼────┨
┃    ┃              ┃                              │                  │        ┃
┠──╂───────╂───────────────┼─────────┼────┨
┃    ┃              ┃                              │                  │        ┃
┠──╂───────╂───────────────┼─────────┼────┨
┃    ┃              ┃                              │                  │        ┃
┗━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┛

영업소 현황(건강보험)

┏━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃연번│영업소기호    │영업소명                      │소     재     지  │전화번호┃
┠──┼───────┼───────────────┼─────────┼────┨
┃    │              │                              │                  │        ┃
┠──┼───────┼───────────────┼─────────┼────┨
┃    │              │                              │                  │        ┃
┠──┼───────┼───────────────┼─────────┼────┨
┃    │              │                              │                  │        ┃
┠──┼───────┼───────────────┼─────────┼────┨
┃    │              │                              │                  │        ┃
┠──┼───────┼───────────────┼─────────┼────┨
┃    │              │                              │                  │        ┃
┠──┼───────┼───────────────┼─────────┼────┨
┃    │              │                              │                  │        ┃
┠──┼───────┼───────────────┼─────────┼────┨
┃    │              │                              │                  │        ┃
┗━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┛

  (주) 1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 "단위사업장현황", "영업소현황"을 작성하십시오.
      2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다.
      3. 굵은선 안은 공단에서 작성하므로 작성하지 마십시오.
  210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
  (제3쪽)

┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ 고용보험의 보험관계성립사업장이 둘 이상인 경우에만 작성합니다.                                       │
│신고대상사업장현황(고용보험)                                                                          │
├──┬────────┬───────────────────────────────────────┤
│사  │명          칭  │                                                                              │
│업  ├────────┼───────────────────────────────────────┤
│장  │소    재    지  │(전화:              )                                                         │
│(2) ├───┬────┼───┬───────────────┲━━━━━┳━┳━━┳━━┳━━┳━━┪
│    │업  태│        │종 목 │          (주생산품:        ) ┃*업종코드 ┃  ┃    ┃    ┃    ┃    ┃
│    ├───┴────┼───┴┬──────────────┺┯━━━━┻━┻━━┻━━┻━━┻━━┩
│    │상시근로자수    │명      │피보험자수                    │명                                  │
│    ├────────┼────┴───────────────┴──────────────────┤
│    │사업자등록번호  │                                                                              │
│    ┢━━━━━━━━╈━━━━┱───────┬──────────────────────────┤
│    ┃*고용보험성립일 ┃        ┃보험사무 대행 │                                                    │
│    ┃                ┃        ┃기  관  번  호│                                                    │
│    ┣━━━━━━━━╇━━━━┻━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┪
│    ┃*사업장관리번호 │-                                                                             ┃
├──╄━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┩
│사  │명          칭  │                                                                              │
│업  ├────────┼───────────────────────────────────────┤
│장  │소    재    지  │(전화:              )                                                         │
│(3) ├───┬────┼───┬────────────────┲━━━━━┳━━┳━━┳━━┳━━┳┪
│    │업  태│        │종 목 │            (주생산품:        ) ┃*업종코드 ┃    ┃    ┃    ┃    ┃┃
│    ├───┴────┼───┴┬───────────────╄━━━━━┻━━┻━━┻━━┻━━┻┩
│    │상시근로자수    │명      │피보험자수                    │명                                  │
│    ├────────┼────┴───────────────┴──────────────────┤
│    │사업자등록번호  │                                                                              │
│    ┢━━━━━━━━╈━━━━┱───────┬──────────────────────────┤
│    ┃*고용보험성립일 ┃        ┃보험사무 대행 │                                                    │
│    ┃                ┃        ┃기  관  번  호│                                                    │
│    ┣━━━━━━━━╇━━━━┻━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┪
│    ┃*사업장관리번호 │-                                                                             ┃
├──╄━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┩
│사  │명          칭  │                                                                              │
│업  ├────────┼───────────────────────────────────────┤
│장  │소    재    지  │(전화:              )                                                         │
│(4) ├───┬────┼───┬────────────────┲━━━━━┳━┳━━┳━━┳━━┳━┪
│    │업  태│        │종 목 │               (주생산품:      )┃*업종코드 ┃  ┃    ┃    ┃    ┃  ┃
│    ├───┴────┼───┴┬───────────────╄━━━━━┻━┻━━┻━━┻━━┻━┩
│    │상시근로자수    │명      │피보험자수                    │명                                  │
│    ├────────┼────┴───────────────┴──────────────────┤
│    │사업자등록번호  │                                                                              │
│    ┢━━━━━━━━╈━━━━┱───────┬──────────────────────────┤
│    ┃*고용보험성립일 ┃        ┃보험사무 대행 │                                                    │
│    ┃                ┃        ┃기  관  번  호│                                                    │
│    ┣━━━━━━━━╇━━━━┻━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┪
│    ┃*사업장관리번호 │-                                                                             ┃
├──╄━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┩
│사  │명          칭  │                                                                              │
│업  ├────────┼───────────────────────────────────────┤
│장  │소    재    지  │(전화:              )                                                         │
│(5) ├───┬────┼───┬────────────────┲━━━━━┳━┳━━┳━━┳━━┳━┪
│    │업  태│        │종 목 │               (주생산품:      )┃*업종코드 ┃  ┃    ┃    ┃    ┃  ┃
│    ├───┴────┼───┴┬───────────────╄━━━━━┻━┻━━┻━━┻━━┻━┩
│    │상시근로자수    │명      │피보험자수                    │명                                  │
│    ├────────┼────┴───────────────┴──────────────────┤
│    │사업자등록번호  │                                                                              │
│    ┢━━━━━━━━╈━━━━┱───────┬──────────────────────────┧
│    ┃*고용보험성립일 ┃        ┃보험사무 대행 │                                                    ┃
│    ┃                ┃        ┃기  관  번  호│                                                    ┃
│    ┣━━━━━━━━╇━━━━┻━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
│    ┃*사업장관리번호 │-                                                                             ┃
└──┺━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
[별지 제5호의2서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                      국민연금 □사업장내용변경신고서                                                 ┃
┃                      건강보험 □사업장(기관)변경신고서                                               ┃
┃                      고용보험 □보험관계변경신고서                                                   ┃
┃                      산업재해보상보험 □보험관계변경신고서                                           ┃
┃ 처리기간 · 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                                       ┃
┠─────────────────┬─────────────────────────────────┨
┃사업장관리번호                    │                                                                  ┃
┠───────┬─────────┼──────┬───────────┬──────────────┨
┃사업개시번호  │고용보험          │            │산재보험              │                            ┃
┠───────┴─────────┼──────┼───────────┼──────────────┨
┃보험사무 대행기관 명칭            │            │보험사무 대행기관 번호│                            ┃
┃(고용보험·산재보험)              │            │(고용보험·산재보험)  │                            ┃
┠──────┬──────────┼──────┴───────────┴──────────────┨
┃사업장      │명    칭            │                                                                  ┃
┃            ├──────────┼───────┬──────────┬──────────────┨
┃            │소  재  지          │              │전화번호            │                            ┃
┃            │                    │              │(휴대전화)          │                            ┃
┠──────┼──────────┼───────┼──────────┼──────────────┨
┃사용자      │성       명         │              │주민(외국인)등록번호│                            ┃
┃(대표자)    │                    │              │                    │                            ┃
┠──────┼──────────┼───────┴──────────┴──────────────┨
┃구 분       │변 경 항 목         │변  경  내  용                                                    ┃
┃            │                    ├────┬────┬───────────────────────┨
┃            │                    │변 경 일│변 경 전│변 경 후                                      ┃
┠──────┼──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃사용자      │성    명            │        │        │                                              ┃
┃(대표자/    ├──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃공동대표자) │주민(외국인)등록번호│        │        │                                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃            │주소(전화번호)      │        │        │                                              ┃
┠──────┼──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃사업장      │명    칭            │        │        │                                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃            │전화번호            │        │        │                                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃            │팩스번호            │        │        │                                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃            │E-mail              │        │        │                                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃            │소재지              │        │        │                                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃            │우편물수령지        │        │        │                                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃            │사업자등록번호      │        │        │                                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃            │법인등록번호        │        │        │                                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃            │종류(업종)          │        │        │                                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃            │사업의 기간         │        │        │                                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────┼───────────────────────┨
┃            │기타                │        │        │                                              ┃
┠──────┴──────────┴────┴────┴───────────────────────┨
┃  ※ 사업자등록번호 변경시 사업장관리번호가 변경될 수 있습니다.                                       ┃
┃  ※ 건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 "단위사업장현황, 영업소현황"을 관할지사로  ┃
┃별도 제출하시기 바랍니다.                                                                             ┃
┃  ※ 고용보험의 경우 상시 근로자수의 변동으로 우선지원대상기업의 해당여부에 변경이 있는 경우에만 별도 ┃
┃의 "우선지원대상기업해당(비해당)신고서"를 제출하시기 바랍니다.                                        ┃
┠───────────────────────────────────────────────────┨
┃위와 같이 신고합니다.                                                                                 ┃
┃     .      .     .                                                                                   ┃
┃                                                                                                      ┃
┃　　　　　　　　　　   신고인(사용자·대표자) :                                        (서명 또는 인) ┃
┃                                                                                                      ┃
┃                        ? 보험사무 대행기관(고용·산재보험만 해당) :                   (서명 또는 인)┃
┃                                                                                                      ┃
┃국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단     지역본부(지사)장귀하                     ┃
┠───────────────────────────────────────────────────┨
┃본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 뒷┃
┃면의 확인사항 및 구비서류란 제1호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.        신고인            (서명 또는 인)┃
┠────────┬─────────┬──────┬──┬──────────────────────┨
┃*접수번호       │                  │*접수일     │    │수수료 없음                                 ┃
┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
(뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ * 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.                                                                  ┃
┠─────────┬──────────────────────────────────────────┨
┃신고인            │접수 및 처리(국민연금공단·국민건강보험공단·근로복지공단)                          ┃
┠─────────┼────────────┬─────────────────────────────┨
┃                  │                        │                                                          ┃
┃  ┌──────┐│┌──────────┐│┌────────┐                                      ┃
┃  │신고서 제출 │││신고서 접수 및 확인 │││신고서 처리     │                                      ┃
┃  └──────┘│└──────────┘│└────────┘                                      ┃
┃                  │                        │                                                          ┃
┃┌───────┐│                        │┌────────┐                                      ┃
┃│수   령       ││                        ││사업장 내용변경 │                                      ┃
┃│              ││                        ││확인 통지       │                                      ┃
┃└───────┘│                        │└────────┘                                      ┃
┃                  │                        │                                                          ┃
┠─────────┴────────────┴─────────────────────────────┨
┃ ※ 이 신고서는 3일 이내에 처리됩니다.                                                                  ┃
┃ ※ 인터넷을 통한 접수 시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                  ┃
┠────────────────────────────────────────────────────┨
┃《 확인사항 및 구비서류 》                                                                              ┃
┃ ※ 담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신고인이 직접 제출하여야 하는 서류      ┃
┠────┬───────────────────────────────────────────────┨
┃공통사항│1. 사업자등록증 사본 1부(사업장이 변경되는 경우에만 해당합니다)                               ┃
┃        │2. 주민등록등본 1통(고용·산재보험의 사용자가 변경된 경우에만 해당하며, 행정정보의 공동이용을 ┃
┃        │통하여 근로복지공단이 확인)                                                                   ┃
┠────┴───────────────────────────────────────────────┨
┃《 기재요령 및 유의사항 》                                                                              ┃
┠────┬───────────────────────────────────────────────┨
┃공통사항│ 1. "*"표시란은 적지 않습니다.                                                                ┃
┃        │ 2. "사업개시번호"란은 고용보험·산재보험의 사업일괄적용 경우만 적습니다.                     ┃
┃        │ 3. 사용자(대표자/공동대표자)의 성명 및 주민(외국인)등록번호는 개인사업의 경우 개인사         ┃
┃        │업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 주민등록등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상          ┃
┃        │의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.                     ┃
┃        │ 4. 사용자(대표자/공동대표자) 및 사업장의 변경내용에 해당되는 부분에 변경일자를 적습니다.     ┃
┃        │ 5. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.                                                   ┃
┃        │   예) 명칭변경 : ○○○주식회사(변경 전)→□□□□주식회사(변경 후)                          ┃
┃        │ 6. "종류(업종)"란에는 해당 사업장의 사업내용이 무엇인지 구체적으로 적습니다.                 ┃
┃        │ 7. "사업의 기간"은 고용·산재보험의 경우에만 적으며, 신고서는 근로복지공단에 제출하여 주시기 ┃
┃        │바랍니다.                                                                                     ┃
┃        │ 8. "기타"란은 각 보험의 고유 신고사항의 변경이 있는 경우에만 적으며, 신고서는 해당 기관에    ┃
┃        │제출하여 주시기 바랍니다.                                                                     ┃
┃        │ ※ 고용·산재보험의 건설공사 적용사업장으로 공사금액·발주처 등의 변경이 있는 경우           ┃
┃        │ ※ 국민연금·건강보험의 건설현장 사업장 사업기간의 변경이 있는 경우 등                       ┃
┃        │9. 변경된 사용자(대표자/공동대표자)가 가입대상일 경우에는 사업장(직장)가입자자격취득신고      ┃
┃        │서를 제출하여야 합니다.                                                                       ┃
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[별지 제5호의3서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃               국민연금 □사업장탈퇴신고서                                                                      ┃
┃               건강보험 □사업장탈퇴신고서                                                                      ┃
┃               고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계해지신청서                                               ┃
┃       산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계해지신청서                                               ┃
┃ ※ 처리기간 · 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 고용·산재보험 신고(신청)시 "건설공사"의 경우에┃
┃는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.                                                ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃사업장관리번호                    │                                                                            ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃보험사무대행기관 명칭             │          │보험사무대행기관 번호 │                                        ┃
┃(고용·산재보험)                  │          │(고용·산재보험)      │                                        ┃
┠─────┬───────────┼─────┴───────────┴────────────────────┨
┃사업장    │명       칭           │                                                                            ┃
┃          ├───────────┼─────┬───────┬────────────────────────┨
┃          │사업자등록번호        │          │법인등록번호  │                                                ┃
┃          ├───────────┼─────┴─────┬─┴────────┬───────────────┨
┃          │소  재  지            │우편번호(   -   )     │전화번호            │                              ┃
┠─────┼───────────┼─────┬─────┴──────────┼───────────────┨
┃사용자    │성       명           │          │주민(외국인)등록번호            │                              ┃
┃(대표자)  ├───────────┼─────┴─────┬──────────┼───────────────┨
┃          │주      소            │우편번호(   -   )     │전화번호            │                              ┃
┃          │                      │                      │(휴대전화)          │                              ┃
┣━━━━━┿━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃신고(신청)│공통사항              │  ? 폐업    ? 통·폐합    ? 사업종료    ? 기타                          ┃
┃사유      ├───────────┼──────────────────────────────────────┨
┃          │국민연금·건강보험    │  □ 휴업    ? 근로자 없음                                                 ┃
┃          ├───────────┼──────────────────────────────────────┨
┃          │고용·산재보험        │  ? 근로자 없이 1년 경과                                                   ┃
┠─────┴───────────┼──────────────────────────────────────┨
┃사유발생일자                      │                                                                            ┃
┠─────────────────┼──────────────────────────────────────┨
┃탈퇴(소멸)후 우편물 수령지        │우편번호(   -   )                                                           ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━━━━┿━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃국민연금    │휴업기간            │          ┃* 탈퇴일      ┃                                                ┃
┃            ├──────────┼───┬─╄━━━━━━━╇━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃            │통·폐합시          │명칭  │  │사업장관리번호│                                                ┃
┃            │흡수하는            ├───┼─┴───────┴────────────────────────┨
┃            │사 업 장            │소재지│                                                                    ┃
┣━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━┷━┳━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃건강보험    │근로자수            │          ┃* 탈퇴일      ┃                                                ┃
┣━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━╇━━━━━━━╇━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃고용보험    │근로자수            │          │* 소멸일자    │                                                ┃
┃산재보험    ├──────────┴─────┴───────┴────────────────────────┨
┃            │확정보험료 신고                                                                                   ┃
┃            ├─────────────────────┬───────────────────────────┨
┃            │고용보험                                  │산재보험                                              ┃
┃            ├──────────┬──────────┼──────────┬────────────────┨
┃            │월평균 상시근로자수 │임금총액(연간 합계) │월평균 상시근로자수 │임금총액(연간 합계)             ┃
┃            ├──────────┼──────────┼──────────┼────────────────┨
┃            │명                  │원                  │명                  │원                              ┃
┃            ├──────────┴──────────┴──────────┴────────────────┨
┃            │거래은행 계좌번호 신고서                                                                          ┃
┃            ├──────────┬──────────┬───────────────────────────┨
┃            │은행명              │계좌번호            │확정신고 결과 반환금액이 발생할 경우 입금될           ┃
┃            ├──────────┼──────────┤계좌입니다(통장사본을 별도 요청할 수 있습니다)        ┃
┃            │                    │                    │                                                      ┃
┣━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃위와 같이 신고(신청)합니다.                                                                                     ┃
┃.     .     .                                                                                                   ┃
┃                                  신고(신청)인(사용자·대표자) :                  (서명 또는 인)                ┃
┃                      ? 보험사무대행기관(고용·산재보험만 해당) :                  (서명 또는 인)              ┃
┃국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단      지역본부(지사)장귀하                              ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 뒷 ┃
┃면의 확인사항 및 구비서류란의 제1호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.     신고(신청)인      (서명 또는 인) ┃
┣━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┫
┃*접수번호     │                    │*접수일 │                                  │수수료 없음                 ┃
┗━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
※ 이 신고(신청)서는 다음과 같이 처리됩니다. (뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃신고(신청)인              │처리기관(국민연금공단·　국민건강보험공단·　근로복지공단)                  ┃
┠─────────────┼───────────────┬──────────────────────┨
┃                          │                              │                                            ┃
┃  ┌─────────┐  │┌─────────────┐│┌─────────┐                      ┃
┃  │신고(신청)서 제출 │  ││신고(신청)서 접수 및 확인 │││신고(신청)서 처리 │                      ┃
┃  └─────────┘  │└─────────────┘│└─────────┘                      ┃
┃                          │                              │                                            ┃
┃┌───────────┐│                              │  ┌──────────┐                  ┃
┃│수   령               ││                              │  │사업장 탈퇴·보험   │                  ┃
┃│                      ││                              │  │관계 소멸 확인 통지 │                  ┃
┃└───────────┘│                              │  └──────────┘                  ┃
┃                          │                              │                                            ┃
┣━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 이 신고(신청)서는 3일 이내에 처리됩니다.                                                            ┃
┃ ※ 인터넷을 통한 접수 시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                  ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃《 확인사항 및 구비서류 》 ┃
┃ ※ 담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신고인이 직접 제출하여야 하는 서류 ┃
┠────┬───────────────────────────────────────────────┨
┃공통 │ 1. 휴·폐업사실 증명원(사업장이 휴업·폐업하는 경우에만 해당합니다) 1부 ┃
┃ │ 2. 그 밖에 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(국민연금·건강보험만 해당합니다) ┃
┃ │ 3. 임의적용사업장 해지 신청시 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부(고용보험만 해당합니다) ┃
┣━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃《 기재요령 및 유의사항 》 ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃공통사항│1. "*"표시란은 적지 마십시오. ┃
┃ │2. 각 사회보험 해당 신고(신청) 여부를 " ? " 표시 하십시오 ┃
┃ │3. 신고사유는 한가지만 표시 후 사유 발생일자를 적습니다. ┃
┃ │4. 신고(신청)인의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다. ┃
┃ │5. 가입자가 있는 경우 사업장(직장)가입자자격상실신고서를 같이 제출하여야 합니다. ┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────┨
┃국민연금│1. 사업장이 "휴업" 인 경우 휴업기간을 적습니다. ┃
┃ │2."통·폐합"으로 탈퇴하는 경우에는 "흡수하는 사업장"에서 흡수되는 근로자의 "사업장가입자 ┃
┃ │자격취득신고서"를 제출하여야 합니다. ┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험│ 사업장 합병, 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────┨
┃고용보험│1. 사업주는 보험관계가 소멸한 경우에는 그 소멸한 날의 전날까지 사용한 모든 근로자에게 지급 ┃
┃산재보험│한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함)에 보험요율을 곱하여 산정한 확정보험료를 소멸한 ┃
┃ │날부터 30일 이내에 신고·납부하여야 합니다(징수특례적용사업장은 제외). ┃
┃ │ ※ 확정보험료를 위 기한까지 신고·납부하지 아니하거나 그 신고가 사실과 다른 경우 가산금 등 불┃
┃ │이익을 받을 수 있습니다. ┃
┃ │2. "확정보험료 신고"란의 월평균 상시근로자수는 해당연도(소멸연도) 매월 말일 현재 사용한 모 ┃
┃ │든 근로자수의 합계를 해당연도(소멸연도) 조업월수로 나눈 수를 말하며, 임금총액은 해당연도 ┃
┃ │(소멸연도)중 모든 근로자에게 지급하였거나 지급하기로 한 임금총액을 적습니다. ┃
┃ │3. "확정보험료 신고"란을 적은 경우 별도의 확정보험료신고서를 제출할 필요가 없습니다. ┃
┃ │4. 「산업재해보상보험법」 제6조 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 ┃
┃ │법률」 제5조제3항·제4항에 따른 '적용사업(장)'이 보험관계가 소멸되면 「임금채권보장법」 ┃
┃ │에 따른 적용관계도 소멸하게 됩니다. ┃
┃ │5. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다. ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제7호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                  건강보험증    （  기재사항변경  ）  신청서                                                          ┃
┃                                                                    추가발급                                                                          ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┠─────────────────────────────┐                          ┌───────────────────────────────┨
┃? 지역가입자 □                                          │                          │? 직장가입자 □                                              ┃
┠─┬───────────┬───────────────┤                          ├───┬───────────┬───────────────┨
┃세│①증번호              │                              │                          │사    │④관리번호            │                              ┃
┃  │                      │                              │                          │업    ├───────────┼───────────────┨
┃대│                      │                              │                          │장    │⑤명   칭             │                              ┃
┃  ├───────────┼───────────────┤                          │      │                      │                              ┃
┃주│②성명                │                              │                          ├───┼───────────┼───────────────┨
┃  ├───────────┼┬┬┬┬┬┬─┬┬┬─┬┬┬┬┤                          │가    │⑥성   명             │                              ┃
┃  │③주민(외국인)등록번호│││││││- │││  │││││                          │입    ├───────────┼┬┬─┬┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬┨
┃  │                      │││││││  │││  │││││                          │자    │⑦주민(외국인)등록번호│││  ││││- │││││││┃
┠─┼───────────┼┴┴┴┴┴┴─┴┴┴─┴┴┴┴┼─────────────┴───┴┬──────────┴┴┴─┴┴┴┴─┴┴┴┴┴┴┴┨
┃대│⑧성     명           │⑨주민(외국인)등록번호        │⑩ 기재사항변경 □                  │⑬ 추 가 발 급 □                                   ┃
┃  │                      │                              ├───────┬──────────┴─┬────────────────┲━━━━━━━┫
┃상│                      │                              │⑪변경신청항목│⑫변경신청후내용        │⑭발급사유                      ┃코드          ┃
┃  ├───────────┼┬┬┬┬┬┬─┬┬┬─┬┬┬┬┼───────┼────────────┼────────────────╂───────┨
┃자│                      │││││││- │││  │││││              │                        │                                ┃              ┃
┃  ├───────────┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼─┼┼┼┼┼───────┼────────────┼────────────────╂───────┨
┃  │                      │││││││- │││  │││││              │                        │                                ┃              ┃
┃  ├───────────┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼─┼┼┼┼┼───────┼────────────┼────────────────╂───────┨
┃  │                      │││││││- │││  │││││              │                        │                                ┃              ┃
┃  ├───────────┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼─┼┼┼┼┼───────┼────────────┼────────────────╂───────┨
┃  │                      │││││││- │││  │││││              │                        │                                ┃              ┃
┃  ├───────────┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼─┼┼┼┼┼───────┼────────────┼────────────────╂───────┨
┃  │                      │││││││- │││  │││││              │                        │                                ┃              ┃
┠─┴───────────┴┴┴┴┴┴┴─┴┴┴─┴┴┴┴┴───────┴────────────┴────────────────┺━━━━━━━┫
┃「국민건강보험법 시행규칙」 제5조 및 제6조에 따라 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다.                                                             ┃
┃                                                                                   .       .      .                                                   ┃
┃                                                                 신청인(사용자)                    (서명 또는 인)                                     ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃   국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                                                                       ┃
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(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))
(뒷면)

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┃건강보험증(기재사항변경 · 추가발급)신청서 작성요령                                                                             ┃

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┃【공 통 사 항】  지역가입자는 "? 지역가입자 □"에 ?표시하고, 직장가입자는 "? 직장가입자 □"에 ?표시합니다.                  ┃
┃    ① ~ ⑦ : 지역가입자는 세대주의 증번호·성명 및 주민(외국인)등록번호를 적고, 직장가입자는 사업장관리번호, 사업장(기관)명칭, 가입자의 ┃
┃성명 및 주민(외국인)등록번호를 적습니다.(다만, 종전 직장의료보험조합에서 발행한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 '④기호'란에  ┃
┃'조합기호' 및 '증번호'를 적습니다.)                                                                                         ┃
┃    ⑧ ~ ⑨ : 신청대상자의 성명 및 주민(외국인)등록번호를 적습니다.                                                             ┃
┃               ※ 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인┃
┃등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.                                                                                     ┃
┃【건강보험증 기재사항 변경】                                                                                                    ┃
┃    ⑩       : 기재사항 변경에 ?표시합니다.                                                                                    ┃
┃    ⑪ ~ ⑫ : 변경신청 항목 및 변경신청 후 내용(급여정지·해제 내용 등)을 적습니다.                                             ┃
┃               ♣ 변경신청항목 : 성명, 주민(외국인)등록번호, 가입자(세대주)와의 관계, 장애인 종별·등급·등록일, 외국인 체류자격(코드), 군 입대·전역일, ┃
┃                                  국외 출·입국, 교도소 등 시설 입·출소 등                                                     ┃
┃                                                                                                                                ┃
┃                                                                  ┌───┬───┐                                            ┃
┃              ※ (예시) 성명이 김종수에서 김종모로 변경된 경우 :  │성명  │김종모│                                            ┃
┃                                                                  └───┴───┘                                            ┃
┃                                                                                                                                ┃
┃                                                          ┌──────────┬──────┐                                ┃
┃              ※ (예시) 지체장애 1급이 추가되었을 경우 :  │장애종별·등급 추가 │지체장애 1급│                                ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                                                                                                                                ┃

┣━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃【추가발급】┃ 추가발급코드는 작성하지 아니합니다.                                                                              ┃
┃            ┃    ⑬  : 추가발급에 ?표시합니다.                                                                                ┃
┃            ┃    ⑭  : 추가발급 신청사유(19세미만, 교육, 동일주소지 분리, 공익근무요원, 상근예비역, 단순1장 더 등)를 적습니다. ┃
┃            ┃[구비서류]                                                                                                        ┃
┃            ┃ · 교육(재학, 재원증명서)  · 공익근무요원(복무확인서)  · 미혼여부 확인(가족관계등록부의 증명서) 등             ┃
┃            ┃                                                                                                                  ┃
┃            ┃                                                                                                                  ┃
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[별지제10호서식] (제1쪽 앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양기관현황통보서(의과용)                                                                                                                                                                                                ┃
┃(※란은 기재하지 아니합니다)                                                                                                                                                                                              ┃
┃   ※ 지역코드(           )                                                                                                                                                                                               ┃
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┃※①요양기관기호│  │        │    │      │            │        │    │      ┃※표시과목 (       )                ┃②사업자등록번호          │    │    │    │-     │    │    │-   │    ││    │    │    ┃
┣━━━━━━┯━┷━┷━━━━┷━━┷━━━┷━━━━━━┷━━━━┷━━┷━━━╃──────────────┬───┺━━━━━━━━━━━━━┷━┯┷━━┷━━┷━━━┷━━┷━━┷━┯┷━━┷┷━━┷━━┷━━┫
┃③요양기관명│                                                                    │④ 개설신고(허가) 일자      │        년     월     일              │⑤ 개설신고(허가) 번호              │                          ┃
┠────┬─┴──────┬─────┬─┬───┬────┬──┬─┬──┬──┴┬───┬────────┬┴──┬──┬─────┬───────┼──────────────────┴─────────────┨
┃⑥개설자│                │주민등록  │  │      │        │    │  │    │-     │⑦    │                │⑧    │    │⑨        │              │⑩ 종 별                                                        ┃
┃(대표자)│                │번호      │  │      │        │    │  │    │      │면허  │                │전문의│    │전문의    │              ├────────────────────────────────┨
┃        │                │          ├─┼───┼────┼──┼─┼──┼───┤번호  │                │자  격│    │자  격    │              │ 01 종합병원  02 병원    03 의원                                ┃
┃        │                │          │  │      │        │    │  │    │      │      │                │종  별│    │번  호    │              │ 04치과병원 05 치과의원  06 조산원                              ┃
┃        │                │          │  │      │        │    │  │    │      │      │                │      │    │          │              │ 07 보건기관  28 요양병원                                       ┃
┠────┼────────┼─────┴─┴───┴─┬──┴──┴─┴──┴───┴───┴────────┴───┴──┴─────┼───────┴────────┬───────────────────────┨
┃구분    │우편번호        │소재지(주소)              │                                                                                │⑬전화번호                      │                                              ┃
┠────┼────────┼─────────────┴────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────────────┨
┃요양기관│ □□□ -       │                                                                                                            │                                │※  입원환자 간호관리료 등급,                 ┃
┃        │  □□□        │                                                                                                            ├────────────────┤입원환자 식대 및 중환자실                     ┃
┃        │                │                                                                                                            │FAX)                            │관련 현황통보서                               ┃
┠────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤      (보건복지부장관이 고시하는              ┃
┃⑮개설자│ □□□ -       │                                                                                                            │집)                             │바에 따라 별도 제출 함)                       ┃
┃(대표자)│  □□□        │                                                                                                            ├────────────────┤                                              ┃
┃집주소  │                │                                                                                                            │HP)                             │                                              ┃
┠────┴───────┬┴─────────────────────────────┬──────────────┬─────────┴────────────────┤                                              ┃
┃ 개설자(대표자)         │                                                            │ 청구S/W업체명(P/G명)       │                                                    │                                              ┃
┃  E-mail   주소         │                                                            │                            │                                                    │                                              ┃
┠─────┬───┬──┴──┬───┬────────┬───────┬──────┴┬───────┬─────┼───────┬─────┬──────┬────┬┴─────┬─────┬───────────┨
┃설립구분  │01국립│02국립대학│03공립│04학교법인      │05특수법인    │06종교법인    │07사회복지법인│08사단법인│09재단법인    │10회사법인│11의료법인  │12개인  │13군병원    │14기타    │※ 해당 신청란에 (V ) ┃
┃          │      │          │      │                │              │              │              │          │              │          │            │        │            │          │표시                  ┃
┠─────┴───┴─────┼───┴────────┴───────┴───────┼───────┴─────┴───────┴─────┼──────┴────┴──────┴─────┴───────────┨
┃ 요양급여비용수령금융기관     │금융기관명                                              │ 예금주                                               │계좌번호                                                                ┃
┃                              ├────────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────┨
┃                              │                                                        │                                                      │                                                                        ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 시설현황                                                                                                                                                                                                                 ┃
┠────┰───┰───────────────┰──────┰───┰─────────────────────────────────────────────────────┰────────────┰──────┨
┃구분    ┃신고  ┃입원실                        ┃격리        ┃무균  ┃특   수   진  료  실                                                                                      ┃중환자실                ┃낮          ┃
┃        ┃(허가)┠──┬────┬───┰───┨병실        ┃치료실┠────┬────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬───┬──────╂────┬───┬───┨병동        ┃
┃        ┃사항  ┃계  │상급    │일반  ┃정신과┃            ┃      ┃계      │분만실  │신생아│모자  │수술실│회복실│응급실│인 공 │물  리│강내    │방사선│임상        ┃계      │성인  │신생아┃            ┃
┃        ┃      ┃    │병실    │병실  ┃폐쇄  ┃            ┃      ┃        │        │실    │동실  │      │      │      │신장실│치료실│치료실  │옥소  │검사실      ┃        │소아  │      ┃            ┃
┠────╂───╂──┼────┼───╂───╂──────╀───╂────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼──────╂────┼───┼───╂──────┨
┃병실    ┃      ┃    │        │      ┃      ┃            │      ┃        │        │      │      │      │      │      │      │      │        │      │            ┃        │      │      ┃            ┃
┠────╂───╂──┼────┼───╂───╂──────┼───╂────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼──────╂────┼───┼───╂──────┨
┃병상    ┃      ┃    │        │      ┃      ┃            │      ┃        │        │      │      │      │      │      │      │      │        │      │            ┃        │      │      ┃            ┃
┠────╀───┸──┴────┴───┸───┸──────┼───┸────┴────┴───┴───┴───┴───┼───┴───┴───┴────┴───┴──────┸────┴───┴───┸──────┨
┃기타    │ 조혈모세포처치실 (유 · 무)                        │  혈 액 은 행 (유 · 무)                                  │                                                                                              ┃
┣━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃  ▣ 「의료법 시행규칙」 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함                                                                                │비고      │                                ┃
┃  ▣ 격리실은 전염성 환자, 면역이 억제된 환자, 화상환자 등을 수용할 수 있는 시설을 말함                                                                                     │          │                                ┃
┃  ▣ 신고(허가)사항에 특수진료실 및 중환자실이 포함된 경우 '비고' 란에 별도 내용 기재                                                                                     │          │                                ┃
┃  ▣ 입원실의 병실,병상수에는 특수진료실의 병실,병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기재                                                                                      │          │                                ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 운영현황                                                                                                                                                                                                                 ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃   1. 의약분업예외지역기관(  )   2. 응급의료기관(  )   3. 공동이용기관 (  )   4. 개방병원기관 (  )   5. 가정간호실시기관(  )   6. 인공와우기관 (  )   7. 촉탁기관(  )                                                     ┃
┃                                                                                                                                                                                                                          ┃
┃   ▣ 신청대상 번호란 (   )에 ∨ 표시로 구분함. 구비서류는 아래의 1~7번 해당하는 서류를 첨부하여야 함.                                                                                                                    ┃
┃   1. 의약분업예외지역 관련 지정통보 문서 사본    2. 응급의료기관 지정서 사본    3. 공동이용계약서 사본    4. 개방병원이용계약서 사본   5. 가정간호 전담부서 운영관련 사본                                                ┃
┃   6. 인공와우기관 인력,시설및장비 (인력 시술경험자)현황 사본    7. 개설(대표)자 및 봉직의사가 촉탁의일 경우 위촉 관련서류 사본  1부                                                                                      ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 인 원 현 황         총           명                                                                                                                                                                                      ┃
┠─┬─────┬─────────┬────────┬─────┬──────┬──────────┬─────┬───┬──────┬───────┬─────┬──────┬───────────────┬────┨
┃01│의사      │계                │명              │03        │한의사      │계                  │명        │07    │약          │계            │명        │16          │동위원소취급자(특수)          │명      ┃
┃  │          │                  │                │          │            │                    │          │      │사          ├───────┼─────┤            │                              │        ┃
┃  │          │                  │                │          │            ├──────────┼─────┤      │            │약사          │명        │            │                              │        ┃
┃  │          │                  │                │          │            │일반의              │명        │      │            │              │          ├──────┼───────────────┼────┨
┃  │          ├─────────┼────────┤          │            │                    │          │      │            │              │          │17          │방사선취급감독자              │명      ┃
┃  │          │일   반    의     │명              │          │            │                    │          │      │            ├───────┼─────┤            │                              │        ┃
┃  │          │                  │                │          │            ├──────────┼─────┤      │            │한약사        │명        │            │                              │        ┃
┃  │          │                  │                │          │            │일반수련의          │명        ├───┼──────┴───────┼─────┤            │                              │        ┃
┃  │          │                  │                │          │            │                    │          │08    │임상병리사                  │명        ├──────┼───────────────┼────┨
┃  │          ├─────────┼────────┤          │            │                    │          │      │                            │          │18          │영양사                        │명      ┃
┃  │          │인         턴     │명              │          │            ├──────────┼─────┤      │                            │          │            │                              │        ┃
┃  │          ├─────────┼────────┤          │            │전문수련의          │명        │      │                            │          │            │                              │        ┃
┃  │          │레지던트          │명              │          │            │                    │          │      │                            │          │            │                              │        ┃
┃  │          ├─────────┼────────┤          │            ├──────────┼─────┼───┼──────────────┼─────┼──────┼───────────────┼────┨
┃  │          │전   문   의      │명              │          │            │전문의              │명        │09    │방사선사                    │명        │19          │조리사                        │명      ┃
┃  │          │( 조 혈 모 세 포 이 식  담 당 의 사 )│(  명)          │          │            │                    │          │      │                            │          │            │                              │        ┃
┃  │          ├─────────┼────────┤          │            │                    │          │      │                            │          │            │                              │        ┃
┃  │          │계                │명              │          │            │                    │          ├───┼──────────────┼─────┤            │                              │        ┃
┃  │          │                  │                │          │            │                    │          │10    │물리치료사                  │명        ├──────┼───────────────┼────┨
┃  │          │                  │                ├─────┼──────┴──────────┼─────┤      │                            │          │20          │사회복지사                    │명      ┃
┠─┼─────┤                  │                │04        │조산사                            │명        │      │                            │          │            │                              │        ┃
┃02│치과      ├─────────┼────────┤          │                                  │          ├───┼──────────────┼─────┤            │                              │        ┃
┃  │의사      │일반의            │명              │          │                                  │          │11    │작업치료사                  │명        ├──────┼───────────────┼────┨
┃  │          │                  │                ├─────┼──────┬──────────┼─────┤      │                            │          │21          │조혈모세포이식담당자          │명      ┃
┃  │          │                  │                │05        │간호사      │계                  │명        │      │                            │          │            │                              │        ┃
┃  │          │                  │                │          │            ├──────────┼─────┤      │                            │          │            │                              │        ┃
┃  │          │                  │                │          │            │간호사              │명        ├───┼──────────────┼─────┤            │                              │        ┃
┃  │          │                  │                │          │            │                    │          │12    │치과기공사                  │명        ├──────┼───────────────┼────┨
┃  │          ├─────────┼────────┤          │            │                    │          │      │                            │          │22          │건강보험담당                  │명      ┃
┃  │          │인턴              │명              │          │            ├──────────┼─────┤      │                            │          │            │                              │        ┃
┃  │          │                  │                │          │            │가정전문간호사      │명        ├───┼──────────────┼─────┼──────┼───────────────┼────┨
┃  │          │                  │                │          │            ├──────────┼─────┤13    │치과위생사                  │명        │23          │원무담당                      │명      ┃
┃  │          ├─────────┼────────┤          │            │보건전문간호사      │명        │      │                            │          │            │                              │        ┃
┃  │          │레지던트          │명              │          │            ├──────────┼─────┤      │                            │          │            │                              │        ┃
┃  │          │                  │                │          │            │마취전문간호사      │명        ├───┼──────────────┼─────┼──────┼───────────────┼────┨
┃  │          │                  │                │          │            ├──────────┼─────┤14    │의무기록사                  │명        │24          │기타                          │명      ┃
┃  │          │                  │                │          │            │정신전문간호사      │명        ├───┼──────────────┼─────┼──────┼───────────────┼────┨
┃  │          ├─────────┼────────┤          │            │                    │          │15    │동위원소취급자(일반)        │명        │            │                              │        ┃
┃  │          │전문의            │명              ├─────┼──────┴──────────┼─────┤      │                            │          │            │                              │        ┃
┃  │          │                  │                │06        │간호조무사                        │명        │      │                            │          │            │                              │        ┃
┣━┷━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┫
┃「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 요양기관현황을 통보합니다.                                                                                                                                                 ┃
┃                                                                                                                                                                                                                          ┃
┃                                                                                      년         월        일                                                                                                             ┃
┃                                                                                                                                                                                                                          ┃
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┃                                                                    신  고  자  성 명 :                        (서명 또는 인)                                                                                             ┃
┃                                                                                                                                                                                                                          ┃
┃  건강보험심사평가원장  귀하                                                                                                                                                                                              ┃

┃ 구비서류 : 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부(보건기관의 경우에는 제외합니다)                                                                                                                    ┃
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210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
(제1쪽 뒷 면)
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┃     진료과목 현황 총      과목                                                                                                                                               │요양기관명                                      ┃
┃                                                                                                                                                                              ├────────────────────────┨
┃                                                                                                                                                                              │                                                ┃
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┃코드│진료과목      │전문│레지│계    │코드│진료과목      │전문│레지│계  │코드│진료과목      │전문의│레지│계  │코드│진료과목                  │전문│레지│계  │코드│진료과목            │전문의│전 문 │계  ┃
┃    │              │의  │던트│      │    │              │의  │던트│    │    │              │      │던트│    │    │                          │의  │던트│    │    │                    │      │수련의│    ┃
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┃01  │내 과         │    │    │   명 │11  │소아청소년과  │    │    │  명│21  │재 활 의 학 과│      │    │  명│50  │구 강 악 안 면 외 과      │    │    │ 명 │80  │한 방 내 과         │      │      │ 명 ┃
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┃02  │신 경 과      │    │    │   명 │12  │안 과         │    │    │  명│22  │핵 의 학 과   │      │    │  명│51  │치 과 보 철 과            │    │    │ 명 │81  │한 방 부 인 과      │      │      │ 명 ┃
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┃03  │정 신 과      │    │ⓐ  │   명 │13  │이 비 인 후 과│    │    │  명│23  │가 정 의 학 과│      │    │  명│52  │치 과 교 정 과            │    │    │ 명 │82  │한 방 소 아 과      │      │      │ 명 ┃
┃    │              │    ├──┤      │    │              │    │    │    │    │              │      │    │    │    │                          │    │    │    │    │                    │      │      │    ┃
┃    │              │    │ⓑ  │      │    │              │    │    │    │    │              │      │    │    │    │                          │    │    │    │    │                    │      │      │    ┃
┠──┼───────┼──┼──┼───┼──┼───────┼──┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼──┼──┼──┼──┼──────────┼───┼───┼──┨
┃04  │ 외 과        │    │    │   명 │14  │피 부 과      │    │    │  명│24  │응 급 의 학 과│      │    │  명│53  │소 아 치 과               │    │    │ 명 │83  │한 방 안 · 이  비  │      │      │ 명 ┃
┃    │              │    │    │      │    │              │    │    │    │    │              │      │    │    │    │                          │    │    │    │    │인 후 · 피 부 과   │      │      │    ┃
┠──┼───────┼──┼──┼───┼──┼───────┼──┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼──┼──┼──┼──┼──────────┼───┼───┼──┨
┃05  │정 형 외 과   │    │    │   명 │15  │비 뇨 기 과   │    │    │  명│25  │산 업 의 학 과│      │    │  명│54  │치 주 과                  │    │    │ 명 │84  │한 방 신 경 정 신 과│      │      │ 명 ┃
┠──┼───────┼──┼──┼───┼──┼───────┼──┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼──┼──┼──┼──┼──────────┼───┼───┼──┨
┃06  │신 경 외 과   │    │    │   명 │16  │영 상 의 학 과│    │    │  명│26  │예 방 의 학 과│      │    │  명│55  │치 과 보 존 과            │    │    │명  │85  │침 구 과            │      │      │ 명 ┃
┠──┼───────┼──┼──┼───┼──┼───────┼──┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼──┼──┼──┼──┼──────────┼───┼───┼──┨
┃07  │흉 부 외 과   │    │    │   명 │17  │방사선종양학과│    │    │  명│    │              │      │    │    │56  │구 강 내 과               │    │    │ 명 │86  │한 방 재 활 의 학 과│      │      │ 명 ┃
┠──┼───────┼──┼──┼───┼──┼───────┼──┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼──┼──┼──┼──┼──────────┼───┼───┼──┨
┃08  │성 형 외 과   │    │    │   명 │18  │ 병 리 과     │    │    │  명│    │              │      │    │    │57  │구 강 악 안 면 방 사 선 과│    │    │ 명 │87  │사 상 체 질 과      │      │      │ 명 ┃
┠──┼───────┼──┼──┼───┼──┼───────┼──┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼──┼──┼──┼──┼──────────┼───┼───┼──┨
┃09  │마취통증의학과│    │    │   명 │19  │진단검사의학과│    │    │  명│    │              │      │    │    │58  │구 강 병 리 과            │    │    │ 명 │88  │한 방 응 급 과      │      │      │ 명 ┃
┠──┼───────┼──┼──┼───┼──┼───────┼──┼──┼──┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼─────────────┼──┼──┼──┼──┼──────────┼───┼───┼──┨
┃10  │산 부 인 과   │    │    │   명 │20  │결 핵 과      │    │    │  명│    │              │      │    │    │59  │예 방 치 과               │    │    │명  │    │                    │      │      │    ┃
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┃ ▣ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 레지던트 자격종별에 따른 인원만 기재                                                                                                             ┃
┃ ▣ 정신과 레지던트는 1-4년차로 구분 (ⓐ1-2년차, ⓑ3-4년차)기재                                                                                                                                                                 ┃

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┃  의료인 등 인원현황 총________명                                                                                                                                                                                               ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┫
┃면허종별                    │성명      │주민등록번호              │면허번호    │자격종별                    │자격번호        │입사일자                                    │근무형태                  │비고              ┃
┠──────────────┼─────┼─────────────┼──────┼──────────────┼────────┼──────────────────────┼─────────────┼─────────┨
┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
┠──────────────┼─────┼─────────────┼──────┼──────────────┼────────┼──────────────────────┼─────────────┼─────────┨
┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
┠──────────────┼─────┼─────────────┼──────┼──────────────┼────────┼──────────────────────┼─────────────┼─────────┨
┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
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┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
┠──────────────┼─────┼─────────────┼──────┼──────────────┼────────┼──────────────────────┼─────────────┼─────────┨
┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
┠──────────────┼─────┼─────────────┼──────┼──────────────┼────────┼──────────────────────┼─────────────┼─────────┨
┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
┠──────────────┼─────┼─────────────┼──────┼──────────────┼────────┼──────────────────────┼─────────────┼─────────┨
┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
┠──────────────┼─────┼─────────────┼──────┼──────────────┼────────┼──────────────────────┼─────────────┼─────────┨
┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
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┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
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┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
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┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
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┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
┠──────────────┼─────┼─────────────┼──────┼──────────────┼────────┼──────────────────────┼─────────────┼─────────┨
┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
┠──────────────┼─────┼─────────────┼──────┼──────────────┼────────┼──────────────────────┼─────────────┼─────────┨
┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
┠──────────────┼─────┼─────────────┼──────┼──────────────┼────────┼──────────────────────┼─────────────┼─────────┨
┃                            │          │                          │            │                            │                │                                            │                          │                  ┃
┠──────────────┴─────┴─────────────┴──────┴──────────────┴────────┴──────────────────────┴─────────────┴─────────┨
┃ ▣ 현황에 적는 인력은 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사에 한함                                                                                                                              ┃
┃ ▣ 근무형태란에는 상근, 시간제, 격일제를 구분하여 기재                                                                                                                                                                         ┃
┃    다만, 시간제와 격일제의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일) 기재                                                                                                                                                   ┃
┃ ▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 "인턴", "레지던트"로 기재(자격종별란에 "레지던트"의 전공과목 기재)                                                                                                                                ┃
┃ ▣ "비고" 에는 동통재활분야 등 해당교육을 이수한 경우에는 "ooo해당교육 이수"라고 기재                                                                                                                                          ┃
┃ ▣ 구비서류 : 면허증, 자격증, 교육이수증 사본 1부                                                                                                                                                                              ┃
┃              다만, 신규로 면허 및 자격을 받은 자에 한하여 제출하되, 사회복지사의 자격증은 모두 제출함                                                                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(제2쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                            의 료 장 비 현 황                                               [단위:대(개)]                                                                                                         ┃
┠──┬─────────────┬──┬──┬────────────────────┬──┬──┬─────────────────┬──┬──┬───────────────┬──┬──┬──────────────┬──┨
┃번호│명          칭            │수량│번호│명          칭                          │수량│번호│명          칭                    │수량│번호│명          칭                │수량│번호│명          칭              │수량┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃    │(검  사  장  비)          │    │41  │S 상 결 장 경                           │    │73  │혈 관 조 영 장 치 (Single)        │    │122 │간 헐 적 양 압 흡 입 기       │    │163 │수 술 용 현 미 경           │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │(Operating Microscope)      │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃1   │U r i n e A n a l y z e r │    │42  │복강경 (Laparoscope)                    │    │74  │혈관조영장치(Bi-plane)            │    │123 │보    육    기                │    │164 │체외충격파쇄석기            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃2   │분 광 광 도 계            │    │43  │골 반 경 (Culdoscope)                   │    │75  │디 지 털 방 사 선 촬 영 장 치     │    │124 │Laser치 료 기                 │    │165 │온열암치료기                │    ┃
┃    │(Spectro hotometer)       │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │(Hyperthermia System)       │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃3   │자 동 혈 구 계 산 기      │    │44  │자궁경(Hysteroscope)                    │    │76  │C - Arm 형  장 치                 │    │125 │표 층 열 치 료 기             │    │166 │뇌종양치료기 (Gamma Knife)  │    ┃
┃    │(Automatic Cell Counter)  │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │(TDP, Hot pack)               │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃4   │Hct원 심 분 리 기         │    │45  │질확대경(Colposcope)                    │    │77  │Tomography                        │    │126 │적 외 선 치 료 기             │    │167 │인  공  신  장  기          │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │(lnfraRed)                    │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃5   │혈 액 화 학 자 동 분 석 기│    │46  │방 광 경(Cystoscope)                    │    │    │Mammography                       │    │127 │적 외 선 체 열  진 단 기      │    │168 │조 혈 모 세 포 냉 동 기     │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃6   │전 해 질 분 석 기         │    │47  │요도경(Urethroscope)                    │    │78  │영상저장 및 전송시스템            │    │128 │초음파치료기                  │    │    │삭제                        │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │(Full PACS)                       │    │    │(UltraSound,MicroWave)        │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃7   │칼  슘  분  석  기        │    │48  │초음파영상진단기                        │    │79  │치 과 용 방 사 선 장 치           │    │129 │초 단 파 치 료 기             │    │170 │초고속혈액주입기            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃8   │혈 중 가 스 분 석 기      │    │49  │심 장 초 음 파 영 상 진 단 기           │    │80  │치 과 방 사 선 파 노 라 마 장 치  │    │130 │극 초 단 파 치 료 기          │    │171 │Liquid Nitrogen Storage Tank│    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃9   │자 동 혈 액 응 고 기      │    │50  │조 직 형 ( H L A  T y p i n g )검사장비 │    │81  │치과근관장측정기                  │    │131 │증    기    욕                │    │172 │수술 및 처치 기타           │    ┃
┃    │(Automatic Coagulyzer)    │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃10  │CO-Oximeter               │    │51  │분자유전학적검사기                      │    │82  │Scan용 GammaCamera                │    │132 │자 외 선 치 료 기             │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃11  │전기영동기                │    │52  │질량분석기(IsotopeRadioMasspectrometer) │    │83  │Spect용GammaCamera                │    │133 │정  규  욕  조                │    │    │                            │    ┃
┃    │(Electrophoresis)         │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃12  │FlowCytometer             │    │53  │비기압계(Rhinomanometer)                │    │    │삭제                              │    │134 │파 라 핀 욕                   │    │    │(한 방 장 비)               │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃13  │ELISAProcess              │    │54  │화학발광면역측정기                      │    │    │삭제                              │    │135 │FES장비                       │    │181 │양    도    락              │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃14  │형 광 현 미 경            │    │55  │Nephelometer                            │    │    │삭제                              │    │136 │E D I T                       │    │182 │맥    전    도              │    ┃
┃    │(Fluorescence Microscope) │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃15  │동  결  절  편  기        │    │56  │기립경사테이블 (Tilt Table)             │    │87  │CTscanner(전 신 용)               │    │137 │SSP                           │    │183 │전 기 침 시 술 기           │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃16  │DrugMonitoringSystem      │    │57  │지 각 계                                │    │88  │M · R · I 장 비                 │    │138 │운  동  기  구                │    │184 │레이저침시술기              │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃17  │Gamma-Counter             │    │58  │Scheimplug Camera                       │    │89  │코 발 트 치 료 기                 │    │139 │냉 동 치 료 기                │    │185 │전 자 침 시 술 기           │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃18  │근전도검사장비(EMG)       │    │59  │안 내 형 광 분 석 기                    │    │90  │선 형 가 속 치 료 장 치           │    │140 │대 조 욕                      │    │186 │경 락 기 능 검 사 기        │    ┃
┃    │                          │    │    │                                        │    │    │(Linear Accelerater)              │    │    │(Contrast Bath)               │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃19  │호 흡 기 능 검 사 장      │    │60  │위 전 도 기 기                          │    │91  │후 장 전 치 료 장 치              │    │141 │등 속 성 운 동 치 료 기       │    │187 │적 외 선 체 열 진 단 기     │    ┃
┃    │비(Spirometer)            │    │    │                                        │    │    │(AfterLoadingSystem)              │    │    │(Isokinetic)                  │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃20  │심전도기 (EKG)            │    │    │삭제                                    │    │92  │이 리 디 움 치 료 기              │    │142 │파 동 형 공 기 압 치 료 기    │    │188 │색 채 요 법 기              │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃21  │EKGMonitor                │    │62  │비침습적심박출량측정기                  │    │93  │골 밀 도 검 사 기                 │    │143 │Fluidotherapy Unit            │    │189 │체 성 분 분 석 기           │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃22  │HolterMonitor             │    │63  │이 내 시 경                             │    │94  │원 자 흡 광 광 도 기              │    │144 │비이식형전기배뇨억제기(자기장)│    │190 │맥 파 기                    │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃23  │뇌파검사기(EEG,아날로그)  │    │64  │자 궁 경 부 확 대 촬 영 기              │    │95  │혈 액 방 사 선 조 사 기           │    │145 │비이식형전기배뇨억제기(전기)  │    │191 │가 속 도 맥 파 기           │    ┃
┃    │                          │    │    │(Cervicoscope)                          │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┃    ├─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃    │뇌파검사기(EEG,디지털)    │    │65  │요관경(Ureteroscopy)                    │    │96  │양 전 자 단 층 촬 영 기 ( P E T ) │    │146 │Iontophoresis                 │    │192 │추 나 치 료 대              │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃24  │뇌유발전위검사기(EP)      │    │66  │Mapping장비                             │    │97  │컴퓨터영상처리장치(CR)            │    │147 │이학요법장비 기타             │    │193 │견 인 장 치                 │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃25  │EMG&EP                    │    │67  │청각유발반응검사기기                    │    │98  │의료용영상출력기                  │    │    │기 타                         │    │194 │전산화팔강검사기            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃26  │안 저 카 메 라            │    │68  │요류역학검사기                          │    │99  │방사선장비 기타                   │    │    │                              │    │195 │수양명경경락기능검사기      │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃27  │순 음 청 력 계 기         │    │69  │방광내압(요관계통)측정기                │    │    │기 타                             │    │    │                              │    │    │삭제                        │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃28  │자 기 청 력 계 기         │    │70  │검사장비 기타                           │    │    │                                  │    │    │(수술 및 처치장비)            │    │197 │헬륨·네온레이저침시술기    │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃29  │임 피 던 스 청 력 계 기   │    │    │기 타                                   │    │    │(이학요법장비)                    │    │151 │전  신  마  취  기            │    │198 │한방 기타                   │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃30  │관절경(Arthroscope)       │    │    │                                        │    │111 │보    행    풀                    │    │152 │인 공 호 흡 기 (Volume)       │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃    │삭제                      │    │    │                                        │    │112 │전    신    풀                    │    │153 │인 공 호 흡 기(Pressure)      │    │200 │전기안진검사기              │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃32  │후두경(후두직달경포함)    │    │    │                                        │    │113 │Whirl Pool Bath (수 족 지 용)     │    │154 │Resuscitator                  │    │201 │이음향방사검사기            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃33  │기관지경                  │    │    │                                        │    │114 │WhirlPoolBath (전 신 용)          │    │155 │고 압 산 소 치 료 기          │    │206 │형광안저촬영기              │    ┃
┃    │(Bronchoscope)            │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃34  │흉 강 경, 종 격 동 경     │    │    │                                        │    │115 │HubbardTank                       │    │156 │Oxygentent                    │    │207 │망막전기생리검사기구        │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃35  │식도경(Esophagoscope)     │    │    │                                        │    │116 │간 헐 적 견 인 장 치              │    │157 │Defibrillator                 │    │208 │각막내피세포검사기구        │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃36  │위경                      │    │    │                                        │    │117 │전 기 자 극 치 료 기(EST)         │    │158 │인  공  심  폐  기            │    │209 │각막지형도                  │    ┃
┃    │(Gastro(fiber)scope)      │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │                              │    │    │                            │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃37  │십이지장경                │    │    │                                        │    │118 │저 주 파 치 료 기 (TENS)          │    │159 │대 동 맥 내 풍 선 펌 프 기    │    │210 │optical coherence           │    ┃
┃    │(Duodenoscope)            │    │    │                                        │    │    │                                  │    │    │(IABP System)                 │    │    │tomography                  │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃38  │담도경(Choledochoscope)   │    │    │(방사선진단 및 치료장비)                │    │119 │간섭파전류치료기(ICT)             │    │160 │Pheresis기                    │    │211 │엑시머레이저                │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃39  │결 장 경(Colonscope)      │    │71  │X - Ray 촬  영  장  치                  │    │120 │피 부 광 화 학 치 료 기           │    │161 │CryosurgeryUnit               │    │212 │아르곤레이저                │    ┃
┠──┼─────────────┼──┼──┼────────────────────┼──┼──┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┼──┼──┼──────────────┼──┨
┃40  │직 장 경(Rectoscope)      │    │72  │X - Ray 촬 영 · 투 시 장 치            │    │121 │PhototherapyUnit                  │    │162 │Laser 수 술 장 비             │    │215 │기능적연하장애전기자극기    │    ┃
┠──┴─────────────┴──┴──┴────────────────────┴──┴──┴─────────────────┴──┴──┴───────────────┴──┴──┴──────────────┴──┨
┃ ▣ 구비서류 :  요양기관의 장비에 관한 사항을 확인할 수 있는 각 호의 서류(장비 현황을 적는 경우에만 해당합니다) 각 1부씩                                                                                                          ┃
┃            1. 구입 증빙자료(세금계산서 또는 매매계약서 등) 사본         2. 식약청의 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본 또는 수입면장 사본                                                                                   ┃
┃           3. 정상가동일 확인자료 및 FULL PACS 장비현황표   4. 진단용방사선발생장치의설치및사용(양도·이전 등)신고필증 사본                                                                                                       ┃
┃           5. 특수의료장비등록필증 사본  6. 검사필증(한국의료영상품질관리원 발행) 사본  7. 방사선동위원소 등에 대한 시설검사 및 결과통보(문서)                                                                                    ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지제10호의2서식] (제1쪽 앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양기관현황통보서(한방용)                                                                                                                                                    ┃
┃(※란은 기재하지 아니합니다)                                                                                                                                                  ┃
┃ ※ 지역코드(             )                                                                                                                                                   ┃
┣━━━━━━┯━┯━━┯━┯━━┯━━┯━━┯━┯━━┓                                                ┏━━━━━━━┯━━┯━┯━━┯━┯━━┯━┯━┯━━┯━┯┯━┯━┫
┃※①요양기관│  │    │  │    │    │    │  │    ┃※ 표시과목(       )                            ┃②사업자등록  │    │  │    │- │    │  │- │    │  ││  │  ┃
┃기    호    │  │    │  │    │    │    │  │    ┃                                                ┃번       호   │    │  │    │  │    │  │  │    │  ││  │  ┃
┣━━━━━━┿━┷━━┷━┷━━┷━━┷━━┷━┷━━╇━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┻━━━━━━━┷┯━┷━┷━━┷━┷━━┷━┷━┷━┯┷━┷┷━┷━┫
┃③요양기관명│                                        │④개설신고(허가)일자            │    년   월   일                │⑤개설신고(허가)번호              │              ┃
┠──────┼───┬───────┬──────┬─┼─┬──┬─┬┬───┬──┬─┴───┬──────────┬─┴─────┬──────┬────┴─┬─────┨
┃⑥개설자    │성명  │              │주민등록    │  │  │    │  ││      │―  │⑦        │                    │⑧            │            │⑨          │          ┃
┃ (대표자)   │      │              │번    호    ├─┼─┼──┼─┼┼───┼──┤면허      │                    │전 문 의      │            │전 문 의    │          ┃
┃            │      │              │            │  │  │    │  ││      │    │번호      │                    │자격종별      │            │자격번호    │          ┃
┠──────┼───┴───────┴──────┴─┴─┴──┴─┴┴───┴──┴─────┴──────────┴───────┴──────┴──────┴─────┨
┃⑩ 종  별   │90한의과대학부속한방병원   91국립병원한방진료부   92한방병원    93한의원                                                                                        ┃
┠──────┼──────────┬─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┨
┃구  분      │⑪우편번호          │ 소    재    지(주  소)                                                                                   │ 전화번호                     ┃
┠──────┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┨
┃요양기관    │□□□-             │                                                                                                          │                              ┃
┃            │ □□□             │                                                                                                          ├───────────────┨
┃            │                    │                                                                                                          │FAX)                          ┃
┠──────┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┨
┃개 설 자    │□□□-             │                                                                                                          │집)                           ┃
┃(대표자)    │  □□□            │                                                                                                          ├───────────────┨
┃집 주 소    │                    │                                                                                                          │HP)                           ┃
┠──────┴──────────┼───────────────────────┬──────────────────────┬──────┴───────────────┨
┃개설자(대표자)                    │                                              │청구S/W업체명(P/G명)                        │                                            ┃
┃  E-mail   주소                   │                                              │                                            │                                            ┃
┠───┬─┬─┬─┬──┬─┬──┴┬──┬────┬─┬──┬─┬──┬───┬┴───┬─┬──┬──┬──┬─┬───┬─┴┬───┬──┬───┬─┬───┬─┬──┨
┃설립  │01│국│02│국립│03│공    │04  │학교    │05│특수│06│종교│07    │사회    │08│사단│09  │재단│10│회사  │11  │의료  │12  │개인  │13│군    │14│기타┃
┃  구분│  │립│  │대학│  │립    │    │법인    │  │법인│  │법인│      │복지    │  │법인│    │법인│  │법인  │    │법인  │    │      │  │병원  │  │    ┃
┃      │  │  │  │    │  │      │    │        │  │    │  │    │      │법인    │  │    │    │    │  │      │    │      │    │      │  │      │  │    ┃
┠───┴─┴─┴─┴──┴─┴───┴─┬┴────┴─┴──┴─┴──┴─┬─┴────┴─┴──┴──┴──┴─┴──┬┴──┴───┴──┴───┴─┴───┴─┴──┨
┃ 요양급여비용 수령금융기관              │ 금융기관명                       │예 금 주                                    │   계 좌 번 호                                    ┃
┃                                        ├─────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────┨
┃                                        │                                  │                                            │                                                  ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃구  분      │신고(허가)      │ 입  원  실                                                 │ 중환자실                             │※입원환자간호관리등급, 입원            ┃
┃            │사      항      ├───────┬──────┬──────┬────────┼────┬─────┬────────┤환자식대 및 중환자실 관련               ┃
┃            │                │계            │상 급       │일 반       │정신과          │계      │성인      │신생아          │현황통보서                              ┃
┃            │                │              │            │            │폐쇄            │        │소아      │                │     (보건복지부장관이 고시하는         ┃
┠──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────┼─────┼────────┤바에 따라 별도 제출함)                  ┃
┃병  실      │                │              │            │            │                │        │          │                │                                        ┃
┠──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────┼─────┼────────┤                                        ┃
┃병  상      │                │              │            │            │                │        │          │                │                                        ┃
┠──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴────────┴────┴─────┴────────┴────────────────────┨
┃ ▣ 입원실의 병실, 병상수에는 집중치료실의 병실, 병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기재                                                                                       ┃

┣━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 운영현황   ┃  1. 공동이용기관 (  )       2. 개방병원기관  (  )      3. 가정간호실시기관 (  )        4. 촉탁기관 (  )                                                        ┃
┃            ┃                                                                                                                                                                ┃
┃            ┃  ▣ 신청대상 번호란 (   )에 ∨ 표시로 구분함.                                                                                                                  ┃
┃            ┃  ▣ 구비서류 :  1~2번은 계약서 사본1부.   3. 가정간호 전담부서 운영관련 사본1부.  4. 개설(대표)자 및 봉직의사가 촉탁의일 경우 위촉 관련서류 사본               ┃
┃            ┃1부                                                                                                                                                             ┃

┣━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 요양기관현황을 통보합니다.                                                                                                     ┃
┃                                                                                                                                                                              ┃
┃                                                      년       월       일                                                                                                    ┃
┃                                                                                                                                                                              ┃
┃                                         개 설 자 (대표자) :                    (서명 또는 인)                                                                                ┃
┃                                         신 고 자   성명 :                    (서명 또는 인)                                                                                  ┃
┃                                                                                                                                                                              ┃
┃ 건강보험심사평가원장  귀하                                                                                                                                                   ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 구비서류 : 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부                                                                                                        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
(제1쪽 뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                            ┃
┃  인 원 현 황  총____________명                                                                                             ┃
┃(단위 : 명)                                                                                                                 ┃
┠───┬─────┬────────────────┬───────┰───┬──────────────┬────────┨
┃03    │한  의  사│계                              │명            ┃10    │물  리  치  료  사          │명              ┃
┃      │          ├────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃      │          │일 반 의                        │명            ┃11    │작  업  치  료  사          │명              ┃
┃      │          ├────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃      │          │일 반 수 련 의                  │명            ┃14    │의   무   기   록   사      │명              ┃
┃      │          ├────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃      │          │전 문 수 련 의                  │명            ┃18    │영        양       사       │명              ┃
┃      │          ├────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃      │          │전 문 의                        │명            ┃19    │조       리        사       │명              ┃
┠───┼─────┼────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃05    │간  호  사│계                              │명            ┃20    │사   회   복   지   사      │명              ┃
┃      │          ├────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃      │          │간      호      사              │명            ┃22    │건  강  보  험  담  당      │명              ┃
┃      │          ├────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃      │          │가 정 전문간호사                │명            ┃23    │원    무    담     당       │명              ┃
┃      │          ├────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃      │          │보 건 전문간호사                │명            ┃24    │기                 타       │명              ┃
┃      │          ├────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃      │          │마 취 전문간호사                │명            ┃      │                            │                ┃
┃      │          ├────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃      │          │정 신 전문간호사                │명            ┃      │                            │                ┃
┠───┼─────┴────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃06    │간 호 조 무 사                              │명            ┃      │                            │                ┃
┠───┼─────┬────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃07    │약 사     │계                              │명            ┃      │                            │                ┃
┃      │          ├────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃      │          │ 약       사                    │명            ┃      │                            │                ┃
┃      │          ├────────────────┼───────╂───┼──────────────┼────────┨
┃      │          │ 한       약       사           │명            ┃      │                            │                ┃
┣━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┻━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┫
┃ 진료과목현황  총__________과목                                                                                             ┃
┠──┬──────────────────┬───┬─────┬──┰──┬──────────┬───┬─────┬───┨
┃코드│진료과목                            │전문의│전문수련의│계  ┃코드│진료과목            │전문의│전문수련의│계    ┃
┠──┼──────────────────┼───┼─────┼──╂──┼──────────┼───┼─────┼───┨
┃80  │한 방 내 과                         │      │          │ 명 ┃85  │침 구 과            │      │          │    명┃
┠──┼──────────────────┼───┼─────┼──╂──┼──────────┼───┼─────┼───┨
┃81  │한 방 부 인 과                      │      │          │ 명 ┃86  │한 방 재 활 의 학 과│      │          │    명┃
┠──┼──────────────────┼───┼─────┼──╂──┼──────────┼───┼─────┼───┨
┃82  │한 방 소 아 과                      │      │          │ 명 ┃87  │사 상 체 질 과      │      │          │    명┃
┠──┼──────────────────┼───┼─────┼──╂──┼──────────┼───┼─────┼───┨
┃83  │한 방 안 · 이 비 인 후 · 피 부 과 │      │          │ 명 ┃88  │한 방 응 급 과      │      │          │    명┃
┠──┼──────────────────┼───┼─────┼──╂──┼──────────┼───┼─────┼───┨
┃84  │한 방 신 경 정 신 과                │      │          │명  ┃    │                    │      │          │      ┃
┠──┴──────────────────┴───┴─────┴──┸──┴──────────┴───┴─────┴───┨
┃ ▣ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 전문수련의 자격종별에 따른 인원만 기재       ┃
┃ ▣ 한방신경정신과의 전문수련의는 1-3년차로 구분(ⓐ 1-2년차, ⓑ 3년차) 기재                                                 ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 의료장비현황                           [단위 : 대(개)]                                                                     ┃
┠────┬──────────────────────────┬───┰───┬────────────────┬─────┨
┃번호    │명          칭                                      │수량  ┃번호  │명          칭                  │수량      ┃
┠────┼──────────────────────────┼───╂───┼────────────────┼─────┨
┃181     │양 도 락                                            │      ┃190   │맥 파 기                        │          ┃
┠────┼──────────────────────────┼───╂───┼────────────────┼─────┨
┃182     │맥 전 도                                            │      ┃191   │가 속 도 맥 파 기               │          ┃
┠────┼──────────────────────────┼───╂───┼────────────────┼─────┨
┃183     │전 기 침 시 술 기                                   │      ┃192   │추 나 치 료 대                  │          ┃
┠────┼──────────────────────────┼───╂───┼────────────────┼─────┨
┃184     │레 이 저 침 시 술 기                                │      ┃193   │견 인 창 치                     │          ┃
┠────┼──────────────────────────┼───╂───┼────────────────┼─────┨
┃185     │전 자 침 시 술 기                                   │      ┃194   │전 산 화 팔 강 검 사 기         │          ┃
┠────┼──────────────────────────┼───╂───┼────────────────┼─────┨
┃186     │경 락 기 능 검 사 기                                │      ┃195   │수 양 명 경 경 락 기 능 검 사 기│          ┃
┠────┼──────────────────────────┼───╂───┼────────────────┼─────┨
┃187     │적 외 선 체 열 진 단 기                             │      ┃      │                                │          ┃
┠────┼──────────────────────────┼───╂───┼────────────────┼─────┨
┃188     │색 채 요 법 기                                      │      ┃197   │헬륨·네온레이저침시술기        │          ┃
┠────┼──────────────────────────┼───╂───┼────────────────┼─────┨
┃189     │체 성 분 분 석 기                                   │      ┃198   │한방기타                        │          ┃
┠────┴──────────────────────────┴───┸───┴────────────────┴─────┨
┃ ▣ 구비서류 : 장비에 관한 사항을 확인할 수 있는 다음 각 호의 서류(장비 현황을 적는 경우에만 해당합니다) 각 1부씩           ┃
┃             1. 의료장비구입증빙서류(세금계산서 등) 사본  2. 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본                        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(제2쪽)
┎───────────────────────────────┬─────────────┒

┃ 의료인 등 인원현황 총___________명                           │요 양 기 관 명            ┃
┃                                                              ├─────────────┨
┃                                                              │                          ┃
┠────┬───┬──────┬────┬────┬────┬┴───┬────┬────┨
┃면허종별│성  명│주민등록번호│면허번호│자격종별│자격번호│입사일자│근무형태│비   고 ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │      │            │        │        │        │        │        │        ┃
┠────┴───┴──────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┨
┃▣ 현황에 적어야 할 의료인력은 한의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사에 한함┃
┃▣ 근무형태란에는 상근, 시간제, 격일제를 구분하여 기재                                    ┃
┃  다만, 시간제와 격일제의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일) 기재               ┃
┃▣ 일반수련의, 전문수련의는 비고란에 "일반", "전문"으로 기재(자격종별란에 전문수련의의 전공과목 기재)┃
┃  ▣ 구비서류 : 면허증, 자격증, 교육이수증 사본 각 1부                                    ┃
┃              다만, 신규로 면허 및 자격을 받은 자에 한하여 제출하되, 사회복지사의 자격증은 모두 제출함┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지제10호의3서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                        ┃
┃요양기관현황통보서                                                                                                      ┃
┃(약국 및 한국희귀의약품센터용)                                                                                          ┃
┃                                                                                                                        ┃
┃(※란은 기재하지 아니합니다)                                                                                            ┃
┃                                                                                                                        ┃
┃  * 지역코드(              )                                                                                            ┃
┃                                                                                                                        ┃
┃                                                                                                                        ┃
┣━━━━━━━┯┯━━┯┯━┯━┯━┯━┯━━┓                    ┏━━━━━┯┯━┯━━┯━┯┯━┯━┯━┯━┯┯┯┫
┃※①요양기관  ││    ││  │  │  │  │    ┃                    ┃②사업자  ││  │    │- ││  │- │  │  │││┃
┃  기   호     ││    ││  │  │  │  │    ┃                    ┃ 등록번호 ││  │    │  ││  │  │  │  │││┃
┣━━━━━━━┿┷━━┷┷━┷━┷━┿━┷━━┻━━━┯━━━━━━┻━━━━━┷┷━┷┯━┷━┷┷━┷━┷┯┷━┷┷┷┫
┃③요양기관명  │                    │ ④개설등록     │    년    월    일              │⑤개설등록        │          ┃
┃              │                    │   일    자     │                                │  번    호        │          ┃
┠───────┼──┬──────┬┴───┬─┬┬─┴┬┬┬──┬─┬──┬─────┴┬────┬───┴─┬───┨
┃⑥개 설 자    │성명│            │주민등록│  ││    │││    │―│⑦  │            │⑧      │약  사    │명    ┃
┃  (대표자)    │    │            │번   호 │  ││    │││    │  │면허│            │인원    ├─────┼───┨
┃              │    │            │        ├─┼┼──┼┼┼──┼─┤번호│            │현황    │한약사    │명    ┃
┃              │    │            │        │  ││    │││    │  │    │            │        ├─────┼───┨
┃              │    │            │        │  ││    │││    │  │    │            │        │기  타    │명    ┃
┠───────┼──┴──┬───┴────┴─┴┴──┴┴┴──┴─┴──┴──────┴─┬──┴─────┴───┨
┃구 분         │⑨ 우편번호│ 소   재   지(주 소)                                              │ 전화번호               ┃
┠───────┼─────┼─────────────────────────────────┼────────────┨
┃요양기관      │□□□-   │                                                                  │                        ┃
┃              │ □□□   │                                                                  ├────────────┨
┃              │          │                                                                  │FAX)                    ┃
┠───────┼─────┼─────────────────────────────────┼────────────┨
┃개 설 자      │□□□-   │                                                                  │ 집)                    ┃
┃(대표자)      │  □□□  │                                                                  ├────────────┨
┃집 주 소      │          │                                                                  │HP)                     ┃
┠───────┴─────┼─────────────────┬──────────┬────┴────────────┨
┃개설자(대표자)            │                                  │청구S/W업체명(P/G명)│                                  ┃
┃ E-mail  주 소            │                                  │                    │                                  ┃
┠─────────────┴─┬──────────┬────┴────────┬─┴─────────────────┨
┃ 요양급여비용 수령금융기관    │ 금융기관명         │ 예금주                   │  계 좌 번 호                         ┃
┃                              ├──────────┼─────────────┼───────────────────┨
┃                              │                    │                          │                                      ┃
┃                              │                    │                          │                                      ┃
┠───────────────┴──────────┴─────────────┴───────────────────┨
┃  의약분업예외지역 요양기관 (  )                                                                                        ┃
┃    ▣ 해당하는 경우에만 (  )에 ∨표시                                                                                  ┃
┃      ▣  구비서류 : 의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외지역지정통보 문서 사본 1부                                 ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                                                                                                                        ┃
┃       「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을 통보합니다.                               ┃
┃                                                                                                                        ┃
┃                                                  년      월      일                                                    ┃
┃                                                                                                                        ┃
┃                              개 설 자(대표자) :                   (서명 또는 인)                                       ┃
┃                            신 고 자  성  명  :                   (서명 또는 인)                                        ┃
┃                                                                                                                        ┃
┃                                                                                                                        ┃
┃ 건강보험심사평가원장 귀하                                                                                              ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ ▣ 구비서류 : 1. 약국개설등록증(한국희귀의약품센터는 설립허가증) 사본 1부                                              ┃
┃               2. 사업자등록증 사본 1부                                                                                 ┃
┃ ▣ 한국희귀의약품센터는 ④개설등록일자에 설립(설치)등기일자를 기재하고 ⑤개설등록번호는 기재하지 않음                  ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
(뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                    ┃
┃ 약사 등 인원현황 총_____________명                                 ┃
┃                                                                    ┃
┃(단위 : 명)                                                         ┃
┠────┬───┬──────┬────┬────┬────┬───┨
┃면허종별│성  명│주민등록번호│면허번호│입사일자│근무형태│비  고┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┼───┼──────┼────┼────┼────┼───┨
┃        │      │            │        │        │        │      ┃
┠────┴───┴──────┴────┴────┴────┴───┨
┃ ▣ 면허종별란에는 약사와 한약사로 구분 기재                        ┃
┃ ▣ 근무형태란에는 상근, 시간제, 격일제를 구분하여 기재             ┃
┃    다만, 시간제와 격일제의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일) 기재┃
┃ ▣ 구비서류 : 면허증 사본 1부. 다만, 신규발급자에 한하여 제출함    ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제11호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양기관현황변경통보서                                                                                                                                            ┃
┃(뒤쪽의 변경사항별 구비서류를 참고하여 작성하시기 바랍니다)                                                                                                       ┃
┣━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃요 양 기 관 명      │                                          │요양기관기호  │                                                                                ┃
┠──────────┼─────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┨
┃개설자(대표자)      │                                          │주민등록번호  │-                                                                               ┃
┠──────────┼─────────┬────────┬──┴───────┴─────┬────────────────┬─────────────────┨
┃신고자 성명         │                  │요 양 기 관     │                                │신고자                          │                                  ┃
┃                    │                  │(대표전화번호)  │                                │(연락처)                        │                                  ┃
┣━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃변 경 사 항                                                                                                                                                       ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┫
┃구    분                                              │변 경 전                            │변 경 후                                      │변경일              ┃
┠───────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────┼──────────┨
┃□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)             │                                    │                                              │                    ┃
┃□ 소재지 및 전화번호                                 ├──────────────────┼───────────────────────┼──────────┨
┃□ 의료인 및 의료기사 등                              │                                    │                                              │                    ┃
┃□ 시설현황 (입원실, 특수진료실 등)                   ├──────────────────┼───────────────────────┼──────────┨
┃□ 의료장비                                           │                                    │                                              │                    ┃
┃□요양급여비용수령계좌번호 (통장사본 1부)             ├──────────────────┼───────────────────────┼──────────┨
┃□ 사업자등록번호                                     │                                    │                                              │                    ┃
┃□ 운영현황(의약분업,응급,공동이용,개방병원,가정간호,인공와우,촉탁)├──────────────────┼───────────────────────┼──────────┨
┃□ 기타(교육이수 등)                                  │                                    │                                              │                    ┃
┃                                                      ├──────────────────┼───────────────────────┼──────────┨
┃                                                      │                                    │                                              │                    ┃
┃                                                      ├──────────────────┼───────────────────────┼──────────┨
┃                                                      │                                    │                                              │                    ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃의료인 등 인력 변경사항                                                                                                                                           ┃
┣━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃면허종별│성   명   │주민등록번호            │면허      │자격  │자격      │입사                  │최종          │근무                    │비   고         ┃
┃        │          │                        │번호      │종별  │번호      │일자                  │근무일자      │형태                    │                ┃
┠────┼─────┼────────────┼─────┼───┼─────┼───────────┼───────┼────────────┼────────┨
┃        │          │                        │          │      │          │                      │              │                        │                ┃
┠────┼─────┼────────────┼─────┼───┼─────┼───────────┼───────┼────────────┼────────┨
┃        │          │                        │          │      │          │                      │              │                        │                ┃
┠────┼─────┼────────────┼─────┼───┼─────┼───────────┼───────┼────────────┼────────┨
┃        │          │                        │          │      │          │                      │              │                        │                ┃
┠────┼─────┼────────────┼─────┼───┼─────┼───────────┼───────┼────────────┼────────┨
┃        │          │                        │          │      │          │                      │              │                        │                ┃
┠────┴─────┴────────────┴─────┴───┴─────┴───────────┴───────┴────────────┴────────┨
┃ ▣ 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 전문간호사 등의 인원 변경사항 기재                                                      ┃
┃ ▣ 근무형태란에는 상근, 시간제, 격일제를 구분하여 기재 .   다만, 시간제와 격일제의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일) 기재                             ┃

┃ 시설변경사항 (변경일자:      .   .   . )                                                                                                                         ┃
┠───┰───┰───────────┬──────┰───────────────────────────────────────────┰────────┬─┨
┃구 분 ┃신고  ┃입 원 실              │일반.특수   ┃특   수   진  료  실                                                                  ┃중환자실        │낮┃
┃      ┃(허가)┠─┬──┬──┬───┼──┰───╂─┬───┬──┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───╂─┬──┬───┤병┃
┃      ┃사항  ┃계│상급│일반│정신과│격리┃무균  ┃계│분만실│신생│모자│수술실│회복실│응급실│인  공│물  리│강내  │방사선│임상  ┃계│성인│신생아│동┃
┃      ┃      ┃  │병실│병실│폐쇄  │병실┃치료실┃  │      │아실│동실│      │      │      │신장실│치료실│치료실│옥소  │검사실┃  │소아│      │  ┃
┠───╂───╂─┼──┼──┼───┼──╂───╂─┼───┼──┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───╂─┼──┼───┼─┨
┃병 실 ┃      ┃  │    │    │      │    ┃      ┃  │      │    │    │      │      │      │      │      │      │      │      ┃  │    │      │  ┃
┠───╂───╂─┼──┼──┼───┼──╂───╂─┼───┼──┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───╂─┼──┼───┼─┨
┃병 상 ┃      ┃  │    │    │      │    ┃      ┃  │      │    │    │      │      │      │      │      │      │      │      ┃  │    │      │  ┃
┠───╀───┸─┴──┴──┴───┴──┸───╀─┴───┴──┴──┴───┴───┼───┴┬──┴───┴───┴───┴───┸─┴──┴───┴─┨
┃기 타 │ 조혈모세포처치실 (유 ·  무)               │  혈 액 은 행 (유  ·  무)            │비 고   │                                                          ┃
┣━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 업무분야별  운영현황                                                                                                                                             ┃

┃   1. 의약분업예외지역기관 (  )   2. 응급의료기관 (  )   3. 공동이용기관 (  )   4. 개방병원기관 (  )   5. 가정간호실시기관 (  )   6. 인공와우기관 (  )   7. 촉탁기관(  )     ※ 해당 신청란에 ( ∨ ) 표시 ┃
┃   1~2번은 지정서 사본1부 ,   3~4번은 이용계약서 사본1부 , 5~6번은  운영현황(인력,시설,장비등) 관련 사본1부     7. 개설(대표)자 및 봉직의사가 촉탁의일 경우 위촉 관련서류 사본  1부 ┃
┣━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃휴업, 재개업일  │□ 휴업기간 :                   -                      □ 재개업일 :                                                                            ┃
┠─────┬──┴───────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃폐 업     │폐업후연락처        │우편번호 :                   전화번호 :                                                                                         ┃
┃          │                    │주    소 :                                                                                                                      ┃
┃          ├──────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃          │  폐업사유          │01. 대표자사망 (  ) 02. 고령(건강상)(  )  03. 학업목적 (  )   04. 경영상 (  )    05. 취업 (  )                                  ┃
┃          │해당번호에표시(∨)  │06. 무기한휴업 (  ) 07. 소재지이전 (  )  08. 종별변경(의원↔병원) (  )  09. 종별변경(병원↔종합병원) (  )                       ┃
┃          │                    │10. 설립형태변경(개인↔법인) (  )  11, 면허취소 (  )   12. 허가취소, 등록취소, 폐쇄 (  )  13. 기타 (  )                         ┃
┣━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃      「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항에 따라 위와 같이 요양기관 현황이                                                                                    ┃
┃   변경되었기에 통보합니다.                                                                                                                                       ┃
┃                                                                                                                                                                  ┃
┃                                                년     월     일                                                                                                  ┃
┃                                                                                                                                                                  ┃
┃                               개설자(대표자) :               (서명 또는 인)                                                                                      ┃
┃                                                                                                                                                                  ┃
┃                                                                                                                                                                  ┃
┃ 건강보험심사평가원장 귀하                                                                                                                                        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
(뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃변경사항별 구비서류                                                                                                                                         ┃
┠─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┨
┃변  경  사  항                                                    │구  비  서  류                                                                          ┃
┠─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ (1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)                       │○개설신허가(신고 · 등록)필증· 사본 1부(필요시 법인등기부등본 사본 1부)               ┃
┠───┬─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃(2)   │ 개설허가(신고 · 등록)필증 관할구역내 이전               │○개설허가(신고 · 등록)필증 또는 등록증 사본 1부                                       ┃
┃소    ├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃재    │ 개설허가(신고 · 등록)필증 관할구역외 이전               │○요양기관현황통보서 1부                                                                ┃
┃지    │                                                          │○개설신허가(신고 · 등록)필증 사본 1부                                                 ┃
┃      │                                                          │○폐업사실 확인(증명)서 1부                                                             ┃
┃      │                                                          │○사업자등록증 사본 1부  (보건기관은 제외 )                                             ┃
┃      ├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃      │ 개설허가(신고 · 등록) 관할구역인 특별시, 광역시 또는    │○요양기관현황통보서 사본 1부                                                           ┃
┃      │도를 달리하여 이전한 경우(요양기관기호를 재부여받아야 함) │○개설허가(신고 · 등록)필증 또는 등록증 사본 1부                                       ┃
┠───┴─────────────────────────────┤○폐업사실 확인서 1부                                                                   ┃
┃ (3) 의료기관 종별 또는 설립형태                                  │○사업자등록증 사본 1부  ( 보건기관은 제외 )                                            ┃
┃     (요양기관기호를 재부여받아야 함)                             │                                                                                        ┃
┠─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ (4) 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사,                            │○면허증, 자격증 사본 1부                                                               ┃
┃    물리치료사, 작업치료사, 사회복지사                            │ *다만, 신규로 면허 또는 자격을 받은 자에 한하여 제출하되,                              ┃
┃                                                                  │  사회복지사의 경우는 자격증 사본1부.                                                   ┃
┃                                                                  │○대진의 신고시 개설신고필증 사본 1부                                                   ┃
┃                                                                  │○보바스, TPI 교육이수증 등 사본 1부.                                                   ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃(5) 의료장비                                                      │○증빙자료 목록 중 장비유형 구분에 따른 각각의 서류                                     ┃
┠──┬──────────────────────────────╁─────────┬──────────────────────────────────┨
┃장비│ 일 반 장 비                                                ┃1, 2-1            │<증빙자료 목록>                                                     ┃
┃유형├──────────────────────────────╂─────────┤1. 구입 증빙자료(세금계산서 또는 매매계약서 등) 사본 1부            ┃
┃    │ PACS System                                                ┃1, 2-1, 3         │2-1. 식약청의 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본 1부           ┃
┃    ├──────────────────────────────╂─────────┤2-2. 수입면장 사본 1부                                              ┃
┃    │ 진단용방사선발생장치(특수의료장비 제외)                    ┃1, 2-1, 4         │3.  정상가동일 확인자료 및 FULL PACS 장비현황표 각1부               ┃
┃    ├──────────────────────────────╂─────────┤4. 진단용방사선발생장치의설치및사용(양도·이전 등)신고필증 사본 1부 ┃
┃    │ PET                                                        ┃1, 2-1, 7         │5. 특수의료장비등록필증 사본 1부                                    ┃
┃    ├──────────────────────────────╂─────────┤6. 검사필증(한국의료영상품질관리원 발행) 사본 1부                   ┃
┃    │ PET-CT                                                     ┃1, 2-1, 4, 7      │7. 방사선동위원소 등에 대한 시설검사 및 결과통보(문서)              ┃
┃    ├───┬──────────────────────────╂─────────┤                                                                    ┃
┃    │특 수 │ CT, 유방촬영용장치                                 ┃1, 2-1, 4, 5, 6   │                                                                    ┃
┃    │의 료 ├──────────────────────────╂─────────┤                                                                    ┃
┃    │장 비 │ MRI                                                ┃1, 2-1, 5, 6      │                                                                    ┃
┃    ├───┼──────────────────────────╂─────────┤                                                                    ┃
┃    │QCT   │ '06.1.1이전수입·제조                              ┃1, 2-2, 4, 5, 6   │                                                                    ┃
┃    │      ├──────────────────────────╂─────────┤                                                                    ┃
┃    │      │ '06.1.1이후수입·제조                              ┃1, 2-1, 4, 5, 6,  │                                                                    ┃
┃    ├───┴──────────────────────────╀─────────┤                                                                    ┃
┃    │ 방사성동위원소 등 원자력법에 의한 장치                     │1, 2-1, 7         │                                                                    ┃
┣━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ (6) 병실수 및 병상수                                             │○개설허가(신고·등록)필증 사본 1부                                                     ┃
┠─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ (7) 휴·폐업 또는 재개업일                                       │○보건소 발행 휴·폐업 또는 재개업 사실확인서 1부                                       ┃
┃                                                                  │ * 보험급여청구는 폐업사실확인서상의 폐업일 전일까지 가능함                             ┃
┠─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ (8) 요양급여비용 수령계좌번호                                    │○개설자(또는 법인) 인감증명서 1부                                                      ┃
┃                                                                  │○통장사본 1부                                                                          ┃
┃                                                                  │  *요양기관현황변경통보서에는 반드시 인감 날인                                          ┃
┠─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ (9) 사업자등록번호 변경                                          │○사업자등록증 사본 1부                                                                 ┃
┠─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ (10) 의약분업예외지역 요양기관 변경 또는 취소                    │○의약분업예외지역확인(지정)서 또는 취소예정 통보문서 사본 1부                          ┃
┠─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ (11) 응급의료기관 지정·변경 또는 취소                           │○응급의료기관지정·변경 또는 지정취소 관련서류 사본 1부                                ┃
┠─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ (12) 인력·시설·장비 공동이용기관 신규 또는 취소                │○공동이용계약서 또는 공동이용 해지 관련서류 사본 1부                                   ┃
┠─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ (13) 개방병원실시기관 변경 또는 취소                             │○개방병원이용계약서 또는 개방병원이용 해지 관련서류 사본 각 1부                        ┃
┠─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ (14) 인공와우실시기관 변경 또는 취소                             │○인공와우실시기관 변경 또는 취소 관련서류 사본 각 1부                                  ┃
┠─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ (15) 가정간호사업실시기관 변경 또는 취소                         │○가정간호사업실시기관 변경(취소) 또는 관련 증빙서류 사본 각 1부                        ┃
┠─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ (16) 촉탁기관                                                    │○촉탁의 위(해)촉 및 재계약 관련 서류 사본 1부                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제12호의2서식] (앞 면)
┎───────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┒

┃요양비지급청구서 (산소치료)                                                                                                           │처리기간                ┃
┃                                                                                                                                      ├────────────┨
┃                                                                                                                                      │15일                    ┃
┃                                                                                                                                      └────────────┨
┃                                                                                                                                                                ┃
┠─────────┬───┬──────┬───────────────────────┬───────┬────────┬─────┬────────────┨
┃ ① 증 번 호      │      │성    명    │주민등록번호                                  │ ③ 요양기관명│                │상 병 명  │                        ┃
┠─────────┤②    ├──────┼┬┬┬┬──┬┬──┬┬─┬┬──┬──┬─┬┼───────┼────────┼─────┼────────────┨
┃                  │수진자│            │││││    ││-   ││  ││    │    │  ││  요양기관기호│                │상병코드  │                        ┃
┃                  │      │            │││││    ││    ││  ││    │    │  ││              │                │          │                        ┃
┠─────────┼───┴──────┼┴┴┴┴──┴┴─┬┴┴─┴┴──┴──┴─┴┴┬──────┴───────┬┴─────┴────────────┨
┃ ④ 진료구분      │1. 입원   2. 외래   │ ⑤ 처방전 발행일 │     .      .      .        │ ⑥ 요양비 청구기간(월 단위)│     .   .   .   ~    .   .   . 까지  ┃
┠─────────┼──────────┼─────────┴────────┬─────┴────────┬─────┴─────┬─────────────┨
┃ ⑦ 산소발생기    │                    │ ⑧ 가정산소치료서비스제공업소명    │                            │ ⑨ 산소발생기 모델명 │                          ┃
┃    관리번호      │                    │                                    │                            │                      │                          ┃
┠─────────┼──────────╆━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┷━━┯━━━━━┯━━━━━┷━━━┯━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑩ 계약금액      │                  원┃본인부담액│                  원          │지급청구액│                  │지급의뢰일    │      .     .     .       ┃
┃                  │                    ┃          │                              │          │원                │              │                          ┃
┠─────────┼──────────╄━━━━━┷━━━━━━┯━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑪ 거래금융기관명│                    │ ⑫ 예금계좌번호        │                                                │ ⑬ 예금주    │                          ┃
┣━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┷━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑭ 공단 확인사항 │요양비 지급청구 차수│1. 1차   2. 2차   3. 3차   4. 4차   5. 5차   6. 6차             │호흡기장애인 등급       │1. 1급  2. 2급  3. 3급    ┃
┣━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┫
┃           「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                                      ┃
┃                                                                                                                                                                ┃
┃                                                               .        .        .                                                                              ┃
┃                                                                                                                                                                ┃
┃                                             청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )                                     ┃
┃                                                                                                                                                                ┃
┃                                                                            수진자와의 관계 :   수진자의 (                )                                     ┃
┃국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                                                                                    ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 구비서류  1. 별지 제12호의3서식의 산소치료 처방전 1부                                                                                                          ┃
┃           2. 가정에서의 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부(표준계약서 등)                                                                             ┃
┃           3. 세금계산서 1부                                                                                                                                    ┃
┃          ※ 표준계약서에는 반드시 산소발생기 관리번호가 기재되어야 하고, 2차 청구부터는 변경사항이 있을 경우에만 제출하여 주시기 바랍니다.                     ┃
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(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
(뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료) 작성요령                                                                                                             ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃     ①     : 수진자의 건강보험증번호를 적습니다.                                                                                               ┃
┃     ②     : 수진자의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 적습니다.                                                                 ┃
┃     ③     : 요양기관명, 요양기관기호, 상병명(주된상병), 상병코드를 적습니다.                                                                  ┃
┃     ④     : 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                                         ┃
┃     ⑤     : 의사가 산소치료 처방전을 발행한 날을 년·월·일로 적습니다.                                                                       ┃
┃     ⑥     : 의사의 산소치료 처방전에 의한 의료용 산소발생기를 계약한 날로부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 기재합니다.        ┃
┃              〈예시 : 2006년 6월 5일 부터 계약한 경우 → 2006. 6. 5.~2006. 7. 4. 까지〉                                                        ┃
┃     ⑦     : 산소발생기 관리번호를 적습니다.                                                                                                   ┃
┃              〈예시 : ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟ → ⓐ~ⓕ : 제조년·월, ⓖ~ⓟ : 산소발생기 일련번호〉                                    ┃
┃     ⑧     : 가정산소치료서비스제공업소명을 적습니다.                                                                                          ┃
┃     ⑨     : 공단에 등록된 가정산소치료서비스제공업소에서 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 적습니다.                                        ┃
┃     ⑩     : 공단에 등록된 가정산소치료서비스제공업소와 계약한 월 계약금액을 적습니다.                                                         ┃
┃     ⑪～⑬ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 적습니다.                                                               ┃
┃             *예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                                       ┃
┃              - 의료용산소발생기를 사용한 사람                                                                                                  ┃
┃              -의료용산소발생기를 사용한 사람이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)┃
┃              - 의료용산소발생기를 사용한 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자                       ┃
┃             *예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                        ┃
┃             〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                                                  ┃
┃     ⑭     : 공단확인사항은 공단직원이 필히 확인하셔야 할 사항입니다.                                                                          ┃
┃              - 처방전은 내과전문의, 결핵과전문의, 흉부외과전문의가 발행한 것이어야 합니다. (다만, 소아의 경우 소아청소년과전문의 가능)         ┃
┃              - 요양비지급 청구차수 : 산소치료 요양비는 월단위(1차 : 첫달~ 6차 : 여섯째달, 해당차수에 ○표기)로 청구하며, 6개월 중 1차          ┃
┃               (첫달)에는 반드시 "산소치료 처방전"을 확인해야 합니다.                                                                           ┃
┃              - 처방기간은 1회 6개월 이내로 합니다.                                                                                             ┃
┃              - 호흡기장애인인 경우 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                   ┃
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[별지 제12호의3서식]

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┃                   산소치료 처방전                                                        ┃
┃                                                                                          ┃
┃                                                                                          ┃
┃ □ 재발급                                                                                ┃
┠───────┬───────┬──────────┬────┬─────────────┨
┃수 진 자      │건강보험증번호│                    │성    명│                          ┃
┃              ├───────┼──────────┼────┼─────────────┨
┃              │주민등록번호  │                    │전화번호│ 자  택 :                 ┃
┃              │              │                    │        ├─────────────┨
┃              │              │                    │        │ 휴대폰 :                 ┃
┠───────┼───────┼────┬─────┴┬───┴┬────────────┨
┃진료과목      │              │상 병 명│            │상병코드│                        ┃
┃              │              │        │            │        │                        ┃
┠───────┴───────┴────┴──────┴────┴────────────┨
┃산 소 처 방    지 시 사 항                                                                ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃1일에           안정시            L/분                    시간                            ┃
┃                                                                                          ┃
┃                운동시            L/분                    시간                            ┃
┃                                                                                          ┃
┃                취침시            L/분                    시간                            ┃
┠───────┬─────────────────────────────────────┨
┃동맥혈        │ □ 산소분압( PaO₂)이 55mmHg 이하                                        ┃
┃              │ □ 산소포화도( SaO₂)가  88% 이하                                        ┃
┃가스검사 결과 ├─────────────────┬───────────────────┨
┃              │ □ 산소분압( PaO₂)이 56-59mmHg  │ □ 적혈구 증가증(헤마토크리트〉55%)  ┃
┃              │                                  │ □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 ┃
┃              │ □ 산소포화도( SaO₂)가  89%     │ □ 폐동맥고혈압                      ┃
┠───────┼─────────────────┴───────────────────┨
┃호흡기장애인  │ □ 1급  ,  □ 2급                                                        ┃
┃여 부         │※ 호흡기장애인 1, 2급의 경우 별도의 검사 없이 처방전 발급 가능함.        ┃
┠───────┼─────────────┬─────┬─────────────────┨
┃처방전        │교부일로부터 (    ) 일간  │산소치료  │  .   .   . ~    .   .   . 까지   ┃
┃사용기간      │                          │처방기간  │                                  ┃
┠───────┴─────────────┴─────┴─────────────────┨
┃년        월        일                                                                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃   요양기관 명칭 :                                                                        ┃
┃                                                                                          ┃
┃   요양기관 기호 :                                                                        ┃
┃                                                                                          ┃
┃   담당의사 :                   (서명 또는 날인)          면허번호 제            호       ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃ 주  1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                       ┃
┃     2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.                                       ┃
┃     3. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 "재발급"에 ? 표시한 후 재발행하면 됩니다.┃
┃     4. 가정산소치료서비스 제공업소별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비스 가격 등에 차이가 있으므로 국민┃
┃건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)에서 그 내용을 확인하시고 이용하십시오.              ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제18호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃제3자의행위로인한급여통보서                                                     ┃
┠─────────┬────┬────┬──┬────────┬──────┬─┨
┃①증번호          │        │②가입자│성명│                │주민(외국인)│  ┃
┃                  │        │(세대주)│    │                │등록번호    │  ┃
┠─────────┼──┬─┴────┼──┴────────┼──────┴─┨
┃③진료받은 사람   │성명│            │주민(외국인)등록번호  │                ┃
┃(수진자)          ├──┼──────┴───────────┴────────┨
┃                  │주소│                                                      ┃
┠─────────┼──┴───────────┬─────┬─────────┨
┃④진료구분        │1. 입원        2. 외래      │⑤진료기간│                  ┃
┠─────────┼───┲━━━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━┯┫
┃⑥상병명          │      ┃⑦상병분류기호      │          │⑧상해외인코드  │┃
┠─────────┼───╄━━━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━┿┫
┃⑨가해자성명      │      │주민(외국인)등록번호│          │⑩사고일시      │┃
┠─────────┼───┴──────────┼─────┼────────┼┨
┃⑪요양기관명칭    │                            │⑫소재지  │                │┃
┠─────────┼──────────────┴─────┴────────┴┨
┃⑬사고내용        │                                                            ┃
┃(구체적으로 기재) │                                                            ┃
┠─────────┴──────────────────────────────┨
┃    「국민건강보험법 시행규칙」 제20조에 따라 위와 같이 건강보험급여가 적용되고 있┃
┃음을 통보합니다.                                                                ┃
┃.        .         .                                                            ┃
┃신고인                   (서명 또는 인)                                         ┃
┃전화번호(            )                                                          ┃
┃수진자와의 관계 : 수진자의 (            )                                       ┃
┃                                                                                ┃
┃국민건강보험공단 이사장  귀하                                                   ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  (주) 1. 이 통보서는 보험급여를 개시한 후 지체없이 공단에 통보하여야 합니다.
      2. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
  210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
  (뒷 면)

