제정·개정문
【제정·개정문】
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【제정·개정문】
【제정·개정문】
접수번호 │접수일 │처리기간 3일────────┴───────────────────┴────────────────
① 장기요양 │기관기호 │기관명
기관 ├──────────────┼──────────────────────
(신청인) │대표자성명 │전화번호
├──────────────┼──────────────────────
│폐업일 │휴업기간
───────┴──────────────┴──────────────────────보 관 기 간 │ ───────┼───────────────────────────────────── 보 관 장 소 │ ───────┼──────────────┬────────────────────── 보관책임자 │성명 │전화번호───────┴──────────────┴──────────────────────
구분 │ 이관-( )명( )매, 망실및훼손-( )명 ( )매
├──┬──┬────┬─────┬─────────
│년도│년도│년도 │년도 │년도
──────────────────┼──┼──┼────┼─────┼─────────
1. 장기요양 급여계약에 관한 서류 │ │ │ │ │
──────────────────┼──┼──┼────┼─────┼─────────
2. 장기요양급여제공기록지 │ │ │ │ │
──────────────────┼──┼──┼────┼─────┼─────────
3. 방문간호지시서 │ │ │ │ │
──────────────────┼──┼──┼────┼─────┼─────────
4. 장기요양급여비용 명세서 부본 │ │ │ │ │
──────────────────┼──┼──┼────┼─────┼─────────
5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 │ │ │ │ │
기록·관리하고 있는 경우 그 전자문서│ │ │ │ │
──────────────────┴──┴──┴────┴─────┴─────────구 분 │인계자 │인수자 │비 고 ───────┼──────────┼──────────┼─────────────── 성 명 │ (인) │ (인) │ ───────┼──────────┼──────────┼─────────────── 전화번호 │ │ │───────┴──────────┴──────────┴───────────────
구비서류│ 1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부. │수수료
│ 2. 장기요양급여 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부. │없 음
│ 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장 │
─────┴──────────────────────────────┴──────┌──────┐ ┌─────┐ ┌───────┐ ┌─────┐ ┌──────┐ │신청서 작성 │?│접 수 │?│이관자료 확인 │?│결 재 │?│접수증 교부 │ └──────┘ └─────┘ └───────┘ └─────┘ └──────┘신청인 관할 지사 관할 지사 관할 지사 관할 지사
구 분 │① │② │③ │④ │⑤ │비고
│장기요양 │장기요양│방문간호│장기요양 │②부터 ④까지의 │
│급여계약에 │급여제공│지시서 │급여비용 │서류 중 전자문서로 │
│관한 서류 │기록지 │ │명세서 부본 │기록·관리하고 있는 │
│ │ │ │ │경우 그 전자문서 │
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총계│명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │개 │
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연번│인정번호│성명│ │ │ │ │ │
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───┴────┴──┴──────┴────┴────┴──────┴──────────┴────────── 구 분 │① │② │③ │④ │⑤ │비고
│장기요양 │장기요양│방문간호│장기요양 │②부터 ④까지의 │
│급여계약에 │급여제공│지시서 │급여비용 │서류 중 전자문서로 │
│관한 서류 │기록지 │ │명세서 부본 │기록·관리하고 있는 │
│ │ │ │ │경우 그 전자문서 │
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총계│명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │개 │
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연번│인정번호│성명│ │ │ │ │ │
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───┴────┴──┴──────┴────┴────┴──────┴──────────┴──────────【제정·개정문】
【제정·개정문】
【제정·개정문】
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃재가장기요양기관 설치신고서 │처리기간 ┃ ┃ ├──────┨ ┃ │7 일 ┃ ┠───────┬────┬───────┬───────┬───────────┴──────┨ ┃신 청 인 │①성 명 │ │②주민등록번호│- ┃ ┃(대표자) ├────┼───────┴───────┼───────┬──────────┨ ┃ │③주 소 │ │④전화번호 │ ┃ ┠───────┼────┴───────────────┴───────┴──────────┨ ┃⑤기 관 명 │ ┃ ┠───────┼────────────┬───────┬──────────────────┨ ┃⑥법인등록번호│ │⑦법인명 │ ┃ ┠───────┼────────────┴───────┴──────────────────┨ ┃⑧설립구분 │ □ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) ┃ ┠───────┼─────┬─────┬─────┬───────┬─────┬───────┨ ┃⑨급여종류 │□방문요양│□방문목욕│□방문간호│□주·야간보호│□단기보호│□복지용구 ┃ ┠───────┼─────┴─────┴─────┴───────┴─────┴───────┨ ┃⑩소 재 지 │□□□-□□□ ┃ ┃ ├─────┬─────┬──────┬──────┬───┬─────────┨ ┃ │ 전화번호 │ │팩스번호 │ │E-mail│@ ┃ ┠───────┼─────┴─────┴──────┴──────┴───┴─────────┨ ┃⑪사업개시 │ ┃ ┃예정일 │ ┃ ┠───────┴───────────────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 ┃ ┃재가장기요양기관으로 설치 신고합니다. ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃신고인(대표자): (서명 또는 날인) ┃ ┃ 시장 · 군수 · 구청장 귀하 ┃ ┠─┬────────────────────────────────┬────────────┨ ┃구│신청인 제출서류 │담당 공무원 확인사항 ┃ ┃비├────────────────────────────────┼────────────┨ ┃서│ 1. 정관 1부(법인만 제출합니다) │ 1. 법인 등기사항증명서 ┃ ┃류│ 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주·야간보호, 단기보│(법인만 해당합니다) ┃ ┃ │호를 제공하는 경우에만 제출합니다) │ 2. 건물등기부 등본 ┃ ┃ │ 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 │ 3. 토지등기부 등본 ┃ ┃ │있는 서류(주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 해당하며, │ ┃ ┃ │행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권을 확인할 수 │ ┃ ┃ │있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 │ ┃ ┃ │ 4. 일반현황·인력현황·시설현황을 적은 서류 각 1부 │ ┃ ┃ │ (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 구비서류와 동일 │ ┃ ┃ │합니다) │ ┃ ┃ │ 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 │ ┌─────┨ ┃ │ 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공│ │수수료 ┃ ┃ │하는 경우에만 제출합니다) │ ├─────┨ ┃ │ │ │없 음 ┃ ┠─┴────────────────────────────────┴──────┴─────┨ ┃ 본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강 ┃ ┃보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입 ┃ ┃하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인 ┃ ┃이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 ┃ ┃수정하는 것에 동의합니다. ┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 날인) ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 변경신고서 ┃ ┠─────┬────┬──────┬───────────┬─────────┨ ┃장기요양 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃ ┃기관의 장 ├────┼──────┴───────────┴─────────┨ ┃ │③ 주소 │ (전화번호) ┃ ┠─────┴───┬┴┬────────┬───────┬──────┬───┨ ┃④ 장기요양기관명 │ │⑤ │ │⑥ 전화번호 │ ┃ ┃ │ │장기요양기관기호│ │ │ ┃ ┠─────────┴─┴────────┴───────┴──────┴───┨ ┃⑦ 변경사항 ┃ ┠─────────────────┬─────────────────────┨ ┃ □ 장기요양급여의 종류 │ □ 입소(이용)정원 ┃ ┃ □ 장기요양기관의 명칭 및 소재지 │ □ 인력현황 ┃ ┃ □ 법인대표자 │ □ 시설현황 ┃ ┠──────────┬──────┼────────────┬────────┨ ┃⑧ 변경내역 │변경 전 │변경 후 │변경 일자 ┃ ┠──────────┼──────┼────────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────┼────────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────┼────────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────┼────────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────┼────────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──────┴────────────┴────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같 ┃ ┃이 변경사항을 신고합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 날인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠──┬────────────────────────┬───────────┨ ┃구비│장기요양기관의 장(대표자) 제출서류 │담당 공무원 확인사항 ┃ ┃서류├────────────────────────┼───────────┨ ┃ │1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만 「전자정 │법인 등기사항증명서 ┃ ┃ │부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 │(법인대표자가 변경된 ┃ ┃ │을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있 │경우에만 해당합니다) ┃ ┃ │는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 │ ┃ ┃ │있습니다) │ ┃ ┃ │2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치│ ┃ ┃ │신고증명서 │ ┃ ┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
【제정·개정문】
【제정·개정문】
┌────────────────┬─────┬──┬───┬───┬──┐ │5. 법 제60조에 따른 자료의 제출 │법 제37조 │경고│영업 │영업 │폐쇄│ │요구를 거부·방해하거나 거짓 │제3항제3호│ │정지 │정지 │명령│ │자료를 제출한 경우 │ │ │7일 │15일 │ │ ├────────────────┼─────┼──┼───┼───┼──┤ │6. 법 제61조에 따른 질문·검사 │법 제37조 │경고│폐쇄 │ │ │ │및 자료의 제출요구를 │제3항제3호│ │명령 │ │ │ │거부·방해하거나 거짓으로 │ │ │ │ │ │ │보고 하거나 거짓 자료를 │ │ │ │ │ │ │제출한 경우 │ │ │ │ │ │ └────────────────┴─────┴──┴───┴───┴──┘
┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃③ 신청인 │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃(본인) ├──────────┼─────────┼─────────┼─────┨ ┃ │전화번호 │ │도서·벽지 대상자 │□도서지역┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──────────┼─────────┴─────────┴─────┨ ┃ │주민등록지 │ ┃ ┃ ├──────────┼─────────────────────────┨ ┃ │실제거주지 │ ┃ ┃ ├──────────┼─────────┬───────────┬───┨ ┃ │장기요양등급 │ │유효기간 │ ┃ ┃ ├──────────┼─────────┼───────────┼───┨ ┃ │보호자 또는 │ ( ) │보호자 또는 주수발자 │ ┃ ┃ │주수발자 성명(관계) │ │전화번호 │ ┃┖──────┴──────────┴─────────┴───────────┴───┚
┃⑤ 주거상태 │□자택 □노인요양시설 □단기보호시설 ┃ ┃ │□양로시설 □요양병원 □기타 병·의원 □기타( ) ┃┖──────┴────────────────────────────────────┚
┃급여개시일자│┃┖──────┴┚
┏━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━┓ ┃구분 │사무실│통신설비, 집기 등 │이동용 욕조 │혈압계, 온도계 등 ┃ ┃ │ │사업에 필요한 설비 │또는 │방문간호에 필요한 ┃ ┃ │ │및 비품 │이동목욕차량│비품 ┃ ┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨ ┃방문요양│○ │○ │ │ ┃ ┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨ ┃방문목욕│○ │○ │○ │ ┃ ┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨ ┃방문간호│○ │○ │ │○ ┃ ┗━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━┛2) 사무실 안이나 사무실과 별도로 탈의 공간을 갖추어야 한다.
