【제정·개정문】
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┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃( 임산부ㆍ영유아 신고서 ) │처리기간┃ ┃ 모자보건수첩 재발급 신청서 ├────┨ ┃ │즉시 ┃ ┠───────┬──────┬─────┬────────┬───────┼────┨ ┃①임산부( │ │②생년월일│ │③배우자( │ ┃ ┃영유아)성명 │ │ │ │신고자)성명 │ ┃ ┠───────┼──────┴─────┴────────┴───────┴────┨ ┃④주 소 │ ┃ ┠───────┼───────────────────┬─────┬────────┨ ┃⑤임신ㆍ분만 │. . . ( 임신 ) │⑥그 밖의 │ ┃ ┃사항 │ 분만 │참고사항 │ ┃ ┠───────┴───────────────────┴─────┴────────┨ ┃ 「모자보건법」 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 ( 제2조제1항 ) 에 따라 ┃ ┃ 제3조제4항 ┃ ┃ ┃ ┃ 위와 같이 ( 신고 ) 합니다. ┃ ┃ 신청 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 신고인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 신청인: ┃ ┃ ┃ ┃귀하 ┃ ┠─────────────────────────────────────┬────┨ ┃ ※ 구비서류: 없음 │수수료 ┃ ┃ ├────┨ ┃ │없음 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 보내는 사람 요금별납 ┃ ┃┌┐┌┐ ┌┐ ┌┐┌┐┌┐ ┃ ┃││││ ││- ││││││ ┃ ┃└┘└┘ └┘ └┘└┘└┘ ┃ ┃ ┃ ┃┌───┬───────────┐ ┃ ┃│기관장│ │ ┃ ┃├───┼───────────┤ ┃ ┃│기관명│ │ 받는 사람 ┃ ┃├───┼───────────┤┌┐ ┌┐┌┐ ┌┐┌┐┌┐┃ ┃│소재지│ │││ ││││- ││││││┃ ┃└───┴───────────┘││ ││││ ││││││┃ ┃ └┘ └┘└┘ └┘└┘└┘┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 특별자치도지사 ┃ ┃ 귀하 ┃ ┃ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛접는선
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃┌───────────────────────────────────┐┃ ┃│(임산부ㆍ영유아) 신고사항 보고서 │┃ ┃├─────┬┬─────┬───┬─────┬────────────┤┃ ┃│①임산부 ││②생년월일│ │③배우자 │ │┃ ┃│ (영유아) ││ │ │ (신고자) │ │┃ ┃│ 성명 ││ │ │ 성명 │ │┃ ┃├─────┼┴─────┴───┴─────┴────────────┤┃ ┃│④주 소 │시ㆍ도 시ㆍ군ㆍ구 읍ㆍ면ㆍ동 번지 │┃ ┃│ │(전화: ) │┃ ┃├─────┼───┬──────┬─────┬────────────┤┃ ┃│⑤신고내용│임신 │개월 주 │⑥신고일자│ │┃ ┃│ ├───┼──────┤ │ │┃ ┃│ │영유아│년 개월 │ │ │┃ ┃└─────┴───┴──────┴─────┴────────────┘┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛접는 선
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃(접는 뒤쪽) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━━┓ ┃①수첩 │②발급 │③임산부 │④생년월일│⑤ │⑥주소│⑦ │⑧ │⑨ ┃ ┃ 발급번호│ 연월일│ 영유아성명│ │세대주 성명 │ │임신주수│진단기관명│변동사항┃ ┠─────┼────┼──────┼─────┼──────┼───┼────┼─────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──────┼─────┼──────┼───┼────┼─────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──────┼─────┼──────┼───┼────┼─────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──────┼─────┼──────┼───┼────┼─────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──────┼─────┼──────┼───┼────┼─────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──────┼─────┼──────┼───┼────┼─────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──────┼─────┼──────┼───┼────┼─────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──────┼─────┼──────┼───┼────┼─────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──────┼─────┼──────┼───┼────┼─────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──────┼─────┼──────┼───┼────┼─────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼──────┼─────┼──────┼───┼────┼─────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━┛268㎜ × 193㎜[인쇄용지(2급) 60g/㎡]
┌───┬─────────┬──────────────────────────────────────┐ │대상자│①구 분 │ □임산부 사망 □신생아 사망 □사산 │ │ ├─────────┼───────────┬───────┬──────────────────┤ │ │②성 명 │ │③ 성 별 │□남 □여 □불확실 │ │ │ (사산은 모의성명)│ │ │ │ │ ├─────────┴──────────┬┴───────┴──────────────────┤ │ │④주민등록번호(사산은 모의 주민등록번호)│ │ │ │ ( 신생아 사망 경우 생년월일 기재) │ │ │ ├────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │⑤ 주소 │ │ │ ├───────────┬────────┴───┬─────────┬─────────────┤ │ │⑥사망ㆍ사산일자 │ │⑦사망ㆍ사산 장소 │ □의료기관 │ │ │ │ │ │ □병원이송 중 사망 │ │ │ │ │ │ □주택 │ │ │ │ │ │ □기타 │ ├───┼───────────┴─┬──────────┴───────┬─┴─────────────┤ │임신 │⑧임산부 사망 │⑨신생아 사망 │⑩사산 │ │주수ㆍ│ ├─────────┬────────┼───────┬───────┤ │체중 │ │모체측 원인 │신생아측 │모체측 원인 │태아측 원인 │ │및 │ │ │원인 │ │ │ │사망ㆍ├─────────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤ │사산 │임신 _____주 또는 │임신 주 출산 │임신 주 출산 │임신 주 사산│임신 주 사산│ │원인 │분만 후 ___일, 주 │출생 시 g │출생 시 g │사산 시 g│사산 시 g│ │ ├─────────────┴─────────┴────────┴───────┴───────┤ │ │진단1: _____(질병코드: _____) │ │ │진단2: _____(질병코드: _____) │ │ │ │ │ │*복합사인의 경우 추가진단명[(진단3:, (질병코드: )] 등 기재 가능 │ └───┴────────────────────────────────────────────────┘끝.