┌────────────────────────────────────────────┐
│기 재 요 령                                                                             │
├────────────────────────────────────────────┤
│① : 가입자의 증번호를 적습니다.                                                        │
│② : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호  │
│(외국인의 경우에는 외국인등록번호, 재외국민의 경우에는 국내거소신고번호)를 적습니다.    │
│③ : 진료받은 사람의 성명 및 주소를 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호(외국인의 경우 │
│에는 외국인등록번호, 재외국민의 경우에는 국내거소신고번호)를 적습니다.                  │
│④ : 해당번호에 ○표 합니다.                                                            │
│⑤ : 진료개시 연·월·일 및 진료종료 연·월·일을 적습니다.                             │
│<예시 1 : 2000년 7월 1일부터 7월 5일까지 진료받고 있는 경우                             │
│→2000.7.1~2000.7.5>                                                                    │
│<예시 : 2000년 7월 1일부터 통보일까지 진료받고 있는 경우                                │
│→2000.7.1~현재>                                                                        │
│⑥ : 제3자의 행위로 인하여 부상당한 부위 및 상병명을 적습니다.                          │
│<예시 : 왼쪽 팔골절>                                                                    │
│⑨ : 부상을 입힌 사람의 성명 및 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호, 재외국민 │
│의 경우에는 국내거소신고번호)를 적습니다.                                               │
│⑩ : 사고가 발생한 연·월·일 및 시각을 적습니다.                                       │
│<예시 : 2000.7.1, 13시 30분>                                                            │
│⑪ ～ ⑫ : 진료받고 있는 병·의원의 이름 및 소재지를 적습니다.                          │
│⑬ : 언제, 어디서, 누구에 의하여, 어떻게 부상을 입게 되었는지 사고내용을 구체적으로 적습│
│니다.                                                                                   │
└────────────────────────────────────────────┘

[별지 제19호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃직장가입자 보수총액 통보서                                                                                                                              ┃
┠────────┬─────┬──────────┐                                                                                                    ┃
┃사 업 장        │관리번호  │                    │         ○ 단위사업장명  :                        ○ 회계 :                                        ┃
┃(기 관)         ├─────┼──────────┤                                                                                                    ┃
┃                │명    칭  │                    │                                                                                                    ┃
┃                ├─────┼──────────┼────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┨
┃                │작 성 자  │                    │사업장 전화번호 │                  │사업장 팩스번호   │                                          ┃
┠───┬────┼────┬┴──────────┼─────┬──┴─────────┼─────────┼─────────────────────┨
┃①연번│②증번호│③성  명│④주민(외국인)등록번호│⑤자격취득│⑥ 전년도보험료납부총액 │⑦ 전년도보수총액 │⑧근무월수                                ┃
┃      │        │        │                      │  (변동)일│                        │                  │                                          ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼─────────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                          ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼─────────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                          ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼─────────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                          ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼─────────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                          ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼─────────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                          ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼─────────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                          ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼─────────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                          ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼─────────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                          ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼─────────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                          ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼─────────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                          ┃
┠───┴────┴────┴───────────┴─────┴────────────┴─────────┴─────────────────────┨
┃「국민건강보험법 시행규칙」 제33조에 따라 직장가입자의 보수총액 등을 위와 같이 통보합니다.                                                              ┃
┃       .      .     .                                                                                                                                   ┃
┃                                                                  신고자(사용자)                           (인)                                         ┃
┃               국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                            ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 297㎜ × 210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
(뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃직장가입자 보수총액 통보서 기재요령                                                                                                           ┃

┃   ① ～ ⑥ : 연번, 증번호, 성명, 주민(외국인)등록번호, 자격취득(변동)일, 전년도 보험료 납부총액은 공단에서 통보합니다.                       ┃
┃              ※ 가입자가 외국인 또는 재외국민인 경우 ④란은 외국인등록번호, 국내거소신고번호가 기재됩니다.                                   ┃
┃              ※ 공무원 및 교직원 가입자는 사용자 부담금을 제외한 가입자 부담분만 기재되어 통보됩니다.                                        ┃
┃   ⑦전년도보수총액 : 해당 사업장에서 당해연도에 발생된 보수(소득)를 아래의 사항에 의거하여 적습니다.                                         ┃
┃             ▷  근로자 - 직장가입자로서 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급·급료·보수·세비·임금·상여·수당과 이와 유사한 성질의 금품       ┃
┃     　　　　　 ·비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목 : 「소득세법」 제12조제4호자목·카목 및 파목에 따라 비과세되는 소득과 직급보조비 또는 ┃
┃이와 유사한 성질의 금품                                                                                                                       ┃
┃     　　　　　 ·보수총액 제외 항목 : 퇴직금, 현상금·번역료 및 원고료, 「소득세법」에 따른 비과세 근로소득 일부                             ┃
┃     　　　　　 ·「소득세법 시행규칙」 제100조제26호에 따른 근로소득원천징수영수증의 ?계와 ?국외근로소득의 합계를 적습니다.                ┃
┃       　　　　　(다만, 비과세 소득 ?야간근로수당과 ?기타비과세 항목 등에 직급보조비 등 「국민건강보험법 시행령」 제33조의 보수가           ┃
┃포함되어 있을 경우 합산하여 적습니다)                                                                                                         ┃
┃             ▷ 개인사업장 사업주 - 해당사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계(총수입금액에서 필요경비 제외한 금액)를 적습니다.              ┃
┃                                                                                                                                              ┃
┃   ⑧근무월수 : 직장가입자로서 전년도 보수총액이 해당하는 개월 수를 적습니다. 다만, 개인사업장 사업주는 사업일부터 기재                       ┃
┃- 1일이라도 근무하여 근로의 대가로 보수를 받은 경우 근무월수 산정에 포함합니다.                                                               ┃
┃- 휴직(산업재해　등으로 휴직할 경우 포함), 그 밖의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 기간　동안은 근무월수 산정에서 제외합니다.  ┃
┃※ 육아휴직 기간동안 고용보험에서 지급받는 보전적 급여는 보수에서 제외하며 근무월수에서도 제외합니다.                                         ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제21호서식]

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┃                                                                                          ┃
┃직장가입자 보수월액 변경신청서                                                            ┃
┃  ○회계명 :                                                                              ┃
┃                                                                                          ┃
┠────┬─────┬───────────┬──────────────────────┨
┃사업장  │①관리번호│                      │                                            ┃
┃(기관)  ├─────┼───────────┤                                            ┃
┃        │②명    칭│                      │                                            ┃
┃        ├─────┼───────────┤                                            ┃
┃        │③전화번호│                      │                                            ┃
┠────┼─────┼───────────┼─────────┬──────┬─────┨
┃④연 번 │⑤성 명   │⑥주민(외국인)등록번호│⑦변경 후 보수월액│⑧보수변경월│⑨변경사유┃
┠────┼─────┼───────────┼─────────┼──────┼─────┨
┃        │          │                      │                  │            │          ┃
┠────┼─────┼───────────┼─────────┼──────┼─────┨
┃        │          │                      │                  │            │          ┃
┠────┼─────┼───────────┼─────────┼──────┼─────┨
┃        │          │                      │                  │            │          ┃
┠────┼─────┼───────────┼─────────┼──────┼─────┨
┃        │          │                      │                  │            │          ┃
┠────┼─────┼───────────┼─────────┼──────┼─────┨
┃        │          │                      │                  │            │          ┃
┠────┼─────┼───────────┼─────────┼──────┼─────┨
┃        │          │                      │                  │            │          ┃
┠────┼─────┼───────────┼─────────┼──────┼─────┨
┃        │          │                      │                  │            │          ┃
┠────┼─────┼───────────┼─────────┼──────┼─────┨
┃        │          │                      │                  │            │          ┃
┠────┼─────┼───────────┼─────────┼──────┼─────┨
┃        │          │                      │                  │            │          ┃
┠────┼─────┼───────────┼─────────┼──────┼─────┨
┃        │          │                      │                  │            │          ┃
┠────┴─────┴───────────┴─────────┴──────┴─────┨
┃「국민건강보험법 시행규칙」 제34조에 따라 직장가입자의 보수월액의 변경을 신청합니다.      ┃
┃                                                                                          ┃
┃                                                  신청자(사용자)                          ┃
┃                                                                                          ┃
┃    국민건강보험공단 이사장 귀하                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃직장가입자 보수월액 변경신청서 기재요령                                                   ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃① ～ ③ : 사업장관리번호, 명칭, 전화번호를 적습니다.                                     ┃
┃④ ～ ⑥ : 연번, 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다.                                   ┃
┃          ※ 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다.        ┃
┃⑦       : 변경 후 적용되는 보수월액을 적습니다.                                          ┃
┃⑧       : 실제로 보수가 변경된 월을 적습니다.                                            ┃
┃⑨       : 승진, 승급, 보수인상 등 보수월액의 변경사유를 적습니다.                        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제22호의2서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃건강보험 체납보험료 분할납부신청서                                                              ┃
┃※ (주) 진한 부분은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                     ┃
┣━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┫
┃체납  │①증 번 호      │                            │②세대주성명  │                        ┃
┃세대  │(사업장관리번호)│                            │(대표자 성명) │                        ┃
┃      ├────────┼──────────────┴───────┴────────────┨
┃      │③주    소      │                                                                      ┃
┃      ├────────┼─────┬───────┬────┬────────┬───────┨
┃      │④전화번호      │          │⑤이동전화    │        │⑥전자우편      │              ┃
┃      │                │          │              │        │주    소        │              ┃
┣━━━┿━━━━━━━━┷━┯━━━┷━━━━━┯━┷━━━━┷━━━━┯━━━┷━━━━━━━┫
┃체납  │⑦체납기간(개월 수) │⑧체납보험료      │⑨가산금              │⑩계                  ┃
┃내역  ├──────────┼─────────┼───────────┼───────────┨
┃      │                    │                  │                      │                      ┃
┣━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┫
┃                           ⑪(전입)가입자별 체납내역                                            ┃
┠────────────┬────┬───────┬───────────┬──────────┨
┃주민등록번호            │성명    │이전 증번호   │체납개월수(금액)      │급여제한대상여부    ┃
┠────────────┼────┼───────┼───────────┼──────────┨
┃                        │        │              │                      │                    ┃
┠────────────┼────┼───────┼───────────┼──────────┨
┃                        │        │              │                      │                    ┃
┠────────────┼────┼───────┼───────────┼──────────┨
┃                        │        │              │                      │                    ┃
┠────────────┼────┼───────┼───────────┼──────────┨
┃                        │        │              │                      │                    ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃                           ⑫분할납부신청내역(총    회)                                         ┃
┠──┬────┬────────┬─────┰──┬────┬────────┬────────┨
┃고지│⑬보험료│⑭체납금액      │⑮납부기일┃고지│⑬보험료│⑭체납금액      │⑮납부기일      ┃
┃횟수│  체납월│(보험료＋가산금)│          ┃횟수│  체납월│(보험료＋가산금)│                ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼────────┨
┃1회 │        │                │          ┃13회│        │                │                ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼────────┨
┃2회 │        │                │          ┃14회│        │                │                ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼────────┨
┃3회 │        │                │          ┃15회│        │                │                ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼────────┨
┃4회 │        │                │          ┃16회│        │                │                ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼────────┨
┃5회 │        │                │          ┃17회│        │                │                ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼────────┨
┃6회 │        │                │          ┃18회│        │                │                ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼────────┨
┃7회 │        │                │          ┃19회│        │                │                ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼────────┨
┃8회 │        │                │          ┃20회│        │                │                ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼────────┨
┃9회 │        │                │          ┃21회│        │                │                ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼────────┨
┃10회│        │                │          ┃22회│        │                │                ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼────────┨
┃11회│        │                │          ┃23회│        │                │                ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼────────┨
┃12회│        │                │          ┃24회│        │                │                ┃
┠──┴────┴────────┴─────┸──┴────┴────────┴────────┨
┃   「국민건강보험법」 제70조의2 및 같은 법 시행규칙 제40조의2에 따라 체납된 보험료의 분할납     ┃
┃부를 위와 같이 신청합니다.                                                                      ┃
┃                                                                                                ┃
┃                                        년      월       일                                     ┃
┃                                                                                                ┃
┃              신청인 :       (서명 또는 인)   (세대주(대표자)와의 관계 :      )                 ┃
┃                                                                                                ┃
┃※ 위 체납세대(사업장)로 자격을 변경한 가입자의 경우 변경전 3월(3회) 이상 체납된 보험료가 있는  ┃
┃경우, 체납된 보험료를 모두 납부하기 전까지는 보험급여(병원진료 등)가 계속 제한됩니다.           ┃
┃                                                                                                ┃
┃ 국민건강보험공단       지사장 귀하                                                             ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃자동이체신청│예금주:                 (        은행/계좌번호:                     )             ┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용지))
(뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                          ┃
┃┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃
┃┃체납보험료 분할납부신청서 작성요령 및 주의사항 안내                                   ┃┃
┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛┃
┃                                                                                          ┃
┃  ①②        : 건강보험증에 기재된 증번호(사업장관리번호) 및 가입자(세대주 또는 사업장   ┃
┃              대표자)명을 적습니다.                                                       ┃
┃                                                                                          ┃
┃  ③④⑤⑥    : 주소, (이동)전화번호, 전자우편(e-mail)주소를 적습니다.                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃  ⑦⑧⑨⑩⑪  : 적지 않습니다.(공단에서 기록)                                             ┃
┃                                                                                          ┃
┃  ⑫          : 체납보험료를 분할납부하고자 하는 총 횟수를 적습니다.                      ┃
┃                                                                                          ┃
┃  ⑬⑭⑮      : 적지 않습니다.(공단에서 기록)                                             ┃
┃                                                                                          ┃
┃  ※ 분할보험료를 2회 이상 미납시 분할납부 승인이 취소되고, 급여제한사유의 발생일         ┃
┃  부터 소급하여 보험급여가 제한됩니다.                                                    ┃
┃  ※ 이 경우 분할납부신청 이후 건강보험증으로 병·의원 등을 이용하여 발생한 진료비 또한   ┃
┃  부당이득금으로 환수조치됩니다.                                                          ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                                                                                          ┃
┃┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃
┃┃  분할납부 승인(취소) 및 납부절차                                                     ┃┃
┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛┃
┃                                                                                          ┃
┃┌─────────┐                                                                    ┃
┃│ ①분할납부 신청  │ ※인정요건 : 3월(3회) 이상 체납한 가입자                           ┃
┃└─┬───────┘                                                                    ┃
┃    │                                                                                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃  ▼                                                                                      ┃
┃┌─────────┐                                                                    ┃
┃│ ②분할납부 승인  │ ※승인 및 신청시 고려사항                                          ┃
┃└─┬───────┘                                                                    ┃
┃    │                  - 분할납부횟수 : 24회(24월) 이내                                  ┃
┃    │                  - 분할납부금액 : 고지월별 체납보험료(가산금포함) 이상             ┃
┃                                                                                          ┃
┃  ▼                                                                                      ┃
┃┌─────────┐                                                                    ┃
┃│③분할납부 고지   │ ※분할납부 신청당일 분할납부기간 내에 고지될 납부고지서를          ┃
┃│                  │일괄 수령할 수 있음                                                 ┃
┃└─┬───────┘                                                                    ┃
┃    │                                                                                    ┃
┃    ├──────────┐                                                              ┃
┃    │                    │                                                              ┃
┃                                                                                          ┃
┃  ▼                    ▼                                                                ┃
┃┌─────────┐┌──────┐                                                    ┃
┃│④체납보험료 납부 ││⑤체납보험료 미납부│                                                    ┃
┃│                  ││  (2회 이상)│                                                    ┃
┃└─────────┘└──────┘                                                    ┃
┃                        ※체납보험료 2회 이상 미납부시                                                       ┃
┃                        분할납부승인 취소, 급여제한                                                      ┃
┃                                                                                          ┃
┃       ※ 본인은 분할납부 신청에 따른 위 주의사항을 담당직원으로부터 안내 받았음을        ┃
┃확인합니다.                                                                               ┃
┃                                               년   월   일                               ┃
┃            확인자 :           (서명 또는 인)  (세대주,대표자와의 관계 :      )           ┃
┃                                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제22호의3서식]

┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃접수번호            │전자고지서비스이용신청서              │□ 신  규                               ┃
┠──────────┤                                      │□ 변  경                               ┃
┃                    │                                      │□ 해  지                               ┃
┣━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 1. 인적사항                                                                                          ┃
┠────────┬───┬────┬─────────────────────────────────┨
┃①관리번호      │□지역│증번호  │                                                                  ┃
┃                ├───┼────┼─┬────────┬──┬──┬────────────────┨
┃                │□직장│사업장  │  │단위사업장기호  │    │차수│                                ┃
┃                │      │관리번호│  │(또는 회계코드) │    │    │                                ┃
┠────────┼───┴────┴┬┴───────┬┴──┴──┴────────────────┨
┃②성    명      │                  │③상호(법인명)  │                                              ┃
┃(세대주, 대표자)│                  │                │                                              ┃
┠────────┼─────────┼────────┼───────────────────────┨
┃④주민등록번호  │                  │⑤사업자등록번호│                                              ┃
┠────────┼─────────┴────────┴───────────────────────┨
┃⑥주       소   │(전화 :           )                                                                 ┃
┠────────┼──────────────────────────────────────────┨
┃⑦사업장 주소   │(전화 :           )                                                                 ┃
┣━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 2. 신고사항                                                                                          ┃
┠─────────┬─────────────────────────────────────────┨
┃⑧수신자 성명     │                                                                                  ┃
┠─────────┼────────┬──────────┬─────────────────────┨
┃⑨수신자          │                │⑩전자우편주소(E-Mail)│                                          ┃
┃주민등록번호      │                │                    │                                          ┃
┠─────────┼────────┼──────────┼─────────────────────┨
┃⑪전화번호        │                │⑫우편고지서 발송   │□예  □아니오                            ┃
┠─────────┴────────┴──────────┴─────────────────────┨
┃위와 같이 전자고지서비스 이용을 신청합니다.                                                           ┃
┃           년       월       일                                                                       ┃
┃                             신청인(대표자)             (서명 또는 인)                                ┃
┃국민건강보험공단 ○○지사장 귀하                                                                      ┃
┠────┬──────────────────────────────────────────────┨
┃기재요령│① ～ ⑦ : 전자고지를 신청하는 가입자(사업장)의 증번호(사업장관리번호 등), 세대주(사업장 대 ┃
┃        │표자)의 성명·주민등록번호, 세대(사업장)의 주소 등을 적습니다.                              ┃
┃        │         ※ 일반 사업장은 사업장관리번호(11자리), 단위사업장기호(3자리)를 기재하고, 공·교사┃
┃        │업장은 사업장관리번호(11자리), 회계코드(2자리), 고지차수(1자리)를 구분하여 적습             ┃
┃        │니다.                                                                                       ┃
┃        │⑧ ～ ⑪ : 전자고지를 직접 받는 수신자의 성명, 주민등록번호, 전자우편주소, 전화번호(자택, 회┃
┃        │사, 휴대전화)를 적습니다.                                                                   ┃
┃        │⑫       : 전자고지와는 별도의 우편고지서 수령여부에 대하여 해당사항란에 "?" 표시 합니다.  ┃
┠────┼──────────────────────────────────────────────┨
┃유의사항│※ 전자고지서비스 이용신청을 한 경우 공단이 건강보험적용사업장의 자격관리 등의 업무수행을 위┃
┃        │하여 운용하는 정보통신망에 저장되거나 납부의무자가 지정한 전자우편주소에 입력된 때에        ┃
┃        │「국민건강보험법」제74조제3항에 따라 납입고지의 효력이 발생됩니다.                          ┃
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210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용지))
[별지 제27호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃임의계속(□가입□탈퇴) 신청서                                                                 ┃
┠─┬──────┬─────┬────────────┬───────────────────┨
┃가│①성명      │          │②주민등록번호          │                                      ┃
┃입├──────┼─────┴────────────┴───────────────────┨
┃자│③주소      │우편번호(   -   )                                                           ┃
┃  │            │                                                                            ┃
┃  │            ├────┬──────┬─────┬─────┬───────┬──────┨
┃  │            │전화번호│            │휴대전화  │          │FAX번호       │            ┃
┃  ├──────┼────┴──────┼─────┴─────┴───────┴──────┨
┃  │퇴직사업장  │④명    칭            │                                                    ┃
┃  │(기관)      ├───────────┼──────────────────────────┨
┃  │            │⑤재직기간            │     .    .    . ～      .    .    . (    개월)     ┃
┃  │            ├───────────┼──────────────────────────┨
┃  │            │⑥퇴직전 3월간 평균보수│                  원                                ┃
┠─┼──┬───┼───────────┼──────────┬────────────┲━━┫
┃⑦│⑧  │⑨    │⑩주민(외국인)등록번호│⑪장애인·국가유공자│⑫외 국 인              ┃추가┃
┃피│관계│성  명│                      ├────┬─────┼──┬────┬────┨발급┃
┃부│    │      │                      │종별부호│등록일    │국적│체류자격│체류기간┃코드┃
┃양│    │      │                      │   등급 │          │    │        │        ┃    ┃
┃자├──┼───┼───────────┼────┼─────┼──┼────┼────╂──┨
┃  │    │      │                      │        │          │    │        │        ┃    ┃
┃  ├──┼───┼───────────┼────┼─────┼──┼────┼────╂──┨
┃  │    │      │                      │        │          │    │        │        ┃    ┃
┃  ├──┼───┼───────────┼────┼─────┼──┼────┼────╂──┨
┃  │    │      │                      │        │          │    │        │        ┃    ┃
┃  ├──┼───┼───────────┼────┼─────┼──┼────┼────╂──┨
┃  │    │      │                      │        │          │    │        │        ┃    ┃
┃  ├──┼───┼───────────┼────┼─────┼──┼────┼────╂──┨
┃  │    │      │                      │        │          │    │        │        ┃    ┃
┃  ├──┼───┼───────────┼────┼─────┼──┼────┼────╂──┨
┃  │    │      │                      │        │          │    │        │        ┃    ┃
┃  ├──┼───┼───────────┼────┼─────┼──┼────┼────╂──┨
┃  │    │      │                      │        │          │    │        │        ┃    ┃
┠─┴──┴───┴───────────┴────┴─────┴──┴────┴────┺━━┫
┃                                                                                              ┃
┃  「국민건강보험법 시행규칙」 제45조의3에 따라 위와 같이 임의계속 가입(탈퇴)을 신청           ┃
┃합니다.                                                                                       ┃
┃                                                                                              ┃
┃      .      .     .                                                                          ┃
┃                                                                                              ┃
┃                                    신청인                  (서명 또는 인)                    ┃
┃                                                                                              ┃
┃                                                                                              ┃
┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                 ┃
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  (주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
  210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))
   (뒷 면)

┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃신청자격│o 직장가입자로서 사업장에서 퇴직전 당해사업장에서 2년 이상 계속하여 직장가입자의 자격을             ┃
┃및      │유지한 자이어야 합니다.                                                                             ┃
┃유의사항│o 임의계속가입자 적용 신청은 지역가입자가 된 이후 법 제74조에 따라 최초로 고지 받은 지역            ┃
┃        │가입자 보험료의 납부기한 이내에 신청하여야 합니다.                                                  ┃
┃        │o 임의계속가입자 자격유지기간은 퇴직한 다음 날부터 최장 6개월입니다.                                ┃
┃        │o 임의계속가입자 적용 후 최초로 납부하여야 할 보험료를 그 납부기한까지 납부하지 아니                ┃
┃        │한 때에는 임의계속가입자 자격이 소급하여 상실됩니다.                                                ┃
┠────┼──────────────────────────────────────────────────┨
┃작성요령│o 임의계속가입 신청인 경우 " ?가입"에, 탈퇴인 경우 "□탈퇴"에  ? 표기 합니다.                     ┃
┃        │ ① ～ ③ : 임의계속가입을 신청하는 가입(퇴직)자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다.             ┃
┃        │ ④ ～ ⑥ : 퇴직 당시의 사업장(기관)의 명칭, 재직기간 및 퇴직전 3월간 평균보수를 적습니다.          ┃
┃        │         ※ "퇴직전 3월간 평균보수" 산정시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지        ┃
┃        │아니한 경우에는 해당 월을 제외한 3개월간 평균보수를 적습니다.                                       ┃
┃        │ ⑦     : 피부양자가 있는 경우 적습니다.(단, 임의계속탈퇴 신청의경우에는 적지 마십시오)             ┃
┃        │ ⑧     : 가입자와의 관계를 적습니다.                                                               ┃
┃        │         ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제, 자매, 처부모, 시부모, 사위·자부,             ┃
┃        │증조부모, 계자, 생자녀, 생부모, 시조부모, 처조부모, 손사위, 손자부 등                               ┃
┃        │ ⑨, ⑩  : 신고 대상 피부양자의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다.(외국인의 경우 외국인등       ┃
┃        │록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다)                                                     ┃
┃        │ ⑪      : 장애인 또는 국가유공상이자일 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 적습니다.              ┃
┃        │          ※ 장애종별<부호> : 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애               ┃
┃        │인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>, 발달장애인<7>, 정                                              ┃
┃        │신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자                                              ┃
┃        │⑲                                                                                                ┃
┃        │ ⑫      : 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일    ┃
┃        │부터 출국예정일까지)을 적습니다.                                                                    ┃
┃        │          ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 기재          ┃
┃        │하고, 체류기간은 적지 아니합니다.                                                                   ┃
┣━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃구비서류│ 1. 외국인 또는 재외국민의 경우 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)            ┃
┃        │사실증명 중 1부                                                                                     ┃
┃        │ 2. 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에           ┃
┃        │따른 국가유공상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부                                                     ┃
┃        │ 3. 피부양자의 가족관계등록부의 증명서(주민등록표등본으로 해당 직장가입자와의 관계를 확인할 수 없   ┃
┃        │는 경우에만 해당합니다) 및 외국인등록(국내거소신고)사실증명 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있       ┃
┃        │는 서류 1부                                                                                         ┃
┃        │ 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하┃
┃        │여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.                                    ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2007. 7. 27.] [보건복지부령 제410호, 2007. 7. 27., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제410호(2007.7.27)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제3조제4항제2호 중 "직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서"를 "직장가입자자격상실신고서"로, "통보서"를 "신고서"로 한다.
제4조의 제목 중 "통보"를 "신고"로 하고, 같은 조 제1항 및 제2항 중 "사업장(기관)적용통보서"를 각각 "사업장(기관)적용신고서"로, "통보서"를 각각 "신고서"로 하며, 같은 조 제3항 중 "통보한"을 "신고한"으로, "사업장(기관)변경통보서"를 "사업장(기관)변경신고서"로, "통보서"를 "신고서"로 하고, 같은 조 제4항 각 호 외의 부분 중 "각호의 1"을 "각 호의 어느 하나"로, "사업장탈퇴통보서"를 "사업장탈퇴신고서"로, "통보서"를 각각 "신고서"로, "직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서"를 "직장가입자자격상실신고서"로 한다.
제5조제2항 중 "기재사항변경·추가발급·재발급"을 "기재사항변경·추가발급"으로 한다.
제6조제1항 각 호 외의 부분을 다음과 같이 하고, 같은 조 제2항 중 "건강보험증기재사항변경신청서"를 "건강보험증(기재사항변경·추가발급)신청서"로 한다.
  가입자 또는 피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 공단에 건강보험증의 재발급을 신청할 수 있다.
제14조제2항 중 "전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 요양기관에 통보할 수 있다."를 "전산매체·전자문서교환방식 또는 정보통신망을 이용하여 요양기관에 송부할 수 있다."로 한다.
제16조제1항 각 호 외의 부분 본문 중 "각호의 1의"를 "각 호의 어느 하나에 해당하는"으로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 "직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서"를 "직장가입자자격상실신고서"로, "통보서"를 "신고서"로 한다.
제17조를 삭제한다.
제19조제1항 중 "문서"를 "문서(전자문서를 포함한다)"로 한다.
제30조제1항 중 "수입(법 제67조제3항 및 법 제92조의 규정에 의하여 국가가 부담하는 보험료를 제외한다)"을 "수입"으로 한다.
제32조를 삭제한다.
제33조제1항 각 호 외의 부분 중 "각호의"를 "각 호의 구분에 따른"으로 하고, 같은 항 제2호 중 "연도중"을 "연도 중"으로, "각호의 1"을 "각 호의 어느 하나"로, "직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서"를 "직장가입자자격상실신고서"로 하며, 같은 조 제2항 중 "직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서"를 "직장가입자자격상실신고서"로 한다.
제36조의2를 다음과 같이 신설한다.
제36조의2 (보험료경감 대상자) 법 제66조의2제1항 각 호 외의 부분에서 "보건복지부령이 정하는 가입자"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다.
  1. 영 제43조의3제1호에 해당하는 지역에 거주하는 가입자
  2. 영 제43조의3제2호에 해당하는 지역에 거주하는 지역가입자로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자
    가. 「농업·농촌기본법」제3조제2호에 따른 농업인
    나. 「수산업법」제2조에 따른 어업인
    다. 「광업법」제3조에 따른 광업에 종사하는 자
    라. 「소득세법」 제19조에 따른 사업소득이 연간 500만원 이하인 자
  3. 영 제43조의3제3호에 해당하는 지역에 거주하는 직장가입자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 자
  4. 법 제66조의2제1항제2호부터 제4호까지에 해당하는 지역가입자
  5. 법 제66조의2제1항제5호에 해당하는 직장가입자 중 휴직기간이 1개월 이상인 자
  6. 법 제66조의2제1항제6호에 해당하는 지역가입자
제45조제1항 각 호 외의 부분 중 "별지 제27호서식의 외국인등자격취득신고서"를 "별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)"로 하고, 같은 조 제3항 각 호 외의 부분 중 "별지 제27호서식의 외국인등자격취득신고서"를 "별지 제2호서식의 지역가입자자격취득·변동신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)"로 하며, 같은 조 제4항을 제5항으로 하고, 같은 조에 제4항을 다음과 같이 신설한다.
  ④사용자는 영 제64조제4항에 따라 재외국민 또는 외국인인 근로자의 가입 제외를 신청하려는 경우에는 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
  1. 외국의 법령, 보험에 따라 의료보장을 받는 경우
    가. 외국 법령의 적용대상 여부에 대한 확인서나 보험계약서 등 의료보장을 받을 수 있음을 증명할 수 있는 서류
    나. 재외국민 또는 외국인이 건강보험에서 탈퇴하겠다는 취지를 기재한 서류
  2. 사용자와의 계약 등에 따라 의료보장을 받는 경우
    가. 근로계약서 등 의료보장을 받을 수 있음을 증명할 수 있는 서류
    나. 해당 사업장 소속 근로자에게 의료비를 지급한 사실을 증명하는 서류
    다. 재외국민 또는 외국인이 건강보험에서 탈퇴하겠다는 취지를 기재한 서류
제45조의2 및 제45조의3을 각각 다음과 같이 신설한다.
제45조의2 (임의계속가입 대상자) 법 제93조의2제1항 본문에서 "보건복지부령이 정하는 자"란 사용관계가 종료되어 지역가입자로 자격이 변경된 자로서 실업 전 해당 사업장에서 2년 이상 계속하여 직장가입자의 자격을 유지한 자를 말한다.
제45조의3 (임의계속가입자의 가입, 탈퇴 및 자격변동시기 등) ①법 제93조의2제1항에 따라 임의계속가입자가 되거나 임의계속가입자에서 탈퇴하려는 자는 별지 제27호서식의 임의계속가입·탈퇴신청서를 공단에 제출하여야 한다.
  ②임의계속가입자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때에 지역가입자 또는 직장가입자로 그 자격이 변동된다.
  1. 영 제64조의2에 따른 기간이 종료되는 날의 다음 날
  2. 제1항에 따른 임의계속가입자 탈퇴신청서가 접수된 날의 다음 날
  3. 건강보험 적용대상사업장의 사용자가 되거나 근로자, 공무원 또는 교직원으로 사용된 날
  ③법 제93조의2제2항에 따른 보수월액 산정시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 월의 경우에는 이를 월수에 포함하지 아니한다. 다만, 보수월액 산정월수가 3월 미만인 경우에는 그 기간동안 지급받은 보수의 평균액을 기준으로 보수월액을 산정한다.
별표 3 및 별표 4를 각각 별지와 같이 한다.
별표 5 제1호가목(4)를 다음과 같이 하고, 같은 목 (5)를 삭제한다.
  (4)「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」제2조제1호에 따른 학교폭력 중 학생간 상호폭행에 기인한 자가 요양기관을 이용하는 경우
별지 제1호서식부터 별지 제4호서식까지, 별지 제4호의2서식, 별지 제4호의3서식, 별지 제5호서식, 별지 제5호의2서식, 별지 제5호의3서식, 별지 제7호서식 및 별지 제13호서식을 각각 별지와 같이 한다.
별지 제14호서식을 삭제한다.
별지 제19호서식, 별지 제23호서식 및 별지 제27호서식을 각각 별지와 같이 한다.
          부칙
제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별표 3, 별표 4 및 별표 5의 개정 규정은 2007년 8월 1일부터 시행한다.
제2조 (보험료 경감에 관한 적용례) 제36조의2의 개정 규정은 이 규칙의 시행일이 속하는 달의 보험료부터 적용한다. 다만, 같은 조 제5호의 개정 규정은 2007년 7월 1일 이후에 복직하는 자의 휴직기간 동안 보험료에 대하여 적용한다.
제3조 (임의계속가입대상자에 관한 적용례) 제45조의2의 개정 규정은 2007년 7월 1일 이후 사용관계가 종료되어 지역가입자로 자격이 변경된 자부터 적용한다.
제4조 (본인부담액보상금 폐지에 따른 경과조치) 이 규칙 시행 전에 발생한 본인부담액보상금에 대하여는 제17조의 개정 규정에 불구하고 종전의 규정에 따라 청구할 수 있다.
제5조 (서식 개정에 따른 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 제출한 신청서 또는 신고서는 이 규칙에 따라 제출한 것으로 본다.

  [별표 3]
  외래진료 및 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우의 요양급여비용총액에 관한 조건 및
  본인부담액(제9조제1항 관련)

  1. 의원 및 보건의료원

┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓
┃기관종별  │요양급여비용총액에 관한 조건  │환자의 연령                                       │본인부담액  ┃
┠─────┼───────────────┼─────────────────────────┼──────┨
┃의원      │요양급여비용총액이 1만5천원   │                                                  │요양급여비용┃
┃한의원    │을 초과하는 경우              │                                                  │총액×30/100┃
┃치과의원  ├───────────────┼─────────────────────────┼──────┨
┃보건의료원│요양급여비용총액이 1만5천원   │65세 이상                                         │1,500원     ┃
┃          │을 초과하지 아니하는 경우     ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │                              │65세 미만                                         │요양급여비용┃
┃          │                              │                                                  │총액×30/100┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┛

2. 보건소, 보건지소 및 보건진료소

┏━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓
┃기관종별  │진료과    │요양급여비용      │진료내역 또는 투약일수                            │본인부담액  ┃
┃          │          │총액              │                                                  │            ┃
┠─────┼─────┼─────────┼─────────────────────────┼──────┨
┃보건소    │의과·치과│12,000원을 초과하 │                                                  │요양급여비용┃
┃          │한방과    │는 경우           │                                                  │총액×30/100┃
┃          ├─────┼─────────┼─────────────────────────┼──────┨
┃          │의과·치과│12,000원을 초과하 │처방전만을 발급한 경우                            │500원       ┃
┃          │          │지 아니하는 경우  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우            │1,100원     ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우            │1,300원     ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │7일분 이상 투약을 한 경우                         │1,600원     ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │재활 및 물리치료를 한 경우(1일당)                 │500원       ┃
┃          ├─────┼─────────┼─────────────────────────┼──────┨
┃          │한방과    │12,000원을 초과하 │침·구·부항 등의 시술만 한 경우                  │1,100원     ┃
┃          │          │지 아니하는 경우  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │1일분 투약만 한 경우                              │1,100원     ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │2일분 투약만 한 경우                              │1,300원     ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │3일분 투약만 한 경우                              │1,600원     ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │4일분 이상 투약만 한 경우                         │2,000원     ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │침·구·부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우     │1,300원     ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │침·구·부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우     │1,600원     ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │침·구·부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우     │1,800원     ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │침·구·부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우│2,200원     ┃
┠─────┼─────┼─────────┼─────────────────────────┼──────┨
┃보건지소  │의과·치과│12,000원을 초과하 │                                                  │요양급여비용┃
┃          │          │는 경우           │                                                  │총액×30/100┃
┃          │          ├─────────┼─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │12,000원을 초과하 │처방전만을 발급한 경우                            │500원       ┃
┃          │          │지 아니하는 경우  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │1일분 이상 3일분 이하 투약을 한 경우              │900원       ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │4일분 이상 6일분 이하 투약을 한 경우              │1,100원     ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │7일분 이상 투약을 한 경우                         │1,400원     ┃
┃          │          │                  ├─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │                  │재활 및 물리치료를 한 경우(1일당)                 │500원       ┃
┠─────┼─────┼─────────┼─────────────────────────┼──────┨
┃보건      │          │12,000원을 초과하 │                                                  │요양급여비용┃
┃진료소    │          │는 경우           │                                                  │총액×30/100┃
┃          │          ├─────────┼─────────────────────────┼──────┨
┃          │          │12,000원을 초과하 │                                                  │900원       ┃
┃          │          │지 아니하는 경우  │                                                  │            ┃
┗━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┛

  [별표 4]
  약국 및 한국희귀의약품센터를 이용한 경우의
  요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액(제9조제2항 관련)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━┓
┃요양급여비용총액에 관한 조건      │환자의 연령 │투약일수│본인부담액      ┃
┠───────┬─────────┼──────┼────┼────────┨
┃1. 처방전에 의│가. 1만원을 초과하│            │        │요양급여비용총액┃
┃하여 의약품   │는 경우           │            │        │×30/100        ┃
┃을 조제받은   ├─────────┼──────┼────┼────────┨
┃경우          │나. 1만원을 초과하│65세 이상   │        │1,200원         ┃
┃              │지 아니하는 경    ├──────┼────┼────────┨
┃              │우                │65세 미만   │        │요양급여비용총액┃
┃              │                  │            │        │×30/100        ┃
┠───────┼─────────┼──────┼────┼────────┨
┃2. 처방전에 의│가. 4,000원을 초과│            │        │요양급여비용총액┃
┃하지 아니하   │하는 경우         │            │        │×40/100        ┃
┃고 의약품을   ├─────────┼──────┼────┼────────┨
┃조제받은 경   │나. 4,000원을 초과│            │1일     │1,400원         ┃
┃우            │하지 아니하는     ├──────┼────┼────────┨
┃              │경우              │            │2일     │1,600원         ┃
┃              │                  ├──────┼────┼────────┨
┃              │                  │            │3일 이상│2,000원         ┃
┗━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━┛

[별지 제1호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃피부양자자격(취득·상실)신고서                                                                                                                    ┃
┠──────┬───────┬───────────┬────────────┬─────────┬──────┬────────────────┨
┃사업장(기관)│① 사업장 기호│                      │② 사업장 명칭          │                  │③ 전화번호 │                                ┃
┠──────┼───────┼───────────┼────────────┼─────────┼──────┼────────────────┨
┃가입자      │④ 성       명│                      │⑤ 주민(외국인)등록번호 │                  │⑥ 전화번호 │                                ┃
┠─┬───┬┴──┬────┴───────────┼──────┬─────┴─┬───────┴────┬─┴──────┲━━━━━━━━━┫
┃피│⑦관계│⑧성명│⑨ 주민(외국인)등록번호         │⑩취득(상실)│⑪취득(상실)  │⑫장애인·국가유공자    │⑬외국인        ┃추가발급코드      ┃
┃  │      │      │                                │년 월 일    │ 부   호      ├───────┬────┼──┬──┬──┨                  ┃
┃  │      │      │                                │            │              │종별부호      │등 록 일│국적│체류│체류┃                  ┃
┃부│      │      │                                │            │              │        등급  │        │    │자격│기간┃                  ┃
┃  ├───┼───┼┬┬┬──┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂─────────┨
┃  │      │      ││││    │││- ││││││││            │              │              │        │    │    │    ┃                  ┃
┃양├───┼───┼┼┼┼──┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂─────────┨
┃  │      │      ││││    │││- ││││││││            │              │              │        │    │    │    ┃                  ┃
┃  ├───┼───┼┼┼┼──┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂─────────┨
┃자│      │      ││││    │││- ││││││││            │              │              │        │    │    │    ┃                  ┃
┃  ├───┼───┼┼┼┼──┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂─────────┨
┃  │      │      ││││    │││- ││││││││            │              │              │        │    │    │    ┃                  ┃
┃  ├───┼───┼┼┼┼──┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂─────────┨
┃  │      │      ││││    │││- ││││││││            │              │              │        │    │    │    ┃                  ┃
┃  ├───┼───┼┼┼┼──┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂─────────┨
┃  │      │      ││││    │││- ││││││││            │              │              │        │    │    │    ┃                  ┃
┃  ├───┼───┼┼┼┼──┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼──────┼───────┼───────┼────┼──┼──┼──╂─────────┨
┃  │      │      ││││    │││- ││││││││            │              │              │        │    │    │    ┃                  ┃
┠─┴───┴───┴┴┴┴──┴┴┴─┴┴┴┴┴┴┴┴──────┴───────┴───────┴────┴──┴──┴──┺━━━━━━━━━┫
┃                                                                                                                                                  ┃
┃      국민건강보험법 시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다.                                         ┃
┃                                                                        .       .       .                                                         ┃
┃                                                                                     신고인                      (서명 또는 날인)                 ┃
┃                                                                                                                                                  ┃
┃      국민건강보험공단  이사장 귀하                                                                                                               ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  (주) 1. 사망으로 인한 자격상실신고인 경우에는 뒷면의 장제비지급청구서도 함께 작성하여 주시기 바랍니다.    297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))
        2. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.



  (뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃장제비 지급 청구서                                                                                                          │처리기간                                          ┃
┃                                                                                                                            ├─────────────────────────┨
┃                                                                                                                            │7일                                               ┃
┃                                                                                                                            └─────────────────────────┨
┃                                                                                                                                                                                ┃
┠─────┬────┬────┬──────────────┬───────┬─────────┬────────┲━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃①증번호  │②사망자│성    명│주민(외국인)등록번호        │③사망연월일  │④사망구분        │⑤사망원인      ┃지급금액                                                    ┃
┠─────┤        ├────┼┬┬┬┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬┼───────┼─────────┼───┲━━━━╃─┬─┬──┬─┬─┬───────────────────┨
┃          │        │        │││││││- ││││││││    .    .    │1.병사 2.사고사□ │상병명┃분류기호│십│만│천  │백│십│원                                    ┃
┃          │        │        │││││││  ││││││││              │                  │      ┃        │  │  │    │  │  │                                      ┃
┠─────┼────┴────┴┴┴┴┴┴┴─┴┴┴┴┴┴┴┴───────┴─────────┼───╂────┤  │  │    │  │  │                                      ┃
┃⑥사고경위│                                                                                    │      ┃        │  │  │    │  │  │                                      ┃
┃          │                                                                                    ┢━━━┹────┼─┴─┴──┴─┴─┴───────────────────┨
┃          │                                                                                    ┃지급의뢰일      │   .    .    .                                              ┃
┠─────┼─────┬──────────┬────────┬───────┬────────┺┯━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑦거래금융│          │⑧예금계좌번호      │                │⑨예금주      │성    명          │⑩주민(외국인)등록번호                                                      ┃
┃기관명    │          │                    │                │              ├─────────┼┬─┬┬┬┬┬─┬┬┬──┬─┬─┬─┬──────────────────┨
┃          │          │                    │                │              │(사망자의    )    ││  │││││- │││    │  │  │  │                                    ┃
┠─────┴─────┴──────────┴────────┴───────┴─────────┴┴─┴┴┴┴┴─┴┴┴──┴─┴─┴─┴──────────────────┨
┃국민건강보험법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 위와 같이 장제비의 지급을 청구합니다.                                                                                             ┃
┃.        .        .                                                                                                                                                             ┃
┃청구인                (서명 또는 인)   전화번호(               ) 사망자와의 관계 : 사망자의 (           )                                                                       ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 구비서류 : 의료기관이 발행한 사망진단서·사체검안서 또는 사망사실이 기록된 호적등본. 그 밖에 사망사실을 인정할  있는 서류 중 1부(공단이 주민등록표등본의 조                    ┃
┃회 등 전산망을 통하여 사망사실을 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 생략할 수 있습니다)                                                                                         ┃
┃＊본 청구는 호적법상 사망신고에 갈음하지 않으니, 행정기관(읍·면·동사무소 등)에 별도의 사망신고를 하여야 합니다.                                                               ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃피부양자 자격(취득·상실) 신고서 작성요령                                                                                                                                       ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  ① ~ ③ : 사업장 및 기관(학교)의 사업장기호, 명칭, 사업장 전화번호를 기재합니다. 다만, 종전 직장의료보험조합에서 발급한 구의료보험증을 소지한 경우에는 ‘①기호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘증번호’를 기재합니다.┃
┃           ※ 법 제93조의2에 따른 임의계속가입자의 피부양자인 경우에는 작성하지 아니합니다.                                                                                     ┃
┃  ④ ~ ⑥ : 직장가입자의 성명, 주민(외국인)등록번호, 전화번호를 기재합니다.(외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 기재합니다)                             ┃
┃  ⑦      : 가입자와의 관계를 기재합니다(단, 상실의 경우에는 기재하지 마십시오)                                                                                                 ┃
┃           ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제, 자매, 처부모, 시부모, 사위·자부, 증조부모, 계자, 생자녀, 생부모, 시조부모, 처조부모, 손사위, 손자부 등                 ┃
┃  ⑧ ~ ⑩ : 신고 대상 피부양자의 성명, 주민(외국인)등록번호, 취득(상실) 년월일을 기재합니다.(외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 기재합니다.)           ┃
┃  ⑪      : 취득(상실)부호를 기재합니다                                                                                                                                         ┃
┃           ※ 취득사유<부호>:출생<3>, 의료급여수급권자 해제<4>, 직장가입자변경<5>, 피부양자상실<6>, 지역가입자에서 변경<7>                                                 ┃
┃           ※ 상실사유<부호>:사망<2>, 의료급여수급권자로책정<4>, 국가유공자로 의료급여수급권자 적용<10>,  직권말소<14>, 국적상실⑰, 외국인(영주권자)으로서출국⑱, 이민출국⑲, 행방불명㉑ ,기타<13>┃
┃  ⑫      : 장애인 또는 국가유공상이자일 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합니다 (단,상실의경우에는 기재하지 마십시오).                                                 ┃
┃        ※ 장애종별<부호> : 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>, 발달장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자⑲┃
┃ ⑬      : 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 기재합니다.                                              ┃
┃        ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 기재하고 체류기간은 기재하지 아니합니다.(단, 상실의경우에는 기재하지 마십시오).             ┃
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┃구비  │ 1. 외국인 또는 재외국민의 경우 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부                                                                 ┃
┃서류  │ 2. 「장애인복지법」에 의하여 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부                               ┃
┃      │ 3. 피부양자의 호적등본 및 외국인등록(국내거소신고)사실증명 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 다만, 자격상실신고의 경우에는 첨부하지 아니합니다.            ┃
┃      │ 4. 다만, 공단이 국민건강보험법 제83조의 규정에 의거 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다. ┃
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[별지 제2호서식] (앞 면)

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┃ 처리절차 및 구비서류와 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다                                                                           │처리기간      ┃
┃         국민연금 □지역가입자자격취득신고서                                                                                            ├───────┨
┃                                                                                                                                        │즉시          ┃
┃                                                                                                                                        └───────┨
┃         건강보험 □지역가입자자격취득·변동신고서                                                                                                      ┃
┃  [ □ 기존에 지역가입자가 없을 때, □ 기존에 지역가입자가 있을 때 (증번호 :                                              ) ]                           ┃
┣━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━┯━┯━━┯━┯━┯┯━━┯━┯┯━┯━━┯━━━┯━┯━┯━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┫
┃국민연금  │성명        │          │주민등록번호      │  │    │  │  ││    │- ││  │    │      │  │  │    │세대주와의 관계   │    의    ┃
┃          │            │          │                  │  │    │  │  ││    │  ││  │    │      │  │  │    │                  │          ┃
┃          ├──────┼─────┴─────────┴─┴──┴─┴─┴┴──┴─┴┴─┴──┴───┴─┴─┴──┴─────────┴─────┨
┃          │주소        │우편번호(   -   )                                                                                                             ┃
┃          ├──────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃          │고지서수령장소│우편번호(   -   )                                                                                                             ┃
┃          ├──────┼───────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┨
┃          │전화번호    │(자택)           (회사)         (휴대전화)                                            │E-mail          │                    ┃
┃          ├──────┼───────────────────────────────┬───────────┴────────┴──────────┨
┃          │월 소득액   │원                                                            │(      ) 등급                                                 ┃
┃          ├──────┼─────────┬────────────────────┬┴──────────────────────────┬────┨
┃          │자격취득    │                  │특수직종근로자여부                      │종사업종 및 직업명                                    │업종코드┃
┃          │연월일      │                  ├────────────────────┼───────────────────────────┼────┨
┃          │            │                  │□1. 광원 □2. 부원                     │                                                      │        ┃
┃          ├─┬────┼─────┬───┴─┬──────┬───────┬───┴────────────┬──────────────┴────┨
┃          │해│자영자  │종업원수  │     명   │경영면적    │   평         │경영구분                        │ 1.자가,    2.임대                    ┃
┃          │당│영업형태├─────┼─────┴──────┴───────┴────────────────┴───────────────────┨
┃          │자│        │영업장소재지│       시(도)       구(시)      동(읍.면)   "이하생략"                                                            ┃
┃          │의├────┼─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┨
┃          │경│납부예외│사유부호  │                                                                                                                  ┃
┃          │우│        ├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┨
┃          │  │        │기간      │     년    월    일부터   ～        년    월   일까지                                                             ┃
┃          │  ├────┼─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┨
┃          │  │적용제외│사유부호  │                                                                                                                  ┃
┣━━━━━┷━┷━━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃보험료 자동이체 신청    │금융기관명│                              │계좌              │                                                              ┃
┃□ 국민연금             │          │                              │번호              │                                                              ┃
┃□ 건강보험             ├─────┼───────┬───────┴───┬─────┴───┬─────────────────┬─────────┨
┃                        │예금주    │              │예금주                │                  │세대주(가입자)                    │                  ┃
┃                        │성  명    │              │주민등록번호          │                  │와의 관계                         │                  ┃
┣━━━━━┯━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━━┷━━━━━┯━━━━━┷━━━━━┯┯━┯┷━┯━━━┯━┯━┯━━┯┯━┯━┿┯┯━┯━━━━━┫
┃건강보험  │세대주      │성명      │                          │주민(외국인)등록번호  ││  │    │      │  │  │-   ││  │  │││  │          ┃
┃          │            ├─────┼─────────────┴───────────┴┴─┴──┴───┴─┴─┴──┴┴─┴─┴┴┴─┴─────┨
┃          │            │주소      │우편번호(   -   )                                                                                                 ┃
┃          │            │(외국인등록지)│                                                                                                                  ┃
┃          │            ├─────┼─────────────────────────────────────┬──────┬────────────┨
┃          │            │고지서 수령장소│우편번호(   -   )                                                         │E-mail      │                        ┃
┃          │            ├─────┼─────────────────────────────────────┴──────┴────────────┨
┃          │            │전화 번호 │(자택)              (회사)          (휴대전화)                                                                    ┃
┃          │            ├─────┼──────────┬─────────────────────┬────────────────────────┨
┃          │            │보험료 감면부호│                    │지역가입자 자격여부                       │예(   ), 아니오(   )                            ┃
┠─┬──┬┴──┬───┴─────┴──────────┴──────┬───┬───┬──────┴───────┬────────────┬───┨
┃건│관계│성명  │주민(외국인)등록번호                                  │취득  │취득  │장애인/                     │외국인                  │*추가 ┃
┃강│    │      │                                                      │(변동)│(변동)│국가유공자                  │                        │발급  ┃
┃보│    │      │                                                      │일자  │부호  ├───────┬──────┼─────┬───┬──┤코드  ┃
┃험│    │      │                                                      │      │      │부호/         │등록일      │국적      │체류  │체류│      ┃
┃  │    │      │                                                      │      │      │등급          │            │          │자격  │기간│      ┃
┃가├──┼───┼┬───┬┬┬┬┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬───┼───┼───┼───────┼──────┼─────┼───┼──┼───┨
┃입│    │      ││      │││││- │  │  │  │  │    │  │      │      │      │              │            │          │      │    │      ┃
┃자├──┼───┼┼───┼┼┼┼┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼───┼───┼───┼───────┼──────┼─────┼───┼──┼───┨
┃  │    │      ││      │││││- │  │  │  │  │    │  │      │      │      │              │            │          │      │    │      ┃
┃  ├──┼───┼┼───┼┼┼┼┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼───┼───┼───┼───────┼──────┼─────┼───┼──┼───┨
┃  │    │      ││      │││││- │  │  │  │  │    │  │      │      │      │              │            │          │      │    │      ┃
┃  ├──┼───┼┼───┼┼┼┼┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼───┼───┼───┼───────┼──────┼─────┼───┼──┼───┨
┃  │    │      ││      │││││- │  │  │  │  │    │  │      │      │      │              │            │          │      │    │      ┃
┃  ├──┼───┼┼───┼┼┼┼┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼───┼───┼───┼───────┼──────┼─────┼───┼──┼───┨
┃  │    │      ││      │││││- │  │  │  │  │    │  │      │      │      │              │            │          │      │    │      ┃
┃  ├──┼───┼┼───┼┼┼┼┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼───┼───┼───┼───────┼──────┼─────┼───┼──┼───┨
┃  │    │      ││      │││││- │  │  │  │  │    │  │      │      │      │              │            │          │      │    │      ┃
┣━┷━━┷━━━┷┷━━━┷┷┷┷┷━┷━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━┷━━━┫
┃ 1. 국민연금의 경우 동일세대에 가입대상(뒷면의 적용제외사유에 해당하지 아니한 경우)이 다수일 경우에는 개인별로 각각 신고서를 작                         ┃
┃성하셔야 합니다.                                                                                                                                        ┃
┃ 2. 건강보험료 감면신청은 첨부서류 및 해당사실 확인 관계로 주소지 관할 국민건강보험공단 지사로 직접 신청하시기 바랍니다.                                ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃          위와 같이 자격 취득(변동)사항을 신고합니다.                                                                                                   ┃
┃.       .                                                                                                                                               ┃
┃                        신고인(세대주) :                    (서명 또는 인)                                                                              ┃
┃국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장 귀하                                                                                                      ┃
┣━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃*접수번호               │              │*접수일               │                                              │수수료                                ┃
┃                        │              │                      │                                              ├───────────────────┨
┃                        │              │                      │                                              │없  음                                ┃
┗━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))



  ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.                                                       (뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃지역가입자              │접수 및 처리(국민연금관리공단·국민건강보험공단)                                                          ┃
┠────────────┼──────────────┬──────────────────────────────────────┨
┃                        │                            │                                                                            ┃
┃  ┌──────┐      │    ┌──────────┐│                                        ┌────────────┐        ┃
┃  │신고서 제출 │      │    │신고서 접수 및 확인 ││                                        │신고서 처리             │        ┃
┃  │            │      │    │                    ││                                        │                        │        ┃
┃  │            │      │  ▶│                    ││  ▶                                    │                        │        ┃
┃  │            │      │    │                    ││                                        │                        │        ┃
┃  │            ┝━━━┿━  │                    ┝┿━                                      │                        │        ┃
┃  │            │      │    │                    ││                                        │                        │        ┃
┃  │            │      │    │                    ││                                        │                        │        ┃
┃  │            │      │    │                    ││                                        │                        │        ┃
┃  └──────┘      │    └──────────┘│                                        └──┰─────────┘        ┃
┃                        │                            │                                              ┃                            ┃
┃                        │                            │                                                                            ┃
┃                        │                            │                                              ▼                            ┃
┃  ┌───────┐    │                            │                                        ┌────────────┐        ┃
┃  │수   령       │    │                            │                                        │자격취득(변동) 확인 통지│        ┃
┃  │              │    │                            │                                        │                        │        ┃
┃  │              │◀  │                            │                                        │                        │        ┃
┃  │              │  ━┿━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┥                        │        ┃
┃  │              │    │                            │                                        │                        │        ┃
┃  │              │    │                            │                                        │                        │        ┃
┃  │              │    │                            │                                        │                        │        ┃
┃  └───────┘    │                            │                                        └────────────┘        ┃
┃                        │                            │                                                                            ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                                               ┃

┃《  구비서류  》                                                                                                                    ┃
┣━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃국│ 1. 임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부(자격취득신고시의 특수직종근로자의 경         ┃
┃민│우에 한합니다).                                                                                                                 ┃
┃연│ 2. 자격취득신고시 납부예외 신청자의 경우에는 진단서 또는 휴직발령서 사본 등 납부예외 사유를 입증할 수 있는 서류 1부(병역       ┃
┃금│의무의 수행으로 인한 경우를 제외합니다).                                                                                        ┃
┠─┼────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃건│ 1. 보험료 감면 증빙자료 : 재학증명서, 장애인수첩, 재소확인서 등(보험료 감면 신청자에 한함)                                     ┃
┃강│ 2. 지역가입자가 외국인인 경우                                                                                                  ┃
┃보│  가. 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에 의한 외국국적동┃
┃험│포에 한합니다) 또는 국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에 의한 외국국적동포에 한합┃
┃  │니다) 중 1부                                                                                                                    ┃
┃  │  나. 체류자격별 구비서류 : 재직 또는 재학증명서(D-1, D-2, D-4, D-5, D-7, D-8, E-4), 고용계약서(E-1 내지 E-7), 소득명세서(D-3, D-5 내지 ┃
┃  │D-9), 임금명세서(E-1 내지 E-9)                                                                                                  ┃
┃  │ 3. 지역가입자가 재외국민인 경우                                                                                                ┃
┃  │  가. 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고사실증명 1부   나. 출입국에 관한 사실증명서 또는 여권 사본 1부                       ┃
┃  │  다. 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류 1부                                                                                ┃
┃  │ 4. 다만, 공단이 국민건강보험법 제83조의 규정에 의거 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우   ┃
┃  │에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.                                                                                      ┃
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┃《자격 취득 부호 등》                                                                                                               ┃
┣━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃국│[적용제외사유 부호]                                                                       │[연금보험료 납부예외사유 부호]      ┃
┃민├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────┨
┃연│1. 18세 미만, 60세 이상자   2. 국외거주자 (귀국예정 없는 자)                              │1. 실직   2. 병역의무수행           ┃
┃금│3. 27세 미만으로서 학생, 군복무등으로 소득이 없는 자(연금보험료 납부사실이 있는 자는 제외)│3. 재학   4. 교도소 수감            ┃
┃  │4. 국민연금 사업장가입자, 지역가입자, 임의계속가입자 및 그 무소득 배우자                  │5. 보호(치료)감호시설 수용          ┃
┃  │5. 타공적연금 가입자 및 그 무소득배우자                                                   │6. 행방불명                         ┃
┃  │6. 국민연금노령연금수급권자, 퇴직연금(타공적연금)등 수급권자 및 그 무소득 배우자          │7. 3월 이상 입원                    ┃
┃  │7. 국민기초생활보장수급자                                                                 │8. 자연재해 등으로 보조(지원)대상   ┃
┃  │8. 특수직종으로 인한 노령연금수급권자 및 그 무소득배우자                                  │9. 사업중단    10. 휴직             ┃
┃  │9. 조기노령연금 수급권을 취득하고 지급이 정지되지 아니한자 및 그 무소득배우자             │11. 재해·사고 등으로 기초생활 곤란 ┃
┃  │10. 기타      11. 협정국 연금 가입                                                        │12. 기타                            ┃
┠─┼─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┨
┃건│【취득부호】: 최초취득〈00〉, 출생〈03〉, 의료급여수급권자에서 제외〈04〉, 직장 피부양자 상실<6>, 국가유공자로 의료급여 수급권자 제외〈10〉, ┃
┃강│직권말소후 재등록<14〉, 국적취득〈17〉, 기타〈13〉                                                                              ┃
┃보│【변동부호】: 직장에서 퇴직〈05〉, 특수시설(교도소등)수용해제〈11〉,  입국〈12〉, 군제대〈15〉, 특수시설(교도소등) 수용〈20〉,  출국〈21〉, 군입대〈22〉┃
┃험│【감면부호】: 11. 도서거주, 12. 벽지거주, 21. 65세 이상 노인이 있는 세대, 31. 등록장애인, 32. 국가유공상이자, 41. 소년소녀가장세대, 51. 모자가┃
┃  │정세대, 52. 부자가정세대, 53. 조손가정세대, 54. 55세이상 여성단독세대, 61.사업장화재,  62. 사업장부도,  63. 재산경매, 64. 재산압류, 71. 장기수┃
┃  │용자, 72. 행방불명, 73. 만성질환자, {재해: 81.(인적물적피해), 82. (인적피해), 83. (물적피해)}{농어촌경감 : 91. (농업)  92. (어업)  93. (임업) ┃
┃  │94. (광업)  95. (기타) }                                                                                                        ┃
┃  │【장애종별 및 국가유공자 부호】 : 1.지체장애인, 2.뇌병변장애인 3.시각장애인, 4.청각장애인, 5.언어장애인  6.정신지체인, 7.발달장애인, 8.정신장애인,  9.┃
┃  │신장장애인,  10.심장장애인,  11. 호흡기장애인  12. 간장애인 13. 안면장애인 14. 장루·요루장애인 15. 간질장애인 19. 국가유공자   ┃
┃  │【체류자격】 : 문화예술(D-1), 유학(D-2), 산업연수(D-3), 일반연수(D-4), 취재(D-5), 종교(D-6), 주재(D-7), 기업투자(D-8), 무역경영(D-9), 교수┃
┃  │(E-1), 회화지도(E-2), 연구(E-3), 기술지도(E-4), 전문직업(E-5), 특정활동(E-7), 연수취업(E-8), 비전문취업(E-9),  방문동거(F-1), 거주(F-2), 동반┃
┃  │(F-3),재외동포(F-4), 영주(F-5)                                                                                                  ┃
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┃《 작성요령 및 유의사항  》                                                                                                         ┃
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┃공│1. "*"표시란은 기재하지 마십시오.                                                                                               ┃
┃통│2. "고지서 수령장소"란에는 주소와 고지서 수령 장소가 다른 경우에만 기재하시되, 고지서를 받고자 하는 장소를 기재합니다.          ┃
┃사│3. "부호"란에는 각 사유에 해당하는 취득·납부예외·감면부호를 기재합니다.                                                       ┃
┃항│4. "자동이체신청"란에는 가입자 본인이 거래하는 은행, 우체국, 농·수협 등의 금융기관명과 계좌번호를 기재하시되, 대신 납부할 경우에는 예금┃
┃  │주 성명·주민등록번호·세대주(가입자)와의 관계를 기재합니다.                                                                    ┃
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┃국│1. "월 소득액" 란에는 자격취득 당시 종사하는 업종에서 얻는 각종 실제소득(농업소득·근로소득·사업소득)을 합산한 평균 월 소득액  ┃
┃민│을 기재합니다.                                                                                                                  ┃
┃연│2. "업종코드"는 국세청 업종코드를 기재(부여)합니다.                                                                             ┃
┃금│                                                                                                                                ┃
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┃건│1. 외국인은 해당체류자격을 얻어야 지역건강보험 취득이 가능합니다.                                                               ┃
┃강│2. 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 기재하며, 재외   ┃
┃보│국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 기재하고, 체류기간은 기재하지 아니합니다.                  ┃
┃험│                                                                                                                                ┃
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[별지 제3호서식] (제1쪽 앞 면)

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┃                                    국민연금 □사업장가입자자격취득신고서                                                                                                           ┃
┃                                    건강보험 □직장가입자자격취득신고서                                                                                                             ┃
┃                                    고용보험 □피보험자격취득신고서                                                                                                                 ┃
┃ ※ 처리기간·구비서류 및 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우 내국인 및 외국인 모두 신고가 가능하고, 피부양자가 있을 때에는 제2쪽 뒷면의 직장가입자자격취득 신고서(피부┃
┃양자가 있는 경우)에 작성하여 주시기 바랍니다.                                                                                                                                       ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃사업장기호                      ┃*공통기호┃                    ┃국민연금    │                    │건강보험        │                            │고용보험    │                ┃
┠────────────────╊━━━━╇━━━━━━━━━━╃──────┼──────────┼────────┴──────────────┴──────┼────────┨
┃고용보험사무조합                ┃조합번호│                    │조합명칭    │                    │고용보험 하수급인 관리번호                                  │                ┃
┃                                ┃        │                    │            │                    │(건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)                       │                ┃
┠───┬────────────╂────┴─────────┬┴──────┴──┬───────┴─────────────┬────────────┬───┴────────┨
┃사    │사업장명칭              ┃                            │단위 사업장 명칭    │                                          │영업소 명칭             │                        ┃
┃업    ├────────────╂──────────────┴──────────┴─────────────────────┴────────────┴────────────┨
┃장    │소재지                  ┃우편번호(  　 - 　  )                                                                                                                             ┃
┃      ├────────────╂───────────────┬────────────┬──────────────┬───────────────┬─────────────┨
┃      │전화번호                ┃                              │FAX번호                 │                            │휴대전화                      │                          ┃
┣━━━┿━━━━━━━┯━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━┷━┳━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━╈━━━━━━━━━━━━━┫
┃구 분 │성    명      │고용    ┃국  민  연  금                    ┃건      강      보      험                                                        ┃고  용  보  험            ┃
┃      │              │형태    ┃                                  ┃                                                                                  ┃                          ┃
┃      ├───────┼────╂───┬──┬──┬───┬───╂───┬──┬──┬─────────┬───┬────────┬────────╂───┬──┬──┬───┨
┃      │주민(외국인)등│1. 정규 ┃소득월│등급│자격│자격  │특수직┃보수월│자격│자격│장애인·국가유공자│보험료│공무원.교직원   │외국인          ┃자격  │학력│직종│주소정┃
┃      │록번호        │2.비정규┃액    │    │취득│취득일│종부호┃액    │취득│취득├──┬──┬───┼───┼────┬───┼──┬──┬──┨취득일│    │    │근로  ┃
┃      │              │        ┃(원)  │    │부호│      │      ┃(원)  │부호│일  │종별│등급│등록일│감면  │회계명/ │직종명│국적│체류│체류┃      │    │    │시간  ┃
┃      │              │        ┃      │    │    │      │      ┃      │    │    │부호│    │      │부호  │부호    │/부호 │    │자격│기간┃      │    │    │      ┃
┣━━━┿━━━━━━━┿━━━━╋━━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━╋━━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━┷━━━━┷━━━┷━━┷━━┷━━╋━━━┷━━┷━━┷━━━┫
┃1     │              │        ┃□ 국민연금                       ┃□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)                                       ┃□ 고용보험               ┃
┃      ├───────┤        ┠───┬──┬──┬───┬───╂───┬──┬──┬──┬──┬───┬───┬────┬───┬──┬──┬──╂───┬──┬──┬───┨
┃      │              │        ┃      │    │    │      │      ┃      │    │    │    │    │      │      │        │      │    │    │    ┃      │    │    │      ┃
┣━━━┿━━━━━━━┿━━━━╋━━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━╋━━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━┷━━━━┷━━━┷━━┷━━┷━━╋━━━┷━━┷━━┷━━━┫
┃2     │              │        ┃□ 국민연금                       ┃□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)                                       ┃□ 고용보험               ┃
┃      ├───────┤        ┠───┬───┬─┬───┬───╂───┬──┬──┬──┬──┬───┬───┬────┬───┬──┬──┬──╂───┬──┬──┬───┨
┃      │              │        ┃      │      │  │      │      ┃      │    │    │    │    │      │      │        │      │    │    │    ┃      │    │    │      ┃
┣━━━┿━━━━━━━┿━━━━╋━━━┷━━━┷━┷━━━┷━━━╋━━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━┷━━━━┷━━━┷━━┷━━┷━━╋━━━┷━━┷━━┷━━━┫
┃3     │              │        ┃□ 국민연금                       ┃□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)                                       ┃□ 고용보험               ┃
┃      ├───────┤        ┠───┬───┬─┬───┬───╂───┬──┬──┬──┬──┬───┬───┬────┬───┬──┬──┬──╂───┬──┬──┬───┨
┃      │              │        ┃      │      │  │      │      ┃      │    │    │    │    │      │      │        │      │    │    │    ┃      │    │    │      ┃
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┃4     │              │        ┃□ 국민연금                       ┃□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)                                       ┃□ 고용보험               ┃
┃      ├───────┤        ┠───┬───┬─┬───┬───╂───┬──┬──┬──┬──┬───┬───┬────┬───┬──┬──┬──╂───┬──┬──┬───┨
┃      │              │        ┃      │      │  │      │      ┃      │    │    │    │    │      │      │        │      │    │    │    ┃      │    │    │      ┃
┣━━━┿━━━━━━━┿━━━━╋━━━┷━━━┷━┷━━━┷━━━╋━━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━┷━━━━┷━━━┷━━┷━━┷━━╋━━━┷━━┷━━┷━━━┫
┃5     │              │        ┃□ 국민연금                       ┃□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)                                       ┃□ 고용보험               ┃
┃      ├───────┤        ┠───┬───┬─┬───┬───╂───┬──┬──┬──┬──┬───┬───┬────┬───┬──┬──┬──╂───┬──┬──┬───┨
┃      │              │        ┃      │      │  │      │      ┃      │    │    │    │    │      │      │        │      │    │    │    ┃      │    │    │      ┃
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┃위와 같이 자격취득신고를 합니다.                                                                                                                                                    ┃
┃                                                                  .     .     .                                                                                                     ┃
┃                             신고인(사용자·대표자) :                       (서명 또는 인)//  ? 고용보험사무조합 :                    (서명 또는 인)                               ┃
┃국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/  ○○○○지방노동(청·사무소)장 귀하                                                                                                 ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┫
┃*접수번호 │                      │*접수일           │              │                                                                                              │수수료      ┃
┃          │                      │                  │              │                                                                                              ├──────┨
┃          │                      │                  │              │                                                                                              │없  음      ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┛

  297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))



  (제1쪽 뒷 면)

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┃이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.                                           │ 처리기간 : 국민연금은 즉시, 건강보험은 3일, 고용보험은 5일                                                 ┃
┠────────────────────────┬──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┨
┃신 고 인                                        │처리기관(국민연금관리공단·건강보험공단·지방노동관서)                                                                                    ┃
┠────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃                                                │                                                                                                                                          ┃
┃            ┌──────────────┐    │    ┌──────────┐        ┌────────────┐                                                                          ┃
┃            │신고서 제출                 │    │    │신고서 접수 및 확인 │        │신고서 처리             │                                                                          ┃
┃            │                            │    │    │                    │        │                        │                                                                          ┃
┃            │                            │    │  ▶│                    │      ▶│                        │                                                                          ┃
┃            │                            ┝━━┿━  │                    ┝━━━  │                        │                                                                          ┃
┃            │                            │    │    │                    │        │                        │                                                                          ┃
┃            │                            │    │    │                    │        │                        │                                                                          ┃
┃            │                            │    │    │                    │        │                        │                                                                          ┃
┃            └──────────────┘    │    └──────────┘        └─────┰──────┘                                                                          ┃
┃                                                │                                                ┃                                                                                        ┃
┃                                                │                                                                                                                                          ┃
┃                                                │                                                ▼                                                                                        ┃
┃            ┌──────────────┐    │                                      ┌───────────┐                                                                          ┃
┃            │수     령                   │    │                                      │자격취득 및 확인 통지 │                                                                          ┃
┃            │                            │◀  │                                      │                      │                                                                          ┃
┃            │                            │  ━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┥                      │                                                                          ┃
┃            │                            │    │                                      │                      │                                                                          ┃
┃            │                            │    │                                      │                      │                                                                          ┃
┃            └──────────────┘    │                                      └───────────┘                                                                          ┃
┃                                                │                                                                                                                                          ┃
┠────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                                                                                                       ┃
┠────┬────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃구비서류│국민연금│  임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부                                                                                        ┃
┃        ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃        │건강보험│ 1.「장애인복지법」에 의하여 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부                                ┃
┃        │        │ 2. 외국인 또는 재외국민은 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부.                                                                     ┃
┃        │        │ 3. 다만, 공단이 국민건강보험법 제83조의 규정에 의거 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다. ┃
┠────┴────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃《 자격취득 부호 등 》                                                                                                                                                                      ┃
┠─────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┨
┃국  민  연  금                            │건    강    보    험                            │고    용    보    험                                                                          ┃
┠─────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┨
┃【자격취득 부호】                         │【자격취득사유】                                │【직종 부호】                                                                                 ┃
┃1.18세 이상 당연취득(1월 이상 계속 사용   │  00. 최초취득 04. 의료급여수급권자 해제 05. 직장가입자 변경 06. 직장피부양자 상실 07. 지역가│  별지 (한국고용직업분류 중 소분류(119개) 직종현황)를                                         ┃
┃하는 일용직·기한부근로자, 1월간 근로시간 │입자에서 변경 10. 국가유공자 상실 13. 기타 14. 직권말소후 재등록 29. 직장가입자 이중가입│참고하여 기재합니다.                                                                          ┃
┃이 80시간 이상인 시간제근로자 등을 포     │【보험료 감면 부호】                            │                                                                                              ┃
┃함)                                       │  11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현역군입대 22. 상근예비역(현역입대) 24. 상근예비역│                                                                                              ┃
┃3.18세 미만 신청 취득(근로자 본인이 원    │(근무) 31.시설수용(교도소) 32. 시설수용(기타) 41. 도서벽지(사업장) 42. 도서벽지(거주지) │                                                                                              ┃
┃하고 사용자가 동의하는 경우에 기재하시    │81. 휴직                                        │                                                                                              ┃
┃기 바랍니다)                              │【장애종별 및 국가유공자 부호】                 │                                                                                              ┃
┃9. 전입(사업장 통·폐합)                  │  1. 지체장애인 2. 뇌병변장애인 3. 시각장애인 4. 청각장애인 5.언어장애인 6.정신지체인 7. 발달장애인 │                                                                                              ┃
┃【특수직종 부호】                         │8. 정신장애인 9. 신장장애인 10. 심장장애인 11. 호흡기장애인 12. 간장애인 13. 안면장애인 14. 장루·요루장│                                                                                              ┃
┃ 1. 광원  2. 부원                         │애인 15. 간질장애인 19. 국가유공자              │                                                                                              ┃
┃                                          │                                                │                                                                                              ┃
┠─────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┨
┃ 《 작성요령 및 유의사항 》                                                                                                                                                                 ┃
┠─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 공통사항 │1. "*"표시란은 기재하지 아니하며, 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 기재하고, 성명 및 주민등록번호란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호(건강보험을 취득하고자 하는 외국인은 외국인등록번호, 재┃
┃          │외국민은 국내거소 신고번호)를 기재합니다.                                                                                                                                       ┃
┃          │2. 자격취득일란에는 해당사업장의 채용일 등을 기재합니다. 다만, 국민연금의 경우 자격취득사유가 사업장 전입인 경우에는 상대 사업장에서의 전출일과 같은 일자를 기재합니다.         ┃
┃          │3.비정규직은 ① 임시직, 계약직 등 한시적 또는 기간제근로자 ② 단시간근로자, 또는 ③ 파견·용역·호출·독립도급·재택의 형태로 종사하는 근로자를 말하고, 정규직은 그 이외의 근로자로서 근┃
┃          │로계약기간을 정하지 아니하여 특별한 사정이 없는 한 계속 고용이 예정된 근로자를 말합니다.                                                                                        ┃
┃          │4. 신고대상 가입자별 해당 사회보험(국민연금·건강보험·고용보험) 취득여부를 "□"에 "?" 표시를 합니다.                                                                          ┃
┠─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃국민연금  │1.특수직종부호는 해당근로자가 「광업법」 제4조의 규정에 의한 광업종사자인 경우"광원" 또는 「선원법」 제2조 규정에  의한 선박 중 어선에서 직접 어로작업에 종사하는 "부원" 인 경우┃
┃          │에 해당 부호를 기재합니다.                                                                                                                                                      ┃
┃          │2. 18세 미만의 근로자는 본인이 가입을 희망하고 사용자가 동의한 경우에 사업장가입자로 가입할 수 있습니다.                                                                        ┃
┠─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험  │1. 공무원·교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기재합니다.                                                                                                   ┃
┃          │2. 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 기재합니다.                                                      ┃
┃          │  ※재외국민의 경우 "체류자격"은 "C0(유학생의 경우에는 C9)", "국적"은 이주국가명을 기재하고, "체류기간"은 기재하지 아니합니다.                                                  ┃
┠─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃고용보험  │1. 주 소정 근로시간은 주간의 소정근로시간을 달리하는 경우에는 평균 주소정근로시간을 기재합니다.                                                                                 ┃
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【별지】한국고용직업분류 중 소분류(119개) 직종현황 (제2쪽 앞 면)

┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┐
│관리직                                  │사회복지 및 종교 관련직                   │음식 서비스 관련직                          │화학 관련직                                   │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│011 고위공무원 및 기업 고위임원         │071 사회복지 전문직                       │131 주방장 및 조리사                        │171 화학공학기술자(엔지니어)                  │
│012 사업, 금융 및 사무 관련 관리직      │072 보육사 및 생활지도원                  │132 조주사                                  │172 화학물, 플라스틱 및 고무제조 관련 조작원  │
│013 사회서비스 관련 관리직              │073 종교관련직                            │133 식당 서비스 관련직                      ├───────────────────────┤
│014 건설·생산·정보통신 관련 관리직    ├─────────────────────┤                                            │섬유 및 의복 관련직                           │
│015 개인서비스 관련 관리직              │문화·예술·디자인·방송 관련직           ├──────────────────────┼───────────────────────┤
│016 문화·예술·디자인·방송 관련 관리직├─────────────────────┤건설  관련직                                │181 섬유공학기술자(엔지니어)                  │
│017 농림어업 관련 관리직                │081 작가 및 출판 관련직                   ├──────────────────────┤182 섬유제조 관련 조작원                      │
├────────────────────┤082 학예사·사서 및 기록물관리사          │141 건축가, 도시계획, 토목 및 측량 관련     │183 섬유가공 관련 조작원                      │
│경영·회계·사무 관련직                 │083 기자                                  │기술자(엔지니어)                            │184 직물, 모피, 가죽, 의복 가공 관련직        │
│                                        │084 창작 및 공연 관련직                   │142 전통건물 건축원                         ├───────────────────────┤
├────────────────────┤085 디자인 관련직                         │143 철근, 철골 및 콘크리트공                │전기·전자 관련직                             │
│021 경영·회계 관련 전문직              │086 영화·연극 및 방송 관련 전문직        │144 석공 및 조적원                          ├───────────────────────┤
│022 경영 관련 사무직                    │087 영화·연극 및 방송 관련 기술직        │145 목공                                    │191 전기전자공학기술자(엔지니어)              │
│023 회계 및 경리 관련 사무직            │088 연예인 매니저 및 기타 문화·예술관련직│146 건축완성 관련직                         │192 전공                                      │
│024 안내 및 고객 관련 서비스직          │                                          │147 건설기계운전원                          │193 전기·전자기기 설치 및 수리원             │
│025 비서 및 사무보조원                  ├─────────────────────┤148 토목 및 채굴 관련직                     │194 발전장치 조작원                           │
│                                        │운전 및 운송 관련직                       │149 건설 및 광업관련 단순노무자             │195 전기설비 조작원                           │
│                                        │                                          │                                            │196 전기·전자부품 및 제품 제조장치 조작원    │
│                                        │                                          │                                            │197 전기·전자 부품 및 제품 조립 및 검사원    │
├────────────────────┤                                          │                                            │                                              │
│금융·보험 관련직                       ├─────────────────────┤                                            │                                              │
├────────────────────┤091 선박·항공기 조종 및 관제 관련직      │                                            │                                              │
│031 금융·보험 관련 전문직              │092 철도·지하철 기관사 및 관련직         │                                            │                                              │
│032 금융 및 보험 관련 사무직            │093 자동차운전 관련직                     │                                            │                                              │
│033 보험 관련 영업직                    │094 크레인 및 지게차운전 관련직           │                                            │                                              │
│                                        │095 운송관련 단순직                       │                                            ├───────────────────────┤
│                                        │                                          │                                            │정보통신 관련직                               │
│                                        │                                          ├──────────────────────┤                                              │
│                                        │                                          │기계 관련직                                 ├───────────────────────┤
├────────────────────┤                                          │                                            │201 컴퓨터 및 통신공학기술자(엔지니어)        │
│교육 및 자연과학, 사회과학 연구관련직   │                                          ├──────────────────────┤202 컴퓨터 및 정보시스템 관련직               │
├────────────────────┤                                          │151 기계공학 기술자(엔지니어)               │203 방송·통신장비 설치 및 수리원             │
│041 대학교수 및 교육 관련 전문직        ├─────────────────────┤152 기계장비 설치 및 정비원                 │                                              │
│042 자연·생명과학 관련 전문직          │영업 및 판매 관련직                       │153 운송장비 정비원(자동차 제외)            │                                              │
│043 인문·사회과학 관련 전문직          ├─────────────────────┤154 자동차정비원                            │                                              │
│044 자연·생명과학 관련 시험원          │101 영업원 및 상품중개인                  │155 금형·공구제조 및 공작기계조작원        ├───────────────────────┤
│045 학교교사                            │102 부동산중개인                          │156 냉난방 관련 설비 조작원                 │식품가공 관련직                               │
│046 학원강사                            │103 판매원                                │157 로봇조작 및 전기·전자장비제조 관련 조  ├───────────────────────┤
│                                        │104 판매 관련 단순직                      │작원                                        │211 식품공학기술자                            │
│                                        │105 모델 및 판매홍보직                    │158 운송차량 및 기계 관련 조립원            │212 식품가공 관련직                           │
│                                        │                                          │                                            ├───────────────────────┤
├────────────────────┤                                          │                                            │환경·인쇄·목재·가구·공예 및 생산단순직    │
│법률·경찰·소방·교도 관련직           │                                          │                                            ├───────────────────────┤
│                                        ├─────────────────────┤                                            │221 환경공학기술자                            │
├────────────────────┤경비 및 청소 관련직                       │                                            │222 비파괴·안전 공학 관련직                  │
│051 법률 전문직                         ├─────────────────────┤                                            │223 환경관련 장치 조작원(상하수, 소각)        │
│052 법률관련 사무직                     │111 경비 관련직                           ├──────────────────────┤224 인쇄 및 사진현상 관련 조작원              │
│053 경찰·소방·교도 관련직             │112 청소 및 파출부 관련직                 │재료 관련직(금속·유리·점토·시멘트)       │225 목재·펄프·종이가공 및 제조 관련 조작원  │
│                                        │113 계기검침, 수금 및 주차관리 관련직     ├──────────────────────┤226 가구·간판제작·공예원 및 기타 제조 관련직│
├────────────────────┤                                          │161 금속 및 재료공학 기술자(엔지니어)       │227 생산 관련 단순직                          │
│보건·의료 관련직                       ├─────────────────────┤162 판금 관련직                             │                                              │
├────────────────────┤미용·숙박·여행·오락·스포츠 관련직     │163 단조원                                  │                                              │
│061 의사                                ├─────────────────────┤164 주조원                                  │                                              │
│062 수의사                              │121 이·미용 및 관련 서비스직             │165 용접원                                  ├───────────────────────┤
│063 약사                                │122 결혼 및 장례 관련 서비스직            │166 도장원 및 도금원                        │농림어업 관련직                               │
│064 간호사                              │123 여행·운송 및 숙박 관련 서비스직      │167 금속제조 관련 조작원                    ├───────────────────────┤
│065 치료사                              │124 세탁 및 드라이클리닝직                │168 비금속제조 관련 조작원(유리·점토·시멘 │231 농업·원예 및 축산 관련 기술자            │
│066 의료장비 및 치과 관련 기술직        │125 오락 및 여가 관련 서비스직            │트·석제품)                                 │232 농업·원예·축산 및 임업 관련직           │
│067 기타 보건의료 관련직                │126 스포츠·레크리에이션 관련직           │                                            │233 어업 관련직                               │
│                                        │                                          │                                            │234 농림어업 관련 단순직                      │
└────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┴───────────────────────┘

※ 국민건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성합니다. (제2쪽 뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)                                                                                                                                    ┃
┠──────┬────┬──────────┬──────────┬───────────────────────────────────────────────────────┨
┃가입자 성명 │        │주민(외국인)등록번호│-                   │가입자 신고는 "건강보험직장가입자자격취득신고서"에 기재하여야                                                 ┃
┃            │        │                    │                    │합니다.                                                                                                       ┃
┠─┬────┼────┼──────────┴──────────┼─────────────┬────────────┲━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃피│관계    │성    명│주 민 (외 국 인) 등 록 번 호              │장애인·국가유공자        │외국인                  ┃*추가발급                                               ┃
┃  │        │        │                                          ├────────┬────┼──┬────┬────┨ 코    드                                               ┃
┃부│        │        │                                          │종별부호        │등 록 일│국적│체류자격│체류기간┃                                                        ┃
┃  │        │        │                                          │           등급 │        │    │        │        ┃                                                        ┃
┃양├────┼────┼┬┬┬┬───────┬┬─┬┬┬┬┬┬┬┼────────┼────┼──┼────┼────╂────────────────────────────┨
┃  │        │        │││││              ││- ││││││││                │        │    │        │        ┃                                                        ┃
┃자├────┼────┼┼┼┼┼───────┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼────────┼────┼──┼────┼────╂────────────────────────────┨
┃  │        │        │││││              ││- ││││││││                │        │    │        │        ┃                                                        ┃
┃  ├────┼────┼┼┼┼┼───────┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼────────┼────┼──┼────┼────╂────────────────────────────┨
┃  │        │        │││││              ││- ││││││││                │        │    │        │        ┃                                                        ┃
┃  ├────┼────┼┼┼┼┼───────┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼────────┼────┼──┼────┼────╂────────────────────────────┨
┃  │        │        │││││              ││- ││││││││                │        │    │        │        ┃                                                        ┃
┃  ├────┼────┼┼┼┼┼───────┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼────────┼────┼──┼────┼────╂────────────────────────────┨
┃  │        │        │││││              ││- ││││││││                │        │    │        │        ┃                                                        ┃
┃  ├────┼────┼┼┼┼┼───────┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼────────┼────┼──┼────┼────╂────────────────────────────┨
┃  │        │        │││││              ││- ││││││││                │        │    │        │        ┃                                                        ┃
┠─┴────┴────┴┴┴┴┴───────┴┴─┴┴┴┴┴┴┴┴────────┴────┴──┴────┴────┺━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다.                                                                                                                                  ┃
┃                                                          .       .        .                                                                                                      ┃
┃                                                신고인(사용자) :                       (서명 또는 인)                                                                             ┃
┃국민건강보험공단이사장 귀하                                                                                                                                                       ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃작  성  요  령                                                                                                                                                                    ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃   ※ 추가발급코드는 작성하지 아니합니다.                                                                                                                                         ┃
┃1. '관계'는 가입자와의 관계를 기재합니다.                                                                                                                                         ┃
┃   ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손 이하, 형제·자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부·증조부모 등                                                                                    ┃
┃2. '성명 및 주민등록번호'는 피부양자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다(외국인은 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소 신고번호를 기재합니다).                                       ┃
┃3. 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합니다.                                                                                                  ┃
┃4. 피부양자가 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 기재합니다.                                             ┃
┃    ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 기재하고, 체류기간은 기재하지 아니합니다.                                                         ┃
┠────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃구비서류│ 1. 외국인 또는 재외국민의 경우 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부                                                                 ┃
┃        │ 2. 「장애인복지법」에 의하여 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부                               ┃
┃        │ 3. 피부양자의 호적등본 및 외국인등록(국내거소신고)사실증명 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부.                                                               ┃
┃        │ 4. 다만, 공단이 국민건강보험법 제83조의 규정에 의거 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다. ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))



  [별지 제4호서식]                                                    (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┓
┃ 구비서류 및 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                                                       ┃처리기간      ┃
┃                                                                                                          ┃              ┃
┃    국민연금 지역가입자□내역변경신고서□자격상실신고서                                                   ┃              ┃
┃                                                                                                          ┣━━━━━━━┫
┃    건강보험 지역가입자자격상실신고서                                                                     ┃즉시          ┃
┃    (□세대전체가 상실한 때, □세대원 중 일부가 상실한 때)                                                ┃              ┃
┣━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┻━━━━━━━┫
┃세대주          │성 명                 │                    │주민(외국인)등록번호    │                                ┃
┃※ 건강보험만   ├───────────┼──────────┴────────────┴────────────────┨
┃  기재합니다.   │전화번호              │(자택)              (회사)               (휴대전화)                             ┃
┃                ├───────────┼────────────────────────────────────────┨
┃                │E-mail                │                                                                                ┃
┣━┯━━━┯━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃가│성  명│주민(외국인)등록번호                              │변경    │변경(상실)│외국인            │변경내역        ┃
┃입│      │                                                  │(상실)  │부호      │                  │                ┃
┃자│      │                                                  │연월일  ├──┬──┼───┬──┬──┼───┬────┨
┃  │      │                                                  │        │국민│건강│국적  │체류│체류│변경전│변경후  ┃
┃  │      │                                                  │        │연금│보험│      │자격│기간│      │        ┃
┃  ├───┼┬┬─┬──┬─┬┬─┬─┬─┬─┬──┬┬─┬─┼────┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼────┨
┃  │      │││  │    │  ││- │  │  │  │    ││  │  │        │    │    │      │    │    │      │        ┃
┃  ├───┼┼┼─┼──┼─┼┼─┼─┼─┼─┼──┼┼─┼─┼────┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼────┨
┃  │      │││  │    │  ││- │  │  │  │    ││  │  │        │    │    │      │    │    │      │        ┃
┃  ├───┼┼┼─┼──┼─┼┼─┼─┼─┼─┼──┼┼─┼─┼────┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼────┨
┃  │      │││  │    │  ││- │  │  │  │    ││  │  │        │    │    │      │    │    │      │        ┃
┃  ├───┼┼┼─┼──┼─┼┼─┼─┼─┼─┼──┼┼─┼─┼────┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼────┨
┃  │      │││  │    │  ││- │  │  │  │    ││  │  │        │    │    │      │    │    │      │        ┃
┃  ├───┼┼┼─┼──┼─┼┼─┼─┼─┼─┼──┼┼─┼─┼────┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼────┨
┃  │      │││  │    │  ││- │  │  │  │    ││  │  │        │    │    │      │    │    │      │        ┃
┃  ├───┼┼┼─┼──┼─┼┼─┼─┼─┼─┼──┼┼─┼─┼────┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼────┨
┃  │      │││  │    │  ││- │  │  │  │    ││  │  │        │    │    │      │    │    │      │        ┃
┣━┷━━━┷┷┷━┷━━┷━┷┷━┷━┷━┷━┷━━┷┷━┷━┷━━━━┷━━┷━━┷━━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━━┫
┃위와 같이 내역변경 · 상실사항을 신고합니다.                                                                              ┃
┃                                            .      .                                                                      ┃
┃                          신고인(세대주)                       (서명 또는 인)                                             ┃
┃국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                       ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━┫

┃ ※ 건강보험 자격상실 사유가 사망(사유:02)일 경우 장제비지급청구서를 작성합니다.                                ┃처리기간┃
┃《 장제비지급청구서 》                                                                                          ┣━━━━┫
┃                                                                                                                ┃7일     ┃
┣━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━┫
┃사망일자            │사망구분                              │사망원인                                                    ┃
┃                    │                                      ├───────────────────┲━━━━━━━━━━┫
┃                    │                                      │상병명                                ┃*분류기호           ┃
┠──────────┼───────────────────┼───────────────────╊━━━━━━━━━━┫
┃                    │1.병사 □, 2.사고사 □                │                                      ┃                    ┃
┠──────────┼───────────────────┴───────────────────┺━━━━━━━━━━┫
┃사고경위            │                                                                                                    ┃

┣━━━━━━━━━━╈━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃*지급금액           ┃                 원                   ┃*지급의뢰일                 ┃      .     .                 ┃

┣━━━━━━━━━━╇━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╇━━━━━━━━━━━━━━╇━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃거래금융기관명      │                                      │예금계좌번호                │                              ┃
┠────┬─────┼───────────────────┼──────────────┼───────────────┨
┃예금주  │성  명    │                                      │사망자와의 관계             │사망자의(              )      ┃
┃        ├─────┼──┬──┬─┬───┬─┬───┬─┼───┬┬─┬──┬┬─┬─┼────────┬──────┨
┃        │주민(외국인)등록번호│    │    │  │      │  │      │- │      ││  │    ││  │  │전화번호        │            ┃
┣━━━━┷━━━━━┷━━┷━━┷━┷━━━┷━┷━━━┷━┷━━━┷┷━┷━━┷┷━┷━┷━━━━━━━━┷━━━━━━┫
┃「국민건강보험법 시행규칙」 제16조에 따라 위와 같이 장제비의 지급을 청구합니다.                                           ┃
┃청구인               (서명 또는 인)         전화번호 :                                                                    ┃
┃                                                          사망자와의 관계 : 사망자의 (          )                         ┃
┣━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┫
┃*접수번호             │                          │*접수일     │                                        │수수료        ┃
┃                      │                          │            │                                        ├───────┨
┃                      │                          │            │                                        │없  음        ┃
┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┛

  210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))



  (뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.                                                                     ┃
┣━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃지역가입자          │접수 및 처리(국민연금관리공단·국민건강보험공단)                                  ┃
┠──────────┼────────────┬────────────────────────────┨
┃                    │                        │                                                        ┃
┃  ┌──────┐  │┌──────────┐│┌─────────────┐                          ┃
┃  │신고서 제출 │  ││신고서 접수 및 확인 │││신고서 처리               │                          ┃
┃  └──────┘  │└──────────┘│└─────────────┘                          ┃
┃                    │                        │                                                        ┃
┃┌────────┐│                        │┌─────────────┐                          ┃
┃│수령            ││                        ││내역변경 및 상실 확인 통지│                          ┃
┃└────────┘│                        │└─────────────┘                          ┃
┃                    │                        │                                                        ┃
┣━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                   ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃《  구비서류  》                                                                                        ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃국민연금│ 표준소득월액의 변경신청시에는 소득월액의 변경사실을 기재한 서류 1부(표준소득월액을 실제소득보다 높┃
┃        │게 결정하여 줄 것을 희망하는 경우를 제외합니다)                                               ┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험│ 장제비 신청의 경우 : 의료기관이 발행한 사망진단서·사체검안서 또는 사망사실이 기록된 호적등본기타 ┃
┃        │사망사실을 인정할 수 있는 서류 중 1부(공단이 주민등록표등본의 조회 등 전산망을 통하여 사망사실을 ┃
┃        │확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 생략할 수 있습니다)                                        ┃
┃        │＊본 청구는 호적법상 사망신고에 갈음하지 않으니, 행정기관(읍·면·동사무소 등)에 별도의 사    ┃
┃        │망신고를 하여야 합니다.                                                                       ┃
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┃《 내역변경 및 상실부호 》                                                                              ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃국민연금│【내역변경 부호】 : 1. 주민등록번호  2. 성명  3. 표준소득월액(등급)  13. 특수직종근로자 해당여┃
┃        │부  14. 농어업인 해당여부  17. 주소                                                           ┃
┃        │【상실사유 부호】 : 1. 사망  2. 국외이주(국적상실)  4. 사업장가입자 자격취득                  ┃
┃        │      5. 타공적 연금가입자 자격취득  6. 60세도달  7. 국민연금 사업장가입자 등의 배우자로서 소 ┃
┃        │득이 없게 된 때  10. 국민기초생활보장법에 의한 수급자가 된 때                                 ┃
┃        │      14. 국외거주  15. 노령연금 수급권 취득자중 특수직종(60세미만)                           ┃
┃        │      16. 조기노령연금 수급중인 자  17. 협정국 연금가입                                       ┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험│【상실부호】 : 사망<2>, 취득취소<3>, 의료급여수급권자로 책정<4>, 국가유공자로 의료급여수   ┃
┃        │급권자 적용<10>, 직권말소<14>, 국적상실⑰, 외국인(영주권자)출국⑱, 이민출국               ┃
┃        │⑲, 보험료체납(재외국민에 한함)⑳, 행방불명㉑                                           ┃
┣━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃《  작성요령 및 유의사항  》                                                                            ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃공통사항│1. "성명" 및 "주민등록번호"란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의            ┃
┃        │성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 기재합니다..                     ┃
┃        │2. "부호"란에는 각 사유에 해당하는 내역변경 또는 상실 부호를 기재하십시오.                    ┃
┃        │3. "변경전" 란에는 종전에 신고했던 내용을, "변경후"란에는 종전에 신고한 후 현재 변경된 내용   ┃
┃        │또는 변경하고자 하는 내용을 기재합니다.                                                       ┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────┨
┃국민연금│ "가입자 표준소득월액 변경신청"은 종사업종의 변경, 경영실적의 변동 또는 사업중단 등으로 소득  ┃
┃        │이 증감된 경우나 가입자 본인이 표준소득월액을 실제보다 높게 결정하여 줄 것을 희망하는 경우    ┃
┃        │에 공단에 신청하십시오.                                                                       ┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험│1. 장제비 신청시 "*"로 표시된 사망원인의 분류기호, 지급금액, 지급의뢰일은 기재하지 않습니다.  ┃
┃        │2. 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터  ┃
┃        │체류만료일까지)을 기재합니다.                                                                 ┃
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[별지 제4호의2서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서                                                                                                                                  ┃
┃                                  건강보험 □직장가입자자격상실신고서                                                                                                   ┃
┃                       고용보험 □피보험자격상실신고서                                                                                                                  ┃
┃ ※ 처리기간 및 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                                                                                                                  ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┫
┃사업장명칭│                      │사업장 소재지 │우편번호(   -   )                                               │전화번호│          │FAX번호       │            ┃
┠─────╆━━━━━┳━━━━━┷━━━┱───┴─────┬───────┬───────────┬──────┴┬───┴─────┼───────┴──────┨
┃사업장기호┃*공통기호 ┃                  ┃국민연금          │              │건강보험              │              │고용보험          │                            ┃
┠─────┺━━━━━╇━━━━━━━┯━┹─────────┼───────┼───────────┴─────┬─┴─────────┴──────┬───────┨
┃고용보험사무조합      │조합번호      │                      │조합명칭      │                                  │고용보험 하수급인 관리번호          │              ┃
┃                      │              │                      │              │                                  │(건설공사등의 미승인하수급인에 한함)│              ┃
┣━━┯━━┯━━━━━┷━━━━━━━┷━━━┳━━━━━━┳┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━╈━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┫
┃연번│성명│주민(외국인)등록번호              ┃국민연금    ┃건강보험                                            ┃고용보험                                            ┃
┃    │    │                                  ┠───┬──╂───┬──┬───────────────┬───╂──┬───┬───┬───────┬───────┨
┃    │    │                                  ┃상실  │상실┃상실  │상실│보수총액                      │퇴직전┃주소│전화  │상실  │상실시        │상 실 사 유   ┃
┃    │    │                                  ┃연월일│부호┃연월일│부호├───────┬───────┤3월간 ┃    │번호  │연월일│직종          ├────┬──┨
┃    │    │                                  ┃      │    ┃      │    │전년도        │당해년도      │평  균┃    │      │      │              │구체적  │구분┃
┃    │    │                                  ┃      │    ┃      │    ├────┬──┼────┬──┤보  수┃    │      │      │              │사유    │코드┃
┃    │    │                                  ┃      │    ┃      │    │보수총액│산정│보수총액│산정│      ┃    │      │      │              │        │    ┃
┃    │    │                                  ┃      │    ┃      │    │        │월수│        │월수│      ┃    │      │      │              │        │    ┃
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┃    │    │││││  ││- │  │││││  │┃      │    ┃      │    │        │    │        │    │      ┃    │      │      │              │        │    ┃
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┃    │    │││││  ││- │  │││││  │┃      │    ┃      │    │        │    │        │    │      ┃    │      │      │              │        │    ┃
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┃    │    │││││  ││- │  │││││  │┃      │    ┃      │    │        │    │        │    │      ┃    │      │      │              │        │    ┃
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┃    │    │││││  ││- │  │││││  │┃      │    ┃      │    │        │    │        │    │      ┃    │      │      │              │        │    ┃
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┃    │    │││││  ││- │  │││││  │┃      │    ┃      │    │        │    │        │    │      ┃    │      │      │              │        │    ┃
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┃    │    │││││  ││- │  │││││  │┃      │    ┃      │    │        │    │        │    │      ┃    │      │      │              │        │    ┃
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┃    │    │││││  ││- │  │││││  │┃      │    ┃      │    │        │    │        │    │      ┃    │      │      │              │        │    ┃
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┃ ※ 고용보험의 이직으로 인한 자격상실의 경우에는 이직내역을 확인하는 "고용보험피보험자이직확인서"를 제출하셔야 합니다. 다만, 피보험자격을 상실                          ┃
┃하는 자가 이직시에 실업급여의 수급자격인정 신청을 원하지 아니하는 경우에는 그러하지 않습니다.                                                                           ┃
┃ ※ 건강보험 가입자가 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는「국민건강보험법 시행규칙」제3조제1항의 별지 제2호 서식(건강보험 지역가입자자격취득·                         ┃
┃변동신고서)은 제출하지 아니합니다. 다만, 사망으로 인한 상실인 경우에는 별지 제13호서식을 작성하여 공단에 별도로 제출하여야 하며, 「국민건강보                           ┃
┃험법 시행령」 제64조제4항에 따라 외국인당연적용제외신청을 하는 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제45조제4항의 서류를 공단에 별도로 제출                             ┃
┃하여야 합니다.                                                                                                                                                          ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃위와 같이 자격상실신고를 합니다                                                                                                                                         ┃
┃                                                                  .        .     .                                                                                      ┃
┃                        신고인(사용자·대표자) :                      (서명 또는 인)//  ? 고용보험사무조합 :                       (서명 또는 인)                      ┃
┃국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/ ○○○지방노동(청·사무소)장 귀하                                                                                        ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┫
┃*접수번호 │                  │*접수일         │                  │                                                                                      │수수료    ┃
┃          │                  │                │                  │                                                                                      ├─────┨
┃          │                  │                │                  │                                                                                      │없  음    ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┛

  297㎜×210㎜ (일반용지60g/㎡(재활용품))