┏━━━━━━━┯━━━┯━━┯━┯━━━━┯━━┯━━━┯━━━┯━┯━━━┯━━━┓ ┃구분 │생활실│침실│사│의료 및 │프로│물리( │식당 │화│세면장│세탁장┃ ┃ │ │ │무│간호사 │그램│작업) │및 │장│및 │및 ┃ ┃ │ │ │실│실 │실 │치료 │조리 │실│목욕실│건조장┃ ┃ │ │ │ │ │ │실 │실 │ │ │ ┃ ┠──┬────┼───┼──┼─┴────┼──┴───┼───┼─┼───┴───┨ ┃주·│수급자 │○ │ │○ │○ │○ │○│○ ┃ ┃야간│10명 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃보호│이상 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼───┼──┼──────┼──────┼───┼─┴───────┨ ┃ │수급자 │○ │ │○ │○ │○ │○ ┃ ┃ │10명 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │미만 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼────┼───┼──┼──────┼──────┼───┼─┬───────┨ ┃단기│수급자 │ │○ │○ │○ │○ │○│○ ┃ ┃보호│10명 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │이상 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼───┼──┼──────┼──────┼───┼─┴───────┨ ┃ │수급자 │ │○ │○ │○ │○ │○ ┃ ┃ │10명 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │미만 │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━┛<도표 설명 예>
┏━━━━┯━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┓ ┃구분 │사무실│진열 및 체험공간│세정·수리 등 사업에 ┃ ┃ │ │ │필요한 설비 및 비품 ┃ ┠────┼───┼────────┼───────────┨ ┃복지용구│○ │○ │○ ┃ ┗━━━━┷━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛3. 인력기준
┏━━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┓ ┃구분 │관리 │사회 │요양보호사 │간호( │물리(작 │치과 │사무원│조리원│보조원┃ ┃ │책임자│복지사│ │조무) │업)치료 │위생사 │ │ │(운전 ┃ ┃ │ │ │ │사 │사 │ │ │ │사) ┃ ┠───────┼───┼───┼───────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃방문요양 │1명 │필요수│15명 이상(1급 │ │ │ │필요수│ │필요수┃ ┃ │ │ │또는 2급) │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │※농어촌지역 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │의 경우: 5명 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │이상(1급 또는 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │2급) │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────┼───┼───┼───────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃방문목욕 │1명 │ │2명 이상(1급) │ │ │ │필요수│ │필요수┃ ┠───────┼───┼───┼───────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃방문간호 │1명 │ │ │1명 │ │1명 이상 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │이상 │ │(구강위 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │생을 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │제공하는 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │경우로 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │한정함) │ │ │ ┃ ┠───┬───┼───┼───┼───────┼────┴────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃주·야│수급 │1명 │1명 │수급자 7명당 │1명 이상 │ │필요수│필요수│필요수┃ ┃간 │자 │ │이상 │1명 이상(1급) │ │ │ │ │ ┃ ┃보호 │10명 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │이상 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼───┼───┤ ├─────────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃ │수급 │1명 │ │ │1명 이상 │ │ │필요수│필요수┃ ┃ │자 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │10명 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │미만 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼───┼───┼───┼───────┼────┬────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃단기보│수급 │1명 │1명 │수급자 4명당 │수급자 │1명 │ │ │필요수│필요수┃ ┃호 │자 │ │이상 │1명 이상 │25명당 │(수급자 │ │ │ │ ┃ ┃ │10명 │ │ │ │1명 │30명 │ │ │ │ ┃ ┃ │이상 │ │ │ │ │이상) │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼───┼───┤ ├────┼────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃ │수급 │1명 │ │ │1명 │ │ │ │필요수│필요수┃ ┃ │자 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │10명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │미만 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━━┷━━━┛※ “농어촌지역”이란 「지방자치법」 제2조제1항제2호에 따른 시·군의 읍·면 전
┏━━━━━┯━━━━┓ ┃관리책임자│사무원 ┃ ┠─────┼────┨ ┃1명 │필요 수 ┃ ┗━━━━━┷━━━━┛나. 재가급여사업(기타재가급여는 제외)의 관리책임자는 사회복지사, 의료인
┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① │ □ 장기요양인정 신청서 ┃ ┃신청구분│ □ 장기요양인정 갱신신청서 ┃ ┃ │ □ 장기요양등급 변경신청서 ┃ ┃ │ □ 장기요양 급여종류·내용 변경신청서 ┃ ┠────┼───────┬───────┬──────┬──────────────┨ ┃신청인 │② 성명 │ │③ │- ┃ ┃(본인) │ │ │주민등록번호│ ┃ ┃ ├───────┼───────┴──────┴──────────────┨ ┃ │④ 주민등록지 │ ┃ ┃ ├───────┼─────────────────────────────┨ ┃ │⑤ 실제거주지 │ ┃ ┃ ├───────┼─────────┬────┬──────────────┨ ┃ │⑥ 전화번호 │ │휴대전화│ ┃ ┠────┼───────┼───────┬─┴───┬┼────┬─────────┨ ┃보호자 │⑦ 성명 │ │⑧ 신청인 ││⑨ │ ┃ ┃ │ │ │과의 관계 ││전화번호│ ┃ ┠────┼───────┼───────┼─────┴┼────┴─────────┨ ┃대리인 │⑩ 성명 │ │⑪ │- ┃ ┃ │ │ │주민등록번호│ ┃ ┃ ├───────┼───────┴──────┴──────────────┨ ┃ │⑫ 주소 │ ┃ ┃ ├───────┼───────────┬────┬────────────┨ ┃ │⑬ 전화번호 │ │휴대전화│ ┃ ┃ ├───────┼───────────┴────┴────────────┨ ┃ │⑭ 유형 │ 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├───────────┬─────────────────┨ ┃ │ │ 2. 사회복지전담공무원│ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자┃ ┠────┴───────┼───────────┴─────────────────┨ ┃⑮ 변경신청 시 사유 │ ┃ ┠────────────┴─────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 ┃ ┃제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┠──┬───────────────────────────────────────┨ ┃구비│1. 별지 제2호서식의 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 ┃ ┃서류│제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 ┃ ┃ │경우와 급여종류·내용변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) ┃ ┃ │2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 ┃ ┃ │자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 ┃ ┃ │제출하지 아니한 경우만 해당합니다) ┃ ┃ │3. 대리인 관련서류 ┃ ┃ │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 ┃ ┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 ┃ ┃ │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 ┃ ┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[(210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인│접수 및 처리(국민건강보험공단) ┃ ┠───┴──────────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃①: 해당하는 곳에 √표 합니다. ┃ ┃ ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. ┃ ┃ ●치매(F00～F03, G30), 뇌혈관질환(I60～I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20～G23) ┃ ┃ ●매병, 노망(자01), 졸중풍 및 중풍후유증(다04, 다06), 진전(다05, 차02.2) ┃ ┃ - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 ┃ ┃ - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 ┃ ┃끝나기 이전 갱신신청하는 경우 ┃ ┃ - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 ┃ ┃악화되어 등급을 변경하려는 경우 ┃ ┃ - 장기요양 급여종류·내용 변경신청: 장기요양급여의 종류·내용을 변경하려는 ┃ ┃경우 ┃ ┃②～⑥: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 ┃ ┃경우), 전화번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 ┃ ┃실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ┃ ┃⑦～⑨: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑩～⑬: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃⑭: 대리인의 유형을 1～3 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃ ┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. ┃ ┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, ┃ ┃직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃ ┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 ┃ ┃ - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 ┃ ┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 ┃ ┃ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 ┃ ┃사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 ┃ ┃시장·군수·구청장이 지정하는 자 ┃ ┃⑮: 장기요양등급 또는 급여종류·내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 ┃ ┃적습니다. ┃ ┃<유의사항> ┃ ┃ 장기요양인정, 갱신, 등급변경신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 ┃ ┃의료기관에 제출하여야 합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제5호서식] (제3쪽 앞면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃ 항 목 │증 상 여 부 ┃ ┃ ├─┬────┨ ┃ │예│아니오 ┃ ┠───────────────────────────────────────┼─┼────┨ ┃①사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃②헛것을 보거나 환청을 듣는다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃③슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃④밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다 │ │ ┃ ┃ 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑤주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑥한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑦길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다│ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑧화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑨혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑩물건을 망가트리거나 부순다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑪의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑫돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑬옷을 부적절하게 입는다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑭대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑮가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑯혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑰이유없이 크게 소리치고 고함을 친다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑱공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑲음식이 아닌 물건 등을 먹는다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑳쓸데없이 간섭하거나 참견한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃㉑식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유없이 식사를 거부한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃㉒귀찮을 정도로 붙어 따라 