┏━━┓
발신명의┃직인┃
┗━━┛
┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐ │대 상 자 │임신주수ㆍ체중 및 사망ㆍ사산원인 │ ├─────┬─────┬───┬────────┬────┬────┬──────────┼─────────┬──────────────────┤ │①구분 │②성명 │ │④주민등록 │⑤ 주 소│⑥사망 │⑦사망 │⑧~⑩ │⑧~⑩ 사망ㆍ사산원인 │ │ │ │③성별│번호 │ │사산일시│사산장소 │임신주수 및 체중 ├─────────┬────────┤ │1. 임산부 │*사산은 │남 │*사산은 모의 │ │__년 │1.. 의료기관 │1. 임신__주 또는 │임산부ㆍ모체 │태아ㆍ신생아 │ │2. 신생아 │ 모의 성명│여 │주민등록번호 │ │__월 │2. 병원이송 중 사망 │분만 후__일, 주 ├───┬─────┼───┬────┤ │3. 사 산 │ │불확실│*(신생아 사망의 │ │__일 │3. 주택 │2. 임신__주 출산 │진단1 │진단2~ │진단1 │진단2~ │ │ │ │ │경우 생년월일) │ │ │4. 기타 │출생 시 g │ │진단3 │ │진단3 │ │ │ │ │ │ │ │ │3. 임신__주 사산 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │사산 시 g │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───┼────────┼────┼────┼──────────┼─────────┼───┼─────┼───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───┼────────┼────┼────┼──────────┼─────────┼───┼─────┼───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───┼────────┼────┼────┼──────────┼─────────┼───┼─────┼───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───┼────────┼────┼────┼──────────┼─────────┼───┼─────┼───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───┼────────┼────┼────┼──────────┼─────────┼───┼─────┼───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───┼────────┼────┼────┼──────────┼─────────┼───┼─────┼───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───┼────────┼────┼────┼──────────┼─────────┼───┼─────┼───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───┼────────┼────┼────┼──────────┼─────────┼───┼─────┼───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───┼────────┼────┼────┼──────────┼─────────┼───┼─────┼───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───┼────────┼────┼────┼──────────┼─────────┼───┼─────┼───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────┴───┴────────┴────┴────┴──────────┴─────────┴───┴─────┴───┴────┘끝.
┏━━┓
발신명의┃직인┃
┗━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃미숙아 및 선천성이상아의 출생보고서 ┃ ┠─────────┬──┬───────┬──────────────────────┨ ┃①(출생아 모) │ │②(출생아 모) │ ┃ ┃ 성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┠─────────┼──┴───────┴──────────────────────┨ ┃③주 소 │ 시ㆍ도 시ㆍ구ㆍ구 읍ㆍ면ㆍ동 ┃ ┃ │ (전화: ) ┃ ┠─────────┼──────────┬────────────────┬─────┨ ┃④분만기관명 │ │⑤분만일자 │. . . ┃ ┠─────────┼─┬────────┴────────────────┴─────┨ ┃⑥출생 시 │g │ ⑦임신기간: 임신 주에 분만(최종월경일) ┃ ┃ 아기 체중 │ │ ┃ ┠─────────┼─┴────────────────────────┬─────┬┨ ┃⑧분만 시 발견된 │진단1: _______(질병코드: _____) │⑩그 밖의 │┃ ┃선천성이상아 소견 │진단2: _______(질병코드: _____) │참고사항 │┃ ┃ │*복합사인의 경우 추가진단명[(진단3:, (질병코드: )] │ │┃ ┃ │등 기재 가능 │ │┃ ┠─────────┴──────────────────────────┴─────┴┨ ┃ 「모자보건법」 제8조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제1항에 따라 위와 ┃ ┃같이 보고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃의료기관장 (서명 또는 인) ┃ ┃ (요양기관기호: ) ┃ ┃ ┃ ┃ ○○특별자치도지사 ┃ ┃ 귀하 ┃ ┃ 시ㆍ군ㆍ구 보건소장 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃미숙아 및 선천성이상아의 등록카드 ┃ ┃ ┃ ┠───────┬────┬─────────┬─┬─────────┬───────┨ ┃①임산부 │( ) │②생년월일 │ │③배우자 │ ┃ ┃ (영유아)성명│ │ │ │ (보호자) │ ┃ ┃ │ │ │ │성명 │ ┃ ┠───────┼────┴─────────┴─┴─────────┴───────┨ ┃④주소 │ ┃ ┃ │(전화: ) ┃ ┠───────┼───────┬──────────────────────────┨ ┃⑤사회보장 │사회보장 여부 │□ 건강보험 □ 국민연금 □ 산재보험 ┃ ┃ ├───────┼──────────────────────────┨ ┃ │공적부조 여부 │□ 기초생활수급자 ┃ ┠───────┼──┬────┴┬────────────┬──────┬─────┨ ┃⑦산전진찰 │회 │진찰장소 │□ 병원급 이상 □ 의원 │특기사항 │ ┃ ┃ │ │ │□ 조산원 □ 보건소│(임신중독증)│ ┃ ┃ │ │ │□ 기타( ) │ │ ┃ ┠───────┼──┴─────┴────────────┴──────┴─────┨ ┃⑦분만기관명 │ ┃ ┃ │(전화: ) ┃ ┠───────┼──┬────┬────┬─────────────────────┨ ┃⑧임신횟수 │회 │임신력 │분만경험│□ 미숙아 □ 저체중아 □ 선천성이상아 ┃ ┃ │ │ ├────┴─────────────────────┨ ┃ │ │ │□ 출생 □ 유산(자연. 인공) □ 자궁 외 임신 □ 기타 ┃ ┠───────┼──┼────┼─────┬──────┬────┬────────┨ ┃⑨분만 시 │체중│g │임신기간 │(개월, 주) │분만상태│□ 정상분만 ┃ ┃ 아기 상태 │ │ │ │ │ │□ 제왕절개 ┃ ┠───────┼──┴────┴─────┴──────┴────┴────────┨ ┃⑩선천성이상 │ ┃ ┃소견 │ ┃ ┠───────┴──────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「모자보건법」 제9조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제2항에 따른 ┃ ┃등록카드임. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃등록인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃등록관리 기록 ┃ ┠───┬───┬──┬───┬───────┬──────┬───────┬────┨ ┃일자 │개월 │신장│체중 │건강상태 및 │가정방문 및 │보육기ㆍ신생 │기관명 ┃ ┃(월일)│(월령)│(cm)│(g) │건강진단 결과 │관리내용 │아 집중치료실 │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │입원 등 │ ┃ ┠───┼───┼──┼───┼───────┼──────┼───────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┴───┴──┴───┴───────┴──────┴───────┴────┨ ┃예방접종 기록 ┃ ┠─────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────┬────┬────┨ ┃예방접종별│결핵 │디프테리아│소아마비( │B형 │홍역ㆍ볼거│기타 │접종자 ┃ ┃ │(BCG) │ㆍ파상풍ㆍ│Polio) │간염│리ㆍ풍진 │ │성명 ┃ ┃ │ │백일해 │ │ │혼합백신 │ │ ┃ ┃접종일자 │ │혼합백신 │ │ │(MMR) │ │ ┃ ┃ │ │(DTaP) │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼─────┼─────┼─────┼──┼─────┼────┼────┨ ┃월 일( 주)│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼─────┼─────┼─────┼──┼─────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼─────┼─────┼─────┼──┼─────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼─────┼─────┼─────┼──┼─────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────┴────┴────┨ ┃주소지 변경기록 ┃ ┠────────┬────┬────────────────────────────┨ ┃주소 이동 기록 │제1이동 │ ┃ ┃ ├────┼────────────────────────────┨ ┃ │제2이동 │ ┃ ┃ ├────┼────────────────────────────┨ ┃ │제3이동 │ ┃ ┗━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
┌────────────┬───┬───────┬───┬─────┬───┬──────────┬───┐ │출생아 모 │③주소│④분만 │⑤분만│⑥출생 시 │⑦임신│⑧분만 시 발견된 │⑨기타│ │ │(전화)│기관명 │일자 │체중 │기간 │선천성이상아 소견 │참고 │ ├────┬───────┤ │(요양기관기호)│ │(g) │(주) ├───┬──────┤사항 │ │①성 명 │②주민등록번호│ │ │ │ │ │진단1 │진단2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(진단3) │ │ ├────┼───────┼───┼───────┼───┼─────┼───┼───┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼───────┼───┼─────┼───┼───┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼───────┼───┼─────┼───┼───┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼───────┼───┼─────┼───┼───┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼───────┼───┼─────┼───┼───┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼───────┼───┼─────┼───┼───┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼───────┼───┼─────┼───┼───┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼───────┼───┼─────┼───┼───┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼───────┼───┼─────┼───┼───┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴───────┴───┴─────┴───┴───┴──────┴───┘끝.