                                          (뒷면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃※ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.│ 처리기간 : 국민연금은 즉시, 건강보험은 3일, 고용보험 7일                                                                                                           ┃
┠───────────┬───────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃사용자(대표자)        │접수 및 처리(국민연금관리공단　·　국민건강보험공단　·　지방노동관서)                                                                                                              ┃
┠───────────┴┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃                        │                        │                                                                                                                                                        ┃
┃      ┌──────┐  │┌──────────┐│┌───────────┐                                                                                                                              ┃
┃      │신고서 제출 │  ││신고서 접수 및 확인 │││신고서 처리           │                                                                                                                              ┃
┃      └──────┘  │└──────────┘│└───────────┘                                                                                                                              ┃
┃                        │                        │                                                                                                                                                        ┃
┃      ┌──────┐  │                        │┌───────────┐                                                                                                                              ┃
┃      │수     령   │  │                        ││자격상실 및 확인 통지 │                                                                                                                              ┃
┃      └──────┘  │                        │└───────────┘                                                                                                                              ┃
┃                        │                        │                                                                                                                                                        ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃《 작성요령 및 유의사항 》                                                                                                                                                                                  ┃
┣━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃공통│1. "*" 표시란은 기재하지 않으며, 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록                                                 ┃
┃사항│번호 또는 국내거소신고번호를 기재합니다.                                                                                                                                                              ┃
┃    │2. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다.                                                                                                                                      ┃
┠──┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃국민│1. "자격상실일"란에는 자격상실사유 발생일(해당 사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음날을 기재합니다. 다만, 자격상실사유가 사업장간의 전출인 경우에는 상대 사업장에                                   ┃
┃연금│서의 자격취득일인 전입일과 같은 일자를 기재하십시오.                                                                                                                                                  ┃
┃    │    (예) - 퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, - 사망일/상실일 : 2월1일/2월2일                                                                                                           ┃
┃    │ <상실부호>  1. 사망    3. 사용관계 종료    4. 국적상실(국외이주)    5. 60세 도달    6. 다른 공적연금 가입    9. 전출 (통·폐합)                                                                      ┃
┃    │             10. 국민기초생활보장법에 의한 수급자    15. 60세 미만 노령연금수급권자    16. 협정국 연금가입                                                                                            ┃
┃    │2. 사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지가 불가능한 때에는 그  사실을 공단에 통지하여야 합니다.                                                                                                    ┃
┠──┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃건강│1. "상실일자"는 가입자의 자격상실사유가 발생한 날의 다음 날을 기재합니다. 다만, 의료급여수급권자가 되거나 국가유공자로서 건강보험적용배제 신청을 한 경우는 당일을 기재합니다.                         ┃
┃보험│    (예) - 퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, -사망일/상실일 : 2월1일/2월2일, -적용배제신청일/상실일 : 1월5일/1월5일                                                                                     ┃
┃    │ <상실부호> 퇴직 : 01, 사망 : 02, 의료급여수급권자 : 04, 국가유공상이자 : 10, 기타(외국인당연적용제외 등) : 13                                                                                        ┃
┃    │2. "당해년도"란의 "보수총액"은 해당 사업장에서 발생된 보수(소득)를 아래의 사항에 의거 기재하며, "전년도"란의 "보수총액"은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에 한하여 기재합니다.                   ┃
┃    │  ▶ 근로자 - 직장가입자로서 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급·급료·보수·세비·임금·상여·수당과 이와 유사한 성질의 금품                                                                           ┃
┃    │  · 비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목 : 「소득세법」 제12조제4호 자목·카목 및 파목에 따라 비과세 되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품                                            ┃
┃    │  · 보수총액 제외 항목 : 퇴직금, 현상금·번역료 및 원고료, 「소득세법」 규정에 의한 비과세 근로소득 일부                                                                                             ┃
┃    │  ·「소득세법 시행규칙」 제100조제26호에 따른 근로소득원천징수영수증의 ?계와 ?국외근로소득의 합계를 기재합니다.                                                                                    ┃
┃    │    (단, 비과세 소득 ?야간근로수당과 ?기타비과세 항목 등에 직급보조비 등 「국민건강보험법 시행령」 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우 합산하여 기재합니다)                                          ┃
┃    │  ▶ 개인사업장 사업주 - 해당사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계 (총수입금액에서 필요경비 제외한 금액)를 기재합니다.                                                                              ┃
┃    │3. "산정월수"는 퇴직 당해 연도(연말정산 실시하지 않은 경우 ‘전년도’ 란도 작성함)의 연간보수총액이 해당하는 개월수를 기재합니다.                                                                     ┃
┃    │4. "퇴직전 3월간 평균보수" 산정시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 경우에는 해당 월을 제외한 3월간 평균보수를 기재합니다.(퇴직근로자가 당해 사업장에서 2년 미만의             ┃
┃    │기간동안 근무한 경우 및 상실사유가 외국인당연적용제외인 경우에는 작성하지 아니합니다)                                                                                                                 ┃
┠──┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃고용│ <상실일> 사유발생일의 다음날  예) 퇴직시: 퇴직일 다음날 (퇴사일 2002.12.31 → 상실일 2003. 1. 1)                                                                                                     ┃
┃보험│ <상실시 직종코드 >   1. 고위 임직원 및 관리자   2. 전문가   3. 기술공 및 준전문가   4. 사무직원  5. 서비스 근로자 및 상점·시장판매 근로자                                                           ┃
┃    │   6. 농업 및 어업 숙련근로자    7. 기능 및 관련 기능근로자   8. 장치기계조작원 및 조립원   9. 단순 노무직 근로자                                                                                     ┃
┃    │<상실(이직)사유코드 > ※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 기재하도록 합니다.                                                                                                     ┃
┃    │  ◈ 개인 사정에 의한 이직 : 11. 전직, 자영업    12. 결혼, 출산, 거주지 변경 등 가사사정    13. 질병·부상, 노령 등   14. 징계해고    15. 기타 개인사정(비권고성 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재)┃
┃    │  ◈ 회사 사정에 의한 이직 : 22. 폐업·도산(예정포함), 공사중단    23. 경영상 필요에 의한 해고    24. 휴업, 임금체불, 회사이전, 근로조건 변동                                                         ┃
┃    │                          25. 기타 회사사정에 의한 퇴직(고용조정계획에 따른 사업주 권유에 의한 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재)                                                                  ┃
┃    │  ◈ 정년등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년  32. 계약기간 만료, 공사종료                                                                                                                              ┃
┃    │  ◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용  42. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우)                                                                                                               ┃
┃    │〈유의사항〉1. 앞면 신고사항을 허위로 신고한 경우에는 고용보험법에 의하여 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지                ┃
┃    │며 형사처벌도 받을 수 있습니다.                                                                                                                                                                       ┃
┃    │            2. 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음날부터 12월 동안입니다.                                                                                                         ┃
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[별지 제4호의3서식] (앞 면)

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┃ 처리기간 및 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                                               ┃
┃국민연금 □사업장가입자내역변경신고서                                                             ┃
┃                  건강보험 □직장가입자내역변경신고서                                             ┃
┃                  고용보험 □피보험자내역변경신고서                                               ┃
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┃사업장  ┃*공통기호│                                    ┃국민연금│                              ┃
┃기호    ┡━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━╃────┼───────────────┨
┃        │건강보험│                                    │고용보험│                              ┃
┠────┼────┼──────────────────┴────┴┬─────────┬────┨
┃사업장  │명    칭│                                                │전화번호          │        ┃
┃(사업주)├────┼────────────────────────┼─────────┼────┨
┃        │소 재 지│우편번호(   -   )                               │FAX번호           │        ┃
┣━━━━┷━━━━┿━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━┷━━━━━━━━━┿━━━━┫
┃고용보험사무조합  │조합번호        │                      │고용보험 하수급인관리번호 │        ┃
┃                  ├────────┼───────────┤(건설공사등의 미승인      │        ┃
┃                  │조합명칭        │                      │하수급인에 한함)          │        ┃
┣━━┯━━━┯━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━┯━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┫
┃연번│성 명 │주민(외국인)등록번호                    │변  경  내  역                            ┃
┃    │      │                                        ├───┬──┬──────────┬───┨
┃    │      │                                        │연월일│부호│변경전              │변경후┃
┠──┼───┼───┬┬┬┬┬┬─┬─┬─┬┬┬┬┬─┼───┼──┼──────────┼───┨
┃    │      │      ││││││- │  │  │││││  │      │    │                    │      ┃
┠──┼───┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼─┼┼┼┼┼─┼───┼──┼──────────┼───┨
┃    │      │      ││││││- │  │  │││││  │      │    │                    │      ┃
┠──┼───┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼─┼┼┼┼┼─┼───┼──┼──────────┼───┨
┃    │      │      ││││││- │  │  │││││  │      │    │                    │      ┃
┠──┼───┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼─┼┼┼┼┼─┼───┼──┼──────────┼───┨
┃    │      │      ││││││- │  │  │││││  │      │    │                    │      ┃
┠──┼───┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼─┼┼┼┼┼─┼───┼──┼──────────┼───┨
┃    │      │      ││││││- │  │  │││││  │      │    │                    │      ┃
┠──┼───┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼─┼┼┼┼┼─┼───┼──┼──────────┼───┨
┃    │      │      ││││││- │  │  │││││  │      │    │                    │      ┃
┠──┼───┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼─┼┼┼┼┼─┼───┼──┼──────────┼───┨
┃    │      │      ││││││- │  │  │││││  │      │    │                    │      ┃
┠──┼───┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼─┼┼┼┼┼─┼───┼──┼──────────┼───┨
┃    │      │      ││││││- │  │  │││││  │      │    │                    │      ┃
┣━━┷━━━┷━━━┷┷┷┷┷┷━┷━┷━┷┷┷┷┷━┷━━━┷━━┷━━━━━━━━━━┷━━━┫
┃   근무내역 변경이 있을 경우 건강보험은 "직장가입자(근무처·근무내역)변동신고서"를,               ┃
┃   고용보험은 "피보험자전근신고서"를 별도 해당기관 서식으로 신고하시기 바랍니다.                  ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ [내역변경부호]  1. 성명    2. 주민(외국인)등록번호   3. 특수직종근로자 해당여부(국민연금만 해당) ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃위와 같이 내역변경신고를 합니다.                                                                  ┃
┃                                        .     .     .                                             ┃
┃                    신고인(사용자·대표자) :                           (서명 또는 인)             ┃
┃                      ?  고용보험사무조합 :                           (서명 또는 인)             ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/     지방노동(청·사무소)장 귀하                  ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┫
┃*접수번호 │                            │*접수일         │          │수수료                    ┃
┃          │                            │                │          ├─────────────┨
┃          │                            │                │          │없음                      ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛

  210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))



  (뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.                                                               ┃
┣━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃가입자(또는 사용자) │접수 및 처리(국민연금관리공단　·　국민건강보험공단　·　지방노동관서)      ┃
┠──────────┼────────────┬─────────────────────────┨
┃                    │                        │                                                  ┃
┃  ┌──────┐  │┌──────────┐│┌──────┐                                  ┃
┃  │신고서 제출 │  ││신고서 접수 및 확인 │││신고서 처리 │                                  ┃
┃  └──────┘  │└──────────┘│└──────┘                                  ┃
┃                    │                        │                                                  ┃
┃┌────────┐│                        │  ┌─────────┐                          ┃
┃│수령            ││                        │  │자격변경 확인 통지│                          ┃
┃└────────┘│                        │  └─────────┘                          ┃
┃                    │                        │                                                  ┃
┣━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 처리기간은 국민연금·건강보험은 즉시, 고용보험은 1일 이내에 처리됩니다.                       ┃
┃ ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                             ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃《 작성요령 및 유의사항 》 ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃공통사항│1. "*" 표시란은 기재하지 않습니다. ┃
┃ │2. 각 사회보험 해당 신고 여부를 " ? " 표시 하십시오 ┃
┃ │3. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다. ┃
┃ │4. 가입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 ┃
┃ │및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 기재합니다. ┃
┃ │5. 변경내역의 연월일 및 부호를 기재합니다. ┃
┃ │6. 변경전 내용과 변경후 내용을 기재합니다. ┃
┠────┼────────────────────────────────────────────┨
┃국민연금│ "가입자 내역변경신고"는 공단에 정당하게 신고한 사항이 변경된 경우(예: 가입자 성명 변경)┃
┃ │에 신고하는 것으로서 사업장 사용자 또는 가입자 본인이 내역변경사유가 발생한 날이 속하는 ┃
┃ │달의 다음달 15일 까지 하여야 합니다. ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃[별지 제5호서식]                                                                      (제1쪽 앞 면)                                                                       ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃               국민연금 □당연적용사업장해당신고서 □임의적용사업장가입신청서                                                                                             ┃
┃                   건강보험 □사업장(기관)적용신고서                                                                                                                      ┃
┃                   고용보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서                                                                                                         ┃
┃                   산업재해보상보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서                                                                                                 ┃
┃※ 처리기간 · 구비서류 및 작성요령은 제1쪽 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험 적용 신고시 공동대표자, 단위사업장 및 영업소                                               ┃
┃등이 있는 경우 제2쪽 앞면의 서식을 작성하여 국민건강보험공단에 제출하시고, 고용·산재보험 신고(신청)시 "건설공사"의 경우에는                                              ┃
┃제2쪽 뒷면의 서식을 작성하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.                                                                                                     ┃
┠─────┲━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┱───────┬─────────────────────────────────────────┨
┃사업장    ┃*공통기호         │                                      ┃국민연금      │                                                                                  ┃
┃기  호    ┡━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╃───────┼─────────────────────────────────────────┨
┃          │건강보험          │                                      │고용·산재보험│                                                                                  ┃
┠────┬┴─────────┼───────────────────┴───────┴───┬──────────────────┬──────────────────┨
┃사업장  │명          칭      │                                                              │사업장 형태                         │  □ 법인 □ 개인                   ┃
┃(사업주)├──────────┼───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┨
┃        │소    재    지      │우편번호(   -   )                                                                                                                         ┃
┃        ├──────────┼────────────────────────────────────┬──────────┬─────────────────────┨
┃        │우편물  수령지      │우편번호(   -   )                                                       │E-mail              │                                          ┃
┃        ├──────────┼─────────┬──────┬──────────┬────────┴────┬─────┴─────────────────────┨
┃        │전화번호            │                  │FAX번호     │                    │휴대전화                  │                                                      ┃
┃        ├───┬──────┼───┬─────┴──────┴──────────┴─────────────╆━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┫
┃        │업 태 │            │종 목 │                  (주생산품)                                              ┃*업종코드                       │                    ┃
┃        ├───┴──────┼───┴──────────┬────────────┬─────────────┺━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃        │사업자등록번호      │                            │법인등록번호            │                                                                                  ┃
┠────┼──────────┼──────────────┼────────────┼────┬─┬────┬───┬─┬──┬────┬──┬───┬──┬─┬┬─┬┨
┃사용자  │성          명      │                            │주민(외국인)등록번호    │        │  │        │      │  │    │-       │    │      │    │  ││  │┃
┃(대표자)├──────────┼──────────────┴────────────┴────┴─┴──┬─┴───┴─┴──┴──┬─┴──┴───┴──┴─┴┴─┴┨
┃        │주          소      │                                                                          │전화번호                  │                                  ┃
┣━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃국민    │근로자수            │                │가입대상자수        │              │적용 연월일                                   │                                  ┃
┃연금    ├──────────┴────────┼──────────┴───────┴───────────────────────┴─────────────────┨
┃        │분리적용사업장 해당여부               │       □ 해당    □ 미해당                                                                                             ┃
┃        ├──────────┬───────┬┴────┬────────┬──────────────────┬──────────┬────────────────┨
┃        │본점(모사업장)내역  │사업장기호    │          │사업장명칭      │                                    │사용자              │                                ┃
┃        │                    ├───────┼─────┴────────┼──────────────────┼──────────┴────────────────┨
┃        │                    │소재지        │                            │전화번호                            │                                                      ┃
┣━━━━┿━━━━━━━━━━┿┯━━━━━━┷━━┯━━━━━━━┯━━━┷━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━┷━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┫
┃건강    │단위사업장수        ││적용대상자수      │              │사업장특성부호│                    │적용연월일                        │                          ┃
┃보험    │(지점,대리점,공장)  ││                  │              │              │                    │                                  │                          ┃
┃        ├──────────┴┴────┬──┬─┴───────┴┬─┬────┴──────────┼───┬─────────────┴─────────────┨
┃        │ 회계종목                       │1   │                    │2 │                              │3     │                                                      ┃
┃        │ (공무원 및 교직원기관만 작성)  │    │                    │  │                              │      │                                                      ┃
┃        ├──────────┬─────┴─┬┴───┬──────┴┬┴────────┬──────┴───┴──┬────────────────────────┨
┃        │주거래금융기관      │은행명        │        │예금주명      │                  │계좌번호                  │                                                ┃
┃        ├──────┬───┼───────┼────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────────────┬───────┨
┃        │자동이체신청│은행명│              │예금주명│              │예금주주민등록번호│                          │계좌번호                        │              ┃
┃        │            │      │              │        │              │(사업자등록번호)  │                          │                                │              ┃
┣━━━━┿━━━━━━┷━━━┷━━━━┯━━┷━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┫
┃고용    │상시근로자수                  │                                                                                                                                ┃
┃보험    ├───────────────┼──────────────┲━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃        │피보험자수                    │                            ┃*성립일                                   │                                                      ┃
┃        ├───────────────┼──────────────╄━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃        │ 보험사무대행기관             │                            │보험사무대행기관 번호                     │                                                      ┃
┃        ├────┬──────────┼──────────────┴─────────────────────┴───────────────────────────┨
┃        │주된    │명  칭              │                                                                                                                                ┃
┃        │사업장  ├──────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃        │        │소재지              │                                    (전화 :             )                                                                       ┃
┃        │        ├──────────┼───────────────────────────────────┲━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┫
┃        │        │업  종              │                 (주생산품 :          )                               ┃*업종코드                       │                      ┃
┃        │        ├──────────┼───────────────────────────────────┺━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┫
┃        │        │ 총상시근로자수     │                                                                                                                                ┃
┃        │        ├──────────┼──────────┬─────────────────┬───────────────────────────────────┨
┃        │        │총사업장수          │                    │총피보험자수                      │                                                                      ┃
┃        │        ├──────────┼──────────┼─────────────────┼───────────────────────────────────┨
┃        │        │사업자등록번호      │                    │법인등록번호                      │                                                                      ┃
┃        │        ├──────────┼──────────┼─────────────────┼─┬──┬───┬───┬──┬────┬────┬──┬─┬──┬┬┨
┃        │        │대규모기업          │?해당 ?비해당     │주된 사업장관리번호               │  │    │      │      │―  │        │        │    │  │    ││┃
┣━━━━┿━━━━┷━━━━━┯━━━━┷━━━┯━━━━━━┷━━━┯━━━━━━━━━━━━━┷━┷━┳┷━━━┷━━━┷━━┷━━━━┷━━━━┿━━┷━┷━━┷┷┫
┃산재    │상시근로자수        │명              │사업의 종류         │                                  ┃*사업종류코드                             │                  ┃
┃보험    ├──────────┼────────┴──────────┴─────────────────╊━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┫
┃        │사업의 형태         │ □ 계속 □ 유기(사업기간:       -           )                            ┃*성립일                                   │                  ┃
┃        ├──────────┼─────────────────┬───────────────────╄━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┫
┃        │보험사무대행기관    │                                  │보험사무대행기관 번호                 │                                                              ┃
┣━━━━┷━━━━━┯━━━━┷━━━━━━┯━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃*접수번호           │                      │*접수일             │                                                          │수수료                                    ┃
┃                    │                      │                    │                                                          ├─────────────────────┨
┃                    │                      │                    │                                                          │없  음                                    ┃
┠──────────┴───────────┴──────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────┨
┃    위와 같이 신고(신청) 합니다.                                                                                                                                          ┃
┃                                              .      .     .                                                                                                              ┃
┃                                      신고(신청)인(사용자·대표자) :                 (서명 또는 인)                                                                       ┃
┃                         ? 보험사무대행기관(고용·산재보험만 해당) :                 (서명 또는 인)                                                                      ┃
┃국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단    지역본부(지사)장 귀하                                                                                       ┃
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  210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))



  (제1쪽 뒷 면)

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┃ 건강보험의 경우 공동대표자와 관할 단위사업장 및 영업소가 있을 때에는 ‘공동대표자현황’, '단위사업장현황', ┃
┃‘영업소현황'을, 고용보험의 경우 보험관계 성립 사업장이 2 이상인 때에는 ‘신고대상사업장 현황’을 계속 작성합니다.┃
┠───────────────────────────────────────────────────┨
┃ 신고(신청)사항에 대한 처리기간은 국민연금은 즉시, 건강보험은 3일, 산재보험은 5일, 고용보험은 7일 이내에 ┃
┃처리됩니다.                                                                                           ┃
┃ - 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                  ┃
┣━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃사업장 사용자(대표자) │접수 및 처리(국민연금관리공단　·　국민건강보험공단　·　근로복지공단)        ┃
┠───────────┼───────────────┬───────────────────────┨
┃                      │                              │                                              ┃
┃┌─────────┐│┌─────────────┐│┌───────────┐                    ┃
┃│신고(신청)서 제출 │││신고(신청)서 접수 및 확인 │││신고(신청)서 처리     │                    ┃
┃└─────────┘│└─────────────┘│└───────────┘                    ┃
┃                      │                              │                                              ┃
┃┌─────────┐│                              │┌───────────┐                    ┃
┃│수       령       ││                              ││사업장해당(적용)·보험│                    ┃
┃│                  ││                              ││관계 성립 확인통지    │                    ┃
┃└─────────┘│                              │└───────────┘                    ┃
┃                      │                              │                                              ┃
┣━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃《  구    비    서    류  》                                                                          ┃
┠────┬──────────────────────────────────────────────┨
┃국민연금│ 근로자 3분의 2 이상의 동의서(임의적용사업장 가입 신청시에 한합니다)                        ┃
┠────┼──────────────────────────────────────────────┨
┃고용보험│ (공통) 사업자등록증 사본 1부(행정정보의 공동이용을 통하여 근로복지공단이 확인)             ┃
┃산재보험│       주민등록등본 1통(행정정보의 공동이용을 통하여 근로복지공단이 확인)                   ┃
┃        │ (고용보험)근로자 과반수의 동의서 1부(임의적용 가입신청의 경우에 한합니다)                  ┃
┠────┴──────────────────────────────────────────────┨
┃《  작성요령 및 유의사항  》                                                                          ┃
┠────┬──────────────────────────────────────────────┨
┃        │1. "*"표시란은 기재하지 아니합니다.                                                         ┃
┃공통사항│2. "사용자·대표자"란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 기재합니다.┃
┃        │3. "업태와 종목"란은 사업자등록증상의 업태와 종목을 기재합니다.                             ┃
┠────┼──────────────────────────────────────────────┨
┃국민연금│1. "적용연월일"란에는 사업장이 1인 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 기재합니다.             ┃
┃        │2. "근로자 수"란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사용자는 포함하지 마십시오.     ┃
┃        │3. "가입대상자 수"란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자와 사용자를 합하여 기재하되,  ┃
┃        │18세 미만 근로자의 경우에도 가입을 희망하는 경우에는 포함하십시오.                          ┃
┃        │  ※ 18세 미만의 근로자는 본인이 원하는 경우 사용자의 동의를 얻어야 가입이 가능합니다.      ┃
┃        │4. "분리적용사업장"이란 이미 국민연금에 가입된 본점(모사업장)으로부터 분리하여 별개의 사업장으로 가┃
┃        │입한 경우를 말하며, 이러한 분리적용사업장으로 가입하고자 하는 경우에만 본점내역을 기재합니다.┃
┠────┼──────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험│1. "주거래 금융기관"은 사업장이 거래하는 주거래 금융기관의 은행명, 계좌번호 등을 기재합니다.┃
┃        │2. "자동이체신청"란의 예금주등록번호는 계좌개설시 주민(외국인)등록번호로 등록된 경우 주민(외┃
┃        │국인)등록번호로, 사업자등록번호로 등록된 경우 사업자등록번호를 기재하시기 바랍니다.         ┃
┃        │3. "회계종목"란은 공무원 및 교직원사업장만 회계 종목 사항을 기재합니다.                     ┃
┃        │   ※ 사업장특성부호 : 1. 공무원사업장 3. 사립학교교직원사업장 5. 군기관 7. 일반근로자사업장┃
┃        │4. "적용연월일"란에는 사업장이 1인 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 기재합니다.             ┃
┠────┼──────────────────────────────────────────────┨
┃고용보험│※ "(총)피보험자수" 란은 「고용보험법」 제8조의 규정에 의한 적용제외근로자(예 : 65세 이     ┃
┃        │상인 자, 월 60시간 미만인 자 등)를 제외한 근로자수를 기재합니다.                            ┃
┃        │1. "상시근로자수" 및 "피보험자수"란은 신고대상 사업장의 내용을 기재합니다.                  ┃
┃        │2."총상시근로자수" 및 "총피보험자수"란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장에 근로하는     ┃
┃        │상시근로자수 및 피보험자수의 총계를 기재합니다.                                             ┃
┃        │3. "총사업장수"란은 하나의 사업주가 운영하는 전체 사업장수를 기재합니다.                    ┃
┃        │4. "대규모기업"란은 「고용보험법 시행령」 제15조의 규정에 의한 "우선지원 대상기업에 해      ┃
┃        │당하지 아니하는 기업"인지 여부를 기재합니다.                                                ┃
┃        │5. "주된사업장관리번호"란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 기재합니다.       ┃
┠────┼──────────────────────────────────────────────┨
┃산재보험│1. 사업종류는 산재보험요율표상의 사업종류를 기재하며, 자세한 내역을 모르시는 경우 근로복지  ┃
┃        │공단에 문의하시기 바랍니다.                                                                 ┃
┃        │2. 산재보험 적용사업(장)은 「임금채권보장법」의 당연적용을 받게 됩니다.                     ┃
┃        │3. 사업주는 매년도 3월말(연도중 신규적용시 적용일부터 70일 이내)까지 고용·산재보험(임금 채 ┃
┃        │권부담금) 보험료신고서를 작성, 소정의 보험료와 부담금을 납부하셔야 합니다. 단, 상시근로     ┃
┃        │자수가 5인 미만 사업주(건설업·벌목업 및 연도중 신규적용 사업장은 제외)로서 「산업재해보    ┃
┃        │상보험법」 제21조에 따른 징수특례적용을 받은 사업주는 근로복지공단에서 매 분기별로 보험     ┃
┃        │료 및 부담금을 부과고지하면 그 분기의 다음달 말일까지 납부하시면 됩니다.                    ┃
┃        │   ※ 위 기간을 경과하면 관련 규정에 따라 불이익을 받을 수 있습니다.                        ┃
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  (제2쪽 앞 면)
  ※ 건강보험 적용사업장의 공동대표자, 단위사업장 및 영업소가 존재할 경우에만 작성합니다.

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┃공동대표자 현황                                                                                                           ┃
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┃연번│성    명      │주민(외국인)등록번호│주       소     │전화번호                                                    ┃
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┃    │              │                    │                │                                                            ┃
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┃    │              │                    │                │                                                            ┃
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┃    │              │                    │                │                                                            ┃
┠──┼───────┼──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    │              │                    │                │                                                            ┃
┠──┼───────┼──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    │              │                    │                │                                                            ┃
┠──┼───────┼──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    │              │                    │                │                                                            ┃
┠──┼───────┼──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    │              │                    │                │                                                            ┃
┣━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃단위사업장 현황                                                                                                           ┃
┣━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃연번┃단위사업장기호┃단위사업장명        │소     재     지│전화번호                                                    ┃
┠──╂───────╂──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    ┃              ┃                    │                │                                                            ┃
┠──╂───────╂──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    ┃              ┃                    │                │                                                            ┃
┠──╂───────╂──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    ┃              ┃                    │                │                                                            ┃
┠──╂───────╂──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    ┃              ┃                    │                │                                                            ┃
┠──╂───────╂──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    ┃              ┃                    │                │                                                            ┃
┠──╂───────╂──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    ┃              ┃                    │                │                                                            ┃
┠──╂───────╂──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    ┃              ┃                    │                │                                                            ┃
┣━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃영업소 현황                                                                                                               ┃
┣━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃연번│영업소기호    │영업소명            │소     재     지│전화번호                                                    ┃
┠──┼───────┼──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    │              │                    │                │                                                            ┃
┠──┼───────┼──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    │              │                    │                │                                                            ┃
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┃    │              │                    │                │                                                            ┃
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┃    │              │                    │                │                                                            ┃
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┃    │              │                    │                │                                                            ┃
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┃    │              │                    │                │                                                            ┃
┠──┼───────┼──────────┼────────┼──────────────────────────────┨
┃    │              │                    │                │                                                            ┃
┗━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
  (주) 1. 공동대표자와 단위사업장 및 영업소가 있을 때에는 "공동대표자 현황", "단위사업장현황", "영업소현황"을 작성하십시오.
      2. "단위사업장현황"의 굵은선(단위사업장기호)란은 공단에서 기재하므로 작성하지 마십시오.
      3. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 일련번호를(6자리) 부여하여 관리하시기 바랍니다.(예.000001,000002…)



  (제2쪽 뒷 면)

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 고용보험의 보험관계성립사업장이 2 이상인 경우에만 작성합니다.                                                    │
│신고대상사업장현황                                                                                                │
├──┬────────┬─────────────────────────────────────────────┤
│사  │명          칭  │                                                                                          │
│업  ├────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│장  │소    재    지  │(전화:              )                                                                     │
│(2) ├───┬────┼───┬───────────────┲━━━━━┳━━━┳━━━━┳━━┳━━━━┳━━┪
│    │업  태│        │종 목 │          (주생산품:        ) ┃*업종코드 ┃      ┃        ┃    ┃        ┃    ┃
│    ├───┴────┼───┴────┬──────────┺━━┯━━┻━━━┻━━━━┻━━┻━━━━┻━━┩
│    │상시근로자수    │명              │피보험자수                │명                                          │
│    ├────────┼────────┴─────────────┴──────────────────────┤
│    │사업자등록번호  │                                                                                          │
│    ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━━┳━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┥
│    ┃*고용보험성립일 ┃                ┃보험사무대행│                                                          │
│    ┃                ┃                ┃기관    번호│                                                          │
│    ┣━━━━━━━━╇━┯━━━┯━┯┻━┯━┯━┯┷━━━━━┯━━┯━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━┪
│    ┃*사업장관리번호 │  │      │  │    │- │  │            │    │    │          │              │      ┃
├──╄━━━━━━━━┿━┷━━━┷━┷━━┷━┷━┷━━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━┷━━━━━━━┷━━━┩
│사  │명          칭  │                                                                                          │
│업  ├────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│장  │소    재    지  │(전화:              )                                                                     │
│(3) ├───┬────┼───┬──────────────────┲━━━━━┳━━┯━━━━┯━━┯━━━━┯┪
│    │업  태│        │종 목 │            (주생산품:        )     ┃*업종코드 ┃    │        │    │        │┃
│    ├───┴────┼───┴────┬─────────────╄━━━━━┻━━┷━━━━┷━━┷━━━━┷┩
│    │상시근로자수    │명              │피보험자수                │명                                          │
│    ├────────┼────────┴─────────────┴──────────────────────┤
│    │사업자등록번호  │                                                                                          │
│    ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━━┳━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┥
│    ┃*고용보험성립일 ┃                ┃보험사무대행│                                                          │
│    ┃                ┃                ┃기관    번호│                                                          │
│    ┣━━━━━━━━╇━┯━━━┯━┯┻━┯━┯━┯┷━━━━━┯━━┯━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━┪
│    ┃*사업장관리번호 │  │      │  │    │- │  │            │    │    │          │              │      ┃
├──╄━━━━━━━━┿━┷━━━┷━┷━━┷━┷━┷━━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━┷━━━━━━━┷━━━┩
│사  │명          칭  │                                                                                          │
│업  ├────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│장  │소    재    지  │(전화:              )                                                                     │
│(4) ├───┬────┼───┬──────────────────┲━━━━━┳━┯━━━━┯━━┯━━━━┯━┪
│    │업  태│        │종 목 │               (주생산품:      )    ┃*업종코드 ┃  │        │    │        │  ┃
│    ├───┴────┼───┴────┬─────────────╄━━━━━┻━┷━━━━┷━━┷━━━━┷━┩
│    │상시근로자수    │명              │피보험자수                │명                                          │
│    ├────────┼────────┴─────────────┴──────────────────────┤
│    │사업자등록번호  │                                                                                          │
│    ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━━┳━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┥
│    ┃*고용보험성립일 ┃                ┃보험사무대행│                                                          │
│    ┃                ┃                ┃기관    번호│                                                          │
│    ┣━━━━━━━━╇┯━━━┯━┯━┻┯━┯━┯━┷━━━━┯━━┯━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━┪
│    ┃*사업장관리번호 ││      │  │    │- │  │            │    │    │          │              │        ┃
├──╄━━━━━━━━┿┷━━━┷━┷━━┷━┷━┷━━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┩
│사  │명          칭  │                                                                                          │
│업  ├────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│장  │소    재    지  │(전화:              )                                                                     │
│(5) ├───┬────┼───┬──────────────────┲━━━━━┳━┯━━━━┯━━┯━━━━┯━┪
│    │업  태│        │종 목 │               (주생산품:      )    ┃*업종코드 ┃  │        │    │        │  ┃
│    ├───┴────┼───┴────┬─────────────╄━━━━━┻━┷━━━━┷━━┷━━━━┷━┩
│    │상시근로자수    │명              │피보험자수                │명                                          │
│    ├────────┼────────┴─────────────┴──────────────────────┤
│    │사업자등록번호  │                                                                                          │
│    ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━━┳━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┪
│    ┃*고용보험성립일 ┃                ┃보험사무대행│                                                          ┃
│    ┃                ┃                ┃기관    번호│                                                          ┃
│    ┣━━━━━━━━╇━┯━━━┯━┯┻━┯━┯━┯┷━━━━━┯━━┯━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━┫
│    ┃*사업장관리번호 │  │      │  │    │- │  │            │    │    │          │              │      ┃
└──┶━━━━━━━━┷━┷━━━┷━┷━━┷━┷━┷━━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━┷━━━━━━━┷━━━┛

[별지 제5호의2서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 처리기간 · 구비서류 및 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                                       ┃
┃                   국민연금 □사업장내역변경신고서                                                    ┃
┃                   건강보험 □사업장(기관)변경신고서                                                  ┃
┃                   고용보험 □보험관계변경신고서                                                      ┃
┃                   산업재해보상보험 □보험관계변경신고서                                              ┃
┣━━━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━┳━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃사업장      ┃*공통기호           ┃          ┃국민연금            │                                ┃
┃기  호      ┡━━━━━━━━━━╇━━━━━╃──────────┼────────────────┨
┃            │건강보험            │          │고용·산재보험      │                                ┃
┠──────┼──────────┼─────┼──────────┼────────────────┨
┃사업개시번호│고용보험            │          │산재보험            │                                ┃
┠──────┼──────────┼─────┼──────────┼────────────────┨
┃보험사무대행│고용보험            │          │산재보험            │                                ┃
┃기 관 번 호 │                    │          │                    │                                ┃
┠──────┼──────────┼─────┴──────────┴────────────────┨
┃사업장      │명    칭            │                                                                  ┃
┃(사업주)    ├──────────┼─────┬──────────┬────────────────┨
┃            │소  재  지          │          │전화번호            │                                ┃
┃            │                    │          │(휴대전화)          │                                ┃
┠──────┼──────────┼─────┼──────────┼────────────────┨
┃사용자      │성       명         │          │주민(외국인)등록번호│                                ┃
┃(대표자)    │                    │          │                    │                                ┃
┣━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃구 분       │변경항목            │변경내역                                                          ┃
┃            │                    ├────┬────────────┬───────────────┨
┃            │                    │변 경 일│변 경 전                │변 경 후                      ┃
┣━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━┿━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃사용자      │성    명            │        │                        │                              ┃
┃(대표자/    ├──────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃공동대표자) │주민(외국인)등록번호│        │                        │                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃            │주소(전화번호)      │        │                        │                              ┃
┠──────┼──────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃사업장      │명    칭            │        │                        │                              ┃
┃(사업주)    ├──────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃            │전화번호            │        │                        │                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃            │팩스번호            │        │                        │                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃            │E-mail              │        │                        │                              ┃
┃            ├─┬────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃            │소│사업자등록증    │        │                        │                              ┃
┃            │재├────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃            │지│우편물수령지    │        │                        │                              ┃
┃            ├─┴────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃            │사업자등록번호      │        │                        │                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃            │법인등록번호        │        │                        │                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃            │종류(업종)          │        │                        │                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃            │사업의 기간         │        │                        │                              ┃
┃            ├──────────┼────┼────────────┼───────────────┨
┃            │기타                │        │                        │                              ┃
┣━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃※ 건강보험의 경우 공동대표자와 관할 단위사업장 및 영업소 등이 있을 때에는 "공동대표자현황", "단위사업장현황", "┃
┃영업소현황"을 관할지사로 별도 제출하시기 바랍니다.                                                    ┃
┃※ 고용보험의 경우 상시 근로자수의 변동으로 우선지원대상기업의 해당여부에 변경이 있는 때에 한하여     ┃
┃별도의 "우선지원대상기업해당(비해당)신고서"를 제출하시기 바랍니다.                                    ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃위와 같이 신고합니다.                                                                                 ┃
┃     .      .     .                                                                                   ┃
┃                                                                                                      ┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　신고인(사용자·대표자) :                               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                                                      ┃
┃       　　  ? 보험사무대행기관(고용·산재보험만 해당) :        　　　　　　　　　    (서명 또는 인) ┃
┃                                                                                                      ┃
┃국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단     지역본부(지사)장귀하                   ┃
┣━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃*접수번호         │                │*접수일 │                      │수수료                        ┃
┃                  │                │        │                      ├───────────────┨
┃                  │                │        │                      │없  음                        ┃
┗━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛

  210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))



  (뒷면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ * 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.                                                                ┃
┣━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃사업장 사용자(대표자) │접수 및 처리(국민연금관리공단　·　국민건강보험공단　·　근로복지공단)        ┃
┠───────────┼────────────┬──────────────────────────┨
┃                      │                        │                                                    ┃
┃  ┌──────┐    │┌──────────┐│┌──────┐                                    ┃
┃  │신고서 제출 │    ││신고서 접수 및 확인 │││신고서 처리 │                                    ┃
┃  └──────┘    │└──────────┘│└──────┘                                    ┃
┃                      │                        │                                                    ┃
┃┌────────┐  │                        │┌────────┐                                ┃
┃│수   령         │  │                        ││사업장 내역변경 │                                ┃
┃│                │  │                        ││확인 통지       │                                ┃
┃└────────┘  │                        │└────────┘                                ┃
┃                      │                        │                                                    ┃
┣━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 처리기간은 국민연금·건강보험은 즉시, 고용보험은 1일, 산재보험은 5일 이내에 처리됩니다.           ┃
┃ ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                 ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃《 구  비  서  류 》                                                                                  ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃고용보험│1. 사업자등록증 사본 1부(사업장의 변경내역이 있는 경우에 한하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 ┃
┃산재보험│근로복지공단이 확인)                                                                        ┃
┃        │2. 주민등록등본 1통(사용자의 변경내역이 있는 경우에 한하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 근 ┃
┃        │로복지공단이 확인)                                                                          ┃
┣━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃《 작성요령 및 유의사항 》                                                                            ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃공통사항│1. "*" 표시란은 기재하지 않습니다.                                                          ┃
┃        │2. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다.                            ┃
┃        │3. "사업개시번호"란은 고용보험·산재보험의 사업일괄적용 경우에만 기재합니다.                ┃
┃        │4. 사용자(대표자/공동대표자)의 성명 및 주민(외국인)등록번호는 개인사업의 경우 개인사업주,   ┃
┃        │법인의 경우 대표자 인적사항을 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및      ┃
┃        │주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 기재합니다.                            ┃
┃        │5. 사용자(대표자/공동대표자) 및 사업장의 변경내역에 해당되는 부분에 변경일자를 기재합니다.  ┃
┃        │6. 변경전 내용과 변경후 내용을 기재합니다.                                                  ┃
┃        │  예) 명칭변경 : ○○○주식회사(변경전) → □□□□주식회사(변경후)                         ┃
┃        │7. "종류(업종)"란에는 당해 사업장의 사업내용이 무엇인지 구체적으로 기재합니다.              ┃
┃        │8. ‘사업의 기간’은 고용·산재보험의 경우에만 신고합니다.                                  ┃
┃        │9. "기타"란은 고용·산재보험의 건설공사 적용사업장으로 공사금액 · 발주처 등의 변경이 있는 경우에 한┃
┃        │하여 기재합니다.                                                                            ┃
┃        │   ※ 고용·산재보험 건설공사의 경우에는 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.           ┃

┣━━━━╈━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃국민연금┃ "사업장 내역변경신고"는 공단에 정당하게 신고한 사항이 변경된 경우(예 : 사업장소재지)에     ┃
┃        ┃신고하는 것으로서 사업장 사용자가 내역변경사유가 발생한 날이 속하는 달의 다음 달 15일까지 하┃
┃        ┃여야 합니다.                                                                                ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제5호의3서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃  국민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서                                              ┃
┃        건강보험 □사업장탈퇴신고서                                                                   ┃
┃        고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계해지신청서                                            ┃
┃        산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계해지신청서                                    ┃
┃ ※ 처리기간 · 구비서류 및 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 고용·산재보험 신고(신청)시 "건설공사"의 경우에┃
┃는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.                                      ┃
┣━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┫
┃사업장  ┃*공통기호   ┃                  ┃국민연금                      │                          ┃
┃기  호  ┡━━━━━━╇━━━━━━━━━╃───────────────┼─────────────┨
┃        │건 강 보 험 │                  │고용·산재보험                │                          ┃
┠────┴──────┼─────────┼───────────────┼─────────────┨
┃보험사무대행기관 명칭 │                  │보험사무대행기관 번호         │                          ┃
┃(고용·산재보험)      │                  │(고용·산재보험)              │                          ┃
┠────┬──────┼─────────┴───────────────┴─────────────┨
┃사업장  │명       칭 │                                                                              ┃
┃(사업주)├──────┼─────────┬─────────────┬───────────────┨
┃        │사업자등록번호│                  │법인등록번호              │                              ┃
┃        ├──────┼─────────┴───┬─────────┴────┬──────────┨
┃        │소  재  지  │우편번호(   -   )         │전화번호                    │                    ┃
┃        │            │                          │                            │                    ┃
┠────┼──────┼──────┬──────┼┬┬────────┬─┬┬┴┬──┬┬┬┬┬┬┬┨
┃사용자  │성       명 │            │주민(외국인)│││                │  ││  │-   │││││││┃
┃(대표자)│            │            │등록번호    │││                │  ││  │    │││││││┃
┃        ├──────┼──────┴──────┼┴┴────────┴─┴┴┬┴──┴┴┴┴┴┴┴┨
┃        │주      소  │우편번호(   -   )         │전화번호                    │                    ┃
┃        │            │                          │(휴대전화)                  │                    ┃
┣━━━━┷━━┯━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃신고(신청)사유│  ? 폐업    ? 통·폐합    ? 사업종료   □ 휴업(국민연금·건강보험만 해당)          ┃
┃              │  ? 탈퇴수리(국민연금 임의적용사업장만 해당)         ? 도산·부도                   ┃
┃              │  ?? 근로자 없이 1년 경과(고용보험·산재보험만 해당)    ? 기타                     ┃
┠───────┼───────────────────────────────────────────┨
┃사유발생일자  │                                                                                      ┃
┣━━━━━┯━┷━━━┯━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃국민연금  │휴업기간  │                  ┃* 탈퇴일                  ┃                              ┃
┃          ├─────┼─────┬───╄━━━━━━━━━━━━━╇━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │통·폐합시│명칭      │      │사업장기호                │                              ┃
┃          │흡수하는  ├─────┼───┴─────────────┴───────────────┨
┃          │사 업 장  │소재지    │                                                                  ┃
┣━━━━━┿━━━━━┿━━━━━┷━━━┳━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃건강보험  │근로자수  │                  ┃* 탈퇴일                  ┃                              ┃
┣━━━━━┿━━━━┯┷━━━┯━━━┯━┻━━┯━━━━━━━━━━╇━━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃고용보험  │사업종류│고용보험│      │주생산품│                    │근로자수    │                ┃
┃산재보험  │        ├────┼───┤        │                    │            │                ┃
┃          │        │산재보험│      │        │                    │            │                ┃
┃          ├────┴────┴───┴────┴──────────┼──────┴────────┨
┃          │주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사업장 관리번호   │                              ┃
┃          ┢━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╈━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          ┃* 소    멸    일    자                                    ┃                              ┃

┣━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃위와 같이 신고(신청)합니다.                                                                           ┃
┃.     .     .                                                                                         ┃
┃                                  신고(신청)인(사용자·대표자) :                  (서명 또는 인)      ┃
┃                      ? 보험사무대행기관(고용·산재보험만 해당) :                  (서명 또는 인)    ┃
┃국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단      지역본부(지사)장귀하                  ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┫
┃*접수번호   │                  │*접수일 │                                          │수수료        ┃
┃            │                  │        │                                          ├───────┨
┃            │                  │        │                                          │없  음        ┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┛

  210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))



  ※ 이 신고(신청)서는 다음과 같이 처리됩니다.                                                 (뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃신고(신청)인              │처리기관(국민연금관리공단　·　국민건강보험공단　·　근로복지공단)        ┃
┠─────────────┼───────────────┬─────────────────────┨
┃                          │                              │                                          ┃
┃  ┌─────────┐  │┌─────────────┐│┌─────────┐                    ┃
┃  │신고(신청)서 제출 │  ││신고(신청)서 접수 및 확인 │││신고(신청)서 처리 │                    ┃
┃  └─────────┘  │└─────────────┘│└─────────┘                    ┃
┃                          │                              │                                          ┃
┃┌───────────┐│                              │  ┌──────────┐                ┃
┃│수   령               ││                              │  │사업장 탈퇴·보험   │                ┃
┃│                      ││                              │  │관계 소멸 확인 통지 │                ┃
┃└───────────┘│                              │  └──────────┘                ┃
┃                          │                              │                                          ┃
┣━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 처리기간은 국민연금·건강보험은 즉시, 고용보험·산재보험은 5일 이내에 처리됩니다.                 ┃
┃ ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                 ┃

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┃《 구비서류 》 ┃
┠────┬──────────────────────────────────────────────┨
┃국민연금│ 1. 임의적용 사업장 탈퇴 신청시 : 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부 ┃
┃ │ 2. 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴·폐업사실증명원의 사본 제출은 생략할 ┃
┃ │수 있습니다) ┃
┠────┼──────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험│ 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부 (다만, 공단이 국민건강보험법 제83조의 규정에 의거 ┃
┃ │국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 ┃
┃ │첨부하지 않을 수 있습니다.) ┃
┠────┼──────────────────────────────────────────────┨
┃고용보험│ 임의적용사업장 해지 신청시 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부 ┃
┣━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃《 작성요령 및 유의사항 》 ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃공통사항│1. "*"표시란은 기재하지 마십시오. ┃
┃ │2. 각 사회보험 해당 신고(신청) 여부를 " ? " 표시 하십시오 ┃
┃ │3. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다. ┃
┃ │4. 사유 발생일자를 기재합니다. ┃
┃ │5. 신고(신청)인의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다. ┃
┃ │6. ‘신고(신청)사유’란에는 해당사유 항목 하나만을 표시합니다. ┃
┠────┼──────────────────────────────────────────────┨
┃국민연금│1. 사업장이 " 휴업 " 인 경우 휴업기간을 기재합니다. ┃
┃ │2."통·폐합"으로 탈퇴하는 경우에는 "흡수하는 사업장"에서 흡수되는 근로자의 "사업장가입자 ┃
┃ │자격취득신고서"를 제출하여야 합니다. ┃
┠────┼──────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험│1. 가입자가 남아있는 경우 직장가입자자격상실신고서를 동시에 제출하여야 합니다. ┃
┃ │2. 사업장 이관, 합병, 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 ┃
┃ │바랍니다. ┃
┠────┼──────────────────────────────────────────────┨
┃고용보험│1. 보험관계가 소멸되는 경우 사업주는 보험관계가 소멸한 날까지 사용한 모든 근로자에게 지급 ┃
┃산재보험│한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함)에 의한 보험료를 산정하여 30일 이내 확정보험료 ┃
┃ │로 정산 신고하여야 합니다. ┃
┃ │2. 확정보험료를 신고하지 아니하거나 위 기일 경과시에는 가산금등 불이익이 있을 수 있습니다. ┃
┃ │3.「산업재해보상보험법」 제5조 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 ┃
┃ │법률」 제5조제3항·제4항에 따른 ‘적용사업(장)’이 보험관계가 소멸되면「임금채권보장법」에 ┃
┃ │따른 적용관계도 소멸하게 됩니다. ┃
┃ │4. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다. ┃
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[별지 제7호서식] (앞 면)

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┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                  건강보험증    （  기재사항변경  ）  신청서                                                          ┃
┃                                                                    추가발급                                                                          ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┠─────────────────────────────┐                          ┌───────────────────────────────┨
┃? 지 역 가 입 자 □                                      │                          │? 직  장  가  입  자 □                                      ┃
┠─┬───────────┬───────────────┤                          ├───┬───────────┬───────────────┨
┃세│①증 번 호            │                              │                          │사  ?│④기      호          │                              ┃
┃  │                      │                              │                          │업  기├───────────┼───────────────┨
┃대│                      │                              │                          │장  관│⑤명     칭           │                              ┃
┃  ├───────────┼───────────────┤                          │    ?│                      │                              ┃
┃주│②성     명           │                              │                          ├───┼───────────┼───────────────┨
┃  ├───────────┼┬┬┬┬┬┬─┬┬┬─┬┬┬┬┤                          │가    │⑥성     명           │                              ┃
┃  │③주민(외국인)등록번호│││││││- │││  │││││                          │입    ├───────────┼┬┬─┬┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬┨
┃  │                      │││││││  │││  │││││                          │자    │⑦주민(외국인)등록번호│││  ││││- │││││││┃
┠─┼───────────┼┴┴┴┴┴┴─┴┴┴─┴┴┴┴┼─────────────┴───┼───────────┴┴┴─┴┴┴┴─┴┴┴┴┴┴┴┨
┃  │⑧성     명           │⑨주민(외국인)등록번호        │⑩ 기 재 사 항 변 경 □           │⑬ 추 가 발 급 □                                     ┃
┃대│                      │                              ├───────┬─────────┴─┬─────────────────┲━━━━━━━┫
┃  │                      │                              │⑪변경신청항목│⑫변경신청후내용      │⑭발급사유                        ┃코드          ┃
┃상├───────────┼┬┬┬┬┬┬─┬┬┬─┬┬┬┬┼───────┼───────────┼─────────────────╂───────┨
┃  │                      │││││││- │││  │││││              │                      │                                  ┃              ┃
┃자├───────────┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼─┼┼┼┼┼───────┼───────────┼─────────────────╂───────┨
┃  │                      │││││││- │││  │││││              │                      │                                  ┃              ┃
┃  ├───────────┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼─┼┼┼┼┼───────┼───────────┼─────────────────╂───────┨
┃  │                      │││││││- │││  │││││              │                      │                                  ┃              ┃
┃  ├───────────┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼─┼┼┼┼┼───────┼───────────┼─────────────────╂───────┨
┃  │                      │││││││- │││  │││││              │                      │                                  ┃              ┃
┃  ├───────────┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼─┼┼┼┼┼───────┼───────────┼─────────────────╂───────┨
┃  │                      │││││││- │││  │││││              │                      │                                  ┃              ┃
┠─┴───────────┴┴┴┴┴┴┴─┴┴┴─┴┴┴┴┴───────┴───────────┴─────────────────┺━━━━━━━┫
┃    「국민건강보험법 시행규칙」 제5조 및 제6조에 따라 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다.                                                         ┃
┃                                                                                   .       .      .                                                   ┃
┃                                                                 신청인(사용자)                    (서명 또는 인)                                     ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃   국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                                                                       ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

   (주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                                   297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))



  (뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃건강보험증(기재사항변경 · 추가발급)신청서 작성요령                                                                                   ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃【공 통 사 항】  지역가입자는 "? 지역가입자 □"에 ?표시하고, 직장가입자는 "? 직장가입자 □"에 ?표시합니다.                        ┃
┃    ① ~ ⑦ : 지역가입자는 세대주의 증번호·성명 및 주민(외국인)등록번호를 기재하고, 직장가입자는 사업장(기관)기호, 사업장(기관)명칭, 가┃
┃입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호를 기재합니다.(다만, 종전 직장의료보험조합에서 발행한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 ‘④         ┃
┃기호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘증번호’를 기재합니다.)                                                                                  ┃
┃    ⑧ ~ ⑨ : 신청대상자의 성명 및 주민(외국인)등록번호를 기재합니다.                                                                 ┃
┃              ※ 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 ┃
┃또는 국내거소신고번호)를 기재합니다.                                                                                                  ┃
┃【건강보험증 기재사항 변경】                                                                                                          ┃
┃    ⑩       : 기재사항 변경에 ?표시합니다.                                                                                          ┃
┃    ⑪ ~ ⑫ : 변경신청 항목 및 변경신청 후 내용(급여정지·해제 내용 등)을 기재합니다.                                                 ┃
┃               ♣ 변경신청항목 : 성명, 주민(외국인)등록번호, 가입자(세대주)와의 관계, 장애인 종별·등급·등록일, 외국인 체류자격(코드), 군 입대·전역일, ┃
┃                                  국외 출·입국, 교도소 등 시설 입·출소 등                                                           ┃
┃                                                                                                                                      ┃
┃                                                                  ┌───┬───┐                                                  ┃
┃              ※ (예시) 성명이 김종수에서 김종모로 변경된 경우 :  │성명  │김종모│                                                  ┃
┃                                                                  └───┴───┘                                                  ┃
┃                                                                                                                                      ┃
┃                                                          ┌──────────┬──────┐                                      ┃
┃              ※ (예시) 지체장애 1급이 추가되었을 경우 :  │장애종별·등급 추가 │지체장애 1급│                                      ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                                                                                                                                      ┃

┣━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃【추 가 발 급】 ┃ 추가발급코드는 작성하지 아니합니다.                                                                                ┃
┃                ┃    ⑬  : 추가발급에 ?표시합니다.                                                                                  ┃
┃                ┃    ⑭  : 추가발급 신청사유(19세미만, 교육, 동일주소지 분리, 공익근무요원, 상근예비역, 단순1장 더 등)를 기재합니다. ┃
┃                ┃[구비서류]                                                                                                          ┃
┃                ┃ · 교육(재학, 재원증명서)  · 공익근무요원(복무확인서)  · 미혼여부 확인(호적등본) 등                              ┃
┃                ┃                                                                                                                    ┃
┃                ┃                                                                                                                    ┃
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[별지 제13호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓
┃장 제 비 지 급 청 구 서                                                                             │처리기간    ┃
┃                                                                                                    ├──────┨
┃                                                                                                    │7일         ┃
┠──────────────────────────────────────────────────┴──────┨
┃                                                                                                                  ┃
┠─────┬────┬────┬────────────────────┬────────────────────┨
┃①증번호  │②사망자│성   명 │주민(외국인)등록번호                    │③사망일                                ┃
┠─────┤        ├────┼┬┬─┬┬┬─┬─┬┬─┬─┬┬─┬┬─┼────────────────────┨
┃          │        │        │││  │││  │- ││  │  ││  ││  │                                        ┃
┠─────┼────┴────┴┴┴─┴┴┴─┴─┴┴─┴┲┷┷━┷┷━┷━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┫
┃④사망구분│⑤사망원인                                    ┃지급금액                      │지급의뢰일            ┃
┠─────┼─────┲━━━━━━━━━━━━━━━━━╃──┬──┬──┬─┬──┬─┼───────────┨
┃1. 병 사  │상  병  명┃분류기호                          │십  │만  │천  │백│십  │일│   .    .    .        ┃
┃2. 사고사 ├─────╂─────────────────┤    │    │    │  │    │  │                      ┃
┃          │          ┃                                  │    │    │    │  │    │  │                      ┃
┠─────┼─────┺━━━━━━━━━━┯━━━━┯━┷━━┷━━┷━┯┷━┷━━┷━┿━━━━━━━━━━━┫
┃⑥사고경위│                                │⑦거래금│                  │⑧예금        │                      ┃
┃          │                                │융기관명│                  │계좌번호      │                      ┃
┃          │                                ├────┼─────────┼───────┴───────────┨
┃          │                                │⑨예금주│성  명            │⑩주민(외국인)등록번호                ┃
┃          │                                │        ├─────────┼─┬─┬┬─┬─┬┬─┬─┬┬┬┬┬┬┨
┃          │                                │        │                  │  │  ││  │  ││- │  ││││││┃
┃          │                                │        │(사망자의   )     │  │  ││  │  ││  │  ││││││┃
┠─────┴────────────────┴────┴─────────┴─┴─┴┴─┴─┴┴─┴─┴┴┴┴┴┴┨
┃「국민건강보험법 시행규칙」 제16조에 따라 위와 같이 장제비의 지급을 청구합니다.                                   ┃
┃.         .          .                                                                                            ┃
┃청구인          (서명 또는 인)     전화번호(                )                                                     ┃
┃사망자와의 관계 : 사망자의 (                )                                                                     ┃
┃국민건강보험공단이사장 귀하                                                                                       ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 구비서류 : 의료기관이 발행한 사망진단서·사체검안서, 사망사실이 기록된 호적등본 그 밖에 사망사실을 인정할 수 있는 서류 중 1부┃
┃(공단이 주민등록표등본의 조회 등 전산망을 통하여 사망사실을 확인할 수 있는 경우에는 이를 생략할 수 있습니다)      ┃
┃＊본 청구는 「호적법」상 사망신고에 갈음하지 않으니, 행정기관(읍·면·동사무소 등)에 별도의 사망신고를 하여야 합니다.┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

   (주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.            297mm×210mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))



  (뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃장제비지급청구서 작성요령                                                                                                           ┃
┠──────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  ① : 사망한 가입자의 증번호를 기재합니다.                                                                                         ┃
┃  ② : 사망자의 성명은 한글로 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.                                               ┃
┃     ※ 사망자한 가입자가 외국인인 경우에는 외국인등록번호, 재외국민인 경우에는 국내거소신고번호를 기재합니다.                      ┃
┃  ③ : 사망 연·월·일을 기재합니다(예시 : 사망일이 2000년 7월 1일인 경우 → 2000.7.1).                                             ┃
┃  ④ : 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                                    ┃
┃  ⑤ : 사망의 원인이 된 상병명을 기재합니다(예시 : 심장마비, 뇌출혈 등).                                                            ┃
┃  ⑥ : 사고사일 경우에 한하여 언제, 어디서, 어떻게 사고를 당하였는지 사고경위를 구체적으로 기재합니다.                              ┃
┃  ⑦ ~ ⑨ : 송금 받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 예금주와 사망자와의 관계, 예금주의 주민등록번호를 정확히 기재합니다. ┃
┃   * 예금주는 장제를 행한 사람이어야 합니다.                                                                                        ┃
┃   * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                     ┃
┃    <예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금>                                                 ┃
┃  ⑩ : 예금주가 외국인인 경우에는 외국인등록번호, 재외국민인 경우에는 국내거소신고번호를 기재합니다.                                ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제19호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                                                  ┃
┃직장가입자 보수총액 통보서                                                                                                                        ┃
┃                                                                                                                                                  ┃
┠────────┬─────┬──────────┐                                                                                              ┃
┃사 업 장        │기 호     │                    │         ○ 단위사업장명  :                        ○ 회계 :                                  ┃
┃(기 관)         ├─────┼──────────┤                                                                                              ┃
┃                │명 칭     │                    │                                                                                              ┃
┃                ├─────┼──────────┼────────┬─────────┬─────────┬──────────────────┨
┃                │작 성 자  │                    │사업장 전화번호 │                  │사업장 팩스번호   │                                    ┃
┠───┬────┼────┬┴──────────┼─────┬──┴─────────┼─────────┼──────────────────┨
┃①연번│②증번호│③성  명│④주민(외국인)등록번호│⑤자격취득│⑥ 전년도보험료납부총액 │⑦ 전년도보수총액 │⑧근무월수                          ┃
┃      │        │        │                      │  (변동)일│                        │                  │                                    ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼──────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                    ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼──────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                    ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼──────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                    ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼──────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                    ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼──────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                    ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼──────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                    ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼──────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                    ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼──────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                    ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼──────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                    ┃
┠───┼────┼────┼───────────┼─────┼────────────┼─────────┼──────────────────┨
┃      │        │        │                      │          │                        │                  │                                    ┃
┠───┴────┴────┴───────────┴─────┴────────────┴─────────┴──────────────────┨
┃「국민건강보험법 시행규칙」 제33조에 따라 직장가입자의 보수총액 등을 위와 같이 통보합니다.                                                        ┃
┃                 20     .      .     .                                                                                                            ┃
┃                                                                  신고자(사용자)                           (인)                                   ┃
┃               국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                      ┃
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(주) 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 297㎜ × 210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃(뒷 면)                                                                                                                                               ┃

┃직장가입자 보수총액 통보서 작성요령                                                                                                                   ┃

┃   ① ～ ⑥ : 연번, 증번호, 성명, 주민(외국인)등록번호, 자격취득(변동)일, 전년도 보험료 납부총액은 공단에서 통보합니다.                               ┃
┃              ※ 가입자가 외국인 또는 재외국민인 경우 ④란은 외국인등록번호, 국내거소신고번호가 기재됩니다.                                           ┃
┃              ※ 공무원 및 교직원 가입자는 사용자 부담금을 제외한 가입자 부담분만 기재되어 통보됩니다.                                                ┃
┃   ⑦전년도보수총액 : 해당 사업장에서 당해연도에 발생된 보수(소득)를 아래의 사항에 의거 기재합니다.                                                   ┃
┃     　　　　　▷  근로자 - 직장가입자로서 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급　·　급료　·　보수　·　세비　·　임금　·　상여　·　수당과 이와 유사한 ┃
┃성질의 금품                                                                                                                                           ┃
┃     　　　　　 ·　비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목 : 「소득세법」 제12조제4호　자목　·　카목 및 파목에 따라 비과세되는  소득과 　직급보조     ┃
┃비 또는 이와 유사한 성질의 금품                                                                                                                       ┃
┃     　　　　　 ·　보수총액 제외 항목 : 퇴직금, 현상금·번역료 및 원고료, 「소득세법」 규정에 의한 비과세 근로소득 일부                              ┃
┃     　　　　　 ·「소득세법 시행규칙」 제100조제26호에 따른 근로소득원천징수영수증의 ?계와 ?국외근로소득의 합계를 기재합니다.                      ┃
┃       　　　　　(다만, 비과세 소득 ?야간근로수당과 ?기타비과세 항목 등에 직급보조비 등 「국민건강보험법 시행령」 제33조의 보수가                   ┃
┃포함되어 있을 경우 합산하여 기재합니다)                                                                                                               ┃
┃     　　　　　▷ 개인사업장 사업주 - 해당사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계(총수입금액에서 필요경비 제외한 금액)를 기재합니다.                  ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃   ⑧근무월수 : 직장가입자로서 전년도 보수총액이 해당하는 개월 수를 기재합니다. 다만, 개인사업장 사업주는 사업일부터 기재                             ┃
┃- 1일이라도 근무하여 근로의 대가로 보수를 받은 경우 근무월수 산정에 포함합니다.                                                                       ┃
┃- 휴직(산업재해　등으로 휴직할 경우 포함) 기타의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 기간　동안은 근무월수 산정에서 제외합니다.            ┃
┃※ 육아휴직 기간동안 고용보험에서 지급받는 보전적 급여는 보수에서 제외하며 근무월수에서도 제외합니다.                                                 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제23호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃이의신청서                                │처리기간                            ┃
┃                                          ├──────────────────┨
┃                                          │60일                                ┃
┠─────┬──┬────┬──────┬┴──────────────────┨
┃①처분을  │성명│        │주민등록번호│                                      ┃
┃  받은 자 ├──┼────┴──────┴───────────────────┨
┃          │주소│                                                              ┃
┠─────┴──┼───────────────────────────────┨
┃②처분의내용    │                                                              ┃
┃                │(처분지사 :           )           (여백부족시 별지사용)       ┃
┠────────┴───┬───────────────────────────┨
┃③처분이 있은(도달한) 날│년      월      일                                    ┃
┠────────┬───┴───────────────────────────┨
┃④이의신청의    │                                                              ┃
┃취지와 사유     │(여백부족시 별지 사용)                                        ┃
┠────────┼─────┬─────┬───────────────────┨
┃⑤처분지사의    │          │⑥고지내용│                                      ┃
┃고지유무        │          │          │                                      ┃
┠────────┴─────┴─────┴───────────────────┨
┃    「국민건강보험법」 제76조제1항 및 동법 시행규칙 제43조에 따라 위와 같이 공단┃
┃의 처분에 대하여 이의신청합니다.                                                ┃
┃                                                                                ┃
┃.        .        .                                                             ┃
┃                                                                                ┃
┃신청인               (서명 또는 인)   전화번호(         )                       ┃
┃주민등록번호 :                                                                  ┃
┃주소 :                                                                          ┃
┃처분을 받은 자와의 관계 :                                                       ┃
┃                                                                                ┃
┃국민건강보험공단이사장 귀중                                                     ┃
┠────────────────────────────────────────┨
┃첨부 : 주장하시는 사실을 입증할 수 있는 서류                                    ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

   (주) 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.

  210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))



  (뒷 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃이의신청서 작성요령                                                               ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃①가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여비용에 관하 ┃
┃여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 기재합니다.         ┃
┃②가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여비용 등 이  ┃
┃의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분내용을 기재합니다.                         ┃
┃※ (처분지사 :      ) 해당처분을 한 공단 지역본부 또는 지사를 기재합니다.         ┃
┃③공단의 처분통지를 받은 연·월·일을 기재합니다.                                 ┃
┃④공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근   ┃
┃거가 되는 내용을 기재합니다.                                                      ┃
┃⑤처분지사 등의 이의신청에 관한 고지의 유무를 기재합니다.                         ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제27호서식] (앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃임의계속(□가입□탈퇴) 신청서                                                                                   ┃
┠─┬──────┬──────────────┬────────┬┬───┬┬┬─┬─┬─┬──┬─┬┬┬─┬┬┨
┃가│①성명      │                            │②주민등록번호  ││      │││  │  │- │    │  │││  ││┃
┃입├──────┼──────────────┴────────┴┴───┴┴┴─┴─┴─┴──┴─┴┴┴─┴┴┨
┃자│③주소      │우편번호(   -   )                                                                             ┃
┃  │            │                                                                                              ┃
┃  │            ├─────┬──────────┬─────┬────────┬────────┬──────┨
┃  │            │전화번호  │                    │휴대전화  │                │FAX번호         │            ┃
┃  ├──────┼─────┴──────────┼─────┴────────┴────────┴──────┨
┃  │퇴직사업장  │④명    칭                      │                                                            ┃
┃  │(기관)      ├────────────────┼──────────────────────────────┨
┃  │            │⑤재직기간                      │     .    .    . ～      .    .    . (    개월)             ┃
┃  │            ├────────────────┼──────────────────────────────┨
┃  │            │⑥퇴직전 3월간 평균보수         │                  원                                        ┃
┠─┼──┬───┼────────────────┼──────────┬────────────────┲━━┫
┃⑦│⑧  │⑨    │⑩주민(외국인)등록번호          │⑪장애인·국가유공자│⑫외 국 인                      ┃추가┃
┃피│관계│성  명│                                ├────┬─────┼─────┬────┬─────┨발급┃
┃부│    │      │                                │종별부호│등록일    │국적      │체류자격│체류기간  ┃코드┃
┃양│    │      │                                │   등급 │          │          │        │          ┃    ┃
┃자├──┼───┼┬┬┬┬┬─┬─┬┬┬┬┬┬─┬┼────┼─────┼─────┼────┼─────╂──┨
┃  │    │      ││││││  │- ││││││  ││        │          │          │        │          ┃    ┃
┃  ├──┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼─┼┼────┼─────┼─────┼────┼─────╂──┨
┃  │    │      ││││││  │- ││││││  ││        │          │          │        │          ┃    ┃
┃  ├──┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼─┼┼────┼─────┼─────┼────┼─────╂──┨
┃  │    │      ││││││  │- ││││││  ││        │          │          │        │          ┃    ┃
┃  ├──┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼─┼┼────┼─────┼─────┼────┼─────╂──┨
┃  │    │      ││││││  │- ││││││  ││        │          │          │        │          ┃    ┃
┃  ├──┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼─┼┼────┼─────┼─────┼────┼─────╂──┨
┃  │    │      ││││││  │- ││││││  ││        │          │          │        │          ┃    ┃
┃  ├──┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼─┼┼────┼─────┼─────┼────┼─────╂──┨
┃  │    │      ││││││  │- ││││││  ││        │          │          │        │          ┃    ┃
┃  ├──┼───┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼─┼┼────┼─────┼─────┼────┼─────╂──┨
┃  │    │      ││││││  │- ││││││  ││        │          │          │        │          ┃    ┃
┠─┴──┴───┴┴┴┴┴┴─┴─┴┴┴┴┴┴─┴┴────┴─────┴─────┴────┴─────┺━━┫
┃                                                                                                                ┃
┃  「국민건강보험법 시행규칙」 제45조의3에 따라 위와 같이 임의계속 가입(탈퇴)을 신청                             ┃
┃합니다.                                                                                                         ┃
┃                                                                                                                ┃
┃      .      .     .                                                                                            ┃
┃                                                                                                                ┃
┃                                    신청인                  (서명 또는 인)                                      ┃
┃                                                                                                                ┃
┃                                                                                                                ┃
┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                                   ┃
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   (주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다  297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡
  (재활용품))


            (뒷 면)

┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃신청자격│o 직장가입자로서 사업장에서 퇴직전 당해사업장에서 2년 이상 계속하여 직장가입자의 자격을                 ┃
┃및      │유지한 자이어야 합니다.                                                                                 ┃
┃유의사항│o 임의계속가입자 적용 신청은 지역가입자가 된 이후 법 제74조에 따라 최초로 고지 받은 지역                ┃
┃        │가입자 보험료의 납부기한 이내에 신청하여야 합니다.                                                      ┃
┃        │o 임의계속가입자 자격유지기간은 퇴직한 다음 날부터 최장 6개월입니다.                                    ┃
┃        │o 임의계속가입자 적용 후 최초로 납부하여야 할 보험료를 그 납부기한까지 납부하지 아니한                  ┃
┃        │때에는 임의계속가입자 자격이 소급하여 상실됩니다.                                                       ┃
┠────┼────────────────────────────────────────────────────┨
┃작성요령│o 임의계속가입 신청인 경우 " ?가입"에, 탈퇴인 경우 "□탈퇴"에 ? 표기 합니다.                          ┃
┃        │ ① ~ ③ : 임의계속가입을 신청하는 가입(퇴직)자의 성명, 주민등록번호, 주소를 기재합니다.                ┃
┃        │ ④ ~ ⑥ : 퇴직 당시의 사업장(기관)의 명칭, 재직기간 및 퇴직전 3월간 평균보수를 기재합니다.             ┃
┃        │         ※ "퇴직전 3월간 평균보수" 산정시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지            ┃
┃        │아니한 경우에는 해당 월을 제외한 3월간 평균보수를 기재합니다.                                           ┃
┃        │ ⑦     : 피부양자가 있는 경우 기재합니다.(단, 임의계속탈퇴 신청의경우에는 기재하지 마십시오)           ┃
┃        │ ⑧     : 가입자와의 관계를 기재합니다.                                                                 ┃
┃        │         ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제, 자매, 처부모, 시부모, 사위·자부,                 ┃
┃        │증조부모, 계자, 생자녀, 생부모, 시조부모, 처조부모, 손사위, 손자부 등                                   ┃
┃        │ ⑨, ⑩  : 신고 대상 피부양자의 성명, 주민(외국인)등록번호를 기재합니다.(외국인의 경우 외국인           ┃
┃        │등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 기재합니다)                                                     ┃
┃        │ ⑪      : 장애인 또는 국가유공상이자일 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합니다.                ┃
┃        │          ※ 장애종별<부호> : 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인                 ┃
┃        │<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>, 발달장애인<7>, 정신장                                                ┃
┃        │애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자⑲                                                  ┃
┃        │ ⑫      : 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일        ┃
┃        │부터 출국예정일까지)을 기재합니다.                                                                      ┃
┃        │          ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 기재              ┃
┃        │하고, 체류기간은 기재하지 아니합니다.                                                                   ┃
┣━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃구비서류│ 1. 외국인 또는 재외국민의 경우 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사              ┃
┃        │실증명 중 1부                                                                                           ┃
┃        │ 2. 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따            ┃
┃        │른 국가유공상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부                                                           ┃
┃        │ 3. 피부양자의 호적등본(주민등록표등본으로 당해 직장가입자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한합니      ┃
┃        │다) 및 외국인등록(국내거소신고)사실증명 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부                    ┃
┃        │ 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여  ┃
┃        │확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.                                           ┃
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국민건강보험법 시행규칙

[시행 2007. 1. 1.] [보건복지부령 제379호, 2006. 12. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제379호(2006.12.30)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제12조제1항 중 "법 제43조제7항의 규정에 의하여 요양기관이"를 "법 제43조제8항에 따라 요양기관 또는 대행청구단체가"로 하고, 동조제2항 각 호 외의 부분 중 "요양기관은"을 "요양기관 또는 대행청구단체는"으로 하며, 동조제4항 본문 중 "제3항의 규정에 의하여"를 "요양기관은 제3항에 따라"로 한다.
제34조의 제목 중 "표준보수월액"을 "보수월액"으로 하고, 동조 중 "표준보수월액의"를 "보수월액의"로, "직장가입자표준보수월액변경신청서"를 "직장가입자 보수월액 변경신청서"로 한다.
제35조의 제목 중 "표준보수월액"을 "보수월액"으로 하고, 동조 중 "표준보수월액"을 "보수월액"으로, "문서"를 "문서(전자문서를 포함한다)"로 한다.
제35조의2를 다음과 같이 신설한다.
제35조의2 (보수가 지급되지 아니하는 사용자의 소득) 영 제38조제1항제1호에서 "보건복지부령이 정하는 수입"이라 함은 「소득세법」 제18조 및 제19조에 따른 부동산임대소득과 사업소득을 말한다.
제36조제2항 중 "표준보수월액"을 "보수월액"으로 한다.
제40조의2 및 제42조의2를 각각 다음과 같이 신설한다.
제40조의2 (체납보험료 분할납부의 승인 등) ①법 제70조의2에 따라 보험료를 3회 이상 체납한 자가 보험료의 분할납부의 승인을 받으려는 경우에는 별지 제22호의2서식의 건강보험 체납보험료 분할납부신청서를 공단에 제출하여야 한다.
  ②공단은 제1항에 따른 신청인이 법 제70조의2제2항에 따라 승인이 취소된 적이 있는 때에는 분할납부의 승인을 하지 아니할 수 있다.
  ③공단은 제1항에 따른 신청을 받은 때에는 제2항에 해당하는 자 외의 자에 대하여는 분할납부 승인을 하되, 분할납부하는 횟수는 24회 이내로 하며, 매월 납부할 금액(이하 "분할보험료"라 한다)은 해당 월별로 고지된 보험료(가산금을 포함한다) 이상으로 정하여 이를 신청인에게 통보하여야 한다.
  ④공단은 제3항에 따라 분할납부승인을 받은 자(이하 "분할납부자"라 한다)에게 매회 납부기일 10일전까지 분할보험료 납입고지서를 발부하여야 한다. 다만, 분할납부자가 분할납부승인을 신청하는 때에 분할횟수에 해당하는 납입고지서를 모두 발부하여 줄 것을 요청하면 일괄하여 발부할 수 있다.
  ⑤공단은 법 제70조의2제2항에 따라 분할납부의 승인을 취소한 때에는 지체 없이 그 사실을 해당 분할납부자에게 통보하여야 한다.
제42조의2 (납입고지서의 전자고지 등) ①법 제74조제2항에 따라 보험료등의 납입을 전자문서로 고지(이하 "전자고지"라 한다)하여 줄 것을 신청하거나 그 신청을 철회하려는 자는 별지 제22호의3서식에 따른 신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다.
  ②공단은 제1항에 따른 전자고지의 신청을 접수한 때에는 전자고지를 받으려는 자가 기재한 전자우편주소로 보험료등의 납입고지를 하여야 한다. 다만, 공단은 정보통신망의 장애 등으로 인하여 전자고지가 불가능한 경우에는 문서로써 그에 관한 사실을 통보하여야 한다.
  ③전자고지의 개시 및 철회는 제1항에 따른 신청서를 접수한 날의 다음날부터 적용한다.
  ④전자고지의 신청을 철회한 자가 전자고지를 재신청하려면 철회를 신청한 날부터 30일이 경과한 날 이후에 이를 신청할 수 있다.
  ⑤법 제74조제3항에서 "보건복지부령이 정하는 정보통신망"이라 함은 공단이 건강보험적용사업장의 자격관리 등의 업무수행을 위하여 운용하는 정보통신망을 말한다.
별지 제21호서식을 별지와 같이 하고, 별지 제22호의2서식 및 별지 제22호의3서식을 각각 별지와 같이 신설한다.
          부칙
이 규칙은 2007년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제42조의2의 개정규정은 2007년 4월 5일부터 시행한다.

[별지 제21호서식] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                          ┃
┃직장가입자 보수월액 변경신청서                                                            ┃
┃    ○회계명 :                                                                            ┃
┠────┬─────┬┐                                                                  ┃
┃사업장  │①기호    ││                                                                  ┃
┃(기관)  ├─────┼┤                                                                  ┃
┃        │②명칭    ││                                                                  ┃
┃        ├─────┼┤                                                                  ┃
┃        │③전화번호││                                                                  ┃
┠───┬┴───┬─┴┴──────┬─────────┬─────┬──────────┨
┃      │⑤성 명 │⑥주민(외국인)등록│⑦변경 후 보수월액│⑧보수변경│⑨변경사유          ┃
┃④연번│        │번호              │                  │월        │                    ┃
┠───┼────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┨
┃      │        │                  │                  │          │                    ┃
┠───┼────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┨
┃      │        │                  │                  │          │                    ┃
┠───┼────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┨
┃      │        │                  │                  │          │                    ┃
┠───┼────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┨
┃      │        │                  │                  │          │                    ┃
┠───┼────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┨
┃      │        │                  │                  │          │                    ┃
┠───┼────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┨
┃      │        │                  │                  │          │                    ┃
┠───┼────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┨
┃      │        │                  │                  │          │                    ┃
┠───┼────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┨
┃      │        │                  │                  │          │                    ┃
┣━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃「국민건강보험법 시행규칙」 제34조에 따라 직장가입자의 보수월액의 변경을 신청합니다.      ┃
┃                                                                                          ┃
┃                                                        신청자(사용자)                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃    국민건강보험공단 이사장 귀하                                                          ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃    직장가입자보수월액변경신청서 작성요령                                                 ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃         ① ～ ③ : 사업장 기호, 명칭, 전화번호를 기재합니다.                             ┃
┃         ④ ～ ⑥ : 연번, 성명, 주민(외국인)등록번호를 기재합니다.                        ┃
┃             ※ 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 기재합니다.   ┃
┃         ⑦       : 변경 후 적용되는 보수월액을 기재합니다.                               ┃
┃         ⑧       : 실제로 보수가 변경된 월을 기재합니다.                                 ┃
┃         ⑨       : 승진, 승급, 보수인상 등 보수월액의 변경사유를 기재합니다.             ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제22호의2서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃건강보험 체납보험료 분할납부신청서                                                        ┃
┃※ (주) 진한 부분은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.               ┃
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┃체납  │①증 번 호│                                  │②세대주성명  │                  ┃
┃세대  │(사업장기호)│                                  │(대표자 성명) │                  ┃
┃      ├─────┼─────────────────┴───────┴─────────┨
┃      │③주    소│                                                                      ┃
┃      ├─────┼─────────┬──────┬──────┬──────┬────┨
┃      │④전화번호│                  │⑤이동전화  │            │⑥전자우편  │        ┃
┃      │          │                  │            │            │주    소    │        ┃
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┃체납  │⑦체납기간(개월 수)         │⑧체납보험료      │⑨가산금│⑩계                  ┃
┃내역  ├──────────────┼─────────┼────┼───────────┨
┃      │                            │                  │        │                      ┃
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┃                           ⑪(전입)가입자별 체납내역                                      ┃
┠─────────┬───────┬───────┬──────────┬────────┨
┃주민등록번호      │성명          │이전 증번호   │체납개월수(금액)    │급여제한대상여부┃
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┃                  │              │              │                    │                ┃
┠─────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┨
┃                  │              │              │                    │                ┃
┠─────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┨
┃                  │              │              │                    │                ┃
┠─────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┨
┃                  │              │              │                    │                ┃
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┃                           ⑫분할납부신청내역(총    회)                                   ┃
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┃고지│⑬보험료│⑭체납금액      │⑮납부기일┃고지│⑬보험료│⑭체납금액      │⑮납부기일┃
┃횟수│  체납월│(보험료＋가산금)│          ┃횟수│  체납월│(보험료＋가산금)│          ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼─────┨
┃1회 │        │                │          ┃13회│        │                │          ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼─────┨
┃2회 │        │                │          ┃14회│        │                │          ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼─────┨
┃3회 │        │                │          ┃15회│        │                │          ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼─────┨
┃4회 │        │                │          ┃16회│        │                │          ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼─────┨
┃5회 │        │                │          ┃17회│        │                │          ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼─────┨
┃6회 │        │                │          ┃18회│        │                │          ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼─────┨
┃7회 │        │                │          ┃19회│        │                │          ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼─────┨
┃8회 │        │                │          ┃20회│        │                │          ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼─────┨
┃9회 │        │                │          ┃21회│        │                │          ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼─────┨
┃10회│        │                │          ┃22회│        │                │          ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼─────┨
┃11회│        │                │          ┃23회│        │                │          ┃
┠──┼────┼────────┼─────╂──┼────┼────────┼─────┨
┃12회│        │                │          ┃24회│        │                │          ┃
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┃   「국민건강보험법」 제70조의2 및 동법 시행규칙 제38조의2에 따라 체납된 보험료의 분      ┃
┃할납부를 위와 같이 신청합니다.                                                            ┃
┃                                                                                          ┃
┃                                                         년   월   일                     ┃
┃                                                                                          ┃
┃              신청인 :       (서명 또는 인)   (세대주(대표자)와의 관계 :      )           ┃
┃                                                                                          ┃
┃※ 위 체납세대(사업장)로 자격을 변경한 가입자의 경우 변경전 3월(3회) 이상 체납된 보험료   ┃
┃가 있는 경우, 체납된 보험료를 모두 납부하기 전까지는 보험급여(병원진료 등)가 계           ┃
┃속 제한됩니다.                                                                            ┃
┃                                                                                          ┃
┃ 국민건강보험공단       지사장 귀하                                                       ┃
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┃자동이체신청│예금주:                 (        은행/계좌번호:                     )       ┃
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210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용지))
(뒤쪽)

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┃                                                                                  ┃
┃┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃
┃┃체납보험료 분할납부신청서 작성요령 및 주의사항 안내                           ┃┃
┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛┃
┃  ①②      : 건강보험증에 기재된 증번호(사업장기호) 및 가입자(세대주 또는 사업장   ┃
┃            대표자)명을 기재합니다.                                               ┃
┃                                                                                  ┃
┃  ③④⑤⑥  : 주소, (이동)전화번호, 전자우편(e-mail)주소를 기재합니다.            ┃
┃                                                                                  ┃
┃  ⑦⑧⑨⑩  : 기재하지 않습니다.(공단에서 기록)                                   ┃
┃  ⑪                                                                              ┃
┃                                                                                  ┃
┃  ⑫        : 체납보험료를 분할납부하고자 하는 총 횟수를 기재합니다.              ┃
┃                                                                                  ┃
┃  ⑬        : 분할납부하는 체납보험료의 해당 고지 연월을 기재합니다.              ┃
┃                                                                                  ┃
┃  ⑭        : 분할납부금액의 체납보험료와 가산금을 합산한 금액을 기재합니다.      ┃
┃                                                                                  ┃
┃  ⑮        : 매회 분할납부하고자 하는 날짜를 기재합니다.                         ┃
┃                                                                                  ┃
┃  ※ 분할보험료를 2회 이상 미납시 분할납부 승인이 취소되고, 급여제한사유의        ┃
┃  발생일부터 소급하여 보험급여가 제한됩니다.                                      ┃
┃  ※ 이 경우 분할납부신청 이후 건강보험증으로 병·의원 등을 이용하여 발생한 진료  ┃
┃  비 또한 부당이득금으로 환수조치됩니다.                                          ┃

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┃                                                                                  ┃
┃┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃
┃┃  분할납부 승인(취소) 및 납부절차                                             ┃┃
┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛┃
┃                                                                                  ┃
┃┌─────────┐                                                            ┃
┃│ ①분할납부 신청  │ ※인정요건 : 3월(3회) 이상 체납한 가입자                   ┃
┃└─────────┘                                                            ┃
┃                                                                                  ┃
┃                                                                                  ┃
┃                                                                                  ┃
┃┌─────────┐                                                            ┃
┃│ ②분할납부 승인  │ ※승인 및 신청시 고려사항                                  ┃
┃└─────────┘                                                            ┃
┃                        - 분할납부횟수 : 24회(24월) 이내                          ┃
┃                        - 분할납부금액 : 고지월별 체납보험료(가산금포함) 이상     ┃
┃                                                                                  ┃
┃                                                                                  ┃
┃┌─────────┐                                                            ┃
┃│③분할납부 고지   │ ※분할납부 신청당일 분할납부기간 내에 고지될 납부고지      ┃
┃│                  │서를 일괄 수령할 수 있음                                    ┃
┃└─────────┘                                                            ┃
┃                                                                                  ┃
┃┌─────────┐┌────────────────┐                        ┃
┃│④체납보험료 납부 ││⑤체납보험료 미납부             │                        ┃
┃│                  ││  (2회 이상)                    │                        ┃
┃└─────────┘└────────────────┘                        ┃
┃                        ※체납보험료 2회 이상 미납부시                            ┃
┃                        분할납부승인 취소, 급여제한                               ┃
┃                                                                                  ┃
┃       ※ 본인은 분할납부 신청에 따른 위 주의사항을 담당직원으로부터              ┃
┃          안내 받았음을 확인합니다.                                               ┃
┃                                               년   월   일                       ┃
┃            확인자 :           (서명 또는 인)  (세대주,대표자와의 관계 :      )   ┃
┃                                                                                  ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제22호의3서식]

┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃접수번호        │전자고지서비스이용신청서│ □ 신 규                                     ┃
┠────────┤                        │ □ 변 경                                     ┃
┃                │                        │ □ 해 지                                     ┃
┣━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 1. 인적사항                                                                              ┃
┠─────────┬───────────────────────────────────┨
┃증번호(사업장기호)│                                                                      ┃
┠────────┬┴┬──────────┬───────────────────────┨
┃성명(대표자)    │  │상호(법인명)        │                                              ┃
┠────────┼─┼──────────┼───────────────────────┨
┃주민등록번호    │  │사업자등록번호      │                                              ┃
┠────────┼─┴──────────┴───────────────────────┨
┃사업장 구분     │ □ 지역가입자   □ 사업장(법인)  □ 사업장(개인)                       ┃
┠────────┼────────────────────────────────────┨
┃주       소     │(전화 :            )                                                    ┃
┠────────┼────────────────────────────────────┨
┃사업장 주소     │(전화 :            )                                                    ┃
┣━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 2. 신고사항                                                                              ┃
┠────────┬─┬──────────┬───────────────────────┨
┃수신자 성명     │  │사용자ID            │                                              ┃
┠────────┼─┴──────────┴───────────────────────┨
┃수신자 주민번호 │                                                                        ┃
┠────────┼─┬──────────┬───────────────────────┨
┃전자우편주소    │  │핸드폰              │                                              ┃
┃(E-Mail)        │  │                    │                                              ┃
┠────────┴─┴──────────┴───────────────────────┨
┃  위와 같이 전자고지서비스 이용을 신청합니다                                              ┃
┃                                                                                          ┃
┃년       월       일                                                                      ┃
┃                                                                                          ┃
┃                             신청인(대표자)             (서명 또는 인)                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃국민건강보험공단 ○○지사장 귀하                                                          ┃

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┃ ※ 우리 공단에 전지고지서비스 이용 신청을 한 경우 「국민건강보험법」제74조제3항에 따라 고┃
┃지송달의 효력이 발생되므로 별도의 서면고지는 하지 않습니다.                               ┃
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※ 사업장기호란 사업장기호 및 단위사업장기호 및 회계코드, 고지차수 기재요청
※ 회원가입과 동시에 전자고지를 신청하는 경우는 회원가입신청서 양식활용
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용지))

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2006. 11. 1.] [보건복지부령 제370호, 2006. 10. 18., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제370호(2006.10.18)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제15조제1항 각 호 외의 부분중 "각호의 1"을 "각 호의 어느 하나"로 하고, 동항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.
  3. 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료처방전에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 가정에서 산소치료를 받는 경우
제15조제2항 각 호 외의 부분중 "각호의 1"을 "각 호의 어느 하나"로 하고, 동항에 제3호를 다음과 같이 신설하며, 동조제3항 및 제4항을 각각 다음과 같이 하고, 동조에 제6항을 다음과 같이 신설한다.
  3. 산소치료를 필요로 하는 환자에게 가정에서 의료용 산소발생기 등으로 산소치료서비스를 제공하는 요양기관 외의 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 기관(당해 환자가 제공받는 경우에 한한다)
  ③가입자 또는 피부양자가 법 제44조에 따른 요양비를 지급받으려는 때에는 다음 각 호에 정하는 서류를 공단에 제출하여야 한다.
  1. 제1항제1호에 해당하는 사유로 질병·부상·출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다)에 대하여 요양을 받은 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 요양비명세서 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전과 세금계산서를 말한다) 사본 1부
    나. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부
  2. 제1항제2호에 해당하는 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 의사의 처방전 1부
    나. 세금계산서 1부
  3. 제1항제3호에 해당하는 경우에는 별지 제12호의2서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 별지 제12호의3서식에 따른 의사의 산소치료처방전 1부
    나. 가정에서 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부
    다. 세금계산서 1부
  4. 요양기관 외의 장소에서 출산한 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 출산사실을 증명할 수 있는 서류 1부
  ④요양비의 지급금액은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다.
  ⑥제1항 내지 제5항에서 정한 것 외에 요양비의 지급기준, 절차, 방법 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제18조제2항제1호를 삭제하고, 동항제3호중 "영수증"을 "세금계산서"로 하며, 동항에 제4호를 다음과 같이 신설하고, 동조제3항중 "지급하여야 한다."를 "급여 청구를 한 자 또는 보장구의 제작·판매자(제2항제4호의 경우에 한한다)에게 지급하여야 한다."로 한다.
  4. 보험급여를 받으려는 자가 보장구급여비를 보장구 제작·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 당해 보장구 제작·판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지·보조기 제작·수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입·제조·판매업자임을 증명하는 서류 1부
별지 제12호서식을 별지와 같이 한다.
별지 제12호의2서식 및 별지 제12호의3서식을 각각 별지와 같이 신설한다.
별지 제15호서식, 별지 제16호서식 및 별지 제17호서식을 각각 별지와 같이 한다.
          부칙
이 규칙은 2006년 11월 1일부터 시행한다.
  [별지 제12호서식]                                                                                                       (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(□출산비  □요양비)                                                                                  │처리기간          ┃
┃                                                                                                                      ├─────────┨
┃                                                                                                                      │15일              ┃
┃                                                                                                                      ├─────────┨
┃                                                                                                                      │                  ┃
┠─────────┬───┬─────┬──────────────────┬──────┬───────┬─────┼─────────┨
┃① 증번호         │②    │성명      │주민등록번호                        │③ 요양기관명│              │④ 상병명 │                  ┃
┠─────────┤수진자├─────┼┬┬┬┬─┬┬─┬┬┬┬┬─┬──┬┼──────┼───────╆━━━━━┿━━━━━━━━━┫
┃                  │      │          │││││  ││- │││││  │    ││요양기관기호│              ┃상병코드  │                  ┃
┠─────────┼───┴─────┼┴┴┴┴─┴┴─┼┴┴┴┴─┴──┴┴──┬───┴──────┬┺━━━━━┷━━━━━━━━━┫
┃⑤ 진료구분       │1. 입원    2. 외래│⑥ 처방전 발행일│      .      .      .   │ ⑦ 진료기간, 출산일│  .    .    .  부터 (   )일간   ┃
┠─────────┼─────────┴────────┴────────────┴──────────╆━━━━━┯━━━━━━━━━━┫
┃⑧ 출산장소       │1. 자택  2. 요양기관이 아닌 의료기관  3. 구급차  4. 대중교통  5. 노상  6. 기타      ┃지급의뢰일│      .     .     . ┃
┠─────────┼─────────┲━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━╃─────┼──────────┨
┃⑨ 실소요액       │원                ┃심사결정액│원            │본인부담액      │원                │지급액    │원                  ┃
┠─────────┼─────────╄━━━━━┷━━━━┯━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━━━┫
┃⑩ 거래금융기관명 │                  │⑪ 예금계좌번호     │                                          │⑫ 예금주 │                    ┃
┠─────────┼─────────┴──────────┴─────────────────────┴─────┴──────────┨
┃⑬ 청구사유       │                                                                                                                      ┃
┠─────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┨
┃                                                                                                                                          ┃
┃  「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                         ┃
┃.        .        .                                                                                                                       ┃
┃                                             청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )               ┃
┃                                                                            수진자와의 관계 :   수진자의 (                )               ┃
┃국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                             ┃
┃                                                                                                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃구비서류    1. 요양비명세서 사본 1부                                                                                                      ┃
┃            2. 의사의 처방전 1부                                                                                                          ┃
┃            3. 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 1부                                                                       ┃
┃            4. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부                                                          ┃
┃            ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부                    ┃
┃               <만성신부전증환자의 경우에는 2, 3의 서류만 구비>                                                                           ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서 작성요령                                                                                                                 ┃

┃                                                                                                                                          ┃
┃  ①     : 수진자의 건강보험증번호를 기재합니다.                                                                                          ┃
┃  ②     : 수진자 또는 출산한 사람의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.                                       ┃
┃  ③     : 요양기관명, 요양기관기호를 기재합니다.                                                                                         ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃  ④     : 상병명을 기재하되 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 기재합니다.                                                  ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃  ⑤     : 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                                      ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃  ⑥     :  의사가 처방전을 발행한 날을 년·월·일로 기재합니다.                                                                          ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃  ⑦     : 진료인 경우에는 진료개시 년·월·일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 년·월·일을 기재합니다.                                   ┃
┃          〈예시 : 2006년 6월 1일부터 6월 15일까지 진료인 경우 → 2006. 6. 1.부터 (15)일간〉                                              ┃
┃  ⑧     : 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                                      ┃
┃  ⑨     : 영수증 상의 금액을 기재합니다.                                                                                                 ┃
┃  ⑩～⑫ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재합니다.                                                          ┃
┃          * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                                   ┃
┃           - 진료받은 사람 또는 출산한 사람                                                                                               ┃
┃          * 진료받은 사람(출산한 사람)이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매) ┃
┃           - 진료받은 사람(출산한 사람)이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자                        ┃
┃          * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                    ┃
┃          〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                                               ┃
┃  ⑬     : 요양비 지급을 청구하는 경우에는 요양기관을 이용할 수 없었던 사유를 기재합니다.                                                 ┃
┃          ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                                         ┃
┃                                                                                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제12호의2서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료)                                                                                              │처리기간              ┃
┃                                                                                                                        ├───────────┨
┃                                                                                                                        │15일                  ┃
┃                                                                                                                        ├───────────┨
┃                                                                                                                        │                      ┃
┠─────────┬───┬─────┬───────────────────┬──────┬───────┬─────┼───────────┨
┃① 증번호         │②    │성명      │주민등록번호                          │③ 요양기관명│              │상병명    │                      ┃
┠─────────┤수진자├─────┼┬┬──┬┬─┬┬─┬┬┬┬─┬┬┬─┼──────┼───────┼─────┼───────────┨
┃                  │      │          │││    ││  ││- ││││  │││  │요양기관기호│              │상병코드  │                      ┃
┠─────────┼───┴─────┼┴┴──┴┴─┴┴┬┴┴┴┴─┴┴┴┬┴──────┴──────┬┴─────┴───────────┨
┃④ 진료구분       │1. 입원    2. 외래│⑤ 처방전 발행일  │.     .     .   │⑥ 요양비 청구기간(월 단위) │    .  .  . ～    .  .  . 까지      ┃
┠─────────┼─────────┼─────────┴──────┬─┴────┬─────────┴─────┬────────────┨
┃⑦ 산소발생기     │                  │⑧ 가정산소치료서비스제공업소명 │            │⑨ 산소발생기 모델명          │                        ┃
┃   관리번호       │                  │                                │            │                              │                        ┃
┠─────────┼─────────╆━━━━━━┯━━━━━━━━━┿━━━━━┯┷━━━━━┯━━━━━━━━┯┷━━━━━━━━━━━━┫
┃⑩ 계약금액       │원                ┃본인부담액  │원                │지급청구액│원          │지급의뢰일      │      .     .     .       ┃
┠─────────┼─────────╄━━━━━━┷━━━━━┯━━━┷━━━━━┷━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑪ 거래금융기관명 │                  │⑫ 예금계좌번호         │                                │⑬ 예금주       │                          ┃
┣━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┷━━━┯━━━━━━━━┷━┯━━━━━━━━━━━━━┯┷━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑭ 공단 확인사항  │1. 최초처방    2. 재진처방│요양비 지급청구 차수│1. 1차    2. 2차    3. 3차│호흡기장애인 등급 │1. 1급   2. 2급   3. 3급  ┃
┣━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┫
┃                                                                                                                                                ┃
┃  「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                               ┃
┃.        .        .                                                                                                                             ┃
┃                                             청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )                     ┃
┃                                                                            수진자와의 관계 :   수진자의 (                )                     ┃
┃국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                                   ┃
┃                                                                                                                                                ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃구비서류    1. 별지 제12호의3서식에 의한 산소치료 처방전 1부                                                                                    ┃
┃            2. 가정에서의 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부(표준계약서 등)                                                            ┃
┃            3. 세금계산서 1부                                                                                                                   ┃
┃            ※ 표준계약서에는 반드시 산소발생기 관리번호가 기재되어야 하고, 2차 청구부터는 변경사항이 있을 경우에만 제출하여 주시기 바랍        ┃
┃니다.                                                                                                                                           ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료) 작성요령                                                                                                         ┃
┠──────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  ①     : 수진자의 건강보험증번호를 기재합니다.                                                                                            ┃
┃  ②     : 수진자의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.                                                          ┃
┃  ③     : 요양기관명, 요양기관기호, 상병명(주된상병), 상병코드를 기재합니다.                                                               ┃
┃  ④     : 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                                        ┃
┃  ⑤     : 의사가 산소치료 처방전을 발행한 날을 년·월·일로 기재합니다.                                                                    ┃
┃  ⑥     : 의사의 산소치료 처방전에 의한 의료용 산소발생기를 계약한 날로부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 기재합니다.       ┃
┃           〈예시 : 2006년 6월 5일 부터 계약한 경우 → 2006. 6. 5.～2006. 7. 4. 까지〉                                                      ┃
┃  ⑦     : 산소발생기 관리번호를 기재합니다.                                                                                                ┃
┃           〈예시 : ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟ → ⓐ～ⓕ : 제조년·월, ⓖ～ⓟ : 산소발생기 일련번호〉                                 ┃
┃  ⑧     : 가정산소치료서비스제공업소명을 기재합니다.                                                                                       ┃
┃  ⑨     : 공단에 등록된 가정산소치료서비스제공업소에서 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 기재합니다.                                     ┃
┃  ⑩     : 공단에 등록된 가정산소치료서비스제공업소와 계약한 월 계약금액을 기재합니다.                                                      ┃
┃  ⑪～⑬ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재합니다.                                                            ┃
┃          * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                                     ┃
┃           - 의료용산소발생기를 사용한 사람                                                                                                 ┃
┃           - 의료용산소발생기를 사용한 사람이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자 ┃
┃매)                                                                                                                                         ┃
┃           - 의료용산소발생기를 사용한 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자                      ┃
┃          * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                                      ┃
┃          〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                                                 ┃
┃  ⑭     : 공단확인사항은 공단직원이 필히 확인하셔야 할 사항입니다.                                                                         ┃
┃           - 최초 처방전은 반드시 호흡기내과 전문의가 발행한 것이어야 합니다.                                                               ┃
┃           - 두번째 처방전부터는 의원급 이상(보건기관포함) 요양기관의 내과 전문의도 발행할 수 있습니다.                                     ┃
┃           - 요양비지급 청구차수 : 산소치료 요양비는 월단위(1차 : 첫달, 2차 : 둘째달, 3차 : 셋째달, 해당차수에 ○표기)로 청구하며, 3개월 중 ┃
┃1차(첫달)에는 반드시 "산소치료 처방전"을 확인해야 합니다.                                                                                   ┃
┃           - 처방기간은 1회 3개월 이내로 합니다.                                                                                            ┃
┃           - 호흡기장애인인 경우 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                  ┃
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[별지 제12호의3서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃            산소치료 처방전                                                         ┃
┃                                                                                    ┃
┃ □ 재발급                                                                          ┃
┠───────┬───────┬──────────┬────┬──────────┨
┃수진자        │건강보험증번호│                    │성명    │                    ┃
┃              ├───────┼──────────┼────┼──────────┨
┃              │주민등록번호  │                    │전화번호│자택:               ┃
┃              │              │                    │        ├──────────┨
┃              │              │                    │        │휴대폰:             ┃
┠───────┼───────┼────┬─────┴┬───┴┬─────────┨
┃진료과목      │              │상병명  │            │상병코드│                  ┃
┠───────┴───────┴────┴──────┴────┴─────────┨
┃산소처방 지시사항                                                                   ┃
┠──────────────────────────────────────────┨
┃1일에           안정시            L/분                    시간                      ┃
┃                운동시            L/분                    시간                      ┃
┃                취침시            L/분                    시간                      ┃
┠───────┬──────────────────────────────────┨
┃동맥혈        │□ 산소분압(PaO₂)이 55㎜Hg 이하                                    ┃
┃              │□ 산소포화도(SaO₂)가 88% 이하                                     ┃
┃가스검사 결과 ├───────────────┬──────────────────┨
┃              │□ 산소분압(PaO₂)이 56-59㎜Hg│□ 적혈구 증가증(헤마토크리트〉55%) ┃
┃              │□ 산소포화도(SaO₂)가 89%    │□ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종┃
┃              │                              │□ 폐동맥고혈압                     ┃
┠───────┼───────────┬───┴─┬────────────────┨
┃처방전        │교부일로부터 (  ) 일간│산소치료  │   .  .  . ～   .  .  . 까지    ┃
┃사용기간      │                      │처방기간  │                                ┃
┠───────┴───────────┴─────┴────────────────┨
┃                                                                                    ┃
┃년        월        일                                                              ┃
┃                                                                                    ┃
┃요양기관 명칭 :                                                                     ┃
┃요양기관 기호 :                                                                     ┃
┃담당의사 :             (서명 또는 날인)          면허번호 제         호             ┃
┃                                                                                    ┃
┠──────────────────────────────────────────┨
┃주  1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                  ┃
┃    2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.                                  ┃
┃    3. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 "재발급"에 ? 표시한 후            ┃
┃재발행하면 됩니다.                                                                  ┃
┃    4. 가정산소치료서비스 제공업소별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비스         ┃
┃가격 등에 차이가 있으므로 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)                 ┃
┃에서 그 내용을 확인하시고 이용하십시오.                                             ┃
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210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)
[별지 제15호서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비지급청구서                                                                      ┃
┠──────┬───────┬───┬────────────────────┬──────┨
┃①급여받은  │건강보험증번호│성명  │주민등록번호                            │전화번호    ┃
┃사람        ├───────┼───┼┬──┬─┬┬┬┬─┬┬─┬┬┬─┬┬─┼──────┨
┃            │              │      ││    │  ││││- ││  │││  ││  │자택:       ┃
┃            │              │      ││    │  ││││  ││  │││  ││  ├──────┨
┃            │              │      ││    │  ││││  ││  │││  ││  │휴대폰:     ┃
┠──────┼───────┴┲━━┿┷━━┷━┷┷┷┷━┷┷┳┵┴┴─┴┴─┼──────┨
┃②보장구명칭│                ┃코드│                        ┃③구입일      │            ┃
┠──────┼──────┬─┺━━┷━━━━━━━━━━━━╃───────┼──────┨
┃④구입처    │명칭        │                                  │대표자        │            ┃
┃            ├──────┼─────────────────┼───────┼──────┨
┃            │소재지      │                                  │전화번호      │            ┃
┃            ├──────┼─────────────────┴───────┴──────┨
┃            │사업자등록  │                                                                ┃
┃            │번호        │                                                                ┃
┠──────┼──────┴────────────────────────────────┨
┃⑤장애발생  │1. 선천성 장애    2. 후천성질병장애    3. 후천성사고장애                      ┃
┃  경위      ├───────────────────────────────────────┨
┃            │(후천성사고장애인 경우 그 발생경위 작성)                                      ┃
┃            │                                                                              ┃
┃            │                                                                              ┃
┃            ├──────┬────────────────────────────────┨
┃            │장애명      │                                                                ┃
┠──────┴┬─────┴──────┬──────────────┲━━━━━━━━━━┫
┃⑥구입금액    │⑦본인부담금액          │⑧청구금액                  ┃지급금액            ┃
┠───────┼────────────┼──────────────╂──────────┨
┃              │                        │                            ┃                    ┃
┣━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━╃────┬─────┨
┃심사결정내용  │                                                      │지급    │          ┃
┃              │                                                      │의뢰일  │          ┃
┣━━━━━━━┷━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━┷━━┯━┷━━━━━┫
┃⑨수령인 (∨)           │⑩거래금융기관명    │⑪계좌번호    │⑫예금주    │⑬주민등록번호┃
┠────────────┼──────────┼───────┼──────┼───────┨
┃가입자 또는 피부양자( ) │                    │              │            │              ┃
┠────────────┼──────────┼───────┼──────┼───────┨
┃보장구 제작·판매업자( )│                    │              │            │              ┃
┠────────────┴──────────┴───────┴──────┴───────┨
┃  「국민건강보험법 시행규칙」 제18조에 따라 위와 같이 보장구급여비의                        ┃
┃지급을 청구합니다.                                                                          ┃
┃                                                                                            ┃
┃.        .        .                                                                         ┃
┃                                                                                            ┃
┃    ⑭청구인  성명 :            (인)          주민등록번호 :                                ┃
┃      급여받은 사람과 관계 :                  전화번호 :                                    ┃
┃                                                                                            ┃
┃국민건강보험공단 이사장  귀하                                                               ┃
┠─────┬────────────────────────────────────────┨
┃⑮구비서류│1. 의사가 발행한 별지 제16호서식에 의한 보장구처방전 및 별지                    ┃
┃          │제17호서식에 의한 보장구검수확인서 각 1부 (다만, 지팡이·목발                   ┃
┃          │및 흰지팡이에 대한 보험급여를 받고자 하거나 이미 휠체어에                       ┃
┃          │대한 보험급여를 받은 자가 다시 휠체어에 대한 보험급여를 받                      ┃
┃          │고자 하는 경우에는 첨부하지 아니합니다)                                         ┃
┃          │2. 요양기관 또는 보장구제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부                     ┃
┃          │3. 사업자등록증 사본 1부(보장구제작·판매업자에게 직접 지급할                   ┃
┃          │것을 신청한 경우)                                                               ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  (주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
  210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
  (뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비지급청구서 작성요령                                               ┃
┠───────────────────────────────────────┨
┃                                                                              ┃
┃① : 보장구를 지급받은 사람의 성명을 한글로 기재하고 건강보험증에 기재된      ┃
┃주민등록번호와 전화번호를 기재합니다.                                         ┃
┃② : 구입한 보장구명칭과 코드를 기재합니다.                                   ┃
┃③ : 보장구를 구입한 년·월·일을 기재합니다.                                 ┃
┃④ : 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 소재지, 사업자등록번호를 기     ┃
┃재합니다.                                                                     ┃
┃⑤ : 해당되는 번호에 ○표 합니다.                                             ┃
┃     ※ 후천성사고장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게, 장애가 발생되었는     ┃
┃지 그 경위를 구체적으로 기재하고, 장애명에 중복장애가 있을 경우               ┃
┃모두 기재합니다.                                                              ┃
┃⑥ : 구입한 보장구의 실구입가격(영수증의 금액)을 기재합니다.                  ┃
┃⑦ : 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담금액을 기재합니다.           ┃
┃⑧ : 청구하실 공담부담금액을 기재합니다.                                      ┃
┃⑨ : 보장구급여비를 수령받을 사람을 선택합니다                                ┃
┃⑩ ~ ⑬ : ⑨의 선택에 따라 보장구급여비를 수령 받을 사람의 인적사항을 정      ┃
┃확히 기재합니다.                                                              ┃
┃    * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                             ┃
┃      - 보장구급여를 받은 사람                                                ┃
┃      - 보장구급여를 받은 사람과 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자,        ┃
┃부모, 자녀, 형제자매 등)                                                      ┃
┃      - 수급권자가 보장구를 구입한 보장구 제작·판매업소의 대표자             ┃
┃    * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.              ┃
┃       〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉 ┃
┃  ⑭ : 청구인은 보장구급여를 받은 사람과 같은 건강보험증에 등재된 가족(배     ┃
┃우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)을 말합니다.                                    ┃
┃  ⑮ : 보장구 제작·판매자에게 보장구급여비를 직접 지급할 것을 신청한 때에    ┃
┃는 사업장등록증 사본을 첨부하여야 합니다.                                     ┃
┃                                                                              ┃
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[별지 제16호서식]

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┃                                                                            ┃
┃보장구처방전                                                                ┃
┃                                                                            ┃
┠──────┬───────┬─────┬────┬────────────┨
┃수진자      │건강보험증번호│          │성명    │                        ┃
┃            ├───────┼─────┼────┼────────────┨
┃            │주민등록번호  │          │전화번호│자택 :                  ┃
┃            │              │          │        ├────────────┨
┃            │              │          │        │휴대폰 :                ┃
┠──────┼───────┼────┬┴────┴┬────┬──────┨
┃장애명      │              │장애상태│            │장애등급│급          ┃
┠──────┼───────┼────┼──────┼────┼──────┨
┃중복장애명  │              │장애상태│            │장애등급│급          ┃
┠──────┼───────┼────┴─┲━━━━┷┯━━━┷━━━━━━┫
┃처방        │품목          │            ┃코드      │                    ┃
┃보장구      │              │            ┃          │                    ┃
┠──────┼───────┴──────┺━━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃환자상태    │                                                              ┃
┃및          │                                                              ┃
┃진료소견    │                                                              ┃
┃(구체적으로 │                                                              ┃
┃기재)       │                                                              ┃
┃            │                                                              ┃
┃            │                                                              ┃
┠──────┴───────────────────────────────┨
┃                                                                            ┃
┃                                                                            ┃
┃년         월         일                                                    ┃
┃                                                                            ┃
┃  요양기관 명칭 :                                                           ┃
┃  요양기관 기호 :                                                           ┃
┃  담당의사 :          (서명 또는 날인)        면허번호  제        호        ┃
┃                                                                            ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃주  1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.          ┃
┃    2. 구입한 보장구는 의사로부터 반드시 보장구검수확인서를 받아야 합니다.  ┃
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(주) 굵은선 안은 작성하지 마세요. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제17호서식]

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┃                                                                            ┃
┃보장구검수확인서                                                            ┃
┃                                                                            ┃
┠─────┬───────┬─────┬────┬─────────────┨
┃수진자    │건강보험증번호│          │성명    │                          ┃
┃          ├───────┼─────┼────┼─────────────┨
┃          │주민등록번호  │          │전화번호│자택 :                    ┃
┃          │              │          │        ├─────────────┨
┃          │              │          │        │휴대폰 :                  ┃
┠─────┼───────┼────┬┴────┴┬────┬───────┨
┃장애명    │              │장애상태│            │장애등급│급            ┃
┠─────┼───────┼────┼──────┼────┼───────┨
┃중복장애명│              │장애상태│            │장애등급│급            ┃
┠─────┼───────┼────┴─┲━━━━┷┯━━━┷━━━━━━━┫
┃보장구    │품목          │            ┃코드      │                      ┃
┃          ├───────┼──────╄━━━━━┿━━━━━━━━━━━┫
┃          │구입일자      │            │구입처    │                      ┃
┃          ├───────┼──────┼─────┼───────────┨
┃          │구입가격      │            │기타      │                      ┃
┠─────┼───────┴──────┴─────┴───────────┨
┃검수확인  │(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)         ┃
┃          │                                                                ┃
┃          │                                                                ┃
┃          │                                                                ┃
┃          │                                                                ┃
┃          │                                                                ┃
┃          │                                                                ┃
┠─────┴────────────────────────────────┨
┃                                                                            ┃
┃  위와 같이 보장구 검수를 확인합니다.                                       ┃
┃                                                                            ┃
┃년         월         일                                                    ┃
┃                                                                            ┃
┃  요양기관 명칭 :                                                           ┃
┃  요양기관 기호 :                                                           ┃
┃  담당의사 :          (서명 또는 날인)        면허번호  제        호        ┃
┃                                                                            ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃주 : 검수확인서 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.        ┃
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(주) 굵은선 안은 작성하지 마세요. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2006. 6. 1.] [보건복지부령 제360호, 2006. 5. 24., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제360호(2006.5.24)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제10조중 "제3호"를 "제3호 가목"으로 한다.
별지 제10호서식중 "⑮입원환자간호관리료등급(관련규정에 따라 분기별로 별도 제출함)"을 "⑮입원환자간호관리료등급및 입원환자식대 관련 현황통보서(보건복지부장관이 고시하는 바에 따라 별도 제출함)"로 한다.
별지 제10호의2서식중 "㉓입원환자간호관리료등급(관련규정에 따라 분기별로 별도 제출함)"을 "㉓입원환자간호관리료등급및 입원환자식대 관련 현황통보서(보건복지부장관이 고시하는 바에 따라 별도 제출함)"로 한다.
부칙
이 규칙은 2006년 6월 1일부터 시행한다.