다닌다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제7호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 본 서식은 본인(가족)의 희망에 따라 자율적으로 장기요양기관과 계약하여 적정한 ┃ ┃장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 하기 위한 급여이용 계획서입니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ┌───────────┬───────────┬──────────┬─────┐ │성명 │ │주민등록번호 │- │ ├───────────┼───────────┼──────────┼─────┤ │장기요양등급 │ 등급 │발급일 │. . │ ├───────────┼───────────┼─────┬────┼─────┤ │재가급여(월 한도액) │1월당 원 │본인일부 │재가 │ % │ ├──┬────────┼───────────┤부담금(율)│급여 │ │ │시설│노인요양시설 │1일당 원 │ │ │ │ │급여├────────┼───────────┤ │ │ │ │ │노인전문요양시설│1일당 원 │ ├────┼─────┤ │ ├────────┼───────────┤ │시설 │ % │ │ │노인요양 │1일당 원 │ │급여 │ │ │ │공동생활가정 │ │ │ │ │ └──┴────────┴───────────┴─────┴────┴─────┘ ┌────────────────────────────────┬───────┐ │장기요양 필요 영역 및 주요 기능상태 │장기요양 목표 │ ├────────────────────────────────┼───────┤ │ │ │ └────────────────────────────────┴───────┘ ┌───────────┬────────────────────────────┐ │장기요양 필요 내용 │ │ ├───────────┼────────────────────────────┤ │수급자 희망급여 │ │ ├───────────┼────────────────────────────┤ │유 의 사 항 │ │ └───────────┴────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────┐ │표준장기요양 이용계획 및 비용 │ ├───────────┬─────────┬──────────┬───────┤ │급여 종류 │횟수 │장기요양 급여비용 │본인부담금 │ ├───────────┼─────────┼──────────┼───────┤ │ │주 회 ( 분) │ 원│ 원 │ ├───────────┼─────────┼──────────┼───────┤ │ │ │ 원│ 원 │ ├───────────┼─────────┼──────────┼───────┤ │ │ │ 원│ 원 │ ├───────────┴─────────┼──────────┼───────┤ │합 계 │ 원│ 원 │ └─────────────────────┴──────────┴───────┘ ┌───────────┬────────────────────────────┐ │복지용구 │ │ └───────────┴────────────────────────────┘☎ - - 지사 담 당 자
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃방문간호 간호조무사 교육기관 지정 신청서 ┃ ┠───────┬───────────────────────────────┨ ┃① 기관명 │ ┃ ┃ │ ┃ ┠───────┼───────────────────────────────┨ ┃② 소재지 │ ┃ ┃ │ ┃ ┠───────┼───┬──────┬────────────────────┨ ┃③ 신청인 성명│ │④ 전화번호 │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────┴───┴──────┴────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ ⑤ 지정 받으려는 사항 ┃ ┃ 가. 교육생정원 신청인원: ┃ ┃ 나. 교육개시 예정일: ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제2항에 따라 방문간호 간호조무사 ┃ ┃교육기관의 지정을 받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신청인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 보건복지가족부장관 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ 구비서류 ┃ ┃ 1. 교수요원(전공 전임교수 및 실습지도 겸직교수)의 성명 및 이력이 기재된 서류┃ ┃ 2. 실습협약기관 현황 및 협약 약정서 ┃ ┃ 3. 교육계획서 및 교과과정표 ┃ ┃ 4. 당해 방문간호 간호조무사 교육과정에 사용되는 시설 또는 장비현황 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (보건복지가족부) ┃ ┠────────┴───────────────┨ ┃ ┃ ┃┌──────┐ ┌──────┐ ┃ ┃│신청서 제출 │ │접수 및 검토│ ┃ ┃└──────┘ └──────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ (지정서 발급) ┃ ┃┌──────┐ ┃ ┃│지정서 수령 │ ┃ ┃└──────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃①: 신청한 기관명을 적습니다. ┃ ┃②: 신청한 기관의 주소를 적습니다. ┃ ┃③ ～ ④: 신청한 기관의 대표자 성명 및 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑤: 지정 받으려는 교육생정원 신청인원과 교육개시 예정일을 적습니다.┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제9호의3서식] (앞 쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 제 호 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃방문간호 간호조무사 교육기관 지정서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 기관명: ┃ ┃ 소재지: ┃ ┃ 대표자: ┃ ┃ 교육생정원: ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제3항에 따라 위와 같이 방문간호 ┃ ┃간호조무사 교육기관으로 지정합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃보건복지가족부장관 (직인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃지정 및 변경사항 ┃ ┃ ┃ ┠──┬──┬───────────┨ ┃일자│내용│기재자 ┃ ┃ │ ├──┬──┬─────┨ ┃ │ │직급│성명│서명(날인)┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━━┛[별지 제11호서식] (앞 쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여 제공계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) ┃ ┠───┬─────┬─────┬────────────┬───────────┨ ┃① │수급자 성명│ │주민등록번호 │ ┃ ┃수급자├─────┼─────┼────────────┼───────────┨ ┃ │장기요양등급│ │장기요양인정번호 │ ┃ ┠───┼─────┼─────┼────────────┼───────────┨ ┃②계약│장기요양기관명│ │장기요양기관기호 │ ┃ ┃당사자├─────┼─────┼────────────┼───────────┨ ┃ │계약자 성 명│ │수급자와 관계 │ ┃ ┃ ├─────┼─────┴┬───────────┼───────────┨ ┃ │전화번호(휴대폰)│ │계 약 일 자 │ ┃ ┃ ├─────┼─────┬┴───────────┼───────────┨ ┃ │급여개시일자│ │계 약 기 간 │～ ┃ ┠───┼─────┼─────┴────────────┴───────────┨ ┃ │급여종류 │ ┃ ┃③급여├─┬─┬─┴──┬────┬────┬────┬────────────┨ ┃계약 │월│일│이용시간│수가 │횟수/월 │금액/월 │요양보호사/간호사 ┃ ┃내용 │ │ │ │ │ │ ├──┬─────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │성명│자격/면허번호 ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┴─┴┬───┴────┴────┴────┴──┴─────────┨ ┃ │합계 │ (원) ┃ ┠───┼────┼─────┬─────┬────────┬──────────┨ ┃④복지│품목명 │제품코드 │급여방식 │계약일자(기간) │금액 ┃ ┃용구 │ │ ├──┬──┤ │ ┃ ┃계약 │ │ │구입│대여│ │ ┃ ┃내용 ├────┼─────┼──┼──┼────────┼──────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────┼──┼──┼────────┼──────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────┼──┼──┼────────┼──────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────┴──┴──┼────────┴──────────┨ ┃ │합계 │ │ ┃ ┃ │ │(원) │ ┃ ┠───┼────┼─────┬─────┼────────┬──────────┨ ┃⑤ │항목 │기간 │단가/일 │개수(일수)/월 │금액 ┃ ┃비급여├────┼─────┼─────┼────────┼──────────┨ ┃계약 │ │ │ │ │ ┃ ┃내용 ├────┼─────┼─────┼────────┼──────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────┼─────┼────────┼──────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────┴─────┼────────┴──────────┨ ┃ │합계 │ │ ┃ ┃ │ │(원) │ ┃ ┠───┴────┴───────────┴───────────────────┨ ┃「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 ┃ ┃ 국민건강보험공단에 통보합니다. ┃ ┃. . . ┃ ┃ 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃담당자: 연락처: E-mail: ┃ ┃국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃작성요령 및 유의사항 ┃ ┠────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃<작성요령> ┃ ┃① 수급자 ┃ ┃ - 수급자성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다. ┃ ┃② 계약당사자 ┃ ┃ - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대폰)를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 기재합니다. ┃ ┃ - 급여개시일자: 수급자와 장기요양기관이 최초 급여계약을 체결 후 급여를 시작한 일자를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 초일과 종료일)을 기재합니다. ┃ ┃③ 급여계약내용 ┃ ┃ - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. ┃ ┃ - 월: 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 기재합니다. ┃ ┃ - 일: 해당 월의 서비스 제공일을 기재합니다. 서비스 이용시간과 서비스제공 요양보호사(간호사)가 동일한 경우에는 ┃ ┃한 줄에 기록합니다. ┃ ┃ - 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 기재합니다(예: 18:00 ～ ┃ ┃20:00). ┃ ┃ - 수가: 보건복지가족부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 ┃ ┃수가로 기재합니다. ┃ ┃ - 횟수/월: 해당수가의 월 제공횟수를 기재합니다. ┃ ┃ - 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 기재합니다. ┃ ┃ - 요양보호사/간호사: 급여를 제공한 요양보호사/간호사 성명과 자격/면허번호를 기재합니다. 2명이 ┃ ┃방문한 경우에는 2명을 모두 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다. ┃ ┃④ 복지용구 계약내용 ┃ ┃ - 품목명: 해당 제품의 품목명을 기재합니다. ┃ ┃ - 제품코드: 복지용구 고시에 명시되어있는 제품코드를 기재합니다. ┃ ┃ - 급여방식: 해당 제품의 구입, 대여 여부를 구분하여 건수를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약일자(기간): 구입인 경우 계약일자를 기재하고, 대여인 경우 대여기간(개시일과 종료일)을 기재합니다. ┃ ┃ - 금액: 품목별 계약(일자)기간에 해당하는 총 급여비용을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃ ┃⑤ 비급여 계약내용 ┃ ┃ - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 기재합니다. ┃ ┃ - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 기재합니다. ┃ ┃ - 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 기재합니다. ┃ ┃ (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 기재) ┃ ┃ - 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 기재합니다. ┃ ┃ - 금액: 항목별 총 금액을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 항목별 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃ ┃<유의사항> ┃ ┃ - 급여종류별로 각각의 내역서를 작성합니다. ┃ ┃ - 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 “③급여계약내용”의 줄을 바꿔서 ┃ ┃작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제11호의2서식] (앞 쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여 제공계획서(시설급여, 주·야간보호, 단기보호) ┃ ┠───┬────────┬──┬──────────┬─────────────┨ ┃① │수급자 성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃수급자├────────┼──┼──────────┼─────────────┨ ┃ │장기요양등급 │ │장기요양인정번호 │ ┃ ┠───┼────────┼──┼──────────┼─────────────┨ ┃②계약│장기요양기관명 │ │장기요양기관기호 │ ┃ ┃당사자├────────┼──┼──────────┼─────────────┨ ┃ │계약자 성 명 │ │수급자와 관계 │ ┃ ┃ ├────────┼──┼──────────┼─────────────┨ ┃ │전화번호(휴대폰)│ │계 약 일 자 │ ┃ ┃ ├────────┼──┼──────────┼─────────────┨ ┃ │급여개시일자 │ │계 약 기 간 │～ ┃ ┠───┼────────┼──┴──────────┴─────────────┨ ┃ │급여종류 │ ┃ ┃③급여├─┬──────┴┬──────┬────┬──────────────┨ ┃계약 │월│서비스분류 │수가 │횟수/월 │금액/월 ┃ ┃내용 ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┴───────┼──────┴────┴──────────────┨ ┃ │합계 │ (원) ┃ ┠───┼──┬──────┴┬────┬───────┬────────────┨ ┃④ │항목│기간 │단가/일 │개수(일수)/월 │금액 ┃ ┃비급여├──┼───────┼────┼───────┼────────────┨ ┃계약 │ │ │ │ │ ┃ ┃내용 ├──┼───────┼────┼───────┼────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───────┼────┼───────┼────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───────┴────┼───────┴────────────┨ ┃ │합계│ (원) │ ┃ ┠───┴──┴────────────┴────────────────────┨ ┃「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 ┃ ┃ 국민건강보험공단에 