┏━━┓
발신명의┃직인┃
┗━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┓ ┃산후조리업 신고서 │처리기간 ┃ ┃ ├─────────┨ ┃ │5일 ┃ ┠───┬──────┬────┬────────────┬──────┴─────────┨ ┃신청인│성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├──────┼────┴────────────┴────────────────┨ ┃ │주소 │(전화번호: ) ┃ ┠───┼──────┼──────────────────────────────────┨ ┃시설 │명칭 │ ┃ ┃개요 ├──────┼──────────────────────────────────┨ ┃ │소재지 │(전화번호: ) ┃ ┃ ├──────┼────┬────────────┬────────────────┨ ┃ │대표자 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├──────┼────┼────────────┼────────────────┨ ┃ │개원연월일 │ │정원(임산부/영유아) │ 명/ 명 ┃ ┠───┼──────┼────┼────────────┼────────────────┨ ┃시설 │임산부실 │㎡ │영유아실 │㎡ ┃ ┃설비 ├──────┼────┼────────────┼────────────────┨ ┃내역 │모유수유실 │㎡ │급식시설 │㎡ ┃ ┃ ├──────┼────┼────────────┼────────────────┨ ┃ │세탁실 │㎡ │목욕실 │㎡ ┃ ┃ ├──────┼────┼────────────┼────────────────┨ ┃ │화장실 │㎡ │사무실 │㎡ ┃ ┃ ├──────┼────┴────────────┴────────────────┨ ┃ │그 밖의 시설│㎡ ┃ ┃ ├──────┼──────────────────────────────────┨ ┃ │설비내역 │ ┃ ┠───┼──────┼───┬─────┬───┬───┬───────┬────────┨ ┃직원 │계 │간호사│간호조무사│영양사│취사부│미화원 │기타 ┃ ┃ ├──────┼───┼─────┼───┼───┼───────┼────────┨ ┃ │명 │명 │명 │명 │명 │명 │명 ┃ ┠───┴──────┴───┴─────┴───┴───┴───────┴────────┨ ┃ 「모자보건법」 제15조 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 ┃ ┃신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신고인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┠─┬────────────────────────────────┬──────────┨ ┃구│신고인(대표자) 제출서류 │담당 공무원 ┃ ┃ │ │확인사항 ┃ ┃비├────────────────────────────────┼──────────┨ ┃ │1. 사업계획서 │1. ┃ ┃서│2. 정관(법인인 경우에만 제출합니다) │사업자등록증(동의하 ┃ ┃ │3. 건물평면도와 그 구조설명서(시설의 층별 및 구조별 면적을 │지 아니하는 경우 ┃ ┃류│표시하여야 합니다) 및 설비구조내역서 │해당 서류 사본 제출)┃ ┃ │4. 종사자의 자격증(간호사 면허증, 간호조무사 자격증 및 영양사 │2. 법인등기부 ┃ ┃ │면허증을 말합니다) 사본 │등본(법인인 ┃ ┃ │5. 「모자보건법 시행규칙」 제17조제4항에 따른 교육 │경우에만 ┃ ┃ │수료증(「모자보건법」 제15조의6에 따라 미리 교육을 받은 │해당합니다) ┃ ┃ │경우에만 제출합니다) │ ┃ ┃ │6. 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제9조제5항에 따라 │ ┃ ┃ │소방본부장 또는 소방서장이 발급하는 안전시설 등 완비증명서 │ ┃ ┠─┴────────────────────────────────┴──────────┨ ┃본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 ┃ ┃공동이용을 통하여 담당 공무원이 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ ┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신고인 │처리기관(담당부서) ┃ ┠───────────┼───────────────┨ ┃ │ ┃ ┃┌──────┐ │ ┌───┐┃ ┃│신고서 작성 │ │ ▶│접수 │┃ ┃│ ├───┼───────── │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└──────┘ │ └─┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌───┐┃ ┃ │ │검토 │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ └─┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌───┐┃ ┃ │ │결재 │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ └─┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃┌──────┐ │ │ ┃ ┃│신고증 발급 │◀ │ │ ┃ ┃│ │ ──┼────────────┘ ┃ ┃│ │ │ ┃ ┃└──────┘ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 제 호 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃산후조리업 신고증 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃○ 대표자: (생년월일: ) ┃ ┃○ 명 칭: ┃ ┃○ 소재지: ┃ ┃○ 조 건: ┃ ┃ ┃ ┃ 「모자보건법」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제3항에 따라 ┃ ┃산후조리업의 신고를 하였음을 증명합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ 특별자치도지사 ┃직인┃ ┃ ┃ 시장ㆍ군수ㆍ구청장┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]
┏━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃변경내용 ┃ ┃ ┃ ┠──┬──┬───────┨ ┃일자│내용│담당자 ┃ ┃ │ │서명 또는 날인┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃산후조리업 신고증 재발급 신청서 │처리기간 ┃ ┃ ├──────────────────────┨ ┃ │즉시 ┃ ┠────┬───┬┬────┬─┴──────────────────────┨ ┃신청인 │성명 ││생년월일│ ┃ ┃ │ ││ │ ┃ ┃ ├───┼┴────┴────────────────────────┨ ┃ │주소 │ (전화 ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ ├───┼──────────────────────────────┨ ┃ │명칭 │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ ├───┼──────────────────────────────┨ ┃ │영업 │ (전화 ) ┃ ┃ │소재지│ ┃ ┠────┼───┴──────────────────────────────┨ ┃신청사유│ □ 분실 □ 훼손 □ 기재사항 변경 □ 기타( )┃ ┃ │ ┃ ┠────┴──────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「모자보건법 시행규칙」 제15조제4항에 따라 위와 같이 신고증의 재발급을 ┃ ┃신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃신고인 (서명 또는 날인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ ※ 구비서류 ┃ ┃ 1. 신고증을 잃어버린 경우: 사유서 ┃ ┃ 2. 신고증이 헐어서 못 쓰게 된 경우: 신고증 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃산후조리업 신고사항 변경신고서 │처리기간 ┃ ┃ ├─────────────────────┨ ┃ │즉시 ┃ ┠───┬───────┬────┬────┬┴─────────────────────┨ ┃신고인│성명 │ │생년월일│ ┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼────┴────┴──────────────────────┨ ┃ │주소 │ (전화 ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┠───┴───────┼─────┬──────────────────────────┨ ┃ 변경사항 │변경전 │변경후 ┃ ┃ │ │ ┃ ┠───────────┼─────┼──────────────────────────┨ ┃산후조리원의 명칭 변경│ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠───────────┼─────┼──────────────────────────┨ ┃산후조리원의 소재지 변경│ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠───────────┼─────┼──────────────────────────┨ ┃법인의 경우 대표자 변경│ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠───────────┼─────┼──────────────────────────┨ ┃산후조리원 면적의 증감│ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠───────────┴─────┴──────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「모자보건법」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조의2제2항에 따라 위와 ┃ ┃같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신고인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠─┬─────────────┬────────────────────────┬───┨ ┃구│신고인(대표자) │담당 공무원 확인사항 │수수료┃ ┃비│제출서류 │ │ ┃ ┃서├─────────────┼────────────────────────┼───┨ ┃류│1. 산후조리원 신고증 원본 │1. 사업자등록증[산후조리원의 명칭 및 소재지를 │없음 ┃ ┃ │2. 변경사항을 증명하는 │변경하는 경우에만 해당합니다(동의하지 아니하는 │ ┃ ┃ │서류 │경우 해당 서류 사본 제출)] │ ┃ ┃ │ │2. 