국민건강보험법 시행규칙

[시행 2006. 1. 1.] [보건복지부령 제342호, 2005. 12. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제342호(2005.12.30)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제2조제1항 후단을 삭제하고, 동조제2항 각 호 외의 부분중 "각호의 1"을 "각 호의 어느 하나"로 하고, 동항제3호 단서중 "자격변동일"을 "자격변동일."로 하며, 동호 단서에 후단을 다음과 같이 신설한다.
  이 경우 "본인의 책임이 없는 부득인한 사유"인지의 여부는 공단이 결정한다.
제2조제3항 각 호 외의 부분중 "각호의 1"을 "각 호의 어느 하나"로 하고, 동항에 제5호의2를 다음과 같이 신설한다.
  5의2. 피부양자 자격을 취득한 자가 본인의 신고에 따라 피부양자 자격상실신고를 한 경우에는 신고한 날의 다음날
제2조제4항 각 호 외의 부분 본문중 "직장가입자는 피부양자 자격취득대상자가 있는 때 또는 피부양자가 그 자격을 잃은 때에는"을 "직장가입자가 피부양자 자격취득대상자 또는 자격상실대상자를 신고하고자 하거나 피부양자가 제3항제5호의2의 규정에 따른 자격상실신고를 하고자 하는 때에는"으로 하고, 동조제6항중 "제1항 및 제3항의 규정에 의한 피부양자 자격의 확인절차"를 "제1항 내지 제4항의 규정에 따른 피부양자 자격의 인정기준 및 확인절차"로 한다.
제3조제1항 및 제2항 각 호 외의 부분 전단중 "법 제8조"를 각각 "법 제8조제1항"으로 하고, 동조제3항 및 제4항을 각각 제4항 및 제5항으로 하며, 동조에 제3항을 다음과 같이 신설한다.
  ③법 제8조제2항의 규정에 따라 국방부장관 또는 법무부장관이 공단에 통지하여야 할 사항은 다음 각 호와 같다. 이 경우 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 이를 통지할 수 있다.
  1. 국방부장관 : 법 제49조제3호에 해당하는 자의 성명·주민등록번호·입대일·전역일 및 전환복무일
  2. 법무부장관 : 법 제49조제4호에 해당하는 자의 성명·주민등록번호·입소일·출소일·수용기관명칭·코드 및 신분구분
제45조를 다음과 같이 한다.
제45조 (외국인 등의 적용신고 등)  ①사용자는 영 제64조제1항의 규정에 해당하는 직장가입자인 외국인 또는 재외국민이 있는 때에는 별지 제27호서식의 외국인등자격취득신고서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
  1. 외국인 : 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에 따른 외국국적동포에 한한다) 또는 국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에 따른 외국국적동포에 한한다) 중 1부
  2. 재외국민 : 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고사실증명 1부
  ②영 제64조제2항제1호에서 "보건복지부령이 정하는 체류자격이 있는 자"라 함은 별표 7에 의한 체류자격이 있는 자를 말한다.
  ③영 제64조제2항의 규정에 따라 지역가입자의 자격을 취득하고자 하는 재외국민 또는 외국인은 별지 제27호서식의 외국인등자격취득신고서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
  1. 외국인 : 제1항제1호의 서류 및 별표 8의 체류자격별 구비서류 1부
  2. 재외국민 : 제1항제2호의 서류 및 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류 1부
  ④외국인 및 재외국민인 가입자의 자격취득시기, 보험료의 부과표준 및 징수절차 그 밖에 자격관리에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제46조제1항 각 호 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 제3호의 서류 중 처방전은 요양급여비용을 청구한 날부터 3년간 보존하여야 한다.
별지 제10호서식, 별지 제10호의2서식, 별지 제10호의3서식, 별지 제11호서식 및 별지 제27호서식을 각각 별지와 같이 한다.
          부칙
이 규칙은 2006년 1월 1일부터 시행한다.
  [별지제10호서식] (제1쪽)

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┃요양기관현황통보서(의과용)                                                                                                                                                                                                              ┃
┃(※란은 기재하지 아니합니다)                                                                                                                                                                                                            ┃
┃   ※ 지역코드(           )                                                                                                                                                                                                             ┃
┃                                                                                                                                                                                                                                        ┃
┃                                                                                                                                                                                                                                        ┃
┣━━━━━━━━━━━━━┯━┯━━━━━┯━━┯━━━━┯━━━━┯━━┯━━━━━┯━━━━┓                                                  ┏━━━━━━━━┯━━┯━━┯━┯━━━┯┯━━━┯━┯━━━┯┯━━━━┯━━┯┫
┃※①요양기관기호          │  │          │    │        │        │    │          │        ┃※표시과목(       )                               ┃②사업자등록번호│    │    │  │-     ││      │- │      ││        │    │┃
┣━━━━━━━━━┯━━━┷━┷━━━━━┷━━┷━━━━┷━━━━┷━━┷━━━━━┷━━━━╇━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┻━━━━━━━━┿━━┷━━┷━┷━━━┷┷┯━━┷━┷━━━┷┷━━━━┷━━┷┫
┃③요양기관명      │                                                                            │④ 개설신고(허가) 일자          │        년     월     일          │⑤ 개설신고(허가) 번호    │                                    ┃
┠────┬────┴┬──────┬─────────┬──┬─┬──┬────┬─┬───┬─┴─┬─────┬─────┬──┴──┬────┬────┬────┼─────────────┴──────────────────┨
┃⑥개설자│성명      │            │주민등록          │    │  │    │        │  │      │-     │⑦        │          │⑧        │        │⑨      │        │⑩ 종별                                                         ┃
┃(대표자)│          │            │번호              │    │  │    │        │  │      │      │면허      │          │전문의    │        │전문의  │        ├────────────────────────────────┨
┃        │          │            │                  ├──┼─┼──┼────┼─┼───┼───┤번호      │          │자격      │        │자격    │        │01 종합병원  02 병원    03 의원      04치과병원                 ┃
┃        │          │            │                  │    │  │    │        │  │      │      │          │          │종별      │        │번호    │        │05 치과의원  06 조산원  07 보건기관  28 요양병원                ┃
┠────┴┬────┴──────┴─┬───────┴──┴─┴──┴────┴─┴───┴───┴─────┴─────┴─────┴────┴───┬┴────┴───────┬────────────┬───────────┨
┃구분      │우편번호                  │소재지 (주소)                                                                                                     │⑬전화번호                │※⑭가산율              │%                     ┃
┠─────┼─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┴───────────┨
┃요양기관  │ □□□ -                 │                                                                                                                  │                          │※⑮입원환자간호관리료등급                      ┃
┃          │  □□□                  │                                                                                                                  ├─────────────┤                                                ┃
┃          │                          │                                                                                                                  │FAX)                      │(관련규정에 따라 분기별로 별도 제출함)          ┃
┠─────┼─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤                                                ┃
┃개설자    │ □□□ -                 │                                                                                                                  │집)                       │                                                ┃
┃(대표자)  │  □□□                  │                                                                                                                  ├─────────────┤                                                ┃
┃집주소    │                          │                                                                                                                  │HP)                       │                                                ┃
┠─────┴─────────────┼───────────────────────────────┬────────────────┬────────┴─────────────┼────────────────────────┨
┃⑯개설자(대표자)                    │                                                              │⑰청구S/W업체명(P/G명)        │                                            │등급                                            ┃
┃  E-mail 주소                         │                                                              │                                │                                            │                                                ┃
┠──────┬────┬──┬───┬┴───┬────┬────┬────┬──────┬───┬─┴──┬──┬──┬───┬──┬┴──┬───┬───┬──┬─┬──┬──┬┴──┬───┬──┬───┬────┬──┬──┨
┃⑱        │01      │국립│02    │국립    │03      │공립    │04      │학교        │05    │특수    │06  │종교│07    │사회│08    │사단  │09    │재단│10│회사│11  │의료  │12    │개인│13    │군      │14  │기타┃
┃설립구분    │        │    │      │대학    │        │        │        │법인        │      │법인    │    │법인│      │복지│      │법인  │      │법인│  │법인│    │법인  │      │    │      │병원    │    │    ┃
┃            │        │    │      │        │        │        │        │            │      │        │    │    │      │법인│      │      │      │    │  │    │    │      │      │    │      │        │    │    ┃
┠──────┴────┴──┴───┴─┬──┴────┴────┴────┴──────┴───┴────┴┬─┴──┴───┴──┴───┴───┴───┴┬─┴─┴──┴──┴───┴───┴──┴───┴────┴──┴──┨
┃⑲요양급여비용                        │금융기관명                                                          │ 예금주                                         │⑳계좌번호                                                          ┃
┃   수령금융기관                         ├──────────────────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┨
┃                                        │                                                                    │                                                │                                                                      ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃㉑ 시설현황                                                                                                                                                                                                                           ┃
┠──┬─────────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┨
┃구분│신고(허가)        │입원실                    │특수진료실                                                                                                                                                                    │낮┃
┃    │사항              ├───┬─────┬───┼────┬────┬──────────┬─────┬────┬────┬────┬─────┬────┬───┬─────┬───┬────────────────────┤병┃
┃    │                  │계    │상급      │일반  │계      │분만실  │신생아실            │수술실    │회복실  │응급실  │인공    │무  균    │격리    │물리  │강내      │방사  │집중치료실                              │동┃
┃    │                  │      │병실      │병실  │        │        │                    │          │        │        │신장실  │치료실    │병실    │치료실│치료실    │선옥  ├─────┬───┬─────┬────┤  ┃
┃    │                  │      │          │      │        │        │                    │          │        │        │        │          │        │      │          │소    │소계      │성인, │신생아    │기타    │  ┃
┃    │                  │      │          │      │        │        │                    │          │        │        │        │          │        │      │          │      │          │소아  │          │        │  ┃
┠──┼─────────┼───┼─────┼───┼────┼────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┼────┼───┼─────┼───┼─────┼───┼─────┼────┼─┨
┃병실│                  │      │          │      │        │        │                    │          │        │        │        │          │        │      │          │      │          │      │          │        │  ┃
┠──┼─────────┼───┼─────┼───┼────┼────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┼────┼───┼─────┼───┼─────┼───┼─────┼────┼─┨
┃병상│                  │      │          │      │        │        │                    │          │        │        │        │          │        │      │          │      │          │      │          │        │  ┃
┠──┴────┬────┴───┴─────┴───┴────┴────┴────┬─────┴─────┴────┴────┴────┴─┬───┴────┴───┴────┬┴───┴─────┴───┴─────┴────┴─┨
┃기타          │조혈모세포처치실                                                  │(유    ,    무)                                         │혈액은행                          │(유     ,    무)                                      ┃
┠───────┼─────────────────────────────────┴────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────────────┨
┃비고          │                                                                                                                                                                                                                        ┃
┠───────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  ▣ 의료법시행규칙 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함                                                                                                                                                 ┃
┃  ▣ 집중치료실의 기타란에는 특수해당분야를 기재                                                                                                                                                                                        ┃
┃  ▣ 신고(허가)사항에 특수진료실 및 집중치료실이 포함된 경우‘비고’란에 별도 내용 기재                                                                                                                                                 ┃
┃  ▣ 입원실의 병실,병상수에는 특수진료실의 병실,병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기재                                                                                                                                                  ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃㉒ 운영현황                                                                                                                                                                                                                           ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃     01의약분업예외지역요양기관(  )   02응급의료기관(  )   03인력·시설·장비 공동이용기관 (  )   04개방병원(  )   05가정간호사업실시기관(  )  06촉탁기관(  )                                                                           ┃
┃                                                                                                                                                                                                                                        ┃
┃        ▣ 해당하는 경우에만 (   )에 ∨표시하되, 03은 임차기관, 04는 개방병원이 작성함. 다만, 응급의료기관은 (  )에  ∨표시 대신 다음 각 호중 해당번호를 기재함                                                                         ┃
┃           1. 중앙응급의료센터   2. 권역응급의료센터  3. 분야별전문응급의료센터  4. 지역응급의료센터  5. 지역응급의료기관                                                                                                               ┃
┃        ▣ 구비서류 : 01 의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외지역지정통보 문서 사본    02 응급의료기관지정서 사본    03 공동이용계약서 사본                                                                                         ┃
┃                     04 개방병원이용계약서 및 개방병원이용요양기관현황 사본   05 가정간호사(2인이상) 자격증 및 가정간호사업실시전담부서 설치관련 서류 사본 1부                                                                          ┃
┃                     06 개설(대표)자 및 봉직의사가 촉탁의일 경우 위촉 관련서류 사본 1부                                                                                                                                                 ┃

┃㉓ 인원현황     총                        명                                                                                                                                                                                          ┃
┠─┬──────┬────────────────┬─────────────┬────┬───────┬────────┬───────┬──┬───┬────────┬───┬──┬──────────────────┬────┨
┃01│의사        │계                              │명                        │03      │한의사        │계              │명            │07  │약    │계              │명    │16  │동위원소취급자(특수)                │명      ┃
┃  │            │                                │                          │        │              │                │              │    │사    ├────────┼───┤    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              ├────────┼───────┤    │      │약사            │명    │    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              │일반의          │명            │    │      │                │      ├──┼──────────────────┼────┨
┃  │            ├────────────────┼─────────────┤        │              │                │              │    │      │                │      │17  │방사선취급감독자                    │명      ┃
┃  │            │일반의                          │명                        │        │              │                │              │    │      ├────────┼───┤    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              ├────────┼───────┤    │      │  한약사        │명    │    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              │일 반 수 련 의  │명            ├──┼───┴────────┼───┤    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              │                │              │08  │임상병리사              │명    ├──┼──────────────────┼────┨
┃  │            ├────────────────┼─────────────┤        │              │                │              │    │                        │      │18  │영양사                              │명      ┃
┃  │            │인턴                            │명                        │        │              ├────────┼───────┤    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              │전 문 수 련 의  │명            ├──┼────────────┼───┤    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              │                │              │09  │방사선사                │명    ├──┼──────────────────┼────┨
┃  │            ├────────────────┼─────────────┤        │              │                │              │    │                        │      │19  │조리사                              │명      ┃
┃  │            │레지던트                        │명                        │        │              │                │              │    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃  │            ├────────────────┼─────────────┤        │              ├────────┼───────┤    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃  │            │전문 의                         │명                        │        │              │전문의          │명            │    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃  │            │(조혈모세포이식담당의사)        │(  명)                    │        │              │                │              │    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃  │            ├────────────────┼─────────────┤        │              │                │              │    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃  │            │계                              │명                        │        │              │                │              ├──┼────────────┼───┤    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              │                │              │10  │물리치료사              │명    ├──┼──────────────────┼────┨
┃  │            │                                │                          ├────┼───────┴────────┼───────┤    │                        │      │20  │사회복지사                          │명      ┃
┠─┼──────┤                                │                          │04      │조산사                          │명            │    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃02│치과의사    ├────────────────┼─────────────┤        │                                │              ├──┼────────────┼───┤    │                                    │        ┃
┃  │            │일반의                          │명                        │        │                                │              │11  │작업치료사              │명    ├──┼──────────────────┼────┨
┃  │            │                                │                          ├────┼───────┬────────┼───────┤    │                        │      │21  │조혈모세포이식담당자                │명      ┃
┃  │            │                                │                          │05      │간호사        │계              │명            │    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              ├────────┼───────┤    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              │간호사          │명            ├──┼────────────┼───┤    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              │                │              │12  │치과기공사              │명    ├──┼──────────────────┼────┨
┃  │            ├────────────────┼─────────────┤        │              │                │              │    │                        │      │22  │건강보험담당                        │명      ┃
┃  │            │인턴                            │명                        │        │              ├────────┼───────┤    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              │가정전문간호사  │명            ├──┼────────────┼───┼──┼──────────────────┼────┨
┃  │            │                                │                          │        │              ├────────┼───────┤13  │치과위생사              │명    │23  │원무담당                            │명      ┃
┃  │            ├────────────────┼─────────────┤        │              │보건전문간호사  │명            │    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃  │            │레지던트                        │명                        │        │              ├────────┼───────┤    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │        │              │마취전문간호사  │명            ├──┼────────────┼───┼──┼──────────────────┼────┨
┃  │            │                                │                          │        │              ├────────┼───────┤14  │의무기록사              │명    │24  │기타                                │명      ┃
┃  │            │                                │                          │        │              │정신전문간호사  │명            ├──┼────────────┼───┼──┼──────────────────┼────┨
┃  │            ├────────────────┼─────────────┤        │              │                │              │15  │동위원소취급자(일반)    │명    │    │                                    │        ┃
┃  │            │전문의                          │명                        ├────┼───────┴────────┼───────┤    │                        │      │    │                                    │        ┃
┃  │            │                                │                          │06      │간호조무사                      │명            │    │                        │      │    │                                    │        ┃
┣━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┫
┃「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을 통보합니다.                                                                                                                                                      ┃
┃                                                                                      년         월        일                                                                                                                           ┃
┃                                                                               개설자 (대표자) :                              (서명 또는 인)                                                                                            ┃
┃                                                                    명세서작성자 성명 :                        (서명 또는 인)                                                                                                           ┃
┃                                                                                       주민등록번호  :                                                                                                                                  ┃
┃  건강보험심사평가원장  귀하                                                                                                                                                                                                            ┃

┃ 구비서류 : 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부 ( 보건기관의 경우에는 제외합니다 )                                                                                                                               ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(제2쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃㉔진료과목현황        총               과목                                                                                                                                                                                     ┃
┠──┬───────┬───┬──┬───┬──┬───────┬───┬────────┬─┬────┬─────┬───┬──┬──┬──┬─────────┬───┬──┬─┬──┬─────────┬───┬───┬─┨
┃코드│진료과목      │전문의│레지│계    │코드│진료과목      │전문의│레지            │계│코드    │진료과목  │전문의│레지│계  │코드│진료과목          │전문의│레지│계│코드│진료과목          │전문의│전문  │계┃
┃    │              │      │던트│      │    │              │      │던트            │  │        │          │      │던트│    │    │                  │      │던트│  │    │                  │      │수련의│  ┃
┠──┼───────┼───┼──┼───┼──┼───────┼───┼────────┼─┼────┼─────┼───┼──┼──┼──┼─────────┼───┼──┼─┼──┼─────────┼───┼───┼─┨
┃01  │내과          │      │    │   명 │11  │소아과        │ⓐ    │                │  │21      │재활의학과│      │    │    │50  │구강악안면외과    │      │    │명│80  │한방내과          │      │      │  ┃
┃    │              │      │    │      │    │              ├───┤                │명│        │          │      │    │명  │    │                  │      │    │  │    │                  │      │      │명┃
┃    │              │      │    │      │    │              │ⓑ    │                │  │        │          │      │    │    │    │                  │      │    │  │    │                  │      │      │  ┃
┠──┼───────┼───┼──┼───┼──┼───────┼───┼────────┼─┼────┼─────┼───┼──┼──┼──┼─────────┼───┼──┼─┼──┼─────────┼───┼───┼─┨
┃02  │신경과        │      │    │   명 │12  │안과          │      │                │  │22      │핵의학과  │      │    │    │51  │치과보철과        │      │    │명│81  │한방부인과        │      │      │  ┃
┃    │              │      │    │      │    │              │      │                │명│        │          │      │    │명  │    │                  │      │    │  │    │                  │      │      │명┃
┠──┼───────┼───┼──┼───┼──┼───────┼───┼────────┼─┼────┼─────┼───┼──┼──┼──┼─────────┼───┼──┼─┼──┼─────────┼───┼───┼─┨
┃03  │정신과        │      │ⓐ  │   명 │13  │이비인후과    │      │                │  │23      │가정의학과│      │    │    │52  │치과교정과        │      │    │명│82  │한방소아과        │      │      │  ┃
┃    │              │      ├──┤      │    │              │      │                │명│        │          │      │    │명  │    │                  │      │    │  │    │                  │      │      │명┃
┃    │              │      │ⓑ  │      │    │              │      │                │  │        │          │      │    │    │    │                  │      │    │  │    │                  │      │      │  ┃
┠──┼───────┼───┼──┼───┼──┼───────┼───┼────────┼─┼────┼─────┼───┼──┼──┼──┼─────────┼───┼──┼─┼──┼─────────┼───┼───┼─┨
┃04  │외과          │      │    │   명 │14  │피부과        │      │                │  │24      │응급의학과│      │    │    │53  │소아치과          │      │    │명│83  │한방안·이비인후·│      │      │  ┃
┃    │              │      │    │      │    │              │      │                │명│        │          │      │    │명  │    │                  │      │    │  │    │피부과            │      │      │명┃
┠──┼───────┼───┼──┼───┼──┼───────┼───┼────────┼─┼────┼─────┼───┼──┼──┼──┼─────────┼───┼──┼─┼──┼─────────┼───┼───┼─┨
┃05  │정형외과      │      │    │   명 │15  │비뇨기과      │      │                │  │25      │산업의학과│      │    │    │54  │치주과            │      │    │명│84  │한방신경정신과    │      │      │  ┃
┃    │              │      │    │      │    │              │      │                │명│        │          │      │    │명  │    │                  │      │    │  │    │                  │      │      │명┃
┠──┼───────┼───┼──┼───┼──┼───────┼───┼────────┼─┼────┼─────┼───┼──┼──┼──┼─────────┼───┼──┼─┼──┼─────────┼───┼───┼─┨
┃06  │신경외과      │      │    │   명 │16  │진단방사선과  │      │                │  │26      │예방의학과│      │    │    │55  │치과보존과        │      │    │명│85  │침구과            │      │      │  ┃
┃    │              │      │    │      │    │              │      │                │명│        │          │      │    │명  │    │                  │      │    │  │    │                  │      │      │명┃
┠──┼───────┼───┼──┼───┼──┼───────┼───┼────────┼─┼────┼─────┼───┼──┼──┼──┼─────────┼───┼──┼─┼──┼─────────┼───┼───┼─┨
┃07  │흉부외과      │      │    │   명 │17  │방사선종양학과│      │                │  │        │          │      │    │    │56  │구강내과          │      │    │명│86  │한방재활의학과    │      │      │  ┃
┃    │              │      │    │      │    │              │      │                │명│        │          │      │    │    │    │                  │      │    │  │    │                  │      │      │명┃
┠──┼───────┼───┼──┼───┼──┼───────┼───┼────────┼─┼────┼─────┼───┼──┼──┼──┼─────────┼───┼──┼─┼──┼─────────┼───┼───┼─┨
┃08  │성형외과      │      │    │   명 │18  │병리과        │      │                │  │        │          │      │    │    │57  │구강악안면방사선과│      │    │명│87  │사상체질과        │      │      │  ┃
┃    │              │      │    │      │    │              │      │                │명│        │          │      │    │    │    │                  │      │    │  │    │                  │      │      │명┃
┠──┼───────┼───┼──┼───┼──┼───────┼───┼────────┼─┼────┼─────┼───┼──┼──┼──┼─────────┼───┼──┼─┼──┼─────────┼───┼───┼─┨
┃09  │마취통증의학과│      │    │   명 │19  │진단검사의학과│      │                │  │        │          │      │    │    │58  │구강병리과        │      │    │명│88  │한방응급          │      │      │  ┃
┃    │              │      │    │      │    │              │      │                │명│        │          │      │    │    │    │                  │      │    │  │    │                  │      │      │명┃
┠──┼───────┼───┼──┼───┼──┼───────┼───┼────────┼─┼────┼─────┼───┼──┼──┼──┼─────────┼───┼──┼─┼──┼─────────┼───┼───┼─┨
┃10  │산부인과      │      │    │   명 │20  │결핵과        │      │                │  │        │          │      │    │    │59  │예방치과          │      │    │명│    │                  │      │      │  ┃
┃    │              │      │    │      │    │              │      │                │명│        │          │      │    │    │    │                  │      │    │  │    │                  │      │      │  ┃
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┃ ▣ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 레지던트 자격종별에 따른 인원만 기재                                                                                                               ┃
┃ ▣ 정신과 레지던트는 1-4년차로 구분 (ⓐ1-2년차, ⓑ3-4년차)기재하고, 소아과 전문의 경우 내분비학 전공(ⓐ), 비전공(ⓑ)으로 구분 기재                                                                                               ┃

┃㉕ 의 료 장 비 현 황                                               [단위 : 대(개)]                                                                                                                                              ┃
┠──┬──────────────┬───┬──┬────────────────────┬──┬──┬──────────────┬──┬──┬────────────────┬──┬──┬────────────┬────┨
┃번호│명칭                        │수량  │번호│명칭                                    │수량│번호│명칭                        │수량│번호│명칭                            │수량│번호│명칭                    │수량    ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃    │(검사장비)                  │      │41  │S상결장경                               │    │73  │혈관조영장치(Single)        │    │122 │간헐적양압흡입기                │    │161 │CryosurgeryUnit         │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃1   │UrineAnalyzer               │      │42  │복강경(Laparoscope)                     │    │74  │혈관조영장치(Bi-plane)      │    │123 │보육기                          │    │162 │Laser 수술장비          │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃2   │분광광도계(Spectro          │      │43  │골반경(Culdoscope)                      │    │75  │디지털방사선촬영장치        │    │124 │Laser치료기                     │    │163 │수술용현미경(Operating  │        ┃
┃    │Photometer)                 │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │                                │    │    │Microscope)             │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃3   │자동혈구계산기(Automatic    │      │44  │자궁경(Hysteroscope)                    │    │76  │C-Arm형장치                 │    │125 │표층열치료기(TDP,               │    │164 │체외충격파쇄석기        │        ┃
┃    │Cell Counter)               │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │Hot pack)                       │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃4   │Hct원심분리기               │      │45  │질확대경(Colposcope)                    │    │77  │Tomography                  │    │126 │적외선치료기 (lnfraRed)         │    │165 │온열암치료기            │        ┃
┃    │                            │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │                                │    │    │(Hyperthermia System)   │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┤    ├──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃5   │혈액화학자동분석기          │      │46  │방광경(Cystoscope)                      │    │    │Mammography                 │    │127 │적외선체열진단기                │    │166 │뇌종양치료기            │        ┃
┃    │                            │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │                                │    │    │(Gamma Knife)           │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃6   │전해질분석기                │      │47  │요도경(Urethroscope)                    │    │78  │영상저장 및 전송시스        │    │128 │초음파치료기(UltraSound,MicroWave)│    │167 │인공신장기              │        ┃
┃    │                            │      │    │                                        │    │    │템 (Full PACS)              │    │    │                                │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃7   │칼슘분석기                  │      │48  │초음파영상진단기                        │    │79  │치과용방사선장치            │    │129 │초단파치료기                    │    │168 │조혈모세포냉동기        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┤    ├──┼────────────┼────┨
┃8   │혈중가스분석기              │      │49  │심장초음파영상진단기                    │    │80  │치과방사선파노라마장치      │    │130 │극초단파치료기                  │    │169 │Nebulizer               │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃9   │자동혈액응고기 (Automatic   │      │50  │조직형(HLA Typing)검사장비              │    │81  │치과근관장측정기            │    │131 │증기욕                          │    │170 │초고속혈액주입기        │        ┃
┃    │Coagulyzer)                 │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │                                │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃10  │CO-Oximeter                 │      │51  │분자유전학적검사기                      │    │82  │Scan용 GammaCamera          │    │132 │자외선치료기                    │    │171 │Liquid Nitrogen Storage │        ┃
┃    │                            │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │                                │    │    │Tank                    │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃11  │전기영동기                  │      │52  │질량분석기(IsotopeRadioMassSpectrometer)│    │83  │Spect용GammaCamera          │    │133 │정규욕조                        │    │    │기타                    │        ┃
┃    │(Electrophoresis)           │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │                                │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃12  │FlowCytometer               │      │53  │비기압계                                │    │84  │단일광자전산화단층촬        │    │134 │파라핀욕                        │    │    │                        │        ┃
┃    │                            │      │    │(Rhinomanometer)                        │    │    │영기(Spect)                 │    │    │                                │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃13  │ELISAProcess                │      │54  │화학발광면역측정기                      │    │85  │방사성동위원소 (Scanner)    │    │135 │FES장비                         │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃14  │형광현미경                  │      │55  │Nephelometer                            │    │86  │CTscanner(두부용)           │    │136 │EDIT                            │    │    │                        │        ┃
┃    │(Fluorescence               │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │                                │    │    │                        │        ┃
┃    │Microscope)                 │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │                                │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃15  │동결절편기                  │      │56  │기립경사테이블 (Tilt Table)             │    │87  │CTscanner(전신용)           │    │137 │SSP                             │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃16  │DrugMonitoringSystem        │      │57  │지각계                                  │    │88  │M·R·I 장비                │    │138 │운동기구                        │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃17  │Gamma-Counter               │      │58  │Scheimplug Camera                       │    │89  │코발트치료기                │    │139 │냉동치료기                      │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃18  │근전도검사장비(EMG)         │      │59  │안내형광분석기                          │    │90  │선형가속치료장치            │    │140 │대조욕(Contrast Bath)           │    │    │                        │        ┃
┃    │                            │      │    │                                        │    │    │(Linear Accelerater)        │    │    │                                │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃19  │호흡기능검사장비            │      │60  │위전도기기                              │    │91  │후장전치료장치(AfterLoadingSystem)│    │141 │등속성운동치료기                │    │    │                        │        ┃
┃    │(Spirometer)                │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │(Isokinetic)                    │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃20  │심전도기(EKG)               │      │    │삭제                                    │    │92  │이리디움치료기              │    │142 │파동형공기압치료기              │    │    │(한방장비)              │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃21  │EKGMonitor                  │      │62  │비침습적심박출량측정기                  │    │93  │골밀도검사기                │    │143 │Fluidotherapy Unit              │    │181 │양도락                  │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃22  │HolterMonitor               │      │63  │이내시경                                │    │94  │원자흡광광도기              │    │144 │비이식형전기배뇨억제            │    │182 │맥전도                  │        ┃
┃    │                            │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │기(자기장)                      │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃23  │뇌파검사기(EEG,아날로       │      │64  │자궁경부확대촬영기                      │    │95  │혈액방사선조사기            │    │145 │비이식형전기배뇨억제            │    │183 │전기침시술기            │        ┃
┃    │그)                         │      │    │(Cervicoscope)                          │    │    │                            │    │    │기(전기)                        │    │    │                        │        ┃
┃    ├──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃    │뇌파검사기(EEG,디지털)      │      │65  │요관경(Ureteroscopy)                    │    │96  │양전자단층촬영기(PET)       │    │    │기타                            │    │184 │레이저침시술기          │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃24  │뇌유발전위검사기(EP )       │      │    │기타                                    │    │97  │컴퓨터영상처리장치(CR)      │    │    │                                │    │185 │전자침시술기            │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃25  │EMG&EP                      │      │66  │Mapping장비                             │    │    │기타                        │    │    │                                │    │186 │경락기능검사기          │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃26  │안저카메라                  │      │67  │청각유발반응검사기기                    │    │    │                            │    │    │                                │    │187 │적외선체열진단기        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃27  │순음청력계기                │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │                                │    │188 │색채요법기              │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃28  │자기청력계기                │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │                                │    │189 │체성분분석기            │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃29  │임피던스청력계기            │      │    │                                        │    │    │(이학요법장비)              │    │    │                                │    │190 │맥파기                  │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃30  │관절경(Arthroscope)         │      │    │                                        │    │111 │보행풀                      │    │    │(수술 및 처치장비)              │    │191 │가속도맥파기            │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃31  │자보현수후두경(Suspension   │      │    │                                        │    │112 │전신풀                      │    │151 │전신마취기                      │    │192 │추나치료대              │        ┃
┃    │Laryngoscope)               │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │                                │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃32  │후두경(후두직달경포함)      │      │    │                                        │    │113 │Whirl Pool Bath (수족지용)  │    │152 │인공호흡기(Volume)              │    │193 │견인장치                │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃33  │기관지경(Bronchoscope)      │      │    │                                        │    │114 │WhirlPoolBath (전신용)      │    │153 │인공호흡(Pressure)              │    │194 │전산화팔강검사기        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃34  │흉강경,종격동경             │      │    │                                        │    │115 │HubbardTank                 │    │154 │Resuscitator                    │    │195 │수양명경경락기능검사기  │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃35  │식도경(Esophagoscope)       │      │    │                                        │    │116 │간헐적견인장치              │    │155 │고압산소치료기                  │    │196 │혈맥레이저침시술기      │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃36  │위경(Gastro(fiber)scope)    │      │    │                                        │    │117 │전기자극치료기(EST)         │    │156 │Oxygentent                      │    │197 │헬륨·네온레이저침시술기│        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃37  │십이지장경(Duodenoscope)    │      │    │                                        │    │118 │저주파치료기(TENS)          │    │157 │Defibrillator                   │    │    │기타                    │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃38  │담도경(Choledochoscope)     │      │    │(방사선진단 및 치료장비)                │    │119 │간섭파전류치료기(ICT)       │    │158 │인공심폐기                      │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃39  │대장경(Colonscope)          │      │71  │X-Ray 촬영장치                          │    │120 │피부광화학치료기            │    │159 │대동맥내풍선펌프기              │    │    │                        │        ┃
┃    │                            │      │    │                                        │    │    │                            │    │    │(IABP System)                   │    │    │                        │        ┃
┠──┼──────────────┼───┼──┼────────────────────┼──┼──┼──────────────┼──┼──┼────────────────┼──┼──┼────────────┼────┨
┃40  │직장경(Rectoscope)          │      │72  │X-Ray 촬영·투시장치                    │    │121 │PhototherapyUnit            │    │160 │Pheresis기                      │    │    │                        │        ┃
┠──┴──────────────┴───┴──┴────────────────────┴──┴──┴──────────────┴──┴──┴────────────────┴──┴──┴────────────┴────┨
┃ ▣ 구비서류 : 의료장비구입증빙서류(세금계산서 등) 사본, 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본, 진단용방사선발생장치의설치및사용신고필증 사본,                                                                                  ┃
┃               특수의료장비등록필증,검사필증 사본 1부, 영상저장및전송시스템(Full PACS) 증빙자료 사본 1부                                                                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(제3쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┓
┃㉖ 의료인 등 인원현황 총_______________명                 │요양기관명            ┃
┃                                                            ├───────────┨
┃                                                            │                      ┃
┣━━━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯┷━━━┯━━━━┯━━┫
┃면허종별│성명│주민등록번호│면허번호│자격종별│자격번호│입사일자│근무형태│비고┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │    ┃
┠────┴──┴──────┴────┴────┴────┴────┴────┴──┨
┃                                                                                    ┃
┃ ▣ 현황을 기재하는 인력은 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사에 한함┃
┃ ▣ 근무형태란에는 상근, 시간제, 격일제를 구분하여 기재                             ┃
┃   다만 ,시간제와 격일제의 경우 1일 근무시간 및 근무일자 기재                       ┃
┃ ▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 "인턴", "레지던트" 로 기재(자격종별란에 "레지던트"의 전공과목 기재)┃
┃ ▣ "비고"에는 동통재활분야 등 해당교육을 이수한 경우에는 "ooo해당교육 이수"라고 기재┃
┃ ▣ 구비서류 : 면허증, 자격증, 교육이수증 사본 1부                                  ┃
┃              다만, 신규로 면허 및 자격을 받은 자에 한하여 제출하되, 한약사·사회복지사의 면허증 및 ┃
┃              자격증은 모두 제출하여야 함                                           ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)
[별지제10호의2서식] (제1쪽)

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┃요양기관현황통보서(한방용)                                                                                                                                                          ┃
┃(※란은 기재하지 아니합니다)                                                                                                                                                        ┃
┃ ※ 지역코드(             )                                                                                                                                                         ┃
┣━━━━━━┯━━━┯━┯┯━┯━━━┯━━┯━┯━━━┓                                            ┏━━━━━━━━┯━┯━━┯━━┯━┯━━┯━━┯━┯━━┯━━┯━┯━┯━┫
┃※          │      │  ││  │      │    │  │      ┃                                            ┃②사업자등록    │  │    │    │- │    │    │- │    │    │  │  │  ┃
┃①요양기관  │      │  ││  │      │    │  │      ┃※ 표시과목(       )                        ┃번호            │  │    │    │  │    │    │  │    │    │  │  │  ┃
┃   기호     │      │  ││  │      │    │  │      ┃                                            ┃                │  │    │    │  │    │    │  │    │    │  │  │  ┃
┣━━━━━━┿━━━┷━┷┷━┷━━━┷━━┷━┷━━━┻━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┻━━━━━━━━┷┯┷━━┷━━┷━┷━━┷━━┷━┷━┯┷━━┷━┷━┷━┫
┃③요양기관명│                                              │④개설신고(허가)일자        │    년   월   일              │⑤개설신고(허가)번호                │                  ┃
┠──────┼────┬──────┬──────┬───┬┴─┬┬─┬─┬───┬──┬┴────┬────────┬─┴────┬────────┬────┴──┬──────┨
┃⑥ 개설자   │성명    │            │주민등록    │      │    ││  │  │      │―  │⑦        │                │⑧          │                │⑨            │            ┃
┃   (대표자) │        │            │번호        │      │    ││  │  │      │    │면허      │                │전문의      │                │전문의        │            ┃
┃            │        │            │            ├───┼──┼┼─┼─┼───┼──┤번호      │                │자격종별    │                │자격번호      │            ┃
┃            │        │            │            │      │    ││  │  │      │    │          │                │            │                │              │            ┃
┠──────┼────┴──────┴──────┴───┴──┴┴─┴─┴───┴──┴─────┴────────┴──────┴────────┴───────┴──────┨
┃⑩ 종별     │90한의과대학부속한방병원   91국립병원한방진료부   92한방병원    93한의원                                                                                              ┃
┠──────┼──────────┬─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┨
┃구분        │⑪우편번호          │ 소재지(주소)                                                                                             │ 전화번호                           ┃
┠──────┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┨
┃요양기관    │□□□-             │                                                                                                          │                                    ┃
┃            │ □□□             │                                                                                                          ├──────────────────┨
┃            │                    │                                                                                                          │FAX)                                ┃
┠──────┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┨
┃개설자      │□□□-             │                                                                                                          │집)                                 ┃
┃(대표자)    │  □□□            │                                                                                                          ├──────────────────┨
┃집주소      │                    │                                                                                                          │HP)                                 ┃
┠──────┴──────────┼─────────────────────────┬───────────────────┬───────┴──────────────────┨
┃개설자(대표자)                    │                                                  │청구S/W업체명(P/G명)                  │                                                    ┃
┃  E-mail 주소                     │                                                  │                                      │                                                    ┃
┠────┬─┬──┬─┬──┬─┬┴──┬──┬──┬────┬──┬─┬──┬──┬┴──┬─┬────┬─┬──┬──┬─┴┬──┬────┬─┬────┬──┬──┬─┬──┨
┃⑯설립│01│국립│02│국립│03│공립  │04  │학교│05      │특수│06│종교│07  │사회  │08│사단법인│09│재단│10  │회사│11  │의료    │12│개인    │13  │군  │14│기타┃
┃   구분 │  │    │  │대학│  │      │    │법인│        │법인│  │법인│    │복지  │  │        │  │법인│    │법인│    │법인    │  │        │    │병원│  │    ┃
┃        │  │    │  │    │  │      │    │    │        │    │  │    │    │법인  │  │        │  │    │    │    │    │        │  │        │    │    │  │    ┃
┠────┴─┴──┴─┴──┴─┴───┴┬─┴──┴────┴──┴─┴──┴┬─┴───┴─┴────┴─┴──┴──┼──┴──┴────┴─┴────┴──┴──┴─┴──┨
┃⑰요양급여비용 수령금융기관             │금융기관명                          │예금주                                  │⑱계좌번호                                            ┃
┃                                          ├──────────────────┼────────────────────┼────────────────────────────┨
┃                                          │                                    │                                        │                                                        ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┫
┃구분        │⑲신고(허가)  │⑳입원실                                                        │㉑집중치료실        │※ ㉒가산율                 │%                       ┃
┃            │사항            ├───────────┬──────────┬──────────┤                      │                              │                        ┃
┃            │                │계                    │상 급               │일 반               │                      │                              │                        ┃
┠──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────────┴────────────┨
┃병실        │                │                      │                    │                    │                      │※ ㉓입원환자간호관리료등급                           ┃
┃            │                │                      │                    │                    │                      │(관련규정에 따라 분기별로 별도 제출함)                  ┃
┠──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────────────────────┨
┃병상        │                │                      │                    │                    │                      │등급                                                    ┃
┠──────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┴───────────┴────────────────────────────┨
┃ ▣ 입원실의 병실, 병상수에는 집중치료실의 병실, 병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기재                                                                                             ┃
┣━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃㉔운영현황  │   01 인력·시설·장비 공동이용기관 (   )   02 개방병원 (   )  03 촉탁기관 (  )                                                                                     ┃
┃              │      ▣ 해당하는 경우에만 (   )에 ∨표시하되, 01은 임차기관, 02는 개방병원이 작성함                                                                                ┃
┃              │       ▣ 구비서류 :  01 공동이용계약서 사본  02 개방병원이용계약서 및 개방병원이용요양기관현황 사본 1부                                                            ┃
┃              │                      03 개설(대표)자 및 봉직의사가 촉탁의일 경우 위촉 관련서류 사본 1부                                                                            ┃
┣━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을 통보합니다.                                                                                                  ┃
┃                                                                                                                                                                                    ┃
┃                                                      년       월       일                                                                                                          ┃
┃                                                                                                                                                                                    ┃
┃                                         개설자 (대표자) :                     (서명 또는 인)                                                                                       ┃
┃                                        명세서작성자 성명 :                    (서명 또는 인)                                                                                       ┃
┃                                             주민등록번호 :                                                                                                                         ┃
┃ 건강보험심사평가원장  귀하                                                                                                                                                         ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 구비서류 : 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부 (보건기관의 경우에는 제외합니다)                                                                             ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
(제2쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃㉕  인원현황 총____________명                                                                           ┃
┃(단위 : 명)                                                                                               ┃
┠───┬─────┬──────────┬────────┰──┬───────────┬────────┨
┃03    │   한의사 │계                  │명              ┃10  │물리치료사            │명              ┃
┃      │          ├──────────┼────────┨    │                      │                ┃
┃      │          │일반의              │명              ┠──┼───────────┼────────┨
┃      │          ├──────────┼────────┨11  │작업치료사            │명              ┃
┃      │          │일반수련의          │명              ┠──┼───────────┼────────┨
┃      │          ├──────────┼────────┨14  │의무기록사            │명              ┃
┃      │          │전문수련의          │명              ┠──┼───────────┼────────┨
┃      │          ├──────────┼────────┨18  │영양사                │명              ┃
┃      │          │전문의              │명              ┠──┼───────────┼────────┨
┠───┼─────┼──────────┼────────┨19  │조리사                │명              ┃
┃05    │   간호사 │계                  │명              ┠──┼───────────┼────────┨
┃      │          ├──────────┼────────┨20  │사회복지사            │명              ┃
┃      │          │간호사              │명              ┠──┼───────────┼────────┨
┃      │          ├──────────┼────────┨22  │건강보험담당          │명              ┃
┃      │          │가정 전문간호사     │명              ┠──┼───────────┼────────┨
┃      │          ├──────────┼────────┨23  │원무담당              │명              ┃
┃      │          │보건 전문간호사     │명              ┃    │                      │                ┃
┃      │          ├──────────┼────────╂──┼───────────┼────────┨
┃      │          │마취 전문간호사     │명              ┃24  │기타                  │명              ┃
┃      │          ├──────────┼────────┨    │                      │                ┃
┃      │          │정신 전문간호사     │명              ┠──┼───────────┼────────┨
┠───┼─────┴──────────┼────────┨    │                      │                ┃
┃06    │   간호조무사                   │명              ┠──┼───────────┼────────┨
┠───┼─────┬──────────┼────────┨    │                      │                ┃
┃07    │   약사   │계                  │명              ┠──┼───────────┼────────┨
┃      │          ├──────────┼────────┨    │                      │                ┃
┃      │          │ 약사               │명              ┠──┼───────────┼────────┨
┃      │          ├──────────┼────────┨    │                      │                ┃
┃      │          │ 한약사             │명              ┃    │                      │                ┃
┣━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┻━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┫
┃㉖ 진료과목현황  총__________과목                                                                       ┃
┠──┬────────────┬───┬─────┬──┰──┬───────┬───┬─────┬───┨
┃코드│진료과목                │전문의│전문수련의│계  ┃코드│진료과목      │전문의│전문수련의│계    ┃
┠──┼────────────┼───┼─────┼──╂──┼───────┼───┼─────┼───┨
┃80  │한방내과                │      │          │ 명 ┃85  │침구과        │      │          │    명┃
┠──┼────────────┼───┼─────┼──╂──┼───────┼───┼─────┼───┨
┃81  │한방부인과              │      │          │ 명 ┃86  │한방재활의학과│      │          │    명┃
┠──┼────────────┼───┼─────┼──╂──┼───────┼───┼─────┼───┨
┃82  │한방소아과              │      │          │ 명 ┃87  │사상체질과    │      │          │    명┃
┠──┼────────────┼───┼─────┼──╂──┼───────┼───┼─────┼───┨
┃83  │한방안·이비인후·피부과│      │          │ 명 ┃88  │한방응급      │      │          │    명┃
┠──┼────────────┼───┼─────┼──╂──┼───────┼───┼─────┼───┨
┃84  │한방신경정신과          │      │ⓐ        │명  ┃    │              │      │          │      ┃
┃    │                        │      ├─────┼──╂──┼───────┼───┼─────┼───┨
┃    │                        │      │ⓑ        │명  ┃    │              │      │          │      ┃
┠──┴────────────┴───┴─────┴──┸──┴───────┴───┴─────┴───┨
┃ ▣ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 전문수련의 자격종별에 따른 인원만 기재┃
┃ ▣ 한방신경정신과의 전문수련의는 1-3년차로 구분(ⓐ 1-2년차, ⓑ 3년차) 기재                               ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃㉗ 의료장비현황                           [단위 : 대(개)]                                               ┃
┠────┬────────────────────┬────┰──┬───────────┬───────┨
┃번호    │명칭                                    │수량    ┃번호│명칭                  │수량          ┃
┠────┼────────────────────┼────╂──┼───────────┼───────┨
┃181     │양도락                                  │        ┃190 │맥파기                │              ┃
┠────┼────────────────────┼────╂──┼───────────┼───────┨
┃182     │맥전도                                  │        ┃191 │가속도맥파기          │              ┃
┠────┼────────────────────┼────╂──┼───────────┼───────┨
┃183     │전기침시술기                            │        ┃192 │추나치료대            │              ┃
┠────┼────────────────────┼────╂──┼───────────┼───────┨
┃184     │레이저침시술기                          │        ┃193 │견인창치              │              ┃
┠────┼────────────────────┼────╂──┼───────────┼───────┨
┃185     │전자침시술기                            │        ┃194 │전산화팔강검사기      │              ┃
┠────┼────────────────────┼────╂──┼───────────┼───────┨
┃186     │경락기능검사기                          │        ┃195 │수양명경경락기능검사기│              ┃
┠────┼────────────────────┼────╂──┼───────────┼───────┨
┃187     │적외선체열진단기                        │        ┃196 │혈맥레이저침시술기    │              ┃
┠────┼────────────────────┼────╂──┼───────────┼───────┨
┃188     │색채요법기                              │        ┃197 │헬륨·네온레이저침시술기│              ┃
┠────┼────────────────────┼────╂──┼───────────┼───────┨
┃189     │체성분분석기                            │        ┃    │기타                  │              ┃
┠────┴────────────────────┴────┸──┴───────────┴───────┨
┃ ▣ 구비서류 : 의료장비구입증빙서류(세금계산서 등) 사본, 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본 1부      ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(한방용) (제3쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃㉘ 의료인 등 인원현황 총___________명                     │요양기관명                              ┃
┃                                                            ├────────────────────┨
┃                                                            │                                        ┃
┠────┬──┬──────┬────┬────┬────┬┴───┬────┬───────────┨
┃면허종별│성명│주민등록번호│면허번호│자격종별│자격번호│입사일자│근무형태│비고                  ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────────┨
┃        │    │            │        │        │        │        │        │                      ┃
┠────┴──┴──────┴────┴────┴────┴────┴────┴───────────┨
┃▣ 현황에 기재하여야 할 의료인력은 한의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사에 한함        ┃
┃▣ 근무형태란에는 상근, 시간제, 격일제를 구분하여 기재                                                ┃
┃  다만, 시간제와 격일제의 경우 1일 근무시간 및 근무일자 기재                                          ┃
┃▣ 일반수련의, 전문수련의는 비고란에 "일반", "전문"으로 기재(자격종별란에 전문수련의의 전공과목 기재) ┃
┃  ▣ 구비서류 : 면허증, 자격증, 교육이수증 사본 각 1부                                                ┃
┃              다만, 신규로 면허 및 자격을 받은자에 한하여 제출하되, 한약사·사회복지사의 면허증 및    ┃
┃              자격증은 모두 제출하여야 함                                                             ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
[별지제10호의3서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                    ┃
┃요양기관현황통보서                                                                                                  ┃
┃(약국 및 한국희귀의약품센터용)                                                                                      ┃
┃                                                                                                                    ┃
┃(※란은 기재하지 아니합니다)                                                                                        ┃
┃                                                                                                                    ┃
┃  * 지역코드(              )                                                                                        ┃
┃                                                                                                                    ┃
┃                                                                                                                    ┃
┣━━━━━┯━━┯┯━┯┯━┯━┯━┯━┓                        ┏━━━━━┯━┯┯━┯━┯━┯┯━━┯┯┯━┯┯┫
┃※        │    ││  ││  │  │  │  ┃                        ┃② 사업자 │  ││  │- │  ││-   │││  ││┃
┃①요양기관│    ││  ││  │  │  │  ┃                        ┃ 등록번호 │  ││  │  │  ││    │││  ││┃
┃  기호    │    ││  ││  │  │  │  ┃                        ┃          │  ││  │  │  ││    │││  ││┃
┣━━━━━┷━┯┷┷━┷┷━┷━┷━┷┯┻━━━━━┯━━━━━━┻━━━━━┷┯┷┷━┷━┷━┷┷┯━┷┷┷━┷┷┫
┃③요양기관명  │                      │ ④개설등록 │    년    월    일        │⑤개설등록        │              ┃
┃              │                      │    일자    │                          │       번호       │              ┃
┠───────┼──┬──────┬─┴──┬┬┬─┴┬┬┬──┬─┬──┬──┴────┬────┴┬───┬──┨
┃⑥개설자      │성명│            │주민등록│││    │││    │―│⑦  │              │⑧        │약사  │명  ┃
┃  (대표자)    │    │            │번호    │││    │││    │  │면허│              │인원      ├───┼──┨
┃              │    │            │        ├┼┼──┼┼┼──┼─┤번호│              │현황      │한약사│        명┃
┃              │    │            │        │││    │││    │  │    │              │          ├───┼──┨
┃              │    │            │        │││    │││    │  │    │              │          │기타  │명  ┃
┠───────┼──┴──┬───┴────┴┴┴──┴┴┴──┴─┴──┴───────┴─┬───┴───┴──┨
┃구분          │⑨ 우편번호│ 소재지(주소)                                                     │ 전화번호           ┃
┠───────┼─────┼─────────────────────────────────┼──────────┨
┃요양기관      │□□□-   │                                                                  │                    ┃
┃              │ □□□   │                                                                  ├──────────┨
┃              │          │                                                                  │FAX)                ┃
┠───────┼─────┼─────────────────────────────────┼──────────┨
┃개설자        │□□□-   │                                                                  │ 집)                ┃
┃(대표자)      │  □□□  │                                                                  ├──────────┨
┃집주소        │          │                                                                  │HP)                 ┃
┠───────┴─────┼────────────────┬────────────┬───┴──────────┨
┃개설자(대표자)            │                                │청구S/W업체명(P/G명)    │                            ┃
┃ E-mail 주소              │                                │                        │                            ┃
┠─────────────┴─┬─────────┬────┴────────┬───┴──────────────┨
┃ 요양급여비용 수령금융기관    │금융기관명        │예금주                    │ 계좌번호                           ┃
┃                              ├─────────┼─────────────┼──────────────────┨
┃                              │                  │                          │                                    ┃
┃                              │                  │                          │                                    ┃
┠───────────────┴─────────┴─────────────┴──────────────────┨
┃ ⑯ 의약분업예외지역 요양기관 (  )                                                                                ┃
┃    ▣ 해당하는 경우에만 (  )에 ∨표시                                                                              ┃
┃      ▣  구비서류 : 의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외지역지정통보 문서 사본 1부                             ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃       「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을 통보합니다.                           ┃
┃                                                                                                                    ┃
┃                                                  년      월      일                                                ┃
┃                                                                                                                    ┃
┃                              개설자(대표자) :                    (서명 또는 인)                                    ┃
┃                            명세서작성자 성명 :                   (서명 또는 인)                                    ┃
┃                               주민등록번호 :                                                                       ┃
┃                                                                                                                    ┃
┃ 건강보험심사평가원장 귀하                                                                                          ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ ▣ 구비서류 : 1. 약국개설등록증(한국희귀의약품센터는 설립허가증) 사본 1부                                          ┃
┃               2. 사업자등록증 사본 1부                                                                             ┃
┃ ▣ 한국희귀의약품센터는 ④개설등록일자에 설립(설치)등기일자를 기재하고 ⑤개설등록번호는 기재하지 않음              ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                ┃
┃⑰ 약사 등 인원현황 총_____________명                         ┃
┃                                                                ┃
┃(단위 : 명)                                                     ┃
┠────┬──┬──────┬────┬────┬────┬──┨
┃면허종별│성명│주민등록번호│면허번호│입사일자│근무형태│비고┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │    ┃
┠────┴──┴──────┴────┴────┴────┴──┨
┃ ▣ 면허종별란에는 약사와 한약사로 구분 기재                    ┃
┃ ▣ 근무형태란에는 상근, 시간제, 격일제를 구분하여 기재         ┃
┃    다만, 시간제와 격일제의 경우 1일 근무시간 및 근무일자 기재  ┃
┃ ▣ 구비서류 : 면허증 사본 1부                                  ┃
┃    다만, 신규발급자에 한하여 제출하되, 한약사 면허증은 모두 제출하여야 함┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제11호서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양기관변경사항통보서                                                                                                                        ┃
┃(뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하시기 바랍니다)                                                                                   ┃
┣━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃요양기관명          │                                                │요양기관기호      │                                                  ┃
┠──────────┼───────┬──────────┬─────┴─────────┴─────┬─────────┬─────────┨
┃개설자(대표자)      │              │주민등록번호        │-                                         │대표자전화번호    │                  ┃
┠──────────┼───────┴──────────┴─────────────────────┼─────────┼─────────┨
┃(우편번호)          │ (     -      )                                                                 │담당자(전화번호)  │                  ┃
┃소재지              │                                                                                │                  │                  ┃
┣━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┫
┃Ⅰ. 변경사항                                                                                                                                  ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┫
┃구분                                          │변경전                                  │변경후                              │변경일        ┃
┠───────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┼───────┨
┃□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)     │                                        │                                    │              ┃
┃□ 소재지                                     ├────────────────────┼──────────────────┼───────┨
┃□ 의료인 및 의료기사 등                      │                                        │                                    │              ┃
┃□ 의료장비                                   ├────────────────────┼──────────────────┼───────┨
┃□요양급여비용수령계좌번호                    │                                        │                                    │              ┃
┃□ 사업자등록번호                             ├────────────────────┼──────────────────┼───────┨
┃□ 기타(교육이수 등)                          │                                        │                                    │              ┃
┃                                              ├────────────────────┼──────────────────┼───────┨
┃                                              │                                        │                                    │              ┃
┃                                              ├────────────────────┼──────────────────┼───────┨
┃                                              │                                        │                                    │              ┃
┃                                              ├────────────────────┼──────────────────┼───────┨
┃                                              │                                        │                                    │              ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┫
┃ Ⅱ. 의료인 등 인원 변경사항                                                                                                                  ┃
┣━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━┫
┃면허종별│성명    │주민등록번호          │면허번호  │자격종별  │자격번호      │입사일자    │최종근무일자        │근무형태      │비고  ┃
┠────┼────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────────┼───────┼───┨
┃        │        │                      │          │          │              │            │                    │              │      ┃
┠────┼────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────────┼───────┼───┨
┃        │        │                      │          │          │              │            │                    │              │      ┃
┠────┴────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴──────┴──────────┴───────┴───┨
┃ ▣ 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 및 명세서작성자의 인원 변경사항 기재                                 ┃
┃ ▣ 근무형태란에는 상근, 시간제, 격일제를 구분하여 기재                                                                                       ┃
┃    다만, 시간제와 격일제의 경우 1일 근무시간 및 근무일자 기재                                                                                ┃

┃ Ⅲ. 시설변경사항 (변경일자:      .   .   . )                                                                                                 ┃
┣━━┯━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━┫
┃구분│신고  │입원실          │특수진료실                                                                                                │낮┃
┃    │(허가)├─┬───┬──┼─┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬───┬──┬───┬───┬───┬─────────────┤병┃
┃    │사항  │계│상급  │일반│계│분만│신생│수술│회복│응급│인공  │무균  │격리│물리  │강내  │방사선│집중치료실                │동┃
┃    │      │  │병실  │병실│  │실  │아실│실  │실  │실  │신장실│치료실│병실│치료실│치료실│옥소  ├──┬───┬───┬──┤  ┃
┃    │      │  │      │    │  │    │    │    │    │    │      │      │    │      │      │      │소계│성인, │신생아│기타│  ┃
┃    │      │  │      │    │  │    │    │    │    │    │      │      │    │      │      │      │    │소아  │      │    │  ┃
┠──┼───┼─┼───┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼─┨
┃병실│      │  │      │    │  │    │    │    │    │    │      │      │    │      │      │      │    │      │      │    │  ┃
┠──┼───┼─┼───┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼─┨
┃병상│      │  │      │    │  │    │    │    │    │    │      │      │    │      │      │      │    │      │      │    │  ┃
┠──┴───┼─┴───┴──┴─┴──┴──┴┬─┴──┴──┴───┴┬──┴──┴───┴───┴───┴──┴─┬─┴───┴──┴─┨
┃기타        │조혈모세포처치실                  │(유,    무)             │혈액은행                                    │(유,    무)         ┃
┠──────┼─────────────────┴────────────┴──────────────────────┴──────────┨
┃비고        │                                                                                                                                ┃
┠──────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  ▣ 의료법시행규칙 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함                                                       ┃
┃  ▣ 집중치료실의 기타란에는 특수해당분야를 기재                                                                                              ┃
┃  ▣ 신고(허가)사항에 특수진료실 및 집중치료실이 포함된 경우 ‘비고’란에 별도 내용 기재                                                      ┃
┃  ▣ 입원실의 병실,병상수에는 특수진료실의 병실,병상수가 포함되지 않도록 구분 기재                                                            ┃
┣━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃Ⅳ. 휴업, 재개업일    │□ 휴업기간 :                   -               □ 재개업일 :                                                         ┃
┠───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┨
┃Ⅴ. 폐 업             │[폐업후 연락처]                                                                                                       ┃
┃                      │우편번호 :                   전화번호 :                                                                               ┃
┃                      │주소 :                                                                                                                ┃
┃                      ├───────────────────────────────────────────────────────────┨
┃                      │폐업사유                                                                                                              ┃
┃                      ├───────────────────────────────────────────────────────────┨
┃                      │01 : 대표자사망  02 : 고령(건강상) 03 : 학업목적                  04 : 경영상                                         ┃
┃                      │05 : 취업       06 : 무기한휴업  07 : 소재지이전               08 : 종별변경(의원↔병원)                              ┃
┃                      │09 : 종별변경(병원↔종합병원)       10 : 설립형태변경(개인↔법인)  11 : 면허취소                                      ┃
┃                      │12 : 허가취소, 등록취소, 폐쇄        13 : 기타                                                                        ┃
┠───────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ ㈜ 폐업사유 해당번호에 표시(∨)하여 주시기 바랍니다.                                                                                         ┃

┃    「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관 현황이                                                         ┃
┃ 변경되었기에 통보합니다.                                                                                                                     ┃
┃                                                                                                                                              ┃
┃                                                년     월     일                                                                              ┃
┃                                                                                                                                              ┃
┃                               개설자(대표자)                  (서명 또는 인)                                                                 ┃
┃                                                                                                                                              ┃
┃ 건강보험심사평가원장 귀하                                                                                                                    ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]
(뒤 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃변경사항별 제출서류                                                                                                     ┃
┠──────────────────────────────┬─────────────────────────────┨
┃변경사항                                                    │제출서류                                                  ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)                 │○개설신고필(허가)증·등록증 사본 또는 법인등기부 사본 1부┃
┠──┬───────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃(2) │ 개설신고(허가) 관할구역내 이전                       │○개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부                 ┃
┃소  ├───────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃재  │ 개설신고(허가) 관할구역외 이전                       │○요양기관현황통보서 1부                                  ┃
┃지  │                                                      │○개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부                 ┃
┃    │                                                      │○폐업사실 확인서 1부                                     ┃
┃    │                                                      │○사업자등록증 사본 1부  (보건기관은 제외합니다 )         ┃
┃    ├───────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃    │ 개설신고(허가) 관할구역인 특별시, 광역시 또는 도를   │○요양기관현황통보서 사본 1부                             ┃
┃    │달리하여  이전한 경우(요양기관기호를 재부여받아야 함) │○개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부                 ┃
┠──┴───────────────────────────┤○폐업사실 확인서 1부                                     ┃
┃ (3) 의료기관 종별 또는 설립형태                            │○사업자등록증 사본 1부                                   ┃
┃     (요양기관기호를 재부여받아야 함)                       │  ( 보건기관은 제외 합니다 )                              ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (4) 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사,                      │○면허증, 자격증 및 교육이수증 사본 1부                   ┃
┃    물리치료사, 작업치료사, 사회복지사                      │ *다만, 신규로 면허 또는 자격을 받은 자에 한하여 제출하되,┃
┃                                                            │  한약사 및 사회복지사의 면허증 및 자격증은 모두 제출함   ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (5) 의료장비                                               │○구입증빙자료(세금계산서 또는 매매계약서 등) 사본 1부    ┃
┃                                                            │○의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본 1부.            ┃
┃                                                            │○진단용방사선발생장치의설치및사용신고필증 사본 1부       ┃
┃                                                            │○특수의료장비등록필증, 검사필증 사본 각 1부              ┃
┃                                                            │○영상저장및전송시스템(Full PACS) 증빙자료 사본 1부       ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (6) 병실수 및 병상수                                       │○개설신고필증 또는 개설허가증 사본 1부                   ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (7) 휴·폐업 또는 재개업일                                 │○보건소 발행 휴·폐업 또는 재개업 사실확인서 1부         ┃
┃                                                            │ * 폐업시에는 최종진료일(조제일) 익일을 폐업일로 기재하고 ┃
┃                                                            │보험급여청구는 폐업사실확인서상의 폐업일 전일까지 가능함  ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (8) 요양급여비용 수령계좌번호                              │○개설자(또는 법인) 인감증명서 1부                        ┃
┃                                                            │○통장사본 1부                                            ┃
┃                                                            │  *요양기관 변경사항통보서에 인감 날인                    ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (9) 사업자등록번호                                         │○사업자등록증 사본 1부                                   ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (10) 의약분업예외지역 요양기관                             │○의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외 지역 지정 또는 ┃
┃      지정 또는 취소                                        │취소예정 통보문서 사본 1부                                ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (11) 응급의료기관 지정 또는 취소                           │○응급의료기관지정서 또는 지정취소 관련서류 사본 1부      ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (12) 인력·시설·장비 공동이용기관                         │○공동이용계약서 사본 1부                                 ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (13) 개방병원                                              │○개방병원이용계약서 및 개방병원이용 요양기관현황 사본 각 ┃
┃                                                            │1부                                                       ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (14) 가정간호사업실시기관                                  │○가정간호사(2인이상) 자격증 및 가정간호사업 실시전담부서 ┃
┃                                                            │설치관련 증빙서류 사본 각 1부                             ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (15) 교육이수                                              │○보바스, TPI 교육이수증 등 사본 1부.                     ┃
┠──────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ (16) 촉탁기관                                              │○촉탁의 위(해)촉 및 재계약 관련 서류 사본 1부            ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제27호서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃외국인등자격취득신고서                                                                                                                                                    ┃
┠──────────────────┐                                                                                            ┌───────────────────┨
┃? 지역가입자 □                    │                                                                                            │? 직장가입자 □                      ┃
┠──────────────────┤                                                                                            ├───┬──────────┬────┨
┃ 세대전체□                         │                                                                                            │사  ⌒│②기호              │        ┃
┃①                                  │                                                                                            │    기├──────────┼────┨
┃ 세대일부□     (증번호:            │                                                                                            │업    │③명칭              │        ┃
┃                )                   │                                                                                            │    관├───────┬──┼────┨
┠───────┬───┬──────┴─────────────────────┬───────┬───┬────────────┤장  ?│④단위사업장  │기호│        ┃
┃ ? 세대주    │⑥성명│⑦외국인등록번호                                        │⑧취득일      │⑨국적│⑩체류자격              │      │              ├──┼────┨
┃  (지역가입자)│      │                                                        │              │      │                        │      │              │명칭│        ┃
┃? 직장가입자 │      │                                                        │              │      │                        │      ├───────┼──┼────┨
┃              ├───┼─┬─┬────┬─┬─┬─┬─┬┬┬─┬─┬─┬─┬─┼───────┼───┼────────────┤      │⑤영업소      │기호│        ┃
┃              │      │  │  │        │  │  │  │- │││  │  │  │  │  │              │      │                        │      │              ├──┼────┨
┃              │      │  │  │        │  │  │  │  │││  │  │  │  │  │              │      │                        │      │              │명칭│        ┃
┠───────┼───┴─┴─┴────┴─┴─┴─┴─┴┴┴─┴─┴─┴─┴─┴───────┴───┴────────────┴───┴───────┴──┴────┨
┃ ⑪주소       │□□□-□□□                                                                                                                                             ┃
┃              │                                                                                       ☎ (   )             휴대전화 (    )                               ┃
┠───┬───┼───┬────────────────────────────┬─────┬────┬──────┬──────┬───────────────────┨
┃? ? │⑫관계│⑬성명│⑭외국인등록번호                                        │⑮취득일  │⑯국적│⑰체류자격│⑱체류기간│보험료                제신고          ┃
┃지 피 ├───┼───┼┬─┬────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┼─────┼────┼──────┼──────┼──────────┬────────┨
┃역 부 │      │      ││  │        │  │  │  │- │  │  │  │  │  │  ││          │        │            │            │⑲보수월액        │㉑회계명      ┃
┃가 양 │      │      ││  │        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ││          │        │            │            │                    │          ┌──┨
┃입 자 │      │      ││  │        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ││          │        │            │            │                    │          │부호┃
┃자    ├───┼───┼┼─┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼┼─────┼────┼──────┼──────┼──────────┼─────┼──┨
┃      │      │      ││  │        │  │  │  │- │  │  │  │  │  │  ││          │        │            │            │                    │          │    ┃
┃      ├───┼───┼┼─┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼┼─────┼────┼──────┼──────┤                    │          │    ┃
┃      │      │      ││  │        │  │  │  │- │  │  │  │  │  │  ││          │        │            │            │                    │          │    ┃
┃      ├───┼───┼┼─┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼┼─────┼────┼──────┼──────┼──────────┼─────┴──┨
┃      │      │      ││  │        │  │  │  │- │  │  │  │  │  │  ││          │        │            │            │⑳보험료감면      │㉒직종명      ┃
┃      │      │      ││  │        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ││          │        │            │            │              ┌──┤          ┌──┨
┃      │      │      ││  │        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ││          │        │            │            │              │부호│          │부호┃
┃      ├───┼───┼┼─┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼┼─────┼────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┼──┨
┃      │      │      ││  │        │  │  │  │- │  │  │  │  │  │  ││          │        │            │            │              │    │          │    ┃
┃      ├───┼───┼┼─┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼┼─────┼────┼──────┼──────┤              │    │          │    ┃
┃      │      │      ││  │        │  │  │  │- │  │  │  │  │  │  ││          │        │            │            │              │    │          │    ┃
┠───┴───┴───┴┴─┴────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴─────┴────┴──────┴──────┴───────┴──┴─────┴──┨
┃     「국민건강보험법 시행규칙」 제45조의 규정에 의하여 위와 같이 외국인 등의 자격취득 사항을 신고합니다.                                                                 ┃
┃                                                                          .       .        .                                                                              ┃
┃                                                            신고인(사용자)                                (서명 또는 인)                                                  ┃
┃     국민건강보험공단 이사장 귀하                                                                                                                                         ┃

┖─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┚
   (주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
  297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
  (뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃외국인등자격취득신고서 작성요령                                                                                                                               ┃
┠────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┨
┃【지역가입자】 ?지역가입자에 ?표시합니다.                             │【직장가입자】 ?직장가입자에 ?표시합니다.                                         ┃
┃①     : 기존의 지역가입자가 없는 경우에는 세대전체 ?표시합니다.       │②～③ : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다.                        ┃
┃        기존의 지역가입자가 있는 경우에는 세대일부 ?표시하고 증번호를  │④    : 단위사업장기호 및 명칭을 기재합니다. 다만, ‘납부단위’를 구분하여 관리하   ┃
┃(  )란에 기재합니다.                                                    │지 아니하는 근로자사업장은 기재하지 아니합니다.                                     ┃
┃⑥～⑨ :외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신고번호), 취득 │         - 공무원 및 교직원사업장 : 단위기관의 기호와 명칭을 기재합니다.            ┃
┃일(외국인등록일, 국내거소신고일), 국적을 기재합니다.                    │         -근로자사업장 : 납부단위를 구분하여 관리하는 경우에는 해당 납부단위        ┃
┃       ※ 재외국민의 경우에는 반드시 ⑦에 국내거소신고번호를 기재합니다.│를 기재합니다.                                                                      ┃
┃⑩    : 외국인 체류자격을 기재합니다(재외국민은 기재하지 아니합니다).   │⑤    : 영업소기호 및 명칭을 기재합니다. 다만, 영업소를 관리하지 아니하는 사        ┃
┃       ※ 체류자격 : 문화예술(D-1), 유학(D-2), 산업연수(D-3), 일반연수  │업장은 기재하지 아니합니다.                                                         ┃
┃(D-4), 취재(D-5), 종교(D-6), 주재(D-7), 기업투                          │⑥～⑨:외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신고번호), 취득일(사업       ┃
┃자(D-8), 무역경영(D-9), 교수(E-1), 회화지도                             │장, 기관에 사용·임용·임명된 연월일), 국적을 기재합니다.                           ┃
┃(E-2), 연구(E-3), 기술지도(E-4), 전문직업                               │       ※ 성명은 한글맞춤법·외래어표기법에 따라 반드시 한글로 기재합니다(6자 이내) ┃
┃(E-5), 특정활동(E-7), 연수취업(E-8), 비전문취                           │⑩     : 외국인 체류자격을 기재합니다(재외국민은 기재하지 아니합니다)               ┃
┃업(E-9), 방문동거(F-1), 거주(F-2), 동반(F-3),                           │⑪     : 체류주소를 기재합니다.                                                     ┃
┃재외동포(F-4), 영주(F-5),                                               │⑫～⑰ : 피부양자를 동시에 취득신고하는 경우에는 신고할 피부양자의 관계, 성       ┃
┃⑪     : 체류주소를 기재합니다.                                         │명, 외국인등록번호(국내거소신고번호), 국적, 체류자격을 기재합니다.                  ┃
┃⑫～⑰ : 동거목적으로 입국한 배우자·자녀의 관계, 성명, 외국인등록번호│⑱     : 기재하지 아니합니다.                                                     ┃
┃(국내거소신고번호), 취득일(외국인등록일, 국내거소신고일), 국            │⑲～㉒ : 보수월액, 감면사유 및 부호, 회계, 직종명을 기재합니다.                 ┃
┃적 및 체류자격을 기재합니다.                                            │            (다만, ㉑～㉒은 공무원·교직원만 기재합니다.)                       ┃
┃⑱     : 외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지 기재합니다.           │      ※ 감면사유<부호> : 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)<12>, 현역군입대        ┃
┃⑲～㉒: 기재하지 아니합니다.                                        │㉑, 상근예비역㉒, 도서벽지(사업장)㊶, 도서벽지 (거주                          ┃
┃       ※ 성명은 한글맞춤법·외래어표기법에 따라 반드시 한글로 기재합니 │지)㊷, 휴직<81>                                                                   ┃
┃다(6자 이내)                                                            │                                                                                    ┃
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┃구비서류│ 1. 외국인                                                                                                                                          ┃
┃        │  가. 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에                   ┃
┃        │의한 외국국적동포에 한합니다) 또는 국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에 의                         ┃
┃        │한 외국국적동포에 한합니다) 중 1부                                                                                                                  ┃
┃        │  나. 체류자격별 구비서류(지역가입자에 한합니다) : 재직 또는 재학증명서(D-1, D-2, D-4, D-5, D-7, D-8, E-4), 고용계약서(E-1                          ┃
┃        │내지 E-9), 소득명세서(D-3, D-5 내지 D-9), 임금명세서(E-1 내지 E-9)                                                                                  ┃
┃        │ 2. 재외국민                                                                                                                                        ┃
┃        │  가. 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고사실증명 1부                                                                                             ┃
┃        │  나. 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류 1부(지역가입자에 한합니다)                                                                             ┃
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국민건강보험법 시행규칙

[시행 2005. 7. 1.] [보건복지부령 제321호, 2005. 7. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제321호(2005.7.1)
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제3조제2항제4호를 삭제한다.
제4조제2항중 "영"을 "「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다)"으로 한다.
제12조제3항 각호외의 부분 단서중 "법 제40조제1항제3호 및 제4호"를 "법 제40조제1항제4호 및 제5호"로 한다.
제43조의2를 다음과 같이 신설한다.
제43조의2 (소득축소·탈루자료 송부의 서식 등) 공단이 법 제82조의2제1항의 규정에 의하여 국세청장에게 소득축소·탈루자료를 송부하는 때에는 별지 제26호의3서식에 의한다. 이 경우 사용자나 세대주가 공단에 신고하거나 제출한 보수 또는 소득에 관한 자료와 공단이 조사한 증빙자료를 첨부하여야 한다.
별지 제2호서식, 별지 제4호의2서식, 별지 제5호서식, 별지 제5호의2서식, 별지 제5호의3서식, 별지 제19호서식, 별지 제23호서식, 별지 제25호서식 및 별지 제26호서식을 각각 별지와 같이 한다.
별지 제26호의3서식을 별지와 같이 신설한다.
별지 제27호서식을 별지와 같이 한다.
제7조중 "정기간행물의등록등에관한법률 제7조제1항"을 "「신문 등의 자유와 기능보장에 관한 법률」 제12조제1항"으로 하고, 제18조제2항제1호중 "장애인복지법"을 "「장애인복지법」"으로 하며, 제32조제1호중 "농업·농촌기본법"을 "「농업·농촌기본법」"으로 하고, 동조제2호중 "수산업법"을 "「수산업법」"으로 하며, 동조제3호중 "광업법"을 "「광업법」"으로 하고, 제44조제1항 각 호 외의 부분중 "국민연금법"을 "「국민연금법」"으로 하며, 제46조제2항 단서중 "산업안전보건법시행규칙"을 "「산업안전보건법 시행규칙」"으로 한다.
부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제7조 및 제43조의2의 개정규정은 2005년 7월 28일부터 시행한다.
[별지 제2호서식]
(앞 쪽)

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┃처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                │처리기간┃
┃                국민연금  □ 지역가입자자격취득신고서                       ├────┨
┃                건강보험  □ 지역가입자자격취득·변동신고서                 │즉    시┃
┃[□ 기존에 지역가입자가 없을 때, □ 기존에 지역가입자가 있을 때(증번호 :  )]└────┨
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┃    │ 성      명 │        │주민등록││││││├┤│││││││세대주와│   의   ┃
┃    │            │        │번    호│││││││││││││││의 관계 │        ┃
┃    ├──────┼────┴────┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴────┴────┨
┃    │ 주      소 │우편번호(   －   )                                                ┃
┃    ├──────┼─────────────────────────────────┨
┃    │ 고  지  서 │우편번호(   －   )                                                ┃
┃    │ 수령  장소 │                                                                  ┃
┃    ├──────┼────────────────────┬────┬───────┨
┃    │ 전화  번호 │(자택)      (회사)      (휴대전화)      │E－mail │              ┃
┃    ├──────┼────────────────────┼────┴───────┨
┃    │ 월  소득액 │                                   원   │    (      ) 등급       ┃
┃국민├──────┼───────┬──────────┬─┴───────┬────┨
┃    │ 자격  취득 │              │ 특수직종근로자여부 │종사업종 및 직업명│업종코드┃
┃    │            │              ├──────────┼─────────┼────┨
┃    │ 연  월  일 │              │□1. 광원  □2. 부원│                  │        ┃
┃연금├─┬────┼─────┬─┴───┬────┬─┴─┬────┬──┴────┨
┃    │  │자 영 자│ 종업원수 │        명│경영면적│    평│경영구분│1.자가, 2.임대┃
┃    │해│        ├─────┴┬────┴────┴───┴────┴───────┨
┃    │당│영업형태│영업장소재지│       시(도)      구(시)      동(읍·면) "이하생략"┃
┃    │자├────┼──────┼──────────────────────────┨
┃    │의│        │ 사유  부호 │                                                    ┃
┃    │경│납부예외├──────┼──────────────────────────┨
┃    │우│        │ 기      간 │     년    월    일부터∼      년    월    일까지   ┃
┃    │  ├────┼──────┼──────────────────────────┨
┃    │  │적용제외│ 사유  부호 │                                                    ┃
┣━━┷━┷━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━┫
┃보험료자동이체신청│ 금융기관명 │                │계좌번호│                        ┃
┃                  ├───┬──┴─┬──────┼────┼───────┬────┨
┃   [∨]국민연금   │예금주│        │예   금   주│        │세대주(가입자)│        ┃
┃   [∨]건강보험   │성  명│        │주민등록번호│        │와  의  관  계│        ┃
┣━━┯━━━━━━┿━━━┷━━┯━┷━━━┯━━┷━━━┯┿┯┯┯┯┯┯┯┿┯┯┯┯┫
┃    │            │ 성      명 │          │주민등록번호││││││├┤││││││┃
┃    │            ├──────┼─────┴──────┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┨
┃    │            │ 주      소 │우편번호(   －   )                                  ┃
┃    │            ├──────┼─────────────┬────┬───────┨
┃건강│ 세  대  주 │ 고  지  서 │우편번호(   －   )        │E－mail │              ┃
┃    │            │ 수령  장소 │                          │        │              ┃
┃보험│            ├──────┼─────────────┴────┴───────┨
┃    │            │ 전화  번호 │(자택)          (회사)          (휴대전화)          ┃
┃    │            ├──────┼────────┬─────┬───────────┨
┃    │            │ 보  험  료 │                │지역가입자│예(    ), 아니오(    )┃
┃    │            │ 감면  부호 │                │자격  여부│                      ┃
┣━━┿━━┯━━━┿━━━━━━┷━━━━━━┯━┷━┯━━━┿━━━━━━━┳━━━┫
┃    │    │      │                          │      │      │  장  애  인/ ┃      ┃
┃    │    │      │                          │ 취득 │ 취득 │  국가유공자  ┃*추가 ┃
┃    │관계│성  명│       주민등록번호       │(변동)│(변동)├───┬───┨ 발급 ┃
┃    │    │      │                          │ 일자 │ 부호 │부호/ │등록일┃ 코드 ┃
┃    │    │      │                          │      │      │등급  │      ┃      ┃
┃건강├──┼───┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼───┼───┼───┼───╂───┨
┃    │    │      ││││││├┤│││││││      │      │  /   │      ┃      ┃
┃보험├──┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───╂───┨
┃    │    │      ││││││├┤│││││││      │      │  /   │      ┃      ┃
┃(가 ├──┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───╂───┨
┃ 입 │    │      ││││││├┤│││││││      │      │  /   │      ┃      ┃
┃ 자)├──┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───╂───┨
┃    │    │      ││││││├┤│││││││      │      │  /   │      ┃      ┃
┃    ├──┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───╂───┨
┃    │    │      ││││││├┤│││││││      │      │  /   │      ┃      ┃
┃    ├──┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───╂───┨
┃    │    │      ││││││├┤│││││││      │      │  /   │      ┃      ┃
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┃국민연금의 경우 동일세대에 가입대상(뒷면의 적용제외사유에 해당하지 아니한 경우)이 다수┃
┃일 경우에는 개인별로 각각 신고서를 작성하셔야 합니다.                                 ┃

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┃                                                                                      ┃
┃    위와 같이 자격 취득(변동)사항을 신고합니다.                                       ┃
┃                                                                                      ┃
┃                                 .        .        .                                  ┃
┃                                                                                      ┃
┃                                     신고인(세대주) :               (서명 또는 인)    ┃
┃                                                                                      ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장  귀하                                 ┃
┃                                                                                      ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┫
┃          │                    │        │                                │수 수 료┃
┃* 접수번호│                    │* 접수일│                                ├────┨
┃          │                    │        │                                │없    음┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                                  210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                      ──────────────────────
                                                                                 (뒷  쪽)
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

┏━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃         지역가입자         │    접수 및 처리(국민연금관리공단·국민건강보험공단)    ┃
┠──────────────┼──────────────┬─────────────┨
┃                            │                            │                          ┃
┃  ┌─────────┐    │  ┌──────────┐  │  ┌─────────┐  ┃
┃  │ 신 고 서  제 출  │    │  │신고서 접수 및 확인 │  │  │  신 고 서 처 리  │  ┃
┃  └─────────┘    │  └──────────┘  │  └─────────┘  ┃
┃                            │                            │                          ┃
┃                            │                            │                          ┃
┃  ┌─────────┐    │                            │┌───────────┐┃
┃  │ 수           령  │←─┼──────────────┼┤자격취득(변동)확인통지│┃
┃  └─────────┘    │                            │└───────────┘┃
┃                            │                            │                          ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┫
┃※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                  ┃

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┃                                  < 구  비  서  류 >                                  ┃
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┃          │1. 임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는  ┃
┃          │   서류 1부(자격취득신고시의 특수직종근로자의 경우에 한합니다).           ┃
┃ 국민연금 │2. 자격취득신고시 납부예외 신청자의 경우에는 진단서 또는 휴직발령서 사본  ┃
┃          │   등 납부예외 사유를 입증할 수 있는 서류 1부(병역의무의 수행으로 인한 경 ┃
┃          │   우를 제외합니다).                                                      ┃
┠─────┼─────────────────────────────────────┨
┃ 건강보험 │ 보험료 감면 증빙자료 : 재학증명서, 장애인수첩, 재소확인서 등(보험료 감면 ┃
┃          │                        신청자에 한함)                                    ┃
┣━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                               < 자격 취득 부호 등 >                                  ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │           [적용제외사유 부호]            │[연금보험료 납부예외사유 부호]┃
┃          ├─────────────────────┼───────────────┨
┃          │ 1. 18세 미만, 60세 이상자                │ 1. 실직                      ┃
┃          │ 2. 국외거주자(귀국예정 없는 자)          │ 2. 병역의무수행              ┃
┃          │ 3. 27세 미만으로서 학생, 군복무등으로 소 │ 3. 재학                      ┃
┃          │    득이 없는 자(연금보험료 납부사실이 있 │ 4. 교도소 수감               ┃
┃          │    는 자는 제외)                         │ 5. 보호(치료)감호시설 수용   ┃
┃          │ 4. 국민연금 사업장가입자, 지역가입자, 임 │ 6. 행방불명                  ┃
┃          │    의계속가입자 및 그 무소득 배우자      │ 7. 3월 이상 입원             ┃
┃ 국민연금 │ 5. 타공적연금 가입자 및 그 무소득배우자  │ 8. 자연재해 등으로 보조(지원)┃
┃          │ 6. 국민연금노령연금수급권자, 퇴직연금(타 │    대상                      ┃
┃          │    공적연금)등 수급권자 및 그 무소득 배우│ 9. 사업중단                  ┃
┃          │    자                                    │10. 휴직                      ┃
┃          │ 7. 국민기초생활보장수급자                │11. 재해·사고 등으로 기초생활┃
┃          │ 8. 특수직종으로 인한 노령연금수급권자 및 │    곤란                      ┃
┃          │    그 무소득배우자                       │12. 기타                      ┃
┃          │ 9. 조기노령연금 수급권을 취득하고 지급이 │                              ┃
┃          │    정지되지 아니한자 및 그 무소득배우자  │                              ┃
┃          │10. 기타                                  │                              ┃
┃          │11. 협정국 연금 가입                      │                              ┃
┠─────┼─────────────────────┴───────────────┨
┃          │【취득부호】: 최초취득<0>, 출생<3>, 의료급여수급권자에서 제외<4>, 직장 ┃
┃          │              피부양자 상실<6>, 국가유공자로 의료급여 수급권자 제외<10>, ┃
┃          │              직권말소후 재등록<14>, 국적취득⑰, 기타<13>               ┃
┃          │【변동부호】: 직장에서 퇴직<5>, 특수시설(교도소등)수용해제<11>, 입국<12>,┃
┃          │              군제대<15>, 특수시설(교도소등) 수용⑳, 출국㉑, 군입대   ┃
┃          │              ㉒                                                        ┃
┃          │【감면부호】: 11. 도서거주, 12. 벽지거주, 21. 65세 이상 노인이 있는 세대, ┃
┃          │              31. 등록장애인, 32. 국가유공상이자, 41. 소년소녀가장세대,   ┃
┃ 건강보험 │              51. 모자가정세대, 52. 부자가정세대, 53. 조손가정세대,       ┃
┃          │              54. 55세 이상 여성단독세대, 61. 사업장화재,  62. 사업장부도,┃
┃          │              63. 재산경매, 64. 재산압류, 71. 장기수용자, 72. 행방불명,   ┃
┃          │              73. 만성질환자, {재해 : 81. (인적물적피해), 82. (인적피해), ┃
┃          │              83. (물적피해)}{농어촌경감 : 91. (농업) 92. (어업)          ┃
┃          │              93. (임업) 94. (광업) 95. (기타)}                           ┃
┃          │【장애종별 및 국가유공자 부호】: 1. 지체장애인, 2. 뇌병변장애인           ┃
┃          │              3. 시각장애인, 4. 청각장애인, 5. 언어장애인, 6. 정신지체인, ┃
┃          │              7. 발달장애인, 8. 정신장애인, 9. 신장장애인, 10. 심장장애인,┃
┃          │              11. 호흡기장애인 12. 간장애인 13. 안면장애인 14. 장루·요루 ┃
┃          │              장애인 15. 간질장애인 19. 국가유공자                        ┃
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┃                             < 기재요령 및 유의사항 >                                 ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │1. "*"표시란은 기재하지 마십시오.                                         ┃
┃          │2. "고지서 수령장소"란에는 주소와 고지서 수령 장소가 다른 경우에만 기재하 ┃
┃          │   시되, 고지서를 받고자 하는 장소를 기재합니다.                          ┃
┃ 공통사항 │3. "부호"란에는 각 사유에 해당하는 취득·납부예외·감면부호를 기재합니다. ┃
┃          │4. "자동이체신청"란에는 가입자 본인이 거래하는 은행, 우체국, 농·수협 등의┃
┃          │   금융기관명과 계좌번호를 기재하시되, 대신 납부할 경우에는 예금주 성명· ┃
┃          │   주민등록번호·가입자와의 관계를 기재합니다.                            ┃
┠─────┼─────────────────────────────────────┨
┃          │1. "월 소득액"란에는 자격취득 당시 종사하는 업종에서 얻는 각종 실제소득(농┃
┃ 국민연금 │   업소득·근로소득·사업소득)을 합산한 평균 월 소득액을 기재합니다.      ┃
┃          │2. "업종코드"는 국세청 업종코드를 기재(부여)합니다.                       ┃
┠─────┼─────────────────────────────────────┨
┃ 건강보험 │※ 보험료 감면신청은 첨부서류 및 해당사실 확인 관계로 국민건강보험공단으로┃
┃          │   직접 신청하시기 바랍니다.                                              ┃
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[별지 제4호의2서식]
(제1쪽 앞면)

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┃ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 '직장가입자자격상실·퇴직시보수총액 ┃
┃ 통보서'를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다.                                                             ┃
┃                                  국민연금 □사업장가입자자격상실신고서                                   ┃
┃                                  고용보험 □피보험자격상실신고서                                         ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━━━┯━━┯━━━┫
┃사업장명칭│                    │사업장소재지│우편번호(   -   )           │전화│        │FAX │      ┃
┃          │                    │            │                            │번호│        │번호│      ┃
┠─────╆━━━━━┳━━━━╅──────┼─────────┬────┼──┴────┴──┴───┨
┃사업장기호┃* 공통기호┃        ┃  국민연금  │                  │고용보험│                            ┃
┠─────┺━━━━━╃━━━━╃──────┼────┬────┼────┴──────┬───────┨
┃                      │        │            │        │        │고용보험 하수급인 관리│              ┃
┃   고용보험사무조합   │조합번호│            │조합명칭│        │번호(건설공사등의 미승│              ┃
┃                      │        │            │        │        │인하수급인에 한함)    │              ┃
┠─┬─┬───────┴────┴┰─────┼────┴────┴───────────┴───────┨
┃  │  │                          ┃ 국민연금 │                      고  용  보  험                      ┃
┃연│성│                          ┣━━┯━━┿━━┯━━┯━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━━┯━━━━┫
┃  │  │      주민등록번호        ┃상실│상실│    │전화│상실│상실│  상실사유  │실업급여청│대체인력┃
┃  │  │                          ┃연월│    │주소│    │연월│ 시 ├───┬──┤구절차안내│채용계획┃
┃번│명│                          ┃ 일 │부호│    │번호│ 일 │직종│구체적│구분│(1.안내   │(1.있음 ┃
┃  │  │                          ┃    │    │    │    │    │    │사  유│코드│ 2.미안내)│ 2.없음)┃
┣━┿━┿┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯╋━━┿━━┿━━┿━━┿━━┿━━┿━━━┿━━┿━━━━━┿━━━━┫
┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │      │    │          │        ┃
┠─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼╂──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼─────┼────┨
┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │      │    │          │        ┃
┠─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼╂──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼─────┼────┨
┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │      │    │          │        ┃
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┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │      │    │          │        ┃
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┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │      │    │          │        ┃
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┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │      │    │          │        ┃
┠─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼╂──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼─────┼────┨
┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │      │    │          │        ┃
┣━┷━┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┻━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━━┷━━┷━━━━━┷━━━━┫
┃※ 고용보험의 이직으로 인한 자격상실의 경우에는 이직내역을 확인하는 "고용보험피보험자이직확인서"를 제출하 ┃
┃   셔야 합니다. 다만, 피보험자격을 상실하는 자가 이직시에 실업급여의 수급자격인정 신청을 원하지 아니하는  ┃
┃   경우에는 그러하지 않습니다.                                                                            ┃