통보합니다. ┃ ┃. . . ┃ ┃ 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃담당자: 연락처: E-mail: ┃ ┃국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃작성요령 및 유의사항 ┃ ┠───────────────────────────────────────────┨ ┃<작성요령> ┃ ┃① 수급자 ┃ ┃ - 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다. ┃ ┃② 계약당사자 ┃ ┃ - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대폰)를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 기재합니다. ┃ ┃ - 급여개시일자: 수급자와 장기요양기관이 최초급여계약을 체결 후 급여를 시작한 일자를 ┃ ┃기재합니다. ┃ ┃ - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약초일과 종료일)을 기재합니다. ┃ ┃③ 급여계약내용 ┃ ┃ - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. ┃ ┃ - 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 기재합니다. ┃ ┃ - 서비스 분류: 서비스제공내역(시간 등)별 수가 분류를 기재합니다. ┃ ┃ - 수가: 보건복지가족부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, ┃ ┃1일당 등 해당하는 수가로 기재합니다. ┃ ┃ - 횟수/월: 수가별 월 총 횟수를 기재합니다. ┃ ┃ - 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다. ┃ ┃④ 비급여 계약내용 ┃ ┃ - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 ┃ ┃기재합니다. ┃ ┃ - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 기재합니다. ┃ ┃ - 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 기재합니다. ┃ ┃ (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 기재) ┃ ┃ - 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 기재합니다. ┃ ┃ - 금액: 항목별 총 금액을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 항목별 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃ ┃ ┃ ┃<유의사항> ┃ ┃ - 급여종류별로 각각의 내역서를 작성합니다. ┃ ┃ - 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 “③급여계약내용”의 줄을 ┃ ┃바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제19호서식] (제1쪽 앞면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 지정신청서 │처리기간 ┃ ┃ ├──────────┨ ┃ │7일 ┃ ┠──────┬────┬───┬────────┬─────────┴──────────┨ ┃신청인 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃ ┃(대표자) ├────┼───┴────────┼──────┬─────────────┨ ┃ │③ 주소 │ │④ 전화번호 │ ┃ ┠──────┼────┴────────────┴──────┴─────────────┨ ┃⑤ 기관명 │ ┃ ┠──────┼───────┬─────┬────────────────────────┨ ┃⑥ │- │⑦ 법인명 │ ┃ ┃법인등록번호│ │ │ ┃ ┠──────┼───────┴─────┴────────────────────────┨ ┃⑧ 설립구분 │ □ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) ┃ ┠──────┼──┬───────────────────────────────────┨ ┃⑨ 기관유형 │시설│ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) ┃ ┃(급여종류) │ │ □ 노인요양시설(현행법) □ 노인요양공동생활가정 ┃ ┃ │ │ □ 노인요양시설(단기보호 전환) ┃ ┃ ├──┼───────────────────────────────────┨ ┃ │재가│재가노인복지시설 (□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주·야간보호 □ 단기보호)┃ ┠──────┼──┴───────────────────────────────────┨ ┃⑩ 소재지 │□□□-□□□ ┃ ┃ ├─────┬┬────┬──┬───┬───────────────────┨ ┃ │전화번호 ││팩스번호│ │E-mail│@ ┃ ┠──────┴─────┴┴────┴──┴───┴───────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 ┃ ┃장기요양기관 지정을 신청합니다. ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신청인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─────────────────────────────────────────────┨ ┃ 위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 ┃ ┃따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 ┃ ┃장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 ┃ ┃현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 ┃ ┃정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 ┃ ┃수정하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ ┃ ┃신청인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┠─────────────────────────────────┬───────────┨ ┃ ※ 구비서류: 일반현황·인력현황 및 시설현황을 기재한 서류 각 1부 │수수료 ┃ ┃ ├───────────┨ ┃ │없 음 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (시·군·구) ┃ ┠──────────┴────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌────────┐ ┌───────┐ ┃ ┃│지정신청서 제출 │ │접 수 및 검 토│ ┃ ┃└────────┘ └───────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ (지정서 발급) ┃ ┃┌──────┐ ┃ ┃│지정서 수령 │ ┃ ┃└──────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑤: 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인 명칭을 포함하여 적 ┃ ┃습니다. ┃ ┃⑥ ～ ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ┃ ┃⑧: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ┃ ┃ ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, ┃ ┃학교법인 등 구체적으로 적습니다. ┃ ┃⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다(중복으로 표기 가능).┃ ┃ ※ 노인요양시설(구법) 및 노인전문요양시설(구법)은 법률 제8608호 노인복지법 ┃ ┃일부개정법률 전의 법률에 따른 기준에 의해 설립된 시설에 해당하며, 노인요 ┃ ┃양시설(현행법) 및 노인요양공동생활가정은 현행 「노인복지법」에 따라 설립된 ┃ ┃시설을 표기합니다. 다만, 구법에 따라 설립된 시설 중 현행 기준에 따른 시설기 ┃ ┃준 및 직원의 배치기준을 갖춘 경우는 노인요양시설(현행법)로 표기합니다. ┃ ┃⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[구비서류 1] 일반현황 (제2쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃일 반 현 황 ┃ ┠─────┬────────────┬───────────┬──────┬───────┨ ┃① 기관명 │ │④입소(이용)정원 │급여종류 │정원 ┃ ┃ │ │ ├──────┼───────┨ ┃ │ │ │총원 │명 ┃ ┠─────┼────────────┤ ├──────┼───────┨ ┃② │ │ │ │ ┃ ┃장기요양 │ │ ├──────┼───────┨ ┃기관기호 │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────────────┤ ├──────┼───────┨ ┃③ │ │ │ │ ┃ ┃설치신고 │ │ ├──────┼───────┨ ┃일자 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ├──────┼───────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───┬───┬────┴───────────┴──────┴────┬──┨ ┃⑤ 직원 │총인원│관리 │자격(면허) 보유자 │기타┃ ┃ 현황 │ │책임자├──┬───┬─┬───┬──┬──┬───┬──┬──┤ ┃ ┃ │ │ │소계│사회 │의│간호사│간호│치과│요양 │물리│영양│ ┃ ┃ │ │ │ │복지 │사│ │조무│위생│보호사│(작 │사 │ ┃ ┃ │ │ │ │사 │ │ │사 │사 ├─┬─┤업) │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │1 │2 │치료│ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │급│급│사 │ │ ┃ ┃ ├───┼───┼──┴┬──┼─┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┨ ┃ │명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───┼───┼───┴─┬┴─┼───┴┬─┴──┴─┴─┴──┴──┴──┨ ┃⑥ │대지 │㎡ │건물면적 │㎡ │소유 │ 1.자가 2.임대 3.법인소유 ┃ ┃기관규모 │ │ │ │ │형태 │ 4.무상임대 5.기타 ┃ ┠─────┼───┴───┴─────┴──┴────┴─────────────────┨ ┃⑦ │ www. . . ┃ ┃홈페이지 │ ┃ ┃주소 │ ┃ ┠─────┴───────────────────────────────────────┨ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃①: 기관의 명칭을 적습니다. ┃ ┃②: 시·군·구에서 적습니다. 다만, 변경신고 시에는 기관기호를 적습니다. ┃ ┃③: 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자를 적습니다. ┃ ┃④: 입소(이용)정원을 급여종류별로 적습니다. ┃ ┃⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 관리책임자, 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습 ┃ ┃니다. ┃ ┃ ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 ┃ ┃ - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 ┃ ┃ - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지가족 ┃ ┃부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ┃ ┃ ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ┃ ┃⑥: 기관의 대지면적·건물면적을 기재하고 소유형태를 표기합니다. ┃ ┃⑦: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ┃ ┃ ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일 ┃ ┃반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[구비서류 2] 인력(변경)현황 (제3쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃인력(변경)현황 ┃ ┠──────────────────────────────────────────────┨ ┃ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) ┃ ┃ □ 노인요양공동생활가정 □ 노인요양시설(단기보호 전환) □ 방문요양 □ 방문목욕 ┃ ┃ □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호 ┃ ┠──┬──┬──┬────┬─────┬─────┬───┬──┬──────┬──────┨ ┃연 │① │이름│주민등록│② │③ │자격증│④ │⑤ │⑥ ┃ ┃번 │직종│ │번호 │자격종류 │자격번호 │취득일│근무│입사/퇴사/ │근무시작일/ ┃ ┃ │ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│ │형태│휴직/복직일 │근무종료일 ┃ ┃ │ │ │ │또는 │또는 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │근무기관 │근무기간 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │(자격유예)│(자격유예)│ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━┷━━━━━━┛(제4쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃① 직종: 1. 관리책임자, 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. ┃ ┃간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. ┃ ┃요양보호사 1급, 12. 요양보호사 2급, 13. 요양보호사 기존 유예자, 14. ┃ ┃영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 ┃ ┃운전사, 20. 기타 ┃ ┃② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관(자격유예): 자격/면허종류 기재, 다만, 법률 ┃ ┃제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 ┃ ┃근무기관을 적습니다. ┃ ┃③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간(자격유예): 자격/면허번호 기재. 다만, 법률 ┃ ┃제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 ┃ ┃근무기간을 적습니다. ┃ ┃ ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. ┃ ┃의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, ┃ ┃7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. ┃ ┃치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사 ┃ ┃1급, 13. 요양보호사 2급, 14. 요양보호사 기존 유예자, 15. ┃ ┃영양사, 16. 