건축물대장[산후조리원 면적의 3분의 1 이상을 │ ┃ ┃ │ │증감하는 경우에만 해당합니다(일반/집합)] │ ┃ ┠─┴─────────────┴────────────────────────┴───┨ ┃ 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 ┃ ┃공동이용을 통하여 담당 공무원이 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ ┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┓ ┃ │처리기간 ┃ ┃산후조리업자 지위승계 신고서 ├───────────┨ ┃ │즉시 ┃ ┃※ 신고안내를 참고하시기 바라며, □는∨표를 합니다. │ ┃ ┠──────┬───┬──┬────┬───────┴───────────┨ ┃승계를 하는 │성명 │ │생년월일│ ┃ ┃사람 │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┴────┴───────────────────┨ ┃ │주소 │ (전화 ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼───┼──┬────┬───────────────────┨ ┃승계를 받는 │성명 │ │생년월일│ ┃ ┃사람 │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┴────┴───────────────────┨ ┃ │주소 │ (전화 ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼───┼──────┬────────────────────┨ ┃산후조리원 │명칭 │ 변경 전 │변경 후 ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ ├──────┼────────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──────┴────────────────────┨ ┃ │소재지│ (전화 ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼───┴───────────────────────────┨ ┃승계사유 │ □ 양도ㆍ양수 □ 상속 □ 기타( ) ┃ ┃ │ ┃ ┠──────┴───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「모자보건법」 제15조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조의3에 따라 위와 ┃ ┃같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃신고인 (서명 또는 날인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃ ※ 구비서류: 지위승계를 증명할 수 있는 서류 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃행정처분 등의 내용고지 및 가중처분대상업소 확인서 ┃ ┃ ┃ ┃1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「모자보건법」 제15조의9에 따라 ┃ ┃행정처분을 받았다는 사실 및 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 ┃ ┃이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 ┃ ┃알려주었습니다. ┃ ┃ 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분 ┃ ┃┌───────┬────────────┬───────┐ ┃ ┃│처분받은 일자 │행정처분내용 │행정처분사유 │ ┃ ┃├───────┼────────────┼───────┤ ┃ ┃│ │ │ │ ┃ ┃└───────┴────────────┴───────┘ ┃ ┃ 나. 행정제재처분 절차 진행사항 ┃ ┃┌───────┬────────────┬───────┐ ┃ ┃│적발일자 │「모자보건법」 위반내용 │진행 중인 내용│ ┃ ┃├───────┼────────────┼───────┤ ┃ ┃│ │ │ │ ┃ ┃└───────┴────────────┴───────┘ ┃ ┃ 최근1년┃ ┃이내에행정처분을받은사실이없는경우에는없다는사실) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 처분받은 ┃ ┃일자란에 “없음”이라고 적어 넣어야 합니다. ┃ ┃ 2) 양도ㆍ양수신고 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 ┃ ┃대조하여 일치하는지를 확인하여야 하며, 일치하지 아니하는 경우에는 양도인 ┃ ┃및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 란을 보완하도록 하여야 합니다.┃ ┃2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분내용대로 이행하지 아니하거나, ┃ ┃행정처분을 받은 위반사항이 재적발된 때에는 「모자보건법 시행령」 제17조 및 ┃ ┃별표 1에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 ┃ ┃가중처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃양도인 성명 (인) 또는 서명(직접 ┃ ┃ 방문하여 신고한 ┃ ┃ 경우에만 ┃ ┃ 해당합니다). ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃주소 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃양수인 성명 (서명 또는 날인) ┃ ┃ ┃ ┃주소 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃임산부 건강기록부 ┃ ┃ ┃ ┠──────┬───────────┬──────┬──────────┨ ┃이름 │ │생년월일 │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┼───────────┴──────┴──────────┨ ┃주소 │ ┃ ┃ │(전화: ) ┃ ┠──────┼───────────┬──────┬──────────┨ ┃분만일 │ . . . │산후조리원 │ . . . ┃ ┃ │ │입원일 │ ┃ ┠──────┼───────────┴──────┴──────────┨ ┃분만형태 │ ┃ ┃ │ ┃ ┠────┬┬┼┬┬┬┬┬┬┬────┬┬┬┬───┬┬┬┬┬┬┬────┨ ┃월 ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┃일 ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┠────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼┼┼┼───┼┼┼┼┼┼┼────┨ ┃출혈 ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┃ ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┠────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼┼┼┼───┼┼┼┼┼┼┼────┨ ┃체온 ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┃ ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┠────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────┼┼┼┼───┼┼┼┼┼┼┼────┨ ┃혈압 ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┃ ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┠────┼┴┴┴┴┴┴┴┴┴────┴┴┴┴───┴┴┴┴┴┴┴────┨ ┃특이사항│ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛297㎜ × 210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃영유아 건강기록부 ┃ ┠────────┬───────────────────────┬───────────┬─────────────────────────────┨ ┃이름(산모) │ │주민등록번호 │ ┃ ┠────────┼───────────────────────┴───────────┴─────────────────────────────┨ ┃주 소 │(전화번호: ) ┃ ┠────────┼───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬──────────────┨ ┃분만일 │ │출생 시 몸무게 │ │입원일 │ ┃ ┠────────┼───┬───┬───┼───┬───┬───┼───┬───┬───┼────┬────┬────┼────┬────┬────┨ ┃재원일 (월/일) │1( / )│2( / )│3( / )│4( / )│5( / )│6( / )│7( / )│8( / )│9( / )│10( / ) │11( / ) │12( / ) │13( / ) │14( / ) │15( / ) ┃ ┠────┬───┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┨ ┃총수유량│체중 │ 아래 해당 항목의 숫자를 보고 영유아의 당일 총수유량과 체중을 각각 표기 ┃ ┠────┼───┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┨ ┃760cc │7600g │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃720 │7200 ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃680 │6800 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃640 │6400 ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃560 │5600 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃520 │5200 ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃480 │4800 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃440 │4400 ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃360 │3600 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃320 │3200 ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃280 │2800 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃240cc │2400g ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┴───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃체중(gm) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃모유수유 횟수 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃조제분유 수유량 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃1일 대변횟수 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃1일 소변횟수 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃1일 구토횟수 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃체온 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨ ┃그 밖의 사항 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┨ ┃ ※ 별지를 사용하여 추가사항을 기록할 수 있습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ □ 폐업 │처리기간 ┃ ┃ │ ┃ ┃ 산후조리업 □ 휴업 신고서 ├─────────────┨ ┃ │즉시 ┃ ┃ □ 재개 │ ┃ ┠─────┬─────┬┬──────┬┴─────────────┨ ┃신고인 │성명 ││주민등록번호│ ┃ ┃ │ ││ │ ┃ ┃ ├─────┼┴──────┴──────────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ │ │(전화번호: ) ┃ ┠─────┼─────┼──────────────────────┨ ┃시설개요 │명칭 │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──────────────────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ │ │(전화번호: ) ┃ ┠─────┴─────┼──────────────────────┨ ┃폐업ㆍ휴업 또는 재개일│ 년 월 일 ┃ ┃ │ ┃ ┠─────┬─────┴──────────────────────┨ ┃폐업ㆍ휴업│ ┃ ┃또는 │ ┃ ┃재개 사유 │ ┃ ┠─────┼────────────────────────────┨ ┃입원자 │ ┃ ┃조치계획 │ ┃ ┠─────┴────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「모자보건법」 제15조의10 및 같은 법 시행규칙 제18조의3에 따라 ┃ ┃산후조리업을 (폐업ㆍ휴업ㆍ재개)하기 위하여 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃신고인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────┬───┨ ┃※ 구비서류 │수수료┃ ┃ 1. 산후조리원 신고증(폐업 또는 휴업한 경우에만 제출합니다)├───┨ ┃ 2. 임산부 및 영유아 건강기록부(폐업한 경우에만 제출합니다)│없음 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신고인 │처리기관(담당 부서) ┃ ┠───────────┼───────────────┨ ┃ │ ┃ ┃┌──────┐ │ ┌───┐┃ ┃│신고서 작성 │ │ ▶│접수 │┃ ┃│ ├───┼───────── │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└──────┘ │ └─┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌───┐┃ ┃ │ │검토 │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ └─┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌───┐┃ ┃ │ │결재 │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ └─┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃┌──────┐ │ │ ┃ ┃│통보 │◀ │ │ ┃ ┃│ │ ──┼────────────┘ ┃ ┃│ │ │ ┃ ┃└──────┘ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛
【제정·개정문】
【제정·개정문】
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃산후조리업 신고서 │처리기간 ┃ ┃ ├────────────────────────┨ ┃ │5 일 ┃ ┠────┬─────┬────┬────────────────────────────────┬┴────────────────────────┨ ┃신청인 │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├─────┼────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────┨ ┃ │주소 │(전화번호 : ) ┃ ┠────┼─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃시설 │명칭 │ ┃ ┃개요 ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │소재지 │(전화번호 : ) ┃ ┃ ├─────┼────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┨ ┃ │대표자 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├─────┼────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┨ ┃ │개원연월일│ │정원(임산부/영유아) │ 명/ 명 ┃ ┠────┼─────┼────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┨ ┃시설 │임산부실 │㎡ │영유아실 │㎡ ┃ ┃설비 ├─────┼────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┨ ┃내역 │모유수유실│㎡ │급식시설 │㎡ ┃ ┃ ├─────┼────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┨ ┃ │세탁실 │㎡ │목욕실 │㎡ ┃ ┃ ├─────┼────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┨ ┃ │화장실 │㎡ │사무실 │㎡ ┃ ┃ ├─────┼────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────┨ ┃ │기타시설 │㎡ ┃ ┃ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │설비내역 │ ┃ ┠────┼─────┼───┬──────┬───┬──────────────────────┬────┬────────────────────┨ ┃직원 │계 │간호사│간호조무사 │영양사│취사부 │미화원 │기타 ┃ ┃ ├─────┼───┼──────┼───┼──────────────────────┼────┼────────────────────┨ ┃ │명 │명 │명 │명 │명 │명 │명 ┃ ┠────┴─────┴───┴──────┴───┴──────────────────────┴────┴────────────────────┨ ┃ 「모자보건법」 제15조 및 동법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 신 ┃ ┃고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신고인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─┬────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┨ ┃구│신고인(대표자) 제출서류 │담당공무원 확인사항 ┃ ┃ │ │(부동의하는 경우 ┃ ┃비│ │해당서류 제출) ┃ ┃ ├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┨ ┃서│1. 사업계획서 │1. 사업자등록증 ┃ ┃ │2. 정관(법인인 경우에 한합니다) │2. 법인등기부등본 ┃ ┃류│3. 건물평면도와 그 구조설명서(시설의 층별 및 구조별 면적을 │ ┃ ┃ │표시하여야 합니다) 및 설비구조내역서 │ ┃ ┃ │4. 종사자의 자격증(간호사 면허증, 간호조무사 자격증 및 영양 │ ┃ ┃ │사의 면허증을 말합니다) 사본 │ ┃ ┃ │5. 제17조제4항에 따른 교육 수료증(법 제15조의6에 따라 미리 │ ┃ ┃ │교육을 받은 경우에 한합니다) │ ┃ ┃ │6. 「소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률」 제8조제5항 │ ┃ ┃ │에 따라 소방본부장 또는 소방서장이 발급하는 소방시설등 완 │ ┃ ┃ │비증명서 │ ┃ ┠─┴────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전 ┃ ┃자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항의 규정에 의한 행정정보의 공동이용을 ┃ ┃통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ ┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신고인 │처리기관(담당부서) ┃ ┠───────────┼──────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃┌───────┐ │ ┌─────┐ ┃ ┃│신고서 작성 │ │ ▶│접수 │ ┃ ┃│ ├──┼─ │ │ ┃ ┃│ │ │ │ │ ┃ ┃└───────┘ │ └─┬───┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌─────┐ ┃ ┃ │ │검토 │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ └─┬───┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌─────┐ ┃ ┃ │ │결재 │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ └─┬───┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃┌───────┐ │ │ ┃ ┃│신고증 교부 │◀ │ │ ┃ ┃│ │ ─┼────┘ ┃ ┃│ │ │ ┃ ┃└───────┘ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제11호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃제 호 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃산후조리업 신고증 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 대표자 : 생년월일 : ┃ ┃ 명칭 : ┃ ┃ 소재지 : ┃ ┃ 조건 : ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 「모자보건법」 제15조제1항 및 동법 시행규칙 제15조제3항에 따라 산후조 ┃ ┃리업의 신고를 하였음을 증명합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┌─┐ ┃ ┃시장·군수·구청장 │인│ ┃ ┃ └─┘ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃변경내용 ┃ ┃ ┃ ┠──┬──┬───────┨ ┃일자│내용│담당자 ┃ ┃ │ │서명 또는 날인┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──┼──┼───────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━━━━━━━┛[별지 제12호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃산후조리업 신고관리대장 ┃ ┃ ┃ ┠────┬─────────┬─────────────────────────────────────────────────────┨ ┃업소 │명칭 │ ┃ ┃정보 │ │ ┃ ┃ ├─────────┼───┬───────────┬─────────────────────────────────────┨ ┃ │신고일자 │ │신고번호 │ ┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────────┼───┼───────────┼─────────────────────────────────────┨ ┃ │교부번호 │ │전화번호 │ ┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────────┼───┴───────────┴─────────────────────────────────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ ├─────────┼───┬───────────┬─────────────────────────────────────┨ ┃ │폐업일자 │ │폐업사유 │ ┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠────┼─────────┼───┼───────────┼─────────────────────────────────────┨ ┃대표자 │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────────┼───┼───────────┼─────────────────────────────────────┨ ┃ │법인명 │ │법인번호 │ ┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────────┼───┴───────────┴─────────────────────────────────────┨ ┃ │주소 │ (전화번호 : ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┠────┼─────────┼──┬─────┬─┬─────────┬────────────────────────────────┨ ┃건물 │영업장 면적 │ ㎡│건물층수 │층│사용층수 │지상 층/지하 층 ┃ ┃내역 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────────┼──┴─────┴─┴─────────┴────────────────────────────────┨ ┃ │건물소유구분 │ □ 자가 □ 임대 대지면적 : 건물면적 : ┃ ┃ │ │ ┃ ┠────┴─────────┴─────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ <신고·변경신고·행정처분 내역> ┃ ┃ ┃ ┠───────┬────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃년월일 │ 내용 ┃ ┃ │ ┃ ┠───────┼────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┠───────┼────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┠───────┼────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┠───────┼────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┠───────┼────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┠───────┼────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┠───────┼────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃산후조리업 신고증 재교부 신청서 │처리기간 ┃ ┃ ├──────────────────────────────┨ ┃ │즉시 ┃ ┠────┬────┬┬───────┬─────────┴──────────────────────────────┨ ┃신청인 │성명 ││주민등록번호 │ ┃ ┃ │ ││ │ ┃ ┃ ├────┼┴───────┴────────────────────────────────────────┨ ┃ │주소 │ (전화 ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │명칭 │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │영업 │ (전화 ) ┃ ┃ │소재지 │ ┃ ┠────┼────┴─────────────────────────────────────────────────┨ ┃신청사유│ □분실 □훼손 □기재사항변경 □기타( ) ┃ ┃ │ ┃ ┠────┴──────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「모자보건법 시행규칙」 제15조제4항에 따라 위와 같이 신고증의 재교부를 ┃ ┃신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃신고인 (서명 또는 날인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃※ 구비서류 ┃ ┃ 1. 