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┃                                                                                                          ┃
┃    위와 같이 자격상실신고를 합니다.                                                                      ┃
┃                                                                                                          ┃
┃                                           .        .        .                                            ┃
┃                                                                                                          ┃
┃        신고인(사용자·대표자) :          (서명 또는 인)// □고용보험사무조합 :          (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                                                          ┃
┃  국민연금관리공단이사장/            지방노동(청·사무소)장  귀하                                         ┃
┃                                                                                                          ┃
┣━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┫
┃          │            │            │            │                                          │수 수 료┃
┃* 접수번호│            │ * 접 수 일 │            │                                          ├────┨
┃          │            │            │            │                                          │없    음┃
┗━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                                                      297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                           ───────────────────────────
                                                                                                 (제1쪽 뒷면)

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┃ ※ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.                       │처리기간 : 국민연금 즉시, 고용보험 7일    ┃
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┃      사  용  자(대  표  자)      │            접수 및 처리(국민연금관리공단·지방노동관서)              ┃
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┃    ┌───────────┐    │    ┌────────────┐    │    ┌──────────┐    ┃
┃    │  신  고  서  제  출  ├──┼─→│  신고서 접수 및 확인   ├──┼─→│ 신  고  서  처  리 │    ┃
┃    └───────────┘    │    └────────────┘    │    └─────┬────┘    ┃
┃                                  │                                    │                │              ┃
┃                                  │                                    │                ↓              ┃
┃    ┌───────────┐    │                                    │    ┌──────────┐    ┃
┃    │  수              령  │←─┼──────────────────┼──┤자격상실 및 확인통지│    ┃
┃    └───────────┘    │                                    │    └──────────┘    ┃
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┃                                         < 기재요령 및 유의사항 >                                         ┃
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┃          │1. "*" 표시란은 기재하지 않으며, 성명 및 주민등록번호는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 ┃
┃ 공통사항 │   기재합니다.                                                                                ┃
┃          │2. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다.                              ┃
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┃          │1. "자격상실일"란에는 자격상실사유 발생일(해당 사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음날을 기  ┃
┃          │   재합니다. 다만, 자격상실사유가 사업장간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서의 자격취득일인   ┃
┃          │   전입일과 같은 일자를 기재하십시오.                                                         ┃
┃          │   (예) － 퇴직일/상실일 : 1월 31일/2월 1일, 1월 30일/1월 31일,                               ┃
┃          │        － 사망일/상실일 : 2월 1일/2월 2일                                                    ┃
┃ 국민연금 │ <상실부호>                                                                                   ┃
┃          │    1. 사망       3. 사용관계 종료          4. 국적상실(국외이주)     5. 60세 도달            ┃
┃          │    6. 다른 공적연금 가입      9. 전출(통·폐합)     10. 국민기초생활보장법에 의한 수급자     ┃
┃          │    15. 60세 미만 노령연금수급권자   16. 협정국 연금가입                                      ┃
┃          │2. 사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지가 불가능한 때에는 그 사실을 공단에 통지하여야 합  ┃
┃          │   니다.                                                                                      ┃
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┃          │ <상실일> 사유발생일의 다음날                                                                 ┃
┃          │          예) 퇴직시 : 퇴직일 다음날(퇴사일 2002.12.31 → 상실일 2003.1.1.)                   ┃
┃          │ <상실시 직종코드>                                                                            ┃
┃          │    1. 고위 임직원 및 관리자   2. 전문가   3. 기술공 및 준전문가   4. 사무직원                ┃
┃          │    5. 서비스 근로자 및 상점·시장판매 근로자    6. 농업 및 어업 숙련근로자                   ┃
┃          │    7. 기능 및 관련 기능근로자   8. 장치기계조작원 및 조립원   9. 단순 노무직 근로자          ┃
┃          │ <상실(이직)사유코드 >                                                                        ┃
┃          │  ※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 기재하도록 합니다.                 ┃
┃          │  ◈ 개인 사정에 의한 이직 : 11. 전직, 자영업    12. 결혼, 출산, 거주지 변경 등 가사사정      ┃
┃          │                             13. 질병·부상, 노령 등   14. 징계해고                           ┃
┃ 고용보험 │                             15. 기타 개인사정(비권고성 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재) ┃
┃          │  ◈ 회사의 사정에 의한 이직 : 22. 폐업·도산(예정포함), 공사중단  23. 경영상 필요에 의한 해고┃
┃          │                               24. 휴업, 임금체불, 회사이전, 근로조건 변동                    ┃
┃          │                               25. 기타 회사사정에 의한 퇴직(고용조정계획에 따른 사업주 권유에┃
┃          │                                   의한 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재)                 ┃
┃          │  ◈ 정년등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년  32. 계약기간 만료, 공사종료                      ┃
┃          │  ◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용  42. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우)       ┃
┃          │ <유의사항> 1. 앞면 신고사항을 허위로 신고한 경우에는 고용보험법에 의하여 300만원 이하의 과태 ┃
┃          │               료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대 ┃
┃          │               하여 책임지며 형사처벌도 받을 수 있습니다.                                     ┃
┃          │            2. 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음날부터 12월 동안입니다. ┃
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(제2쪽 앞면)

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┃      │기│    │                                                                                        ┃
┃사업장│호│    │                       직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서                         ┃
┃      ├─┼──┤                                                                                        ┃
┃(기관)│명│    │                       ○ 단위사업장명 :       ○ 회  계 :        ○ 작성자 :           ┃
┃      │칭│    │                                                                                        ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │           보  험  료  산  정               │⑭ 정 산 금 액│  ┃
┃①│②│③│ ④ │ ⑤ │ ⑥ │    │ ⑦ ├─────┬─────┬─┬──┬──┬──┼─┬──┬──┤⑮┃
┃연│증│성│주민│자격│퇴직│퇴직│납부│⑧연    간│⑨연간보수│⑩│ ⑪ │ ⑫ │ ⑬ │  │    │    │전┃
┃  │번│  │등록│취득│(상 │(상 │하신│  보수총액│    총액  │보│산정│경감│확정│  │가입│사용│화┃
┃번│호│명│번호│(변 │ 실)│ 실)│총보├──┬──┤  산정월수│수│보험│보험│보험│계│ 자 │ 자 │번┃
┃  │  │  │    │ 동)│ 일 │부호│험료│당해│ 전 ├──┬──┤월│ 료 │ 료 │ 료 │  │부담│부담│호┃
┃  │  │  │    │ 일 │    │    │    │년도│년도│당해│ 전 │액│    │    │    │  │    │    │  ┃
┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │년도│년도│  │    │    │    │  │    │    │  ┃
┠─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┨
┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │    │  │    │    │  ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │    │  │    │    │  ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │    │  │    │    │  ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │    │  │    │    │  ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │    │  │    │    │  ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │    │  │    │    │  ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │    │  │    │    │  ┃
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┃                                   소            계                                   │  │    │    │  ┃
┠───────────────────────────────────────────┴─┴──┴──┴─┨
┃                                                                                                          ┃
┃    「국민건강보험법 시행규칙」 제33조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자자격상실·퇴직자의 보수총액    ┃
┃                                                                                                          ┃
┃  등을 통보합니다.                                                                                        ┃
┃                                                                                                          ┃
┃                                           .        .        .                                            ┃
┃                                                                                                          ┃
┃                                                    신고인(사용자) :                     (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                                                          ┃
┃  국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                           ┃
┃                                                                                                          ┃
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(주) 1. 작성요령은 뒷쪽을 참고하시기 바랍니다.
      2. 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보
         험 지역가입자자격취득·변동신고서)은 제출하지 아니합니다.
                           ───────────────────────────
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┃                직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서 작성요령                 ┃    처리기간 : 3일    ┃

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┃ ※ 보험료 정산을 위하여 "⑧연간보수총액"을 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.                              ┃
┃   ①∼⑤ : 연번·건강보험증번호·성명·주민등록번호 및 자격취득(변동)일을 기재합니다. 다만, 공무원·교직 ┃
┃            원 가입자는 현 사업장(기관) 취득(변동)일을 기재합니다.                                        ┃
┃   ⑥     : 퇴직(상실)일은 가입자의 자격상실사유가 발생한 날을 기재합니다.                                ┃
┃            ※ 자격상실사유발생일 : 퇴직한 날, 사망한 날, 의료급여수급권자가 된날, 국가유공자로서 건강보  ┃
┃               험적용배제 신청을 한 날                                                                    ┃
┃            ※ 퇴직(상실)부호 : 퇴직(01), 사망(02), 의료급여수급권자(04), 국가유공자(10)                  ┃
┃            ※ 사망으로 인한 퇴직인 경우 사망자의 가족으로 하여금 「장제비지급청구서」를 작성하여 공단에  ┃
┃               제출하도록 안내하시기 바랍니다.                                                            ┃
┃   ⑦     : 납부하신 총보험료는 퇴직 당해 연도에 납부한 총보험료(사용자부담 제외)를 기재합니다.           ┃
┃   ⑧     : 해당 사업장에서 당해 연도에 발생된 보수(소득)를 아래의 사항에 의거 기재합니다.                ┃
┃            ▶ 근로자 - 직장가입자로서 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급·급료·보수·세비·임금·상여·수 ┃
┃                        당과 이와 유사한 성질의 금품                                                      ┃
┃               ·비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목 : 「소득세법」 제12조제4호 자목·카목 및 파목의 규 ┃
┃                                                         정에 의하여 비과세되는 소득과 직급보조비 또는 이 ┃
┃                                                         와 유사한 성질의 금품                            ┃
┃               ·보수총액 제외 항목 : 퇴직금, 현상금·번역료 및 원고료, 「소득세법」 규정에 의한 비과세 근┃
┃                                      로소득 일부                                                         ┃
┃               ·「소득세법 시행규칙」 제100조제26호의 규정에 의한 근로소득원천징수영수증의 ⑯계와 ⑰ ┃
┃                 국외근로소득의 합계를 기재합니다.                                                        ┃
┃                 (단, 비과세 소득 ⑱야간근로수당과 ⑲기타비과세 항목 등에 직급보조비 등 「국민건강보험┃
┃                 법 시행령」 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우 합산하여 기재합니다)                      ┃
┃            ▶ 개인사업장 사업주 - 해당사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계(총수입금액에서 필요경비 제 ┃
┃                                   외한 금액)를 기재합니다.                                               ┃
┃               다만, 연간 보수총액 "전년도"란은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에 한하여 기재합니다. ┃
┃   ⑨     : 퇴직 당해 연도(연말정산 실시하지 않은 경우 '전년도' 란도 작성함)의 연간보수총액이 해당하는 개 ┃
┃            월수를 기재합니다.                                                                            ┃
┃   ⑩     : "⑧연간 보수총액"을 "⑨연간보수총액산정월수"로 나누어 얻은 금액을 기재합니다.                 ┃
┃   ⑪     : 퇴직 당해 연도중 직장가입자가 부담하여야 할 보험료 총액(사용자부담 제외)을 기재합니다.        ┃
┃            <"⑩보수월액" 기준 월보험료(사용자 부담 제외) × 퇴직 당해 연도중 보험료 납부대상 월수>       ┃
┃   ⑫     : 직장가입자가 퇴직 당해 연도에 경감받은 보험료(사용자부담 제외)의 총액을 기재합니다.           ┃
┃   ⑬     : "⑪산정보험료"에서 "⑫경감보험료"를 차감한 금액을 기재합니다.                                 ┃
┃   ⑭     : 정산금액의 "계"는 "⑬확정보험료"와 "⑦납부한 총보험료"의 차액을 가입자부담과 사용자부담에 각각┃
┃            기재하고, 두 금액을 합하여 "계"에 기재합니다. 공무원 및 교직원가입자는 사용자 부담금을 기재하 ┃
┃            지 않습니다.                                                                                  ┃
┃   ⑮     : 가입자의 연락 가능한 자택전화 또는 휴대전화번호를 기재합니다.                                 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제5호서식]
(제1쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃      국민연금 □당연적용사업장해당신고서 □임의적용사업장가입신청서      ┃
┃      건강보험 □사업장(기관)적용통보서                                   ┃
┃      고용보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서                      ┃
┃      산업재해보상보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서              ┃
┃                                                                          ┃
┃※ 처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용·산재보┃
┃   험 신고(신청)시 "건설 공사"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공 ┃
┃   단에 제출하여 주시기 바랍니다.                                         ┃
┣━━━┳━━━━━┯━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃사업장┃* 공통기호│                    ┃국  민  연  금│                ┃
┃      ┡━━━━━┿━━━━━━━━━━╃───────┼────────┨
┃기  호│ 건강보험 │                    │고용·산재보험│                ┃
┣━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━━┫
┃      │ 명    칭 │                    │사업장  형태  │□법인  □개인  ┃
┃      ├─────┼──────────┴───────┴────────┨
┃      │ 소 재 지 │우편번호(   -   )                                     ┃
┃      ├─────┼─────────────────┬───┬─────┨
┃      │ 우 편 물 │우편번호(   -   )                 │E-mail│          ┃
┃      │ 수 령 지 │                                  │      │          ┃
┃사업장├─────┼───────┬──┬──────┼───┼─────┨
┃(사업 │ 전화번호 │              │FAX │            │휴  대│          ┃
┃ 주)  │          │              │번호│            │전  화│          ┃
┃      ├─┬───┼─┬─────┴──┴──────╆━━━╈━━━━━┫
┃      │업│      │종│          (주 생산품)         ┃*업종 ┃          ┃
┃      │태│      │목│                              ┃ 코드 ┃          ┃
┃      ├─┴───┼─┴────┬──────┬───┺━━━┻━━━━━┫
┃      │사업자등록│            │법인등록번호│                          ┃
┃      │번      호│            │            │                          ┃
┠───┼─────┼──────┼──────┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┨
┃사용자│ 성    명 │            │주민등록번호││││││├┤││││││┃
┃(대표 ├─────┼──────┴──────┴┼┴┴┴┴┴┼┴┴┴┴┴┴┨
┃ 자)  │ 주    소 │                            │전화  번호│            ┃
┣━━━┿━━━━━┿━━━┯━━━━━━┯━━━┿━━━━━┿━━━━━━┫
┃      │ 근로자수 │      │가입대상자수│      │적용연월일│            ┃
┃      ├─────┴───┴──┬───┴───┴─────┴──────┨
┃국  민│분리적용사업장 해당여부 │   □해당        □미해당               ┃
┃      ├─────┬───┬──┴──┬───┬────┬───┬────┨
┃      │ 본    점 │사업장│          │사업장│        │사용자│        ┃
┃연  금│(모사업장)│기  호│          │명  칭│        │      │        ┃
┃      │ 내    역 ├───┼─────┴───┼────┼───┴────┨
┃      │          │소재지│                  │전화번호│                ┃
┣━━━┿━━━━━┿━━━┷┯━━┯━━━┯━┷━┯━━┷┳━━━┳━━━┫
┃      │단위사업장│        │적용│      │사업장│      ┃*적용 ┃      ┃
┃      │수(지점,대│        │대상│      │ 특성 │      ┃ 연월 ┃      ┃
┃      │리점,공장)│        │자수│      │ 부호 │      ┃  일  ┃      ┃
┃      ├─────┼──┬─┼──┴──┬┴┬──┴───╄━┯━┻━━━┫
┃      │봉급지급일│봉급│1 │          │2 │            │3 │          ┃
┃      │및 회계(회│ 일 │  │          │  │            │  │          ┃
┃건  강│계는 공무 ├──┼─┼─────┼─┼──────┼─┼─────┨
┃      │원 및 교직│    │  │          │  │            │  │          ┃
┃      │원기관만  │회계│1 │          │2 │            │3 │          ┃
┃보  험│작성)     │    │  │          │  │            │  │          ┃
┃      ├─────┼──┼─┴───┬─┴┬┴─────┬┴─┼─────┨
┃      │주거래금융│은행│          │예금│            │계좌│          ┃
┃      │기      관│ 명 │          │주명│            │번호│          ┃
┃      ├──┬──┼──┼─────┼──┼──────┼──┼──┬──┨
┃      │자동│은행│    │          │    │  예 금 주  │    │계좌│    ┃
┃      │이체│ 명 │    │ 예금주명 │    │            │    │    │    ┃
┃      │신청│    │    │          │    │  등록번호  │    │번호│    ┃
┣━━━┿━━┷━━┷━┯┷━━━━━┷━━┷━━━━━━┷━━┷━━┷━━┫
┃      │ 상시근로자수 │                                                  ┃
┃      ├───────┼────────┲━━━━━━━━━┳━━━━━━┫
┃      │  피보험자수  │                ┃     * 성립일     ┃            ┃
┃      │              │                ┃                  ┃            ┃
┃      ├───────┼────────╄━━━━━━━━━╇━━━━━━┫
┃      │보  험  사  무│                │ 보험사무대행기관 │            ┃
┃      │대  행  기  관│                │ 번            호 │            ┃
┃      ├──┬────┼────────┴─────────┴──────┨
┃      │    │명    칭│                                                  ┃
┃      │    ├────┼─────────────────────────┨
┃      │    │소 재 지│                              (전화 :            )┃
┃고  용│    ├────┼───────────────┲━━━━━┳━━━┫
┃      │    │업    종│         (주 생산품 :        )┃* 업종코드┃      ┃
┃      │    ├────┼───────────────┺━━━━━┻━━━┫
┃보  험│    │총상시근│                                                  ┃
┃      │주된│로자  수│                                                  ┃
┃      │사업├────┼──────┬────────┬─────────┨
┃      │ 장 │총사업장│            │  총피보험자수  │                  ┃
┃      │    │   수   │            │                │                  ┃
┃      │    ├────┼──────┼────────┼─────────┨
┃      │    │사 업 자│            │  법인등록번호  │                  ┃
┃      │    │등록번호│            │                │                  ┃
┃      │    ├────┼──────┼──────┬┬┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┨
┃      │    │대 규 모│□해당      │ 주된 사업장││││├┤││││││┃
┃      │    │기    업│□비해당    │  관리번호  ││││││││││││┃
┣━━━┿━━┷━━━━┿━━━━┯━┷━━━━┯━┷╈┷┷┷┷┷┷┷╈┷┷┫
┃      │ 상시근로자수 │      명│사업의  종류│    ┃* 사업종류코드┃    ┃
┃산  재├───────┼────┴──────┴──┺━━┳━━━━╋━━┫
┃      │ 사업의 형태  │□계속 □유기(사업기간 :    -    )┃* 성립일┃    ┃
┃보  험├───────┼─────────┬───────╄━━━━┻━━┫
┃      │ 보 험 사 무  │                  │ 보험사무대행 │              ┃
┃      │ 대 행 기 관  │                  │ 기관    번호 │              ┃
┣━━━┷━━┯━━━━┷━━━━━┯━━━┷┯━━━━━━┷━━┯━━━━┫
┃            │                    │        │                  │수 수 료┃
┃ * 접수번호 │                    │* 접수일│                  ├────┨
┃            │                    │        │                  │없    음┃
┠──────┴──────────┴────┴─────────┴────┨
┃                                                                          ┃
┃                   위와 같이 신고(신청·통보)를 합니다.                   ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃        신고(신청·통보)인(사용자·대표자) :               (서명 또는 인) ┃
┃                                                                          ┃
┃ □보험사무대행기관(고용·산재보험만 해당) :               (서명 또는 인) ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/                          ┃
┃  근로복지공단            지역본부(지사)장 귀하                           ┃
┃                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

───────────────
(제2쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 '단위사업장현황, 영 ┃
┃업소현황'을, 고용보험의 경우 보험관계성립사업장이 2 이상인 때에는 '신고대 ┃
┃상사업장 현황'을 계속 기재합니다.                                         ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃신고(신청·통보)사항에 대한 처리기간은 국민연금은 즉시, 산재보험은 5일,   ┃
┃건강보험·고용보험은 7일 이내에 처리됩니다.                               ┃
┃ - 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.      ┃
┣━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃      사업장사용자      │        접수 및 처리(국민연금관리공단·         ┃
┃      (대  표  자)      │        국민건강보험공단·근로복지공단)         ┃
┠────────────┼────────────┬───────────┨
┃                        │                        │                      ┃
┃  ┌───────┐    │  ┌───────┐    │  ┌───────┐  ┃
┃  │신          고│    │  │신          고│    │  │신          고│  ┃
┃  │(신청·통보)서├──┼→│(신청·통보)서├──┼→│(신청·통보)서│  ┃
┃  │제          출│    │  │접 수 및 확 인│    │  │처          리│  ┃
┃  └───────┘    │  └───────┘    │  └───┬───┘  ┃
┃                        │                        │          │          ┃
┃                        │                        │          ↓          ┃
┃                        │                        │  ┌───────┐  ┃
┃  ┌───────┐    │                        │  │사업장 해당(적│  ┃
┃  │수          령│←─┼────────────┼─┤용)·보험 관계│  ┃
┃  └───────┘    │                        │  │성립 확인 통지│  ┃
┃                        │                        │  └───────┘  ┃
┃                        │                        │                      ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┫
┃                            < 구  비  서  류 >                            ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ 국민연금 │근로자 3분의 2 이상의 동의서(임의적용사업장 가입 신청시에 한합┃
┃          │니다)                                                         ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 고용보험 │(공통)사업자등록증 사본 1부(행정정보의 공동이용을 통하여 근로 ┃
┃ 산재보험 │      복지공단이 확인)                                        ┃
┃          │      주민등록등본 1통(행정정보의 공동이용을 통하여 근로복지공┃
┃          │      단이 확인)                                              ┃
┃          │(고용보험)근로자 과반수의 동의서 1부(임의적용 가입신청의 경우 ┃
┃          │          에 한합니다)                                        ┃
┠─────┴───────────────────────────────┨
┃                         < 기재요령 및 유의사항 >                         ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃          │1. "*"표시란은 기재하지 아니합니다.                           ┃
┃          │2. "사용자·대표자"란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경 ┃
┃ 공통사항 │   우 대표자 인적사항을 기재합니다.                           ┃
┃          │3. "업태와 종목"란은 사업자등록증상의 업태와 종목을 기재합니  ┃
┃          │   다.                                                        ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. "적용연월일"란에는 사업장이 1인 이상의 근로자를 사용하게 된┃
┃          │   날을 기재합니다.                                           ┃
┃          │2. "근로자 수"란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사┃
┃          │   용자는 포함하지 마십시오.                                  ┃
┃          │3. "가입대상자 수"란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자┃
┃          │   와 사용자를 합하여 기재하되, 18세 미만 근로자의 경우에도 가┃
┃ 국민연금 │   입을 희망하는 경우에는 포함하십시오.                       ┃
┃          │ ※ 18세 미만의 근로자는 본인이 원하는 경우 사용자의 동의를 얻┃
┃          │    어야 가입이 가능합니다.                                   ┃
┃          │4. "분리적용사업장"이란 이미 국민연금에 가입된 본점(모사업장) ┃
┃          │   으로부터 분리하여 별개의 사업장으로 가입한 경우를 말하며,  ┃
┃          │   이러한 분리적용사업장으로 가입하고자 하는 경우에만 본점내역┃
┃          │   을 기재합니다.                                             ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. "주거래 금융기관"은 사업장이 거래하는 주거래 금융기관의 은 ┃
┃          │   행명, 계좌번호 등을 기재합니다.                            ┃
┃          │2. "자동이체신청"란의 예금주등록번호는 계좌개설시 주민등록번호┃
┃          │   로 등록된 경우 주민등록번호로, 사업자등록번호로 등록된 경우┃
┃ 건강보험 │   사업자등록번호를 기재하시기 바랍니다.                      ┃
┃          │3. "봉급지급일 및 회계"란은 일반 사업장의 경우 봉급지급일자만 ┃
┃          │   기재하고, 공무원 및 교직원사업장의 경우 봉급지급일 및 회계 ┃
┃          │   종목 사항을 모두 기재합니다.                               ┃
┃          │   ※ 사업장특성부호 : 1. 공무원사업장 3. 사립학교교직원사업장┃
┃          │                       5. 군기관 7. 일반근로자사업장          ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │※ "(총)피보험자수"란은 「고용보험법」 제8조의 규정에 의한 적 ┃
┃          │   용제외근자(예 : 65세 이상인 자, 월 60시간 미만인 자 등)를  ┃
┃          │   제외한 근로자수를 기재합니다.                              ┃
┃          │1. "상시근로자수" 및 "피보험자수"란은 신고대상 사업장의 내용을┃
┃          │   기재합니다.                                                ┃
┃          │2. "총상시근로자수" 및 "총피보험자수"란은 하나의 사업주가 운영┃
┃          │   하는 전체사업장에 근로하는 상시근로자수 및 피보험자수의 총 ┃
┃ 고용보험 │   계를 기재합니다.                                           ┃
┃          │3. "총사업장수"란은 하나의 사업주가 운영하는 전체 사업장수를  ┃
┃          │   기재합니다.                                                ┃
┃          │4. "대규모기업"란은 「고용보험법 시행령」 제15조의 규정에 의한┃
┃          │   "우선지원 대상기업에 해당하지 아니하는 기업"인지 여부를 기 ┃
┃          │   재합니다.                                                  ┃
┃          │5. "주된사업장관리번호"란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립┃
┃          │   한 경우에만 기재합니다.                                    ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. 사업종류는 산재보험요율표상의 사업종류를 기재하며, 자세한  ┃
┃          │   내역을 모르시는 경우 근로복지공단에 문의하시기 바랍니다.   ┃
┃          │2. 산재보험 적용사업(장)은 「임금채권보장법」의 당연적용을 받 ┃
┃          │   게 됩니다.                                                 ┃
┃          │3. 사업주는 매년도 3월말(연도중 신규적용시 적용일부터 70일 이 ┃
┃ 산재보험 │   내)까지 고용·산재보험(임금채권부담금) 보험료신고서를 작성,┃
┃          │   소정의 보험료 및 부담금을 납부하셔야 합니다. 단, 상시근로자┃
┃          │   수가 5인 미만 사업주(건설업·벌목업 및 연도중 신규적용 사업┃
┃          │   장은 제외)로서 「산업재해보상보험법」 제21조의 규정에 의한 ┃
┃          │   징수특례적용을 받은 사업주는 근로복지공단에서 매 분기별로  ┃
┃          │   보험료 및 부담금을 부과고지하면 그 분기의 다음달 말일까지  ┃
┃          │   납부하시면 됩니다.                                         ┃
┃          │ ※ 위 기간을 경과하면 관련 규정에 따라 불이익을 받을 수 있습 ┃
┃          │    니다.                                                     ┃
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건강보험의 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에만 작성합니다.
                               단위사업장 현황

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┃연번│ 단위사업장기호 │ 단위사업장명 │ 소    재    지 │    전화번호    ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┴────────┴───────┴────────┴────────┨
┃                               영업소 현황                                ┃
┠──┬────────┬───────┬────────┬────────┨
┃연번│   영업소기호   │   영업소명   │  소   재   지  │    전화번호    ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┗━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━┛

(주) 1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 "단위사업장, 영업소현황"을 작성
         하십시오.
      2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다.
      3. 굵은선 안은 공단에서 기재하므로 작성하지 마십시오.
                       ───────────────
                                                                      (제4쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃고용보험의 보험관계성립사업장이 2 이상인 경우에만 작성합니다.             ┃
┃                                                                          ┃
┃                        신 고 대 상 사 업 장 현 황                        ┃
┠───┬────────┬────────────────────────┨
┃      │  명        칭  │                                                ┃
┃      ├────────┼────────────────────────┨
┃  사  │  소   재   지  │                               (전화 :         )┃
┃      ├───┬────┼──┬──────────┲━━━━━┳┳┳┳┳┫
┃      │업  태│        │종목│    (주생산품 :    )┃*업종코드 ┃┃┃┃┃┃
┃  업  ├───┴────┼──┴────┬─────┺━━━┯━┻┻┻┻┻┫
┃      │  상시근로자수  │            명│    피보험자수    │          명┃
┃      ├────────┼───────┴─────────┴──────┨
┃  장  │ 사업자등록번호 │                                                ┃
┃      ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┯━━━━━┫
┃ (2)  ┃* 고용보험성립일┃              ┃보험사무대행기관번호│          ┃
┃      ┣━━━━━━━━╇━┯━┯━┯━╇━━┯━┯━┯━┯━┿━┯━┯━┫
┃      ┃* 사업장관리번호│  │  │  │  │ － │  │  │  │  │  │  │  ┃
┠───╄━━━━━━━━┿━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┫
┃      │  명        칭  │                                                ┃
┃      ├────────┼────────────────────────┨
┃  사  │  소   재   지  │                               (전화 :         )┃
┃      ├───┬────┼──┬──────────┲━━━━━┳┳┳┳┳┫
┃      │업  태│        │종목│    (주생산품 :    )┃*업종코드 ┃┃┃┃┃┃
┃  업  ├───┴────┼──┴────┬─────┺━━━┯━┻┻┻┻┻┫
┃      │  상시근로자수  │            명│    피보험자수    │          명┃
┃      ├────────┼───────┴─────────┴──────┨
┃  장  │ 사업자등록번호 │                                                ┃
┃      ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┯━━━━━┫
┃ (3)  ┃* 고용보험성립일┃              ┃보험사무대행기관번호│          ┃
┃      ┣━━━━━━━━╇━┯━┯━┯━╇━━┯━┯━┯━┯━┿━┯━┯━┫
┃      ┃* 사업장관리번호│  │  │  │  │ － │  │  │  │  │  │  │  ┃
┠───╄━━━━━━━━┿━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┫
┃      │  명        칭  │                                                ┃
┃      ├────────┼────────────────────────┨
┃  사  │  소   재   지  │                               (전화 :         )┃
┃      ├───┬────┼──┬──────────┲━━━━━┳┳┳┳┳┫
┃      │업  태│        │종목│    (주생산품 :    )┃*업종코드 ┃┃┃┃┃┃
┃  업  ├───┴────┼──┴────┬─────┺━━━┯━┻┻┻┻┻┫
┃      │  상시근로자수  │            명│    피보험자수    │          명┃
┃      ├────────┼───────┴─────────┴──────┨
┃  장  │ 사업자등록번호 │                                                ┃
┃      ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┯━━━━━┫
┃ (4)  ┃* 고용보험성립일┃              ┃보험사무대행기관번호│          ┃
┃      ┣━━━━━━━━╇━┯━┯━┯━╇━━┯━┯━┯━┯━┿━┯━┯━┫
┃      ┃* 사업장관리번호│  │  │  │  │ － │  │  │  │  │  │  │  ┃
┠───╄━━━━━━━━┿━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┫
┃      │  명        칭  │                                                ┃
┃      ├────────┼────────────────────────┨
┃  사  │  소   재   지  │                               (전화 :         )┃
┃      ├───┬────┼──┬──────────┲━━━━━┳┳┳┳┳┫
┃      │업  태│        │종목│    (주생산품 :    )┃*업종코드 ┃┃┃┃┃┃
┃  업  ├───┴────┼──┴────┬─────┺━━━┯━┻┻┻┻┻┫
┃      │  상시근로자수  │            명│    피보험자수    │          명┃
┃      ├────────┼───────┴─────────┴──────┨
┃  장  │ 사업자등록번호 │                                                ┃
┃      ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┯━━━━━┫
┃ (5)  ┃* 고용보험성립일┃              ┃보험사무대행기관번호│          ┃
┃      ┣━━━━━━━━╇━┯━┯━┯━╇━━┯━┯━┯━┯━┿━┯━┯━┫
┃      ┃* 사업장관리번호│  │  │  │  │ － │  │  │  │  │  │  │  ┃
┗━━━┻━━━━━━━━┷━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┛

[별표 제5호의2서식]
(앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.              ┃
┃                     국민연금 □사업장내역변경신고서                      ┃
┃                     건강보험 □사업장(기관)변경통보서                    ┃
┃                     고용보험 □보험관계변경신고서                        ┃
┃                     산업재해보상보험 □보험관계변경신고서                ┃
┣━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃ 사업장 ┃ * 공통기호 ┃                ┃   국민연금   │                ┃
┃        ┡━━━━━━╇━━━━━━━━╃───────┼────────┨
┃ 기  호 │  건강보험  │                │고용·산재보험│                ┃
┠────┼──────┼────────┼───────┼────────┨
┃사업개시│  고용보험  │                │   산재보험   │                ┃
┃번    호│            │                │              │                ┃
┠────┼──────┼────────┼───────┼────────┨
┃보험사무│  고용보험  │                │   산재보험   │                ┃
┃대행기관│            │                │              │                ┃
┃번    호│            │                │              │                ┃
┠────┼──────┼────────┴───────┴────────┨
┃        │  명    칭  │                                                  ┃
┃ 사업장 ├──────┼────────┬───────┬────────┨
┃(사업주)│  소 재 지  │                │   전화번호   │                ┃
┃        │            │                │  (휴대전화)  │                ┃
┠────┼──────┼────────┼───────┼────────┨
┃ 사용자 │            │                │              │                ┃
┃(대표자)│  성    명  │                │ 주민등록번호 │                ┃
┃        │            │                │              │                ┃
┣━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┫
┃        │            │                  변  경  내  역                  ┃
┃ 구  분 │  변경항목  ├───┬──────────┬──────────┨
┃        │            │변경일│     변  경  전     │     변  경  후     ┃
┣━━━━┿━━━━━━┿━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━┫
┃        │  성    명  │      │                    │                    ┃
┃        ├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃ 사용자 │주민등록번호│      │                    │                    ┃
┃(대표자)├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │  주    소  │      │                    │                    ┃
┃        │ (전화번호) │      │                    │                    ┃
┠────┼──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │  명    칭  │      │                    │                    ┃
┃        ├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │  전화번호  │      │                    │                    ┃
┃        ├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │  팩스번호  │      │                    │                    ┃
┃        ├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │   E-mail   │      │                    │                    ┃
┃        ├─┬────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │  │ 사업자 │      │                    │                    ┃
┃        │소│ 등록증 │      │                    │                    ┃
┃        │재├────┼───┼──────────┼──────────┨
┃ 사업장 │지│ 우편물 │      │                    │                    ┃
┃(사업주)│  │ 수령지 │      │                    │                    ┃
┃        ├─┴────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │ 사업자등록 │      │                    │                    ┃
┃        │ 번      호 │      │                    │                    ┃
┃        ├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │법인등록번호│      │                    │                    ┃
┃        ├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │ 종류(업종) │      │                    │                    ┃
┃        ├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │사업의 기간 │      │                    │                    ┃
┃        ├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │  기    타  │      │                    │                    ┃
┣━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃※ 건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 "단위사업장현황",┃
┃   "영업소현황"을 관할지사로 별도 제출하시기 바랍니다.                    ┃
┃※ 고용보험의 경우 상시 근로자수의 변동으로 우선지원대상기업의 해당여부에 ┃
┃   변경이 있는 때에 한하여 별도의 "우선지원대상기업해당(비해당)신고서"를  ┃
┃   제출하시기 바랍니다.                                                   ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                                                                          ┃
┃                          위와 같이 신고합니다.                           ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                    신고인(사용자·대표자) :               (서명 또는 인) ┃
┃                                                                          ┃
┃ □보험사무대행기관(고용·산재보험만 해당) :               (서명 또는 인) ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/                          ┃
┃  근로복지공단        지역본부(지사)장  귀하                              ┃
┃                                                                          ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━┫
┃            │                    │        │                  │수 수 료┃
┃ * 접수번호 │                    │* 접수일│                  ├────┨
┃            │                    │        │                  │없    음┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                      210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                        ───────────────
                                                                     (뒷  면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃※ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.                                    ┃
┠────────────┬────────────────────────┨
┃     사업장 사용자      │        접수 및 처리(국민연금관리공단·         ┃
┃      (대  표  자)      │        국민건강보험공단·근로복지공단)         ┃
┠────────────┼────────────┬───────────┨
┃                        │                        │                      ┃
┃                        │    ┌───────┐  │                      ┃
┃  ┌───────┐    │    │신 고 서 접 수│  │  ┌───────┐  ┃
┃  │신 고 서 제 출├──┼─→│              ├─┼→│신 고 서 처 리│  ┃
┃  └───────┘    │    │및    확    인│  │  └───┬───┘  ┃
┃                        │    └───────┘  │          │          ┃
┃                        │                        │          ↓          ┃
┃                        │                        │  ┌───────┐  ┃
┃  ┌───────┐    │                        │  │사업장내역변경│  ┃
┃  │수          령│←─┼────────────┼─┤              │  ┃
┃  └───────┘    │                        │  │확  인  통  지│  ┃
┃                        │                        │  └───────┘  ┃
┃                        │                        │                      ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┫
┃※ 처리기간은 국민연금·건강보험은 즉시, 고용보험은 1일, 산재보험은 5일 이┃
┃   내에 처리됩니다.                                                       ┃
┃※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.      ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                            < 구  비  서  류 >                            ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │1. 사업자등록증 사본 1부(사업장의 변경내역이 있는 경우에 한하 ┃
┃ 고용보험 │   며, 행정정보의 공동이용을 통하여 근로복지공단이 확인)      ┃
┃ 산재보험 │2. 주민등록등본 1통(사업자의 변경내역이 있는 경우에 한하며, 행┃
┃          │   정정보의 공동이용을 통하여 근로복지공단이 확인)            ┃
┣━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                         < 기재요령 및 유의사항 >                         ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │1. "*"표시란은 기재하지 않습니다.                             ┃
┃          │2. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니 ┃
┃          │   다.                                                        ┃
┃          │3. "사업개시번호"란은 고용보험·산재보험의 사업일괄적용 경우에┃
┃          │   만 기재합니다.                                             ┃
┃          │4. 사용자(대표자)의 성명 및 주민등록번호는 개인사업의 경우 개 ┃
┃          │   인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 주민등록표상의 성명┃
┃          │   및 주민등록번호로 기재합니다.                              ┃
┃          │5. 사용자(대표자) 및 사업장의 변경내역에 해당되는 부분에 변경 ┃
┃ 공통사항 │   일자를 기재합니다.                                         ┃
┃          │6. 변경전 내용과 변경후 내용을 기재합니다.                    ┃
┃          │   예) 명칭변경 : ○○○주식회사(변경전) → □□□□주식회사  ┃
┃          │                  (변경후)                                    ┃
┃          │7. "종류(업종)"란에는 당해 사업장의 사업내용이 무엇인지 구체적┃
┃          │   으로 기재합니다.                                           ┃
┃          │8. '사업의 기간'은 고용·산재보험의 경우에만 신고합니다.      ┃
┃          │9. "기타"란은 고용·산재보험의 건설공사 적용사업장으로 공사금 ┃
┃          │   액·발주처 등의 변경이 있는 경우에 한하여 기재합니다.      ┃
┃          │   ※ 고용·산재보험 건설공사의 경우에는 근로복지공단에 제출하┃
┃          │      여 주시기 바랍니다.                                     ┃
┣━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │"사업장 내역변경신고"는 공단에 정당하게 신고한 사항이 변경된  ┃
┃ 국민연금 │경우(예 : 사업장 소재지)에 신고하는 것으로서 사업장 사용자가  ┃
┃          │내역변경사유가 발생한 날이 속하는 달의 다음 달 15일까지 하여야┃
┃          │합니다.                                                       ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제5호의3서식]
(앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃               국민연금 □사업장탈퇴신고서    □임의적용사업장탈퇴신청서  ┃
┃               건강보험 □사업장탈퇴통보서                                ┃
┃               고용보험 □보험관계소멸신고서  □보험관계해지신청서        ┃
┃       산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서  □보험관계해지신청서        ┃
┃                                                                          ┃
┃※ 처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용·산재보┃
┃   험 신고(신청)시 "건설공사"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단┃
┃   에 제출하여 주시기 바랍니다.                                           ┃
┣━━━┳━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃사업장┃* 공통기호┃                ┃     국민연금     │                ┃
┃      ┡━━━━━╇━━━━━━━━╃─────────┼────────┨
┃기  호│ 건강보험 │                │  고용·산재보험  │                ┃
┠───┴─────┼────────┼─────────┼────────┨
┃보험사무대행기관명│                │보험사무대행기관번│                ┃
┃칭(고용·산재보험)│                │호(고용·산재보험)│                ┃
┠───┬─────┼────────┴─────────┴────────┨
┃사업장│명      칭│                                                      ┃
┃(사업 ├─────┼────────┬───────┬──────────┨
┃ 주)  │ 사 업 자 │                │ 법인등록번호 │                    ┃
┃      │ 등록번호 │                │              │                    ┃
┃      ├─────┼────────┴───┬───┴─┬────────┨
┃      │소  재  지│우편번호(  -  )         │ 전화번호 │                ┃
┠───┼─────┼──────┬─────┴┬┬┬┬┬┼┬┬┬┬┬┬┬┬┨
┃사용자│성      명│            │주민등록번호││││││├┤││││││┃
┃(대표 ├─────┼──────┴─────┬┴┴┴┴┴┼┴┴┴┴┴┴┴┴┨
┃ 자)  │주      소│우편번호(  -  )         │ 전화번호 │                ┃
┃      │          │                        │(휴대전화)│                ┃
┣━━━┷━━┯━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━┫
┃신        고│□폐업·도산  □통·폐합  □사업종료  □휴업(국민연금·건강 ┃
┃(신청, 통보)│보험만 해당)  □탈퇴수리(국민연금 임의적용사업장만 해당)    ┃
┃사        유│□근로자 없이 1년 경과(고용보험·산재보험만 해당)  □기타   ┃
┠──────┼──────────────────────────────┨
┃사유발생일자│                                                            ┃
┣━━┯━━━┷━┯━━━━━━━━━┳━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┫
┃    │ 휴업기간 │                  ┃* 탈 퇴 일┃                        ┃
┃국민├─────┼───┬─────╄━━━━━╇━━━━━━━━━━━━┫
┃    │통·폐합시│명  칭│          │사업장기호│                        ┃
┃연금│ 흡수하는 ├───┼─────┴─────┴────────────┨
┃    │ 사 업 장 │소재지│                                                ┃
┠──┼─────┼───┴─────┲━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┫
┃건강│ 근로자수 │                  ┃* 탈 퇴 일┃                        ┃
┃보험│          │                  ┃          ┃                        ┃
┠──┼──┬──┴─┬────┬──┺━┯━━━╇━━━━┯━━━━━━━┫
┃    │사업│고용보험│        │        │      │        │              ┃
┃    │    ├────┼────┤주생산품│      │근로자수│              ┃
┃고용│종류│산재보험│        │        │      │        │              ┃
┃보험├──┴────┴────┴────┴───┼────┴───────┨
┃    │주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사│                        ┃
┃산재│업장 관리번호                             │                        ┃
┃보험┢━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╈━━━━━━━━━━━━┫
┃    ┃          * 소    멸    일    자          ┃                        ┃

┣━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┫

┃                                                                          ┃
┃                    위와 같이 신고(신청, 통보)합니다.                     ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃        신고(신청, 통보)인(사용자·대표자) :               (서명 또는 인) ┃
┃ □보험사무대행기관(고용·산재보험만 해당) :               (서명 또는 인) ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/                          ┃
┃  근로복지공단        지역본부(지사)장  귀하                              ┃
┃                                                                          ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━┫
┃          │                │        │                        │수 수 료┃
┃* 접수번호│                │* 접수일│                        ├────┨
┃          │                │        │                        │없    음┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                      210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                        ───────────────
                                                                     (뒷  면)
※ 이 신고(신청, 통보)서는 다음과 같이 처리됩니다.

┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃  신고(신청, 통보)인  │                     처리기관                     ┃
┃                      │(국민연금관리공단·국민건강보험공단·근로복지공단)┃
┠───────────┼────────────┬────────────┨
┃                      │                        │                        ┃
┃  ┌───────┐  │    ┌───────┐  │    ┌───────┐  ┃
┃  │신          고│  │    │신          고│  │    │신          고│  ┃
┃  │(신청, 통보)서├─┼─→│(신청, 통보)서├─┼─→│(신청, 통보)서│  ┃
┃  │제          출│  │    │접수  및  확인│  │    │처          리│  ┃
┃  └───────┘  │    └───────┘  │    └───┬───┘  ┃
┃                      │                        │            │          ┃
┃                      │                        │            │          ┃
┃                      │                        │            ↓          ┃
┃                      │                        │    ┌───────┐  ┃
┃  ┌───────┐  │                        │    │사업장  탈퇴·│  ┃
┃  │수          령│←┼────────────┼──┤보  험  관  계│  ┃
┃  └───────┘  │                        │    │소멸 확인 통지│  ┃
┃                      │                        │    └───────┘  ┃
┃                      │                        │                        ┃
┣━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 처리기관은 국민연금·건강보험은 즉시, 고용보험·산재보험은 5일 이내에 ┃
┃    처리됩니다.                                                           ┃
┃ ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.     ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                            < 구  비  서  류 >                            ┃
┠──┬──────────────────────────────────┨
┃국민│1. 임의적용 사업장 탈퇴 신청시 : 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부   ┃
┃    │2. 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴·폐업사실증명 ┃
┃연금│   원의 사본 제출은 생략할 수 있습니다)                             ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃건강│사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴·폐업사실증명원의┃
┃보험│사본 제출은 생략할 수 있습니다)                                     ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃고용│임의적용사업장 해지 신청시 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부         ┃
┃보험│                                                                    ┃
┣━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                         < 기재요령 및 유의사항 >                         ┃
┣━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃    │1. "*"표시란은 기재하지 마십시오.                                   ┃
┃    │                                             ┌─┐                 ┃
┃    │2. 각 사회보험 해당 신고(신청, 통보) 여부를 "│∨│"표시 하십시오.  ┃
┃공통│                                             └─┘                 ┃
┃    │3. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다.    ┃
┃사항│4. 사유 발생일자를 기재합니다.                                      ┃
┃    │5. 신고(신청, 통보)인의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인 ┃
┃    │   이 있어야 합니다.                                                ┃
┃    │6. '신고(신청, 통보)사유'란에는 해당사유 항목 하나만을 표시합니다.  ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃국민│1. 사업장이 "휴업"인 경우 휴업기간을 기재합니다.                    ┃
┃    │2. "통·폐합"으로 탈퇴하는 경우에는 "흡수하는 사업장"에서 흡수되는  ┃
┃연금│   근로자의 "사업장가입자자격취득신고서"를 제출하여야 합니다.       ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃    │1. 가입자가 남아있는 경우 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서를┃
┃건강│   제출하여야 합니다.                                               ┃
┃보험│2. 사업장 이관, 합병, 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단  ┃
┃    │   등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.                            ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃    │1. 보험관계가 소멸되는 경우 사업주는 보험관계가 소멸한 날까지 사용한┃
┃    │   모든 근로자에게 지급한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함)에 ┃
┃고용│   의한 보험료를 산정하여 30일 이내 확정보험료로 정산 신고하여야 합 ┃
┃보험│   니다.                                                            ┃
┃    │2. 확정보험료를 신고하지 아니하거나 위 기일 경과시에는 가산금등 불이┃
┃    │   익이 있을 수 있습니다.                                           ┃
┃산재│3. 「산업재해보상보험법」 제5조 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 ┃
┃보험│   보험료징수 등에 관한 법률」 제5조제3항·제4항의 규정에 의한 '적용┃
┃    │   사업(장)'이 보험관계가 소멸되면 「임금채권보장법」에 의한 적용관 ┃
┃    │   계도 소멸하게 됩니다.                                            ┃
┃    │4. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완 ┃
┃    │   요구가 있을 수 있습니다.                                         ┃
┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제19호서식]
(앞 쪽)

┏━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃   사  업  장   │ 기  호 │              │                 직장가입자보수총액통보서                 ┃
┃                ├────┼───────┤                                                          ┃
┃   (기    관)   │ 명  칭 │              │                 ○ 단위사업장명 :         ○ 회계 :      ┃
┠───┬────┼────┼───────┼─────┬────────┬────────┬─────┨
┃      │        │        │              │⑤자격취득│   ⑥전년도     │    ⑦전년도    │          ┃
┃①연번│②증번호│③성  명│④주민등록번호│          │                │                │⑧근무월수┃
┃      │        │        │              │  (변동)일│보험료 납부총액 │    보수총액    │          ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼────────┼────────┼─────┨
┃      │        │        │              │          │                │                │          ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼────────┼────────┼─────┨
┃      │        │        │              │          │                │                │          ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼────────┼────────┼─────┨
┃      │        │        │              │          │                │                │          ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼────────┼────────┼─────┨
┃      │        │        │              │          │                │                │          ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼────────┼────────┼─────┨
┃      │        │        │              │          │                │                │          ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼────────┼────────┼─────┨
┃      │        │        │              │          │                │                │          ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼────────┼────────┼─────┨
┃      │        │        │              │          │                │                │          ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼────────┼────────┼─────┨
┃      │        │        │              │          │                │                │          ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼────────┼────────┼─────┨
┃      │        │        │              │          │                │                │          ┃
┠───┴────┴────┴───────┴─────┴────────┴────────┴─────┨
┃                                                                                                      ┃
┃    「국민건강보험법 시행규칙」 제33조의 규정에 의하여 직장가입자의 보수총액 등을 위와 같이 통보합니  ┃
┃                                                                                                      ┃
┃  니다.                                                                                               ┃
┃                                                                                                      ┃
┃                                                .       .       .                                     ┃
┃                                                                                                      ┃
┃                                                          사용자               (서명 또는 인)         ┃
┃                                                                                                      ┃
┃    국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                     ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡)
                             ──────────────────────────────
                                                                                                 (뒤  쪽)

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┃                                        직장가입자보수총액통보서 작성요령                             ┃
┠───────────────────────────────────────────────────┨
┃  ①∼⑥ : 연번, 증번호, 성명, 주민등록번호, 자격취득(변동)일, 전년도 보험료 납부총액은 공단에서 작성 ┃
┃           하여 통보합니다.                                                                           ┃
┃           ※ 공무원 및 교직원 가입자는 사용자 부담금을 제외한 가입자 부담분만 기재되어 통보됩니다.   ┃
┃  ⑦전년도보수총액 : 해당 사업장에서 당해 연도에 발생된 보수(소득)를 아래의 사항에 의거 기재합니다    ┃
┃                     ▷ 근로자 - 직장가입자로서 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급·급료·보수·세비·임┃
┃                                 금·상여·수당과 이와 유사한 성질의 금품                             ┃
┃                        ·비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목 : 「소득세법」 제12조제4호 자목·카목 ┃
┃                                                                  및 파목의 규정에 의하여 비과세되는  ┃
┃                                                                  소득과 직급보조비 또는 이와 유사한  ┃
┃                                                                  성질의 금품                         ┃
┃                        ·보수총액 제외 항목 : 퇴직금, 현상금·번역료 및 원고료, 「소득세법」 규정에  ┃
┃                                               의한 비과세 근로소득 일부                              ┃
┃                        ·「소득세법 시행규칙」 제100조제26호의 규정에 의한 근로소득원천징수영수증의  ┃
┃                          ⑯계와 ⑰국외근로소득의 합계를 기재합니다.                              ┃
┃                          (다만, 비과세 소득 ⑱야간근로수당과 ⑲기타비과세 항목 등에 직급보조비 등┃
┃                          「국민건강보험법 시행령」 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우 합산하여 기재합┃
┃                          니다)                                                                       ┃
┃                     ▷ 개인사업장 사업주 - 해당사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계 (총수입금액에 ┃
┃                                            서 필요경비 제외한 금액)를 기재합니다.                    ┃
┃  ⑧근무월수 : 직장가입자로서 전년도 보수총액이 해당하는 개월 수를 기재합니다. 다만, 개인사업장 사업주┃
┃               는 사업일부터 기재                                                                     ┃
┃    - 1일이라도 근무하여 근로의 대가로 보수를 받은 경우 근무월수 산정에 포함합니다.                   ┃
┃    - 휴직(산업재해등으로 휴직할 경우 포함) 기타의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 기간┃
┃      동안은 근무월수 산정에서 제외합니다.                                                            ┃
┃    ※ 육아휴직 기간동안 고용보험에서 지급받는 보전적 급여는 보수에서 제외하며 근무월수에서도 제외합니┃
┃       다.                                                                                            ┃
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[별지 제23호서식]
(앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃                                                                │처리기간┃
┃                   이    의    신    청    서                   ├────┨
┃                                                                │  60일  ┃
┃                                                                └────┨
┠────────┬──┬─────┬──────┬────────────┨
┃                │성명│          │주민등록번호│                        ┃
┃①처분을 받은자 ├──┼─────┴──────┴────────────┨
┃                │주소│                                                  ┃
┠────────┼──┴─────────────────────────┨
┃                │                                                        ┃
┃②처분의 내용   │                                                        ┃
┃                │ (처분지사 :        )            (여백부족시 별지 사용) ┃
┠────────┴───┬────────────────────────┨
┃③처분이 있은(도달한) 날│          년       월       일                  ┃
┠────────┬───┴────────────────────────┨
┃                │                                                        ┃
┃④이의신청의    │                                                        ┃
┃  취지와 이유   │                                                        ┃
┃                │                                  (여백부족시 별지 사용)┃
┠────────┼──────┬─────┬───────────────┨
┃⑤처분지사의    │            │⑥고지내용│                              ┃
┃  고지유무      │            │          │                              ┃
┠────────┴──────┴─────┴───────────────┨
┃                                                                          ┃
┃    「국민건강보험법」 제76조제1항 및 동법 시행규칙 제43조의 규정에 의하여┃
┃                                                                          ┃
┃  위와 같이 공단의 처분에 대하여 이의신청합니다.                          ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                     신청인            (서명 또는 인) 전화번호 (       )  ┃
┃                     주민등록번호 :                                       ┃
┃                     주  소 :                                             ┃
┃                     처분을 받은 자와의 관계 :                            ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민건강보험공단이사장  귀하                                            ┃
┃                                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃                                                                          ┃
┃  첨부 : 주장하시는 사실을 입증할 수 있는 서류                            ┃
┃                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
                                      210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                        ───────────────
                                                                     (뒤  쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                          ┃
┃                           이의신청서 작성요령                            ┃
┃                                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ ①가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여   ┃
┃   비용에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소 ┃
┃   를 기재합니다.                                                         ┃
┃                                                                          ┃
┃ ②가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여   ┃
┃   비용 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분내용을 기재합니다.    ┃
┃                                                                          ┃
┃    ※ (처분지사 :     )→ 해당 처분을 한 공단지사 또는 출장소를 기재     ┃
┃                           합니다.                                        ┃
┃                                                                          ┃
┃ ③공단의 처분통지를 받은 년·월·일을 기재합니다.                        ┃
┃                                                                          ┃
┃ ④공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게된 법률상 및       ┃
┃   사실상의 근거가 되는 내용을 기재합니다.                                ┃
┃                                                                          ┃
┃ ⑤처분지사의 이의신청에 관한 고지의 유무를 기재합니다.                   ┃
┃                                                                          ┃
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[별지 제25호서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃                                                                │처리기간┃
┃                       이  의  신  청  서                       ├────┨
┃                                                                │  60일  ┃
┃                                                                ├────┨
┠────────┬────┬─────────┬────────┴────┨
┃  문 서 번 호   │        │   진 료 분 야    │                          ┃
┠──┬─────┼────┼────┬────┼────┬─┬──────┨
┃요양│명      칭│        │        │접수번호│        │  │1. 심사결과 ┃
┃    ├─────┼────┤        ├────┼────┤  │   통보서   ┃
┃기관│기      호│        │요양급여│묶음번호│        │첨│2. 진료기록 ┃
┠──┴─────┼────┤비용심사├────┼────┤부│   부       ┃
┃이의신청건수총계│        │결    과│심사차수│        │서│3. X-ray    ┃
┠────────┼────┤통 보 서├────┼────┤류│   film     ┃
┃                │        │        │통 보 서│        │  │4. 검사결과 ┃
┃이의신청비용총액│        │        │        │        │  │   지       ┃
┃                │        │        │도달일자│        │  │5. 기타     ┃
┠────────┼────┼────┴────┼────┴─┴──────┨
┃처분청의고지유무│        │  고  지  내  용  │                          ┃
┠─┬──────┼───┬┴───┬─────┴─┬───────┬───┨
┃순│  명 세 서  │      │진료구분│ 이의신청금액 │ 이 의  신 청 │ 첨부 ┃
┃  │            │수진자│(입원· ├───┬───┤ 사유 및 내역 │      ┃
┃번│  일련번호  │      │ 외래)  │ Ⅰ항 │ Ⅱ항 │ (상세히 기술)│ 서류 ┃
┠─┼──────┼───┼────┼───┼───┼───────┼───┨
┃  │            │      │        │      │      │              │      ┃
┃  │            │      │        │      │      │              │      ┃
┃  │            │      │        │      │      │              │      ┃
┃  │            │      │        │      │      │              │      ┃
┃  │            │      │        │      │      │              │      ┃
┃  │            │      │        │      │      │              │      ┃
┃  │            │      │        │      │      │              │      ┃
┃  │            │      │        │      │      │              │      ┃
┃  │            │      │        │      │      │              │      ┃
┃  │            │      │        │      │      │              │      ┃
┃  │            │      │        │      │      │              │      ┃
┠─┴──────┴───┴────┴───┴───┴───────┴───┨
┃                                                                          ┃
┃    「국민건강보험법」 제76조제2항 및 동법 시행규칙 제43조의 규정에 의하여┃
┃                                                                          ┃
┃  위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다.                    ┃
┃                                                                          ┃
┃                              .     .     .                               ┃
┃                                                                          ┃
┃                                   신 청 인 :           (서명 또는 인)    ┃
┃                                                                          ┃
┃   주  소 :                                                               ┃
┃                                                                          ┃
┃                                   전화번호 :                             ┃
┃                                                                          ┃
┃  건강보험심사평가원장 귀하                                               ┃
┃                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 첨부서류란은 수진자별로 상단의 첨부서류의 해당번호를 기재하며, 기타는
      해당 자료의 명칭을 기재 하시기 바랍니다.
                                                                 210㎜×297㎜
                                                  (일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제26호서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃                                                                │처리기간┃
┃                       이  의  신  청  서                       ├────┨
┃                                                                │  60일  ┃
┃                                                                └────┨
┠────┬─────────┬───────┬──────────────┨
┃문서번호│                  │평가대상(항목)│                            ┃
┠────┼───┬─────┴───┬───┼────┬─────────┨
┃        │      │                  │      │성    명│                  ┃
┃        │명  칭│                  │      ├────┼─────────┨
┃        │(기호)│(                )│      │주민등록│               ∼ ┃
┃요양기관│      │                  │신청인│번    호│                  ┃
┃        ├───┼─────────┤      ├────┼─────────┨
┃        │소재지│                  │      │주    소│                  ┃
┃        ├───┼─────────┤      ├────┼─────────┨
┃        │연락처│                  │      │연 락 처│                  ┃
┠────┼───┴─────────┴───┴────┴─────────┨
┃ 처분의 │                                                                ┃
┃        │    ※ 이의신청의 대상이 되는 내용을 구체적으로 기재합니다.     ┃
┃ 내  용 │                                                                ┃
┠────┴──────┬─────────────────────────┨
┃처분이 있은(도달한) 날│              년        월        일              ┃
┠────┬──────┴─────────────────────────┨
┃        │                                                                ┃
┃이의신청│※ 심사평가원에 대하여 결정을 요구하는 사항과 사실상의 근거가   ┃
┃ 취지와 │   되는 내용을 기재합니다.                                      ┃
┃  이유  │                                                                ┃
┃        │                     (여백부족시 별지 사용)                     ┃
┠────┴──┬──────────┬────┬─────────────┨
┃ 처 분 청 의  │                    │고지내용│                          ┃
┃ 고 지 유 무  │                    │        │                          ┃
┠───────┴──────────┴────┴─────────────┨
┃                                                                          ┃
┃    「국민건강보험법」 제76조제2항 및 동법 시행규칙 제43조의 규정에 의하여┃
┃                                                                          ┃
┃  위와 같이 건강보험심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다.            ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                 신 청 인 :               (서명 또는 인)                  ┃
┃                                                                          ┃
┃  건강보험심사평가원장  귀하                                              ┃
┃                                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃  ※ 구비서류 : 주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류                       ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜
(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제26호의3서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                          ┃
┃                      소득축소·탈루 혐의자료 통보서                      ┃
┃                                                                          ┃
┠────┬────┬──────────┬───────┬────────┨
┃        │ 성  명 │                    │ 주민등록번호 │                ┃
┃        ├────┼──────────┴───────┴────────┨
┃        │ 주  소 │                                                      ┃
┃ 대상자 ├────┼──────────┬───────┬────────┨
┃        │ 상  호 │                    │사업자등록번호│                ┃
┃        ├────┼──────────┴───────┴────────┨
┃        │ 소재지 │                                                      ┃
┃        ├────┼──────────┬───────┬────────┨
┃        │ 종  목 │                    │ 전 화 번 호  │                ┃
┠────┼────┴──────────┴───────┴────────┨
┃        │                                                                ┃
┃        │                                                                ┃
┃        │                                                                ┃
┃혐의사실│                                                                ┃
┃        │                                                                ┃
┃        │                                                                ┃
┃        │                                                                ┃
┠────┼────────────────────────────────┨
┃        │                                                                ┃
┃        │                                                                ┃
┃증빙자료│                                                                ┃
┃        │                                                                ┃
┃        │                                                                ┃
┃        │                                                                ┃
┠────┴────────────────────────────────┨
┃                                                                          ┃
┃    「국민건강보험법」 제82조의2, 동법 시행령 제60조의2 및 동법 시행규칙  ┃
┃  제43조의2의 규정에 의하여 위와 같이 소득 축소·탈루 혐의자료 등을 통보  ┃
┃  하오니, 「국세기본법」 등 관련 법률의 규정에 의한 세무조사를 실시하는   ┃
┃  경우 그 조사결과중 보수소득에 관한 사항을 통보하여 주시기 바랍니다.     ┃
┃                                                                          ┃
┃                          년        월        일                          ┃
┃                                                                          ┃
┃                                          국민건강보험공단 이사장  (인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  국세청장  귀하                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제27호서식]
(앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                                  ┃
┃                                                      외국인등자격취득신고서                                                      ┃
┠───────────────┐                                                            ┌──────────────────┨
┃  [1]지  역  가  입  자  □   │                                                            │     [2]직  장  가  입  자  □      ┃
┠───────────────┤                                                            ├──┬─────────┬─────┨
┃  세대전체□                  │                                                            │    │ ②기          호 │          ┃
┃①          (증번호 :        )│                                                            │    ├─────────┼─────┨
┃  세대일부□                  │                                                            │  ∩│ ③명          칭 │          ┃
┠───────┬───┬───┴─────────┬──────┬──────┬──────┤사  ├──────┬──┼─────┨
┃              │      │                          │            │            │            │  기│            │기호│          ┃
┃[1]세  대  주 │⑥성명│     ⑦외국인등록번호     │ ⑧취 득 일 │  ⑨국  적  │ ⑩체류자격 │업  │④단위사업장├──┼─────┨
┃  (지역가입자)│      │                          │            │            │            │  관│            │명칭│          ┃
┃              ├───┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼──────┼──────┼──────┤장  ├──────┼──┼─────┨
┃              │      │：：：：：：：：：：：：：│            │            │            │  ∪│            │기호│          ┃
┃[2]직장가입자 │      │：：：：：├┤：：：：：：│            │            │            │    │⑤영  업  소├──┼─────┨
┃              │      │：：：：：：：：：：：：：│            │            │            │    │            │명칭│          ┃
┠───────┼───┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴──────┴──────┴──────┴──┴──────┴──┴─────┨
┃  ⑪주    소  │□□□－□□□                                                                                                    ┃
┃              │                                                                         ☎(    )            휴대전화(    )       ┃
┠───┬───┼───┬─────────────┬────┬────┬──────┬──────┬───────────────┨
┃      │⑫관계│⑬성명│     ⑭외국인등록번호     │⑮취득일│⑯국적│⑰체류자격│⑱체류기간│    보  험  료  제  신  고    ┃
┃      ├───┼───┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼────┼────┼──────┼──────┼──────┬────────┨
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │            │                ┃
┃      │      │      │：：：：：├┤：：：：：：│        │        │            │            │⑲보수월액│㉑회계명┌──┨
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │            │          │부호┃
┃[1][2]├───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──┨
┃ 지 피│      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │            │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：├┤：：：：：：│        │        │            │            │            │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │            │          │    ┃
┃ 역 부├───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼────┼──────┼──────┤            │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │            │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：├┤：：：：：：│        │        │            │            │            │          │    ┃
┃ 가 양│      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │            │          │    ┃
┃      ├───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼─────┴──┨
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │ ⑳       │ ㉒직종명     ┃
┃ 입 자│      │      │：：：：：├┤：：：：：：│        │        │            │            │보험료┌──┤          ┌──┨
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │감  면│부호│          │부호┃
┃      ├───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼────┼──────┼──────┼───┼──┼─────┼──┨
┃ 자   │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │      │    │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：├┤：：：：：：│        │        │            │            │      │    │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │      │    │          │    ┃
┃      ├───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼────┼──────┼──────┤      │    │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │      │    │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：├┤：：：：：：│        │        │            │            │      │    │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │      │    │          │    ┃
┠───┴───┴───┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴────┴────┴──────┴──────┴───┴──┴─────┴──┨
┃                                                                                                                                  ┃
┃    「국민건강보험법 시행규칙」 제45조의 규정에 의하여 위와 같이 외국인 등의 자격취득 사항을 신고합니다.                          ┃
┃                                                                                                                                  ┃
┃                                                       .        .        .                                                        ┃
┃                                                                                                                                  ┃
┃                                                                                    신고인(사용자)               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                                                                                  ┃
┃  국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                   ┃
┃                                                                                                                                  ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                                  297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                                  ─────────────────────────────────
                                                                                                                             (뒤  쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                 외국인등자격취득신고서 작성요령                                                  ┃
┠────────────────────────────────┬────────────────────────────────┨
┃                              ┌─┐                            │                              ┌─┐                            ┃
┃【지역가입자】[1]지역가입자에 │∨│표시합니다.                 │【직장가입자】[1]직장가입자에 │∨│표시합니다.                 ┃
┃                              └─┘                            │                              └─┘                            ┃
┃                                                        ┌─┐  │②∼③     : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다.┃
┃①         : 기존의 지역가입자가 없는 경우에는 세대전체 │∨│  │④         : 단위사업장기호 및 명칭을 기재합니다. 다만, '납부단 ┃
┃                                                        └─┘  │             위'를 구분하여 관리하지 아니하는 근로자사업장은 기 ┃
┃             표시합니다. 기존의 지역가입자가 있는 경우에는 세대 │             재하지 아니합니다.                                 ┃
┃                 ┌─┐                                         │             － 공무원 및 교직원사업장 : 단위기관의 기호와 명칭 ┃
┃             일부│∨│표시하고 증번호를 (    )란에 기재합니다. │                                         을 기재합니다.         ┃
┃                 └─┘                                         │             － 근로자사업장 : 납부단위를 구분하여 관리하는 경우┃
┃⑥∼⑨     : 외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신 │                               에는 해당 납부단위를 기재합니다. ┃
┃             고번호), 취득일(외국인등록일, 국내거소신고일), 국  │⑤         : 영업소기호 및 명칭을 기재합니다. 다만, 영업소를 관 ┃
┃             적을 기재합니다.                                   │             리하지 아니하는 사업장은 기재하지 아니합니다.      ┃
┃             ※ 재외국민의 경우에는 반드시 ⑦에 국내거소신고번  │⑥∼⑨     : 외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신 ┃
┃                호를 기재합니다.                                │             고번호), 취득일(사업장, 기관에 사용·임용·임명된  ┃
┃⑩         : 외국인 체류자격을 기재합니다(재외국민은 기재하지   │             연월일), 국적을 기재합니다.                        ┃
┃             아니합니다).                                       │             ※ 성명은 한글맞춤법·외래어표기법에 따라 반드시 한┃
┃             ※ 체류자격 : 문화예술(D-1), 유학(D-2), 산업연수   │                글로 기재합니다(6자 이내)                       ┃
┃                           (D-3), 일반연수(D-4), 취재(D-5), 종교│⑩         : 외국인 체류자격을 기재합니다(재외국민은 기재하지   ┃
┃                           (D-6), 주재(D-7), 기업투자(D-8), 무역│             아니합니다)                                        ┃
┃                           경영(D-9), 교수(E-1), 회화지도(E-2), │⑪         : 체류주소를 기재합니다.                             ┃
┃                           연구(E-3), 기술지도(E-4), 전문직업   │⑫∼⑰   : 피부양자를 동시에 취득신고하는 경우에는 신고할 피  ┃
┃                           (E-5), 특정활동(E-7), 연수취업(E-8), │             부양자의 관계, 성명, 외국인등록번호(국내거소신고번 ┃
┃                           비전문취업(E-9), 방문동거(F-1), 거주 │             호), 국적, 체류자격을 기재합니다.                  ┃
┃                           (F-2), 동반(F-3), 재외동포(F-4), 영주│⑱      : 기재하지 아니합니다.                                ┃
┃                           (F-5)                                │⑲∼㉒ : 보수월액, 감면사유 및 부호, 회계, 직종명을 기재합  ┃
┃⑪         : 체류주소를 기재합니다.                             │             니다.                                              ┃
┃⑫∼⑰   : 동거목적으로 입국한 배우자·자녀의 관계, 성명, 외  │             (다만, ㉑∼㉒은 공무원·교직원만 기재합니다.)  ┃
┃             국인등록번호(국내거소신고번호), 취득일(외국인등록  │       ※ 감면사유 <부호> : 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)  ┃
┃             일, 국내거소신고일), 국적 및 체류자격을 기재합니   │          <12>, 현역군입대㉑, 상근예비역㉒, 도서벽지(사업장)┃
┃             다.                                                │          ㊶, 도서벽지(거주지)㊷, 휴직<81>                  ┃
┃⑱       : 외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지 기재합니다. │                                                                ┃
┃⑲∼㉒ : 기재하지 아니합니다.                               │                                                                ┃
┃※ 성명은 한글맞춤법·외래어표기법에 따라 반드시 한글로 기재합니│                                                                ┃
┃   다(6자 이내)                                                 │                                                                ┃
┠────────────────────────────────┴────────────────────────────────┨
┠─────────┬───────────────────────────────────────────────────────┨
┃                  │1. 외국인                                                                                                     ┃
┃                  │ 가. 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」  ┃
┃                  │     제2조제2호의 규정에 의한 외국국적동포에 한합니다) 또는 국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적지 ┃
┃                  │     위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에 의한 외국국적동포에 한합니다) 중 1부                                ┃
┃  구  비  서  류  │ 나. 체류자격별 구비서류(지역가입자에 한합니다) : 재직 또는 재학증명서(D-1, D-2, D-4, D-5, D-7, D-8, E-4), 고 ┃
┃                  │                                                  용계약서(E-1 내지 E-9), 소득명세서(D-3, D-5 내지 D-9), 임금 ┃
┃                  │                                                  명세서(E-1 내지 E-9)                                        ┃
┃                  │2. 재외국민                                                                                                   ┃
┃                  │ 가. 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고사실증명 1부                                                        ┃
┃                  │ 나. 출입국에 관한 사실증명서 또는 여권 사본 1부(지역가입자에 한합니다)                                       ┃
┃                  │ 다. 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류 1부(지역가입자에 한합니다)                                        ┃
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국민건강보험법 시행규칙

[시행 2005. 4. 22.] [보건복지부령 제314호, 2005. 4. 22., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제314호(2005.4.22)
국민건강보험법시행규칙 일부개정령
국민건강보험법시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제명 "국민건강보험법시행규칙"을 "국민건강보험법 시행규칙"으로 한다.
별표 6 제1호 마목을 다음과 같이 한다.
마. 뇌병변장애인에 대한 휠체어는 보행이 불가능하거나 현저하게 제한된 경우에 한한다.
별표 6 제2호를 별지와 같이 한다.
제1조중 "국민건강보험법 및 국민건강보험법시행령"을 "「국민건강보험법」 및 「국민건강보험법 시행령」"으로 한다.
제2조제1항 전단중 "국민건강보험법"을 "「국민건강보험법」"으로 하고, 동조제4항제3호중 "장애인복지법"을 "「장애인복지법」"으로, "국가유공자등예우및지원에관한법률"을 "「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한법률」"로 한다.
제3조제2항제4호중 "국민건강보험법시행령"을 "「국민건강보험법 시행령」"으로 한다.
제23조제5호중 "고등교육법"을 "「고등교육법」"으로 한다.
제38조제1항 각호외의 부분중 "금융기관부실자산등의효율적처리및한국자산관리공사의설립에관한법률"을 "「금융기관부실자산 등의 효율적 처리 및 한국자산관리공사의 설립에 관한 법률」"로 한다.
제39조중 "국세징수법시행규칙"을 "「국세징수법 시행규칙」"으로 한다.
제45조제2항제1호중 "재외동포의출입국과법적지위에관한법률"을 각각 "「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」"로 한다.
제47조 전단중 "국고금관리법시행규칙"을 "「국고금관리법 시행규칙」"으로 한다.
부칙
①(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
②(장애인보장구에 대한 보험급여기준에 관한 적용례) 별표 6의 개정규정은 이 규칙 시행 후 발행한 처방전에 대한 보험급여부터 적용한다.
[별표 6]
2. 보험급여대상 장애인보장구의 유형·기준액 및 내구연한

┏━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━┯━━┓
┃    │              │                          │      │          │내구┃
┃분류│   유   형    │        용      도        │ 구분 │기준액(액)│    ┃
┃    │              │                          │      │          │연한┃
┠──┼───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃팔, │어깨가슴 의지 │어깨뼈 및 어깨관절을 포함 │미관형│  720,000 │ 4  ┃
┃의지│(fore-quarter │한 팔전체가 상실된 경우 사├───┼─────┼──┨
┃    │amputation    │용                        │기능형│1,400,000 │ 4  ┃
┃    │prosthesis)   │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │어깨관절 의지 │어깨뼈를 제외하고 어깨관절│미관형│  790,000 │ 4  ┃
┃    │(shoulder dis-│부터 팔전체가 상실된 경우 │      │          │    ┃
┃    │articulation  │또는 어깨관절부터 위팔뼈  ├───┼─────┼──┨
┃    │amputation    │길이의 30％ 이하를 남기고 │기능형│1,470,000 │ 4  ┃
┃    │prosthesis)   │팔이 상실된 경우 사용     │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │짧은 위팔 의지│어깨관절부터 위팔뼈 길이의│미관형│  570,000 │ 4  ┃
┃    │(short above- │30％∼50％를 남기고 팔이  ├───┼─────┼──┨
┃    │elbow amputat-│상실된 경우 사용          │기능형│1,250,000 │ 4  ┃
┃    │ion prosthesi-│                          │      │          │    ┃
┃    │s)            │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │표준 위팔 의지│어깨관절부터 위팔뼈 길이의│미관형│  570,000 │ 4  ┃
┃    │(Standard     │50％∼90％를 남기고 팔이  │      │          │    ┃
┃    │above-elbow   │상실된 경우 사용          ├───┼─────┼──┨
┃    │amputation    │                          │기능형│1,250,000 │ 4  ┃
┃    │prosthesis)   │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │팔꿈치관절 의 │어깨관절부터 위팔뼈 길이가│미관형│  560,000 │ 3  ┃
┃    │지(elbow dis- │90％ 이상 남았거나 또는 팔│      │          │    ┃
┃    │articulation  │꿈치관절이 절단된 경우 사 ├───┼─────┼──┨
┃    │amputation    │용                        │기능형│1,240,000 │ 3  ┃
┃    │prosthesis)   │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │아주 짧은 아래│팔꿈치관절부터 아래팔뼈 길│미관형│  560,000 │ 3  ┃
┃    │팔 의지       │이의 35％ 이하를 남기고 팔│      │          │    ┃
┃    │(very short   │이 상실된 경우 사용       ├───┼─────┼──┨
┃    │below-elbow   │                          │기능형│  860,000 │ 3  ┃
┃    │amputation    │                          │      │          │    ┃
┃    │prosthesis)   │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │짧은 아래팔 의│팔꿈치관절부터 아래팔뼈 길│미관형│  450,000 │ 3  ┃
┃    │지(short      │이의 35％∼55％를 남기고  │      │          │    ┃
┃    │below-elbow   │팔이 상실된 경우 사용     ├───┼─────┼──┨
┃    │amputation    │                          │기능형│  750,000 │ 3  ┃
┃    │prosthesis)   │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │표준 아래팔 의│팔꿈치관절부터 아래팔뼈 길│미관형│  450,000 │ 3  ┃
┃    │지(long       │이가 55％ 이상 남았거나 또│      │          │    ┃
┃    │below-elbow   │는 손목관절의 직상근 위부 ├───┼─────┼──┨
┃    │amputation    │를 남기고(손목관절은 상실)│기능형│  750,000 │ 3  ┃
┃    │prosthesis)   │팔이 상실된 경우 사용     │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │손목관절 의지 │손목관절면을 남기고 손전체│미관형│  450,000 │ 3  ┃
┃    │(wrist disart-│가 상실된 경우 사용       │      │          │    ┃
┃    │iculation     │                          ├───┼─────┼──┨
┃    │amputation    │                          │기능형│  750,000 │ 3  ┃
┃    │prosthesis)   │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │손 의지(cosme-│손목뼈 또는 손바닥뼈 이하 │      │          │    ┃
┃    │tic partial   │의 일부 또는 전부가 상실된│미관형│  250,000 │ 1  ┃
┃    │hand amputati-│경우 사용                 │      │          │    ┃
┃    │on prosthesis │                          ├───┼─────┼──┨
┃    │or functional │                          │      │          │    ┃
┃    │partial hand  │                          │기능형│  590,000 │ 2  ┃
┃    │amputation    │                          │      │          │    ┃
┃    │prosthesis)   │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │손가락 의지   │엄지손가락 또는 기타 손가 │      │          │    ┃
┃    │(cosmetic thu-│락의 근위지골 이하가 상실 │      │          │    ┃
┃    │mb or fingers │된 경우 사용              │미관형│  120,000 │ 1  ┃
┃    │amputation    │                          │      │          │    ┃
┃    │prosthesis)   │                          │      │          │    ┃
┠──┼───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃다리│한쪽편 골반 의│골반 한쪽편 및 엉덩이관절 │      │          │    ┃
┃의지│지(hind-quart-│을 포함하여 다리 전체가 상│      │1,740,000 │ 4  ┃
┃    │er amputation │실된 경우 사용하며 보통의 │      │          │    ┃
┃    │prosthesis)   │족을 포함                 │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │엉덩이관절 의 │골반을 제외하고 엉덩이관절│      │          │    ┃
┃    │지(hip disart-│부터 다리 전체가 상실된 경│      │          │    ┃
┃    │iculation     │우 또는 엉덩이관절부터 넓 │      │1,740,000 │ 4  ┃
┃    │prosthesis)   │적다리뼈 길이의 25％ 이하 │      │          │    ┃
┃    │              │를 남기고 다리가 상실된 경│      │          │    ┃
┃    │              │우 사용하며 보통의족을 포 │      │          │    ┃
┃    │              │함                        │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │넓적다리 의지 │엉덩이관절부터 넓적다리뼈 │일반형│1,560,000 │ 3  ┃
┃    │(above knee   │길이의 25％∼80％를 남기고├───┼─────┼──┨
┃    │prosthesis)   │다리가 상실된 경우 사용하 │실리콘│2,270,000 │ 5  ┃
┃    │              │며 보통의족을 포함        │  형  │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │넓적다리체중부│엉덩이관절부터 넓적다리뼈 │일반형│1,560,000 │ 3  ┃
┃    │하 의지       │길이의 90％ 이상을 남기고 │      │          │    ┃
┃    │(above knee   │다리가 상실된 경우 사용하 ├───┼─────┼──┨
┃    │end-bearing   │며 보통의족을 포함        │실리콘│2,270,000 │ 5  ┃
┃    │prosthesis)   │                          │  형  │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │무릎관절 의지 │무릎관절이 절단된 경우 사 │일반형│1,490,000 │ 3  ┃
┃    │(knee disarti-│용하며 보통의족을 포함    ├───┼─────┼──┨
┃    │culation pros-│                          │실리콘│2,010,000 │ 5  ┃
┃    │thesis)       │                          │  형  │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │종아리굴곡체중│무릎관절부터 종아리뼈 길이│일반형│1,290,000 │ 3  ┃
┃    │부하 의지     │의 15％ 이하를 남기고 다리│      │          │    ┃
┃    │(bent-knee end│가 상실된 경우 사용하며 보├───┼─────┼──┨
┃    │-bearing pros-│통의족을 포함             │실리콘│1,810,000 │ 3  ┃
┃    │thesis)       │                          │  형  │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │짧은 종아리 의│무릎관절부터 종아리뼈 길이│일반형│  860,000 │ 3  ┃
┃    │지(very short │의 15％∼20％를 남기고 다 │      │          │    ┃
┃    │below-knee am-│리가 상실된 경우 사용하며 ├───┼─────┼──┨
┃    │putation pros-│보통의족을 포함           │실리콘│1,520,000 │ 3  ┃
┃    │thesis)       │                          │  형  │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │종아리 의지   │무릎관절부터 종아리뼈 길이│      │          │    ┃
┃    │(conventional │의 20％ 이상을 남기고 다리│일반형│  740,000 │ 3  ┃
┃    │or patellar   │가 상실된 경우 사용하며 보│      │          │    ┃
┃    │tendon bearing│통의족을 포함             ├───┼─────┼──┨
┃    │below-knee    │                          │실리콘│1,480,000 │ 3  ┃
┃    │amputation    │                          │  형  │          │    ┃
┃    │prosthesis)   │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │싸임식 발목관 │발목관절 직상근위 정강뼈부│일반형│  530,000 │ 2  ┃
┃    │절 의지(Syme  │위를 남기고(발목관절은 상 ├───┼─────┼──┨
┃    │amputation    │실) 다리가 상실된 경우 사 │실리콘│1,040,000 │ 3  ┃
┃    │prosthesis)   │용하며 보통의족을 포함    │  형  │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │의족(foot     │발이 상실된 경우 사용     │일반형│  220,000 │ 1  ┃
┃    │mputation     │                          ├───┼─────┼──┨
┃    │prosthesis)   │                          │실리콘│  720,000 │ 2  ┃
┃    │              │                          │  형  │          │    ┃
┠──┼───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃팔보│어깨뼈 외전 보│어깨부위의 뼈나 근육이 손 │      │          │    ┃
┃조기│조기(Airplane │상되어 어깨관절과 위팔을  │      │  290,000 │ 3  ┃
┃    │splint)       │받쳐주어 손상부위를 보호하│      │          │    ┃
┃    │              │기 위한 경우 사용         │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │긴 팔 보조기  │팔꿈치관절 운동을 제한 또 │      │          │    ┃
┃    │ - 일반형     │는 고정하는 경우 또는 팔꿈│      │          │    ┃
┃    │(long arm     │치관절과 손목관절을 동시에│      │          │    ┃
┃    │brace)        │고정하는 경우에 사용하며  │      │  240,000 │ 3  ┃
┃    │              │2차적으로 관절운동의 제한 │      │          │    ┃
┃    │              │범위를 재조정 할 필요성이 │      │          │    ┃
┃    │              │없는 경우 사용            │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │긴 팔 보조기  │손목의 관절운동을 제한하거│      │          │    ┃
┃    │ - 각도조절형 │나 고정하는 경우 또는 팔꿈│      │          │    ┃
┃    │              │치관절과 손목관절을 동시에│      │  260,000 │ 3  ┃
┃    │              │고정하는 경우에 사용하며  │      │          │    ┃
┃    │              │착용과정에서 2차적인 관절 │      │          │    ┃
┃    │              │운동의 제한범위 조정이 필 │      │          │    ┃
┃    │              │요한 경우 사용            │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │짧은 팔 보조기│손목의 관절운동을 제한 또 │      │          │    ┃
┃    │(short arm    │는 고정하는 경우 사용     │      │   90,000 │ 3  ┃
┃    │brace)        │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │손가락관절 보 │손가락이 마비된 경우 기능 │      │          │    ┃
┃    │조기(universal│발휘를 위한 경우 사용     │      │   50,000 │ 3  ┃
┃    │culf)         │                          │      │          │    ┃
┠──┼───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃척추│목뼈 보조기   │머리와 목뼈의 회선, 굴곡을│      │          │    ┃
┃보조│ - 필라델피아 │제한하는 경우에 중등도 환 │      │   70,000 │ 3  ┃
┃기  │(Philadelphia)│자에 사용하는 소형칼라식  │      │          │    ┃
┃    │              │보조기                    │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │목뼈 보조기   │굴곡, 신전 조절이 가능한  │      │          │    ┃
┃    │ - 토마스소프 │경증환자에 사용하는 소형  │      │   60,000 │ 3  ┃
┃    │   트칼라     │칼라식 보조기             │      │          │    ┃
┃    │(Thomas Soft  │                          │      │          │    ┃
┃    │Collar)       │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │목뼈 보조기   │중증환자를 위한 가슴, 어  │      │          │    ┃
┃    │ - cervical   │깨, 머리위 전체를 덮는 플 │      │  380,000 │ 3  ┃
┃    │   Jacket     │라스틱으로 성형된 보조기  │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │척추보조기    │등·허리뼈의 관절운동을 모│      │          │    ┃
┃    │ - 나이트-테일│두 제한 또는 고정하는 경우│      │          │    ┃
┃    │   러식       │사용                      │      │  150,000 │ 3  ┃
┃    │(knight taylor│                          │      │          │    ┃
┃    │type dorsal   │                          │      │          │    ┃
┃    │lumbar spinal │                          │      │          │    ┃
┃    │brace)        │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │허리·엉치뼈  │허리·엉치뼈의 관절운동을 │      │          │    ┃
┃    │보조기        │제한 또는 고정하는 경우   │      │  190,000 │ 3  ┃
┃    │ - 윌리암식   │사용                      │      │          │    ┃
┃    │(William type │                          │      │          │    ┃
┃    │lumbar sacral │                          │      │          │    ┃
┃    │spinal brace) │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │등·허리·엉치│등·허리 또는 허리·엉치뼈│      │          │    ┃
┃    │뼈 보조기     │의 관절운동을 모두 제한 또│      │  400,000 │ 3  ┃
┃    │ - 등·허리· │는 고정하는 경우 사용하는 │      │          │    ┃
┃    │   엉치뼈 재킷│프라스틱으로 성형된 보조기│      │          │    ┃
┃    │(TLSO식       │                          │      │          │    ┃
┃    │Jacket)       │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │콜셋          │허리뼈 관절운동을 제한 또 │      │          │    ┃
┃    │(Corset)      │는 고정하는 경우 사용하는 │      │   80,000 │ 3  ┃
┃    │              │것으로서 후면이 천으로 된 │      │          │    ┃
┃    │              │보조기                    │      │          │    ┃
┠──┼───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃골반│골반보조기    │골반운동 특히 엉덩뼈·엉치│      │  120,000 │ 2  ┃
┃보조│(pelvie band) │뼈의 관절운동을 제한 또는 │      │          │    ┃
┃기  │              │고정하는 경우 사용        │      │          │    ┃
┠──┼───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃다리│긴 다리 보조기│골반보조기를 부착한 긴 다 │      │          │    ┃
┃보조│(long leg     │리 보조기로서 엉덩이관절을│      │          │    ┃
┃기  │brace)        │포함하여 무릎 및 발목의 관│      │          │    ┃
┃    │ - 골반 보조기│절운동을 제한 또는 고정하 │      │  540,000 │ 3  ┃
┃    │   부착       │는 경우 사용              │      │          │    ┃
┃    │  (long leg   │                          │      │          │    ┃
┃    │  brace with  │                          │      │          │    ┃
┃    │  pelvic band)│                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │긴 다리 보조기│골반보조기를 부착하지 않은│      │          │    ┃
┃    │ - 골반 보조기│긴 다리보조기로서 엉덩이관│      │          │    ┃
┃    │   미부착     │절을 제외한 무릎 및 발목의│      │  410,000 │ 3  ┃
┃    │(long leg     │관절운동을 제한 또는 고정 │      │          │    ┃
┃    │brace without │하는 경우 사용            │      │          │    ┃
┃    │pelvic band)  │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │양쪽 긴 다리  │팔·다리마비일 때 양측 긴 │      │          │    ┃
┃    │보조기        │다리 보조기로서 골반 보조 │      │          │    ┃
┃    │(bilateral    │기가 부착되며 다리의 엉덩 │      │  790,000 │ 3  ┃
┃    │long leg      │이관절·무릎관절 및 발목관│      │          │    ┃
┃    │brace for     │절의 운동을 제한 또는 고정│      │          │    ┃
┃    │paraplegics)  │하는 경우 사용            │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │무릎관절 보조 │무릎관절 또는 넓적다리무릎│      │          │    ┃
┃    │기            │뼈관절의 운동을 견고하게  │      │  190,000 │ 3  ┃
┃    │ - 관절운동 제│제한 또는 고정하는 경우   │      │          │    ┃
┃    │   한장치 부착│사용                      │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │무릎관절 보조 │무릎인대 손상시 무릎관절축│      │          │    ┃
┃    │기            │회전운동을 방지하기 위한  │      │          │    ┃
┃    │ - 레녹스힐   │경우 사용                 │      │  160,000 │ 3  ┃
┃    │  (Lenox-Hill)│                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │무릎관절 보조 │무릎 안쪽 및 바깥쪽 곁인대│      │          │    ┃
┃    │기            │손상 및 앞 십자인대 손상시│      │          │    ┃
┃    │ - 무릎안쪽 및│무릎관절축의 회전운동을 방│      │          │    ┃
┃    │   바깥쪽 곁인│지하기 위하여 경증환자에게│      │   80,000 │ 3  ┃
┃    │   대 손상 및 │사용하는 보조기           │      │          │    ┃
┃    │   앞 십자인대│                          │      │          │    ┃
┃    │   손상용     │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │짧은 다리보조 │종아리 또는 발목관절의 안 │      │          │    ┃
┃    │기(Short leg  │정을 위해 플라스틱형 브림 │      │          │    ┃
┃    │brace)        │을 사용한 체중부하용 보조 │      │  370,000 │ 3  ┃
┃    │ - 무릎관절 체│기                        │      │          │    ┃
┃    │   중부하식   │                          │      │          │    ┃
┃    │  (patellar   │                          │      │          │    ┃
┃    │  tendon      │                          │      │          │    ┃
┃    │  bearing 식) │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │짧은 다리 플라│발목관절의 발등굽힘근육과 │      │          │    ┃
┃    │스틱 보조기   │발바닥 굽힘 근육의 안정을 │      │  120,000 │ 3  ┃
┃    │(plastic ankle│위해 전체를 플라스틱으로  │      │          │    ┃
┃    │foot orthosis)│제작한 보조기             │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │발목관절 보조 │발목의 관절운동을 고정하는│      │          │    ┃
┃    │기            │경우 사용                 │      │  240,000 │ 3  ┃
┃    │ - 고정       │                          │      │          │    ┃
┃    │ (ankle joint │                          │      │          │    ┃
┃    │ stop brace)  │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │발목관절보조기│발목의 관절운동 특히 신전 │      │          │    ┃
┃    │ - 크렌자크식 │운동의 약화가 있는 경우 사│      │          │    ┃
┃    │  (klenzark   │용                        │      │  320,000 │ 3  ┃
┃    │  type ankle  │                          │      │          │    ┃
┃    │  joint brace)│                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │발목관절 보조 │발목의 관절운동 특히 굴곡 │      │          │    ┃
┃    │기            │운동을 고정하는 경우 사용 │      │  140,000 │ 3  ┃
┃    │ - 90˚고정   │                          │      │          │    ┃
┃    │   (90˚ ankle│                          │      │          │    ┃
┃    │   joint stop │                          │      │          │    ┃
┃    │   brace)     │                          │      │          │    ┃
┠──┼───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃기타│지팡이        │지체장애 및 뇌병변장애에  │      │   20,000 │ 2  ┃
┃보장├───────┤대한 보행보조를 위한 보조 ├───┼─────┼──┨
┃구  │목발(crutches)│기구                      │      │   15,000 │ 2  ┃
┃    ├───────┤                          ├───┼─────┼──┨
┃    │휠체어        │                          │      │  480,000 │ 5  ┃
┃    │(wheel chair) │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │저시력보조안경│시각장애에 대한 시력개선이│      │  100,000 │ 5  ┃
┃    ├───────┤나 보행보조를 위한 보조기 ├───┼─────┼──┨
┃    │콘택트렌즈    │구                        │      │   80,000 │ 3  ┃
┃    ├───────┤                          ├───┼─────┼──┨
┃    │돋보기        │                          │      │  100,000 │ 4  ┃
┃    ├───────┤                          ├───┼─────┼──┨
┃    │망원경        │                          │      │  100,000 │ 4  ┃
┃    ├───────┤                          ├───┼─────┼──┨
┃    │의안(plastic  │                          │      │  300,000 │ 5  ┃
┃    │eye)          │                          │      │          │    ┃
┃    ├───────┤                          ├───┼─────┼──┨
┃    │흰지팡이      │                          │      │   14,000 │0.5 ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │보청기(hearing│청각장애에 대한 청력개선을│      │  340,000 │ 5  ┃
┃    │aid)          │위한 보조기구             │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │체외용 인공후 │언어장애에 대한 음성기능개│      │  500,000 │ 5  ┃
┃    │두            │선을 위한 보조기구        │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │전동휠체어    │휠체어 지급대상에 해당하는│      │ 2,090,000│ 6  ┃
┃    │              │자 중 보행이 불가능하고 팔│      │          │    ┃
┃    │              │기능이 약화 또는 전폐되어 │      │          │    ┃
┃    │              │수동휠체어를 혼자서 조작할│      │          │    ┃
┃    │              │수 없는 자로, 다른 사람의 │      │          │    ┃
┃    │              │도움 없이 전동휠체어를 안 │      │          │    ┃
┃    │              │전하게 작동할 수 있는 경우│      │          │    ┃
┃    │              │사용                      │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │전동스쿠터    │휠체어 지급대상에 해당하는│      │ 1,670,000│ 6  ┃
┃    │(Moped)       │자 중 상지기능에 이상이 있│      │          │    ┃
┃    │              │거나, 이상이 없는 경우에도│      │          │    ┃
┃    │              │수동휠체어를 완전하게 조작│      │          │    ┃
┃    │              │이 어렵거나 불가능한 자로,│      │          │    ┃
┃    │              │다른 사람 도움 없이 전동스│      │          │    ┃
┃    │              │쿠터를 안전하게 작동할 수 │      │          │    ┃
┃    │              │있는 경우 사용            │      │          │    ┃
┃    ├───────┼─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │정형외과용구두│발에 기능장애가 있는 자(발│      │  220,000 │ 2  ┃
┃    │(Orthopedic   │에 변형이 없는 자는 제외) │      │          │    ┃
┃    │shoes)        │또는 다리길이의 차이가 있 │      │          │    ┃
┃    │              │는 자로서 정형외과용구두가│      │          │    ┃
┃    │              │필요한 경우 사용          │      │          │    ┃
┃    │              ├─────────────┼───┼─────┼──┨
┃    │              │18세 이하인 자로서 발에 기│      │  220,000 │ 1  ┃
┃    │              │능장애가 있는 자(발에 변형│      │          │    ┃
┃    │              │이 없는 자는 제외) 또는 다│      │          │    ┃
┃    │              │리길이의 차이가 있는 자로 │      │          │    ┃
┃    │              │서 정형외과용구두가 필요한│      │          │    ┃
┃    │              │경우 사용                 │      │          │    ┃
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국민건강보험법시행규칙

[시행 2004. 6. 3.] [보건복지부령 제284호, 2004. 6. 3., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제284호(2004.6.3)
국민건강보험법시행규칙중개정령
국민건강보험법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조제1항 전단중 "(외국인을 포함한다)"를 "(법 제93조제2항의 규정에 의한 외국인 및 재외국민을 포함한다)"로 하고, 동조제2항제2호 및 제3호를 각각 다음과 같이 한다.
  2. 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일부터 30일 이내에 피부양자의 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일
  3. 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일부터 30일을 초과하여 피부양자 자격취득신고를 한 경우에는 법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 피부양자자격취득신고서를 제출한 날. 다만, 본인의 책임이 없는 부득이한 사유로 30일을 초과하여 피부양자 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일
제2조제3항제2호중 "의료급여수급권자"를 "수급권자"로 하고, 동항제3호를 다음과 같이 하며, 동항에 제4호의2를 다음과 같이 신설하고, 동항제5호를 다음과 같이 한다.
  3. 법 제5조제1항제2호의 규정에 의한 유공자등의료보호대상자가 공단에 건강보험의 적용배제 신청을 한 날의 다음 날
  4의2. 대한민국의 국적을 잃은 날의 다음 날
  5. 외국인 또는 재외국민으로서 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날
제2조제4항 각호외의 부분중 "직접 또는 사용자를 거쳐 공단에"를 "공단에"로 하고, 동항 각호외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설하며, 동항제3호를 다음과 같이 하고, 동조제5항을 삭제한다.
  다만, 공단이 법 제83조의 규정에 따라 국가 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 피부양자 자격취득 또는 자격상실의 대상자를 확인할 수 있는 경우에는 신고서를 제출하지 아니한다.
  3. 장애인복지법 제29조의 규정에 따라 등록된 장애인, 국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조제1항제4호·제6호·제10호·제12호·제14호의 규정에 의한 국가유공자 또는 동법 제73조의 규정에 의한 반공귀순상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부(장애인, 국가유공자 또는 반공귀순상이자의 경우에 한한다)
제14조제1항에 후단을 다음과 같이 신설한다.
  이 경우 영 제28조제2항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 소프트웨어를 사용하여야 한다.
제45조제2항을 다음과 같이 하고, 동조제3항제1호중 "재외국민등록증 사본"을 "국내거소신고사실증명"으로 한다.
  ②외국인이 법 제93조제2항의 규정에 따라 가입자의 자격을 취득하고자 하는 때에는 별지 제27호서식의 외국인등자격취득신고서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
  1. 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(재외동포의출입국과법적지위에관한법률 제2조제2호의 규정에 의한 외국국적동포에 한한다) 또는 국내거소신고사실증명(재외동포의출입국과법적지위에관한법률 제2조제2호의 규정에 의한 외국국적동포에 한한다)중 1부
  2. 별표 8의 체류자격별 구비서류 1부(지역가입자로 자격을 취득하는 외국인에 한한다)
제47조 전단중 "세입징수관사무처리규칙"을 "국고금관리법시행규칙"으로 한다.
별표 5의 제1호 아목중 "고시한 항목"을 "고시한 항목에 해당하는 비용"으로 한다.
별표 7 및 별표 8을 각각 별지와 같이 한다.
별지 제1호서식 앞쪽의 제목 "피부양자자격(취득·상실)신고서"를 "피부양자자격취득·상실신고서"로 하고, 뒤쪽중 "피부양자자격(취득·상실)신고서 작성요령"을 "피부양자자격취득·상실신고서 작성요령"으로, 구비서류란 제3호를 다음과 같이 한다.
  3. 장애인복지법 제29조의 규정에 따라 등록된 장애인, 국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조제1항제4호·제6호·제10호·제12호·제14호의 규정에 의한 국가유공자 또는 동법 제73조의 규정에 의한 반공귀순상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부(장애인, 국가유공자 또는 반공귀순상이자의 경우에 한합니다)
별지 제6호서식, 별지 제10호서식, 별지 제10호의2서식, 별지 제10호의3서식, 별지 제11호서식을 각각 별지와 같이 한다.
별지 제23호서식 및 별지 제24호서식중 "국민건강보험공단 이의신청위원회"를 각각 "국민건강보험공단이사장"으로 한다.
별지 제25호서식, 별지 제25호의2서식, 별지 제26호서식, 별지 제26호의2서식중 "건강보험심사평가원 이의신청위원회"를 각각 "건강보험심사평가원장"으로 한다.
별지 제27호서식을 별지와 같이 한다.
          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제14조제1항의 개정규정은 공포후 1년이 경과한 날부터 시행한다.
[별표 7]
         지역가입자가 될 수 있는 외국인의 체류자격(제45조제1항 관련)
         ─────────────────────

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                         외국인의 체류자격(기호)                          ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃1. 문화예술(D-1), 유학(D-2), 산업연수(D-3), 일반연수(D-4), 취재(D-5), 종교┃
┃   (D-6), 주재(D-7), 기업투자(D-8), 무역경영(D-9)                         ┃
┃                                                                          ┃
┃2. 교수(E-1), 회화지도(E-2), 연구(E-3), 기술지도(E-4), 전문직업(E-5), 특정┃
┃   활동(E-7), 연수취업(E-8), 비전문취업(E-9)                              ┃
┃                                                                          ┃
┃3. 방문동거(F-1), 거주(F-2), 동반(F-3), 재외동포(F-4), 영주(F-5). 다만, 예┃
┃   술·흥행(E-6)자격에 해당되는 자와 동반(F-3)인 경우를 제외한다.         ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별표 8]
체류자격별 구비서류(제45조제2항관련)
──────────

┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃  체류자격(기호)  │                    구  비  서  류                    ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  문화예술(D-1)   │○ 재직증명서                                         ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  유    학(D-2)   │○ 입학 또는 재학증명서                               ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  산업연수(D-3)   │○ 연수계약서                                         ┃
┃                  │○ 소득명세서 등 소득수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  일반연수(D-4)   │○ 연수·입학 또는 재학증명서                         ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  취    재(D-5)   │○ 파견명령서 또는 재직증명서                         ┃
┃                  │○ 소득명세서 등 소득수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  종    교(D-6)   │○ 파송명령서                                         ┃
┃                  │○ 소득명세서 등 소득수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  주    재(D-7)   │○ 파견명령서 또는 재직증명서                         ┃
┃                  │○ 소득명세서 등 소득수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  기업투자(D-8)   │○ 파견명령서 또는 재직증명서                         ┃
┃                  │○ 소득명세서 등 소득수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  무역경영(D-9)   │○ 등기부등본 또는 사업자등록증 사본                  ┃
┃                  │○ 소득명세서 등 소득수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  교    수(E-1)   │○ 고용계약서 또는 임용예정확인서                     ┃
┃                  │○ 임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  회화지도(E-2)   │○ 고용계약서                                         ┃
┃                  │○ 임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  연    구(E-3)   │○ 고용계약서                                         ┃
┃                  │○ 임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  기술지도(E-4)   │○ 파견명령서 또는 재직증명서                         ┃
┃                  │○ 임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  전문직업(E-5)   │○ 고용계약서                                         ┃
┃                  │○ 임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  특정활동(E-7)   │○ 고용계약서                                         ┃
┃                  │○ 임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  연수취업(E-8)   │○ 연수취업계약서                                     ┃
┃                  │○ 임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃ 비전문취업(E-9)  │○ 임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류       ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  방문동거(F-1)   │○ 소득 및 재산의 정도를 확인할 수 있는 서류 등 보험료┃
┃                  │   부과에 필요한 서류                                 ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  거    주(F-2)   │○ 소득 및 재산의 정도를 확인할 수 있는 서류 등 보험료┃
┃                  │   부과에 필요한 서류                                 ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  동    반(F-3)   │○ 소득 및 재산의 정도를 확인할 수 있는 서류 등 보험료┃
┃                  │   부과에 필요한 서류                                 ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  재외동포(F-4)   │○ 소득 및 재산의 정도를 확인할 수 있는 서류 등 보험료┃
┃                  │   부과에 필요한 서류                                 ┃
┠─────────┼───────────────────────────┨
┃  영    주(F-5)   │○ 소득 및 재산의 정도를 확인할 수 있는 서류 등 보험료┃
┃                  │   부과에 필요한 서류                                 ┃
┗━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제6호서식]
건 강 보 험 증
(앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃┌─────────────┐┌─────────────┐┌─────────────┐┌─────────────┐┃
┃│                          ││                          ││      지켜야 할 사항      ││                          │┃
┃│보험급여기록(외래·약국· ││보험급여기록(외래·약국· ││                          ││                          │┃
┃│한국희귀의약품센터)       ││한국희귀의약품센터)       ││1. 가벼운 질병은 가까운 의││                          │┃
┃│ 요양기관은 보험급여 사항 ││ 요양기관은 보험급여 사항 ││   원이나 보건기관을 이용 ││                          │┃
┃│ 을 기재하고 진료받으신   ││ 을 기재하고 진료받으신   ││   합시다.                ││                          │┃
┃│ 분은 이를 확인하여야 합  ││ 분은 이를 확인하여야 합  ││2. 진료를 받을 때에는 이  ││                          │┃
┃│ 니다.                    ││ 니다.                    ││   증을 제시하여야 합니다.││      건 강 보 험 증      │┃
┃│                          ││                          ││3. 보험료를 3월분 이상 납 ││                          │┃
┃├──┬─────┬────┤├──┬─────┬────┤│   부하지 아니하면 보험급 ││                          │┃
┃│    │진료(조제)│요양기관││    │진료(조제)│요양기관││   여를 받지 못할 수 있습 ││                          │┃
┃│성명│          │        ││성명│          │        ││   니다. 다만, 급여제한기 ││                          │┃
┃│    │일      자│기    호││    │일      자│기    호││   간중 보험급여를 받은 사││                          │┃
┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│   실이 있음을 공단이 통지││         (도  안)         │┃
┃│    │          │        ││    │          │        ││   한 날부터 2월 이내에 체││                          │┃
┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│   납된 보험료를 전액 납부││                          │┃
┃│    │          │        ││    │          │        ││   하시면 보험급여를 소급 ││                          │┃
┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│   인정하여 받을 수 있습니││                          │┃
┃│    │          │        ││    │          │        ││   다.                    ││                          │┃
┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│4. 건강보험 진료비용의 본 ││                          │┃
┃│    │          │        ││    │          │        ││   인부담액은 입원의 경우 ││                          │┃
┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│   에는 20％, 외래의 경우 ││                          │┃
┃│    │          │        ││    │          │        ││   에는 요양기관의 종별에 ││                          │┃
┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│   따라 차등이 있습니다.  ││                          │┃
┃│    │          │        ││    │          │        ││5. 다른 사람으로 인하여 다││                          │┃
┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│   쳤거나 교통사고로 진료 ││                          │┃
┃│    │          │        ││    │          │        ││   를 받게 된 때에는 즉시 ││                          │┃
┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│   공단에 알려야 합니다.  ││                          │┃
┃│    │          │        ││    │          │        ││6. 이 증에 기록된 내용이  ││                          │┃
┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│   틀리거나 변경되었을 때 ││                          │┃
┃│    │          │        ││    │          │        ││   에는 임의로 고치지 마시││     국민건강보험공단     │┃
┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│   고 이를 공단에 알려 바 ││                          │┃
┃│    │          │        ││    │          │        ││   로 잡아야 합니다.      ││                          │┃
┃└──┴─────┴────┘└──┴─────┴────┘└─────────────┘└─────────────┘┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                                                                                        325㎜×127㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
                                ──────────────────────────────
                                                                                                                     (뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃┌─────────────┐┌─────────────┐┌─────────────┐┌─────────────┐┃
┃│     가입자(세대주)       ││   보험급여를 받으실 분   ││                          ││보험급여기록(외래·약국· │┃
┃├──────┬──────┤├──┬─────┬────┤│    보험급여기록(입원)    ││한국희귀의약품센터)       │┃
┃│성        명│            ││    │ 주민등록 │급여개시││ 요양기관은 보험급여 사항 ││ 요양기관은 보험급여 사항 │┃
┃├──────┼──────┤│성명│ 번    호 │        ││을 기재하고 진료받으신 분 ││을 기재하고 진료받으신 분 │┃
┃│주민등록번호│            ││    │(관리번호)│유 효 일││은 이를 확인하여야 합니다.││은 이를 확인하여야 합니다.│┃
┃│ (관리번호) │            │├──┼─────┼────┤├──┬─────┬────┤├──┬─────┬────┤┃
┃├──────┼──────┤│    │          │        ││    │          │요양기관││    │진료(조제)│요양기관│┃
┃│증   번   호│            │├──┼─────┼────┤│성명│ 입원일자 │        ││성명│          │        │┃
┃├──┬───┼──────┤│    │          │        ││    │          │기    호││    │일      자│기    호│┃
┃│ 사 │기  호│            │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃
┃│    ├───┼──────┤│    │          │        ││    │          │        ││    │          │        │┃
┃│ 업 │      │            │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃
┃│    │명  칭├──────┤│    │          │        ││    │          │        ││    │          │        │┃
┃│ 장 │      │            │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃
┃├──┴───┴──────┤│    │          │        ││    │          │        ││    │          │        │┃
┃│                          │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃
┃│                          ││    │          │        ││    │          │        ││    │          │        │┃
┃│소속지사 :                │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃
┃│                          ││    │          │        ││    │          │        ││    │          │        │┃
┃│☎ :                      │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃
┃│                          ││    │          │        ││    │          │        ││    │          │        │┃
┃│                          │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃
┃│                          ││    │          │        ││    │          │        ││    │          │        │┃
┃│ 국민건강보험공단 이사장  │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃
┃│                          ││    │          │        ││    │          │        ││    │          │        │┃
┃├─────────────┤└──┴─────┴────┘├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃
┃│121-749   서울시 마포구 염│                              │    │          │        ││    │          │        │┃
┃│리동 168-9                │ 발행일자 :                   ├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃
┃│Homepage : www.nhic.or.kr │                              │    │          │        ││    │          │        │┃
┃└─────────────┘                              └──┴─────┴────┘└──┴─────┴────┘┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제10호서식]
(제1쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                          요 양 기 관 현 황 통 보 서(양방용)                                                          ┃
┃                                                             (※란은 기재하지 아니합니다)                                                             ┃
┃ ※ 지역코드(      )                                                                                                                                  ┃
┣━━━━━━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┓                                            ┏━━━━━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┫
┃※①요    양│  │  │  │  │  │  │  │  ┃                                            ┃②사 업 자│  │  │  │- │  │  │- │  │  │  │  │  ┃
┃    기관기호│  │  │  │  │  │  │  │  ┃ ※ 표시과목(      )                        ┃  등록번호│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ┃
┣━━━━━━┿━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━╇━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┻━━┯━━┷━┷━┷━┷━┿━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┫
┃③요양기관명│                              │④개설신고(허가)일자│        년      월      일  │⑤개설신고(허가)번호│                              ┃
┠──────┼──┬────┬────┬┬┬┼┬┬┬┬────┬─┴─┬───┬───┬───┬┴──┬───────┴───────────────┨
┃            │    │        │        ││││││├┤        │      │  ⑧  │      │  ⑨  │      │               ⑩종          별               ┃
┃⑥개  설  자│성명│        │주민등록││││││││   ⑦   │      │전문의│      │전문의│      ├───────────────────────┨
┃   (대표자) │    │        │번    호├┼┼┼┼┼┼┤면허번호│      │ 자격 │      │ 자격 │      │01 종합병원 02 병원 03 의원 04 치과병원       ┃
┃            │    │        │        ││││││││        │      │ 종별 │      │ 번호 │      │05 치과의원 06 조산원 07 보건기관 28 요양병원 ┃
┠──────┼──┴────┼────┴┴┴┴┴┴┴┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴─┬──────┬─────┬────────┨
┃구        분│   ⑪우편번호 │                         ⑫소    재    지(주    소)                         │ ⑬전화번호 │※⑭가산율│              ％┃
┠──────┼───────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────┴────────┨
┃요 양 기 관 │    □□□-   │                                                                            │            │ ※⑮입원환자간호관리료등급 ┃
┃            │      □□□  │                                                                            │            │(관련규정에 따라 분기별로 별┃
┠──────┼───────┼──────────────────────────────────────┼──────┤도 제출함)                  ┃
┃개   설   자│    □□□-   │                                                                            │            ├──────────────┨
┃(대  표  자)│      □□□  │                                                                            │            │                        등급┃
┠──────┼─┬──┬─┬┴─┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┼──┬─┬─┴┬─┬──┬─┬─┬─┬──┨
┃    ⑯    │  │    │  │국립│  │    │  │학교│  │특수│  │종교│  │사회│  │사단│  │재단│  │회사│  │의료│  │    │  │군│  │    ┃
┃  설립구분  │01│국립│02│    │03│공립│04│    │05│    │06│    │07│복지│08│    │09│    │10│    │11│    │12│개인│13│병│14│기타┃
┃            │  │    │  │대학│  │    │  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │    │  │원│  │    ┃
┠──────┴─┴──┴─┴─┬┴─┴──┴─┴──┴─┴──┴─┼──┴─┴──┴─┴──┴─┴──┴─┼──┴─┴──┴─┴──┴─┴─┴─┴──┨
┃       ⑰요양급여비용       │          ⑱금융기관명          │          ⑲예    금    주          │            ⑳계  좌  번  호            ┃
┃                              ├─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┨
┃         수령금융기관         │                                  │                                      │                                          ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                                                         ㉑시        설        현        황                                                         ┃
┠──┬───┬───────┬───────────────────────────────────┬───┬───┬──┬───┬───┬───┬─┨
┃    │      │    입원실    │                              특수진료실                              │      │      │    │      │      │방사성│  ┃
┃    │ 허가 ├─┬──┬──┼─┬───┬────┬───┬───┬───┬────────────┤ 인공 │ 무균 │격리│ 물리 │ 강내 │ 옥소 │낮┃
┃구분│(신고)│  │상급│일반│  │      │        │      │      │      │       집중치료실       │      │      │    │      │      │ 입원 │병┃
┃    │ 사항 │계│    │    │계│분만실│신생아실│수술실│회복실│응급실├─────┬───┬──┤신장실│치료실│병실│치료실│치료실│치료실│동┃
┃    │      │  │병실│병실│  │      │        │      │      │      │성인, 소아│신생아│기타│      │      │    │      │      │      │  ┃
┠──┼───┼─┼──┼──┼─┼───┼────┼───┼───┼───┼─────┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼─┨
┃병실│      │  │    │    │  │      │        │      │      │      │          │      │    │      │      │    │      │      │      │  ┃
┠──┼───┼─┼──┼──┼─┼───┼────┼───┼───┼───┼─────┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼─┨
┃병상│      │  │    │    │  │      │        │      │      │      │          │      │    │      │      │    │      │      │      │  ┃
┠──┼───┴─┴──┴──┴─┴───┼────┴───┴───┴───┴──┬──┴───┴──┴───┴───┼──┴───┴───┴───┴─┨
┃기타│       조혈모세포처치실           │              (유,  무)               │       핼    액    은    행       │           (유,  무)            ┃
┠──┴─────────────────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────┨
┃ ▣ 의료법시행규칙 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함  ▣ 집중치료실의 기타란에는 특수해당분야를 기재                ┃
┃ ▣ 입원실의 병실, 병상수에는 특수진료실의 병실, 병상수가 포함되지 않도록 구분 기재                                                                   ┃

┃                                                               ㉒운    영    현    황                                                               ┃
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┃                                                                                                                                                      ┃
┃ 01 의약분업예외지역 요양기관(    )  02 응급의료기관(    )  03 인력·시설·장비 공동이용기관(    )  04 개방병원(    )  05 가정간호사업실시기관(    )  ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃  ▣ 해당하는 경우에만 (    )에 ∨표시하되, 03은 임차기관, 04는 개방병원이 작성함. 다만, 응급의료기관은 (    )에 ∨표시 대신 다음 각 호중 해당번호를  ┃
┃     기재함                                                                                                                                           ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃   1. 중앙응급의료센터  2. 권역응급의료센터  3. 전문응급의료센터  4. 지역응급의료센터  5. 지역응급의료기관                                            ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃  ▣ 구비서류 : 01 의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외지역지정통보 문서 사본  02 응급의료기관지정서 사본  03 공동이용계약서 사본                 ┃
┃                04 개방병원이용계약서 및 개방병원이용요양기관현황 사본  05 가정간호사(2인이상) 자격증 및 가정간호사업실시전담부서 설치관련 서류 사본  ┃
┃                 1부                                                                                                                                  ┃
┃                                                                                                                                                      ┃

┃                                                     ㉓인    원    현    황      총__________명                                                     ┃
┠─┬────┬────────┬────┬─┬───┬───────┬────┬─┬─┬────────┬────┬─┬──────────┬────┨
┃  │        │       계       │      명│  │      │      계      │      명│  │  │       계       │      명│16│동위원소취급자(특수)│      명┃
┃  │        ├────────┼────┤  │      ├───────┼────┤  │약├────────┼────┤  │                    │        ┃
┃  │        │일     반     의│      명│  │      │일    반    의│      명│07│  │ 약          사 │      명├─┼──────────┼────┨
┃  │        ├────────┼────┤  │      ├───────┼────┤  │사├────────┼────┤17│방사선  취급  감독자│      명┃
┃01│의    사│인            턴│      명│03│한의사│일 반 수 련 의│      명│  │  │ 한    약    사 │      명│  │                    │        ┃
┃  │        ├────────┼────┤  │      ├───────┼────┼─┼─┴────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┃  │        │레  지    던  트│      명│  │      │전 문 수 련 의│      명│08│임  상  병   리   사│      명│18│영       양       사│      명┃
┃  │        ├────────┼────┤  │      ├───────┼────┼─┼──────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┃  │        │전문의(조혈모세 │      명│  │      │전    문    의│      명│09│방    사    선    사│      명│19│조       리       사│      명┃
┃  │        │포이식담당의사) │(    명)├─┼───┴───────┼────┼─┼──────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┠─┼────┼────────┼────┤04│조        산        사│      명│10│물  리  치   료   사│      명│20│사  회  복   지   사│      명┃
┃  │        │       계       │      명├─┼───┬───────┼────┼─┼──────────┼────┤  │                    │        ┃
┃  │        │                │        │  │      │      계      │      명│11│작  업  치   료   사│      명├─┼──────────┼────┨
┃  │        ├────────┼────┤  │      ├───────┼────┤  │                    │        │21│조혈모세포이식담당자│      명┃
┃  │        │일     반     의│      명│  │      │간    호    사│      명├─┼──────────┼────┤  │                    │        ┃
┃  │        │                │        │  │      ├───────┼────┤12│치  과  기   공   사│      명├─┼──────────┼────┨
┃  │        ├────────┼────┤  │      │가정전문간호사│      명│  │                    │        │22│건 강  보 험  담  당│      명┃
┃02│치과의사│인            턴│      명│05│간호사├───────┼────┼─┼──────────┼────┤  │                    │        ┃
┃  │        │                │        │  │      │보건전문간호사│      명│13│치  과  위   생   사│      명├─┼──────────┼────┨
┃  │        ├────────┼────┤  │      ├───────┼────┤  │                    │        │23│원    무    담    당│      명┃
┃  │        │레  지    던  트│      명│  │      │마취전문간호사│      명├─┼──────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┃  │        │                │        │  │      ├───────┼────┤14│의  무  기   록   사│      명│24│기                타│      명┃
┃  │        ├────────┼────┤  │      │정신전문간호사│      명├─┼──────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┃  │        │전     문     의│      명├─┼───┴───────┼────┤15│동위원소취급자(일반)│      명│  │                    │        ┃
┃  │        │                │        │06│간   호   조   무   사│      명│  │                    │        │  │                    │        ┃
┣━┷━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━┷━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━┷━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┫
┃                                                                                                                                                      ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을 통보합니다.                                                                     ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                            년            월            일                                                            ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                                                                   개 설 자 (대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                                                                   명세서작성자 성명 :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                                                        주민등록번호 :                                ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃  건강보험심사평가원장  귀하                                                                                                                          ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┠───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  구비서류 : 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부                                                                               ┃
┃             * 보건기관의 경우에는 제외합니다.                                                                                                        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                                                                                                                      297㎜×420㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
                                     ───────────────────────────────────
                                                                                                                                                  (제2쪽)

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┃                                               ㉔진  료  과  목  현  황    총____________________과목                                               ┃
┠─┬────┬─┬──┬──┬─┬─────┬──┬─┬──┬─┬────┬─┬─┬──┬─┬─────┬─┬─┬──┬─┬─────┬─┬──┬──┨
┃  │        │전│    │    │  │          │    │레│    │  │        │전│레│    │  │          │전│레│    │코│          │전│    │    ┃
┃코│진료과목│문│레지│ 계 │코│ 진료과목 │전문│지│ 계 │코│진료과목│문│지│ 계 │코│ 진료과목 │문│지│ 계 │  │ 진료과목 │문│전문│ 계 ┃
┃드│        │의│던트│    │드│          │의  │던│    │드│        │의│던│    │드│          │의│던│    │드│          │의│수련│    ┃
┃  │        │  │    │    │  │          │    │트│    │  │        │  │트│    │  │          │  │트│    │  │          │  │의  │    ┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼─────┼──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼──┼──┨
┃  │        │  │    │    │  │          │ⓐ  │  │    │  │재    활│  │  │    │50│구강악안면│  │  │    │  │          │  │    │    ┃
┃01│내    과│  │    │  명│11│소  아  과├──┤  │  명│21│        │  │  │  명│  │          │  │  │  명│80│한방  내과│  │    │  명┃
┃  │        │  │    │    │  │          │ⓑ  │  │    │  │의 학 과│  │  │    │  │외      과│  │  │    │  │          │  │    │    ┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼─────┼──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼──┼──┨
┃02│신 경 과│  │    │  명│12│안      과│    │  │  명│22│핵의학과│  │  │  명│51│치과보철과│  │  │  명│81│한방부인과│  │    │  명┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼─────┼──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼──┼──┨
┃  │        │  │ⓐ  │    │  │          │    │  │    │  │가    정│  │  │    │  │          │  │  │    │  │          │  │    │    ┃
┃03│정 신 과│  ├──┤  명│13│이비인후과│    │  │  명│23│        │  │  │  명│52│치과교정과│  │  │  명│82│한방소아과│  │    │  명┃
┃  │        │  │ⓑ  │    │  │          │    │  │    │  │의 학 과│  │  │    │  │          │  │  │    │  │          │  │    │    ┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼─────┼──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼──┼──┨
┃  │        │  │    │    │  │          │    │  │    │24│응    급│  │  │    │  │          │  │  │    │  │한방안·이│  │    │    ┃
┃04│외    과│  │    │  명│14│피  부  과│    │  │  명│  │        │  │  │  명│53│소아  치과│  │  │  명│83│비인후·피│  │    │  명┃
┃  │        │  │    │    │  │          │    │  │    │  │의 학 과│  │  │    │  │          │  │  │    │  │부과      │  │    │    ┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼─────┼──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼──┼──┨
┃05│정형외과│  │    │  명│15│ 비뇨기과 │    │  │  명│25│산    업│  │  │  명│54│치  주  과│  │  │  명│84│한방  신경│  │    │  명┃
┃  │        │  │    │    │  │          │    │  │    │  │의 학 과│  │  │    │  │          │  │  │    │  │정  신  과│  │    │    ┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼─────┼──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼──┼──┨
┃06│신경외과│  │    │  명│16│ 진    단 │    │  │  명│26│예    방│  │  │  명│55│치과보존과│  │  │  명│85│침  구  과│  │    │  명┃
┃  │        │  │    │    │  │ 방사선과 │    │  │    │  │의 학 과│  │  │    │  │          │  │  │    │  │          │  │    │    ┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼─────┼──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼──┼──┨
┃07│흉부외과│  │    │  명│17│ 방 사 선 │    │  │  명│  │        │  │  │    │56│구강  내과│  │  │  명│86│한방  재활│  │    │  명┃
┃  │        │  │    │    │  │ 종양학과 │    │  │    │  │        │  │  │    │  │          │  │  │    │  │의  학  과│  │    │    ┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼─────┼──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼──┼──┨
┃08│성형외과│  │    │  명│18│병  리  과│    │  │  명│  │        │  │  │    │57│구강악안면│  │  │  명│87│사상체질과│  │    │  명┃
┃  │        │  │    │    │  │          │    │  │    │  │        │  │  │    │  │방사선과  │  │  │    │  │          │  │    │    ┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼─────┼──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼──┼──┨
┃09│마취통증│  │    │  명│19│ 진단검사 │    │  │  명│  │        │  │  │    │58│구강병리과│  │  │  명│88│한방  응급│  │    │  명┃
┃  │의 학 과│  │    │    │  │ 의 학 과 │    │  │    │  │        │  │  │    │  │          │  │  │    │  │          │  │    │    ┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼─────┼──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼──┼──┨
┃10│산부인과│  │    │  명│20│결  핵  과│    │  │  명│  │        │  │  │    │59│예방  치과│  │  │  명│  │          │  │    │    ┃
┠─┴────┴─┴──┴──┴─┴─────┴──┴─┴──┴─┴────┴─┴─┴──┴─┴─────┴─┴─┴──┴─┴─────┴─┴──┴──┨
┃ ▣ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 레지던트 자격종별에 따른 인원만 기재                                   ┃
┃ ▣ 정신과 레지던트는 1 - 4년차로 구분(ⓐ1 - 2년차, ⓑ3 - 4년차)기재하고, 소아과 전문의 경우 내분비학 전공(ⓐ), 비전공(ⓑ)으로 구분 기재              ┃

┃                                                              ㉕의  료  장  비  현  황                                               [단위 : 대(개)]┃
┠─┬────────┬──┬─┬─────────┬──┬──┬──────────┬──┬──┬────────┬──┬──┬────────┬──┨
┃번│                │    │번│                  │    │ 번 │                    │    │ 번 │                │    │ 번 │                │    ┃
┃  │   명      칭   │수량│  │    명      칭    │수량│    │     명      칭     │수량│    │   명      칭   │수량│    │   명      칭   │수량┃
┃호│                │    │호│                  │    │ 호 │                    │    │ 호 │                │    │ 호 │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃  │ (검 사 장 비)  │    │41│S상결장경         │    │  73│혈관조영장치        │    │ 122│간헐적양압흡입기│    │ 161│Cryosurgery Unit│    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │    │(Single)            │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 1│Urine Analyzer  │    │42│복강경            │    │  74│혈관조영장치        │    │ 123│보육기          │    │ 162│Laser 수술장비  │    ┃
┃  │                │    │  │(Laparoscope)     │    │    │(Bi-plane)          │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 2│분광광도계      │    │43│골반경            │    │  75│디지털방사선촬영장치│    │ 124│Laser치료기     │    │ 163│수술용현미경    │    ┃
┃  │(Spectro        │    │  │(Culdoscope)      │    │    │                    │    │    │                │    │    │(Operating      │    ┃
┃  │ Photometer)    │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │Microscope)     │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 3│자동혈구계산기  │    │44│자궁경            │    │  76│C-Arm형장치         │    │ 125│표층열치료기    │    │ 164│체외충격파쇄석기│    ┃
┃  │(Automatic Cell │    │  │(Hysteroscope)    │    │    │                    │    │    │(TDP, Hot pack) │    │    │                │    ┃
┃  │Counter)        │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 4│Hct 원심분리기  │    │45│질확대경          │    │    │Tomography          │    │ 126│적외선치료기    │    │ 165│온열암치료기    │    ┃
┃  │                │    │  │(Colposcope)      │    │    │                    │    │    │(Infra Red)     │    │    │(Hyperthermia   │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │System)         │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┤  77├──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 5│혈액화학자동분석│    │46│방광경            │    │    │Mammography         │    │ 127│적외선체열진단기│    │ 166│뇌종양치료기    │    ┃
┃  │기              │    │  │(Cystoscope)      │    │    │                    │    │    │                │    │    │(Gamma Knife)   │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 6│전해질분석기    │    │47│요도경            │    │  78│영상저장 및 전송시스│    │ 128│초음파치료기    │    │ 167│인공신장기      │    ┃
┃  │                │    │  │(Urethroscope)    │    │    │템(Full PACS)       │    │    │(Ultra Sound,   │    │    │                │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │    │                    │    │    │ Micro Wave)    │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 7│칼슘분석기      │    │48│초음파영상진단기  │    │  79│치과용방사선장치    │    │ 129│초단파치료기    │    │ 168│조혈모세포냉동기│    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┤    ├──┼────────┼──┨
┃ 8│혈중가스분석기  │    │49│심장초음파영상진단│    │  80│치과방사선파노라마장│    │ 130│극초단파치료기  │    │ 169│Nebulizer       │    ┃
┃  │                │    │  │기                │    │    │치                  │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 9│자동혈액응고기  │    │50│조직형(HLA Typing)│    │  81│치과근관장측정기    │    │ 131│증기욕          │    │ 170│초고속혈액주입기│    ┃
┃  │(Automatic      │    │  │검사장비          │    │    │                    │    │    │                │    │    │                │    ┃
┃  │ Coagulyzer)    │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃10│CO-Oximeter     │    │51│분자유전학적검사기│    │  82│Scan용 Gamma Camera │    │ 132│자외선치료기    │    │ 171│Liquid Nitrogen │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │Storage Tank    │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃11│전기영동기(Elec-│    │52│질량분석기(Isotope│    │  83│Spect용 Gamma       │    │ 133│정규욕조        │    │    │기            타│    ┃
┃  │trophoresis)    │    │  │Radio Mass        │    │    │Camera              │    │    │                │    │    │                │    ┃
┃  │                │    │  │Spectrometer)     │    │    │                    │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃12│Flow Cytometer  │    │53│비기압계          │    │  84│단일광자전산화단층촬│    │ 134│파라핀욕        │    │    │                │    ┃
┃  │                │    │  │(Rhinomanometer)  │    │    │영기(Spect)         │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃13│ELISA Process   │    │54│화학발광면역측정기│    │  85│방사성동위원소      │    │ 135│FES장비         │    │    │                │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │    │(Scanner)           │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃14│형광현미경      │    │55│Nephelometer      │    │  86│CT scanner          │    │ 136│EDIT            │    │    │                │    ┃
┃  │(Fluorescence   │    │  │                  │    │    │(두부용)            │    │    │                │    │    │                │    ┃
┃  │ Microscope)    │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃15│동결절편기      │    │56│기립경사테이블    │    │  87│CT scanner          │    │ 137│SSP             │    │    │                │    ┃
┃  │                │    │  │(Tilt Table)      │    │    │(전신용)            │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃16│Drug Monitoring │    │57│지각계            │    │  88│M·R·I장비         │    │ 138│운동기구        │    │    │                │    ┃
┃  │System          │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃17│Gamma-Counter   │    │58│Scheimplug Camera │    │  89│코발트치료기        │    │ 139│냉동치료기      │    │    │                │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃18│근전도검사장비  │    │59│안내형광분석기    │    │  90│선형가속치료장치    │    │ 140│대조욕          │    │    │                │    ┃
┃  │(EMG)           │    │  │                  │    │    │(Linear Accelerater)│    │    │(Contrast Bath) │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃19│호흡기능검사장비│    │60│위전도기기        │    │  91│후장전치료장치(After│    │ 141│등속성운동치료기│    │    │                │    ┃
┃  │(Spirometer)    │    │  │                  │    │    │Loading System)     │    │    │(Isokinetic)    │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃20│심전도기(EKG)   │    │61│fundus camera     │    │  92│이리디움치료기      │    │ 142│파동형공기압치료│    │    │(한방장비)      │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │    │                    │    │    │기              │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃21│EKG Monitor     │    │62│비침습적심박출량측│    │  93│골밀도검사기        │    │ 143│Fluidotherapy   │    │ 181│양도락          │    ┃
┃  │                │    │  │정기              │    │    │                    │    │    │Unit            │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃22│Holter Monitor  │    │63│이내시경          │    │  94│원자흡광광도기      │    │ 144│비이식형전기배뇨│    │ 182│맥전도          │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │    │                    │    │    │억제기(자기장)  │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃  │뇌파검사기(EEG, │    │64│자궁경부확대촬영기│    │  95│혈액방사선조사기    │    │ 145│비이식형전기배뇨│    │ 183│전기침시술기    │    ┃
┃  │아날로그)       │    │  │(Cervicoscope)    │    │    │                    │    │    │억제기(전기)    │    │    │                │    ┃
┃23├────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃  │뇌파검사기(EEG, │    │65│요관경            │    │  96│양전자단층촬영기    │    │    │기            타│    │ 184│레이저침시술기  │    ┃
┃  │디지털)         │    │  │(Ureteroscopy)    │    │    │(PET)               │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃24│뇌유발전위검사기│    │  │기              타│    │  97│컴퓨터영상처리장치  │    │    │                │    │ 185│전자침시술기    │    ┃
┃  │(EP)            │    │  │                  │    │    │(CR)                │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃25│EMG & EP        │    │  │                  │    │    │기                타│    │    │                │    │ 186│경락기능검사기  │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃26│안저카메라      │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │ 187│적외선체열진단기│    ┃
┃  │(Retina Camera) │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃27│순음청력계기    │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │ 188│색채요법기      │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃28│자기청력계기    │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │ 189│체성분분석기    │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃29│임피던스청력계기│    │  │                  │    │    │(이학요법장비)      │    │    │                │    │ 190│맥파기          │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃30│관절경          │    │  │                  │    │ 111│보행풀              │    │    │(수술 및 처치장 │    │ 191│가속도맥파기    │    ┃
┃  │(Arthroscope)   │    │  │                  │    │    │                    │    │    │비)             │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃31│자보현수후두경  │    │  │                  │    │ 112│전신풀              │    │ 151│전신마취기      │    │ 192│추나치료대      │    ┃
┃  │(Suspension     │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │                │    ┃
┃  │ Laryngoscope)  │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃32│후두경          │    │  │                  │    │ 113│Whirl Pool Bath     │    │ 152│인공호흡기      │    │ 193│견인장치        │    ┃
┃  │(후두직달경포함)│    │  │                  │    │    │(수족지용)          │    │    │(Volume)        │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃33│기관지경        │    │  │                  │    │ 114│Whirl Pool Bath     │    │ 153│인공호흡기      │    │ 194│전산화팔강검사기│    ┃
┃  │(Bronchoscope)  │    │  │                  │    │    │(전신용)            │    │    │(Pressure)      │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃34│흉강경, 종격동경│    │  │                  │    │ 115│Hubbard Tank        │    │ 154│Resuscitator    │    │ 195│수양명경경락기능│    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │검사기          │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃35│식도경          │    │  │                  │    │ 116│간헐적견인장치      │    │ 155│고압산소치료기  │    │ 196│혈맥레이저침시술│    ┃
┃  │(Esophagoscope) │    │  │                  │    │    │                    │    │    │                │    │    │기              │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃36│위경(Gastro     │    │  │                  │    │ 117│전기자극치료기      │    │ 156│Oxygen tent     │    │ 197│헬륨·네온레이저│    ┃
┃  │(fiber)scope)   │    │  │                  │    │    │(EST)               │    │    │                │    │    │침시술기        │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃37│십이지장경      │    │  │                  │    │ 118│저주파치료기        │    │ 157│Defibrillator   │    │    │기            타│    ┃
┃  │(Duodenoscope)  │    │  │                  │    │    │(TENS)              │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃38│담도경(Choledo- │    │  │(방사선진단및치료 │    │ 119│간섭파전류치료기    │    │ 158│인공심폐기      │    │    │                │    ┃
┃  │choscope)       │    │  │장비)             │    │    │(ICT)               │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃39│대장경          │    │71│X-Ray 촬영장치    │    │ 120│피부광화학치료기    │    │ 159│대동맥내풍선펌프│    │    │                │    ┃
┃  │(Colonscope)    │    │  │                  │    │    │                    │    │    │기(IABP System) │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃40│직장경          │    │72│X-Ray 촬영·투시장│    │ 121│Phototherapy Unit   │    │ 160│Pheresis기      │    │    │                │    ┃
┃  │(Rectoscope)    │    │  │치                │    │    │                    │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┴────────┴──┴─┴─────────┴──┴──┴──────────┴──┴──┴────────┴──┴──┴────────┴──┨
┃ ▣ 구비서류 : 의료장비구입증빙서류(세금계산서 등) 사본, 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본, 진단용방사선발생장치의설치및사용신고필증 사본,      ┃
┃               특수의료장비등록필증 사본, 영상저장및전송시스템(Full PACS) 정상가동일 증빙자료 사본 1부                                                ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

───────────────────────────────────
(양방용) (제3쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                            │   요  양  기  관  명   ┃
┃                  ㉖의료인 등 인원현황    총____________________명                                                        ├────────────┨
┃                                                                                                                            │                        ┃
┠─────────┬───────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──┴─────┬──────┨
┃     면허종별     │     성명     │     주민등록번호     │     면허번호     │     자격종별     │     자격번호     │    입사일자    │    비고    ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
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┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
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┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
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┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
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┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┨
┃                  │              │                      │                  │                  │                  │                │            ┃
┠─────────┴───────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴──────┨
┃ ▣ 현황을 기재하는 인력은 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사임                                                     ┃
┃ ▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 "인턴", "레지던트"로 기재(자격종별란에 "레지던트"의 전공과목 기재)                                                      ┃
┃ ▣ 구비서류 : 면허증 및 자격증 사본 1부.                                                                                                             ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
[별지 제10호의2서식]
(제1쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                                            ┃
┃                                                     요 양 기 관 현 황 통 보 서(한방용)                                                     ┃
┃                                                        (※란은 기재하지 아니합니다)                                                        ┃
┃                                                                                                                                            ┃
┃※ 지역코드(              )                                                                                                                 ┃
┣━━━━━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┓                                    ┏━━━━━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┯━┫
┃※        │  │  │  │  │  │  │  │  ┃                                    ┃②사 업 자│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ┃
┃①요양기관│  │  │  │  │  │  │  │  ┃ ※ 표시과목(      )                ┃          │  │  │  ├─┤  │  ├─┤  │  │  │  │  ┃
┃  기    호│  │  │  │  │  │  │  │  ┃                                    ┃  등록번호│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ┃
┣━━━━━┷┯┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━╇━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┻━━━━━┿━┷━┷━┷━┷━┷┯┷━┷━┷━┷━┷━┷━┫
┃③요양기관명│                            │④개설신고(허가)일자│        년      월      일│⑤개설신고(허가)번호│                        ┃
┠──────┼───┬──────┬───┴┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬───┬─────┼─────┬────┴┬─────┬─────┨
┃  ⑥개설자  │      │            │주민등록│  │  │  │  │  │  │－│  ⑦  │          │    ⑧    │          │    ⑨    │          ┃
┃            │ 성명 │            │        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ 면허 │          │  전문의  │          │  전문의  │          ┃
┃   (대표자) │      │            │번    호│  │  │  │  │  │  │  │ 번호 │          │ 자격종별 │          │ 자격번호 │          ┃
┠──────┼───┴──────┴────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┨
┃  ⑩종  별  │90 한의과대학부속한방병원  91 국립병원한방 진료부  92 한방병원  93 한의원                                                     ┃
┠──────┼───────┬──────────────────────────────────────┬────────────────┨
┃  구    분  │  ⑪우편번호  │                         ⑫소    재    지(주    소)                         │           ⑬전화번호           ┃
┠──────┼───────┼──────────────────────────────────────┼────────────────┨
┃  요양기관  │   □□□－   │                                                                            │                                ┃
┃            │     □□□   │                                                                            │                                ┃
┠──────┼───────┼──────────────────────────────────────┼────────────────┨
┃  개 설 자  │   □□□－   │                                                                            │                                ┃
┃  (대표자)  │     □□□   │                                                                            │                                ┃
┠────┬─┼─┬─┬──┬┴┬─┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬┴┬──┬─┬─┬─┬──┬─┬─┨
┃   ⑭   │  │국│  │국립│  │공│  │학교│  │특수│  │종교│  │사회│  │사단│  │재단│  │회사│  │의료│  │개│  │ 군 │  │기┃
┃설립구분│01│  │02│    │03│  │04│    │05│    │06│    │07│복지│08│    │09│    │10│    │11│    │12│  │13│    │14│  ┃
┃        │  │립│  │대학│  │립│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │인│  │병원│  │타┃
┠────┴─┴─┴─┴──┴─┼─┴─┴──┴─┴──┴─┴┬─┴─┴──┴─┴──┴─┴┬─┴─┴──┴─┴──┴─┴─┴─┴──┴─┴─┨
┃                              │       ⑯금융기관명       │     ⑰예    금    주     │            ⑱계    좌    번    호            ┃
┃ ⑮요양급여비용 수령금융기관  ├──────────────┼──────────────┼────────────────────────┨
┃                              │                            │                            │                                                ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━━┷┯━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┯━━━━━━━┷━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┫
┃            │  ⑲허가(신고)  │             ⑳입  원  실             │                    │                  │                      ┃
┃   구  분   │                  ├──────┬──────┬──────┤   ㉑집중치료실   │※ ㉒가  산  율 │                    ％┃
┃            │        사항      │     계     │   상  급   │   일  반   │                    │                  │                      ┃
┠──────┼─────────┼──────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┴───────────┨
┃   병  실   │                  │            │            │            │                    │※ ㉓입원환자간호관리료등급             ┃
┃            │                  │            │            │            │                    │  (관련규정에 따라 분기별로 별도 제출함)  ┃
┠──────┼─────────┼──────┼──────┼──────┼──────────┼─────────────────────┨
┃   병  상   │                  │            │            │            │                    │                                      등급┃
┠──────┴─────────┴──────┴──────┴──────┴──────────┴─────────────────────┨
┃ ▣ 입원실의 병실, 병상수에는 집중치료실의 병실, 병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기재.                                                    ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃            │ 01 인력·시설·장비 공동이용기관(    )  02 개방병원(    )                                                                    ┃
┃㉔운영현황│  ▣ 해당하는 경우에만 (    )에 ∨표시하되, 01은 임차기관, 02는 개방병원이 작성함.                                            ┃
┃            │  ▣ 구비서류 : 01 공동이용계약서 사본  02 개방병원이용계약서 및 개방병원이용요양기관현황 사본 1부                            ┃
┣━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                                                                                                                                            ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을 통보합니다.                                                           ┃
┃                                                                                                                                            ┃
┃                                                            년        월        일                                                          ┃
┃                                                                                                                                            ┃
┃                                                                                         개 설 자 (대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                                         명세서작성자 성명 :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                                              주민등록번호 :                                ┃
┃                                                                                                                                            ┃
┃  건강보험심사평가원장  귀하                                                                                                                ┃
┃                                                                                                                                            ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃  구비서류 : 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부                                                                     ┃
┃             * 보건기관의 경우에는 제외합니다.                                                                                              ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                                                                                                            210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
                                     ──────────────────────────────────
                                                                                                                                        (제2쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                                            ┃
┃                                          ㉕인  원  현  황    총____________________명                                                    ┃
┃                                                                                                                                 (단위 : 명)┃
┠────┬──────┬──────────────┬────────┰────┬────────────────────┬────────┨
┃        │            │             계             │             명 ┃   10   │물        리       치        료      사 │             명 ┃
┃        │            ├──────────────┼────────╂────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            │일           반           의│             명 ┃   11   │작        업       치        료       사│             명 ┃
┃        │            ├──────────────┼────────╂────┼────────────────────┼────────┨
┃   03   │한   의   사│일    반     수    련     의│             명 ┃   14   │의        무       기        록       사│             명 ┃
┃        │            ├──────────────┼────────╂────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            │전    문     수    련     의│             명 ┃   18   │영                 양                 사│             명 ┃
┃        │            ├──────────────┼────────╂────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            │전           문           의│             명 ┃   19   │조                 리                 사│             명 ┃
┠────┼──────┼──────────────┼────────╂────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            │             계             │             명 ┃   20   │사        회       복        지       사│             명 ┃
┃        │            ├──────────────┼────────╂────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            │간           호           사│             명 ┃   22   │건     강      보      험      담     당│             명 ┃
┃        │            ├──────────────┼────────╂────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            │가  정   전  문   간  호  사│             명 ┃   23   │원          무           담           당│             명 ┃
┃   05   │간   호   사├──────────────┼────────╂────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            │보  건   전  문   간  호  사│             명 ┃   24   │기                                    타│             명 ┃
┃        │            ├──────────────┼────────╂────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            │마  취   전  문   간  호  사│             명 ┃        │                                        │                ┃
┃        │            ├──────────────┼────────┨        │                                        │                ┃
┃        │            │정  신   전  문   간  호  사│             명 ┠────┼────────────────────┼────────┨
┠────┼──────┴──────────────┼────────┨        │                                        │                ┃
┃   06   │간        호        조        무        사│             명 ┃        │                                        │                ┃
┠────┼──────┬──────────────┼────────╂────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            │             계             │             명 ┃        │                                        │                ┃
┃        │            ├──────────────┼────────┨        │                                        │                ┃
┃   07   │약        사│약                        사│             명 ┠────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            ├──────────────┼────────┨        │                                        │                ┃
┃        │            │한           약           사│             명 ┃        │                                        │                ┃
┣━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┻━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┫
┃                                          ㉖진  료  과  목  현  황    총____________________과목                                          ┃
┠────┬──────────────┬────┬─────┬────┰────┬─────────────┬────┬─────┬────┨
┃ 코  드 │       진  료  과  목       │ 전문의 │전문수련의│   계   ┃ 코  드 │       진  료  과  목     │ 전문의 │전문수련의│   계   ┃
┠────┼──────────────┼────┼─────┼────╂────┼─────────────┼────┼─────┼────┨
┃   80   │한      방        내      과│        │          │     명 ┃   85   │침          구          과│        │          │     명 ┃
┠────┼──────────────┼────┼─────┼────╂────┼─────────────┼────┼─────┼────┨
┃   81   │한    방     부    인     과│        │          │     명 ┃   86   │한  방  재  활  의  학  과│        │          │     명 ┃
┠────┼──────────────┼────┼─────┼────╂────┼─────────────┼────┼─────┼────┨
┃   82   │한    방     소    아     과│        │          │     명 ┃   87   │사    상    체    질    과│        │          │     명 ┃
┠────┼──────────────┼────┼─────┼────╂────┼─────────────┼────┼─────┼────┨
┃   83   │한방안 · 이비인후 · 피부과│        │          │     명 ┃   88   │한      방      응      급│        │          │     명 ┃
┠────┼──────────────┼────┼─────┼────╂────┼─────────────┼────┼─────┼────┨
┃        │                            │        │ⓐ        │     명 ┃        │                          │        │          │        ┃
┃   84   │한  방   신  경   정  신  과│        ├─────┼────╂────┼─────────────┼────┼─────┼────┨
┃        │                            │        │ⓑ        │     명 ┃        │                          │        │          │        ┃
┠────┴──────────────┴────┴─────┴────┸────┴─────────────┴────┴─────┴────┨
┃ ▣ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 전문수련의 자격종별에 따른 인원만 기재                       ┃
┃ ▣ 한방신경정신과의 전문수련의는 1-3년차로 구분(ⓐ1-2년차, ⓑ 3년차) 기재                                                                  ┃

┃                                                        ㉗의 료 장 비 현 황                                          [단위 : 대(개)]      ┃
┠────┬──────────────────────┬───────┰────┬─────────────────────┬───────┨
┃ 번  호 │             명              칭             │   수    량   ┃ 번  호 │            명              칭            │   수    량   ┃
┠────┼──────────────────────┼───────╂────┼─────────────────────┼───────┨
┃  181   │양                   도                   락│              ┃  190   │맥                  파                  기│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────╂────┼─────────────────────┼───────┨
┃  182   │맥                   전                   도│              ┃  191   │가      속      도      맥      파      기│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────╂────┼─────────────────────┼───────┨
┃  183   │전      기       침       시      술      기│              ┃  192   │추        나        치        료        대│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────╂────┼─────────────────────┼───────┨
┃  184   │레     이     저     침     시     술     기│              ┃  193   │견           인            장           치│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────╂────┼─────────────────────┼───────┨
┃  185   │전      자       침       시      술      기│              ┃  194   │전   산   화   팔   강    검     사     기│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────╂────┼─────────────────────┼───────┨
┃  186   │경     락     기     능     검     사     기│              ┃  195   │수  양  명  경  경  락  기  능  검  사  기│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────╂────┼─────────────────────┼───────┨
┃  187   │적    외    선    체    열    진    단    기│              ┃  196   │혈   맥   레   이   저   침   시   술   기│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────╂────┼─────────────────────┼───────┨
┃  188   │색         채         요        법        기│              ┃  197   │헬  륨·네  온  레  이  저  침  시  술  기│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────╂────┼─────────────────────┼───────┨
┃  189   │체      성      분        분      석      기│              ┃        │기                                      타│              ┃
┠────┴──────────────────────┴───────┸────┴─────────────────────┴───────┨
┃ ▣ 구비서류 : 의료장비구입증빙서류(세금계산서 등) 사본, 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본 1부                                        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

──────────────────────────────────
(한방용) (제3쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                  │   요  양  기  관  명   ┃
┃                                ㉘의료인 등 인원현황    총____________________명                                ├────────────┨
┃                                                                                                                  │                        ┃
┠────────┬─────┬────────────┬────────┬────────┬────────┬──┴─────┬──────┨
┃    면허종별    │   성명   │      주민등록번호      │    면허번호    │    자격종별    │    자격번호    │    입사일자    │   비  고   ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┨
┃                │          │                        │                │                │                │                │            ┃
┠────────┴─────┴────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴──────┨
┃ ▣ 현황에 기재하여야 할 의료인력은 한의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사임.                                                 ┃
┃ ▣ 일반수련의, 전문수련의는 비고란에 "일반", "전문"으로 기재(자격종별란에 전문수련의의 전공과목 기재)                                      ┃
┃ ▣ 구비서류 : 면허증 및 자격증 사본 1부                                                                                                    ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
[별지 제10호의3서식]
(앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                ┃
┃                               요양기관현황통보서                               ┃
┃                         (약국 및 한국희귀의약품센터용)                         ┃
┃                          (※란은 기재하지 아니합니다)                          ┃
┃*지역코드(      )                                                               ┃
┣━━━━━┯┯┯┯┯┯┯┯┓                  ┏━━━━┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┫
┃※        ││││││││┃                  ┃②사업자││││││││││││┃
┃①요양기관││││││││┃                  ┃        │││├┤│├┤││││┃
┃  기    호││││││││┃                  ┃등록번호││││││││││││┃
┣━━━━━┷┿┷┷┷┷┷┷╇━━━━━┯━━━┻━━━━┿┷┷┷┷┷┿┷┷┷┷┷┫
┃③요양기관명│            │④개설등록│    년   월   일│⑤개설등록│          ┃
┃            │            │  일    자│                │  번    호│          ┃
┠──────┼──┬──┬┴───┬┬┼┬┬┬┬┬──┬┴─┬──┬┴──┬──┨
┃            │    │    │        ││││││││    │    │    │약  사│  명┃
┃ ⑥개 설 자 │    │    │주민등록││││││├┤ ⑦ │    │ ⑧ ├───┼──┨
┃            │성명│    │        ├┼┼┼┼┼┼┤면허│    │인원│한약사│ 명 ┃
┃   (대표자) │    │    │번    호││││││││번호│    │현황├───┼──┨
┃            │    │    │        ││││││││    │    │    │기  타│  명┃
┠──────┼──┴──┴─┬──┴┴┴┴┴┴┴┴──┴──┴┬─┴───┴──┨
┃   구  분   │  ⑨우편번호  │      ⑩소  재  지(주  소)      │   ⑪전화번호   ┃
┠──────┼───────┼────────────────┼────────┨
┃  요양기관  │   □□□－   │                                │                ┃
┃            │     □□□   │                                │                ┃
┠──────┼───────┼────────────────┼────────┨
┃  개 설 자  │   □□□－   │                                │                ┃
┃  (대표자)  │     □□□   │                                │                ┃
┠──────┴───────┼────────┬──────┬┴────────┨
┃                            │  ⑬금융기관명  │  ⑭예금주  │ ⑮계  좌  번  호 ┃
┃⑫요양급여비용 수령금융기관 ├────────┼──────┼─────────┨
┃                            │                │            │                  ┃
┠──────────────┴────────┴──────┴─────────┨
┃⑯의약분업예외지역 요양기관(    )                                             ┃
┃ ▣ 해당하는 경우에만 (    )에 ∨표시                                           ┃
┃ ▣ 구비서류 : 의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외지역지정통보 문서 사본   ┃
┃    1부                                                                         ┃

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┃                                                                                ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을 통보합    ┃
┃                                                                                ┃
┃  니다.                                                                         ┃
┃                                                                                ┃
┃                                                       년        월        일   ┃
┃                                                                                ┃
┃                                개설자(대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                              명세서작성자 성명:               (서명 또는 인)   ┃
┃                                  주민등록번호 :                                ┃
┃                                                                                ┃
┃  건강보험심사평가원장  귀하                                                    ┃
┃                                                                                ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃  ▣ 구비서류 : 1. 약국개설등록증(한국희귀의약품센타는 설립허가증) 사본 1부     ┃
┃                2. 사업자등록증 사본 1부                                        ┃
┃  ▣ 한국희귀의약품센터는 ④개설등록일자에 설립(설치)등기일자를 기재하고 ⑤개설 ┃
┃     등록번호는 기재하지 않음                                                   ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                                                210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
                     ─────────────────────
                                                                             (뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                ┃
┃                     ⑰ 약사 등 인원현황 총____________명                     ┃
┃                                                                     (단위 : 명)┃
┠──────┬─────┬────────┬──────┬──────┬────┨
┃  면허종별  │  성  명  │  주민등록번호  │  면허번호  │  입사일자  │ 비  고 ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┼─────┼────────┼──────┼──────┼────┨
┃            │          │                │            │            │        ┃
┠──────┴─────┴────────┴──────┴──────┴────┨
┃ ▣ 면허종별란에는 약사와 한약사로 구분 기재                                    ┃
┃ ▣ 개설자를 포함하여 상근, 시간제 등 모두 기재하고 비고란에는 ①상근 ②시간제  ┃
┃    로 구분 기재                                                                ┃
┃ ▣ 구비서류 : 면허증 사본 1부                                                  ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제11호서식]
(앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                          요양기관변경사항통보서                          ┃
┃                                                                          ┃
┃           (뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하십시오)           ┃
┣━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┫
┃  요양기관명  │                    │요양기관기호│                      ┃
┠───────┼──────────┼──────┼───────────┨
┃개설자(대표자)│                    │주민등록번호│          －          ┃
┠───────┼──────────┴──────┼────┬──────┨
┃  (우편번호)  │(   －   )                        │전화번호│            ┃
┃  소  재  지  │                                  │        │            ┃
┣━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┫
┃                             변  경  사  항⑴                             ┃
┠─────────────┬───────┬───────┬───────┨
┃       구        분       │  변  경  전  │  변  경  후  │  변  경  일  ┃
┣━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━┫
┃                          │              │              │              ┃
┃                          ├───────┼───────┼───────┨
┃□ 명칭 또는 법인인 경우의│              │              │              ┃
┃   개설자(대표자)         ├───────┼───────┼───────┨
┃□ 소재지                 │              │              │              ┃
┃□ 의료인 및 의료기사 등  ├───────┼───────┼───────┨
┃ *총인원수만 기재하고 변경│              │              │              ┃
┃  내역은 변경사항⑵에 기재├───────┼───────┼───────┨
┃□ 의료장비               │              │              │              ┃
┃□ 병실수 및 병상수       ├───────┼───────┼───────┨
┃□ 요양급여비용 수령계좌번│              │              │              ┃
┃   호                     ├───────┼───────┼───────┨
┃□ 사업자등록번호         │              │              │              ┃
┃□ 기타(교육이수 등)      ├───────┼───────┼───────┨
┃                          │              │              │              ┃
┃                          ├───────┼───────┼───────┨
┃                          │              │              │              ┃
┣━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━┫
┃      휴업, 재개업일      │□ 휴업기간 :     －     □ 재개업일 :        ┃
┠─────────────┼───────────────────────┨
┃                          │[폐업후 연락처]                               ┃
┃                          │우편번호 :            전화번호 :              ┃
┃                          │주    소 :                                    ┃
┃                          ├───────────────────────┨
┃                          │폐업사유                                      ┃
┃      폐          업      ├───────────────────────┨
┃                          │01 : 대표자사망  02 : 고령(건강상)  03 : 학업 ┃
┃                          │목적  04 : 경영상  05 : 취업  06 : 무기한휴업 ┃
┃                          │07 : 소재지이전  08 : 종별변경(의원↔병원)    ┃
┃                          │09 : 종별변경(병원↔종합병원)                 ┃
┃                          │10 : 설립형태변경(개인↔법인)  11 : 면허취소  ┃
┃                          │12 : 허가취소, 등록취소, 폐쇄  13 : 기타      ┃
┠─────────────┴───────────────────────┨
┃(주) 폐업사유 해당번호에 체크(∨)하여 주시기 바랍니다.                    ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                        의료인 등 인원 변경사항⑵                         ┃
┣━━━┯━━━┯━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━┫
┃ 면허 │ 성명 │ 주민등록 │ 면허 │ 자격 │ 자격 │ 입사 │ 퇴사 │비  고┃
┃ 종별 │      │ 번    호 │ 번호 │ 종별 │ 번호 │ 일자 │ 일자 │      ┃
┠───┼───┼─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┨
┃      │      │          │      │      │      │      │      │      ┃
┠───┼───┼─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┨
┃      │      │          │      │      │      │      │      │      ┃
┠───┼───┼─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┨
┃      │      │          │      │      │      │      │      │      ┃
┠───┴───┴─────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┨
┃ ▣ 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사  ┃
┃    및 명세서작성자의 인원 변경사항을 기재합니다.                         ┃
┃ ▣ 퇴사일자는 퇴사자의 최종근무일 익일로 기재                            ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃                                                                          ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기   ┃
┃                                                                          ┃
┃  관 현황이 변경되었기에 통보합니다.                                      ┃
┃                                                                          ┃
┃                                     년        월        일               ┃
┃                                                                          ┃
┃                            개설자(대표자)               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  건강보험심사평가원장  귀하                                              ┃
┃                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                                      210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
                        ───────────────
                                                                     (뒤  쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                           변경사항별 제출서류                            ┃
┠───────────────────┬─────────────────┨
┃           변  경  사  항             │          제  출  서  류          ┃
┠───────────────────┼─────────────────┨
┃ (1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대│○개설신고필(허가)증·등록증 사본 ┃
┃     표자)                            │  또는 법인등기부 사본 1부        ┃
┠──┬────────────────┼─────────────────┨
┃    │개설신고(허가) 관할구역내 이전  │○개설신고필(허가)증 또는 등록증  ┃
┃    │                                │  사본 1부                        ┃
┃    ├────────────────┼─────────────────┨
┃ (2)│                                │○요양기관현황통보서 1부          ┃
┃ 소 │                                │○개설신고필(허가)증 또는 등록증  ┃
┃    │개설신고(허가) 관할구역외 이전  │  사본 1부                        ┃
┃    │                                │○폐업사실 확인서 1부             ┃
┃ 재 │                                │○사업자등록증 사본 1부(보건기관은┃
┃    │                                │  제외합니다)                     ┃
┃    ├────────────────┼─────────────────┨
┃ 지 │개설신고(허가) 관할구역인 특별  │○요양기관현황통보서 1부          ┃
┃    │시, 광역시 또는 도를 달리하여   │○개설신고필(허가)증 또는 등록증  ┃
┃    │이전한 경우(요양기관기호를 재부 │  사본 1부                        ┃
┃    │여받아야 함)                    │○폐업사실 확인서 1부             ┃
┠──┴────────────────┤○사업자등록증 사본 1부           ┃
┃ (3) 의료기관 종별 또는 설립형태      │  (보건기관은 제외합니다)         ┃
┃     (요양기관기호를 재부여받아야 함) │                                  ┃
┠───────────────────┼─────────────────┨
┃ (4) 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사,│                                  ┃
┃     물리치료사, 작업치료사, 사회복지 │○면허증 및 자격증 사본 1부       ┃
┃     사                               │                                  ┃
┠───────────────────┼─────────────────┨
┃                                      │○구입증빙자료(세금계산서 또는 매 ┃
┃                                      │  매계약서 등) 사본 1부           ┃
┃                                      │○의료기기제조(수입)품목허가(신고)┃
┃                                      │  증 사본 1부.                    ┃
┃ (5) 의료장비                         │○진단용방사선발생장치의설치및사  ┃
┃                                      │  용신고필증 사본 1부             ┃
┃                                      │○특수의료장비등록필증 사본 1부   ┃
┃                                      │○영상저장및전송시스템(Full PACS) ┃
┃                                      │  정상가동일 증빙자료 사본 1부    ┃
┠───────────────────┼─────────────────┨
┃                                      │○개설신고필증 또는 개설허가증 사 ┃
┃ (6) 병실수 및 병상수                 │  본 1부                          ┃
┃                                      │ *일반병실과 일반병상 별도 구분 표┃
┃                                      │  기                              ┃
┠───────────────────┼─────────────────┨
┃ (7) 휴·폐업 또는 재개업일           │○휴·폐업 또는 재개업 사실확인서 ┃
┃                                      │  1부                             ┃
┠───────────────────┼─────────────────┨
┃                                      │○개설자(또는 법인) 인감증명서 1부┃
┃ (8) 요양급여비용 수령계좌번호        │ *요양기관 변경사항통보서에 인감  ┃
┃                                      │  날인                            ┃
┠───────────────────┼─────────────────┨
┃ (9) 사업자등록번호                   │○사업자등록증 사본 1부           ┃
┠───────────────────┼─────────────────┨
┃(10) 의약분업예외지역 요양기관 지정 또│○의약분업예외지역확인증 또는 의약┃
┃     는 취소                          │  분업예외지역 지정 또는 취소예정 ┃
┃                                      │  통보문서 사본 1부               ┃
┠───────────────────┼─────────────────┨
┃(11) 응급의료기관 지정 또는 취소      │○응급의료기관지정서 또는 지정취소┃
┃                                      │  관련서류 사본 1부               ┃
┠───────────────────┼─────────────────┨
┃(12) 인력·시설·장비 공동이용기관    │○공동이용계약서 사본 1부         ┃
┠───────────────────┼─────────────────┨
┃(13) 개방병원                         │○개방병원이용계약서 및 개방병원이┃
┃                                      │  용 요양기관현황 사본 각 1부     ┃
┠───────────────────┼─────────────────┨
┃                                      │○가정간호사(2인이상) 자격증 및 가┃
┃(14) 가정간호사업실시기관             │  정간호사업실시전담부서 설치관련 ┃
┃                                      │  증빙서류 사본 각 1부            ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제27호서식]
(앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                                  ┃
┃                                                      외국인등자격취득신고서                                                      ┃
┠───────────────┐                                                            ┌──────────────────┨
┃  [1]지  역  가  입  자  □   │                                                            │     [2]직  장  가  입  자  □      ┃
┠───────────────┤                                                            ├──┬─────────┬─────┨
┃  세대전체□                  │                                                            │    │ ②기          호 │          ┃
┃①                            │                                                            │    ├─────────┼─────┨
┃  세대일부□(증번호 :        )│                                                            │  ∩│ ③명          칭 │          ┃
┠───────┬───┬───┴─────────┬──────┬──────┬──────┤사  ├──────┬──┼─────┨
┃              │      │                          │            │            │            │  기│            │기호│          ┃
┃[1]세  대  주 │⑥성명│     ⑦외국인등록번호     │ ⑧취 득 일 │  ⑨국  적  │ ⑩체류자격 │업  │④단위사업장├──┼─────┨
┃  (지역가입자)│      │                          │            │            │            │  관│            │명칭│          ┃
┃              ├───┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼──────┼──────┼──────┤장  ├──────┼──┼─────┨
┃              │      │：：：：：：：：：：：：：│            │            │            │  ∪│            │기호│          ┃
┃[2]직장가입자 │      │：：：：：├┤：：：：：：│            │            │            │    │⑤영  업  소├──┼─────┨
┃              │      │：：：：：：：：：：：：：│            │            │            │    │            │명칭│          ┃
┠───────┼───┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴──────┴──────┴──────┴──┴──────┴──┴─────┨
┃  ⑪주    소  │□□□－□□□                                                                                                    ┃
┃              │                                                    ☎(    )            휴대전화(    )                            ┃
┠───┬───┼───┬─────────────┬────┬────┬──────┬──────┬───────────────┨
┃      │⑫관계│⑬성명│     ⑭외국인등록번호     │⑮취득일│⑯국적│⑰체류자격│⑱체류기간│    보  험  료  제  신  고    ┃
┃      ├───┼───┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼────┼────┼──────┼──────┼──────┬────────┨
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │            │                ┃
┃      │      │      │：：：：：├┤：：：：：：│        │        │            │            │⑲보수월액│㉑회계명┌──┨
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │            │          │부호┃
┃[1][2]├───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──┨
┃ 지 피│      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │            │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：├┤：：：：：：│        │        │            │            │            │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │            │          │    ┃
┃ 역 부├───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼────┼──────┼──────┤            │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │            │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：├┤：：：：：：│        │        │            │            │            │          │    ┃
┃ 가 양│      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │            │          │    ┃
┃      ├───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼─────┴──┨
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │ ⑳       │ ㉒직종명     ┃
┃ 입 자│      │      │：：：：：├┤：：：：：：│        │        │            │            │보험료┌──┤          ┌──┨
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │감  면│부호│          │부호┃
┃      ├───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼────┼──────┼──────┼───┼──┼─────┼──┨
┃ 자   │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │      │    │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：├┤：：：：：：│        │        │            │            │      │    │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │      │    │          │    ┃
┃      ├───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼────┼──────┼──────┤      │    │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │      │    │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：├┤：：：：：：│        │        │            │            │      │    │          │    ┃
┃      │      │      │：：：：：：：：：：：：：│        │        │            │            │      │    │          │    ┃
┠───┴───┴───┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴────┴────┴──────┴──────┴───┴──┴─────┴──┨
┃                                                                                                                                  ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제45조의 규정에 의하여 위와 같이 외국인 등의 자격취득 사항을 신고합니다.                               ┃
┃                                                                                                                                  ┃
┃                                                       .        .        .                                                        ┃
┃                                                                                                                                  ┃
┃                                                                                    신고인(사용자)               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                                                                                  ┃
┃  국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                   ┃
┃                                                                                                                                  ┃
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┃                                          외 국 인 등 자 격 취 득 신 고 서  작 성 요 령                                           ┃
┠────────────────────────────────┬────────────────────────────────┨
┃                              ┌─┐                            │                              ┌─┐                            ┃
┃【지역가입자】[1]지역가입자에 │∨│표시합니다.                 │【직장가입자】[1]직장가입자에 │∨│표시합니다.                 ┃
┃                              └─┘                            │                              └─┘                            ┃
┃                                                        ┌─┐  │②∼③     : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다.┃
┃①         : 기존의 지역가입자가 없는 경우에는 세대전체 │∨│  │④         : 단위사업장기호 및 명칭을 기재합니다. 다만, '납부단 ┃
┃                                                        └─┘  │             위'를 구분하여 관리하지 아니하는 근로자사업장은 기 ┃
┃             표시합니다. 기존의 지역가입자가 있는 경우에는 세대 │             재하지 아니합니다.                                 ┃
┃                 ┌─┐                                         │             － 공무원 및 교직원사업장 : 단위기관의 기호와 명칭 ┃
┃             일부│∨│표시하고 증번호를 (    )란에 기재합니다. │                                         을 기재합니다.         ┃
┃                 └─┘                                         │             － 근로자사업장 : 납부단위를 구분하여 관리하는 경우┃
┃⑥∼⑨     : 외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신 │                               에는 해당 납부단위를 기재합니다. ┃
┃             고번호), 취득일(외국인등록일, 국내거소신고일), 국  │⑤         : 영업소기호 및 명칭을 기재합니다. 다만, 영업소를 관 ┃
┃             적을 기재합니다.                                   │             리하지 아니하는 사업장은 기재하지 아니합니다.      ┃
┃             ※ 재외국민의 경우에는 반드시 ⑦에 국내거소신고번  │⑥∼⑨     : 외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신 ┃
┃                호를 기재합니다.                                │             고번호), 취득일(사업장, 기관에 사용·임용·임명된  ┃
┃⑩         : 외국인 체류자격을 기재합니다(재외국민은 기재하지   │             연월일), 국적을 기재합니다.                        ┃
┃             아니합니다).                                       │             ※ 재외국민의 경우 국내거소신고를 하지 아니한 경우 ┃
┃             ※ 체류자격 : 문화예술(D-1), 유학(D-2), 산업연수   │                에는 ⑦에 생년월일을 기재합니다.                ┃
┃                           (D-3), 일반연수(D-4), 취재(D-5), 종  │⑩         : 외국인 체류자격을 기재합니다(재외국민은 기재하지   ┃
┃                           교(D-6), 주재(D-7), 기업투자(D-8),   │             아니합니다)                                        ┃
┃                           무역경영(D-9), 교수(E-1), 회화지도   │⑪         : 체류주소를 기재합니다.                             ┃
┃                           (E-2), 연구(E-3), 기술지도(E-4), 전  │⑫∼⑯   : 피부양자를 동시에 취득신고하는 경우에는 신고할 피  ┃
┃                           문직업(E-5), 특정활동(E-7), 연수취업 │             부양자의 관계, 성명, 외국인등록번호(국내거소신고번 ┃
┃                           (E-8), 방문동거(F-1), 거주(F-2), 재  │             호), 국적을 기재합니다.                            ┃
┃                           외동포(F-4), 영주(F-5)               │⑰∼⑱ : 기재하지 아니합니다.                               ┃
┃⑪         : 체류주소를 기재합니다.                             │⑲∼㉒ : 보수월액, 감면사유 및 부호, 회계, 직종명을 기재합  ┃
┃⑫∼⑰   : 동거목적으로 입국한 배우자·자녀의 관계, 성명, 외  │             니다.                                              ┃
┃             국인등록번호(국내거소신고번호), 취득일(외국인등록  │             (다만, ㉑∼㉒은 공무원·교직원만 기재합니다.)  ┃
┃             일, 국내거소신고일), 국적 및 체류자격을 기재합니   │       ※ 감면사유 <부호> : 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)  ┃
┃             다.                                                │          <12>, 현역군입대㉑, 상근예비역㉒, 공익근무요원    ┃
┃⑱       : 외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지 기재합니다. │          ㉓, 도서벽지(사업장)㊶, 도서벽지(거주지) ㊷,    ┃
┃⑲∼㉒ : 기재하지 아니합니다.                               │          휴직<81>                                              ┃
┠────────────────────────────────┴────────────────────────────────┨
┠─────────┬───────────────────────────────────────────────────────┨
┃                  │1. 외국인                                                                                                     ┃
┃                  │ 가. 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(재외동포의출입국과법적지위에관한법률 제2조제2 ┃
┃                  │     호의 규정에 의한 외국국적동포에 한합니다) 또는 국내거소신고사실증명(재외동포의출입국과법적지위에관한법률 ┃
┃                  │     제2조제2호의 규정에 의한 외국국적동포에 한합니다)중 1부                                                  ┃
┃  구  비  서  류  │ 나. 체류자격별 구비서류(지역가입자에 한합니다) : 재직 또는 재학증명서(D-1, D-2, D-4, D-5, D-7, D-8, E-4), 고 ┃
┃                  │                                                  용계약서(E-1 내지 E-8), 소득명세서(D-3, D-5 내지 D-9), 임금 ┃
┃                  │                                                  명세서(E-1 내지 E-8)                                        ┃
┃                  │2. 재외국민                                                                                                   ┃
┃                  │ 가. 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고사실증명 1부                                                        ┃
┃                  │ 나. 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류 1부(지역가입자에 한합니다)                                        ┃
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국민건강보험법시행규칙

[시행 2004. 3. 30.] [보건복지부령 제281호, 2004. 3. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제281호(2004.3.30)
국민건강보험법시행규칙중개정령
국민건강보험법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제9조제2항중 "약국을"을 "약국 또는 한국희귀의약품센터를"로 한다.
제12조제3항 각호외의부분 본문중 "약국은"을 "약국 및 한국희귀의약품센터는"으로 하고, 동항제1호중 "의료기관개설허가증 또는 약국개설등록증"을 "의료기관개설허가증·약국개설등록증 또는 한국희귀의약품센터설립허가증"으로 한다.
제23조제4호중 "의료기관 또는 약국"을 "의료기관·약국 또는 한국희귀의약품센터"로 한다.
제46조제1항제3호중 "약국"을 "약국 및 한국희귀의약품센터"로 한다.
별표4의 제목중 "약국이용의"를 "약국 및 한국희귀의약품센터를 이용한"으로 한다.
별지 제6호서식 앞쪽중 "보험급여기록(외래·약국)"을 각각 "보험급여기록(외래·약국·한국희귀의약품센터)"로 한다.
별지 제10호의3서식중 앞쪽을 별지와 같이 한다.
부칙
①(시행일) 이 규칙은 2004년 3월 30일부터 시행한다.
②(다른 법령의 개정) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙중 다음과 같이 개정한다.
제7조제1항 제3목중 "약국"을 "약국 및 한국희귀의약품센터"로 한다.

국민건강보험법시행규칙

[시행 2003. 7. 1.] [보건복지부령 제252호, 2003. 6. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제252호(2003.6.30)
국민건강보험법시행규칙중개정령
국민건강보험법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제4조의 제목 "(당연적용사업장의 적용·변경 통보)"를 "(사업장의 적용·변경·탈퇴 통보)"로 하고, 동조제1항중 "사업장(이하 이 조에서 "당연적용사업장"이라 한다)"를 "사업장"으로 하며, 동조에 제4항을 다음과 같이 신설한다.
  ④사용자는 사업장이 다음 각호의 1에 해당되는 때에는 14일 이내에 별지 제5호의3서식의 사업장탈퇴통보서에 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서와 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
  1. 사업장이 휴·폐업되는 때
  2. 사업장이 합병되는 때
  3. 사업장이 폐쇄되는 때
  4. 사업장에 근로자가 없게 되거나 영 제10조제1호의 규정에 의한 근로자만을 고용하게 되는 때
제4조의2를 삭제한다.
제12조제1항중 "법 제43조제9항"을 "법 제43조제7항"으로 한다.
제22조중 "영 제28조제2호"를 "영 제28조제1항제2호"로 한다.
별지 제3호서식, 별지 제5호서식, 별지 제5호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.
별지 제5호의4서식을 삭제한다.
          부칙
제1조 (시행일) 이 규칙은 2003년 7월 1일부터 시행한다.
제2조 (임의적용사업장의 직장가입자 적용·변경·탈퇴 통보에 관한 경과조치) ①이 규칙 시행당시 종전의 규정에 의한 임의적용사업장의 직장가입자 적용·변경통보는 제4조제1항 내지 제3항의 규정에 의한 사업장의 적용·변경통보로 본다.
  ②이 규칙 시행당시 종전의 규정에 따라 임의적용사업장의 탈퇴신청을 한 사업주는 당해 사업장이 영 제10조 각호의 1에 해당되지 아니하는 경우에는 제4조제1항의 규정에 의한 적용통보를 하여야 한다.
[별지 제3호서식]
                                                                                                                                                    (제1쪽)

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┃                                                         국민연금 □사업장가입자자격취득신고서                                                          ┃
┃                                                         건강보험 □직장가입자자격취득신고서                                                            ┃
┃                                                         고용보험 □피보험자격취득신고서                                                                ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃※ 처리기간·구비서류 및 기재요령은 제2쪽을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우 피부양자가 있을 때에는 제3쪽의 직장가입자자격취득 신고서(피부양자가 있는 ┃
┃   경우)에 작성하여 주시기 바랍니다.                                                                                                                    ┃
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┃ 사 업 장 기 호 ┃* 공통 기호 │                ┃  국민연금  │                      │   건강보험   │              │  고용보험  │                  ┃
┠────────╊━━━━━━┿━━━━━━━━╃──────┼───────────┴─┬─────┴───────┴──────┼─────────┨
┃고용보험사무조합┃  조합 번호 │                │  조합명칭  │                          │       고용보험 하수급인 관리번호       │                  ┃
┃                ┃            │                │            │                          │ (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)  │                  ┃
┠─┬──────╂──────┴─────┬──┴──────┼─────────────┼───────┬────────────┴─────────┨
┃사│사업장  명칭┃                        │단위 사업장 명칭  │                          │ 영업소  명칭 │                                            ┃
┃  ├──────╂────────────┴─────────┴─────────────┴───────┴──────────────────────┨
┃업│소   재   지┃우편번호(       －        )                                                                                                           ┃
┃  ├──────╂────────────┬─────────┬─────────────┬───────┬──────────────────────┨
┃장│전 화  번 호┃                        │    F A X 번 호   │                          │ 휴 대  전 화 │                                            ┃
┣━┿━━━┯━━╋━━━━━━━━━━━━┷┯━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃  │성  명│    ┃     □ 국 민 연 금       │        □ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)         │               □ 고 용 보 험               ┃
┃  ├───┤고용┠──┬─┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬───────┬──┬───────┼──┬──┬─┬─┬─┬───┬──┬─┬─┨
┃  │      │형태┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │  장 애 인·  │보험│공무원·교직원│    │    │  │  │  │      │ 주 │채│장┃
┃  │      │    ┃소득│등│자격│자격│특수│보수│자격│자격│군번│  국가유공자  │료  │              │자격│취득│채│학│직│월평균│소정│용│애┃
┃1 ├───┼──┨월액│  │취득│취득│직종│월액│취득│취득│(순 ├──┬─┬──┼──┼───┬───┤취득│    │용│  │  │임  금│근로│경│등┃
┃  │주민등│1.정┃(원)│급│부호│ 일 │부호│(원)│부호│ 일 │ 번)│종별│등│등록│감면│회계명│직종명│ 일 │사유│일│력│종│(천원)│시간│로│급┃
┃  │록번호│  규┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │부호│급│ 일 │부호│/부호 │/부호 │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
┃  ├───┤2.비┠──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼───┼──┼─┼─┨
┃  │      │  정┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │      │      │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
┃  │      │  규┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │      │      │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
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┃  │      │    ┃     □ 국 민 연 금       │        □ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)         │               □ 고 용 보 험               ┃
┃2 ├───┤    ┠──┬─┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬───┬───┼──┬──┬─┬─┬─┬───┬──┬─┬─┨
┃  │      │    ┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │      │      │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
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┃  │      │    ┃     □ 국 민 연 금       │        □ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)         │               □ 고 용 보 험               ┃
┃3 ├───┤    ┠──┬─┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬───┬───┼──┬──┬─┬─┬─┬───┬──┬─┬─┨
┃  │      │    ┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │      │      │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
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┃  │      │    ┃     □ 국 민 연 금       │        □ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)         │               □ 고 용 보 험               ┃
┃4 ├───┤    ┠──┬─┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬───┬───┼──┬──┬─┬─┬─┬───┬──┬─┬─┨
┃  │      │    ┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │      │      │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
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┃  │      │    ┃     □ 국 민 연 금       │        □ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)         │               □ 고 용 보 험               ┃
┃5 ├───┤    ┠──┬─┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬───┬───┼──┬──┬─┬─┬─┬───┬──┬─┬─┨
┃  │      │    ┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │    │      │      │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
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┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                            위와 같이 자격취득신고를 합니다.                                                            ┃
┃                                                                   .        .       .                                                                   ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                            신고인(사용자·대표자) :               (서명 또는 인)// □고용보험사무조합 :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/            지방노동(청·사무소)장 귀하                                                                 ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
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┃          │                    │            │              │                                                                              │수 수 료┃
┃* 접수번호│                    │* 접  수  일│              │                                                                              ├────┨
┃          │                    │            │              │                                                                              │없    음┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                                                                                                    297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                                                ─────────────────────────────
                                                                                                                                                    (제2쪽)

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┃                           이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.                            │ 처리기간 : 국민연금은 즉시, 건강보험은 3일, 고용보험은 5일 ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃              사  용  자(대  표  자)              │                       처리기관(국민연금관리공단·건강보험공단·지방노동관서)                       ┃
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┃                                                                                                                                                        ┃
┃      ┌────────────────┐                ┌──────────────────┐              ┌────────────────┐    ┃
┃      │   신    고    서    제    출   │───────→│    신 고 서  접 수  및  확 인      │──────→│   신    고    서    처    리   │    ┃
┃      └────────────────┘                └──────────────────┘              └────────┬───────┘    ┃
┃                                                                                                                                  │                    ┃
┃                                                                                                                                  ↓                    ┃
┃      ┌────────────────┐                                                                      ┌────────────────┐    ┃
┃      │   수                      령   │←──────────────────────────────────┤     자격취득 및 확인 통지      │    ┃
┃      └────────────────┘                                                                      └────────────────┘    ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.                                                                                    ┃
┠─────┬─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃          │ 국민연금 │임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부.                                                 ┃
┃ 구비서류 ├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃          │ 건강보험 │장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부.        ┃
┣━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                                                                  < 자 격 취 득  부 호  등 >                                                            ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃         국  민  연  금         │                 건  강  보  험                     │                         고  용  보  험                         ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃【자격취득 부호】               │【자격취득사유】                                    │【취득사유】                                                    ┃
┃1. 18세 이상 당연취득(1월이상 계│00. 최초취득              04. 의료급여수급권자 해제 │ 1. 피보험자가 학교, 훈련원등을 졸업하고 최초로 신규 채용된 경우┃
┃   속 사용하는 일용직·기한부근 │05. 직장가입자 변경       06. 직장피부양자 상실     │ 2. 1항 이외의 신규채용(경력직)                                 ┃
┃   로자, 1월간 근로시간이 80시간│07. 지역가입자에서 변경   10. 국가유공자 상실       │ 3. 기타의 경우(예) 피보험자가 고용된 사업장이 새로이 적용된 경 ┃
┃   이상인 시간제근로자 등을 포  │13. 기타                  14. 직권말소후 재등록     │    우, 일용에서 상용근로자로의 고용신분의 변동, 월 80시간 (주당┃
┃   함)                          │29. 직장가입자 이중가입                             │    18시간)미만의 적용제외 근로자가 월 80시간 (주당 18시간)이상 ┃
┃3. 18세 미만 신청 취득(근로자 본│【보험료 감면 부호】                                │    근무하게 된 경우                                            ┃
┃   인이 원하고 사용자가 동의하는│11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현역군입대│【학력 부호】 1. 초졸 이하, 2. 중졸, 3. 고졸, 4. 전문대졸,      ┃
┃   경우에 기재하시기 바랍니다)  │22. 상근예비역(현역입대) 24. 상근예비역(근무)       │              5. 대졸, 6. 대학원 이상                           ┃
┃9. 전입(사업장 통·폐합)        │31. 시설수용(교도소)   32. 시설수용(기타)           │【직종 부호】 1. 고위 임직원 관리자 2. 전문가 3. 기술공및 준 전 ┃
┃【특수직종 부호】               │41. 도서벽지(사업장)   42. 도서벽지(거주지) 81. 휴직│                 문가 4. 사무직원 5. 서비스근로자 및 상품화 시장┃
┃1. 광원  2. 부원                │【장애종별 및 국가유공자 부호】                     │                 판매 근로자 6. 농업 및 어업 숙련근로자 7. 기능 ┃
┃                                │ 1. 지체장애인   2. 뇌병변장애인    3. 시각장애인   │                 원 및 관련 근로자 8. 장치기계 조작원 및 조립원 ┃
┃                                │ 4. 청각장애인   5. 언어장애인      6. 정신지체인   │              9. 단순 노무직 근로자                             ┃
┃                                │ 7. 발달장애인   8. 정신장애인      9. 신장장애인   │【채용 경로 부호】 1. 공개채용(신문광고, 전단광고등), 2. 직업안 ┃
┃                                │10. 심장장애인  11. 호흡기장애인   12. 간장애인     │                      정기관 소개(공공기관, 사설 직업소개소등), ┃
┃                                │13. 안면장애인  14. 장루·요루장애인                │                   3. 학교소개, 4. 연고자의 소개,  5. 기타      ┃
┃                                │15. 간질장애인  19. 국가유공자                      │【장애등급】 장애인복지법에 의한 등록장애인의 경우 장애등급을 기┃
┃                                │                                                    │             재합니다.                                          ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                                                                < 기 재 요 령  및  유 의 사 항 >                                                        ┃
┣━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃        │1. "*"표시란은 기재하지 않으며, 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시고, 성명 및 주민등록번호란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등 ┃
┃        │   록번호를 기재합니다.                                                                                                                       ┃
┃        │2. 자격취득일란에는 해당사업장의 채용일 등을 기재합니다. 다만, 국민연금의 경우 자격취득사유가 사업장 전입인 경우에는 상대 사업장에서의 전출일 ┃
┃공통사항│   과 같은 일자를 기재합니다.                                                                                                                 ┃
┃        │3. 비정규직은 ① 임시직, 계약직 등 한시적 또는 기간제근로자 ② 단시간근로자, 또는 ③파 견·용역·호출·독립도급·재택의 형태로 종사하는 근로자┃
┃        │   를 말하고, 정규직은 그 이외의 근로자로서 근로계약기간을 정하지 아니하여 특별한 사정이 없는 한 계속 고용이 예정된 근로자를 말합니다.        ┃
┃        │                                                                                    ┌─┐                                                    ┃
┃        │4. 신고대상 가입자별 해당 사회보험(국민연금·건강보험·고용보험) 취득여부를 "□"에 "│∨│" 표시를 합니다.                                    ┃
┃        │                                                                                    └─┘                                                    ┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃        │1. 특수직종부호는 해당근로자가 광업법 제4조의 규정에 의한 광업종사자인 경우 "광원" 또는 선원법 제2조의 규정에 의한 선박중 어선에서 직접 어로작┃
┃국민연금│   업에 종사하는 "부원"인 경우에 해당 부호를 기재합니다.                                                                                      ┃
┃        │2. 18세 미만의 근로자는 본인이 가입을 희망하고 사용자가 동의한 경우에 사업장가입자로 가입할 수 있습니다.                                      ┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃건강보험│1. "군번(순번)"란은 군인 및 군무원인 경우에만 기재합니다.                                                                                     ┃
┃        │2. 공무원·교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기재합니다.                                                                 ┃
┠────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃고용보험│1. 월평균 임금액은 향후 지급이 예정되는 임금총액을 월평균으로 산정하여 원단위 기재합니다.                                                     ┃
┃        │2. 주 소정 근로시간은 주간의 소정근로시간을 달리하는 경우에는 평균 주소정근로시간을 기재합니다.                                               ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

─────────────────────────────
(제3쪽)
※ 건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성합니다.

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┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                     직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)                                                     ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┣━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃가입자 성명 │        │ 주민등록번호 │                  －                  │가입자 신고는 "건강보험 직장가입자자격취득신고서"에 기재하여야 합니다.  ┃
┣━━┯━━━┿━━━━┿━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━┫
┃    │      │        │                                                      │         장애인·국가유공자           │                │  *추가발급   ┃
┃    │관  계│ 성  명 │                  주 민 등 록 번 호                   ├───────────┬───────┤   외국인국적   │              ┃
┃ 피 │      │        │                                                      │ 종별부호 / 등    급  │  등  록  일  │                │   코    드   ┃
┃    ├───┼────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼───────────┼───────┼────────┼───────┨
┃    │      │        │  ：  ：  ：  ：  ：  ：－：  ：  ：  ：  ：  ：  ：  │          /           │              │                │              ┃
┃ 부 ├───┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────┼───────┼────────┼───────┨
┃    │      │        │  ：  ：  ：  ：  ：  ：－：  ：  ：  ：  ：  ：  ：  │          /           │              │                │              ┃
┃    ├───┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────┼───────┼────────┼───────┨
┃ 양 │      │        │  ：  ：  ：  ：  ：  ：－：  ：  ：  ：  ：  ：  ：  │          /           │              │                │              ┃
┃    ├───┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────┼───────┼────────┼───────┨
┃    │      │        │  ：  ：  ：  ：  ：  ：－：  ：  ：  ：  ：  ：  ：  │          /           │              │                │              ┃
┃ 자 ├───┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────┼───────┼────────┼───────┨
┃    │      │        │  ：  ：  ：  ：  ：  ：－：  ：  ：  ：  ：  ：  ：  │          /           │              │                │              ┃
┃    ├───┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────┼───────┼────────┼───────┨
┃    │      │        │  ：  ：  ：  ：  ：  ：－：  ：  ：  ：  ：  ：  ：  │          /           │              │                │              ┃
┠──┴───┴────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────┴───────┴────────┴───────┨
┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                    위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다.                                                    ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                                  .        .        .                                                                   ┃
┃                                                                                                       신고인(사용자) :               (서명 또는 인)    ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃  국민건강보험공단이사장  귀하                                                                                                                          ┃
┃                                                                                                                                                        ┃

┃                                                                  작    성    요    령                                                                  ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ ※ 추가발급코드는 작성하지 않습니다.                                                                                                                   ┃
┃  1. '관계'는 가입자와의 관계를 기재합니다.                                                                                                             ┃
┃   ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손 이하, 형제·자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부·증조부모 등                                                          ┃
┃  2. '성명 및 주민등록번호'는 피부양자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다[외국인은 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소 신고번호를 기재합니다).           ┃
┃  3. 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합니다.                                                                      ┃
┃  4. 피부양자가 외국인인 경우에는 외국인 국적을 기재합니다.                                                                                             ┃
┠─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃ 구비서류 │1. 호적등본(주민등록표등본으로 가입자와의 관계를 알 수 없는 경우에 한함)                                                                    ┃
┃          │2. 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부                  ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제5호서식]
(제1쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃      국민연금 □당연적용사업장해당신고서 □임의적용사업장가입신청서      ┃
┃      건강보험 □사업장(기관)적용통보서                                   ┃
┃      고용보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서                      ┃
┃      산업재해보상보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서              ┃
┃                                                                          ┃
┃※ 처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용·산재보┃
┃   험 신고(신청)시 "건설공사"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단┃
┃   에 제출하여 주시기 바랍니다.                                           ┃
┣━━━┳━━━━━┯━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃사업장┃* 공통기호│                    ┃국  민  연  금│                ┃
┃      ┡━━━━━┿━━━━━━━━━━╃───────┼────────┨
┃기  호│ 건강보험 │                    │고용·산재보험│                ┃
┣━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━━┫
┃      │ 명    칭 │                    │사업장  형태  │□법인  □개인  ┃
┃      ├─────┼──────────┴───────┴────────┨
┃      │ 소 재 지 │우편번호(   -   )                                     ┃
┃      ├─────┼─────────────────┬───┬─────┨
┃      │ 우 편 물 │우편번호(   -   )                 │E-mail│          ┃
┃      │ 수 령 지 │                                  │      │          ┃
┃사업장├─────┼───────┬──┬──────┼───┼─────┨
┃(사업 │ 전화번호 │              │FAX │            │휴  대│          ┃
┃ 주)  │          │              │번호│            │전  화│          ┃
┃      ├─┬───┼─┬─────┴──┴──────╆━━━╈━━━━━┫
┃      │업│      │종│          (주생산품)          ┃*업종 ┃          ┃
┃      │태│      │목│                              ┃ 코드 ┃          ┃
┃      ├─┴───┼─┴────┬──────┬───┺━━━┻━━━━━┫
┃      │사업자등록│            │법인등록번호│                          ┃
┃      │번      호│            │            │                          ┃
┠───┼─────┼──────┼──────┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┨
┃사용자│ 성    명 │            │주민등록번호││││││├┤││││││┃
┃(대표 ├─────┼──────┴──────┴┼┴┴┴┴┴┼┴┴┴┴┴┴┨
┃ 자)  │ 주    소 │                            │전화  번호│            ┃
┣━━━┿━━━━━┿━━━┯━━━━━━┯━━━┿━━━━━┿━━━━━━┫
┃      │ 근로자수 │      │가입대상자수│      │적용연월일│            ┃
┃      ├─────┴───┴──┬───┴───┴─────┴──────┨
┃국  민│분리적용사업장 해당여부 │   □해당        □미해당               ┃
┃      ├─────┬───┬──┴──┬───┬────┬───┬────┨
┃      │ 본    점 │사업장│          │사업장│        │사용자│        ┃
┃연  금│(모사업장)│기  호│          │명  칭│        │      │        ┃
┃      │ 내    역 ├───┼─────┴───┼────┼───┴────┨
┃      │          │소재지│                  │전화번호│                ┃
┣━━━┿━━━━━┿━━━┷┯━━┯━━━┯━┷━┯━━┷┳━━━┳━━━┫
┃      │단위사업장│        │적용│      │사업장│      ┃*적용 ┃      ┃
┃      │수(지점,대│        │대상│      │ 특성 │      ┃ 연월 ┃      ┃
┃      │리점,공장)│        │자수│      │ 부호 │      ┃  일  ┃      ┃
┃      ├─────┼──┬─┼──┴──┬┴┬──┴───╄━┯━┻━━━┫
┃      │봉급지급일│봉급│1 │          │2 │            │3 │          ┃
┃      │및 회계(회│ 일 │  │          │  │            │  │          ┃
┃건  강│계는 공무 ├──┼─┼─────┼─┼──────┼─┼─────┨
┃      │원 및 교직│    │  │          │  │            │  │          ┃
┃      │원기관만  │회계│1 │          │2 │            │3 │          ┃
┃보  험│작성)     │    │  │          │  │            │  │          ┃
┃      ├─────┼──┼─┴───┬─┴┬┴─────┬┴─┼─────┨
┃      │주거래금융│은행│          │예금│            │계좌│          ┃
┃      │기      관│ 명 │          │주명│            │번호│          ┃
┃      ├──┬──┼──┼─────┼──┼──────┼──┼──┬──┨
┃      │자동│은행│    │          │    │  예 금 주  │    │계좌│    ┃
┃      │이체│ 명 │    │ 예금주명 │    │            │    │    │    ┃
┃      │신청│    │    │          │    │  등록번호  │    │번호│    ┃
┣━━━┿━━┷━━┷━┯┷━━━━━┷━┯┷━━━━━━┷━┯┷━━┷━━┫
┃      │ 상시근로자수 │                │실업급여피보험자수│            ┃
┃      ├───────┼────────╆━━━━━━━━━╈━━━━━━┫
┃      │ 적 용  사 업 │□전사업        ┃     * 성립일     ┃            ┃
┃      │              │□실업급여      ┃                  ┃            ┃
┃      ├───────┼────────╄━━━━━━━━━╇━━━━━━┫
┃      │ 사무조합명칭 │                │   사무조합번호   │            ┃
┃      ├──┬────┼────────┴─────────┴──────┨
┃      │    │명    칭│                                                  ┃
┃      │    ├────┼─────────────────────────┨
┃      │    │소 재 지│                              (전화 :            )┃
┃고  용│    ├────┼───────────────┲━━━━━┳━━━┫
┃      │    │업    종│          (주생산품 :        )┃* 업종코드┃      ┃
┃      │    ├────┼──────┬────────╄━━━━━┻━━━┫
┃보  험│    │총상시근│            │실업급여피보험자│                  ┃
┃      │주된│로자  수│            │총            수│                  ┃
┃      │사업├────┼──────┼────────┼─────────┨
┃      │ 장 │총사업장│            │ 적  용  사  업 │□전사업          ┃
┃      │    │   수   │            │                │□실업급여        ┃
┃      │    ├────┼──────┼────────┼─────────┨
┃      │    │사 업 자│            │  법인등록번호  │                  ┃
┃      │    │등록번호│            │                │                  ┃
┃      │    ├────┼──────┼──────┬┬┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┨
┃      │    │대 규 모│□해당      │  주사업장  ││││├┤││││││┃
┃      │    │기    업│□비해당    │  관리번호  ││││││││││││┃
┣━━━┿━━┷━━━━┿━━━━┯━┷━━━━┯━┷╈┷┷┷┷┷┷┷╈┷┷┫
┃      │ 상시근로자수 │      명│사업의  종류│    ┃* 사업종류코드┃    ┃
┃산  재├───────┼────┴──────┴──┺━━┳━━━━╋━━┫
┃      │ 사업의 형태  │□계속 □유기(사업기간 :    -    )┃* 성립일┃    ┃
┃보  험├───────┼─────────┬───────╄━━━━┻━━┫
┃      │ 사무조합명칭 │                  │ 사무조합번호 │              ┃
┣━━━┷━━┯━━━━┷━━━━━┯━━━┷┯━━━━━━┷━━┯━━━━┫
┃            │                    │        │                  │수 수 료┃
┃ * 접수번호 │                    │* 접수일│                  ├────┨
┃            │                    │        │                  │없    음┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                      210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                        ───────────────
                                                                      (제2쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 '단위사업장현황, 영 ┃
┃업소현황'을, 고용보험의 경우 보험관계성립사업장이 2 이상인 때에는 '신고대 ┃
┃상사업장 현황'을 계속 기재합니다.                                         ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                                                                          ┃
┃                   위와 같이 신고(신청·통보)를 합니다.                   ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃      신고(신청·통보)인(사용자·대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃   □보험사무조합(고용·산재보험만 해당) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/                          ┃
┃  근로복지공단            지역본부(지사)장 귀하                           ┃
┃                                                                          ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃신고(신청·통보)사항에 대한 처리기간은 국민연금은 즉시, 산재보험은 5일,   ┃
┃건강보험·고용보험은 7일 이내에 처리됩니다.                               ┃
┃ - 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.      ┃
┣━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃      사업장사용자      │        접수 및 처리(국민연금관리공단·         ┃
┃      (대  표  자)      │        국민건강보험공단·근로복지공단)         ┃
┠────────────┼────────────┬───────────┨
┃                        │                        │                      ┃
┃  ┌───────┐    │  ┌───────┐    │  ┌───────┐  ┃
┃  │신          고│    │  │신          고│    │  │신          고│  ┃
┃  │(신청·통보)서├──┼→│(신청·통보)서├──┼→│(신청·통보)서│  ┃
┃  │제          출│    │  │접 수 및 확 인│    │  │처          리│  ┃
┃  └───────┘    │  └───────┘    │  └───┬───┘  ┃
┃                        │                        │          │          ┃
┃                        │                        │          ↓          ┃
┃                        │                        │  ┌───────┐  ┃
┃  ┌───────┐    │                        │  │사업장 해당(적│  ┃
┃  │수          령│←─┼────────────┼─┤용)·보험 관계│  ┃
┃  └───────┘    │                        │  │성립 확인 통지│  ┃
┃                        │                        │  └───────┘  ┃
┃                        │                        │                      ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┫
┃                            < 구  비  서  류 >                            ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ 국민연금 │근로자 3분의 2 이상의 동의서(임의적용사업장 가입 신청시에 한합┃
┃          │니다).                                                        ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 고용보험 │근로자 과반수의 동의를 얻은 증거서류 1부(임의적용 가입신청의  ┃
┃          │경우에 한합니다).                                             ┃
┠─────┴───────────────────────────────┨
┃                         < 기재요령 및 유의사항 >                         ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃          │1. "*"표시란은 기재하지 않습니다.                             ┃
┃          │2. "사용자·대표자"란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경 ┃
┃ 공통사항 │   우 대표자 인적사항을 기재합니다.                           ┃
┃          │3. "업태와 종목"란은 사업자등록증상의 업태와 종목을 기재 합니 ┃
┃          │   다.                                                        ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. "적용연월일"란에는 사업장이 1인 이상의 근로자를 사용하게 된┃
┃          │   날을 기재합니다.                                           ┃
┃          │2. "근로자 수"란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사┃
┃          │   용자는 포함하지 마십시오.                                  ┃
┃          │3. "가입대상자 수"란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자┃
┃          │   와 사용자를 합하여 기재하되, 18세 미만 근로자의 경우에도 가┃
┃ 국민연금 │   입을 희망하는 경우에는 포함하십시오.                       ┃
┃          │ ※ 18세 미만의 근로자는 본인이 원하는 경우 사용자의 동의를 얻┃
┃          │    어야 가입이 가능합니다.                                   ┃
┃          │4. "분리적용사업장"이란 이미 국민연금에 가입된 본점(모사업장) ┃
┃          │   으로부터 분리하여 별개의 사업장으로 가입한 경우를 말하며,  ┃
┃          │   이러한 분리적용사업장으로 가입하고자 하는 경우에만 본점내역┃
┃          │   을 기재합니다.                                             ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. "주거래 금융기관"은 사업장이 거래하는 주거래 금융기관의 은 ┃
┃          │   행명, 계좌번호 등을 기재합니다.                            ┃
┃          │2. "자동이체신청"란의 예금주등록번호는 계좌개설시 주민등록번호┃
┃          │   로 등록된 경우 주민등록번호로, 사업자등록번호로 등록된 경우┃
┃ 건강보험 │   사업자등록번호를 기재하시기 바랍니다.                      ┃
┃          │3. "봉급지급일 및 회계"란은 일반 사업장의 경우 봉급지급일자만 ┃
┃          │   기재하고, 공무원 및 교직원사업장의 경우 봉급지급일 및 회계 ┃
┃          │   종목 사항을 모두 기재합니다.                               ┃
┃          │   ※ 사업장특성부호 : 1. 공무원사업장 3. 사립학교교직원사업장┃
┃          │                       5. 군기관 7. 일반근로자사업장          ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. "상시근로자수" 및 "실업급여피보험자수"란은 신고대상 사업장 ┃
┃          │   의 내용을 기재합니다.                                      ┃
┃          │2. "적용사업"란은 가입신청의 경우 희망하는 적용사업의 범위를  ┃
┃          │   선택하고, 당연가입은 전사업을 선택합니다.                  ┃
┃          │3. "총 상시근로자수" 및 "실업급여피보험자총수"란은 하나의 사업┃
┃          │   주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시근로자 수 및 실업급┃
┃          │   여피보험자수의 총계(1월 미만의 기간 동안 고용되는 일용근로 ┃
┃ 고용보험 │   자는 제외)를 기재합니다.                                   ┃
┃          │4. "총 사업장수"란은 하나의 사업주가 운영하는 전체 사업장 수를┃
┃          │   기재합니다.                                                ┃
┃          │5. "대규모기업"란은 고용보험법시행령 제15조제1항 및 제17조의3 ┃
┃          │   제1항제1호의 규정에 의한 "우선지원대상 기업에 해당하지 아니┃
┃          │   하는 기업"인지 여부를 기재합니다.                          ┃
┃          │6. "주된사업장관리번호"란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립┃
┃          │   한 경우에만 기재합니다.                                    ┃
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┃          │1. 사업종류는 산재보험요율표상의 사업종류를 기재하며, 자세한  ┃
┃          │   내역을 모르시는 경우 근로복지공단에 문의하시기 바랍니다.   ┃
┃          │2. 산재보험 적용사업(장)은 임금채권보장법의 당연적용을 받게됩 ┃
┃          │   니다.                                                      ┃
┃          │3. 보험가입자는 매년도 초일부터(연도중 신규적용시 적용시점부  ┃
┃ 산재보험 │   터) 70일 이내 산재보험료 및 임금채권보장법에 의한 부담금신 ┃
┃          │   고서를 작성, 소정의 보험료 및 부담금을 자진납부하셔야 합니 ┃
┃          │   다.                                                        ┃
┃          │ ※ 위 기간이 경과시에는 관련 법 규정에 의한 불이익이 있을 수 ┃
┃          │    있습니다.                                                 ┃
┃          │4. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의┃
┃          │   보완요구가 있을 수 있습니다.                               ┃
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┃연번┃ 단위사업장기호 ┃ 단위사업장명 │ 소    재    지 │    전화번호    ┃
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┃    ┃                ┃              │                │                ┃
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┃    ┃                ┃              │                │                ┃
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┃    ┃                ┃              │                │                ┃
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┃    ┃                ┃              │                │                ┃
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┃    ┃                ┃              │                │                ┃
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┃    ┃                ┃              │                │                ┃
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┃    ┃                ┃              │                │                ┃
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┃                               영업소 현황                                ┃
┠──┬────────┬───────┬────────┬────────┨
┃연번│   영업소기호   │   영업소명   │  소   재   지  │  전 화  번 호  ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
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┃    │                │              │                │                ┃
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┃    │                │              │                │                ┃
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┃    │                │              │                │                ┃
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┃    │                │              │                │                ┃
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┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
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┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃고용보험의 보험관계성립사업장이 2 이상인 경우에만 작성합니다.             ┃
┃                                                                          ┃
┃                        신 고 대 상 사 업 장 현 황                        ┃
┠───┬────────┬────────────────────────┨
┃      │  명        칭  │                                                ┃
┃      ├────────┼────────────────────────┨
┃  사  │  소   재   지  │                               (전화 :         )┃
┃      ├───┬────┼──┬──────────┲━━━━━┳┳┳┳┳┫
┃      │업  태│        │종목│    (주생산품 :    )┃*업종코드 ┃┃┃┃┃┃
┃  업  ├───┴────┼──┴────┬─────┺━━━┯━┻┻┻┻┻┫
┃      │  상시근로자수  │            명│실업급여피보험자수│          명┃
┃      ├────────┼───────┼────┬────┴──────┨
┃  장  │ 사업자등록번호 │              │적용사업│□전사업  □실업급여  ┃
┃      ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━╅────┴─┬─────────┨
┃ (2)  ┃* 고용보험성립일┃              ┃사무조합번호│                  ┃
┃      ┣━━━━━━━━╇━┯━┯━┯━╇━━┯━┯━┿━┯━┯━┯━┯━┫
┃      ┃* 사업장관리번호│  │  │  │  │ － │  │  │  │  │  │  │  ┃
┠───╄━━━━━━━━┿━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┫
┃      │  명        칭  │                                                ┃
┃      ├────────┼────────────────────────┨
┃  사  │  소   재   지  │                               (전화 :         )┃
┃      ├───┬────┼──┬──────────┲━━━━━┳┳┳┳┳┫
┃      │업  태│        │종목│    (주생산품 :    )┃*업종코드 ┃┃┃┃┃┃
┃  업  ├───┴────┼──┴────┬─────┺━━━┯━┻┻┻┻┻┫
┃      │  상시근로자수  │            명│실업급여피보험자수│          명┃
┃      ├────────┼───────┼────┬────┴──────┨
┃  장  │ 사업자등록번호 │              │적용사업│□전사업  □실업급여  ┃
┃      ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━╅──────┬─────────┨
┃ (3)  ┃* 고용보험성립일┃              ┃사무조합번호│                  ┃
┃      ┣━━━━━━━━╇━┯━┯━┯━╇━━┯━┯━┿━┯━┯━┯━┯━┫
┃      ┃* 사업장관리번호│  │  │  │  │ － │  │  │  │  │  │  │  ┃
┠───╄━━━━━━━━┿━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┫
┃      │  명        칭  │                                                ┃
┃      ├────────┼────────────────────────┨
┃  사  │  소   재   지  │                               (전화 :         )┃
┃      ├───┬────┼──┬──────────┲━━━━━┳┳┳┳┳┫
┃      │업  태│        │종목│    (주생산품 :    )┃*업종코드 ┃┃┃┃┃┃
┃  업  ├───┴────┼──┴────┬─────┺━━━┯━┻┻┻┻┻┫
┃      │  상시근로자수  │            명│실업급여피보험자수│          명┃
┃      ├────────┼───────┼────┬────┴──────┨
┃  장  │ 사업자등록번호 │              │적용사업│□전사업  □실업급여  ┃
┃      ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━╅──────┬─────────┨
┃ (4)  ┃* 고용보험성립일┃              ┃사무조합번호│                  ┃
┃      ┣━━━━━━━━╇━┯━┯━┯━╇━━┯━┯━┿━┯━┯━┯━┯━┫
┃      ┃* 사업장관리번호│  │  │  │  │ － │  │  │  │  │  │  │  ┃
┠───╄━━━━━━━━┿━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┫
┃      │  명        칭  │                                                ┃
┃      ├────────┼────────────────────────┨
┃  사  │  소   재   지  │                               (전화 :         )┃
┃      ├───┬────┼──┬──────────┲━━━━━┳┳┳┳┳┫
┃      │업  태│        │종목│    (주생산품 :    )┃*업종코드 ┃┃┃┃┃┃
┃  업  ├───┴────┼──┴────┬─────┺━━━┯━┻┻┻┻┻┫
┃      │  상시근로자수  │            명│실업급여피보험자수│          명┃
┃      ├────────┼───────┼────┬────┴──────┨
┃  장  │ 사업자등록번호 │              │적용사업│□전사업  □실업급여  ┃
┃      ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━╅──────┬─────────┨
┃ (5)  ┃* 고용보험성립일┃              ┃사무조합번호│                  ┃
┃      ┣━━━━━━━━╇━┯━┯━┯━╇━━┯━┯━┿━┯━┯━┯━┯━┫
┃      ┃* 사업장관리번호│  │  │  │  │ － │  │  │  │  │  │  │  ┃
┗━━━┻━━━━━━━━┷━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제5호의3서식]
(앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃               국민연금 □사업장탈퇴신고서    □임의적용사업장탈퇴신청서  ┃
┃               건강보험 □사업장탈퇴통보서                                ┃
┃               고용보험 □보험관계소멸신고서  □보험계약해지신청서        ┃
┃       산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서  □보험관계소멸신고서        ┃
┃                                                                          ┃
┃※ 처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용·산재보┃
┃   험 신고(신청)시 "건설공사"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단┃
┃   에 제출하여 주시기 바랍니다.                                           ┃
┣━━━┳━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┫
┃사업장┃* 공통기호┃                ┃   국민연금   │                    ┃
┃      ┡━━━━━╇━━━━━━━━╃───────┼──────────┨
┃기  호│ 건강보험 │                │고용·산재보험│                    ┃
┠───┼─────┼────────┼───────┼──────────┨
┃사무조│ 고용보험 │                │   산재보험   │                    ┃
┃합번호│          │                │              │                    ┃
┠───┼─────┼────────┴───────┴──────────┨
┃사업장│명      칭│                                                      ┃
┃(사업 ├─────┼────────┬───────┬──────────┨
┃ 주)  │사  업  자│                │법인 등록 번호│                    ┃
┃      │등록  번호│                │              │                    ┃
┃      ├─────┼────────┴───┬───┴─┬────────┨
┃      │소  재  지│우편번호(  -  )         │ 전화번호 │                ┃
┠───┼─────┼──────┬─────┴┬┬┬┬┬┼┬┬┬┬┬┬┬┬┨
┃사용자│성      명│            │주민등록번호││││││├┤││││││┃
┃(대표 ├─────┼──────┴─────┬┴┴┴┴┴┼┴┴┴┴┴┴┴┴┨
┃ 자)  │주      소│우편번호(  -  )         │ 전화번호 │                ┃
┃      │          │                        │(휴대전화)│                ┃
┣━━━┷━━┯━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━┫
┃신        고│□폐업·도산  □통·폐합  □사업종료  □휴업(국민연금·건강 ┃
┃(신청, 통보)│보험만 해당)  □탈퇴수리(국민연금 임의적용사업장만 해당)    ┃
┃사        유│□근로자 없이 1년 경과(고용보험·산재보험만 해당)  □기타   ┃
┠──────┼──────────────────────────────┨
┃사유발생일자│                                                            ┃
┣━━┯━━━┷━┯━━━━━━━━━┳━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┫
┃    │ 휴업기간 │                  ┃* 탈 퇴 일┃                        ┃
┃국민├─────┼───┬─────╄━━━━━╇━━━━━━━━━━━━┫
┃    │통·폐합시│명  칭│          │사업장기호│                        ┃
┃연금│흡하는    ├───┼─────┴─────┴────────────┨
┃    │사업장    │소재지│                                                ┃
┠──┼─────┼───┴─────┲━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┫
┃건강│ 근로자수 │                  ┃* 탈 퇴 일┃                        ┃
┃보험│          │                  ┃          ┃                        ┃
┠──┼──┬──┴─┬────┬──┺━┯━━━╇━━━━┯━━━━━━━┫
┃    │사업│고용보험│        │        │      │        │              ┃
┃    │    ├────┼────┤주생산품│      │근로자수│              ┃
┃고용│종류│산재보험│        │        │      │        │              ┃
┃보험├──┴────┴────┴────┴───┼────┴───────┨
┃    │주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사│                        ┃
┃산재│업장 관리번호                             │                        ┃
┃보험┢━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╈━━━━━━━━━━━━┫
┃    ┃          * 소    멸    일    자          ┃                        ┃

┣━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┫

┃                                                                          ┃
┃                    위와 같이 신고(신청, 통보)합니다.                     ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃      신고(신청, 통보)인(사용자·대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃   □보험사무조합(고용·산재보험만 해당) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/                          ┃
┃  근로복지공단        지역본부(지사)장  귀하                              ┃
┃                                                                          ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━┫
┃          │                │        │                        │수 수 료┃
┃* 접수번호│                │* 접수일│                        ├────┨
┃          │                │        │                        │없    음┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                      210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                        ───────────────
                                                                     (뒷  쪽)
※ 이 신고(신청, 통보)서는 다음과 같이 처리됩니다.

┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                      │                     처리기관                     ┃
┃  신고(신청, 통보)인  │                                                  ┃
┃                      │(국민연금관리공단·국민건강보험공단·근로복지공단)┃
┠───────────┼────────────┬────────────┨
┃                      │                        │                        ┃
┃  ┌───────┐  │    ┌───────┐  │    ┌───────┐  ┃
┃  │신          고│  │    │신          고│  │    │신          고│  ┃
┃  │(신청, 통보)서├─┼─→│(신청, 통보)서├─┼─→│(신청, 통보)서│  ┃
┃  │제          출│  │    │접수  및  확인│  │    │처          리│  ┃
┃  └───────┘  │    └───────┘  │    └───┬───┘  ┃
┃                      │                        │            │          ┃
┃                      │                        │            │          ┃
┃                      │                        │            ↓          ┃
┃                      │                        │    ┌───────┐  ┃
┃  ┌───────┐  │                        │    │사업장  탈퇴·│  ┃
┃  │수          령│←┼────────────┼──┤보  험  관  계│  ┃
┃  └───────┘  │                        │    │소멸 확인 통지│  ┃
┃                      │                        │    └───────┘  ┃
┃                      │                        │                        ┃
┣━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┫
┃ ※ 처리기관은 국민연금·건강보험은 즉시, 고용보험·산재보험은 5일 이내에 ┃
┃    처리됩니다.                                                           ┃
┃ ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.     ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                            < 구  비  서  류 >                            ┃
┠──┬──────────────────────────────────┨
┃국민│1. 임의적용 사업장 탈퇴 신청시 : 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부.  ┃
┃    │2. 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴·폐업사실증명 ┃
┃연금│   원의 사본 제출은 생략할 수 있습니다).                            ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃건강│사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴·폐업사실증명원의┃
┃보험│사본 제출은 생략할 수 있습니다).                                    ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃고용│임의적용사업장 해지 신청시 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부.        ┃
┃보험│                                                                    ┃
┣━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                         < 기재요령 및 유의사항 >                         ┃
┣━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃    │1. "*"표시란은 기재하지 마십시오.                                   ┃
┃    │                                             ┌─┐                 ┃
┃    │2. 각 사회보험 해당 신고(신청, 통보) 여부를 "│∨│"표시 하십시오.  ┃
┃공통│                                             └─┘                 ┃
┃    │3. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다.    ┃
┃사항│4. 사유 발생일자를 기재합니다.                                      ┃
┃    │5. 신고(신청, 통보)인의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인 ┃
┃    │   이 있어야 합니다.                                                ┃
┃    │6. '신고(신청, 통보)사유'란에는 해당사유 항목 하나만을 표시합니다.  ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃국민│1. 사업장이 "휴업"인 경우 휴업기간을 기재합니다.                    ┃
┃    │2. "통·폐합"으로 탈퇴하는 경우에는 "흡수하는 사업장"에서 흡수되는  ┃
┃연금│   근로자의 "사업장가입자자격취득신고서"를 제출하여야 합니다.       ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃    │1. 가입자가 남아있는 경우 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서를┃
┃건강│   제출하여야 합니다.                                               ┃
┃보험│2. 사업장 이관, 합병, 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단  ┃
┃    │   등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.                            ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃    │1. 보험관계가 소멸되는 경우 고용보험법 제61조 및 산업재해보상보험법 ┃
┃    │   제67조의 규정에 따라 보험가입자는 보험관계가 소멸한 날까지 사용한┃
┃    │   모든 근로자에게 지급한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함) 및┃
┃고용│   기준임금(신고한 경우)에 의한 보험료를 산정하여 30일 이내 확정보험┃
┃보험│   료로 정산 신고하여야 합니다.                                     ┃
┃    │2. 확정보험료를 신고하지 아니하거나 위 기일 경과시에는 가산금등 불이┃
┃    │   익이 있을 수 있습니다.                                           ┃
┃산재│3. 산업재해보상보험법 제5조 및 동법 제7조의 규정에 의한 '적용사업   ┃
┃보험│   (장)'이 보험관계가 소멸되면 임금채권보장법에 의한 적용관계도 소멸┃
┃    │   하게 됩니다.                                                     ┃
┃    │4. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완 ┃
┃    │   요구가 있을 수 있습니다.                                         ┃
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국민건강보험법시행규칙

[시행 2003. 2. 3.] [보건복지부령 제237호, 2003. 1. 29., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제237호(2003.1.29)
국민건강보험법시행규칙중개정령
국민건강보험법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조제4항제1호를 삭제하고, 동항제2호를 다음과 같이 한다.
  2. 호적등본 1부(주민등록표등본으로 당해 직장가입자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한한다)
제3조제1항중 "별지 제2호서식에 의한 지역가입자자격취득·변동신고서에 주민등록표등본 1부를 첨부하여"를 "별지 제2호서식의 지역가입자자격취득·변동신고서를"로 하고, 동조제2항 각호외의 부분을 다음과 같이 한다.
  사용자는 법 제6조제2항·제4항, 법 제7조제1항 및 법 제8조의 규정에 따라 근로자·공무원 및 교직원이 다음 각호의 1에 해당하게 된 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 피부양자와 당해 직장가입자와의 관계를 주민등록표등본으로 확인할 수 없는 때에는 호적등본 1부를 첨부하여야 한다.
제3조제3항을 다음과 같이 하고, 동조에 제4항을 다음과 같이 신설한다.
  ③법 제9조제2항의 규정에 의한 자격상실의 신고는 다음 각호의 구분에 따라 하여야 한다.
  1. 지역가입자의 경우 : 세대주가 별지 제4호서식의 지역가입자자격상실신고서를 공단에 제출
  2. 직장가입자의 경우 : 사용자가 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서를 공단에 제출
  ④사용자는 제2항의 규정에 따라 공단에 신고한 직장가입자의 내역이 변경된 때에는 14일 이내에 별지 제4호의3서식의 직장가입자내역변경신고서를 공단에 제출하여야 한다.
제4조제1항중 "된 때 또는 공단에 통보한 내용이 변경된 때에는 14일 이내에 별지 제5호서식에 의한 사업장(기관)적용·변경통보서에 별지 제3호서식에 의한 직장가입자자격취득·변동신고서(피부양자가 있는 경우와 없는 경우로 구분·기재)를 첨부(변경통보의 경우에는 근로자수가 변경된 경우에 한한다)하여"를 "된 때에는 14일 이내에 별지 제5호서식의 사업장(기관)적용통보서와 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서를"로 하고, 동조제2항을 다음과 같이 하며, 동조에 제3항을 다음과 같이 신설한다.
  ②법 제3조제2호 나목 및 영 제2조의 규정에 의한 기관장 또는 법 제3조제2호 다목의 규정에 의한 사립학교를 설립·운영하는 자는 기관 또는 사립학교가 신설된 때에는 14일 이내에 별지 제5호서식의 사업장(기관)적용통보서와 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서를 공단에 제출하여야 한다.
  ③사용자는 제1항 및 제2항의 규정에 따라 공단에 통보한 내용이 변경된 때에는 14일 이내에 별지 제5호의2서식의 사업장(기관)변경통보서를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 근로자의 수가 변경된 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서를 함께 제출하여야 한다.
제4조의2를 다음과 같이 한다.
제4조의2 (임의적용사업장의 직장가입자 적용·변경·탈퇴신청) ①영 제10조제1항제1호 각목의 1의 업종에 해당하는 사업장(이하 "임의적용사업장"이라 한다)의 사업주는 영 제10조제2항의 규정에 따라 직장가입자 적용신청을 하는 때에는 별지 제5호서식의 임의적용사업장적용신청서에 별지 제5호의3서식의 임의적용사업장적용·탈퇴동의서를 첨부하여 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서와 함께 공단에 제출하여야 한다.
  ②임의적용사업장의 사업주는 제1항의 규정에 따라 신청한 내용이 변경된 경우에는 14일 이내에 별지 제5호의2서식의 사업장(기관)변경통보서를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 근로자의 수가 변경된 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서를 함께 제출하여야 한다.
  ③임의적용사업장의 사업주는 영 제10조제3항의 규정에 따라 직장가입자 탈퇴신청을 하는 때에는 별지 제5호의4서식의 사업장탈퇴신청서에 별지 제5호의3서식의 임의적용사업장적용·탈퇴동의서를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
제6조제1항 각호외의 부분중 "건강보험증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서에 건강보험증(제1호의 경우를 제외한다)을 첨부하여"를 "건강보험증재발급신청서를"로 하고, 동조제2항중 "건강보험증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서에 건강보험증 및 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여"를 "건강보험증기재사항변경신청서를"로 한다.
제16조제1항 각호외의 부분 본문중 "건강보험증과 다음 각호의 1의 서류"를 "다음 각호의 1의 서류"로 하고, 동항 각호외의 부분 단서중 "별지 제1호서식에 의한 피부양자자격취득·상실신고서 또는 별지 제4호서식에 의한 가입자자격상실신고서"를 "별지 제1호서식의 피부양자자격취득·상실신고서, 별지 제4호서식의 지역가입자자격상실신고서 또는 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서"로 하며, 동항제2호를 다음과 같이 한다.
  2. 사망사실이 기록된 호적등본
제16조제2항을 제3항으로 하고, 동조에 제2항을 다음과 같이 신설한다.
  ②제1항 각호외의 부분 본문의 경우 공단이 주민등록표등본의 조회 등 전산망을 통하여 사망사실을 확인할 수 있는 경우에는 제1항 각호의 서류를 생략할 수 있다.
제18조제2항 각호외의 부분 단서를 다음과 같이 한다.
  다만, 지팡이·목발 및 흰지팡이에 대한 보험급여를 받고자 하거나 이미 휠체어에 대한 보험급여를 받은 자가 다시 휠체어에 대한 보험급여를 받고자 하는 경우에는 제2호의 서류를 첨부하지 아니한다.
제33조제1항 가목을 동항제1호로 하고, 동항 나목중 "별지 제20호서식에 의한 퇴직시보수총액통보서"를 "별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서"로 하여 동목을 제2호로 하며, 동조제2항중 "제1항 나목의 규정에 의하여 별지 제20호서식에 의한 퇴직시보수총액통보서"를 "제1항제2호의 규정에 따라 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서"로 한다.
별표 1 피부양자자격의 인정기준중 부양요건중 "※ 가입자는 부양요건을 확인받기 위하여 주민등록표등본 1부를 제출하여야 하고, 주민등록표등본으로 가입자와의 관계를 알 수 없는 경우에는 호적등본 1부를 제출하여야 합니다"를 "※ 주민등록표등본으로 가입자와의 관계를 알 수 없는 경우 가입자는 부양요건을 확인받기 위하여 호적등본 1부를 제출하여야 합니다"로 한다.
별지 제1호서식 뒤쪽 장제비지급청구서 구비서류란을 다음과 같이 한다.
  구비서류 : 의료기관이 발행한 사망진단서·사체검안서, 사망사실이 기록된 호적등본 그 밖에 사망사실을 인정할 수 있는 서류중  1부(공단이 주민등록표등본의 조회 등 전산망을 통하여 사망사실을 확인할 수 있는 경우에는 이를 생략할 수 있다)
별지 제1호서식 뒤쪽 피부양자자격(취득·상실)신고서 작성요령란 아래의 구비서류란중 제1호를 삭제하고, 제2호를 다음과 같이 한다.
  2. 호적등본 1부(주민등록표등본으로 당해 직장가입자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한합니다). 다만, 자격상실신고의 경우에는 첨부하지 아니합니다.
별지 제2호서식, 별지 제3호서식 및 별지 제4호서식을 각각 별지와 같이 한다.
별지 제4호의2서식 및 별지 제4호의3서식을 각각 별지와 같이 신설한다.
별지 제5호서식 및 별지 제5호의2서식을 각각 별지와 같이 한다.
별지 제5호의3서식 및 별지 제5호의4서식을 각각 별지와 같이 신설한다.
별지 제7호서식 뒤쪽 "구비서류란"을 삭제한다.
별지 제13호서식 구비서류란을 다음과 같이 한다.
  구비서류 : 의료기관이 발행한 사망진단서·사체검안서, 사망사실이 기록된 호적등본 그 밖에 사망사실을 인정할 수 있는 서류중 1부(공단이 주민등록표등본의 조회 등 전산망을 통하여 사망사실을 확인할 수 있는 경우에는 이를 생략할 수 있습니다)
별지 제15호서식 구비서류란 제2호 단서를 다음과 같이 한다.
  다만, 지팡이·목발 및 흰지팡이에 대한 보험급여를 받고자 하거나 이미 휠체어에 대한 보험급여를 받은 자가 다시 휠체어에 대한 보험급여를 받고자 하는 경우에는 첨부하지 아니합니다.
별지 제20호서식을 삭제한다.
          부칙
①(시행일) 이 규칙은 2003년 2월 3일부터 시행한다.
②(서식에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 규정에 의한 별지 제2호서식 내지 별지 제5호의2서식 및 별지 제20호서식은 이 규칙 시행후 3월까지 이 규칙의 개정규정에 의한 서식과 함께 사용할 수 있다.
[별지 제2호서식]
(앞  쪽)

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┃처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                │
처리기간┃
┃                국민연금  □ 지역가입자자격취득신고서                       ├

────┨

┃                건강보험  □ 지역가입자자격취득·변동신고서                 │
즉    시┃
┃[□ 기존에 지역가입자가 없을 때, □ 기존에 지역가입자가 있을 때(증번호 :  )]│
        ┃
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┃    │ 성      명 │        │주민등록││││││├┤│││││││세대주와│
   의   ┃
┃    │            │        │번    호│││││││││││││││의 관계 │
        ┃
┃    ├──────┼────┴────┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴────┴

────┨

┃    │ 주      소 │우편번호(   －   )
        ┃
┃    ├──────┼─────────────────────────────

────┨

┃    │ 고  지  서 │우편번호(   －   )
        ┃
┃    │ 수령  장소 │
        ┃
┃    ├──────┼────────────────────┬────┬───

────┨

┃    │ 전화  번호 │(자택)      (회사)      (휴대전화)      │E－mail │
        ┃
┃    ├──────┼────────────────────┼────┴───

────┨

┃    │ 월  소득액 │                                   원   │    (      ) 등
급       ┃
┃국민├──────┼───────┬──────────┬─┴───────┬

────┨

┃    │ 자격  취득 │              │ 특수직종근로자여부 │종사업종 및 직업명│
업종코드┃
┃    │            │              ├──────────┼─────────┼

────┨

┃    │ 연  월  일 │              │□1.광원   □2.부원 │                  │
        ┃
┃연금├─┬────┼─────┬─┴───┬────┬─┴─┬────┬──┴

────┨

┃    │  │자 영 자│ 종업원수 │        명│경영면적│    평│경영구분│1.자가
, 2.임대┃
┃    │해│        ├─────┴┬────┴────┴───┴────┴───

────┨

┃    │당│영업형태│영업장소재지│       시(도)      구(시)      동(읍·면) "
이하생략"┃
┃    │자├────┼──────┼──────────────────────

────┨

┃    │의│        │ 사유  부호 │
        ┃
┃    │경│납부예외├──────┼──────────────────────

────┨

┃    │우│        │ 기      간 │     년    월    일부터∼      년    월
일까지   ┃
┃    │  ├────┼──────┼──────────────────────

────┨

┃    │  │적용제외│ 사유  부호 │
        ┃
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━━━━┫

┃보험료자동이체신청│ 금융기관명 │                │계좌번호│
        ┃
┃                  ├───┬──┴─┬──────┼────┼───────┬

────┨

┃   [∨]국민연금   │예금주│        │예   금   주│        │세대주(가입자)│
        ┃
┃   [∨]건강보험   │성  명│        │주민등록번호│        │와  의  관  계│
        ┃
┣━━┯━━━━━━┿━━━┷━━┯━┷━━━┯━━┷━━━┯┿┯┯┯┯┯┯┯┿

┯┯┯┯┫

┃    │            │ 성      명 │          │주민등록번호││││││├┤││
││││┃
┃    │            ├──────┼─────┴──────┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴

┴┴┴┴┨

┃    │            │ 주      소 │우편번호(   －   )
        ┃
┃    │            ├──────┼─────────────┬────┬───

────┨

┃건강│ 세  대  주 │ 고  지  서 │우편번호(   －   )        │E－mail │
        ┃
┃    │            │ 수령  장소 │                          │        │
        ┃
┃보험│            ├──────┼─────────────┴────┴───

────┨

┃    │            │ 전화  번호 │(자택)          (회사)          (휴대전화)
        ┃
┃    │            ├──────┼────────┬─────┬───────

────┨

┃    │            │ 보  험  료 │                │지역가입자│예(    ), 아니
오(    )┃
┃    │            │ 감면  부호 │                │자격  여부│
        ┃
┣━━┿━━┯━━━┿━━━━━━┷━━━━━━┯━┷━┯━━━┿━━━━━━━

┳━━━┫

┃    │    │      │                          │      │      │  장  애  인/
┃      ┃
┃    │    │      │                          │ 취득 │ 취득 │  국가유공자
┃*추가 ┃
┃    │관계│성  명│       주민등록번호       │(변동)│(변동)├───┬───
┨ 발급 ┃
┃    │    │      │                          │ 일자 │ 부호 │부호/ │등록일
┃ 코드 ┃
┃    │    │      │                          │      │      │등급  │
┃      ┃
┃건강├──┼───┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼───┼───┼───┼───

╂───┨

┃    │    │      ││││││├┤│││││││      │      │      │
┃      ┃
┃보험├──┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───

╂───┨

┃    │    │      ││││││├┤│││││││      │      │      │
┃      ┃
┃(가 ├──┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───

╂───┨

┃ 입 │    │      ││││││├┤│││││││      │      │      │
┃      ┃
┃ 자)├──┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───

╂───┨

┃    │    │      ││││││├┤│││││││      │      │      │
┃      ┃
┃    ├──┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───

╂───┨

┃    │    │      ││││││├┤│││││││      │      │      │
┃      ┃
┃    ├──┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───

╂───┨

┃    │    │      ││││││├┤│││││││      │      │      │
┃      ┃
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┻━━━┫

┃국민연금의 경우 동일세대에 가입대상(뒷면의 적용제외사유에 해당하지 아니한 경우
)이 다수┃
┃일 경우에는 개인별로 각각 신고서를 작성하셔야 합니다.
        ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━┫

┃
        ┃
┃    위와 같이 자격 취득(변동)사항을 신고합니다.
        ┃
┃
        ┃
┃                                 .        .        .
        ┃
┃
        ┃
┃                                     신고인(세대주) :               (서명 또는
 인)    ┃
┃
        ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장  귀하
        ┃
┃
        ┃
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━━━━┫

┃          │                    │        │                                │
수 수 료┃
┃* 접수번호│                    │* 접수일│                                ├

────┨

┃          │                    │        │                                │
없    음┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷

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                                                  210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(
재활용품))
                      ──────────────────────
(뒷  면)
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

┏━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━┓

┃         지역가입자         │    접수 및 처리(국민연금관리공단·국민건강보험
공단)    ┃
┠──────────────┼──────────────┬─────────

────┨

┃                            │                            │
        ┃
┃  ┌─────────┐    │  ┌──────────┐  │  ┌───────
──┐  ┃
┃  │ 신 고 서  제 출  ├──┼→│신고서 접수 및 확인 ├─┼→│  신 고 서 처
리  │  ┃
┃  └─────────┘    │  └──────────┘  │  └────┬──
──┘  ┃
┃                            │                            │            │
        ┃
┃                            │                            │            ↓
        ┃
┃  ┌─────────┐    │                            │┌────────
───┐┃
┃  │ 수           령  │←─┼──────────────┼┤자격취득(변동)확
인통지│┃
┃  └─────────┘    │                            │└────────
───┘┃
┃                            │                            │
        ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━

━━━━┫

┃※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
        ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━┫

┃                                  < 구  비  서  류 >
        ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━┫

┃          │1. 임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할
수 있는  ┃
┃          │   서류 1부(자격취득신고시의 특수직종근로자의 경우에 한합니다).
        ┃
┃ 국민연금 │2. 자격취득신고시 납부예외신청자의 경우에는 진단서 또는 휴직발령서
 사본 등┃
┃          │   납부예외사유를 입증할 수 있는 서류 1부(병역의무의 수행으로 인한
 경우를 ┃
┃          │   제외합니다).
        ┃
┠─────┼─────────────────────────────────

────┨

┃ 건강보험 │ 보험료 감면 증빙자료: 재학증명서, 장애인수첩, 재소확인서 등(보험
료 감면  ┃
┃          │                       신청자에 한함)
        ┃
┣━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━┫

┃                               < 자격 취득 부호 등 >
        ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━

━━━━┫

┃          │           [적용제외사유 부호]            │[연금보험료 납부예외사
유 부호]┃
┃          ├─────────────────────┼───────────

────┨

┃          │ 1. 18세 미만, 60세 이상자                │ 1. 실직
        ┃
┃          │ 2. 국외거주자(귀국예정 없는 자)          │ 2. 병역의무수행
        ┃
┃          │ 3. 27세 미만으로서 학생, 군복무등으로 소 │ 3. 재학
        ┃
┃          │    득이 없는 자(연금보험료 납부사실이 있 │ 4. 교도소 수감
        ┃
┃          │    는 자는 제외)                         │ 5. 보호(치료)감호시설
 수용   ┃
┃          │ 4. 국민연금 사업장가입자, 지역가입자, 임 │ 6. 행방불명
        ┃
┃          │    의계속가입자 및 그 무소득 배우자      │ 7. 3월 이상 입원
        ┃
┃ 국민연금 │ 5. 타공적연금 가입자 및 그 무소득배우자  │ 8. 자연재해 등으로 보
조(지원)┃
┃          │ 6. 국민연금노령연금수급권자, 퇴직연금(타 │    대상
        ┃
┃          │    공적연금)등 수급권자 및 그 무소득 배우│ 9. 사업중단
        ┃
┃          │    자                                    │10. 휴직
        ┃
┃          │ 7. 국민기초생활보장수급자                │11. 재해·사고 등으로
기초생활┃
┃          │ 8. 특수직종으로 인한 노령연금수급권자 및 │    곤란
        ┃
┃          │    그 무소득배우자                       │12. 기타
        ┃
┃          │ 9. 조기노령연금 수급권을 취득하고 지급이 │
        ┃
┃          │    정지되지 아니한자 및 그 무소득배우자  │
        ┃
┃          │10. 기타                                  │
        ┃
┃          │11. 협정국 연금 가입                      │
        ┃
┠─────┼─────────────────────┴───────────

────┨

┃          │【취득부호】: 최초취득<0>, 출생<3>, 의료급여수급권자에서 제외<04
>, 직장 ┃
┃          │              피부양자 상실<6>, 국가유공자로 의료급여 수급권자 제
외<10>, ┃
┃          │              직권말소후 재등록<14>, 국적취득⑰, 기타<13>
        ┃
┃          │【변동부호】: 직장에서 퇴직<5>, 특수시설(교도소등)수용해제<11>,
입국<12>,┃
┃          │              군제대<15>, 특수시설(교도소등) 수용⑳, 출국㉑,
군입대   ┃
┃          │              ㉒
        ┃
┃          │【감면부호】: 11. 도서거주, 12. 벽지거주, 21. 65세 이상 노인이 있
는 세대, ┃
┃          │              31. 등록장애인, 32. 국가유공상이자, 41. 소년소녀가장
세대,   ┃
┃ 건강보험 │              51. 모자가정세대, 52. 부자가정세대, 53. 조손가정세대
,       ┃
┃          │              54. 55세 이상 여성단독세대, 61. 사업장화재,  62. 사
업장부도,┃
┃          │              63. 재산경매, 64. 재산압류, 71. 장기수용자, 72. 행방
불명,   ┃
┃          │              73. 만성질환자, 재해 : 81. (인적물적피해), 82. (인
적피해), ┃
┃          │              83. (물적피해)농어촌경감 : 91. (농업) 92. (어업)
        ┃
┃          │              93. (임업) 94. (광업) 95. (기타)
        ┃
┃          │【장애종별 및 국가유공자 부호】: 1. 지체장애인, 2. 뇌병변장애인
        ┃
┃          │              3. 시각장애인, 4. 청각장애인, 5. 언어장애인, 6. 정신
지체인, ┃
┃          │              7. 발달장애인, 8. 정신장애인, 9. 신장장애인, 10. 심
장장애인,┃
┃          │              19. 국가유공자
        ┃
┣━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━┫

┃                             < 기재요령 및 유의사항 >
        ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━┫

┃          │1. "*"표시란은 기재하지 마십시오.
        ┃
┃          │2. "고지서 수령장소"란에는 주소와 고지서 수령 장소가 다른 경우에만
 기재하 ┃
┃          │   시되, 고지서를 받고자 하는 장소를 기재합니다.
        ┃
┃ 공통사항 │3. "부호"란에는 각 사유에 해당하는 취득·납부예외·감면부호를 기재
합니다. ┃
┃          │4. "자동이체신청"란에는 가입자 본인이 거래하는 은행, 우체국, 농·
수협 등의┃
┃          │   금융기관명과 계좌번호를 기재하시되, 대신 납부할 경우에는 예금주
 성명· ┃
┃          │   ·주민등록번호·가입자와의 관계를 기재합니다.
        ┃
┠─────┼─────────────────────────────────

────┨

┃          │1. "월 소득액"란에는 자격취득 당시 종사하는 업종에서 얻는 각종 실
제소득(농┃
┃ 국민연금 │   업소득·근로소득·사업소득)을 합산한 평균 월 소득액을 기재합니
다.      ┃
┃          │2. "업종코드"는 국세청 업종코드를 기재(부여)합니다.
        ┃
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────┨

┃ 건강보험 │※ 보험료 감면신청은 첨부서류 및 해당사실 확인 관계로 국민건강보험
공단으로┃
┃          │   직접 신청하시기 바랍니다.
        ┃
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━━━━┛
[별지 제3호서식]
(제1쪽 앞면)

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━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃ 처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우 피
부양자가 있을 때에는 2쪽의 "직장가입자자격취득 신고서(피부양자가 있는     ┃
┃ 경우)"에 작성하여 주시기 바랍니다.
                                                                          ┃
┃                                                         국민연금 □사업장가입
자자격취득신고서                                                          ┃
┃                                                         건강보험 □직장가입자
자격취득신고서                                                            ┃
┃                                                         고용보험 □피보험자격
취득신고서                                                                ┃
┣━━━━━━━━┳━━━━━━┯━━━━━━━━┳━━━━━━┯━━━━━━━
━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━┫
┃ 사 업 장 기 호 ┃* 공통 기호 │                ┃  국민연금  │
        │   건강보험   │              │  고용보험  │                  ┃
┠────────╊━━━━━━┿━━━━━━━━╃──────┼───────
────┴─┬─────┴───────┴──────┼─────────┨
┃고용보험사무조합┃  조합 번호 │                │  조합명칭  │
            │       고용보험 하수급인 관리번호       │                  ┃
┃                ┃            │                │            │
            │ (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)  │                  ┃
┠─┬──────╂──────┴─────┬──┴──────┼───────
──────┼───────┬────────────┴─────────┨
┃사│사업장  명칭┃                        │단위 사업장 명칭  │
            │ 영업소  명칭 │                                            ┃
┃  ├──────╂────────────┴─────────┴───────

──────┴───────┴──────────────────────┨

┃업│소   재   지┃우편번호(       －        )
                                                                          ┃
┃  ├──────╂────────────┬─────────┬───────

──────┬───────┬──────────────────────┨

┃장│전 화  번 호┃                        │    F A X 번 호   │
            │ 휴 대  전 화 │                                            ┃
┣━┿━━━┯━━╋━━━━━━━━━━━━┷┯━━━━━━━━┷━━━━━━━
━━━━━━┷━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃  │성  명│    ┃     □ 국 민 연 금       │        □ 건강보험(피부양자 신
청 : 있음□, 없음□)         │               □ 고 용 보 험               ┃
┃  ├───┤고용┠──┬─┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬────
───┬──┬───────┼──┬──┬─┬─┬─┬───┬──┬─┬─┨
┃  │      │형태┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │  장 애
인·  │보험│공무원·교직원│    │    │  │  │  │      │ 주 │채│장┃
┃  │      │    ┃소득│등│자격│자격│특수│보수│자격│자격│군번│  국가유
공자  │료  │              │자격│취득│채│학│직│월평균│소정│용│애┃
┃1 ├───┼──┨월액│  │취득│취득│직종│월액│취득│취득│(순 ├──┬─
┬──┼──┼───┬───┤취득│    │용│  │  │연  금│근로│경│등┃
┃  │주민등│1.정┃(원)│급│부호│ 일 │부호│(원)│부호│ 일 │ 번)│종별│등
│등록│감면│회계별│직종별│ 일 │사유│일│력│종│(천원)│시간│로│급┃
┃  │록번호│  규┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │부호│급
│ 일 │부호│/부호 │/부호 │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
┃  ├───┤2.비┠──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─
┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼───┼──┼─┼─┨
┃  │      │  정┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │    │
│    │    │      │      │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
┃  │      │  규┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │    │
│    │    │      │      │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
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┷━━┷━━┷━━━┷━━━┿━━┷━━┷━┷━┷━┷━━━┷━━┷━┷━┫
┃  │      │    ┃     □ 국 민 연 금       │        □ 건강보험(피부양자 신
청 : 있음□, 없음□)         │               □ 고 용 보 험               ┃
┃2 ├───┤    ┠──┬─┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬─
┬──┬──┬───┬───┼──┬──┬─┬─┬─┬───┬──┬─┬─┨
┃  │      │    ┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │    │
│    │    │      │      │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
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┷━━┷━━┷━━━┷━━━┿━━┷━━┷━┷━┷━┷━━━┷━━┷━┷━┫
┃  │      │    ┃     □ 국 민 연 금       │        □ 건강보험(피부양자 신
청 : 있음□, 없음□)         │               □ 고 용 보 험               ┃
┃3 ├───┤    ┠──┬─┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬─
┬──┬──┬───┬───┼──┬──┬─┬─┬─┬───┬──┬─┬─┨
┃  │      │    ┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │    │
│    │    │      │      │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
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┷━━┷━━┷━━━┷━━━┿━━┷━━┷━┷━┷━┷━━━┷━━┷━┷━┫
┃  │      │    ┃     □ 국 민 연 금       │        □ 건강보험(피부양자 신
청 : 있음□, 없음□)         │               □ 고 용 보 험               ┃
┃4 ├───┤    ┠──┬─┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬─
┬──┬──┬───┬───┼──┬──┬─┬─┬─┬───┬──┬─┬─┨
┃  │      │    ┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │    │
│    │    │      │      │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
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┷━━┷━━┷━━━┷━━━┿━━┷━━┷━┷━┷━┷━━━┷━━┷━┷━┫
┃  │      │    ┃     □ 국 민 연 금       │        □ 건강보험(피부양자 신
청 : 있음□, 없음□)         │               □ 고 용 보 험               ┃
┃5 ├───┤    ┠──┬─┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬─
┬──┬──┬───┬───┼──┬──┬─┬─┬─┬───┬──┬─┬─┨
┃  │      │    ┃    │  │    │    │    │    │    │    │    │    │
│    │    │      │      │    │    │  │  │  │      │    │  │  ┃
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┷━━┷━━┷━━━┷━━━┷━━┷━━┷━┷━┷━┷━━━┷━━┷━┷━┫
┃
                                                                          ┃
┃    위와 같이 자격취득신고를 합니다.
                                                                          ┃
┃
                                                                          ┃
┃                                                                   .        .
      .                                                                   ┃
┃
                                                                          ┃
┃                                            신고인(사용자·대표자) :
     (서명 또는 인)// □고용보험사무조합 :               (서명 또는 인)   ┃
┃
                                                                          ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/            지방노동(청·사무
소)장 귀하                                                                 ┃
┃
                                                                          ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┫
┃          │                    │            │              │
                                                                │수 수 료┃
┃* 접수번호│                    │* 접  수  일│              │
                                                                ├────┨
┃          │                    │            │              │
                                                                │없    음┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                    297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                                                ────────────────
─────────────
                                                               (제1쪽 뒷면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
            │ 처리기간 : 국민연금은 즉시, 건강보험은 3일, 고용보험은 5일 ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃              사  용  자(대  표  자)              │                     접수
및 처리(국민연금관리공단·건강보험공단·지방노동관서)                     ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                                                  │
                          │                                              ┃
┃      ┌────────────────┐        │      ┌─────────
─────────┐      │      ┌────────────────┐    ┃
┃      │   신    고    서    제    출   │────┼──→│    신 고 서  접
수  및  확 인      │───┼──→│   신    고    서    처    리   │    ┃
┃      └────────────────┘        │      └─────────
─────────┘      │      └────────┬───────┘    ┃
┃                                                  │
                          │                        │                    ┃
┃                                                  │
                          │                        ↓                    ┃
┃      ┌────────────────┐        │
                          │      ┌────────────────┐    ┃
┃      │   수                      령   │←───┼─────────────
─────────────┼───┤     자격취득 및 확인 통지      │    ┃
┃      └────────────────┘        │
                          │      └────────────────┘    ┃
┃                                                  │
                          │                                              ┃
┠─────────────────────────┴─────────────

─────────────┴───────────────────────┨

┃※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
                                                                          ┃
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─────────────────────────────────────┨

┃          │ 국민연금 │임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을
 입증할 수 있는 서류 1부                                                  ┃
┃ 구비서류 ├─────┼───────────────────────────

─────────────────────────────────────┨

┃          │ 건강보험 │장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예
우및지원에관한법률에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부         ┃
┣━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

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┃                                                                  < 자 격 취
득  부 호  등 >                                                            ┃
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━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃         국  민  연  금         │                 건  강  보  험
        │                         고  용  보  험                         ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃【자격취득 부호】               │【자격취득사유】
        │【취득사유】                                                    ┃
┃1. 18세 이상 당연취득(3개월을 초│00. 최초취득              04. 의료급여수급권
자 해제 │ 1. 피보험자가 학교. 훈련원등을 졸업하고 최초로 신규 채용된 경우┃
┃   과하여 계속 사용하는 일용직·│05. 직장가입자 변경       06. 직장피부양자
상실     │ 2. 1항 이외의 신규채용(경력직)                                 ┃
┃   기한부 근로자를 포함)        │07. 지역가입자에서 변경   10. 국가유공자 상
실       │ 3. 기타의 경우(예) 피보험자가 고용된 사업장이 새로이 적용된 경 ┃
┃3. 18세 미만 신청 취득(근로자 본│13. 기타                  14. 직권말소후 재
등록     │    우, 일용에서 상용근로자로의 고용신분의 변동, 월 80시간(주당 ┃
┃   인이 원하고 사용자가 동의하는│29. 직장가입자 이중가입
        │    18시간) 미만의 적용제외 근로자가 월 80시간(주당 18시간) 이상┃
┃   경우에 기재하시기 바랍니다.) │【보험료 감면 부호】
        │    근무하게 된 경우                                            ┃
┃9. 전입(사업장 통·폐합)        │11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현
역군입대│【학력 부호】 1. 초졸 이하, 2. 중졸, 3. 고졸, 4. 전문대졸,      ┃
┃【특수직종 부호】               │22. 상근예비역(현역입대) 24. 상근예비역(근무
)       │              5. 대졸, 6. 대학원 이상                           ┃
┃1. 광원  2. 부원                │31. 시설수용(교도소)   32. 시설수용(기타)
        │【직종 부호】 1. 고위 임직원 관리자 2. 전문가 3. 기술공 및 준 전┃
┃                                │41. 도서벽지(사업장)   42. 도서벽지(거주지)
81. 휴직│                 문가 4. 사무직원 5. 서비스근로자 및 상품화 시장┃
┃                                │【장애종별 및 국가유공자 부호】
        │                 판매 근로자 6. 농업 및 어업 숙련근로자 7. 기능 ┃
┃                                │ 1. 지체장애인   2. 뇌병변장애인    3. 시각
장애인   │                 원 및 관련 근로자 8. 장치기계 조작원 및 조립원 ┃
┃                                │ 4. 청각장애인   5. 언어장애인      6. 정신
지체인   │              9. 단순 노무직 근로자                             ┃
┃                                │ 7. 발달장애인   8. 정신장애인      9. 신장
장애인   │【채용 경로 부호】 1. 공개채용(신문광고, 전단광고등), 2. 직업안 ┃
┃                                │10. 심장장애인  19. 국가유공자
        │                      정기관 소개(공공기관, 사설 직업소개소등), ┃
┃                                │
        │                   3. 학교소개, 4. 연고자의 소개,  5. 기타      ┃
┃                                │
        │【장애등급】 장애인복지법에 의한 등록장애인의 경우 장애등급을 기┃
┃                                │
        │             재합니다.                                          ┃
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┃                                                                < 기 재 요 령
 및  유 의 사 항 >                                                        ┃
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┃ │1. "*"표시란은 기재하지 않으며, 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를
모두 기재하시고, 성명 및 주민등록번호란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등 ┃
┃ │ 록번호를 기재합니다.
┃
┃ │2. 자격취득일란에는 해당사업장의 채용일 등을 기재합니다. 다만, 국민
연금의 경우 자격취득사유가 사업장 전입인 경우에는 상대 사업장에서의 전출일 ┃
┃공통사항│ 과 같은 일자를 기재합니다.
┃
┃ │3. 비정규직은 ①임시직, 계약직 등 한시적 또는 기간제근로자 ②단시간
근로자, 또는 ③파견·용역·호출·독립도급·재택의 형태로 종사하는 근로자를 ┃
┃ │ 말하고, 정규직은 그 이외의 근로자로서 근로계약기간을 정하지 아니
하여 특별한 사정이 없는 한 계속 고용이 예정된 근로자를 말합니다. ┃
┃ │
┌─┐ ┃
┃ │4. 신고대상 가입자별 해당 사회보험(국민연금·건강보험·고용보험) 취
득여부를 "□"에 "│∨│" 표시를 합니다. ┃
┃ │
└─┘ ┃
┠────┼──────────────────────────────────

─────────────────────────────────────┨

┃        │1. 특수직종부호는 해당근로자가 광업법 제4조의 규정에 의한 광업종사자
인 경우 "광원" 또는 선원법 제2조의 규정에 의한 선박중 어선에서 직접 어로  ┃
┃국민연금│   작업에 종사하는 "부원"인 경우에 해당 부호를 기재합니다.
                                                                          ┃
┃        │2. 18세 미만의 근로자는 본인이 가입을 희망하고 사용자가 동의한 경우
에 사업장가입자로 가입할 수 있습니다.                                      ┃
┠────┼──────────────────────────────────

─────────────────────────────────────┨

┃건강보험│1. "군번(순번)"란은 군인 및 군무원인 경우에만 기재합니다.
                                                                          ┃
┃        │2. 공무원·교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기
재합니다.                                                                 ┃
┠────┼──────────────────────────────────

─────────────────────────────────────┨

┃고용보험│1. 월평균 임금액은 향후 지급이 예정되는 임금총액을 월평균으로 산정하
여 천원단위 기재합니다.                                                   ┃
┃        │2. 주 소정근로시간은 주간의 소정근로시간을 달리하는 경우에는 평균 주
 소정근로시간을 기재합니다.                                               ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

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────────────────
─────────────
(제2쪽)
※ 건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성합니다.

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┃                                               직 장 가 입 자 자 격 취 득 신
고 서(피부양자가 있는 경우)                                                ┃
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┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃가입자  성명│        │ 주민등록번호 │                  －
│가입자 신고는 "건강보험 직장가입자자격취득신고서"에 기재하여야 합니다.  ┃
┣━━┯━━━┿━━━━┿━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━┫
┃    │      │        │
│         장애인·국가유공자           │                │  *추가발급   ┃
┃    │관 계 │ 성  명 │               주 민 등 록 번 호
├───────────┬───────┤   외국인국적   │              ┃
┃ 피 │      │        │
│ 종별부호 / 등    급  │  등  록  일  │                │   코    드   ┃
┃    ├───┼────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
┼───────────┼───────┼────────┼───────┨
┃    │      │        │  │  │  │  │  │  │－│  │  │  │  │  │  │
│          /           │              │                │              ┃
┃ 부 ├───┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
┼───────────┼───────┼────────┼───────┨
┃    │      │        │  │  │  │  │  │  │－│  │  │  │  │  │  │
│          /           │              │                │              ┃
┃    ├───┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
┼───────────┼───────┼────────┼───────┨
┃ 양 │      │        │  │  │  │  │  │  │－│  │  │  │  │  │  │
│          /           │              │                │              ┃
┃    ├───┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
┼───────────┼───────┼────────┼───────┨
┃    │      │        │  │  │  │  │  │  │－│  │  │  │  │  │  │
│          /           │              │                │              ┃
┃ 자 ├───┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
┼───────────┼───────┼────────┼───────┨
┃    │      │        │  │  │  │  │  │  │－│  │  │  │  │  │  │
│          /           │              │                │              ┃
┃    ├───┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
┼───────────┼───────┼────────┼───────┨
┃    │      │        │  │  │  │  │  │  │－│  │  │  │  │  │  │
│          /           │              │                │              ┃
┠──┴───┴────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─

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┃
                                                                          ┃
┃    위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다.
                                                                          ┃
┃
                                                                          ┃
┃                                                                  .        .
      .                                                                   ┃
┃
                         신고인(사용자) :               (서명 또는 인)    ┃
┃
                                                                          ┃
┃  국민건강보험공단이사장  귀하
                                                                          ┃
┃
                                                                          ┃

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┃                                                                  작    성
요    령                                                                  ┃
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┃ ※ 추가발급코드는 작성하지 않습니다.
                                                                          ┃
┃  1. '관계'는 가입자와의 관계(배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제·자매,
처부모, 시부모, 사위, 자부·증조부모 등)를 기재합니다.                    ┃
┃  2. '성명 및 주민등록번호'는 피부양자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다[외국
인은 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소 신고번호를 기재합니다).           ┃
┃  3. 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합
니다.                                                                      ┃
┃  4. 피부양자가 외국인인 경우에는 외국인 국적을 기재합니다.
                                                                          ┃
┠─────┬─────────────────────────────────

─────────────────────────────────────┨

┃ 구비서류 │1. 호적등본(주민등록표등본으로 가입자와의 관계를 알 수 없는 경우에
 한함)                                                                    ┃
┃          │2. 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에
관한법률에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부                  ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
[별지 제4호서식]
(앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.              │처리기간┃
┃       국민연금 지역가입자 □내역변경신고서 □자격상실신고서    ├────┨
┃                           □표준소득월액변경신청서             │        ┃
┃       건강보험 지역가입자자격상실신고서                        │즉    시┃
┃       (□세대전체가 상실한 때, □세대원 중 일부가 상실한 때)   │        ┃
┣━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━┷━━━━┫
┃              │ 증번호 │                  │주민등록번호│              ┃
┃세    대    주├────┼───┬────┬┴──────┴───────┨
┃※ 건강보험만 │ 성  명 │      │전화번호│(자택)   (회사)   (휴대전화)  ┃
┃   기재합니다.├────┼───┴────┴───────────────┨
┃              │ E－mail│                                                ┃
┣━┯━━━┯━┷━━━━┷━━━━━━┯━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┫
┃  │      │                          │      │변경(상실)│   변경내역   ┃
┃  │      │                          │변  경│부      호│              ┃
┃  │성 명 │      주민등록번호        │(상실)├──┬──┼───┬───┨
┃가│      │                          │연월일│국민│건강│변경전│변경후┃
┃  │      │                          │      │연금│보험│      │      ┃
┃  ├───┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼───┼──┼──┼───┼───┨
┃  │      ││││││├┤│││││││      │    │    │      │      ┃
┃입├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼──┼──┼───┼───┨
┃  │      ││││││├┤│││││││      │    │    │      │      ┃
┃  ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼──┼──┼───┼───┨
┃  │      ││││││├┤│││││││      │    │    │      │      ┃
┃자├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼──┼──┼───┼───┨
┃  │      ││││││├┤│││││││      │    │    │      │      ┃
┃  ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼──┼──┼───┼───┨
┃  │      ││││││├┤│││││││      │    │    │      │      ┃
┃  ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼──┼──┼───┼───┨
┃  │      ││││││├┤│││││││      │    │    │      │      ┃
┣━┷━━━┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷━━━┷━━┷━━┷━━┳┷━━━┫
┃※ 건강보험 자격상실사유가 사망(사유:02)일 경우 장제비지급청구서┃처리기간┃
┃   를 작성합니다.                                               ┣━━━━┫
┃                      < 장제비지급청구서 >                      ┃   7일  ┃
┣━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┻━━━━┫
┃                │                          │       사  망  원  인       ┃
┃    사망일자    │      사  망  구  분      ├───────┲━━━━━━┫
┃                │                          │  상  병  명  ┃ * 분류기호 ┃
┠────────┼─────────────┼───────╊━━━━━━┫
┃                │ 1. 병사□  2. 사고사□   │              ┃            ┃
┠────────┼─────────────┴───────┺━━━━━━┫
┃사  고    경  위│                                                        ┃

┣━━━━━━━━╈━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━┫

┃* 지  급  금  액┃                    원    ┃* 지급  의뢰일┃   .    .   ┃

┣━━━━━━━━╇━━━━━━━━━━━━━╇━━━━━━━╇━━━━━━┫

┃거래 금융 기관명│                          │예금 계좌 번호│            ┃
┠─┬──────┼─────────────┼───────┼──────┨
┃예│성        명│                          │사망자와의관계│사망자의(  )┃
┃금├──────┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼───────┼──────┨
┃주│주민등록번호││││││├┤│││││││   전화번호   │            ┃
┣━┷━━━━━━┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷━━━━━━━┷━━━━━━┫
┃                                                                          ┃
┃    위와 같이 내역변경·상실사항 및 표준소득월액 변경을 신고(신청)합니    ┃
┃                                                                          ┃
┃  다.                                                                     ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                    신고(신청)인(세대주) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장  귀하                     ┃
┃                                                                          ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━┫
┃            │                    │        │                  │수 수 료┃
┃ *접수번호  │                    │*접수일 │                  ├────┨
┃            │                    │        │                  │없    음┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                      210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                        ───────────────
                                                                     (뒷  면)
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃       지역가입자       │접수 및 처리(국민연금관리공단·국민건강보험공단)┃
┠────────────┼────────────┬───────────┨
┃                        │                        │                      ┃
┃                        │    ┌───────┐  │                      ┃
┃  ┌───────┐    │    │신 고 서 접 수│  │  ┌───────┐  ┃
┃  │신 고 서 제 출├──┼─→│      및      ├─┼→│신 고 서 처 리│  ┃
┃  └───────┘    │    │확          인│  │  └───┬───┘  ┃
┃                        │    └───────┘  │          │          ┃
┃                        │                        │          ↓          ┃
┃                        │                        │  ┌───────┐  ┃
┃  ┌───────┐    │                        │  │내  역  변  경│  ┃
┃  │수          령│←─┼────────────┼─┤및    상    실│  ┃
┃  └───────┘    │                        │  │확  인  통  지│  ┃
┃                        │                        │  └───────┘  ┃
┃                        │                        │                      ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┫
┃※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.      ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                            < 구  비  서  류 >                            ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │표준소득월액의 변경신청시에는 소득월액의 변경사실을 기재한 서 ┃
┃ 국민연금 │류 1부(표준소득월액을 실제소득보다 높게 결정하여 줄 것을 희망 ┃
┃          │하는 경우를 제외합니다)                                       ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │장제비 신청의 경우 : 의료기관이 발행한 사망진단서·사체검안서,┃
┃          │                     사망사실이 기록된 호적등본 그밖에 사망사 ┃
┃ 건강보험 │                     실을 인정할 수 있는 서류 중 1부(공단이 주┃
┃          │                     민등록표등본의 조회 등 전산망을 통하여 사┃
┃          │                     망사실을 확인할 수 있는 경우에는 이를 생 ┃
┃          │                     략할 수 있다)                            ┃
┣━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                         < 내역변경 및 상실부호 >                         ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │【내역변경 부호】: 1. 주민등록번호 2. 성명 3. 표준소득월액(등 ┃
┃          │                   급) 13. 특수직종근로자 해당여부 14. 농어업 ┃
┃          │                   인 해당여부 17. 주소                       ┃
┃          │【상실사유 부호】: 1. 사망 2. 국외이주(국적상실) 4. 사업장가입┃
┃          │                   자 자격취득 5. 타공적 연금가입자 자격취득  ┃
┃ 국민연금 │                   6. 60세 도달 7. 국민연금 사업장가입자 등의 ┃
┃          │                   배우자로서 소득이 없게 된 때 10. 국민기초생┃
┃          │                   활보장법에 의한 수급자가 된 때 14. 국외거주┃
┃          │                   15. 노령연금 수급권 취득자중 특수직종(60세 ┃
┃          │                   미만) 16. 조기노령연금 수급중인 자 17. 협정┃
┃          │                   국 연금가입                                ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │【상실부호】: 사망<2>, 취득취소<3>, 의료급여수급권자로 책정 ┃
┃          │              <4>, 국가유공자로 의료급여수급권자 적용<10>, 직┃
┃ 건강보험 │              권말소<14>, 국적상실⑰, 외국인(영주권자)출국  ┃
┃          │              ⑱, 이민출국⑲, 보험료체납(재외국민에 한함) ┃
┃          │              ⑳, 행방불명㉑                              ┃
┣━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                         < 기재요령 및 유의사항 >                         ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │1. "*"표시란은 기재하지 않습니다.                             ┃
┃          │2. "성명" 및 "주민등록번호"란에는 주민등록표상의 내용을 기재합┃
┃          │   니다.                                                      ┃
┃ 공통사항 │3. "부호"란에는 각 사유에 해당하는 내역변경 또는 상실 부호를  ┃
┃          │   기재하십시오.                                              ┃
┃          │4. "변경전"란에는 종전에 신고했던 내용을, "변경후"란에는 종전 ┃
┃          │   에 신고한 후 현재 변경된 내용 또는 변경하고자 하는 내용을  ┃
┃          │   기재합니다.                                                ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │"가입자 표준소득월액 변경신청"은 종사업종의 변경, 경영실적의  ┃
┃ 국민연금 │변동 또는 사업중단 등으로 소득이 증감된 경우나 가입자 본인이  ┃
┃          │표준소득월액을 실제보다 높게 결정하여 줄 것을 희망하는 경우에 ┃
┃          │공단에 신청하십시오.                                          ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 건강보험 │장제비 신청시 "*"로 표시된 사망원인의 분류기호, 지급금액, 지급┃
┃          │의뢰일은 기재하지 않습니다.                                   ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제4호의2서식]
(제1쪽 앞면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━┓

┃ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 '직장가
입자자격상실·퇴직시보수총액 ┃
┃ 통보서'를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다.
                            ┃
┃                                  국민연금 □사업장가입자자격상실신고서
                            ┃
┃                                  고용보험 □피보험자격상실신고서
                            ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯
━━┯━━━━┯━━┯━━━┫
┃사업장명칭│                    │사업장소재지│우편번호(   -   )           │
전화│        │FAX │      ┃
┃          │                    │            │                            │
번호│        │번호│      ┃
┠─────╆━━━━━┳━━━━╅──────┼─────────┬────┼

──┴────┴──┴───┨

┃사업장기호┃* 공통기호┃        ┃  국민연금  │                  │고용보험│
                            ┃
┠─────┺━━━━━╃━━━━╃──────┼────┬────┼────┴

──────┬───────┨

┃                      │        │            │        │        │고용보험
하수급인 관리│              ┃
┃   고용보험사무조합   │조합번호│            │조합명칭│        │번호(건설
공사등의 미승│              ┃
┃                      │        │            │        │        │인하수급인
에 한함)    │              ┃
┠─┬─┬───────┴────┴┰─────┼────┴────┴─────

──────┴───────┨

┃  │  │                          ┃ 국민연금 │                      고  용
보  험                      ┃
┃연│성│                          ┣━━┯━━┿━━┯━━┯━━┯━━┯━━━
━━━┯━━━━━┯━━━━┫
┃  │  │      주민등록번호        ┃상실│상실│    │전화│상실│상실│  상실
사유  │실업급여청│대체인력┃
┃  │  │                          ┃연월│    │주소│    │연월│ 시 ├───
┬──┤구절차안내│채용계획┃
┃번│명│                          ┃ 일 │부호│    │번호│ 일 │직종│구체적
│구분│(1.안내   │(1.있음 ┃
┃  │  │                          ┃    │    │    │    │    │    │사  유
│코드│ 2.미안내)│ 2.없음)┃
┣━┿━┿┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯╋━━┿━━┿━━┿━━┿━━┿━━┿━━━
┿━━┿━━━━━┿━━━━┫
┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │
│    │          │        ┃
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┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │
│    │          │        ┃
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┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │
│    │          │        ┃
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┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │
│    │          │        ┃
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│    │          │        ┃
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┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │
│    │          │        ┃
┠─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼╂──┼──┼──┼──┼──┼──┼───
┼──┼─────┼────┨
┃  │  ││││││├┤││││││┃    │    │    │    │    │    │
│    │          │        ┃
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┃※ 고용보험의 이직으로 인한 자격상실의 경우에는 이직내역을 확인하는 "고용보험
피보험자이직확인서"를 제출하 ┃
┃   셔야 합니다. 다만, 피보험자격을 상실하는 자가 이직시에 실업급여의 수급자격
인정 신청을 원하지 아니하는  ┃
┃   경우에는 그러하지 않습니다.
                            ┃

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┃
                            ┃
┃    위와 같이 자격상실신고를 합니다.
                            ┃
┃
                            ┃
┃                                           .        .        .
                            ┃
┃
                            ┃
┃        신고인(사용자·대표자) :          (서명 또는 인)// □고용보험사무조합
:          (서명 또는 인)   ┃
┃
                            ┃
┃  국민연금관리공단이사장/            지방노동(청·사무소)장  귀하
                            ┃
┃
                            ┃
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┃          │            │            │            │
                  │수 수 료┃
┃* 접수번호│            │ * 접 수 일 │            │
                  ├────┨
┃          │            │            │            │
                  │없    음┃
┗━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                                                      297㎜×210
㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                           ──────────────────────────
─
                 (제1쪽 뒷면)

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┃ ※ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.                       │처리기간 : 국
민연금 즉시, 고용보험 7일    ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━┫

┃      사  용  자(대  표  자)      │            접수 및 처리(국민연금관리공단
·지방노동관서)              ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━

━━━━━━━━━━━━━━┫

┃    ┌───────────┐    │    ┌────────────┐    │
┌──────────┐    ┃
┃    │  신  고  서  제  출  ├──┼─→│  신고서 접수 및 확인   ├──┼─→
│ 신  고  서  처  리 │    ┃
┃    └───────────┘    │    └────────────┘    │
└─────┬────┘    ┃
┃                                  │                                    │
            │              ┃
┃                                  │                                    │
            ↓              ┃
┃    ┌───────────┐    │                                    │
┌──────────┐    ┃
┃    │  수              령  │←─┼──────────────────┼──
┤자격상실 및 확인통지│    ┃
┃    └───────────┘    │                                    │
└──────────┘    ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━

━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                                         < 기재요령 및 유의사항 >
                            ┃
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━━━━━━━━━━━━━━┫

┃          │1. "*" 표시란은 기재하지 않으며, 성명 및 주민등록번호는 주민등록표
상의 성명 및 주민등록번호를 ┃
┃ 공통사항 │   기재합니다.
                            ┃
┃          │2. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다.
                            ┃
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┃          │1. "자격상실일"란에는 자격상실사유 발생일(해당 사업장에서의 퇴직일
, 사망일 등)의 다음날을 기  ┃
┃          │   재합니다. 다만, 자격상실사유가 사업장간의 전출인 경우에는 상대
사업장에서의 자격취득일인   ┃
┃          │   전입일과 같은 일자를 기재하십시오.
                            ┃
┃          │   (예) － 퇴직일/상실일 : 1월 31일/2월 1일, 1월 30일/1월 31일,
                            ┃
┃          │        － 사망일/상실일 : 2월 1일/2월 2일
                            ┃
┃ 국민연금 │ <상실부호>
                            ┃
┃          │    1. 사망       3. 사용관계 종료          4. 국적상실(국외이주)
    5. 60세 도달            ┃
┃          │    6. 다른 공적연금 가입      9. 전출(통·폐합)     10. 국민기초
생활보장법에 의한 수급자     ┃
┃          │    15. 60세 미만 노령연금수급권자   16. 협정국 연금가입
                            ┃
┃          │2. 사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지가 불가능한 때에는 그
사실을 공단에 통지하여야 합  ┃
┃          │   니다.
                            ┃
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┃          │ <상실일> 사유발생일의 다음날
                            ┃
┃          │          예) 퇴직시 : 퇴직일 다음날(퇴사일 2002.12.31 → 상실일 2
003.1.1.)                   ┃
┃          │ <상실시 직종코드>
                            ┃
┃          │    1. 고위 임직원 및 관리자   2. 전문가   3. 기술공 및 준전문가
 4. 사무직원                ┃
┃          │    5. 서비스 근로자 및 상점·시장판매 근로자    6. 농업 및 어업
숙련근로자                   ┃
┃          │    7. 기능 및 관련 기능근로자   8. 장치기계조작원 및 조립원   9.
단순 노무직 근로자          ┃
┃          │ <상실(이직)사유코드 >
                            ┃
┃          │  ※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 기재하
도록 합니다.                 ┃
┃          │  ◈ 개인 사정에 의한 이직 : 11. 전직, 자영업    12. 결혼, 출산,
거주지 변경 등 가사사정      ┃
┃          │                             13. 질병·부상, 노령 등   14. 징계해
고                           ┃
┃ 고용보험 │                             15. 기타 개인사정(비권고성 명예퇴직
포함, 구체적 사유 직접 기재) ┃
┃          │  ◈ 회사의 사정에 의한 이직 : 22. 폐업·도산(예정포함), 공사중단
 23. 경영상 필요에 의한 해고┃
┃          │                               24. 휴업, 임금체불, 회사이전, 근로
조건 변동                    ┃
┃          │                               25. 기타 회사사정에 의한 퇴직(고용
조정계획에 따른 사업주 권유에┃
┃          │                                   의한 명예퇴직 포함, 구체적 사유
 직접 기재)                 ┃
┃          │  ◈ 정년등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년  32. 계약기간 만료, 공
사종료                      ┃
┃          │  ◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용  42. 이중고용(다른 사업장에서 피보
험자격을 취득한 경우)       ┃
┃          │ <유의사항> 1. 앞면 신고사항을 허위로 신고한 경우에는 고용보험법에
 의하여 300만원 이하의 과태 ┃
┃          │               료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정
하게 받은 경우 사업주도 연대 ┃
┃          │               하여 책임지며 형사처벌도 받을 수 있습니다.
                            ┃
┃          │            2. 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의
다음날부터 12월 동안입니다. ┃
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(제2쪽 앞면)
※ 건강보험 직장가입자 자격상실의 경우에만 작성합니다.

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┃      │기│    │
                            ┃
┃사업장│호│    │                       직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통
보서                         ┃
┃      ├─┼──┤
                            ┃
┃(기간)│명│    │                       ○ 단위사업장명 :       ○ 작성자 :
                            ┃
┃      │칭│    │
                            ┃
┠─┬─┼─┼──┼──┬──┬──┬──┬──────────────────

────┬───────┬─┨

┃  │  │  │    │    │    │    │    │           보  험  료  산  정
        │⑭ 정 산 금 액│  ┃
┃①│②│③│ ④ │ ⑤ │ ⑥ │    │ ⑦ ├─────┬─────┬─┬──┬─
─┬──┼─┬──┬──┤⑮┃
┃연│증│성│주민│자격│퇴직│퇴직│납부│⑧연    간│⑨보 험 료│⑩│ ⑪ │
⑫ │ ⑬ │  │    │    │전┃
┃  │번│  │등록│취득│(상 │(상 │하신│  보수총액│  산정월수│보│산정│경
감│확정│  │가입│사용│화┃
┃번│호│명│번호│(변 │ 실)│ 실)│총보├──┬──┼──┬──┤수│보험│보
험│보험│계│ 자 │ 자 │번┃
┃  │  │  │    │ 동)│ 일 │부호│험료│당해│ 전 │당해│ 전 │월│ 료 │
료 │ 료 │  │부담│부담│호┃
┃  │  │  │    │ 일 │    │    │    │년도│년도│년도│년도│액│    │
  │    │  │    │    │  ┃
┠─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼─
─┼──┼─┼──┼──┼─┨
┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │
  │    │  │    │    │  ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │
  │    │  │    │    │  ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │
  │    │  │    │    │  ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │
  │    │  │    │    │  ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │
  │    │  │    │    │  ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │
  │    │  │    │    │  ┃
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┃  │  │  │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │    │
  │    │  │    │    │  ┃
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┃                                   소            계
        │  │    │    │  ┃
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┃
                            ┃
┃    위와 같이 직장가입자자격상실·퇴직자의 보수총액 등을 통보합니다.
                            ┃
┃
                            ┃
┃                                           .        .        .
                            ┃
┃
                            ┃
┃                                                    신고인(사용자) :
           (서명 또는 인)   ┃
┃
                            ┃
┃  국민건강보험공단이사장  귀하
                            ┃
┃
                            ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━┛
(주) 1. 작성요령은 뒷쪽을 참고하시기 바랍니다.
      2. 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제3조제1항
의 별지 제2호서식(건강보험 지역
         가입자자격취득·변동신고서)은 제출하지 아니합니다.
                           ──────────────────────────
─
                 (제2쪽 뒷면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

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┃                직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서 작성요령
    ┃    처리기간 : 3일    ┃

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┃ ※ 보험료 정산을 위하여 "⑧연간보수총액"을 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.
                            ┃
┃   ①∼⑤ : 연번·건강보험증번호·성명·주민등록번호 및 자격취득(변동)일을 기
재합니다. 다만, 공무원·교직 ┃
┃            원 가입자는 현 사업장(기관) 취득(변동)일을 기재합니다.
                            ┃
┃   ⑥     : 퇴직(상실)일은 가입자의 자격상실사유가 발생한 날을 기재합니다.
                            ┃
┃            ※ 자격상실사유발생일 : 퇴직한 날, 사망한 날, 의료급여수급권자가
된날, 국가유공자로서 건강보  ┃
┃               험적용배제 신청을 한 날
                            ┃
┃            ※ 퇴직(상실)부호 : 퇴직(01), 사망(02), 의료급여수급권자(04), 국가
유공자(10)                  ┃
┃            ※ 사망으로 인한 퇴직인 경우에는 사망자의 가족으로 하여금 '장제비
지급청구서'를 작성하여 공단  ┃
┃               지사에 제출하도록 안내하시기 바랍니다.
                            ┃
┃   ⑦     : 납부하신 총보험료는 퇴직 당해 연도에 납부한 가입자부담 총보험료(사
용자부담 제외)를 기재합니다.┃
┃   ⑧     : 퇴직(근로)소득원천징수영수증의 ⑰항목(과세대상급여의 계)과 ⑱
항목(국외근로소득)의 합계를  ┃
┃            기재합니다. 다만, 전년도 연간 보수총액은 보험료 연말정산을 실시하
지 않은 경우에 한하여 기재합 ┃
┃            니다.
                            ┃
┃   ⑨     : 퇴직 당해 연도의 당해 사업장에 종사한 월수를 기재합니다. 다만, 전
년도 보험 산정월수는 보험료  ┃
┃            연말정산을 실시하지 않은 경우에 한하여 기재합니다.
                            ┃
┃   ⑩     : ⑧'연간 보수총액'을 ⑨'보험료산정월수'로 나누어 얻은 금액을 기재합
니다.                       ┃
┃   ⑪     : 퇴직 당해 연도중 직장가입자가 부담하여야 할 보험료 총액(사용자부담
 제외)을 기재합니다.        ┃
┃            <⑩'보수월액' 기준 월보험료(사용자 부담 제외) × 퇴직 당해 연도중
보험료 납부대상 월수>       ┃
┃   ⑫     : 직장가입자가 퇴직 당해 연도에 경감받은 보험료(사용자부담 제외)의
총액을 기재합니다.           ┃
┃   ⑬     : ⑪'산정보험료'에서 ⑫'경감보험료'를 차감한 금액을 기재합니다.
                            ┃
┃   ⑭     : 정산금액의 계는 ⑬'확정보험료'와 ⑦'납부한 총보험료'의 차액을 가입
자부담과 사용자부담에 각각  ┃
┃            기재하고, 두 금액을 합하여 계에 기재합니다. 다만, 공무원 및 교직원
가입자는 사용자 부담금을 기 ┃
┃            재하지 아니합니다.
                            ┃
┃   ⑮     : 가입자의 연락 가능한 자택전화 또는 휴대전화를 기재합니다.
                            ┃
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[별지 제4호의3서식]
(앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.                        ┃
┃                  국민연금 □사업장가입자내역변경신고서                   ┃
┃                  건강보험 □직장가입자내역변경신고서                     ┃
┃                  고용보험 □피보험자내역변경신고서                       ┃
┣━━━━┳━━━━━┯━━━━━━━━━━━┳━━━━┯━━━━━━━━━┫
┃ 사업장 ┃* 공통기호│                      ┃국민연금│                  ┃
┃        ┡━━━━━┿━━━━━━━━━━━╃────┼─────────┨
┃ 기  호 │건강  보험│                      │고용보험│                  ┃
┠────┼─────┼───────────┴─┬──┴─┬───────┨
┃ 사업장 │명      칭│                          │전화번호│              ┃
┃        ├─────┼─────────────┼────┼───────┨
┃(사업주)│소  재  지│우편번호(  -  )           │FAX 번호│              ┃
┣━━━━┷━━━━━┿━━━━┯━━━━┯━━━┷━━━━┷━━┯━━━━┫
┃                    │조합번호│        │고용보험 하수급인관리 │        ┃
┃  고용보험사무조합  ├────┼────┤번호(건설공사등의 미  │        ┃
┃                    │조합명칭│        │승인 하수급인에 한함) │        ┃
┣━━━┯━━━┯━━┷━━━━┷━━━━┷┯━━━━━━━━━━┷━━━━┫
┃      │      │                          │        변  경  내  역        ┃
┃연  번│성  명│  주  민  등  록  번  호  ├───┬───┬───┬───┨
┃      │      │                          │연월일│ 부호 │변경전│변경후┃
┠───┼───┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼───┼───┼───┼───┨
┃      │      ││││││├┤│││││││      │      │      │      ┃
┠───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───┨
┃      │      ││││││├┤│││││││      │      │      │      ┃
┠───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───┨
┃      │      ││││││├┤│││││││      │      │      │      ┃
┠───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───┨
┃      │      ││││││├┤│││││││      │      │      │      ┃
┠───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───┨
┃      │      ││││││├┤│││││││      │      │      │      ┃
┠───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───┨
┃      │      ││││││├┤│││││││      │      │      │      ┃
┠───┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───┨
┃      │      ││││││├┤│││││││      │      │      │      ┃
┠───┴───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───┼───┼───┼───┨
┃              ││││││├┤│││││││      │      │      │      ┃
┣━━━━━━━┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━┫
┃근무내역 변경이 있을 경우 건강보험은 "직장가입자(근무처·근무내역)변동통보┃
┃서"를, 고용보험은 "피보험자전근신고서"를 별도 해당기관 서식으로 신고하시기┃
┃바랍니다.                                                                 ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃[내역변경부호]   1. 성명               2. 주민등록번호                    ┃
┃                 3. 특수직종근로자 해당여부(국민연금만 해당)              ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                                                                          ┃
┃    위와 같이 내역변경신고를 합니다.                                      ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                  신고인(사용자·대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃                      □고용보험사무조합 :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/                          ┃
┃          지방노동(청·사무소)장  귀하                                    ┃
┃                                                                          ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━┫
┃            │                    │        │                  │수 수 료┃
┃ * 접수번호 │                    │* 접수일│                  ├────┨
┃            │                    │        │                  │없    음┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                      210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                        ───────────────
                                                                     (뒷  면)
※ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.

┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                        │              접  수   및   처  리              ┃
┃  가입자(또는 사용자)   │      (국민연금관리공단·국민건강보험공단       ┃
┃                        │                ·지방노동관서)                 ┃
┠────────────┼────────────┬───────────┨
┃                        │                        │                      ┃
┃                        │  ┌───────┐    │                      ┃
┃  ┌───────┐    │  │신 고 서 접 수│    │  ┌───────┐  ┃
┃  │신 고 서 제 출├──┼→│              ├──┼→│신 고 서 처 리│  ┃
┃  └───────┘    │  │및    확    인│    │  └───┬───┘  ┃
┃                        │  └───────┘    │          ↓          ┃
┃                        │                        │  ┌───────┐  ┃
┃  ┌───────┐    │                        │  │자  격  변  경│  ┃
┃  │수          령│←─┼────────────┼─┤              │  ┃
┃  └───────┘    │                        │  │확  인  통  지│  ┃
┃                        │                        │  └───────┘  ┃
┃                        │                        │                      ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┫
┃※ 처리기간은 국민연금·건강보험은 즉시, 고용보험은 1일 이내에 처리됩니다.┃
┃※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.      ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                         < 기재요령 및 유의사항 >                         ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │1. "*"표시란은 기재하지 않습니다.                             ┃
┃          │                                 ┌─┐                       ┃
┃          │2. 각 사회보험 해당 신고 여부를 "│∨│"표시 하십시오.        ┃
┃          │                                 └─┘                       ┃
┃          │3. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니 ┃
┃ 공통사항 │   다.                                                        ┃
┃          │4. 가입자의 성명 및 주민등록번호란에는 주민등록표상의 성명 및 ┃
┃          │   주민등록번호를 기재합니다.                                 ┃
┃          │5. 변경내역의 연월일 및 부호를 기재합니다.                    ┃
┃          │6. 변경전 내용과 변경후 내용을 기재합니다.                    ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │"가입자 내역변경신고"는 공단에 정당하게 신고한 사항이 변경된  ┃
┃ 국민연금 │경우(예 : 가입자 성명 변경)에 신고하는 것으로서 사업장 사용자 ┃
┃          │또는 가입자 본인이 내역변경사유가 발생한 날이 속하는 달의 다음┃
┃          │달 15일 까지 하여야 합니다.                                   ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제5호서식]
(제1쪽 앞면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 고용·산재보험 ┃
┃신고(신청)시 "건설공사"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제 ┃
┃출하여 주시기 바랍니다.                                                   ┃
┃      국민연금 □당연적용사업장해당신고서 □임의적용사업장가입신청서      ┃
┃      건강보험 □사업장(기관)적용통보서 □임의적용사업장적용신청서        ┃
┃      고용보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서                      ┃
┃      산업재해보상보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서              ┃
┣━━━┳━━━━━┯━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃사업장┃* 공통기호│                    ┃국  민  연  금│                ┃
┃      ┡━━━━━┿━━━━━━━━━━╃───────┼────────┨
┃기  호│ 건강보험 │                    │고용·산재보험│                ┃
┣━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━━┫
┃      │ 명    칭 │                    │사업장  형태  │□법인  □개인  ┃
┃      ├─────┼──────────┴───────┴────────┨
┃      │ 소 재 지 │우편번호(   -   )                                     ┃
┃      ├─────┼─────────────────┬───┬─────┨
┃      │ 우 편 물 │우편번호(   -   )                 │E-mail│          ┃
┃      │ 수 령 지 │                                  │      │          ┃
┃사업장├─────┼───────┬──┬──────┼───┼─────┨
┃(사업 │ 전화번호 │              │FAX │            │휴  대│          ┃
┃ 주)  │          │              │번호│            │전  화│          ┃
┃      ├─┬───┼─┬─────┴──┴──────╆━━━╈━━━━━┫
┃      │업│      │종│          (주생산품)          ┃*업종 ┃          ┃
┃      │태│      │목│                              ┃ 코드 ┃          ┃
┃      ├─┴───┼─┴────┬──────┬───┺━━━┻━━━━━┫
┃      │사업자등록│            │법인등록번호│                          ┃
┃      │번      호│            │            │                          ┃
┠───┼─────┼──────┼──────┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┨
┃사용자│ 성    명 │            │주민등록번호││││││├┤││││││┃
┃(대표 ├─────┼──────┴──────┴┼┴┴┴┴┴┼┴┴┴┴┴┴┨
┃ 자)  │ 주    소 │                            │전화  번호│            ┃
┣━━━┿━━━━━┿━━━┯━━━━━━┯━━━┿━━━━━┿━━━━━━┫
┃      │ 근로자수 │      │가입대상자수│      │적용연월일│            ┃
┃      ├─────┴───┴──┬───┴───┴─────┴──────┨
┃국  민│분리적용사업장 해당여부 │   □해당        □미해당               ┃
┃      ├─────┬───┬──┴──┬───┬────┬───┬────┨
┃      │ 본    점 │사업장│          │사업장│        │사용자│        ┃
┃연  금│(모사업장)│기  호│          │명  칭│        │      │        ┃
┃      │ 내    역 ├───┼─────┴───┼────┼───┴────┨
┃      │          │소재지│                  │전화번호│                ┃
┣━━━┿━━━━━┿━━━┷┯━━┯━━━┯━┷━┯━━┷┳━━━┳━━━┫
┃      │단위사업장│        │적용│      │사업장│      ┃*적용 ┃      ┃
┃      │수(지점,대│        │대상│      │ 특성 │      ┃ 연월 ┃      ┃
┃      │리점,공장)│        │자수│      │ 부호 │      ┃  일  ┃      ┃
┃      ├─────┼──┬─┼──┴──┬┴┬──┴───╄━┯━┻━━━┫
┃      │봉급지급일│봉급│1 │          │2 │            │3 │          ┃
┃      │및 회계(회│ 일 │  │          │  │            │  │          ┃
┃건  강│계는 공무 ├──┼─┼─────┼─┼──────┼─┼─────┨
┃      │원 및 교직│    │  │          │  │            │  │          ┃
┃      │원기관만  │회계│1 │          │2 │            │3 │          ┃
┃보  험│작성)     │    │  │          │  │            │  │          ┃
┃      ├─────┼──┼─┴───┬─┴┬┴─────┬┴─┼─────┨
┃      │주거래금융│은행│          │예금│            │계좌│          ┃
┃      │기      관│ 명 │          │주명│            │번호│          ┃
┃      ├──┬──┼──┼─────┼──┼──────┼──┼──┬──┨
┃      │자동│은행│    │          │    │예   금   주│    │계좌│    ┃
┃      │이체│ 명 │    │ 예금주명 │    │            │    │    │    ┃
┃      │신청│    │    │          │    │등 록  번 호│    │번호│    ┃
┣━━━┿━━┷━━┷━┯┷━━━━━┷━┯┷━━━━━━┷━┯┷━━┷━━┫
┃      │ 상시근로자수 │                │실업급여피보험자수│            ┃
┃      ├───────┼────────╆━━━━━━━━━╈━━━━━━┫
┃      │ 적 용  사 업 │□전사업        ┃     * 성립일     ┃            ┃
┃      │              │□실업급여      ┃                  ┃            ┃
┃      ├───────┼────────╄━━━━━━━━━╇━━━━━━┫
┃      │ 사무조합명칭 │                │   사무조합번호   │            ┃
┃      ├──┬────┼────────┴─────────┴──────┨
┃      │    │명    칭│                                                  ┃
┃      │    ├────┼─────────────────────────┨
┃      │    │소 재 지│                              (전화 :            )┃
┃고  용│    ├────┼───────────────┲━━━━━┳━━━┫
┃      │    │업    종│          (주생산품 :        )┃* 업종코드┃      ┃
┃      │    ├────┼──────┬────────╊━━━━━┻━━━┫
┃보  험│    │총상시근│            │실업급여피보험자│                  ┃
┃      │주된│로자  수│            │총            수│                  ┃
┃      │사업├────┼──────┼────────┼─────────┨
┃      │ 장 │총사업장│            │ 적  용  사  업 │□전사업          ┃
┃      │    │   수   │            │                │□실업급여        ┃
┃      │    ├────┼──────┼────────┼─────────┨
┃      │    │사 업 자│            │  법인등록번호  │                  ┃
┃      │    │등록번호│            │                │                  ┃
┃      │    ├────┼──────┼──────┬┬┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┨
┃      │    │대 규 모│□해당      │ 주된사업장 ││││├┤││││││┃
┃      │    │기    업│□비해당    │  관리번호  ││││││││││││┃
┣━━━┿━━┷━━━━┿━━━━┯━┷━━━━┯━┷╈┷┷┷┷┷┷┷╈┷┷┫
┃      │ 상시근로자수 │      명│사업의  종류│    ┃* 사업종류코드┃    ┃
┃산  재├───────┼────┴──────┴──┺━━┳━━━━╋━━┫
┃      │ 사업의 형태  │□계속 □유기(사업기간 :    -    )┃* 성립일┃    ┃
┃보  험├───────┼─────────┬───────╄━━━━┻━━┫
┃      │ 사무조합명칭 │                  │ 사무조합번호 │              ┃
┣━━━┷━━┯━━━━┷━━━━━┯━━━┷┯━━━━━━┷━━┯━━━━┫
┃            │                    │        │                  │수 수 료┃
┃ * 접수번호 │                    │* 접수일│                  ├────┨
┃            │                    │        │                  │없    음┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                      210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                        ───────────────
                                                                 (제1쪽 뒷면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 '단위사업장현황',   ┃
┃'영업소현황'을, 고용보험의 경우 보험관계성립사업장이 2 이상인 때에는 '신고┃
┃대상사업장 현황'을 계속 기재합니다.                                       ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                                                                          ┃
┃    위와 같이 신고(신청)를 합니다.                                        ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃            신고(신청)인(사용자·대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃   □보험사무조합(고용·산재보험만 해당) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/                          ┃
┃  근로복지공단            지역본부(지사)장 귀하                           ┃
┃                                                                          ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃신(청)고사항에 대한 처리기간은 국민연금은 즉시, 산재보험은 5일, 건강보험·┃
┃고용보험은 7일 이내에 처리됩니다.                                         ┃
┃- 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.       ┃
┣━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃      사업장사용자      │        접수 및 처리(국민연금관리공단·         ┃
┃      (대  표  자)      │        국민건강보험공단·근로복지공단)         ┃
┠────────────┼────────────┬───────────┨
┃                        │                        │                      ┃
┃  ┌───────┐    │  ┌───────┐    │  ┌───────┐  ┃
┃  │신 고(신 청)서├──┼→│신 고(신 청)서├──┼→│신 고(신 청)서│  ┃
┃  │제          출│    │  │접 수 및 확 인│    │  │처          리│  ┃
┃  └───────┘    │  └───────┘    │  └───┬───┘  ┃
┃                        │                        │          │          ┃
┃                        │                        │          ↓          ┃
┃                        │                        │  ┌───────┐  ┃
┃  ┌───────┐    │                        │  │사업장 해당(적│  ┃
┃  │수          령│←─┼────────────┼─┤용)·보험 관계│  ┃
┃  └───────┘    │                        │  │성립 확인 통지│  ┃
┃                        │                        │  └───────┘  ┃
┃                        │                        │                      ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┫
┃                            < 구  비  서  류 >                            ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ 국민연금 │근로자 3분의 2 이상의 동의서(임의적용사업장 가입 신청시에 한합┃
┃          │니다.)                                                        ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 건강보험 │임의적용사업장적용동의서 1부(임의적용사업장 가입 신청시에 한합┃
┃          │니다.)                                                        ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 고용보험 │근로자 과반수의 동의를 얻은 증거서류 1부(임의적용 가입신청의  ┃
┃          │경우에 한합니다.)                                             ┃
┠─────┴───────────────────────────────┨
┃                         < 기재요령 및 유의사항 >                         ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃          │1. "*"표시란은 기재하지 않습니다.                             ┃
┃          │2. "사용자·대표자"란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경 ┃
┃ 공통사항 │   우 대표자 인적사항을 기재합니다.                           ┃
┃          │3. "업태와 종목"란은 사업자등록증상의 업태와 종목을 기재합니  ┃
┃          │   다.                                                        ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. "적용연월일"란에는 사업장이 5인 이상의 근로자를 사용하게 된┃
┃          │   날을 기재합니다.                                           ┃
┃          │2. "근로자 수"란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사┃
┃          │   용자는 포함하지 마십시오.                                  ┃
┃          │3. "가입대상자 수"란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자┃
┃          │   와 사용자를 합하여 기재하되, 18세 미만 근로자의 경우에도 가┃
┃ 국민연금 │   입을 희망하는 경우에는 포함하십시오.                       ┃
┃          │※ 18세 미만의 근로자는 본인이 원하는 경우 사용자의 동의를 얻 ┃
┃          │   어야 가입이 가능합니다.                                    ┃
┃          │4. "분리적용사업장"이란 이미 국민연금에 가입된 본점(모사업장) ┃
┃          │   으로부터 분리하여 별개의 사업장으로 가입한 경우를 말하며,  ┃
┃          │   이러한 분리적용사업장으로 가입하고자 하는 경우에만 본점내역┃
┃          │   을 기재합니다.                                             ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. "주거래 금융기관"은 사업장이 거래하는 주거래 금융기관의 은 ┃
┃          │   행명, 계좌번호 등을 기재합니다.                            ┃
┃          │2. "자동이체신청"란의 예금주등록번호는 계좌개설시 주민등록번호┃
┃          │   로 등록된 경우 주민등록번호로, 사업자등록번호로 등록된 경우┃
┃ 건강보험 │   사업자등록번호를 기재하시기 바랍니다.                      ┃
┃          │3. "봉급지급일 및 회계"란은 일반 사업장의 경우 봉급지급일자만 ┃
┃          │   기재하고, 공무원 및 교직원사업장의 경우 봉급지급일 및 회계 ┃
┃          │   종목 사항을 모두 기재합니다.                               ┃
┃          │   ※ 사업장특성부호 : 1. 공무원사업장 3. 사립학교교직원사업장┃
┃          │                       5. 군기관 7. 일반근로자사업장          ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. "상시근로자수" 및 "실업급여피보험자수"란은 신고대상 사업장 ┃
┃          │   의 내용을 기재합니다.                                      ┃
┃          │2. "적용사업"란은 가입신청의 경우 희망하는 적용사업의 범위를  ┃
┃          │   선택하고, 당연가입은 전사업을 선택합니다.                  ┃
┃          │3. "총 상시근로자수" 및 "실업급여피보험자총수"란은 하나의 사업┃
┃          │   주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시근로자 수 및 실업급┃
┃          │   여피보험자수의 총계(1월 미만의 기간 동안 고용되는 일용근로 ┃
┃ 고용보험 │   자는 제외)를 기재합니다.                                   ┃
┃          │4. "총 사업장수"란은 하나의 사업주가 운영하는 전체 사업장 수를┃
┃          │   기재합니다.                                                ┃
┃          │5. "대규모기업"란은 고용보험법시행령 제15조제1항 및 제17조의3 ┃
┃          │   제1항제1호의 규정에 의한 "우선지원대상 기업에 해당하지 아니┃
┃          │   하는 기업"인지 여부를 기재합니다.                          ┃
┃          │6. "주된사업장관리번호"란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립┃
┃          │   한 경우에만 기재합니다.                                    ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. 사업종류는 산재보험요율표상의 사업종류를 기재하며, 자세한  ┃
┃          │   내역을 모르시는 경우 근로복지공단에 문의하시기 바랍니다.   ┃
┃          │2. 산재보험 적용사업(장)은 임금채권보장법의 당연적용을 받게됩 ┃
┃          │   니다.                                                      ┃
┃          │3. 보험가입자는 매년도 초일부터(연도중 신규적용시 적용시점부  ┃
┃ 산재보험 │   터) 70일 이내 산재보험료 및 임금채권보장법에 의한 부담금신 ┃
┃          │   고서를 작성, 소정의 보험료 및 부담금을 자진납부하셔야 합니 ┃
┃          │   다.                                                        ┃
┃          │※ 위 기간이 경과시에는 관련 법 규정에 의한 불이익이 있을 수  ┃
┃          │   있습니다.                                                  ┃
┃          │4. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의┃
┃          │   보완요구가 있을 수 있습니다.                               ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                        ──────────────
                                                                 (제2쪽 앞면)
건강보험의 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에만 작성합니다.
                               단위사업장 현황

┏━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓
┃연번┃ 단위사업장기호 ┃ 단위사업장명 │ 소    재    지 │    전화번호    ┃
┠──╂────────╂───────┼────────┼────────┨
┃    ┃                ┃              │                │                ┃
┠──╂────────╂───────┼────────┼────────┨
┃    ┃                ┃              │                │                ┃
┠──╂────────╂───────┼────────┼────────┨
┃    ┃                ┃              │                │                ┃
┠──╂────────╂───────┼────────┼────────┨
┃    ┃                ┃              │                │                ┃
┠──╂────────╂───────┼────────┼────────┨
┃    ┃                ┃              │                │                ┃
┠──╂────────╂───────┼────────┼────────┨
┃    ┃                ┃              │                │                ┃
┠──╂────────╂───────┼────────┼────────┨
┃    ┃                ┃              │                │                ┃
┠──┺━━━━━━━━┹───────┴────────┴────────┨
┃                               영업소 현황                                ┃
┠──┬────────┬───────┬────────┬────────┨
┃연번│   영업소기호   │   영업소명   │  소   재   지  │  전 화  번 호  ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┠──┼────────┼───────┼────────┼────────┨
┃    │                │              │                │                ┃
┗━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━┛

(주) 1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 "단위사업장, 영업소현황"을 작성
         하십시오.
      2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다.
      3. 굵은선 안은 공단에서 기재하므로 작성하지 마십시오.
                       ───────────────
                                                                 (제2쪽 뒷면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃고용보험의 보험관계성립사업장이 2이상인 경우에만 작성합니다.              ┃
┃                                                                          ┃
┃                        신 고 대 상 사 업 장 현 황                        ┃
┠───┬────────┬────────────────────────┨
┃      │  명        칭  │                                                ┃
┃      ├────────┼────────────────────────┨
┃  사  │  소   재   지  │                               (전화 :         )┃
┃      ├───┬────┼──┬──────────┲━━━━━┳┳┳┳┳┫
┃      │업  태│        │종목│    (주생산품 :    )┃*업종코드 ┃┃┃┃┃┃
┃  업  ├───┴────┼──┴────┬─────┺━━━┯━┻┻┻┻┻┫
┃      │  상시근로자수  │            명│실업급여피보험자수│          명┃
┃      ├────────┼───────┼────┬────┴──────┨
┃  장  │ 사업자등록번호 │              │적용사업│□전사업  □실업급여  ┃
┃      ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━╅──────┬─────────┨
┃ (2)  ┃* 고용보험성립일┃              ┃사무조합번호│                  ┃
┃      ┣━━━━━━━━╇━┯━┯━┯━╇━━┯━┯━┿━┯━┯━┯━┯━┫
┃      ┃* 사업장관리번호│  │  │  │  │ － │  │  │  │  │  │  │  ┃
┠───╄━━━━━━━━┿━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┫
┃      │  명        칭  │                                                ┃
┃      ├────────┼────────────────────────┨
┃  사  │  소   재   지  │                               (전화 :         )┃
┃      ├───┬────┼──┬──────────┲━━━━━┳┳┳┳┳┫
┃      │업  태│        │종목│    (주생산품 :    )┃*업종코드 ┃┃┃┃┃┃
┃  업  ├───┴────┼──┴────┬─────┺━━━┯━┻┻┻┻┻┫
┃      │  상시근로자수  │            명│실업급여피보험자수│          명┃
┃      ├────────┼───────┼────┬────┴──────┨
┃  장  │ 사업자등록번호 │              │적용사업│□전사업  □실업급여  ┃
┃      ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━╅──────┬─────────┨
┃ (3)  ┃* 고용보험성립일┃              ┃사무조합번호│                  ┃
┃      ┣━━━━━━━━╇━┯━┯━┯━╇━━┯━┯━┿━┯━┯━┯━┯━┫
┃      ┃* 사업장관리번호│  │  │  │  │ － │  │  │  │  │  │  │  ┃
┠───╄━━━━━━━━┿━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┫
┃      │  명        칭  │                                                ┃
┃      ├────────┼────────────────────────┨
┃  사  │  소   재   지  │                               (전화 :         )┃
┃      ├───┬────┼──┬──────────┲━━━━━┳┳┳┳┳┫
┃      │업  태│        │종목│    (주생산품 :    )┃*업종코드 ┃┃┃┃┃┃
┃  업  ├───┴────┼──┴────┬─────┺━━━┯━┻┻┻┻┻┫
┃      │  상시근로자수  │            명│실업급여피보험자수│          명┃
┃      ├────────┼───────┼────┬────┴──────┨
┃  장  │ 사업자등록번호 │              │적용사업│□전사업  □실업급여  ┃
┃      ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━╅──────┬─────────┨
┃ (4)  ┃* 고용보험성립일┃              ┃사무조합번호│                  ┃
┃      ┣━━━━━━━━╇━┯━┯━┯━╇━━┯━┯━┿━┯━┯━┯━┯━┫
┃      ┃* 사업장관리번호│  │  │  │  │ － │  │  │  │  │  │  │  ┃
┠───╄━━━━━━━━┿━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┫
┃      │  명        칭  │                                                ┃
┃      ├────────┼────────────────────────┨
┃  사  │  소   재   지  │                               (전화 :         )┃
┃      ├───┬────┼──┬──────────┲━━━━━┳┳┳┳┳┫
┃      │업  태│        │종목│    (주생산품 :    )┃*업종코드 ┃┃┃┃┃┃
┃  업  ├───┴────┼──┴────┬─────┺━━━┯━┻┻┻┻┻┫
┃      │  상시근로자수  │            명│실업급여피보험자수│          명┃
┃      ├────────┼───────┼────┬────┴──────┨
┃  장  │ 사업자등록번호 │              │적용사업│□전사업  □실업급여  ┃
┃      ┢━━━━━━━━╈━━━━━━━╅──────┬─────────┨
┃ (5)  ┃* 고용보험성립일┃              ┃사무조합번호│                  ┃
┃      ┣━━━━━━━━╇━┯━┯━┯━╇━━┯━┯━┿━┯━┯━┯━┯━┫
┃      ┃* 사업장관리번호│  │  │  │  │ － │  │  │  │  │  │  │  ┃
┗━━━┻━━━━━━━━┷━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별표 제5호의2서식]
(앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.              ┃
┃                     국민연금 □사업장내역변경신고서                      ┃
┃                     건강보험 □사업장(기관)변경통보서                    ┃
┃                     고용보험 □보험관계변경사항신고서                    ┃
┃                     산업재해보상보험 □보험관계변경사항신고서            ┃
┣━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃ 사업장 ┃ * 공통기호 ┃                ┃   국민연금   │                ┃
┃        ┡━━━━━━╇━━━━━━━━╃───────┼────────┨
┃ 기  호 │  건강보험  │                │고용·산재보험│                ┃
┠────┼──────┼────────┼───────┼────────┨
┃사업개시│  고용보험  │                │   산재보험   │                ┃
┃번    호│            │                │              │                ┃
┠────┼──────┼────────┼───────┼────────┨
┃사무조합│  고용보험  │                │   산재보험   │                ┃
┃번    호│            │                │              │                ┃
┠────┼──────┼────────┴───────┴────────┨
┃        │  명    칭  │                                                  ┃
┃ 사업장 ├──────┼────────┬───────┬────────┨
┃(사업주)│  소 재 지  │                │   전화번호   │                ┃
┃        │            │                │  (휴대전화)  │                ┃
┠────┼──────┼────────┼───────┼────────┨
┃사사용자│            │                │              │                ┃
┃(대표자)│  성    명  │                │ 주민등록번호 │                ┃
┃        │            │                │              │                ┃
┣━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┫
┃        │            │                  변  경  내  역                  ┃
┃ 구  분 │   변경항목 ├───┬──────────┬──────────┨
┃        │            │변경일│     변  경  전     │     변  경  후     ┃
┣━━━━┿━━━━━━┿━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━┫
┃        │  성    명  │      │                    │                    ┃
┃        ├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃ 사용자 │주민등록번호│      │                    │                    ┃
┃(대표자)├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │  주    소  │      │                    │                    ┃
┃        │ (전화번호) │      │                    │                    ┃
┠────┼──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │  명    칭  │      │                    │                    ┃
┃        ├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │  전화번호  │      │                    │                    ┃
┃        ├─┬────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │  │ 사업자 │      │                    │                    ┃
┃        │소│ 등록증 │      │                    │                    ┃
┃        │재├────┼───┼──────────┼──────────┨
┃        │지│ 우편물 │      │                    │                    ┃
┃        │  │ 수령지 │      │                    │                    ┃
┃ 사업장 ├─┴────┼───┼──────────┼──────────┨
┃(사업주)│ 사업자등록 │      │                    │                    ┃
┃        │ 번      호 │      │                    │                    ┃
┃        ├──────┼───┼──────────┼──────────┨
┃      │법인등록번호│      │                      │                    ┃
┃      ├──────┼───┼───────────┼──────────┨
┃      │ 종류(업종) │      │                      │                    ┃
┃      ├──────┼───┼───────────┼──────────┨
┃      │사업의 기간 │      │                      │                    ┃
┃      ├──────┼───┼───────────┼──────────┨
┃      │  기    타  │      │                      │                    ┃
┣━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃※ 건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 '단위사업장현황',┃
┃   '영업소현황'을 관할지사로 별도 제출하시기 바랍니다.                    ┃
┃※ 고용보험의 경우 상시 근로자수의 변동으로 우선지원대상기업의 해당여부에 ┃
┃   변경이 있는 때에 한하여 별도의 "우선지원대상기업해당(비해당)신고서"를  ┃
┃   제출하시기 바랍니다.                                                   ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                                                                          ┃
┃    위와 같이 신고합니다.                                                 ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                  신고인(사용자·대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃   □보험사무조합(고용·산재보험만 해당) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/                          ┃
┃  근로복지공단        지역본부(지사)장  귀하                              ┃
┃                                                                          ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━┫
┃            │                    │        │                  │수 수 료┃
┃ * 접수번호 │                    │* 접수일│                  ├────┨
┃            │                    │        │                  │없    음┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┛

┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃      사업장사용자      │        접수 및 처리(국민연금관리공단·         ┃
┃      (대  표  자)      │        국민건강보험공단·근로복지공단)         ┃
┠────────────┼────────────┬───────────┨
┃                        │                        │                      ┃
┃                        │    ┌───────┐  │                      ┃
┃  ┌───────┐    │    │신 고 서 접 수│  │  ┌───────┐  ┃
┃  │신 고 서 제 출├──┼─→│              ├─┼→│신 고 서 처 리│  ┃
┃  └───────┘    │    │및    확    인│  │  └───┬───┘  ┃
┃                        │    └───────┘  │          │          ┃
┃                        │                        │          ↓          ┃
┃                        │                        │  ┌───────┐  ┃
┃  ┌───────┐    │                        │  │사업장내역변경│  ┃
┃  │수          령│←─┼────────────┼─┤              │  ┃
┃  └───────┘    │                        │  │확  인  통  지│  ┃
┃                        │                        │  └───────┘  ┃
┃                        │                        │                      ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┫
┃※ 처리기간은 국민연금·건강보험은 즉시, 고용보험은 1일, 산재보험은 5일 이┃
┃   내에 처리됩니다.                                                       ┃
┃※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.      ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                         < 기재요령 및 유의사항 >                         ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │1. "*"표시란은 기재하지 않습니다.                             ┃
┃          │2. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니 ┃
┃          │   다.                                                        ┃
┃          │3. "사업개시번호"란은 고용보험·산재보험의 사업일괄적용 경우에┃
┃          │   만 기재합니다.                                             ┃
┃          │4. 사용자(대표자)의 성명 및 주민등록번호는 개인사업의 경우 개 ┃
┃          │   인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 주민등록표상의 성명┃
┃          │   및 주민등록번호로 기재합니다.                              ┃
┃          │5. 사용자(대표자) 및 사업자의 변경내역에 해당되는 부분에 변경 ┃
┃ 공통사항 │   일자를 기재합니다.                                         ┃
┃          │6. 변경전 내용과 변경후 내용을 기재합니다.                    ┃
┃          │   예) 명칭변경 : ○○○주식회사(변경전) → □□□□주식회사  ┃
┃          │                  (변경후)                                    ┃
┃          │7. "종류(업종)"란에는 당해 사업장의 사업내용이 무엇인지 구체적┃
┃          │   으로 기재합니다.                                           ┃
┃          │8. '사업의 기간'은 고용·산재보험의 경우에만 신고합니다.      ┃
┃          │9. "기타"란은 고용·산재보험의 건설공사 적용사업장으로 공사금 ┃
┃          │   액·발주처 등의 변경이 있는 경우에 한하여 기재합니다.      ┃
┃          │   ※ 고용·산재보험 건설공사의 경우에는 근로복지공단에 제출하┃
┃          │      여 주시기 바랍니다.                                     ┃
┣━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │"사업장 내역변경신고"는 공단에 정당하게 신고한 사항이 변경된  ┃
┃ 국민연금 │경우(예 : 사업장 소재지)에 신고하는 것으로서 사업장 사용자가  ┃
┃          │내역변경사유가 발생한 날이 속하는 달의 다음 달 15일까지 하여야┃
┃          │합니다.                                                       ┃
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[별지 제5호의3서식]
(앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                     □적  용                             ┃
┃                      임의적용사업장          동의서                      ┃
┃                                     □탈  퇴                             ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━┫
┃가입자 성명 │ 주민등록번호 │         주      소         │ 서명 │ 비고 ┃
┠──────┼───────┼──────────────┼───┼───┨
┃            │              │                            │      │      ┃
┠──────┼───────┼──────────────┼───┼───┨
┃            │              │                            │      │      ┃
┠──────┼───────┼──────────────┼───┼───┨
┃            │              │                            │      │      ┃
┠──────┼───────┼──────────────┼───┼───┨
┃            │              │                            │      │      ┃
┠──────┼───────┼──────────────┼───┼───┨
┃            │              │                            │      │      ┃
┠──────┼───────┼──────────────┼───┼───┨
┃            │              │                            │      │      ┃
┠──────┼───────┼──────────────┼───┼───┨
┃            │              │                            │      │      ┃
┠──────┴───────┴──────────────┴───┴───┨
┃                                                                          ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제4조의2제1항 및 제3항의 규정에 의하여 사업    ┃
┃  장에 근무하고 있는 근로자    명중    명은    년    월    일부로 위와    ┃
┃  같이 국민건강보험의 적용사업장의 적용(탈퇴)을 동의합니다.               ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                          사용자(대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민건강보험공단이사장  귀하                                            ┃
┃                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제5호의4서식]
(앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 고용·산재보험 ┃
┃신고(신청)시 "건설공사"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제 ┃
┃출하여 주시기 바랍니다.                                                   ┃
┃          국민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서          ┃
┃          건강보험 □사업장탈퇴신청서                                     ┃
┃          고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험계약해지신청서              ┃
┃          산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계소멸신청서      ┃
┣━━━━┳━━━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃ 사업장 ┃* 공통기호┃                  ┃   국민연금   │                ┃
┃        ┡━━━━━╇━━━━━━━━━╃───────┼────────┨
┃ 기  호 │건강  보험│                  │고용·산재보험│                ┃
┠────┼─────┼─────────┼───────┼────────┨
┃사무조합│고용  보험│                  │   산재보험   │                ┃
┃번    호│          │                  │              │                ┃
┠────┼─────┼─────────┴───────┴────────┨
┃        │명      칭│                                                    ┃
┃        ├─────┼─────────┬───────┬────────┨
┃ 사업장 │사업자등록│                  │ 법인등록번호 │                ┃
┃(사업주)│번      호│                  │              │                ┃
┃        ├─────┼─────────┴─────┬─┴──┬─────┨
┃        │소  재  지│우편번호(   -   )             │전화번호│          ┃
┣━━━━┿━━━━━┿━━━━━┯━━━━━━┯┯┯┿┯┯┯┯┿┯┯┯┯┯┫
┃        │성      명│          │주민등록번호││││││├┤││││││┃
┃ 사용자 ├─────┼─────┴──────┴┴┼┴┴┴┴┴┼┴┴┴┴┴┨
┃(대표자)│주      소│우편번호(   -   )           │ 전화번호 │          ┃
┃        │          │                            │(휴대전화)│          ┃
┠────┴──┬──┴──────────────┴─────┴─────┨
┃              │□폐업·도산  □통·폐합  □사업종료 □휴업(국민연금·건강┃
┃ 신 고  사 유 │  보험만 해당)  □탈퇴수리(국민연금 임의적용사업장만 해당)┃
┃              │□근로자 없이 1년 경과(고용보험·산재보험만 해당)  □기타 ┃
┠───────┼─────────────────────────────┨
┃ 사유발생일자 │                                                          ┃
┣━━━━━┯━┷━━━━┯━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━┫
┃          │  휴업기간  │                  ┃ * 탈  퇴  일 ┃            ┃
┃          ├──────┼───┬─────╄━━━━━━━╇━━━━━━┫
┃ 국민연금 │ 통·폐합시 │명  칭│          │  사업장기호  │            ┃
┃          │  흡수하는  ├───┼─────┴───────┴──────┨
┃          │  사 업 장  │소재지│                                        ┃
┣━━━━━┿━━━━━━┿━━━╈━━━━┳━━━━┳━━━━━┳━━━━┫
┃ 건강보험 │  근로자수  │      ┃※탈퇴일┃        ┃탈퇴예정일┃        ┃
┃          │            │      ┃        ┃        ┃(임의탈퇴)┃        ┃
┣━━━━━┿━━━━┯━┷━━┯┻━━━┯┻━┯━━┻━┯━━┯┻━━━━┫
┃          │        │고용보험│        │주생│        │근로│          ┃
┃          │사업종류├────┼────┤    │        │    │          ┃
┃          │        │산재보험│        │산품│        │자수│          ┃
┃ 고용보험 ├────┴────┴────┴──┴────┼──┴─────┨
┃ 산재보험 │주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사업│                ┃
┃          │장 관리번호                                 │                ┃
┃          ┢━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╈━━━━━━━━┫
┃          ┃           * 소    멸    일    자           ┃                ┃

┣━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┫

┃                                                                          ┃
┃    위와 같이 신고(신청)합니다.                                           ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃            신고(신청)인(사용자·대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃   □보험사무조합(고용·산재보험만 해당) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/                          ┃
┃  근로복지공단        지역본부(지사)장  귀하                              ┃
┃                                                                          ┃
┣━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━┫
┃            │                    │        │                  │수 수 료┃
┃ * 접수번호 │                    │* 접수일│                  ├────┨
┃            │                    │        │                  │없    음┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┛

                                      210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                        ───────────────
                                                                     (뒷  면)
※ 이 신고(신청)서는 다음과 같이 처리됩니다.

┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃      사업장사용자      │        접수 및 처리(국민연금관리공단·         ┃
┃      (대  표  자)      │        국민건강보험공단·근로복지공단)         ┃
┠────────────┼────────────┬───────────┨
┃                        │                        │                      ┃
┃  ┌───────┐    │  ┌───────┐    │                      ┃
┃  │신 고(신 청)서│    │  │신 고(신 청)서│    │  ┌───────┐  ┃
┃  │              ├──┼→│              ├──┼→│신 고(신 청)서│  ┃
┃  │제          출│    │  │접수  및  확인│    │  │처          리│  ┃
┃  └───────┘    │  └───────┘    │  └───┬───┘  ┃
┃                        │                        │          │          ┃
┃                        │                        │          ↓          ┃
┃                        │                        │  ┌───────┐  ┃
┃  ┌───────┐    │                        │  │사업장  탈퇴·│  ┃
┃  │수          령│←─┼────────────┼─┤보험 관계 소멸│  ┃
┃  └───────┘    │                        │  │확  인  통  지│  ┃
┃                        │                        │  └───────┘  ┃
┃                        │                        │                      ┃
┣━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┫
┃* 처리기간은 국민연금·건강보험은 즉시, 고용보험·산재보험은 5일 이내에 처┃
┃  리됩니다.                                                               ┃
┃* 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.       ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                            < 구  비  서  류 >                            ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃          │1. 임의적용 사업장 탈퇴 신청시 : 근로자 3분의 2 이상의 동의서 ┃
┃ 국민연금 │   1부.                                                       ┃
┃          │2. 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴·폐업사 ┃
┃          │   실증명원의 사본 제출은 생략할 수 있습니다).                ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 건강보험 │임의적용 사업장이 탈퇴한 경우 : 임의적용 사업장 탈퇴 동의서   ┃
┃          │1부.                                                          ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 고용보험 │임의적용사업장 해지 신청시 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부.  ┃
┣━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                         < 기재요령 및 유의사항 >                         ┃
┣━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃          │1. "*"표시란은 기재하지 마십시오.                             ┃
┃          │                                      ┌─┐                  ┃
┃          │2. 각 사회보험 해당 신고(신청)여부를 "│∨│"표시 하십시오.   ┃
┃          │                                      └─┘                  ┃
┃          │3. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니 ┃
┃ 공통사항 │   다.                                                        ┃
┃          │4. 사유 발생일자를 기재합니다.                                ┃
┃          │5. 신고(신청)인의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인 ┃
┃          │   이 있어야 합니다.                                          ┃
┃          │6. '신고사유'란에는 해당사유 항목 하나만을 표시합니다.        ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. 사업장이 "휴업"인 경우 휴업기간을 기재합니다.              ┃
┃ 국민연금 │2. "통·폐합"으로 탈퇴하는 경우에는 "흡수하는 사업장"에서 흡수┃
┃          │   되는 근로자의 "사업장가입자자격취득신고서"를 제출하여야 합 ┃
┃          │   니다.                                                      ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. 임의적용 사업장이 탈퇴할 경우 탈퇴예정일을 기재합니다.     ┃
┃          │2. 가입자가 남아있는 경우 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통┃
┃ 건강보험 │   보서를 제출하여야 합니다.                                  ┃
┃          │3. 사업장 이관, 합병, 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장┃
┃          │   명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.                 ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃          │1. 보험관계가 소멸되는 경우 고용보험법 제61조 및 산업재해보상 ┃
┃          │   보험법 제67조의 규정에 따라 보험가입자는 보험관계가 소멸한 ┃
┃          │   날까지 사용한 모든 근로자에게 지급한 임금총액(지급하기로 결┃
┃          │   정된 금액을 포함) 및 기준임금(신고한 경우)에 의한 보험료를 ┃
┃ 고용보험 │   산정하여 30일 이내 확정보험료로 정산 신고하여야 합니다.    ┃
┃          │2. 확정보험료를 신고하지 아니하거나 위 기일 경과시에는 가산금 ┃
┃          │   등 불이익이 있을 수 있습니다.                              ┃
┃ 산재보험 │3. 산업재해보상보험법 제5조 및 동법 제7조의 규정에 의한 '적용 ┃
┃          │   사업(장)'이 보험관계가 소멸되면 임금채권보장법에 의한 적용 ┃
┃          │   관계도 소멸하게 됩니다.                                    ┃
┃          │4. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의┃
┃          │   보완요구가 있을 수 있습니다.                               ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

국민건강보험법시행규칙

[시행 2002. 10. 24.] [보건복지부령 제225호, 2002. 10. 24., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제225호(2002.10.24)
국민건강보험법시행규칙중개정령
국민건강보험법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제14조제1항 및 제2항중 "전산기록장치에 의한 자기매체"를 각각 "전산매체"로 한다.
별표 5 제1호 가목에 (5)를 다음과 같이 신설한다.
(5) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조의2제1항의 규정에 따라 요양급여일수의 산정에 포함하지 아니하기를 원하는 기간에 요양기관을 이용한 경우
부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

국민건강보험법시행규칙

[시행 2002. 1. 1.] [보건복지부령 제205호, 2001. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제205호(2001.12.31)
국민건강보험법시행규칙중개정령
국민건강보험법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조제1항 후단중 "20세미만"을 "19세 미만"으로 한다.
제12조제4항 본문중 "통보한 사항"을 "통보한 요양기관의 인력·시설·장비 등의 내용"으로, "지체없이"를 "변경한 날부터 15일 이내에"로 하고, 동조제6항중 "요양급여비용명세서의 서식·작성요령"을 "요양급여비용명세서의 서식·작성요령, 요양기관의 현황관리"로 한다.
별표 1 제3호란·제5호란 및 제6호란을 각각 다음과 같이 한다.
┎────────┬──────────────┬─────────────┒

┃3. 자녀인 직계비│                            │                          ┃
┃   속           │                            │                          ┃
┃ 가. 자녀       │○ 부양인정                 │○ 미혼인 경우 부양인정   ┃
┃ 나. 법률상의 자│○ 부양인정                 │○ 미혼인 경우로서 그의 부┃
┃     녀가 아닌  │                            │   모·형제·자매(결혼한  ┃
┃     친자녀(이하│                            │   자매 제외)가 없거나, 그┃
┃     "생자녀"라 │                            │   의 부 또는 모와 형제· ┃
┃     한다)      │                            │   자매(결혼한 자매 제외) ┃
┃                │                            │   가 있어도 보수 또는 소 ┃
┃                │                            │   득이 없는 경우 부양인정┃

┖────────┴──────────────┴─────────────┚
┎────────┬──────────────┬─────────────┒

┃5. 손이하인 직계│                            │                          ┃
┃   비속         │                            │                          ┃
┃ 가. 친손자녀 이│○ 부모가 없거나, 부 또는 모│○ 미혼으로서 부모가 없는 ┃
┃     하인 직계비│   가 있어도 보수 또는 소득 │   경우 부양인정          ┃
┃     속         │   이 없는 경우 부양인정    │                          ┃
┃ 나. 외손자녀 이│○ 부모가 없거나, 부 또는 모│○ 부양불인정             ┃ 
┃     하인 직계비│   가 있어도 보수 또는 소득│                           ┃
┃     속         │   득이 없는 경우 부양인정  │                          ┃
┃ 나. 외손자녀 이│○ 직계존속이 없거나, 직계존│○ 부양불인정             ┃ 
┃     하인 직계비│   속이 있어도 보수 또는 소 │                          ┃
┃     속         │   득이 없는 경우 부양인정  │                          ┃
┠────────┼──────────────┼─────────────┨
┃6. 직계비속의 배│                            │                          ┃
┃   우자         │                            │                          ┃
┃ - 직계비속의 배│○ 직계비속이 없거나, 직계비│○ 직계비속이 없는 경우   ┃
┃   우자가 며느리│   속이 있어도 보수 또는 소 │   부양인정               ┃
┃   등 여자인 경 │   득이 없는 경우 부양인정  │                          ┃
┃   우           │                            │                          ┃
┃ - 직계비속의 배│○ 직계비속이 없거나, 직계비│○ 부양불인정             ┃
┃   우자가 사위  │   속이 있어도 보수 또는 소 │                          ┃
┃   등 남자인 경 │   득이 없는 경우 부양인정  │                          ┃
┃   우           │                            │                          ┃

┖────────┴──────────────┴─────────────┚
별표 3 제1호 종합병원의 본인부담액란중 "요양급여비용총액×50/100"을 "요양급여비용 총액×45/100"로 한다.
별표 5 제1호가목에 (4)를 다음과 같이 신설하고, 동호자목중 "가목 및 사목에 해당하는 비용"을 "가목에 해당하는 비용, 사목중 이송처치료 및 아목(1)에 해당하는 비용"으로 하며, 동목 단서를 삭제한다.
(4) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조의2의 규정에 의한 요양급여일수의 상한을 초과한 경우
부칙
이 영은 2002년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 3 제1호의 개정규정은 2002년 2월 1일부터 시행한다.

국민건강보험법시행규칙

[시행 2001. 7. 1.] [보건복지부령 제197호, 2001. 6. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제197호(2001.6.30)
국민건강보험법시행규칙중개정령
국민건강보험법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조제2항제3호에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 피부양자로 될 수 있었던 날부터 30일 이내에 피부양자자격취득신고서를 제출한 경우에는 피부양자로 될 수 있었던 날
제3조제2항 본문중 "법 제6조제2항"을 "법 제6조제2항·제4항"으로 하고, 동항제1호중 "법 제6조제2항의 규정에 의한"을 "법 제6조제2항 각호의 자를 제외한"으로 하며, 동항제3호중 "법 제6조제2항제1호"를 "법 제6조제2항"으로 하고, 동항에 제4호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 국민건강보험법시행령(이하 "영"이라 한다) 제10조제2항의 규정에 의하여 근로자 및 사용자인 직장가입자로 된 때
제4조의 제목중 "적용통보등"을 "적용·변경통보"로 하고, 동조제1항중 "법 제6조제2항제1호의 규정에 의한 상시 5인이상의 근로자를 사용하는 사업장"을 "법 제6조제2항제4호의 규정에 의한 사업장외의 사업장"으로, "(변경통보의 경우를 제외한다)"를 "(변경통보의 경우에는 근로자수가 변경된 경우에 한한다)"로 하며, 동조제2항중 "국민건강보험법시행령(이하 "영"이라 한다)"을 "영"으로 한다.
제4조의2를 다음과 같이 신설한다.
제4조의2 (임의적용사업장의 직장가입자 적용·변경·탈퇴신청) ①영 제10조제1항제1호 각목의 1의 업종에 해당하는 사업장(이하 "임의적용사업장"이라 한다)의 사업주는 영 제10조제2항 및 제3항의 규정에 의하여 직장가입자 적용·탈퇴신청을 하는 때에는 별지 제5호의2서식에 의한 임의적용사업장적용·변경·탈퇴신청서에 별지 제3호서식에 의한 직장가입자자격취득·변동신고서(피부양자가 있는 경우와 없는 경우로 구분·기재)를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 탈퇴신청의 경우에는 별지 제3호서식을 첨부하지 아니한다.
  ②임의적용사업장의 사업주는 제1항의 규정에 의하여 신청한 내용이 변경되거나 영 제10조제4항의 규정에 의하여 당연적용사업장이 임의적용사업장으로 변경된 경우에는 14일 이내에 별지 제5호의2서식에 의한 임의적용사업장적용·변경·탈퇴신청서를 공단에 제출하여야 한다.
제9조제2항중 "요양급여비용총액"을 "요양급여비용총액에 관한 조건"으로 한다.
제11조중 "가감지급"을 "가산 또는 감액지급"으로, "100분의 5의 범위안에서"를 "100분의 10의 범위안에서"로 한다.
제12조제3항 각호외의 부분 본문중 "별지 제10호서식"을 "별지 제10호서식(한방의료기관은 별지 제10호의2서식, 약국은 별지 제10호의3서식)"으로 한다.
제13조제2항 전단중 "25일"을 "40일"로 한다.
제33조제1항 나목중 "직장가입자와의 사용관계가 종료되는 경우"를 "영 제35조제2항 각호의 1에 해당하게 된 경우"로 하고, 동조제2항중 "직장가입자가 퇴직한 때에"를 "제1항 나목의 규정에 의하여"로, "별지 제4호서식에 의한 가입자자격상실신고서"를 "별지 제2호서식에 의한 지역가입자자격취득·변동신고서"로 한다.
제43조중 "심사평가원의 처분에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제25호서식 및 별지 제26호서식에 의한다"를 "심사평가원의 처분중 요양급여비용의 심사에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제25호서식 및 별지 제25호의2서식, 요양급여의 적정성 평가에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제26호서식 및 별지 제26호의2서식에 의한다"로 한다.
제46조제1항 본문중 "3년간"을 "5년간"으로 하고, 동항에 제3호의2를 다음과 같이 신설하며, 동항제4호중 "제1호 내지 제3호"를 "제1호 내지 제3호 및 제3호의2"로 한다.
  3의2. 그밖에 간호관리등급료의 산정자료 등 요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류
별표 1의 가입자와의 관계란 제2호 가목을 다음과 같이 한다.
    가. 부모(호적에 등재된 계모를 포함한다)
별표 1 제4호란 및 제6호란을 각각 다음과 같이 한다.

┌─────────┬───────────┬───────────────┐
│4. 조부모 이상인  │○ 부양 인정          │○ 부 이상의 남자 직계존속이  │
│   직계존속       │                      │   없거나, 부 이상의 남자 직계│
│                  │                      │   존속이 있어도 보수 또는 소 │
│                  │                      │   득이 없는 경우 부양 인정   │
│ - 외조부모 이상인│○ 부양 인정          │○ 외조부모 이상인 직계존속의 │
│   직계존속       │                      │   남자 직계비속이 없거나, 외 │
│                  │                      │   조부모 이상인 직계존속의 남│
│                  │                      │   자 직계비속이 있어도 보수  │
│                  │                      │   또는 소득이 없는 경우 부양 │
│                  │                      │   인정                       │
├─────────┼───────────┼───────────────┤
│6. 직계비속의 배우│                      │                              │
│   자             │                      │                              │
│ - 직계비속의 배우│○ 직계비속이 없거나, │○ 직계비속이 없거나, 직계비속│
│   자가 며느리 등 │   직계비속이 있어도  │   이 있어도 보수 또는 소득이 │
│   여자인 경우    │   보수 또는 소득이 없│   없는 경우 부양 인정        │
│                  │   는 경우 부양 인정  │                              │
│ - 직계비속의 배우│○ 직계비속이 없거나, │○ 부양 불인정                │
│   자가 사위 등   │   직계비속이 있어도  │                              │
│   남자인 경우    │   보수 또는 소득이 없│                              │
│                  │   는 경우 부양 인정  │                              │
│                  │                      │                              │
│                  │                      │                              │
└─────────┴───────────┴───────────────┘

별표 1의 가입자와의 관계란 제11호중 "형제·자매 및 배우자의 직계비속"을 "형제·자매, 배우자의 직계비속"으로 한다.
별표 3 제1호의 본인부담액란을 다음과 같이 한다.

┌───────────────────┐
│              본인부담액              │
├───────────────────┤
│       요양급여비용총액×50/100       │
├───────────────────┤
│               4,600원                │
├───────────────────┤
│       요양급여비용총액×35/100       │
├───────────────────┤
│               4,100원                │
└───────────────────┘

별표 3 제2호의 본인부담액란을 다음과 같이 한다.

┌───────────────────┐
│              본인부담액              │
├───────────────────┤
│       요양급여비용총액×30/100       │
├───────────────────┤
│               1,500원                │
├───────────────────┤
│               3,000원                │
├───────────────────┤
│       요양급여비용총액×30/100       │
├───────────────────┤
│               1,500원                │
├───────────────────┤
│               3,500원                │
└───────────────────┘

별표 4를 별지와 같이 한다.
별표 5 제1호 나목(1)중 "3배"를 "2배"로 한다.
별지 제5호서식을 별지와 같이 하고, 별지 제5호의2서식을 별지와 같이 신설한다.
별지 제10호서식을 별지와 같이 하고, 별지 제10호의2서식 및 별지 제10호의3서식을 각각 별지와 같이 신설한다.
별지 제11호서식의 앞쪽을 별지와 같이 한다.
별지 제20호서식 앞쪽의 (주)란 제2호중 "국민건강보험법시행규칙 제3조제3항의 가입자자격상실신고서"를 "국민건강보험법시행규칙 제3조제1항의 지역가입자자격취득·변동신고서"로 한다.
별지 제26호서식을 별지 제25호의2서식으로 하고, 별지 제26호서식 및 별지 제26호의2서식을 각각 별지와 같이 신설한다.
          부칙
①(시행일) 이 규칙은 2001년 7월 1일부터 시행한다.
②(심사기간의 적용례) 제13조제2항의 개정규정은 이 규칙 시행후 최초로 요양급여비용의 심사청구를 하는 것부터 적용한다.
③(심사기간의 변경에 따른 경과조치) 제12조제6항의 규정에 의한 보건복지부장관의 고시에 따라 2001년 7월 31일까지 전자문서교환방식으로 요양급여비용을 청구할 것을 심사평가원에 신청한 요양기관에 대한 요양급여비용의 심사기간은 제13조제2항의 개정규정에 불구하고 2001년 12월 31일까지 종전의 규정에 의한다. 다만, 신청전에 제12조제1항의 규정에 의하여 요양급여비용의 심사청구를 한 것에 대하여는 그러하지 아니하다.
[별표 4]
         약국이용의 경우의 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액
         ──────────────────────────────
                              (제9조제2항관련)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━┓
┃                                    │환자의│        │                  ┃
┃    요양급여비용총액에 관한 조건    │      │투약일수│    본인부담액    ┃
┃                                    │연  령│        │                  ┃
┠─────────┬────────┼───┼────┼─────────┨
┃                  │가. 1만원을 초과│      │        │ 요양급여비용총액 ┃
┃                  │    하는 경우   │      │        │     ×30/100     ┃
┃1. 처방전에 의하여├────────┼───┼────┼─────────┨
┃   의약품을 조제받│나. 1만원을 초과│ 65세 │        │     1,200원      ┃
┃   은 경우        │    하지 아니하 │ 이상 │        │                  ┃
┃                  │    는 경우     ├───┼────┼─────────┨
┃                  │                │ 65세 │        │     1,500원      ┃
┃                  │                │ 미만 │        │                  ┃
┠─────────┼────────┼───┼────┼─────────┨
┃                  │가. 4,000원을 초│      │        │ 요양급여비용총액 ┃
┃                  │   과하는 경우  │      │        │     ×40/100     ┃
┃2. 처방전에 의하지├────────┼───┼────┼─────────┨
┃   아니하고 의약품│나. 4,000원을 초│      │   1일  │     1,400원      ┃
┃   을 조제받은 경 │    과하지 아니 ├───┼────┼─────────┨
┃   우             │    하는 경우   │      │   2일  │     1,600원      ┃
┃                  │                ├───┼────┼─────────┨
┃                  │                │      │3일 이상│     2,000원      ┃
┗━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┛

[별지 제5호서식]
(앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                          ┃
┃                       사업장(기관)적용·변경통보서                       ┃
┃                                                                          ┃
┠──────────┬──────┬─────┬────┬───┬────┨
┃   사  업  장  명   │            │사업장기호│        │적용일│        ┃
┠─┬────────┼──────┴─────┴────┴───┴────┨
┃  │  사업장등록증  │                                   ☏               ┃
┃주│                │(우편번호 :         )              (팩스 :         )┃
┃  ├────────┼──────────────────────────┨
┃소│  우편물수령지  │                                   ☏               ┃
┃  │                │(우편번호 :         )              (팩스 :         )┃
┠─┼────────┼─────────┬──────┬─────────┨
┃  │   사용자성명   │                  │적용대상자수│                  ┃
┃  ├────────┼─────────┼──────┼─────────┨
┃  │ 사업자등록번호 │                  │법인등록번호│                  ┃
┃  ├────────┼─────────┴──────┴─────────┨
┃□│  단위사업장수  │                                                    ┃
┃  │(지점·대리점· │                                                    ┃
┃적│공장 등)        │                                                    ┃
┃  ├────────┼─────┬────┬──────┬────────┨
┃용│                │금융기관명│        │  예금주명  │                ┃
┃  │                │          │        │(법인·개인)│                ┃
┃시│주거래 금융기관 ├─────┼────┼──────┼────────┨
┃  │                │ 계좌번호 │        │  보 험 료  │□ 신청         ┃
┃작│                │          │        │  자동이체  │□ 미신청       ┃
┃  ├────────┼─────┴───┬┴─────┬┴────────┨
┃성│ 업         종  │                  │업 종  코 드│                  ┃
┃  ├────────┼────┬────┴─┬────┴─┬───────┨
┃  │봉급지급일 및 회│봉 급 일│(1)         │(2)         │(3)           ┃
┃  │계(공무원 및 교 ├────┼──────┴──────┴───────┨
┃  │직원 기관만 작  │회    계│(1)           (2)           (3)           ┃
┃  │성)             │        │(4)           (5)                         ┃
┠─┼─┬──────┴─┬──┴──────┬─────────┬────┨
┃  │사│                │                  │                  │ 변  경 ┃
┃  │용│  변 경  사 항  │    변  경  전    │    변  경  후    │        ┃
┃□│자│                │                  │                  │ 연월일 ┃
┃  │( ├────────┼─────────┼─────────┼────┨
┃변│대│  성        명  │                  │                  │        ┃
┃경│표├────────┼─────────┼─────────┼────┨
┃사│자│  주민등록번호  │                  │                  │        ┃
┃항│) ├────────┼─────────┼─────────┼────┨
┃발│  │  주        소  │                  │                  │        ┃
┃생├─┼────────┼─────────┼─────────┼────┨
┃시│  │   사업장명칭   │                  │                  │        ┃
┃작│사│   (전화번호)   │                  │                  │        ┃
┃성│  ├────────┼─────────┼─────────┼────┨
┃  │업│ 사업자등록번호 │                  │                  │        ┃
┃  │  │ (법인등록번호) │                  │                  │        ┃
┃  │장├─┬──────┼─────────┼─────────┼────┨
┃  │  │주│사업자등록증│                  │                  │        ┃
┃  │  │  ├──────┼─────────┼─────────┼────┨
┃  │  │소│우편물수령지│                  │                  │        ┃
┃  │  ├─┴──────┼─────────┼─────────┼────┨
┃  │  │ 업          종 │                  │                  │        ┃
┃  │  ├────────┼─────────┼─────────┼────┨
┃  │  │ 근  로  자  수 │                  │                  │        ┃
┠─┴─┴────────┴─────────┴─────────┴────┨
┃                                                                          ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 사업장(기관)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  적용·변경사항을 통보합니다.                                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                            사용자(대표자)               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민건강보험공단 이사장  귀하                                           ┃
┃                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                                      210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                        ───────────────
                                                                     (뒤  쪽)
                               (단위사업장 현황)

┏━━┳━━━━━━━┳━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━┓
┃연번┃단위사업장기호┃단위사업장명│  소 재 지  │ 우편번호 │  전화번호  ┃
┠──╂───────╂──────┼──────┼─────┼──────┨
┃    ┃              ┃            │            │          │            ┃
┠──╂───────╂──────┼──────┼─────┼──────┨
┃    ┃              ┃            │            │          │            ┃
┠──╂───────╂──────┼──────┼─────┼──────┨
┃    ┃              ┃            │            │          │            ┃
┠──╂───────╂──────┼──────┼─────┼──────┨
┃    ┃              ┃            │            │          │            ┃
┠──╂───────╂──────┼──────┼─────┼──────┨
┃    ┃              ┃            │            │          │            ┃
┠──┺━━━━━━━┹──────┴──────┴─────┴──────┨
┃                             (영업소 현황)                                ┃
┠──┬───────┬──────┬──────┬─────┬──────┨
┃연번│  영업소기호  │  영업소명  │  소 재 지  │ 우편번호 │  전화번호  ┃
┠──┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┨
┃    │              │            │            │          │            ┃
┠──┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┨
┃    │              │            │            │          │            ┃
┠──┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┨
┃    │              │            │            │          │            ┃
┠──┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┨
┃    │              │            │            │          │            ┃
┠──┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┨
┃    │              │            │            │          │            ┃
┗━━┷━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━┛

(주) 1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 ´단위사업장현황, 영업소현황을
         작성하십시오.
      2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다.
      3. 굵은선 안은 공단에서 기재하므로 작성하지 마십시오.
[별지 제5호의2서식]
                                                                     (앞  쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                  □ 적용(변경)                           ┃
┃                  임의적용사업장                 신청서                   ┃
┃                                  □ 탈      퇴                           ┃
┃              (※란은 공단에서 기재하므로 작성하지 마십시오)              ┃
┠──────────┬────┬──────┬────┬────┬────┨
┃   사  업  장  명   │        │※사업장기호│        │※적용일│        ┃
┠─┬────────┼────┴──────┴────┴────┴────┨
┃  │  사업장등록증  │                                   ☏               ┃
┃주│                │(우편번호 :         )              (팩스 :         )┃
┃  ├────────┼──────────────────────────┨
┃소│  우편물수령지  │                                   ☏               ┃
┃  │                │(우편번호 :         )              (팩스 :         )┃
┠─┼────────┼─────────┬──────┬─────────┨
┃  │   사용자성명   │                  │적용대상자수│                  ┃
┃  ├────────┼─────────┼──────┼─────────┨
┃  │ 사업자등록번호 │                  │법인등록번호│                  ┃
┃  ├────────┼─────────┴──────┴─────────┨
┃□│  단위사업장수  │                                                    ┃
┃  │(지점·대리점· │                                                    ┃
┃적│공장 등)        │                                                    ┃
┃  ├────────┼─────┬────┬──────┬────────┨
┃용│                │금융기관명│        │  예금주명  │                ┃
┃  │                │          │        │(법인·개인)│                ┃
┃시│주거래 금융기관 ├─────┼────┼──────┼────────┨
┃  │                │ 계좌번호 │        │  보 험 료  │□ 신청         ┃
┃작│                │          │        │  자동이체  │□ 미신청       ┃
┃  ├────────┼─────┴───┬┴─────┬┴────────┨
┃성│ 업         종  │                  │업 종  코 드│                  ┃
┠─┼─┬──────┴─┬───────┴─┬────┴────┬────┨
┃  │사│                │                  │                  │ 변  경 ┃
┃  │용│  변 경  사 항  │    변  경  전    │    변  경  후    │        ┃
┃□│자│                │                  │                  │ 연월일 ┃
┃  │( ├────────┼─────────┼─────────┼────┨
┃변│대│  성        명  │                  │                  │        ┃
┃경│표├────────┼─────────┼─────────┼────┨
┃사│자│  주민등록번호  │                  │                  │        ┃
┃항│) ├────────┼─────────┼─────────┼────┨
┃발│  │  주        소  │                  │                  │        ┃
┃생├─┼────────┼─────────┼─────────┼────┨
┃시│  │   사업장명칭   │                  │                  │        ┃
┃작│  │   (전화번호)   │                  │                  │        ┃
┃성│  ├────────┼─────────┼─────────┼────┨
┃  │사│ 사업자등록번호 │                  │                  │        ┃
┃  │  │ (법인등록번호) │                  │                  │        ┃
┃  │  ├─┬──────┼─────────┼─────────┼────┨
┃  │업│주│사업자등록증│                  │                  │        ┃
┃  │  │  ├──────┼─────────┼─────────┼────┨
┃  │  │소│우편물수령지│                  │                  │        ┃
┃  │장├─┴──────┼─────────┼─────────┼────┨
┃  │  │ 업          종 │                  │                  │        ┃
┃  │  ├────────┼─────────┼─────────┼────┨
┃  │  │ 근  로  자  수 │                  │                  │        ┃
┠─┼─┴────────┼───────┬─┴────┬────┴────┨
┃  │※ 사업장최초적용일 │              │※ 탈퇴일자 │                  ┃
┃□│    (업종변경일)    │              │            │                  ┃
┃  ├──────────┼───────┼──────┴─────────┨
┃탈│   탈  퇴  사  유   │  년  월  일  │          비        고          ┃
┃퇴├──────────┼───────┼────────────────┨
┃시│   폐          업   │              │                                ┃
┃작├──────────┼───────┼────────────────┨
┃성│   도  산(부  도)   │              │                                ┃
┃  ├──────────┼───────┼────────────────┨
┃  │   휴          업   │              │                                ┃
┃  ├──────────┼───────┼────────────────┨
┃  │   신          청   │              │                                ┃
┃  ├──────────┼───────┼────────────────┨
┃  │   기          타   │              │                                ┃
┠─┴──────────┴───────┴────────────────┨
┃                                                                          ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제4조의2의 규정에 의하여 위와 같이 임의적용    ┃
┃                                                                          ┃
┃          □ 적용(변경)                                                   ┃
┃  사업장                ) 신청을 합니다.                                  ┃
┃          □ 탈      퇴                                                   ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                            사용자(대표자)               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민건강보험공단 이사장  귀하                                           ┃
┃                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                                      210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                        ───────────────
                                                                     (뒤  쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                    □ 적  용                             ┃
┃                    임의적용사업장             동의서                     ┃
┃                                    □ 탈  퇴                             ┃
┠───────┬────────┬──────────┬─────┬───┨
┃  가입자성명  │  주민등록번호  │    주      소      │  서  명  │ 비고 ┃
┠───────┼────────┼──────────┼─────┼───┨
┃              │                │                    │          │      ┃
┠───────┼────────┼──────────┼─────┼───┨
┃              │                │                    │          │      ┃
┠───────┼────────┼──────────┼─────┼───┨
┃              │                │                    │          │      ┃
┠───────┼────────┼──────────┼─────┼───┨
┃              │                │                    │          │      ┃
┠───────┼────────┼──────────┼─────┼───┨
┃              │                │                    │          │      ┃
┠───────┴────────┴──────────┴─────┴───┨
┃                                                                          ┃
┃    사업장에 근무하고 있는 근로자    명중    명은      년   월   일부로   ┃
┃                                                                          ┃
┃                               □ 적용을                                  ┃
┃  국민건강보험의 적용사업장의            ) 동의합니다.                    ┃
┃                               □ 탈퇴를                                  ┃
┃                                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃                          년        월        일                          ┃
┃                                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃                          사용자(대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃  국민건강보험공단 이사장  귀하                                           ┃
┃                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제10호서식]
(제1쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                          요 양 기 관 현 황 통 보 서(양방용)                                                          ┃
┃                                                             (※란은 기재하지 아니합니다)                                                             ┃
┃ ※ 지역코드(      )                                                                                                                                  ┃
┠─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                              ┌─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┨
┃※①요  양│  │  │  │  │  │  │  │  │                                              │②사 업 자│  │  │  │- │  │  │- │  │  │  │  │  ┃
┃  기관기호│  │  │  │  │  │  │  │  │ ※ 표시과목(      )                          │  등록번호│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ┃
┠─────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┬──────────┬───────────┴──┬──┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┨
┃③기 관 명│                                │④개설신고(허가)일자│        년      월      일  │⑤개설신고(허가)번호│                              ┃
┠─────┼──┬─────┬────┬┬┬┼┬┬┬┬─────┬┴──────────────┴────┬─────┴───────────────┨
┃⑥개 설 자│    │          │주민등록││││││├┤          │                                        │             ⑪종          별             ┃
┃          │성명│          │        ├┼┼┼┼┼┼┤⑧면허번호│                                        ├─────────────────────┨
┃  (대표자)│    │          │번    호││││││││          │                                        │                                          ┃
┠─────┼──┼─────┼────┼┼┼┼┼┼┼┼─────┼──────┬─────┬───────┤01 종합병원  02 병원  03 의원  04 치과병원┃
┃          │    │          │주민등록││││││├┤⑨전 문 의│            │⑩전 문 의│              │05 치과의원  06 조산원  07 보건기관       ┃
┃⑦관리의사│성명│          │        ├┼┼┼┼┼┼┤          │            │          │              │28 요양병원  29 정신요양병원  98 개방병원 ┃
┃          │    │          │번    호││││││││  자격종별│            │  자격번호│              │                                          ┃
┠─────┼──┴─────┼────┴┴┴┴┴┴┴┴─────┴──────┴─────┴───────┼──────┬─────┬────────┨
┃구      분│   ⑫우편번호   │                         ⑬소    재    지(주    소)                         │ ⑭전화번호 │ ⑮가산율 │              ％┃
┠─────┼────────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────┴────────┨
┃요양  기관│□□□-         │                                                                            │            │ ⑯입원환자간호관리료등급 ┃
┃          │  □□□        │                                                                            │            │                            ┃
┠─────┼────────┼──────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┨
┃개  설  자│□□□-         │                                                                            │            │                        등급┃
┃(대 표 자)│  □□□        │                                                                            │            │                            ┃
┠─────┼─┬──┬─┬─┴┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬┴─┬─┬──┼─┬──┬─┬──┬─┬──┨
┃⑰      │  │    │  │국립│  │    │  │학교│  │특수│  │종교│  │사회│  │사단│  │재단│  │회사│  │의료│  │    │  │ 군 │  │    ┃
┃  설립구분│01│국립│02│    │03│공립│04│    │05│    │06│    │07│복지│08│    │09│    │10│    │11│    │12│개인│13│    │14│기타┃
┃          │  │    │  │대학│  │    │  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │    │  │병원│  │    ┃
┠─────┴─┴──┴─┴──┼─┴──┴─┴──┴─┴──┴─┴┬─┴─┴──┴─┴──┴─┴──┴─┴┬─┴─┴──┴─┴──┴─┴──┴─┴──┨
┃                              │          ⑲금융기관명          │          ⑳예    금    주          │            ㉑계  좌  번  호            ┃
┃⑱요양급여비용 지급금융기관 ├─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┨
┃                              │                                  │                                      │                                          ┃
┠───────────────┴─────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┨
┃                                                         ㉒시        설        현        황                                                         ┃
┠──┬───────┬───┬───────────────────────────────────┬───┬───┬──┬───┬───┬─────┨
┃    │  입  원  실  │      │                      특    수    진    료    실                      │      │      │    │      │      │          ┃
┃    ├─┬──┬──┤      ├─┬───┬────┬───┬───┬───┬────────────┤인  공│무  균│격리│물  리│강  내│방사성옥소┃
┃구분│  │상급│일반│낮병동│  │      │        │      │      │      │       집중치료실       │      │      │    │      │      │          ┃
┃    │계│    │    │      │계│분만실│신생아실│수술실│회복실│응급실├─────┬───┬──┤신장실│치료실│병실│치료실│치료실│입원치료실┃
┃    │  │병실│병실│      │  │      │        │      │      │      │성인, 소아│신생아│기타│      │      │    │      │      │          ┃
┠──┼─┼──┼──┼───┼─┼───┼────┼───┼───┼───┼─────┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼─────┨
┃병실│  │    │    │      │  │      │        │      │      │      │          │      │    │      │      │    │      │      │          ┃
┠──┼─┼──┼──┼───┼─┼───┼────┼───┼───┼───┼─────┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼─────┨
┃병상│  │    │    │      │  │      │        │      │      │      │          │      │    │      │      │    │      │      │          ┃
┠──┼─┴──┴──┴───┴─┴───┼────┴───┴───┴───┴──┬──┴───┴──┴───┴───┼──┴───┴───┴─────┨
┃기타│       조혈모세포처치실           │              (유,  무)               │       핼    액    은    행       │           (유,  무)            ┃
┠──┴─────────────────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────┨
┃ ※ 의료법시행규칙 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함                                                                ┃
┃ ※ 집중치료실의 기타란에는 복수해당분야를 기재                                                                                                       ┃
┠───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃                                                 ㉓인    원    현    황    총____________________명                                                 ┃
┠─┬────┬────────┬────┬─┬───┬───────┬────┬─┬──────────┬────┬─┬──────────┬────┨
┃  │        │       계       │      명│  │      │      계      │      명│07│약                사│      명│16│동위원소취급자(특수)│      명┃
┃  │        ├────────┼────┤  │      ├───────┼────┤  │                    │        │  │                    │        ┃
┃  │        │일     반     의│      명│  │      │일    반    의│      명├─┼──────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┃  │        ├────────┼────┤  │      ├───────┼────┤08│임  상  병   리   사│      명│17│방사선취 급 감 독 자│      명┃
┃01│의    사│인            턴│      명│03│한의사│일 반 수 련 의│      명│  │                    │        │  │                    │        ┃
┃  │        ├────────┼────┤  │      ├───────┼────┼─┼──────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┃  │        │레  지    던  트│      명│  │      │전 문 수 련 의│      명│09│방    사    선    사│      명│18│영       양       사│      명┃
┃  │        ├────────┼────┤  │      ├───────┼────┤  │                    │        │  │                    │        ┃
┃  │        │전문의(조혈모세 │      명│  │      │전    문    의│      명├─┼──────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┃  │        │포냉동담당의사) │(    명)├─┼───┴───────┼────┤10│물  리  치   료   사│      명│19│조       리       사│      명┃
┠─┼────┼────────┼────┤04│조        산        사│      명│  │                    │        │  │                    │        ┃
┃  │        │       계       │      명├─┼───┬───────┼────┼─┼──────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┃  │        │                │        │  │      │      계      │      명│11│작  업  치   료   사│      명│20│사  회  복   지   사│      명┃
┃  │        ├────────┼────┤  │      ├───────┼────┤  │                    │        │  │                    │        ┃
┃  │        │일     반     의│      명│  │      │간    호    사│      명├─┼──────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┃  │        │                │        │  │      ├───────┼────┤12│치  과  기   공   사│      명│21│조혈모세포냉동담당자│      명┃
┃  │        ├────────┼────┤  │      │가정전문간호사│      명│  │                    │        │  │                    │        ┃
┃02│치과의사│인            턴│      명│05│간호사├───────┼────┼─┼──────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┃  │        │                │        │  │      │보건전문간호사│      명│13│치  과  위   생   사│      명│22│건 강  보 험  담  당│      명┃
┃  │        ├────────┼────┤  │      ├───────┼────┤  │                    │        │  │                    │        ┃
┃  │        │레  지    던  트│      명│  │      │마취전문간호사│      명├─┼──────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┃  │        │                │        │  │      ├───────┼────┤14│의  무  기   록   사│      명│23│원    무    담    당│      명┃
┃  │        ├────────┼────┤  │      │정신전문간호사│      명├─┼──────────┼────┼─┼──────────┼────┨
┃  │        │전     문     의│      명├─┼───┴───────┼────┤15│동위원소취급자(일반)│      명│24│기                타│      명┃
┃  │        │                │        │06│간   호   조   무   사│      명│  │                    │        │  │(     out sourciong)│(    명)┃
┠─┴────┴────────┴────┴─┴───────────┴────┴─┴──────────┴────┴─┴──────────┴────┨
┃                                                                                                                                                      ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을 통보합니다.                                                                     ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                             .        .        .                                                                      ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                                                     개설자(대표자) :                    (서명 또는 인)               ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃                                                                                     명세서작성자 성  명 :               (서명 또는 인)               ┃
┃                                                                                                  주민등록번호 :                                      ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┃  건강보험심사평가원장  귀하                                                                                                                          ┃
┃                                                                                                                                                      ┃
┠───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  구비서류 : 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부                                                                               ┃
┃             * 보건기관의 경우에는 제외합니다.                                                                                                        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                                                                                                                      268㎜×380㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
                                     ───────────────────────────────────
                                                                                                                                                  (제2쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                               ㉔진  료  과  목  현  황    총____________________과목                                               ┃
┠─┬────┬─┬──┬──┬─┬──────┬──┬─┬──┬─┬────┬─┬─┬──┬─┬─────┬─┬─┬──┬─┬─────┬─┬─┬──┨
┃코│        │전│레지│    │코│            │ 전 │레│    │코│        │전│레│    │코│          │전│레│    │코│          │전│레│    ┃
┃  │진료과목│문│    │ 계 │  │  진료과목  │ 문 │지│ 계 │  │진료과목│문│지│ 계 │  │ 진료과목 │문│지│ 계 │  │ 진료과목 │문│지│ 계 ┃
┃드│        │의│던트│    │드│            │ 의 │던│    │드│        │의│던│    │드│          │의│던│    │드│          │의│던│    ┃
┃  │        │  │    │    │  │            │    │트│    │  │        │  │트│    │  │          │  │트│    │  │          │  │트│    ┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼──────┼──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┨
┃  │        │  │    │    │  │            │ⓐ  │  │    │21│재    활│  │  │  명│50│구강악안면│  │  │    │80│한방  내과│  │  │  명┃
┃01│내    과│  │    │  명│11│소   아   과├──┤  │  명│  │의 학 과│  │  │    │  │          │  │  │    ├─┼─────┼─┼─┼──┨
┃  │        │  │    │    │  │            │ⓑ  │  │    ├─┼────┼─┼─┼──┤  │외      과│  │  │    │81│한방부인과│  │  │  명┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼──────┼──┼─┼──┤22│핵의학과│  │  │  명├─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┨
┃02│신 경 과│  │    │  명│12│안        과│    │  │  명├─┼────┼─┼─┼──┤51│치과보철과│  │  │  명│82│한방소아과│  │  │  명┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼──────┼──┼─┼──┤23│가    정│  │  │  명├─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┨
┃  │        │  │ⓐ  │    │  │            │    │  │  명│  │의 학 과│  │  │    │52│치과교정과│  │  │  명│83│한방안·이│  │  │  명┃
┃03│정 신 과│  ├──┤  명│13│이 비 인후과├──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┤  │비인후·피│  │  │    ┃
┃  │        │  │ⓑ  │    │  │            │    │  │  명│24│응    급│  │  │  명│53│소아  치과│  │  │  명│  │부과      │  │  │    ┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼──────┼──┼─┼──┤  │의 학 과│  │  │    ├─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┨
┃04│일반외과│  │    │  명│14│피   부   과│    │  │  명├─┼────┼─┼─┼──┤54│치  주  과│  │  │  명│84│한방  신경│  │  │  명┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼──────┼──┼─┼──┤25│산    업│  │  │  명├─┼─────┼─┼─┼──┤  │정  신  과│  │  │    ┃
┃05│정형외과│  │    │  명│15│비 뇨  기 과│    │  │  명│  │의 학 과│  │  │    │55│치과보존과│  │  │  명├─┼─────┼─┼─┼──┨
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼──────┼──┼─┼──┼─┼────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┤85│침  구  과│  │  │  명┃
┃06│신경외과│  │    │  명│16│진단방사선과│    │  │  명│26│예    방│  │  │  명│56│구강  내과│  │  │  명├─┼─────┼─┼─┼──┨
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼──────┼──┼─┼──┤  │의 학 과│  │  │    ├─┼─────┼─┼─┼──┤86│한방  재활│  │  │  명┃
┃07│흉부외과│  │    │  명│17│치료방사선과│    │  │  명├─┼────┼─┼─┼──┤57│구강  안면│  │  │  명│  │의  학  과│  │  │    ┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼──────┼──┼─┼──┤  │        │  │  │    │  │          │  │  │    ├─┼─────┼─┼─┼──┨
┃08│성형외과│  │    │  명│18│해 부 병리과│    │  │  명├─┼────┼─┼─┼──┤  │방사  선과│  │  │    │87│사상체질과│  │  │  명┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼──────┼──┼─┼──┤  │        │  │  │    ├─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┨
┃09│마 취 과│  │    │  명│19│임 상 병리과│    │  │  명├─┼────┼─┼─┼──┤58│구강병리과│  │  │  명│88│한방  응급│  │  │  명┃
┠─┼────┼─┼──┼──┼─┼──────┼──┼─┼──┤  │        │  │  │    ├─┼─────┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─┼──┨
┃10│산부인과│  │    │  명│20│결   핵   과│    │  │  명├─┼────┼─┼─┼──┤59│예방  치과│  │  │  명│  │          │  │  │    ┃
┠─┴────┴─┴──┴──┴─┴──────┴──┴─┴──┴─┴────┴─┴─┴──┴─┴─────┴─┴─┴──┴─┴─────┴─┴─┴──┨
┃  ※ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 레지던트 자격종별에 따른 인원만 기재                                  ┃
┃  ※ 정신과 레지던트는 1∼4년차로 구분(ⓐ1∼2년차, ⓑ3∼4년차)기재하고, 소아과 전문의 경우 내분비학회 전공(ⓐ), 비전공(ⓑ)으로 구분 기재              ┃
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┃                                                    ㉕주 요 의 료 장 비 현 황 (현재사용중인 것)                                      [단위 : 대(개)]┃
┠─┬────────┬──┬─┬─────────┬──┬─┬───────────┬──┬──┬────────┬──┬──┬────────┬──┨
┃번│                │    │번│                  │    │번│                      │    │ 번 │                │    │ 번 │                │    ┃
┃  │   명      칭   │수량│  │    명      칭    │수량│  │      명      칭      │수량│    │   명      칭   │수량│    │   명      칭   │수량┃
┃호│                │    │호│                  │    │호│                      │    │ 호 │                │    │ 호 │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃  │ (검 사 장 비)  │    │38│담도경            │    │  │(방사선진단및치료장비)│    │    │ (어학요법장비) │    │    │(수술및처치장비)│    ┃
┃  │                │    │  │(Cholelochoscope) │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 1│Urine Analyzer  │    │39│대장경            │    │71│X-Ray 촬영장치        │    │ 111│보행풀          │    │ 151│전신마취기      │    ┃
┃  │                │    │  │(Colonscope)      │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 2│분광광도계      │    │40│직장경            │    │72│X-Ray 촬영·투시장치  │    │ 112│전신풀          │    │ 152│인공호흡기      │    ┃
┃  │(Spectro        │    │  │(Rectoscope)      │    │  │                      │    │    │                │    │    │(Volume)        │    ┃
┃  │ Photometer)    │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 3│자동혈구계산기  │    │41│S상결장경         │    │* │혈관조영장치          │    │ 113│Whirl Pool Bath │    │ 153│인공호흡기      │    ┃
┃  │(Automatic Cell │    │  │                  │    │73│(Single)              │    │    │(수족지용)      │    │    │(Pressure)      │    ┃
┃  │Counter)        │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 4│Hct 원심분리기  │    │42│복강경            │    │* │혈관조영장치          │    │ 114│Whirl Pool Bath │    │ 154│Resucitator     │    ┃
┃  │                │    │  │(Laparoscope)     │    │74│(Bi-plance)           │    │    │(전신용)        │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 5│혈액화학자동분석│    │43│골반경            │    │* │디지털방사선촬영장치  │    │ 115│Hubbard Tank    │    │ 155│고압산소치료기  │    ┃
┃  │기              │    │  │(Culdoscope)      │    │75│                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 6│전해질분석기    │    │44│자궁경            │    │76│C-Arm형장치           │    │ 116│간혈적견인장치  │    │ 156│Oxygen tent     │    ┃
┃  │                │    │  │(Hysteroscope)    │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 7│칼슘분석기      │    │45│질확대경          │    │77│단층촬영장치          │    │ 117│전기자극치료기  │    │ 157│Defibrillator   │    ┃
┃  │                │    │  │(Colposcope)      │    │  │                      │    │    │(EST)           │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 8│혈중가스분석기  │    │46│방광경            │    │* │영상저장 및 전송시스템│    │ 118│저주파치료기    │    │ 158│인공심폐기      │    ┃
┃  │                │    │  │(Cystoscope)      │    │78│(pacs system)         │    │    │(TENS)          │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃ 9│자동혈액응고기  │    │47│요도경            │    │79│치과용방사선장치      │    │ 119│간섭파전류치료기│    │ 159│대동맥내풍선펌프│    ┃
┃  │(Automatic      │    │  │(Urethroscope)    │    │  │                      │    │    │(ICT)           │    │    │기(IABP System) │    ┃
┃  │ Coagulyzer)    │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃10│CO-Oximeter     │    │* │초음파영상진단기  │    │80│치과방사선파노라마장치│    │ 120│피부광화학치료기│    │ 160│Pheresis기      │    ┃
┃  │                │    │48│                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃11│전기영동기(Elec-│    │* │심장초음파영상    │    │81│치과근관장측정기      │    │ 121│Phototherapy    │    │ 161│Cryosurgery     │    ┃
┃  │trophoresis)    │    │49│진단기            │    │  │                      │    │    │Unit            │    │    │Unit            │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃12│Flow Cytometer  │    │50│조직형(HLA Typing)│    │* │Gamma Camera          │    │ 122│간헐적양압흡입기│    │ 162│Laser수술장비   │    ┃
┃  │                │    │  │검사장비          │    │82│                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃13│ELISA Process   │    │51│분자유전학적검사기│    │83│Spect용 Gamma         │    │ 123│보육기          │    │ 163│수술용현미경    │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │  │Camera                │    │    │                │    │    │(Operating      │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │Microscope)     │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃14│형광현미경      │    │52│질량분석기(Iscope │    │84│단일광자전산화단층촬영│    │ 124│Laser치료기     │    │ 164│체외충격파쇄석기│    ┃
┃  │(Fluorescence   │    │  │Radio Mass        │    │  │기(Spect)             │    │    │                │    │    │                │    ┃
┃  │ Microscope)    │    │  │Spectrometer)     │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃15│동결절편기      │    │53│비 기 압 계       │    │85│방사성동위원소        │    │ 125│표층열치료기    │    │ 165│온열암치료기    │    ┃
┃  │                │    │  │(Rhinomanometer)  │    │  │(Scanner)             │    │    │(TDP, Hot pack) │    │    │(Hyperthermia   │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │System)         │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃16│Drug Monitoring │    │54│화학발광면역      │    │* │CT scanner            │    │ 126│적외선치료기    │    │ 166│뇌종양치료기    │    ┃
┃  │System          │    │  │측정기            │    │86│(두부용)              │    │    │(Infra Red)     │    │    │(Gamma Knife)   │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃17│Gamma-Counter   │    │55│Nephelometer      │    │* │CT scanner            │    │ 127│적외선체열진단기│    │ 167│인공신장기      │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │87│(전신용)              │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃* │근전도검사장비  │    │56│기립경사테이블    │    │* │M·R·I장비           │    │ 128│초음파치료기    │    │ 168│조혈모세포냉동기│    ┃
┃18│(EMG)           │    │  │(Tilt Table)      │    │88│                      │    │    │(Ultra Sound,   │    │    │                │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │  │                      │    │    │ Micro Wave)    │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃19│호흡기능검사장비│    │  │기   타           │    │89│코발트치료기          │    │ 129│초단파치료기    │    │ 169│Nebulizer       │    ┃
┃  │(Spirometer)    │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃20│심전도기(EKG)   │    │  │                  │    │90│선형가속치료장치      │    │ 130│극초단파치료기  │    │ 170│제세동기        │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │  │(Linear Accelerater)  │    │    │                │    │    │(Defibrillator) │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃21│EKG Monitor     │    │  │                  │    │91│후장전치료장치        │    │ 131│증기욕          │    │    │기  타          │    ┃
┃  │                │    │  │                  │    │  │(After Loading System)│    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃* │Holter Monitor  │    │  │                  │    │92│이리디움치료기        │    │ 132│자외선치료기    │    │    │                │    ┃
┃22│                │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃* │뇌파검사기(EEG) │    │  │                  │    │* │골밀도검사기          │    │ 133│정규욕조        │    │    │ (한 방 장 비)  │    ┃
┃23│                │    │  │                  │    │93│                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃24│뇌유발전위검사기│    │  │                  │    │94│원자흡광광도기        │    │ 134│파라핀욕        │    │ 181│양도락          │    ┃
┃  │(EP)            │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃25│EMG & EP        │    │  │                  │    │95│혈액방사선조사기      │    │ 135│FES장비         │    │ 182│맥전도          │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃26│안저카메라      │    │  │                  │    │* │양전자단층촬영기(PET) │    │ 136│EDIT            │    │ 183│전기침시술기    │    ┃
┃  │(Retina Camera) │    │  │                  │    │96│                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃27│순음청력계기    │    │  │                  │    │  │기  타                │    │ 137│SSP             │    │ 184│레이저침시술기  │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃28│자기청력계기    │    │  │                  │    │  │                      │    │ 138│운동기구        │    │ 185│전자침시술기    │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃29│임피던스청력계기│    │  │                  │    │  │                      │    │ 139│냉동치료기      │    │ 186│경락기능검사기  │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃30│관절경          │    │  │                  │    │  │                      │    │ 140│대조욕          │    │ 187│적외선체열진단기│    ┃
┃  │(Athroscope)    │    │  │                  │    │  │                      │    │    │(Contrast Bath) │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃31│자보현수후두경  │    │  │                  │    │  │                      │    │ 141│등속성운동치료기│    │ 188│색채요법기      │    ┃
┃  │(Suspension     │    │  │                  │    │  │                      │    │    │(Isokinetic)    │    │    │                │    ┃
┃  │ Layngoscope)   │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃32│후두경          │    │  │                  │    │  │                      │    │ 142│파동형공기압치료│    │ 189│체성분분석기    │    ┃
┃  │(후두직달경포함)│    │  │                  │    │  │                      │    │    │기              │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃33│기관지경        │    │  │                  │    │  │                      │    │    │기  타          │    │ 190│맥파기          │    ┃
┃  │(Bronchoscope)  │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃34│흉강경, 종격동경│    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │ 191│가속도맥파기    │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃35│식도경          │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │ 192│추나치료대      │    ┃
┃  │(Esophagoscope) │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃36│위경(Gastro)    │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │ 193│견인장비        │    ┃
┃  │(fiber)scope)   │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┼────────┼──┼─┼─────────┼──┼─┼───────────┼──┼──┼────────┼──┼──┼────────┼──┨
┃37│십이지장경      │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │기  타          │    ┃
┃  │(Duodenoscope)  │    │  │                  │    │  │                      │    │    │                │    │    │                │    ┃
┠─┴────────┴──┴─┴─────────┴──┴─┴───────────┴──┴──┴────────┴──┴──┴────────┴──┨
┃ ※ 표시(*)장비에 대하여는 세금계산서 또는 매매계약서 사본을 첨부하시기 바랍니다(모델명, 제작연도, 구입일자의 확인이 가능하여야 합니다)               ┃
┃ ※ 장비에 전신용과 부분용의 2가지가 있는 경우에는 구분하여 기재                                                                                      ┃
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(제3쪽)

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┃                                                  ㉖의료인 등 인원현황    총____________________명                                                  ┃
┠────┬──┬──────┬────┬────┬────┬────┬──┰────┬──┬──────┬────┬────┬────┬────┬──┨
┃면허종별│성명│주민등록번호│면허번호│자격종별│자격번호│입사일자│비고┃면허종별│성명│주민등록번호│면허번호│자격종별│자격번호│입사일자│비고┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──╂────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──╂────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──╂────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──╂────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──╂────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──╂────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──╂────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──╂────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──╂────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃
┠────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──╂────┼──┼──────┼────┼────┼────┼────┼──┨
┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃        │    │            │        │        │        │        │    ┃
┠────┴──┴──────┴────┴────┴────┴────┴──┸────┴──┴──────┴────┴────┴────┴────┴──┨
┃  ※ 의료인 등 인원현황 대상은 의사, 한의사, 치과의사, 약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사임                                                     ┃
┃  ※ 비고란에는 인턴, 레지던트의 경우 "인턴", "레지던트"로, 관리의사의 경우 "관리"로 기재                                                             ┃
┃  ※ 물리치료사의 경우 보이타 또는 보바스교육여부를 비고란에 표시(교육이수자는 ○으로 표시 및 이수번호 기재)                                          ┃
┃  ※ 의료인 등 전체를 기재하므로 서식의 란이 부족할 경우 별지에 기재                                                                                  ┃
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[별지 제10호의2서식]
(제1쪽)

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┃                                                                                                                                            ┃
┃                                                     요 양 기 관 현 황 통 보 서(한방용)                                                     ┃
┃                                                        (※란은 기재하지 아니합니다)                                                        ┃
┃                                                                                                                                            ┃
┃※ 지역코드(              )                                                                                                                 ┃
┠─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                    ┌─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┨
┃※        │  │  │  │  │  │  │  │  │                                    │②사 업 자│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ┃
┃①요양기관│  │  │  │  │  │  │  │  │ ※ 표시과목(      )                │          │  │  │  ├─┤  │  ├─┤  │  │  │  │  ┃
┃  기    호│  │  │  │  │  │  │  │  │                                    │  등록번호│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ┃
┠────┬┴─┴─┴─┼─┴─┴┬┴─┴─┴────┬────┬─────┬──┴┬──┬─┴─┼─┴─┼─┴┬┴─┴┬┴─┴┬┴─┼─┴─┨
┃        │            │④      │                  │⑤      │          │⑥    │ 계 │      │⑦    │ 계 │      │⑧    │병실│      ┃
┃        │            │개설신고│                  │개설신고│          │병  원├──┼───┤입  원├──┼───┤집  중│    │      ┃
┃③기관명│            │(허  가)│      년   월   일│(허  가)│          │      │상급│      │      │상급│      │      ├──┼───┨
┃        │            │일    자│                  │번    호│          │병실수├──┼───┤병상수├──┼───┤치료실│병상│      ┃
┃        │            │        │                  │        │          │      │일반│      │      │일반│      │      │    │      ┃
┠────┼──┬───┴─┬──┴─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬┴┬────┼───┴──┴───┴───┴──┴┬──┴───┴──┴───┨
┃⑨개설자│    │          │주민등록│  │  │  │  │  │  ├─┤⑪      │                                    │       ⑭종      별       ┃
┃        │성명│          │        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤면허번호│                                    ├─────────────┨
┃(대표자)│    │          │번    호│  │  │  │  │  │  │  │        │                                    │90 한의과대학부속한방병원 ┃
┠────┼──┼─────┼────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼──────┬────┬──────┤91 국립병원한방 진료부    ┃
┃⑩      │    │          │주민등록│  │  │  │  │  │  ├─┤⑫      │            │⑬      │            │92 한방병원  93 한의원    ┃
┃관리의사│성명│          │        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤전 문 의│            │전 문 의│            │94 보건기관(한방)         ┃
┃        │    │          │번    호│  │  │  │  │  │  │  │자격종별│            │자격번호│            │                          ┃
┠────┼──┴────┬┴────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴──────┴┬───┴──────┼─────┬───────┨
┃구    분│ ⑮우편번호   │                  ⑯소    재    지(주    소)                  │    ⑰전화번호    │⑱가산율│            ％┃
┠────┼───────┼────────────────────────────────┼──────────┼─────┴───────┨
┃요양기관│□□□-       │                                                                │                    │⑲입원환자간호관리료등급┃
┃        │  □□□      │                                                                │                    │                          ┃
┠────┼───────┼────────────────────────────────┼──────────┼─────────────┨
┃개 설 자│□□□-       │                                                                │                    │                      등급┃
┃(대표자)│  □□□      │                                                                │                    │                          ┃
┠────┼─┬─┬─┬─┴┬─┬─┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬┴─┬─┬──┬─┬─┴┬─┬─┬─┬──┬─┬─┨
┃⑳    │  │국│  │국립│  │공│  │학교│  │특수│  │종교│  │사회│  │사단│  │재단│  │회사│  │의료│  │개│  │ 군 │  │기┃
┃설립구분│01│  │02│    │03│  │04│    │05│    │06│    │07│복지│08│    │09│    │10│    │11│    │12│  │13│    │14│  ┃
┃        │  │립│  │대학│  │립│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │법인│  │인│  │병원│  │타┃
┠────┴─┴─┴─┴──┴─┼─┴─┴──┴─┴──┴─┴┬─┴─┴──┴─┴──┴─┴┬─┴─┴──┴─┴──┴─┴─┴─┴──┴─┴─┨
┃                              │       ㉒금융기관명       │     ㉓예    금    주     │            ㉔계    좌    번    호            ┃
┃㉑요양급여비용 지급금융기관 ├──────────────┼──────────────┼────────────────────────┨
┃                              │                            │                            │                                                ┃
┠───────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────────────┨
┃                                                                                                                                            ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을 통보합니다.                                                           ┃
┃                                                                                                                                            ┃
┃                                                            .        .        .                                                             ┃
┃                                                                                                                                            ┃
┃                                                                                          개설자(대표자) :               (서명 또는 인)     ┃
┃                                                                                                                                            ┃
┃                                                                                    명세서작성자  성  명 :               (서명 또는 인)     ┃
┃                                                                                                  주민등록번호 :                            ┃
┃                                                                                                                                            ┃
┃  건강보험심사평가원장  귀하                                                                                                                ┃
┃                                                                                                                                            ┃
┠──────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  구비서류 : 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부                                                                     ┃
┃             * 보건기관의 경우에는 제외합니다.                                                                                              ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                                                                                                            268㎜×380㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
                                     ──────────────────────────────────
                                                                                                                                        (제2쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                          ㉕인  원  현  황    총____________________명                                         (단위 : 명)┃
┠────┬──────┬──────────────┬────────┬────┬────────────────────┬────────┨
┃        │            │             계             │             명 │        │                                        │                ┃
┃        │            ├──────────────┼────────┤   10   │물        리       치        료      사 │             명 ┃
┃        │            │일           반           의│             명 │        │                                        │                ┃
┃        │            ├──────────────┼────────┼────┼────────────────────┼────────┨
┃   03   │한   의   사│일    반     수    련     의│             명 │   11   │작        업       치        료       사│             명 ┃
┃        │            ├──────────────┼────────┤        │                                        │                ┃
┃        │            │전    문     수    련     의│             명 ├────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            ├──────────────┼────────┤   14   │의        무       기        록       사│             명 ┃
┃        │            │전           문           의│             명 │        │                                        │                ┃
┠────┼──────┼──────────────┼────────┼────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            │             계             │             명 │   18   │영                 양                 사│             명 ┃
┃        │            ├──────────────┼────────┤        │                                        │                ┃
┃        │            │간           호           사│             명 ├────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            ├──────────────┼────────┤   19   │조                 리                 사│             명 ┃
┃        │            │가  정   전  문   간  호  사│             명 │        │                                        │                ┃
┃   05   │간   호   사├──────────────┼────────┼────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            │보  건   전  문   간  호  사│             명 │   22   │건     강      보     험      담      당│             명 ┃
┃        │            ├──────────────┼────────┤        │                                        │                ┃
┃        │            │마  취   전  문   간  호  사│             명 ├────┼────────────────────┼────────┨
┃        │            ├──────────────┼────────┤   23   │원          무            담          당│             명 ┃
┃        │            │정  신   전  문   간  호  사│             명 │        │                                        │                ┃
┠────┼──────┴──────────────┼────────┼────┼────────────────────┼────────┨
┃   06   │간        호        조        무        사│             명 │   24   │기                                    타│             명 ┃
┃        │                                          │                │        │         (        out sourcing)         │       (    )명 ┃
┠────┼─────────────────────┼────────┼────┼────────────────────┼────────┨
┃   07   │약                                      사│             명 │        │                                        │                ┃
┃        │                                          │                │        │                                        │                ┃
┠────┴─────────────────────┴────────┴────┴────────────────────┴────────┨
┃                                          ㉖진  료  과  목  현  황    총____________________과목                                          ┃
┠────┬──────────────┬────┬─────┬────┬────┬─────────────┬────┬─────┬────┨
┃ 코  드 │       진  료  과  목       │ 전문의 │전문수련의│   계   │ 코  드 │       진  료  과  목     │ 전문의 │전문수련의│   계   ┃
┠────┼──────────────┼────┼─────┼────┼────┼─────────────┼────┼─────┼────┨
┃   80   │한      방        내      과│        │          │     명 │   85   │침          구          과│        │          │     명 ┃
┠────┼──────────────┼────┼─────┼────┼────┼─────────────┼────┼─────┼────┨
┃   81   │한    방     부    인     과│        │          │     명 │   86   │한  방  재  활  의  학  과│        │          │     명 ┃
┠────┼──────────────┼────┼─────┼────┼────┼─────────────┼────┼─────┼────┨
┃   82   │한    방     소    아     과│        │          │     명 │   87   │사    상    체    질    과│        │          │     명 ┃
┠────┼──────────────┼────┼─────┼────┼────┼─────────────┼────┼─────┼────┨
┃   83   │한방안 · 이비인후 · 피부과│        │          │     명 │   88   │한      방      응      급│        │          │     명 ┃
┠────┼──────────────┼────┼─────┼────┼────┼─────────────┼────┼─────┼────┨
┃        │                            │        │ⓐ        │        │        │                          │        │          │        ┃
┃   84   │한  방   신  경   정  신  과│        ├─────┤     명 │        │                          │        │          │        ┃
┃        │                            │        │ⓑ        │        │        │                          │        │          │        ┃
┠────┴──────────────┴────┴─────┴────┴────┴─────────────┴────┴─────┴────┨
┃  ※ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 전문수련의 자격종별에 따른 인원만 기재                      ┃
┃  ※ 한방신경정신과의 전문수련의는 1∼3년차로 구분(ⓐ 1∼2년차, ⓑ3년차)기재                                                                ┃
┠──────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃                                              ㉗주 요 의 료 장 비 현 황(현재사용중인 것)                                                  ┃
┃                                                                                                                             [단위 : 대(개)]┃
┠────┬──────────────────────┬───────┬────┬─────────────────────┬───────┨
┃ 번  호 │             명              칭             │   수    랑   │ 번  호 │            명              칭            │   수    랑   ┃
┠────┼──────────────────────┼───────┼────┼─────────────────────┼───────┨
┃  181   │양                   도                   락│              │  188   │색        채        요        법        기│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────┼────┼─────────────────────┼───────┨
┃  182   │맥                   전                   도│              │  189   │체      성      분      분      석      기│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────┼────┼─────────────────────┼───────┨
┃  183   │전      기       침       시      술      기│              │  190   │맥                  과                  기│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────┼────┼─────────────────────┼───────┨
┃  184   │레     이     저     침     시     술     기│              │  191   │가      속      도      맥      파      기│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────┼────┼─────────────────────┼───────┨
┃  185   │전      자       침       시      술      기│              │  192   │추        나        치        료        대│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────┼────┼─────────────────────┼───────┨
┃  186   │경     락     기     능     검     사     기│              │  193   │견           인            장           치│              ┃
┠────┼──────────────────────┼───────┼────┼─────────────────────┼───────┨
┃  187   │적    외    선    체    열    진    단    기│              │        │기                                      타│              ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┛

──────────────────────────────────
(제3쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                         ㉘의 료 인  등  인 원 현 황    총____________________명                                          ┃
┠────────┬──────────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬──────────┨
┃    성    명    │        주민등록번호        │    면허번호    │    자격종별    │    자격번호    │    입사일자    │      비    고      ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────┨
┃                │                            │                │                │                │                │                    ┃
┠────────┴──────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴──────────┨
┃  ※ 의료인 등 인원현황 대상은 한의사, 약사, 작업치료사, 물리치료사임                                                                       ┃
┃  ※ 비고란에는 일반수련의, 전문수련의 경우 "일반", "전문"으로, 관리의사의 경우 "관리"로, 물리치료사의 경우 "0"으로 기재                    ┃
┃  ※ 의료인 등 전체를 기재하므로 서식의 란이 부족할 경우 별지에 기재                                                                        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제10호의3서식]
(앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                          ┃
┃                        요양기관현황통보서(약국용)                        ┃
┃                       (※란은 기재하지 아니합니다)                       ┃
┃                                                                          ┃
┃* 지역코드(        )                                                      ┃
┠─────┬┬┬┬┬┬┬┬┐          ┌─────┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┨
┃※        │││││││││          │②사 업 자││││││││││││┃
┃①요양기관│││││││││          │          │││├┤│├┤││││┃
┃  기    호│││││││││          │  등록번호││││││││││││┃
┠────┬┴┴┴┴┴┴┴┴┼───┬─┴─────┴┼┴┴┴┼┴┴┴┴┴┴┨
┃        │                │④개설│                │⑤개설│            ┃
┃③약국명│                │  등록│    년   월   일│  등록│            ┃
┃        │                │  일자│                │  번호│            ┃
┠────┼─┬──┬───┴┬┬┬┼┬┬┬┬───┬┴─┬─┴─┬─┬──┨
┃        │  │    │        ││││││├┤      │    │      │약│    ┃
┃⑥개설자│성│    │주민등록││││││││⑦면허│    │⑧인원│사│  명┃
┃        │  │    │        ├┼┼┼┼┼┼┤      │    │      ├─┼──┨
┃(대표자)│명│    │번    호││││││││  번호│    │  현황│기│    ┃
┃        │  │    │        ││││││││      │    │      │타│  명┃
┠────┼─┴──┴─┬──┴┴┴┴┴┴┴┴───┴┬─┴───┴─┴──┨
┃구    분│ ⑨우편번호 │    ⑩소  재  지(주  소)    │   ⑪전 화 번 호    ┃
┠────┼──────┼──────────────┼──────────┨
┃요양기관│□□□-     │                            │                    ┃
┃        │  □□□    │                            │                    ┃
┠────┼──────┼──────────────┼──────────┨
┃개 설 자│□□□-     │                            │                    ┃
┃(대표자)│  □□□    │                            │                    ┃
┠────┴──────┴─┬──────┬─────┼──────────┨
┃                          │⑬금융기관명│⑭예 금 주│   ⑮계 좌 번 호    ┃
┃⑫요양급여비용지급금융기관├──────┼─────┼──────────┨
┃                          │            │          │                    ┃
┠─────────────┴──────┴─────┴──────────┨
┃                                                                          ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을     ┃
┃                                                                          ┃
┃  통보합니다.                                                             ┃
┃                                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃                          개설자(대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃                    명세서작성자  성  명 :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                  주민등록번호 :                          ┃
┃                                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃  건강보험심사평가원장  귀하                                              ┃
┃                                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃  ※ 구비서류 : 1. 약국개설등록증 사본 1부                                ┃
┃                2. 사업자등록증 사본 1부                                  ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                                          268㎜×380㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
                        ──────────────
                                                                     (뒤  쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃               ⑯약사 인원현황  총__________명               (단위 : 명)┃
┠──────┬──────────┬──────┬──────┬─────┨
┃  성    명  │    주민등록번호    │  면허번호  │  입사일자  │  비  고  ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┼──────────┼──────┼──────┼─────┨
┃            │                    │            │            │          ┃
┠──────┴──────────┴──────┴──────┴─────┨
┃  ※ 개설자를 포함하여 상근, 시간제 등 모두 기재하고 비고란에는 ①상근    ┃
┃     ②시간제로 구분 기재                                                 ┃
┃  ※ 약사 전체를 기재하므로 서식의 란이 부족할 경우 별지에 기재           ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제11호서식]
(앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                          요양기관변경사항통보서                          ┃
┃                                                                          ┃
┃           (뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하십시오)           ┃
┠─────┬──────────┬──────┬─────────────┨
┃요양기관명│                    │요양기관기호│                          ┃
┠─────┼──────────┼──────┼─────────────┨
┃개  설  자│                    │주민등록번호│           -              ┃
┠─────┼──────────┴──────┼────┬────────┨
┃(우편번호)│(   -   )                         │전화번호│                ┃
┃ 소 재 지 │                                  │        │                ┃
┠─────┴─────────────────┴────┴────────┨
┃                            변  경  사  항(1)                             ┃
┠────────────┬───────────┬────────────┨
┃      구        분      │      변  경  전      │       변  경  후       ┃
┠────────────┼───────────┼────────────┨
┃□ 명칭 또는 법인인 경우│                      │                        ┃
┃   의 개설자(대표자)    ├───────────┼────────────┨
┃□ 소재지               │                      │                        ┃
┃□ 의료인력, 의료기사 등├───────────┼────────────┨
┃   *총인원수만 기재하고,│                      │                        ┃
┃    변경내역은 변경사항 ├───────────┼────────────┨
┃    (2)에 기재          │                      │                        ┃
┃□ 주요 의료장비        ├───────────┼────────────┨
┃□ 병실수 및 병상수     │                      │                        ┃
┃□ 요양급여비용 지급계좌├───────────┼────────────┨
┃   번호                 │                      │                        ┃
┃□ 사업자등록번호       ├───────────┼────────────┨
┃□ 기타(교육이수 등)    │                      │                        ┃
┃                        ├───────────┼────────────┨
┃                        │                      │                        ┃
┃                        ├───────────┼────────────┨
┃                        │                      │                        ┃
┠────────────┼───────────┴────────────┨
┃     휴업, 재개업일     │□ 휴업기간 또는 □ 재개업일 :                  ┃
┠────────────┼────────────────────────┨
┃                        │[폐업후 연락처]                                 ┃
┃                        │우편번호 :            전화번호 :                ┃
┃                        │주    소 :                                      ┃
┃                        ├────────────────────────┨
┃                        │폐업사유                                        ┃
┃     폐          업     ├────────────────────────┨
┃                        │01 : 대표자 사망 02 : 고령(건강상) 03 : 학업목적┃
┃                        │04 : 경영상  05 : 취업  06 : 무기한 휴업        ┃
┃                        │07 : 소재지 이전  08 : 종별변경(의원↔병원)     ┃
┃                        │09 : 종별변경(병원↔종합병원)                   ┃
┃                        │10 : 설립형태변경(개인↔법인)  11 : 면허취소    ┃
┃                        │12 : 허가·등록·취소, 폐쇄  13 : 기타          ┃
┠────────────┴────────────────────────┨
┃주) 폐업사유 해당번호에 V표시를 하여 주시기 바랍니다.                     ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃                        의료인 등 인원 변경사항(2)                        ┃
┠────┬───────┬────┬────┬────┬────┬────┨
┃ 성  명 │ 주민등록번호 │면허종별│면허번호│입사일자│퇴사일자│ 비  고 ┃
┠────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │              │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │              │        │        │        │        │        ┃
┠────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃        │              │        │        │        │        │        ┃
┠────┴───────┴────┴────┴────┴────┴────┨
┃ 주) 1. 의사·한의사·치과의사·약사·물리치료사·사회복지사 및 명세서작  ┃
┃        성자의 인원 변경사항을 기재합니다.                                ┃
┃     2. 동일 인력의 입사와 퇴사를 동시에 통보하는 경우에 비고란에 "동시   ┃
┃        통보"로 표기합니다.                                               ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃                                                                          ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관 ┃
┃                                                                          ┃
┃  현황이 변경되었기에 통보합니다.                                         ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                          개설자(대표자) :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  건강보험심사평가원장  귀하                                              ┃
┃                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제26호서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃                                                                │처리기간┃
┃                       이  의  신  청  서                       ├────┨
┃                                                                │  60일  ┃
┠────┬─────────┬───────┬─────────┴────┨
┃문서번호│                  │평가대상(항목)│                            ┃
┠────┼───┬─────┴───┬───┼────┬─────────┨
┃        │      │                  │      │성    명│                  ┃
┃        │명  칭│                  │      ├────┼─────────┨
┃        │(기호)│(                )│      │주민등록│               ∼ ┃
┃요양기관│      │                  │신청인│번    호│                  ┃
┃        ├───┼─────────┤      ├────┼─────────┨
┃        │소재지│                  │      │주    소│                  ┃
┃        ├───┼─────────┤      ├────┼─────────┨
┃        │연락처│                  │      │연 락 처│                  ┃
┠────┼───┴─────────┴───┴────┴─────────┨
┃ 처분의 │                                                                ┃
┃        │    ※ 이의신청의 대상이 되는 내용을 구체적으로 기재합니다.     ┃
┃ 내  용 │                                                                ┃
┠────┴──────┬─────────────────────────┨
┃처분이 있은(도달한) 날│              년        월        일              ┃
┠────┬──────┴─────────────────────────┨
┃        │                                                                ┃
┃이의신청│※ 심사평가원에 대하여 결정을 요구하는 사항과 사실상의 근거가   ┃
┃ 취지와 │   되는 내용을 기재합니다.                                      ┃
┃  이유  │                                                                ┃
┃        │                     (여백부족시 별지 사용)                     ┃
┠────┴────────────────────────────────┨
┃                                                                          ┃
┃    국민건강보험법 제76조제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여     ┃
┃                                                                          ┃
┃  위와 같이 건강보험심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다.            ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                                  신청인 :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                                                          ┃
┃  건강보험심사평가원 이의신청위원회  귀하                                 ┃
┃                                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃  ※ 구비서류 : 주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류                       ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제26호의2서식]

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┃                                                                          ┃
┃                           이 의 신 청 결 정 서                           ┃
┃                                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃                                                                          ┃
┃  제    호                                                                ┃
┃                                                                          ┃
┃             신청인  요양기관명(기호) :          (          )             ┃
┃                     소     재     지 :                                   ┃
┃                     성            명 :                                   ┃
┃                     주            소 :                                   ┃
┃                     주 민 등 록 번호 :                                   ┃
┃                                                                          ┃
┃  주        문 :                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃  원처분 요 지 :                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃  이의신청취지 :                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃  결 정  이 유 :                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃                           .        .        .                            ┃
┃                                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃                                                                 ┌─┐   ┃
┃                              건강보험심사평가원 이의신청위원회  │인│   ┃
┃                                                                 └─┘   ┃
┃                                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃    이 결정에 불복이 있는 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에      ┃
┃  보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수    ┃
┃  있습니다.                                                               ┃
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210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

국민건강보험법시행규칙

[시행 2001. 1. 1.] [보건복지부령 제184호, 2000. 12. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제184호(2000.12.30)
국민건강보험법시행규칙중개정령
국민건강보험법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제3조제2항 본문중 "주민등록표등본 또는 호적등본(공무원 및 교직원은 소속되어 있는 기관의 장이 발행한 신분증명서로 갈음한다) 1부를 첨부하여"를 "주민등록표등본 또는 호적등본 1부를 첨부(피부양자가 없는 경우를 제외한다)하여"로 한다.
제5조제2항중 "공단은 가입자·피부양자 또는 세대주"를 "가입자·피부양자 또는 세대주"로 한다.
제11조중 "보험자부담금"을 "공단부담액"으로 한다.
제13조제2항을 다음과 같이 하고, 동조제4항을 삭제한다.
②심사평가원의 원장은 제1항의 규정에 의하여 심사를 하는 경우에는 요양급여비용의 심사청구를 받은 날부터 25일(제14조제1항의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 당해 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요양급여비용심사결과를 송부받은 공단은 지체없이 요양급여비용지급내역이 기재된 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 심사평가원의 원장이 요양급여비용을 심사청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다.
제15조제1항제1호중 "출산 기타 이에 준하는 긴급한 사유로 요양기관"을 "요양기관"으로 하고, 동조제3항제1호중 "질병·부상의 경우에는 요양비명세서 및"을 "질병·부상·출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다. 이하 같다)에 대하여 요양을 받은 경우에는 요양비명세서 또는"으로 하며, 동항제2호중 "출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다. 이하 같다)의 경우에는"을 "요양기관외의 장소에서 출산한 경우에는"으로 하고, 동조제4항제1호중 "질병·부상 등의"를 "제3항제1호의 규정에 해당하는"으로 하며, 동항제2호중 "출산의"를 "제3항제2호의 규정에 해당하는"으로 하고, 동조제5항중 "의료기관등"을 "의료기관등 및 법 제85조제1항의 규정에 의하여 업무정지처분기간중인 요양기관"으로 한다.
제17조를 다음과 같이 한다.
제17조 (본인부담액보상금의 지급청구) ①공단은 영 제25조제3항의 규정에 의한 본인부담액보상금의 지급대상이 되는 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액보상금 지급대상자임을 통보하여야 하며, 통보받은 가입자 또는 피부양자는 별지 제14호서식의 본인부담액보상금지급청구서를 공단에 제출하여야 한다.
②제1항의 규정에 의한 통보를 받기 전에 가입자 또는 피부양자가 본인부담액보상금의 지급을 청구하고자 하는 때에는 별지 제14호서식의 본인부담액보상금지급청구서에 당해 요양기관에서 발행한 본인부담액의 영수증 사본 1부를 첨부하여 공단에 제출하여야 하며, 지급청구를 받은 공단은 지급대상의 여부 및 대상금액을 확인한 후 이를 지체없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 심사평가원에 본인부담액보상금에 관한 자료의 확인을 요청할 수 있으며, 그 요청을 받은 심사평가원은 지체없이 이를 확인하여 공단에 통보하여야 한다.
제33조제1항 나목중 "별지 제20호서식의 퇴직시보수총액통보서 및 소득세법시행규칙 제100조제26호에 의한 퇴직소득원천징수영수증 사본 1부"를 "별지 제20호서식에 의한 퇴직시보수총액통보서"로 하고, 동조제2항중 "제3조제3항의 규정에 의한 별지 제4호서식"을 "별지 제4호서식"으로 한다.
별표 3 제1호 및 제2호를 각각 다음과 같이 한다.
1. 종합병원 및 병원

┏━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┓
┃          │          │  요양급여비용 총액에 관한 조건   │              ┃
┃ 기관종별 │ 소재지역 ├─────────────────┤  본인부담액  ┃
┃          │          │      요양급여비용 총액           │              ┃
┃          │          │(처방전을 발급하지 아니하고 치과를│              ┃
┃          │          │ 이용하는 경우)                   │              ┃
┠─────┼─────┼─────────────────┼───────┨
┃          │          │1만5천원(1만7천원)을 초과하는 경우│ 요양급여비용 ┃
┃          │          │                                  │ 총액×55/100 ┃
┃ 종합병원 │읍·면지역├─────────────────┼───────┨
┃          │          │1만5천원(1만7천원)을 초과하지 아니│   3,800원    ┃
┃          │          │하는 경우                         │              ┃
┠─────┼─────┼─────────────────┼───────┨
┃ 병    원 │          │1만5천원(1만7천원)을 초과하는 경우│ 요양급여비용 ┃
┃ 치과병원 │읍·면지역│                                  │ 총액×40/100 ┃
┃ 한방병원 │          ├─────────────────┼───────┨
┃ 요양병원 │          │1만5천원(1만7천원)을 초과하지 아니│   3,300원    ┃
┃          │          │하는 경우                         │              ┃
┗━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┛

2. 의원 및 보건의료원

┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┓
┃          │  요양급여비용 총액에 관한 조건   │          │              ┃
┃ 기관종별 ├─────────────────┤환자의연령│  본인부담액  ┃
┃          │ 요양급여비용 총액(처방전을 발급하│          │              ┃
┃          │ 지 아니하고 치과를 이용하는 경우 │          │              ┃
┠─────┼─────────────────┼─────┼───────┨
┃  의  원  │1만5천원을 초과하는 경우          │          │ 요양급여비용 ┃
┃  한의원  │                                  │          │ 총액×30/100 ┃
┃보건의료원├─────────────────┼─────┼───────┨
┃(의과·한 │                                  │ 65세 이상│    1,200원   ┃
┃ 방과)    │1만5천원을 초과하지 아니하는 경우 ├─────┼───────┨
┃          │                                  │ 65세 미만│    2,200원   ┃
┠─────┼─────────────────┼─────┼───────┨
┃          │1만5천원(1만7천원)을 초과하는 경우│          │ 요양급여비용 ┃
┃ 치과의원 │                                  │          │ 총액×30/100 ┃
┃보건의료원├─────────────────┼─────┼───────┨
┃  (치과)  │1만5천원(1만7천원)을 초과하지     │ 65세 이상│    1,200원   ┃
┃          │아니하는 경우                     ├─────┼───────┨
┃          │                                  │ 65세 미만│    2,700원   ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━┛

별표 4 제1호의 요양급여비용총액란중 "8,000원"을 각각 "1만원"으로 한다.
별표 6 제1호 가목 단서중 "팔 또는 다리 의지"를 "팔 또는 다리의 의지 또는 보조기"로 한다.
별지 제3호서식 [직장가입자자격(취득·변동)신고서(피부양자가 없는 경우)] 뒤쪽중 구비서류란을 삭제한다.
별지 제3호서식 [직장가입자자격(취득·변동)신고서(피부양자가 있는 경우)]의 앞쪽중 보험료제신고란을 다음과 같이 한다.

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                            보 험 료 제 신 고                             ┃
┠──────────────────┬──────────────────┨
┃             공      통             │             공  ·  교             ┃
┠──────────────────┼──────────────────┨
┃                                    │                                    ┃
┃⑰ 보   수    월   액             │⑲ 회     계     명       ┌───┨
┃                                    │                            │ 부호 ┃
┠──────────────────┼──────────────┼───┨
┃                                    │                            │      ┃
┠──────────────────┼──────────────┴───┨
┃                                    │                                    ┃
┃⑱ 보  험  료  감  면     ┌───┤⑳ 직     종     명       ┌───┨
┃                            │ 부호 │                            │ 부호 ┃
┠──────────────┼───┼──────────────┼───┨
┃                            │      │                            │      ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━┛

별지 제3호서식 [직장가입자자격(취득·변동)신고서(피부양자가 있는 경우)]의 뒤쪽 구비서류란중 제1호를 다음과 같이 한다.
  1. 주민등록표등본 또는 호적등본 1부
별지 제14호서식 앞쪽의 구비서류란을 다음과 같이 한다.
구비서류 : 요양기관이 발행한 본인부담액내역이 기재된 영수증 사본 1부(공단으로부터 본인부담액보상금 지급대상자임을 통보받은 경우를 제외합니다_
별지 제19호서식 및 별지 제20호서식을 각각 별지와 같이 한다.
          부칙
이 규칙은 2001년 1월 1일부터 시행한다.
[별지 제19호서식]
                                                                                                             (앞  쪽)

┏━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃   사  업  장   │기  호│              │                       직장가입자보수총액통보서                         ┃
┃                ├───┼───────┤                                                                        ┃
┃   (기    관)   │명  칭│              │                   ○ 단위사업장명 :         ○ 작성자 :                ┃
┠───┬────┼───┴┬──────┴┬─────┬─────────────────────────────┨
┃      │        │        │              │          │                     보  험  료  산  정                   ┃
┃①연번│②증번호│③성  명│④주민등록번호│⑤자격취득├─────────────┬────┬─────┬────┨
┃      │        │        │              │  (변동)일│⑥전년도보험료 납부총액   │⑦전년도│⑧종사기간│⑨보  수┃
┃      │        │        │              │          ├─┬─────┬─────┤  보  수│  (보험료 │  월  액┃
┃      │        │        │              │          │계│가입자부담│사용자부담│  총  액│ 산정월수)│        ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼─┼─────┼─────┼────┼─────┼────┨
┃      │        │        │              │          │  │          │          │        │          │        ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼─┼─────┼─────┼────┼─────┼────┨
┃      │        │        │              │          │  │          │          │        │          │        ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼─┼─────┼─────┼────┼─────┼────┨
┃      │        │        │              │          │  │          │          │        │          │        ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼─┼─────┼─────┼────┼─────┼────┨
┃      │        │        │              │          │  │          │          │        │          │        ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼─┼─────┼─────┼────┼─────┼────┨
┃      │        │        │              │          │  │          │          │        │          │        ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼─┼─────┼─────┼────┼─────┼────┨
┃      │        │        │              │          │  │          │          │        │          │        ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼─┼─────┼─────┼────┼─────┼────┨
┃      │        │        │              │          │  │          │          │        │          │        ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼─┼─────┼─────┼────┼─────┼────┨
┃      │        │        │              │          │  │          │          │        │          │        ┃
┠───┼────┼────┼───────┼─────┼─┼─────┼─────┼────┼─────┼────┨
┃      │        │        │              │          │  │          │          │        │          │        ┃
┠───┴────┴────┴───────┴─────┴─┴─────┴─────┴────┴─────┴────┨
┃                                                                                                                  ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제33조의 규정에 의하여 직장가입자의 보수총액 등을 위와 같이 통보합니다.                ┃
┃                                                                                                                  ┃
┃                                                .       .       .                                                 ┃
┃                                                                                                                  ┃
┃                                                        사 용 자                           (서명 또는 인)         ┃
┃                                                                                                                  ┃
┃    국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                                             297㎜×210㎜
(일반용지 60g/㎡(재활용품))
                             ──────────────────────────────
                                                                                                             (뒤  쪽)

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┃                                        직장가입자보수총액통보서 작성요령                                         ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  ①∼⑥ : 연번, 증번호, 성명, 주민등록번호, 자격취득(변동)일, 전년도 보험료 납부총액은 공단에서 전산출력하여     ┃
┃           통보합니다.                                                                                            ┃
┃  ⑦     : 소득세법시행규칙 제100조제26호의 규정에 의한 근로소득원천징수영수증의 ⑰항목(과세대상급여의 계)과    ┃
┃           ⑱항목(국외근로소득)의 합계를 기재합니다.                                                            ┃
┃  ⑧     : 전년도 기간중 당해 사업장에 종사한 월수를 기재합니다.                                                  ┃
┃  ⑨     : ⑦'전년도 보수총액'을 ⑧'종사기간(보험료산정월수)'으로 나누어 얻은 금액(원 미만은 절사)을 기재합니다.  ┃
┃                                                                                                                  ┃
┃                                                                                                                  ┃
┃                                                                                                                  ┃
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[별지 제20호서식]
(앞 쪽)

┏━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 사 업 장   │기호│                │                                                                                                    ┃
┃            ├──┼────────┤                         퇴직시보수총액통보서                                                       ┃
┃ (기  관)   │명칭│                │                             ○단위사업장명 :             ○작성자 :                                ┃
┠──┬───┼──┴┬───────┼────┬─────┬────┬────────────────────────┬─────────┨
┃ ① │  ②  │  ③  │      ④      │   ⑤   │    ⑥    │   ⑦   │                 보 험 료 산 정                 │⑭정 산금 액      ┃
┃    │      │      │              │자격취득│ 퇴 직 일 │납부하신├────┬────┬──┬───┬───┬───┼─┬───────┨
┃연번│증번호│성  명│ 주민등록번호 │(변동)일│*퇴직사유 │총보험료│   ⑧   │   ⑨   │ ⑩ │  ⑪  │  ⑫  │  ⑬  │  │가입자│사용자┃
┃    │      │      │              │        │          │        │연    간│보 험 료│보수│산  정│경  감│확  정│계│      │      ┃
┃    │      │      │              │        │          │        │보수총액│산정월수│월액│보험료│보험료│보험료│  │부  담│부  담┃
┠──┼───┼───┼───────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──┼───┼───┼───┼─┼───┼───┨
┃    │      │      │              │        │          │        │        │        │    │      │      │      │  │      │      ┃
┠──┼───┼───┼───────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──┼───┼───┼───┼─┼───┼───┨
┃    │      │      │              │        │          │        │        │        │    │      │      │      │  │      │      ┃
┠──┼───┼───┼───────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──┼───┼───┼───┼─┼───┼───┨
┃    │      │      │              │        │          │        │        │        │    │      │      │      │  │      │      ┃
┠──┼───┼───┼───────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──┼───┼───┼───┼─┼───┼───┨
┃    │      │      │              │        │          │        │        │        │    │      │      │      │  │      │      ┃
┠──┼───┼───┼───────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──┼───┼───┼───┼─┼───┼───┨
┃    │      │      │              │        │          │        │        │        │    │      │      │      │  │      │      ┃
┠──┴───┴───┴───────┴────┴─────┴────┴────┴────┴──┴───┴───┴───┼─┼───┼───┨
┃                                             소                      계                                               │  │      │      ┃
┠───────────────────────────────────────────────────────────┴─┴───┴───┨
┃                                                                                                                                          ┃
┃    국민건강보험법시행규칙 제33조의 규정에 의하여 위와 같이 퇴직자의 보수총액 등을 통보합니다.                                            ┃
┃                                                                                                                                          ┃
┃                                                             .      .      .                                                              ┃
┃                                                                                                                                          ┃
┃                                                                   사  용  자                            (서명 또는 인)                   ┃
┃                                                                                                                                          ┃
┃    국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                         ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 1. 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
      2. 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제3조제3항의 가입자자격상실신고서는 제출하지 아니합니다.
                                                                                                                                 297㎜×210㎜
                                                                                                                  (일반용지 60g/㎡(재활용품))
                             ──────────────────────────────
                                                                                                                                     (뒤  쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                      퇴직시보수총액통보서 작성요령                                                       ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  ①∼⑤ : 연번·건강보험증번호·성명·주민등록번호 및 자격취득(변동)일을 기재합니다.                                                     ┃
┃           다만, 공무원·교직원 가입자는 현 사업장(기관) 취득(변동)일을 기재합니다.                                                       ┃
┃  ⑥     : 가입자가 퇴직한 날을 기재합니다.                                                                                               ┃
┃           ※ 사망으로 인한 퇴직인 경우에만 (퇴직사유)란에 '02'를 기재합니다.                                                             ┃
┃           ※ 사망으로 인한 퇴직인 경우에는 사망자의 가족으로 하여금 '장제비지급청구서'를 작성하여 공단 지사에 제출하도록 안내하시기      ┃
┃              바랍니다.                                                                                                                   ┃
┃  ⑦     : 납부하신 총보험료는 퇴직 당해연도에 납부한 가입자부담 총보험료(사용자부담 제외)를 기재합니다.                                  ┃
┃  ⑧     : 퇴직(근로)소득 원천징수영수증의 ⑰항목(과세대상급여의 계)과 ⑱항목(국외근로소득)의 합계를 기재합니다.                      ┃
┃  ⑨     : 퇴직 당해 연도의 당해 사업장에 종사한 월수를 기재합니다.                                                                       ┃
┃  ⑩     : ⑧'연간 보수총액'을 ⑨'보험료산정월수'로 나누어 얻은 금액을 기재합니다.                                                        ┃
┃  ⑪     : 퇴직 당해연도중 직장가입자가 부담하여야 할 보험료 총액(사용자부담 제외)을 기재합니다.                                          ┃
┃           <⑩'보수월액' 기준 월보험료(사용자 부담 제외) × 퇴직 당해 연도중 보험료 납부대상 월수>                                        ┃
┃  ⑫     : 직장가입자가 퇴직 당해연도에 경감받은 보험료(사용자부담 제외)의 총액을 기재합니다.                                             ┃
┃  ⑬     : ⑪'산정보험료'에서 ⑫'경감보험료'를 차감한 금액을 기재합니다.                                                                  ┃
┃  ⑭     : 정산금액의 계는 ⑬'확정보험료'와 ⑦'납부한 총보험료'의 차액를 기재하며, 가입자부담과 사용자부담으로 나누어                     ┃
┃           기재합니다. 다만, 공무원 및 교직원가입자는 사용자 부담금을 기재하지 아니합니다.                                                ┃
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국민건강보험법시행규칙

[시행 2000. 7. 1.] [보건복지부령 제157호, 2000. 6. 30., 제정]

【제정·개정문】

법령 본문과 동일하여 제개정문을 생략합니다.