기타 ┃ ┃ ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 ┃ ┃연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 ┃ ┃급여를 제공하는 경우 서비스와 관련된 자격·면허증을 모두 신고합니다. ┃ ┃④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다. ┃ ┃⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다. ┃ ┃⑥ 근무시작일/근무종료일 기재: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[구비서류 3] 시설(변경)현황 (제5쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃시설(변경)현황 ┃ ┠───────────────────────────────────────────────────┨ ┃ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) ┃ ┃ □ 노인요양공동생활가정 □ 노인요양시설(단기보호 전환) □ 방문요양 □ 방문목욕 ┃ ┃ □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호 ┃ ┠───────────────────────────────────────────────────┨ ┃ 시설 현황 ┃ ┠────┬────┬─────┬────┬─────┬─────┬────┬───┬────┬────┨ ┃구분 │침실 │사무실 │의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장실│세면장 │세탁장 ┃ ┃ │(생활실)│ │간호사실│치료실 │그램실 │조리실 │ │및 │건조장 ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ┃ ┠────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼────┼────┨ ┃개소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┴────┴─────┴────┴─────┴─────┴────┴───┴────┴────┨ ┃ 침실 현황 ┃ ┠───┬────────┬───┬───────┬────────┬────┬────────────┨ ┃구분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특수침실│기타 ┃ ┠───┼────────┼───┼───────┼────────┼────┼────────────┨ ┃개소 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┴────────┴───┴───────┴────────┴────┴────────────┨ ┃ 차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 기재) ┃ ┠──┬────┬───┬──┬───┬───┬────┬───┬──────────┬──┬─────┨ ┃차량│차량 │적재 │구입│구입 │차량 │차량명 │개조설│취득가(천원) │차량│차량 ┃ ┃연번│종류1) │량 │연도│방법2)│제조사│ │계 및 ├───┬──────┤구입│번호 ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │시행사│차량가│개조비용 │지원│ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │기관│ ┃ ┠──┼────┼───┼──┼───┼───┼────┼───┼───┼──────┼──┼─────┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼────┼───┼──┼───┼───┼────┼───┼───┼──────┼──┼─────┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴────┴───┴──┴───┴───┴────┴───┴───┴──────┴──┴─────┨ ┃ 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 ┃ ┃ 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 ┃ ┠───────────────────────────────────────────────────┨ ┃ 차량 장비현황: 기타 장비 기재요망(방문목욕일 경우 기재) ┃ ┠──┬───┬───┬───┬────┬───┬────┬───┬───┬─────┬────────┨ ┃구분│욕조 │이동 │급수 │급탕장 │보일러│샤워기 │리프트│입욕 │세탁기 │기타 ┃ ┃ │ │욕조 │탱크 │치 │시설 │시설 │ │장치 │ │ ┃ ┠──┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼─────┼────────┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼─────┼────────┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴───┴──┬┴───┴────┴───┴────┴───┴───┴─────┴────────┨ ┃이동용 욕조 │ 개 ┃ ┠─────────┴─────────────────────────────────────────┨ ┃ 복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 기재) ┃ ┠─────┬───────┬──────┬────────┬───────┬─────────────┨ ┃신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고 ┃ ┠─────┼───────┼──────┼────────┼───────┼─────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼──────┼────────┼───────┼─────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛* 신고내용: ① 소독장비 ② 세정장비 ③ 기타
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃재가장기요양기관 설치신고서 │처리기간 ┃ ┃ ├──────┨ ┃ │7 일 ┃ ┠───────┬────┬───────┬───────┬───────────┴──────┨ ┃신 청 인 │①성 명 │ │②주민등록번호│- ┃ ┃(대표자) ├────┼───────┴───────┼───────┬──────────┨ ┃ │③주 소 │ │④전화번호 │ ┃ ┠───────┼────┴───────────────┴───────┴──────────┨ ┃⑤기 관 명 │ ┃ ┠───────┼────────────┬───────┬──────────────────┨ ┃⑥법인등록번호│ │⑦법인명 │ ┃ ┠───────┼────────────┴───────┴──────────────────┨ ┃⑧설립구분 │ □ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) ┃ ┠───────┼─────┬─────┬─────┬───────┬─────┬───────┨ ┃⑨급여종류 │□방문요양│□방문목욕│□방문간호│□주·야간보호│□단기보호│□복지용구 ┃ ┠───────┼─────┴─────┴─────┴───────┴─────┴───────┨ ┃⑩소 재 지 │□□□-□□□ ┃ ┃ ├─────┬─────┬──────┬──────┬───┬─────────┨ ┃ │ 전화번호 │ │팩스번호 │ │E-mail│@ ┃ ┠───────┼─────┴─────┴──────┴──────┴───┴─────────┨ ┃⑪사업개시 │ ┃ ┃예정일 │ ┃ ┠───────┴───────────────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 ┃ ┃재가장기요양기관으로 설치 신고합니다. ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃신고인(대표자): (서명 또는 인) ┃ ┃ 시장 · 군수 · 구청장 귀하 ┃ ┠─┬────────────────────────────────┬────────────┨ ┃구│신청인 제출서류 │담당 공무원 확인사항 ┃ ┃비├────────────────────────────────┼────────────┨ ┃서│ 1. 정관 1부(법인만 제출합니다) │ 법인등기부등본(법인만 ┃ ┃류│ 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주·야간보호, │해당합니다) ┃ ┃ │단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) │ ┃ ┃ │ 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 │ ┃ ┃ │있는 서류(주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 │ ┃ ┃ │제출합니다) 각 1부 │ ┃ ┃ │ 4. 일반현황·인력현황·시설현황을 적은 서류 각 1부 │ ┃ ┃ │ (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 구비서류와 동일 │ ┃ ┃ │합니다) │ ┃ ┃ │ 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 │ ┃ ┃ │ 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공│ ┌─────┨ ┃ │하는 경우에만 제출합니다) │ │수수료 ┃ ┃ │ │ ├─────┨ ┃ │ │ │없 음 ┃ ┠─┴────────────────────────────────┴──────┴─────┨ ┃ 본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 ┃ ┃국민건강보험공단이운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 ┃ ┃장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 ┃ ┃게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 ┃ ┃공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. ┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
【제정·개정문】
┃비용 부담주체 │ 시·군·구│협약번호│┃┖───────┴───────┴────┴┚
┃식사도움│식사 차리기, 식사보조, │ ┃ │구토물 정리 │┖────┴────────────┘
┌──────────────┬───────────────────────────────┐ │신 고 인 │지 급 기 준 │ ├──────────────┼──────────────────┬────────────┤ │1. 요양보호사, 사회복지사, │장기요양기관이 속임수나 그 │징수금 × 30/100 │ │간호사, 물리치료사, 기타 │밖의 부당한 방법으로 지급받은 │ │ │직원 등이 종사하거나 │장기요양급여비용에 대한 │ │ │종사하였던 │징수금(이하 “징수금”이라 한다)이 │ │ │장기요양기관을 신고하는 │3만원 이상 2백만원 이하인 경우 │ │ │경우 및 복지용구 ├──────────────────┼────────────┤ │제조업자·판매업자에게 │징수금이 2백만원 초과 1천만원 │60만원 + (200만원 초과 │ │고용되어 있거나 고용되었던 │이하인 경우 │징수금 × 20/100) │ │자가 신고하는 경우 ├──────────────────┼────────────┤ │ │징수금이 1천만원을 넘는 경우 │2천만원의 범위에서 │ │ │ │220만원 + (1,000만원 │ │ │ │초과 징수금 × 10/100) │ ├──────────────┼──────────────────┼────────────┤ │2. 장기요양급여를 받은 자 │징수금이 2,000원 이상 2만 5,000원 │1만원 │ │또는 그 배우자와 │이하인 경우 │ │ │직계존·비속이 그 ├──────────────────┼────────────┤ │장기요양급여비용에 대하여 │징수금이 2만 5,000원을 넘는 경우 │500만원의 범위에서 │ │신고하는 경우 │ │징수금 × 40/100 │ ├──────────────┼──────────────────┼────────────┤ │3. 제1호 및 제2호 외의 경우 │징수금이 2만원 이상 2백만원 │징수금 × 20/100 │ │ │이하인 경우 │ │ │ ├──────────────────┼────────────┤ │ │징수금이 2백만원 초과 4백만원 │40만원 + (200만원 초과 │ │ │이하인 경우 │징수금 × 15/100) │ │ ├──────────────────┼────────────┤ │ │징수금이 4백만원을 넘는 경우 │100만원의 범위에서 │ │ │ │70만원 + (400만원 초과 │ │ │ │징수금 × 10/100) │ └──────────────┴──────────────────┴────────────┘비고: 제1호부터 제3호까지의 규정에 따라 산정된 포상금의 1,000원 단위 미만은
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서 ┃ ┠───┬────┬─┬─────────┬────────────────────┨ ┃① │명 칭 │ │관리번호 │ ┃ ┃사업장├────┼─┴─────────┴────────────────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┠───┼────┼─┬─────────┬────────────────────┨ ┃② │성 명 │ │외국인등록번호 │ ┃ ┃가입자├────┼─┴─────────┴────────────────────┨ ┃ │주 소 │ ┃ ┃ ├────┼────────────────────────────────┨ ┃ │전화번호│ ┃ ┃ ├────┼─┬──────────┬───────────────────┨ ┃ │국 적 │ │체류자격 │ ┃ ┠───┴────┴─┴──────────┴───────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법」 제7조제4항 및 같은 법 시행규칙 제1조의2에 따라 ┃ ┃장기요양보험 가입제외를 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 신청인(가입자) (서명 또는 인) ┃ ┃국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠─┬───────────────────────────────────────┨ ┃구│담당직원 확인사항 ┃ ┃비│(담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신청인이 직접 ┃ ┃서│제출하여야 하는 서류) ┃ ┃류├───────────────────────────────────────┨ ┃ │외국인등록증 사본 또는 외국인등록사실증명 중 1부 ┃ ┠─┴───────────────────────────────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 ┃ ┃공동이용을 통하여 담당직원이 위의 구비서류의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ ┃ ┃신청인(가입자) (서명 또는 인) ┃ ┠─────┬───┬─────────┬──┬──────────────────┨ ┃*접수번호 │ │*접수일 │ │수수료 없음 ┃ ┗━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 신청인 │접수 및 처리(국민건강보험공단) ┃ ┠──────────┴──────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌──────┐ ┌──────────┐ ┌───────┐┃ ┃│신청서 제출 │ ▶│신청서 접수 및 확인 │ ▶│신청서 처리 │┃ ┃│ ├──── │ ├── │ │┃ ┃│ │ │ │ │ │┃ ┃└──────┘ └──────────┘ └┬──────┘┃ ┃ │ ┃ ┃ ┃ ┃ ▼ ┃ ┃┌───────┐ ┌───────┐┃ ┃│수령 │◀ │적용제외 확인 │┃ ┃│ │ ──────────────────┤및 통지 │┃ ┃│ │ │ │┃ ┃└───────┘ └───────┘┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ①: 신청인을 고용하고 있는 사업장의 명칭과 소재지 주소를 적습니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ②: 신청인(가입자)의 “성명”, “외국인등록번호”란에는 신청인(가입자)의 ┃ ┃외국인등록증 상의 성명 및 외국인등록번호를 적고, “전화번호”란에는 ┃ ┃신청인(가입자)의 자택전화번호 및 휴대전화번호를 적고, “국적” 및 ┃ ┃“체류자격”을 적습니다. ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제17호서식] (앞면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃가족요양비 지급 신청서 ┃ ┠────┬─────┬──────┬────────────┬────────────┨ ┃① │성명 │ │주민등록번호 │- ┃ ┃신청인 ├─────┼──────┴────────────┴────────────┨ ┃(본인) │주민등록지│ ┃ ┃ ├─────┼────────────────────────────────┨ ┃ │실제거주지│ ┃ ┃ ├─────┼────────────────────────────────┨ ┃ │전화번호 │(휴대전화) ┃ ┠────┼─────┼──────┬────────┬───┬────┬───────┨ ┃②보호자│성명 │ │신청인과의 관계 │ │전화번호│ ┃ ┠────┼─────┼──────┼────────┴───┼────┴───────┨ ┃ │③성명 │ │④주민등록번호 │- ┃ ┃대리인 ├─────┼──────┴────────────┴────────────┨ ┃ │⑤유형 │ 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├─────────────┬──────────────────┨ ┃ │ │ 2. 