신고증을 잃어버린 때에는 그 사유서 ┃ ┃ 2. 신고증이 헐어 못쓰게 된 때에는 그 신고증 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃산후조리업 신고사항 변경신고서 │처리기간 ┃ ┃ ├────────────────────────────────┨ ┃ │즉시 ┃ ┠────┬──────────────┬─────────────┬─────────┬──────────────┴────────────────────────────────┨ ┃신고 │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃인 │ │ │ │ ┃ ┃ ├──────────────┼─────────────┴─────────┴───────────────────────────────────────────────┨ ┃ │주소 │ (전화 ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┠────┴──────────────┼────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ 변경사항 │변경전 │변경후 ┃ ┃ │ │ ┃ ┠───────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┨ ┃산후조리원의 명칭 변경 │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠───────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┨ ┃산후조리원의 소재지 변경 │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠───────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┨ ┃법인의 경우 대표자 변경 │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠───────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┨ ┃산후조리원 면적의 증감 │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠───────────────────┴────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「모자보건법」 제15조제1항 및 동법 시행규칙 제15조의2제2항에 따라 위 ┃ ┃와 같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신고인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠──┬─────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────────┨ ┃구 │신고인(대표자) 제출서류 │담당공무원 확인사항 │수수료 ┃ ┃비 │ │(부동의하는 경우 해당서류 제출) │ ┃ ┃서 ├─────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────────┨ ┃류 │1. 산후조리원 신고증 원본 │1. 사업자등록증 │없음 ┃ ┃ │2. 변경사항을 증명하는 서류 │2. 건축물대장등본(일반/집합) │ ┃ ┠──┴─────────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전 ┃ ┃자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항의 규정에 의한 행정정보의 공동이용을 ┃ ┃통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ ┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ │처리기간 ┃ ┃산후조리업자 지위승계신고서 ├───────────────────────────────┨ ┃ │즉 시 ┃ ┃※ 신고안내를 참고하시기 바라며, □는∨표를 합니다. │ ┃ ┠──────┬────┬────────┬─────────┬─────────────────────┴───────────────────────────────┨ ┃승계를 하는 │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃사람 │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼────────┴─────────┴─────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │주소 │ (전화 ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼────┼────────┬─────────┬─────────────────────────────────────────────────────┨ ┃승계를 받는 │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃사람 │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼────────┴─────────┴─────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │주소 │ (전화 ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼────┼────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃산후조리원 │명칭 │ 변경전 │변경후 ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │소재지 │ (전화 ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃승계사유 │ □ 양도·양수 □ 상속 □ 기타( ) ┃ ┃ │ ┃ ┠──────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「모자보건법」 제15조의3제2항 및 동법 시행규칙 제15조의3에 따라 위와 ┃ ┃같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃신고인 (서명 또는 날인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ ※ 구비서류 : 지위승계를 증명할 수 있는 서류 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃행정처분 등의 내용고지 및 가중처분대상업소 확인서 ┃ ┃ ┃ ┃1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「모자보건법」 제15조의9에 따라 ┃ ┃행정처분을 받았다는 사실 및 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실(최근1 ┃ ┃년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에 ┃ ┃게 알려주었습니다. ┃ ┃ 가. 최근1년 이내에 양도인이 받은 행정처분 ┃ ┃┌───────┬────────────┬─────────┐ ┃ ┃│처분받은 일자 │행정처분내용 │행정처분사유 │ ┃ ┃├───────┼────────────┼─────────┤ ┃ ┃│ │ │ │ ┃ ┃└───────┴────────────┴─────────┘ ┃ ┃ 나. 행정제재처분 절차 진행사항 ┃ ┃┌───────┬────────────┬─────────┐ ┃ ┃│적발일자 │「모자보건법」 위반내용 │진행중인 내용 │ ┃ ┃├───────┼────────────┼─────────┤ ┃ ┃│ │ │ │ ┃ ┃└───────┴────────────┴─────────┘ ┃ ┃ (1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위표의 처분 ┃ ┃받은 일자란에 "없음"이라고 적어 넣어야 합니다. ┃ ┃ (2) 양도·양수신고 담당공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대 ┃ ┃조하여 일치하는가의 여부를 확인하여야 하며, 일치하지 아니하는 경우 ┃ ┃에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 란을 보완하도록 하 ┃ ┃여야 합니다. ┃ ┃2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분내용대로 이행하지 아니하 ┃ ┃거나, 행정처분을 받은 위반사항이 재적발된 때에는 「모자보건법 시행령」 ┃ ┃제17조 및 [별표 1]에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 ┃ ┃승계되어 가중처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃양도인 성명 (인) 또는 서명(직접 방 ┃ ┃ 문하여 신고한 경우 ┃ ┃ 에 한합니다). ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃주소 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃양수인 성명 (서명 또는 날인) ┃ ┃ ┃ ┃주소 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제16호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃임산부 건강기록부 ┃ ┃ ┃ ┠──────┬──────────────────┬──────────┬─────────────────┨ ┃이름 │ │주민등록번호 │- ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┼──────────────────┴──────────┴─────────────────┨ ┃주소 │ (전화 : ) ┃ ┃ │ ┃ ┠──────┼──────────────────┬──────────┬─────────────────┨ ┃분만일 │ . . . │산후조리원 입원일 │ . . . ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┼──────────────────┴──────────┴─────────────────┨ ┃분만형태 │ ┃ ┃ │ ┃ ┠────┬┬┼┬┬┬┬┬┬┬───────────┬┬┬┬───────┬┬┬┬┬┬┬───────────┨ ┃월 ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┃일 ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┠────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───────────┼┼┼┼───────┼┼┼┼┼┼┼───────────┨ ┃출혈 ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┃ ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┠────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───────────┼┼┼┼───────┼┼┼┼┼┼┼───────────┨ ┃체온 ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┃ ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┠────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼───────────┼┼┼┼───────┼┼┼┼┼┼┼───────────┨ ┃혈압 ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┃ ││││││││││ ││││ │││││││ ┃ ┠────┼┴┴┴┴┴┴┴┴┴───────────┴┴┴┴───────┴┴┴┴┴┴┴───────────┨ ┃특이사항│ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛297mm×210mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃영유아 건강기록부 ┃ ┠────────┬───────────┬───────┬───────────────────┨ ┃이름(산모) │ │주민등록번호 │ ┃ ┠────────┼───────────┴───────┴───────────────────┨ ┃주소 │(전화번호 : ) ┃ ┠────────┼──┬────────┬───────┬────┬──────────────┨ ┃분만일 │ │출생시 몸무게 │ │입원일 │ ┃ ┠────────┼┬┬┼┬┬──────┼┬┬─────┼┬┬──┼┬┬────────────┨ ┃월 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────────┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃일 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────┬───┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃700 │7000 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────┼───┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃600 │6000 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────┼───┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃500 │5000 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────┼───┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃400 │4000 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────┼───┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃300 │3000 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────┼───┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃200 │2000 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────┼───┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃100 │1000 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┃ │ ├┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃ │ ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────┼───┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃총수유량│체중 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────┴───┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃체중(gm) ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────────┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃모유수유 횟수 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────────┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃조제분유 수유량 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────────┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃1일 대변횟수 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────────┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃1일 소변횟수 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────────┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃1일 구토횟수 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────────┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃체온 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────────┼┼┼┼┼┼──────┼┼┼─────┼┼┼──┼┼┼────────────┨ ┃기타사항 ││││││ │││ │││ │││ ┃ ┠────────┴┴┴┴┴┴──────┴┴┴─────┴┴┴──┴┴┴────────────┨ ┃ ※ 별지를 사용하여 추가사항을 기록할 수 있습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃행정처분 및 청문대장 ┃ ┃ ┃ ┠──┬─────┬──────┬───┬───┬────┬────┬────┬────────┨ ┃번호│문서번호 │산후조리원명│소재지│대표자│위반사항│청문일자│처분기준│처분내용 및 기간┃ ┃ │(발송일자)│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼──────┼───┼───┼────┼────┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼──────┼───┼───┼────┼────┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼──────┼───┼───┼────┼────┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼──────┼───┼───┼────┼────┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼──────┼───┼───┼────┼────┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼──────┼───┼───┼────┼────┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼──────┼───┼───┼────┼────┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼──────┼───┼───┼────┼────┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼──────┼───┼───┼────┼────┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼──────┼───┼───┼────┼────┼────┼────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━┛297mm×210mm(보존용지(2종) 70g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ □ 폐업 │처리기간 ┃ ┃ ├──────────────────────────────────────┨ ┃ │즉시 ┃ ┃산후조리업 □ 휴업 신고서 │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ □ 재개 │ ┃ ┠─────┬──────┬┬───────┬──────────────┴──────────────────────────────────────┨ ┃신고인 │성명 ││주민등록번호 │ ┃ ┃ │ ││ │ ┃ ┃ ├──────┼┴───────┴─────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │소재지 │ (전화번호 ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┠─────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃시설개요 │명칭 │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ │소재지 │ (전화번호 ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┠─────┴──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃폐업·휴업 또는 재개일 │ 년 월 일 ┃ ┃ │ ┃ ┠─────┬──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃폐업·휴업│ ┃ ┃또는 │ ┃ ┃재개 사유 │ ┃ ┠─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃입원자 │ ┃ ┃조치계획 │ ┃ ┠─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「모자보건법」 제15조의10 및 동법 시행규칙 제18조의3에 따라 산후조리 ┃ ┃업을 (폐업·휴업·재개)하고자 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃신고인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃(시장·군수·구청장) 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┨ ┃※ 구비서류 : 산후조리원 신고증 │수수료 ┃ ┃ ├───────────────────────────────────────────────┨ ┃ │없음 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신고인 │처리기관(담당부서) ┃ ┠───────────┼──────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃┌───────┐ │ ┌─────┐ ┃ ┃│신고서 작성 │ │ ▶│접수 │ ┃ ┃│ ├──┼─ │ │ ┃ ┃│ │ │ │ │ ┃ ┃└───────┘ │ └─┬───┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌─────┐ ┃ ┃ │ │검토 │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ └─┬───┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌─────┐ ┃ ┃ │ │결재 │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ └─┬───┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃┌───────┐ │ │ ┃ ┃│통보 │◀ │ │ ┃ ┃│ │ ─┼────┘ ┃ ┃│ │ │ ┃ ┃└───────┘ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
【제정·개정문】
【제정·개정문】
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| |
| 행 정 기 관 명 |
| -------------- |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------+
|우○○○-○○ 주소/전화 ( )○○○-○○○○ /전송 ( )○○○-○○○○ |
|○○과 과장 ○○○ 사무관 또는 서기관 ○○○ 담당자 ○○○ |
|담당자 서명: 담당자: ○○○ ("과"단위가 아닌 경우에 기재) |
+---------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 문서번호: 시행일자: |
| 수 신: 수신처 보존기간 |
| 참 조: 발신: [인] |
| (임산부) |
| 제 목: 사망,사산 보고서(시·군·구) |
| (신생아) |
| |
+----------+------+---------------------------------------------------------------+
| | | 원 인 별 |
| | +---------------+---------------+---------------+---------------+
|시·군·구| 계 | 임 부 | 산 부 | 사 산 | 신 생 아 |
| | +-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
| | | 소 계 | 누 계 | 소 계 | 누 계 | 소 계 | 누 계 | 소 계 | 누 계 |
+----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
| 총 계 | | | | | | | | | |
+----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
| | | | | | | | | | |
+----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
| | | | | | | | | | |
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| | | | | | | | | | |
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| | | | | | | | | | |
+----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
| | | | | | | | | | |
+----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
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31310-05211보 210㎜×297㎜+------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | 미숙아등의출생보고서 | | | | | +-----------------+-----------+---------+--------------+------------+----------+ |① 임 산 부 | |②주 민| |③ 배 우 자 | | |(영유아)성명 |( )| 등록번호| |(보호자)성명| | +-----------------+-----------+---------+--------------+------------+----------+ |④ 주 소 | (전화: ) | +-----------------+---------------------+----------+---------------------------+ |⑤분만기관명 | |⑥분만일자| . . . | +-----------------+------+--------------+----------+---------------------------+ |⑦출생시 아기체중| g|⑧임신기간: 임신 주에 분만(최종월경일) | +-----------------+------+-------------------+--------------+------------------+ |⑨분만시 발견된 | |⑩기타참고사항| | |선천성이상아 소견| | | | +-----------------+--------------------------+--------------+------------------+ | | | 모자보건법 제8조제4항 및 동법시행규칙 제7조의2제1항의 규정에 의하여 위와 | | 같이 보고합니다. | | | | | | 년 월 일 | | | | | | 의료기관장 (서명 또는 인) | | | | | | ○○○ 시·군·구 보건소장 귀하 | | | +------------------------------------------------------------------------------+31310-05011보 210㎜×297㎜
+------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | 미숙아등의 등록카드 | | ------------------- | | | | | | 모자보건법 제9조의2 및 동법시행규칙 제7조의2제2항의 규정에 의한 | | 등록카드임 | | | | 년 월 일 | | | | 등록인 (서명 또는 인) | | | +-----------------+-----------+---------+--------------+------------+----------+ |① 임 산 부 | |②주 민| |③ 배 우 자 | | |(영유아)성명 |( )| 등록번호| |(보호자)성명| | +-----------------+-----------+---------+--------------+------------+----------+ |④ 주 소 | (전화: ) | +-----------------+------------+-----------------------------------------------+ | |사회보장여부| □의료보험 □국민연금 □산재보험 | |⑤사회보장 +------------+-----------------------------------------------+ | |공적부조여부| □생활보호자(거택·시설·자활) | +-----------------+-------+----+---+--------------------+------------+---------+ | | | |□병원급이상□의원 | | | |⑥산전진찰 | 회|진찰장소|□조산원 □보건소|특기사항 | | | | | |□기타( ) |(임신중독증)| | +-----------------+-------+--------+--------------------+------------+---------+ |⑦분만기관명 | (전화: ) | +-----------------+-------+------+----------+----------------------------------+ | | | | 분만경험 |□미숙아□저체중아□선천성이상아 | |⑧임신횟수 | 회|임신력+----------+----------------------------------+ | | | |□출생 □유산(자연, 인공) □자궁외임신 □기타| +-----------------+-------+------+--------+----------------+--------+----------+ |⑨분만시 | | | | | |□정상분만| | | 체중| g|임신기간| (개월, 주)|분만상태| | | 아기상태 | | | | | |□제왕절개| +-----------------+-------+------+--------+----------------+--------+----------+ |⑩선천성이상 소견| | +-----------------+------------------------------------------------------------+31310-0511카 210㎜×297㎜
+------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | 등록관리 기록 | | ------------- | | | | | +-------+------+----+----+------------+-----------+-----------------+----------+ | 일 자 | 개월 |신장|체중|건강상태 및 |가정방문 및| 보육기·신생아 | 기관명 | |(월 일)|(월령)|(㎝)|(g) |건강진단결과| 관리내용 |집중치료실 입원등| | +-------+------+----+----+------------+-----------+-----------------+----------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------+------+----+----+------------+-----------+-----------------+----------+ | | | | | 예방접종 기록 | | ------------- | | | +----------------+-------+----------+--------+-------+--------+----+-----------+ |\ | |디프테리아| | |홍역· | | | | \ | |·파상풍·| | |볼거리 | | | | \예방접종별| 결 핵 | 백일해 |소아마비|B형간염|·풍진 | | | | \ | (BCG) |혼합백신 |(Polio) | |혼합백신|기타|접종자성명 | | \ | |(DTaP) | | |(MMR) | | | |접종일자 \ | | | | | | | | +----------------+-------+----------+--------+-------+--------+----+-----------+ | 월 일( 주)| | | | | | | | +----------------+-------+----------+--------+-------+--------+----+-----------+ | | | | | | | | | +----------------+-------+----------+--------+-------+--------+----+-----------+ | | | | | | | | | +----------------+-------+----------+--------+-------+--------+----+-----------+ | | | | | | | | | +----------------+-------+----------+--------+-------+--------+----+-----------+ | | | | | | | | | +----------------+-------+----------+--------+-------+--------+----+-----------+ | | | | | | | | | +----------------+-------+----------+--------+-------+--------+----+-----------+ | | | | | 주소지 변경기록 | | -------------- | | | +---------------+---------+----------------------------------------------------+ | | 제1 이동| | | +---------+----------------------------------------------------+ | 주소 이동 기록| 제2 이동| | | +---------+----------------------------------------------------+ | | 제3 이동| | +---------------+---------+----------------------------------------------------+[별지제8호의4서식]
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| |
| 행 정 기 관 명 |
| -------------- |
| |
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|우○○○-○○○주소/전화 ( )○○○-○○○○ /전송 ( )○○○-○○○○ |
|○○과 과장 ○○○ 사무관 또는 서기관 ○○○ 담당자 ○○○ |
|담당자 서명: 담당자: ○○○ ("과"단위가 아닌 경우에 기재) |
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| |
| 문서번호: 시행일자: |
| 수 신: 수신처 보존기간 |
| 참 조: 발신: [인] |
| 제 목: 미숙아 및 선천성이상아 출생사항(시·군·구) |
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| | 미 숙 아 | 선천성이상아 |
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|시·군·구+---------------+------------------+------------------+----------------+
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| | 소 계 | 누 계 | 소 계 | 누 계 |
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| 총 계 | | | | |
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31310-04911보 210㎜×297㎜【제정·개정문】
【제정·개정문】