사회복지전담공무원 │ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자 ┃ ┃ ├─────┼─────────────┴──────────────────┨ ┃ │⑥주소 │ ┃ ┃ ├─────┼────────────────┬───┬───────────┨ ┃ │⑦전화번호│ (휴대전화) │E-mail│@ ┃ ┠────┼─────┴──────┬─────────┼───┴───────────┨ ┃⑧ │ □ 도서·벽지 │ □ 천재지변 │ □ 신체·정신·성격 등 ┃ ┃신청 ├───────┬────┴─────────┴───────────────┨ ┃사유 │신체·정신· │ □「전염병예방법」에 따른 전염병환자로서 전염의 위험성이 있는 자┃ ┃ │성격 등 해당 ├──────────────────────────────┨ ┃ │사유에 표기 │ □「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 ┃ ┃ │ │시행령 별표 1에 따른 정신장애인 ┃ ┃ │ ├──────────────────────────────┨ ┃ │ │ □ 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자 ┃ ┠────┼─────┬─┴─┬────────┬────┬──────┬───────┨ ┃⑨요양 │성명 │ │신청인과의 관계 │ │전화번호 │ ┃ ┃제공자 ├─────┼───┴────────┴────┼──────┼───────┨ ┃ │주소 │ │주민등록번호│- ┃ ┠────┼─────┼─────────────────┼──────┴───────┨ ┃ ⑩지급 │금융기관명│계좌번호 │예금주(수급자) ┃ ┃계좌 ├─────┼─────────────────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠────┴─────┴──┬──────────────┴──────────────┨ ┃⑪ 급여종류 변경신청 □ │ ※ 신청사유 : ┃ ┠─────────────┴─────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 ┃ ┃가족요양비를 신청합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┠─┬───────────────────────────┬─────────────┨ ┃구│신청인(대리인) 제출서류 │담당직원 확인사항 ┃ ┃비│ │(동의하지 아니하거나, 확인이 ┃ ┃서│ │불가능한 경우 신청인이 직접 ┃ ┃류│ │제출하는 서류) ┃ ┃ ├───────────────────────────┼─────────────┨ ┃ │1. 신청사유가 신체·정신·성격 등에 해당하는 경우 │장애인등록증 ┃ ┃ │전염병, 정신장애인, 신체적 변형 등을 증명할 수 │(신청사유가 정신장애인인 ┃ ┃ │있는 서류(진단서 등) │경우에만 해당됩니다) ┃ ┃ │2. 대리인 관련서류 │ ┃ ┃ │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 │ ┃ ┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 │ ┃ ┃ │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 │ ┃ ┃ │제9호서식의 대리인 지정서 │ ┃ ┠─┴───────────────────────────┴─────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 ┃ ┃공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ 신청인(대리인) (서명 또는 인) ┃┖───────────────────────────────────────────┚
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (국민건강보험공단) ┃ ┠──────────┴─────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌────────┐ ┌───────────┐ ┃ ┃│지급신청서 제출 │ │접수 및 지급요건 확인 │ ┃ ┃└────────┘ └───────────┘ ┃ ┃ (장기요양인정서 발급) ┃ ┃┌────────┐ ┃ ┃│가족요양비 지급 │ ┃ ┃└────────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항 >
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령> ┃ ┃①: 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 주민등록지 및 실제거주지의 주소, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃②: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃③ ～ ④: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃⑤: 대리인의 유형을 1 ～ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃ ┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. ┃ ┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 ┃ ┃배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃ ┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 ┃ ┃ - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 ┃ ┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 ┃ ┃ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 ┃ ┃장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장·군수·구청장이 지정하는 자 ┃ ┃⑥ ～ ⑦: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ┃ ┃⑧: 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표 합니다. ┃ ┃ 또한 신체·정신·성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표하고, 진단서 등 ┃ ┃관련증빙서류를 함께 제출합니다. ┃ ┃⑨: 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소, 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃⑩: 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 기재하여야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 ┃ ┃대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다. ┃ ┃⑪: 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표 하고 신청한 사유를 ┃ ┃간략히 적습니다. ┃ ┃<유의사항> ┃ ┃1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 ┃ ┃장기요양급여(재가급여,시설급여,특례요양비,요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 ┃ ┃중 기타재가급여(복지용구)에 한하여 받을 수 있습니다. ┃ ┃2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 ┃ ┃해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 전액 본인이 부담합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제23호서식] (앞면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 변경신고서 ┃ ┠─────┬────┬──────────┬────────┬──────────┨ ┃장기요양 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃ ┃기관의 장 ├────┼──────────┴────────┴──────────┨ ┃ │③ 주소 │ (전화번호) ┃ ┠─────┴───┬┴─┬──────────┬┬───────┬────────┨ ┃④ 장기요양기관명 │ │⑤ ││⑥ 전화번호 │ ┃ ┃ │ │장기요양기관기호 ││ │ ┃ ┠─────────┴──┴──────────┴┴───────┴────────┨ ┃⑦ 변경사항 ┃ ┠──────────────────────┬──────────────────┨ ┃ □ 장기요양급여의 종류 │ □ 입소(이용)정원 ┃ ┃ □ 장기요양기관의 명칭 및 소재지 │ □ 인력현황 ┃ ┃ □ 법인대표자 │ □ 시설현황 ┃ ┠───────────┬──────────┼────────┬─────────┨ ┃⑧ 변경내역 │변경 전 │변경 후 │변경 일자 ┃ ┠───────────┼──────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼──────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼──────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼──────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼──────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┴──────────┴────────┴─────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 ┃ ┃변경사항을 신고합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠──┬──────────────────┬───────────────────┨ ┃구비│장기요양기관의 장(대표자) 제출서류 │담당공무원 확인사항 ┃ ┃서류├──────────────────┼───────────────────┨ ┃ │1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 │법인등기부등본(법인대표자가 변경된 경 ┃ ┃ │2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기 │우에만 해당됩니다) ┃ ┃ │요양기관 설치신고증명서 │ ┃ ┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (시·군·구) ┃ ┠─────────────┴─────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌───────────┐ ┌───────┐ ┃ ┃│변경신고서 제출 │ │접 수 및 검 토│ ┃ ┃└───────────┘ └───────┘ ┃ ┃ (지정서·증명서 발급) ┃ ┃┌──────────┐ ┃ ┃│지정서·증명서 수령 │ ┃ ┃└──────────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① ～ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. ┃ ┃④ ～ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑦: 장기요양기관 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다. ┃ ┃⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다. ┃ ┃<구비서류> ┃ ┃ ○인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력(변경)┃ ┃현황에 적습니다. ┃ ┃ ○시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 시설 ┃ ┃(변경)현황에 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제26호서식]
┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (시·군·구) ┃ ┠────────┴─────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌──────┐ ┌──────────┐ ┃ ┃│신고서 제출 │ │접 수, 검 토 및 처리│ ┃ ┃└──────┘ └──────────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃①: 장기요양기관 폐업신고 또는 휴업신고 중 해당하는 곳에 √표 합니다. ┃ ┃② ～ ④: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.┃ ┃⑤ ～ ⑦: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑧: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ┃ ┃⑨: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ┃ ┃⑩: 폐업하려는 일자 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ┃ ┃⑪: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다. ┃ ┃⑫: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제35호서식] (앞면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃포상금 지급신청서 ┃ ┠─────┬────┬───────────┬────────┬───────┨ ┃① 신청인 │성 명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ (신고인)├────┼───────────┼────────┼───────┨ ┃ │주 소 │ │전 화 번 호 │ ┃ ┠─────┼────┼───────────┼────────┼───────┨ ┃② 대리인 │성 명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├────┼───────────┼────────┼───────┨ ┃ │주 소 │ │전 화 번 호 │ ┃ ┠─────┴────┴───────────┴────────┴───────┨ ┃포상금 지급신청 내용 ┃ ┠──────────┬───────────┬────────┬───────┨ ┃③ 신고 접수번호 │제 - 호 │④ 통보서 수령일│ ┃ ┠──────────┼───────────┴────────┴───────┨ ┃⑤ 신청금액 │ 포상금 원 ┃ ┠──────────┼──────────┬─────────┬───────┨ ┃⑥ 금융기관명 │ │⑦ 계좌번호 │ ┃ ┠─────┬────┼──────────┼─────────┼───────┨ ┃⑧ 예금주 │성명 │ │⑨ 신청인과의 │ ┃ ┃ ├────┼──────────┤ 관 계 │ ┃ ┃ │주민등록│ │ │ ┃ ┃ │번 호│ │ │ ┃ ┠─────┴────┴──────────┴─────────┴───────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제64조 및 같은 법 시행규칙 제43조의2에 따라 위와 같이 ┃ ┃포상금의 지급을 신청합니다. ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┠──────┬────────────────────────────────┨ ┃첨부서류 │1. 통장 사본 1부 ┃ ┃ │2. 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출합니다) ┃ ┃ │3. 신청인 입증자료 1부(해당하는 경우에만 제출합니다) ┃ ┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛비고: 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃기 재 요 령 ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃① : 포상금 지급 결정 통보를 받은 신고인의 성명, 주민등록번호, 주소, ┃ ┃전화번호를 기재합니다. ┃ ┃② : 신청인의 위임을 받아 포상금 지급 신청을 하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃③ ～ ⑤ : 포상금 지급 결정 통보서에 명시된 신고 접수번호, 포상금액 및 해당 ┃ ┃통보서를 받은 날짜를 적으시기 바랍니다. ┃ ┃⑥ ～ ⑨ : 포상금을 수령할 통장의 금융기관명, 계좌번호, 예금주(성명, ┃ ┃주민등록번호), 신청인과의 관계를 적으시기 바랍니다. ┃ ┠─────┬────────────────────────────────┨ ┃첨부서류 │※ 통장 사본: 포상금 수령을 위하여 반드시 첨부하여야 합니다. ┃ ┃참고사항 │※ 위임장: 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 ┃ ┃ │위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 ┃ ┃ │위임일자를 적어야 합니다. ┃ ┃ │※ 신청인 입증자료: 신청인의 인적사항에 변경(개명, 주민등록번호 ┃ ┃ │변경 등)이 있는 경우에는 신청인이 요양기관의 신고인과 ┃ ┃ │동일인임을 입증하는 자료를 말합니다. ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
【제정·개정문】
┏━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━┓
┃구분 │사무실│통신설비, 집기 등 │이동용 욕조 │혈압계, 온도계 등 ┃
┃ │ │사업에 필요한 설비 │또는 │방문간호에 필요한 ┃
┃ │ │및 비품 │이동목욕차량│비품 ┃
┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨
┃방문요양│○ │○ │ │ ┃
┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨
┃방문목욕│○ │○ │○ │ ┃
┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨
┃방문간호│○ │○ │ │○ ┃
┗━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━┛
2) 사무실 안이나 사무실과 별도로 탈의 공간을 갖추어야 한다. ┏━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━┯━━━━┓
┃구분│관리 │사회 │요양보호사 │간호(조무)사│치과위생사 │사무원 │보조원 ┃
┃ │책임자│복지사 │ │ │ │ │(운전사 ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │) ┃
┠──┼───┼────┼───────┼──────┼──────┼────┼────┨
┃방문│1명 │필요 수 │3명 이상(1급 │ │ │필요 수 │필요 수 ┃
┃요양│ │ │또는 2급) │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │※ 농어촌지역 │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │의 경우: 2명 │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │이상(1급 또는 │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │2급) │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼────┼───────┼──────┼──────┼────┼────┨
┃방문│1명 │ │2명 이상(1급) │ │ │필요 수 │필요 수 ┃
┃목욕│ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼────┼───────┼──────┼──────┼────┼────┨
┃방문│1명 │ │ │1명 이상 │1명 이상 │ │ ┃
┃간호│ │ │ │ │(구강위생을 │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │제공하는 경 │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │우로 한정함)│ │ ┃
┗━━┷━━━┷━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━┷━━━━┛
※ “농어촌지역”이란 「지방자치법」 제2조제1항제2호에 따른 시·군의 ┏━━━━━━━━┯━━┯━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━┓
┃구분 │거실│침실│사무실│의료 및 │작업 및 │식당 │화장실│세면장│세탁장┃
┃ │ │ │ │간호사실│일상동작 │및 │ │및 │및 ┃
┃ │ │ │ │ │훈련실 │조리실│ │목욕실│건조장┃
┠──┬─────┼──┼──┼───┴────┼─────┼───┼───┼───┴───┨
┃주·│수급자 │○ │ │○ │○ │○ │○ │○ ┃
┃야간│10명 이상 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃보호├─────┼──┼──┼────────┼─────┼───┼───┴───────┨
┃ │수급자 │○ │ │○ │○ │○ │○ ┃
┃ │10명 미만 │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼─────┼──┼──┼────────┼─────┼───┼───┬───────┨
┃단기│수급자 │ │○ │○ │○ │○ │○ │○ ┃
┃보호│10명 이상 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─────┼──┼──┼────────┼─────┼───┼───┴───────┨
┃ │수급자 │ │○ │○ │○ │○ │○ ┃
┃ │10명 미만 │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━┷━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━━┛
<도표 설명 예> ┏━━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┓
┃구분 │관리 │사회 │간호 │물리(작업)│요양보호사 │사무원 │조리원 │보조원 ┃
┃ │책임자│복지사│(조무)사│치료사 │1급 │ │ │운전사 ┃
┠──┬────┼───┼───┼────┴─────┼──────┼────┼────┼────┨
┃주·│수급자 │1명 │1명 │1명 이상 │수급자 │필요 수 │필요 수 │필요 수 ┃
┃야간│10명 │ │이상 │ │7명당 1명 │ │ │ ┃
┃보호│이상 │ │ │ │이상 │ │ │ ┃
┃ ├────┼───┼───┼──────────┤ ├────┼────┼────┨
┃ │수급자 │1명 │ │1명 이상 │ │ │필요 수 │필요 수 ┃
┃ │10명 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │미만 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼────┼───┼───┼────┬─────┼──────┼────┼────┼────┨
┃단기│수급자 │1명 │1명 │수급자 │1명 │수급자 │ │필요 수 │필요 수 ┃
┃보호│10명 │ │이상 │25명당 │(수급자 │4명당 1명 │ │ │ ┃
┃ │이상 │ │ │1명 │30명 이상)│이상 │ │ │ ┃
┃ ├────┼───┼───┼────┼─────┤ ├────┼────┼────┨
┃ │수급자 │1명 │ │1명 │ │ │ │필요 수 │필요 수 ┃
┃ │10명 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │미만 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━┷━━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┛
<도표 설명 예> ┏━━━━┯━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃구분 │사무실│진열 및 체험공간│세정·수리 등 ┃
┃ │ │ │사업에 필요한 설비 ┃
┃ │ │ │및 비품 ┃
┠────┼───┼────────┼──────────┨
┃복지용구│○ │○ │○ ┃
┗━━━━┷━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┛
다. 인력기준 ┏━━━━━┯━━━━┓
┃관리책임자│사무원 ┃
┠─────┼────┨
┃1명 │필요 수 ┃
┗━━━━━┷━━━━┛
2) 모든 종사자는 기관의 장과 근로계약이 체결된 자이어야 한다. ┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① 신청구분 │ □ 장기요양인정 신청서 ┃ ┃ │ □ 장기요양인정 갱신신청서 ┃ ┠──────┼───────┬────┬────────┬───────────────┨ ┃신청인 │② 성명 │ │③ 주민등록번호 │- ┃ ┃(본인) ├───────┼────┴────────┴───────────────┨ ┃ │④ 주민등록지 │ ┃ ┃ ├───────┼─────────────────────────────┨ ┃ │⑤ 실제 │ ┃ ┃ │거주지 │ ┃ ┃ ├───────┼─────────────┬────┬──────────┨ ┃ │⑥ 전화번호 │ (휴대전화) │E-mail │ ＠ ┃ ┠──────┼───────┼───┬────────┬┼────┼──────────┨ ┃보호자 │⑦ 성명 │ │⑧ ││⑨ │ ┃ ┃ │ │ │신청인과의 ││전화번호│ ┃ ┃ │ │ │관계 ││ │ ┃ ┠──────┼───────┼───┼────────┴┼────┴──────────┨ ┃대리인 │⑩ 성명 │ │⑪ 주민등록번호 │- ┃ ┃ ├───────┼───┴─────────┴───────────────┨ ┃ │⑫ 유형 │1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├───────────┬─────────────────┨ ┃ │ │2. 사회복지전담공무원 │3. 시장·군수·구청장이 지정한 자 ┃ ┃ ├───────┼───────────┴─────────────────┨ ┃ │⑬ 주소 │ ┃ ┃ ├───────┼──────────────┬────┬─────────┨ ┃ │⑭ 전화번호 │ (휴대전화) │E-mail │ ＠ ┃ ┠──────┴───────┴──────────────┴────┴─────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 ┃ ┃제2조, 제8조에 따라 위와 같이 장기요양인정(갱신)을 신청합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┠─┬──────────────────────────────────────────┨ ┃구│1. 별지 제2호서식의 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 ┃ ┃비│제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 ┃ ┃서│경우에는 제출하지 아니합니다) ┃ ┃류│2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 자로서 ┃ ┃ │신청시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 ┃ ┃ │해당합니다) ┃ ┃ │3. 대리인 관련서류 ┃ ┃ │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 ┃ ┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 ┃ ┃ │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 ┃ ┗━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리(국민건강보험공단) ┃ ┠─────────┴────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌──────┐ ┌──────────┐ ┌─────────┐┃ ┃│신청서 제출 │ │신청서 접수 및 확인 │ │방문조사 및 │┃ ┃│ │ │ │ │등급판정 │┃ ┃└──────┘ └──────────┘ └─────────┘┃ ┃ ┃ ┃┌───────┐ ┌────────┐ ┃ ┃│장기요양급여 │ │장기요양등급 등 │ ┃ ┃│이용 │ │결과통보 │ ┃ ┃└───────┘ └────────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령> ┃ ┃①: 장기요양인정신청 또는 장기요양인정 갱신신청 중 해당하는 곳에 √표 합니다.┃ ┃ ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다.┃ ┃ ?치매(F00～F03, G30), 뇌혈관질환(I60～I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20～G23)┃ ┃ ?매병, 노망(자01), 졸중풍 및 중풍후유증(다04, 다06), 진전(다05, 차02.2)┃ ┃ - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 ┃ ┃ - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 ┃ ┃끝나기 이전 갱신신청하는 경우 ┃ ┃②～⑥: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제 거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호, ┃ ┃E-mail을 적습니다. ┃ ┃ ※ 실제 거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 나중에 실제 ┃ ┃거주지가 변경된 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ┃ ┃⑦～⑨: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑩～⑪: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃⑫: 대리인의 유형을 1 ～ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃ ┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. ┃ ┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, ┃ ┃배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃ ┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자┃ ┃ - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 ┃ ┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원┃ ┃ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 ┃ ┃장기요양인정 신청 등을 할 수 없는 경우 시장·군수·구청장이 지정하는 자┃ ┃⑬～⑭ : 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ┃ ┃ ┃ ┃<유의사항> ┃ ┃ 장기요양인정 최초신청 또는 갱신신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 ┃ ┃의료기관에 제출하여야 합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제4호서식] (제1쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━━┓ ┃( 년 월분) │※ │ ┃ ┃의사소견서 발급비용 청구서 │접수│ ┃ ┃ │번호│ ┃ ┃ ○ 발급기관 │ │ ┃ ┠─────┬──────┬────┬─────────┴──┴─────────┨ ┃의료기관명│건강보험 │전화번호│주소(E-mail) ┃ ┃ │요양기관기호│ │ ┃ ┠─────┼──────┼────┼──────────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┴──────┴────┴──────────────────────┨ ┃ ○ 발급비용 청구현황 ┃ ┠──────┬───────────┬───────┬─────────────┨ ┃총 발급건수 │① 발급비용 총금액 │② 본인부담금 │③ 청구금액 ┃ ┠──────┼───────────┼───────┼─────────────┨ ┃ │(원) │(원) │(원) ┃ ┠──────┴───────────┴───────┴─────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 ┃ ┃같이 의사소견서 발급비용을 청구합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ □ 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란자 경감대상자) ┃ ┃ □ 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) ┃ ┃ ┃ ┃ 첨부: 의사소견서 발급비용 청구내역 1부. ┃ ┃ ┃ ┃청구일자: . . . ┃ ┃ ┃ ┃청구인(의료기관 대표자): (서명 또는 인) ┃ ┃작성인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠───┬────────────────────────────────────┨ ┃작성 │ ① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총 금액을 적습니다. ┃ ┃방법 │ ② 본인부담금: 본인부담금으로서 신청인에게서 수납하는 금액을 적습니다. ┃ ┃ │ ③ 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다. ┃ ┠───┴────────────────────────────────────┨ ┃ 비고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃연번│의사소견서 발급 대상자 │발급일│대상자│본인 │발급비용(원) ┃ ┃ │ │ │구분**│부담율├───┬───┬────┨ ┃ ├───┬──┬──────┤ │ │ │총금액│본인 │청구금액┃ ┃ │관리 │성명│주민등록번호│ │ │ │ │부담금│ ┃ ┃ │ 번호*│ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━━┷━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┛* 관리번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 관리번호를 적습니다.
┌───────┬──────────────────────────────────┐ │① 구분 │□장기요양인정신청 □갱신신청 □등급변경신청 □이의신청 │ ├───────┼──────┬──────────┬────┬───────────┤ │② 조사원 │성명 │ │소속(지사)│ │ │ ├──────┼──────────┼────┼───────────┤ │ │조사장소 │ │조사일시│ │ ┢━━━━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━┷━┯━━━━━━━━━┪ ┃③ 신청인 │성명 │ │주민등록번호│ ┃ ┃(본인) ├──────┼──────────┼──────┼─────────┨ ┃ │전화번호 │ │도서·벽지 │?도서지역 ┃ ┃ │ │ │대상자 │?벽지지역 ┃ ┃ ├──────┼──────────┴──────┴─────────┨ ┃ │주민등록지 │ ┃ ┃ ├──────┼───────────────────────────┨ ┃ │실제거주지 │ ┃ ┃ ├──────┼──────────┬────────┬───────┨ ┃ │장기요양등급│ │유효기간 │ ┃ ┠───────┼──────┼───┬──────┼─┬──────┼───────┨ ┃④ 참석인 │성명 │ │신청인과의 │ │전화번호 │ ┃ ┃ │ │ │관계 │ │ │ ┃ ┠───────┼──────┴───┴──────┴─┴──────┴───────┨ ┃⑤ 주거상태 │?자택 ?노인요양시설 ?노인전문요양시설 ?노인요양공동생활가정 ┃ ┃ │?단기보호시설 ?양로시설 ?요양병원 ?기타( ) ┃ ┠───────┼──────────────────────────────────┨ ┃⑥ 동거인 │ 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수체크 가능 ┃ ┃ ├──────────────────────────────────┨ ┃ │?독거 ?부부 ?부모 ?자녀(며느리, 사위 포함) ┃ ┃ │?손자녀 ?친척 ?친구·이웃 ?입소시설관계자 ?기타( )┃ ┠───────┼───────┬──────────────────────────┨ ┃⑦ 현재 │재가급여 │?방문요양( 회/월) ?방문목욕( 회/월) ┃ ┃받고 있는 │ │?방문간호( 회/월) ?주·야간보호( 일/월) ┃ ┃급여 │ │?단기보호( 일/월) ?복지용구(구입·대여) ┃ ┃(과거 3개월간 ├───────┼──────────────────────────┨ ┃평균 │시설급여 │?노인요양시설 ?노인전문요양시설 ┃ ┃횟수·일수 │ │?노인요양공동생활가정 ┃ ┃기재) ├───────┼──────────────────────────┨ ┃ │특별현금급여 │?가족요양비 ?특례요양비 ?요양병원간병비 ┃ ┃ ├───────┼──────────────────────────┨ ┃ │그 밖의 │?노인돌보미 ?가사간병도우미 ?보건소사업( ) ┃ ┃ │서비스 │?개인 간병인 ?독거노인생활관리사 ?기타( ) ┃ ┠───────┼───────┴──────────────────────────┨ ┃⑧ │현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수체크 가능 ┃ ┃희망급여종 ├───────┬──────────────────────────┨ ┃류 │재가급여 │?방문요양 ?방문목욕 ?방문간호 ?주?야간보호 ┃ ┃ │ │?단기보호 ?복지용구(구입·대여) ┃ ┃ ├───────┼──────────────────────────┨ ┃ │시설급여 │?노인요양시설 ?노인전문요양시설 ┃ ┃ │ │?노인요양공동생활가정 ┃ ┃ ├───────┼──────────────────────────┨ ┃ │특별현금급여 │?가족요양비 ?특례요양비 ?요양병원간병비 ┃ ┃ ├───────┴──────────────────────────┨ ┃ │1순위 희망급여종류 ┃ ┠───────┼──────────────────────────────────┨ ┃⑨ 등록장애 │ ※장애의 종류 및 등급기재 ┃ ┠───────┴──────────────────────────────────┨ ┃<참고사항> ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┌───────────────────────────────────┐ │ ○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표 │ │체크 │ │ ○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기재 │ └───────────────────────────────────┘가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃항목 │기능자립정도 │장애의 원인 ┃ ┃ ├─────┬─────┬─────┼──┬─────────┨ ┃ │완전 자립 │부분 도움 │완전 도움 │신체│인지·행동변화 등 ┃ ┠──────────┼─────┼─────┼─────┼──┼─────────┨ ┃① 옷 벗고 입기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃② 세수하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃③ 양치질하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃④ 목욕하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑤ 식사하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑥ 체위 변경하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑦ 일어나 앉기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑧ 옮겨 앉기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑨ 방 밖으로 나오기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑩ 화장실 사용하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑪ 대변 조절하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑫ 소변 조절하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑬ 머리감기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛2) 일상생활 자립도
┏━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃장애노인(와상도)│□정상│□생활 자립 │□준 와상 상태│□완전 와상 상태┃ ┠────────┼───┼───────┼───────┼────────┨ ┃치매노인(인지증)│□자립│□불완전 자립 │□부분 의존 │□완전 의존 ┃ ┗━━━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┛※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당 란에
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃항목 │기능 자립 정도 ┃ ┃ ├──────┬──────┬─────┬───────┨ ┃ │완전 자립 │부분 도움 │완전 도움 │수행하지 않음 ┃ ┠──────────┼──────┼──────┼─────┼───────┨ ┃① 집안일 하기 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──────┴──────┴─────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬──────┬──────┬─────┬───────┨ ┃② 식사 준비하기 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──────┴──────┴─────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬──────┬──────┬─────┬───────┨ ┃③ 빨래하기 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──────┴──────┴─────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬──────┬──────┬─────┬───────┨ ┃④ 금전 관리 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──────┴──────┴─────┴───────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃항목 │완전 자립 │적은 부분 도움│많은 부분 도움│완전 도움 ┃ ┠──────────┼─────┼───────┼───────┼─────┨ ┃⑤ 물건 사기 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴───────┴───────┴─────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬───────┬───────┬─────┨ ┃⑥ 전화 사용하기 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴───────┴───────┴─────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬───────┬───────┬─────┨ ┃⑦ 교통수단 이용하기│ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴───────┴───────┴─────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃항목 │완전 자립 │부분 도움 │완전 도움 ┃ ┠──────────┼───────┼──────┼────────────┨ ┃⑧ 근거리 외출하기 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴──────┴────────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬──────┬────────────┨ ┃⑨ 몸 단장하기 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴──────┴────────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬──────┬────────────┨ ┃⑩ 약 챙겨먹기 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴──────┴────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛(제2쪽 뒷면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃항목 │증상여부 ┃ ┃ ├─┬───┨ ┃ │예│아니오┃ ┠──────────────────────┼─┼───┨ ┃① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃④ 자신의 나이와 생일을 모른다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃⑤ 지시를 이해하지 못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃⑧ 계산을 하지 못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛(제3쪽 앞면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃항목 │증상여부 ┃ ┃ ├─┬───┨ ┃ │예│아니오┃ ┠──────────────────────────────────────┼─┼───┨ ┃① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃② 헛것을 보거나 환청을 듣는다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. │ │ ┃ ┃ 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 │ │ ┃ ┃못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 │ │ ┃ ┃없다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑩ 물건을 망가트리거나 부순다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑪ 의미없거나 부적절한 행동을 자주 보인다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑬ 옷을 부적절하게 입는다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃? 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛(제3쪽 뒷면)
┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃항목 │증상 유무 │항목 │증상 유무 ┃ ┃ ├──┬──┤ ├──┬──┨ ┃ │있다│없다│ │있다│없다┃ ┠───────────┼──┼──┼─────────┼──┼──┨ ┃① 기관지 절개관 간호 │ │ │⑥ 암성통증 간호 │ │ ┃ ┠───────────┴──┴──┼─────────┴──┴──┨ ┃ │ ┃ ┠───────────┬──┬──┼─────────┬──┬──┨ ┃② 흡인 │ │ │⑦ 도뇨(導尿) 관리│ │ ┃ ┠───────────┴──┴──┼─────────┴──┴──┨ ┃ │ ┃ ┠───────────┬──┬──┼─────────┬──┬──┨ ┃③ 산소요법 │ │ │⑧ 장루 간호 │ │ ┃ ┠───────────┴──┴──┼─────────┴──┴──┨ ┃ │ ┃ ┠───────────┬──┬──┼─────────┬──┬──┨ ┃④ 욕창 간호 │ │ │⑨ 투석 간호 │ │ ┃ ┠───────────┴──┴──┼─────────┴──┴──┨ ┃ │ ┃ ┠───────────┬──┬──┼─────────┬──┬──┨ ┃⑤ 경관 영양 │ │ │⑩ 당뇨발 간호 │ │ ┃ ┠───────────┴──┴──┼─────────┴──┴──┨ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함.
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃항목 │운동장애 정도 ┃ ┃ ├───────┬────────┬───────┨ ┃ │운동장애 없음 │불완전 운동장애 │완전 운동장애 ┃ ┠──────────┼───────┼────────┼───────┨ ┃① 우측상지 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃② 좌측상지 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃③ 우측하지 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃④ 좌측하지 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃항목 │관절제한 정도 ┃ ┃ ├───────┬────────┬───────┨ ┃ │제한 없음 │한쪽관절 제한 │양관절 제한 ┃ ┠──────────┼───────┼────────┼───────┨ ┃⑤ 어깨관절 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃⑥ 팔꿈치관절 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃⑦ 손목 및 수지관절 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃⑧ 고관절 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃⑨ 무릎관절 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃⑩ 발목관절 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛(제4쪽 앞면)
┏━━━━━━━━━━┯━━┯━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━┓ ┃용구 │보유│희망│용구 │보유 │희망 ┃ ┃ │ │ │ ├──┬──┼──┬──┨ ┃ │ │ │ │구입│대여│구입│대여┃ ┠──────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──┨ ┃① 이동변기 │ │ │⑪ 수동휠체어 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┤ │ │ │ │ ┃ ┃② 목욕의자 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──┨ ┃③ 보행차 │ │ │⑫ 전동침대 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┤ │ │ │ │ ┃ ┃④ 보행보조차 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──┨ ┃⑤ 안전손잡이 │ │ │⑬ 수동침대 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┤ │ │ │ │ ┃ ┃⑥ 미끄럼 방지용품＊│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──┨ ┃⑦ │ │ │⑭ 욕창예방 매트리스│ │ │ │ ┃ ┃간이변기(간이대변 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃기·소변기) │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┤ │ │ │ │ ┃ ┃⑧ 지팡이 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──┨ ┃⑨ 욕창예방 방석 │ │ │⑮ 이동 욕조 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ├──────────┼──┼──┼──┼──┨ ┠──────────┼──┼──┤ 목욕리프트 │ │ │ │ ┃ ┃⑩ 자세변환 용구 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──┴──┴──────────┴──┴──┴──┴──┨ ┃ ＊미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에
┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① 주 수발자 │?없음 ?배우자 ?부모 ?자녀(며느리, 사위 포함) ?손자녀┃ ┃ │?친척 ?친구·이웃 ?간병인 ?자원봉사자 ?기타( ) ┃ ┠────────────┴───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠────────────┬───────────────────────────────┨ ┃② 주 수발자의 도움영역 │?신체기능 ?사회생활기능 ?정서적 지지 ┃ ┠────────────┴───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠────────────┬──┬────────────────────────────┨ ┃③ 하루 종일 혼자 있음 │?예│?아니오 ┃ ┠────────────┴──┴────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛자. 환경 평가
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┓ ┃ 주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 │□양호 □불량 ┃ ┃(조명, 바닥상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌환경, 냉방과 난방, │ ┃ ┃개인안전, 환기 등) │ ┃ ┠────────────────────────────────┴───────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛(제4쪽 뒷면)
┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① 시력상태 │ □ ㄱ. 정상 ┃ ┃ │ □ ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. ┃ ┃ │ □ ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. ┃ ┃ │ □ ㄹ. 거의 보이지 않는다. ┃ ┃ │ □ ㅁ. 보이는지 판단 불능 ┃ ┠──────┴────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠──────┬────────────────────────────────────┨ ┃② 청력상태 │ □ ㄱ. 정상 ┃ ┃ │ □ ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. ┃ ┃ │ □ ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. ┃ ┃ │ □ ㄹ. 거의 들리지 않는다. ┃ ┃ │ □ ㅁ. 들리는지 판단 불능 ┃ ┠──────┴────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛카. 질병 및 증상
┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① 질병 │ □ ㄱ. 없음 ┃ ┃및 증상 │ □ ㄴ. 치매 ┃ ┃ │ □ ㄷ. 중풍 (뇌졸중) ┃ ┃ │ □ ㄹ. 고혈압 ┃ ┃ │ □ ㅁ. 당뇨병 ┃ ┃ │ □ ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) ┃ ┃ │ □ ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) ┃ ┃ │ □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) ┃ ┃ │ □ ㅈ. 난청 ┃ ┃ │ □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 ┃ ┃ │ □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 ┃ ┃ │ □ ㅌ. 암 (진단명: ) ┃ ┃ │ □ ㅍ. 기타 (진단명: ) ┃ ┠────┴──────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────────┨ ┃ ② 주요 질병 및 증상 ┃ ┃ ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 ┃ ┃되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함 ┃ ┃ ┃ ┃□ ㄱ. 치매 □ ㄴ. 중풍 □ ㄷ. 치매 + 중풍 ┃ ┃□ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염 ┃ ┃□ ㅅ. 요통, 좌골통 ┃ ┃□ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 ┃ ┃□ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 ┃ ┃□ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 ┃ ┃□ ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 기재하십시오. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제7호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 본 이용계획서는 권고사항으로 본인(가족)의 희망에 따라 자율적으로 장기요양기관과 ┃ ┃협의하여 적절한 장기요양급여를 이용하실 수 있도록 돕기 위한 안내서입니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ┌───────────┬───────────┬──────────┬───┐ │성명 │ │주민등록번호 │- │ ├───────────┼───────────┼──────────┼───┤ │장기요양등급 │ 등급 │발급일 │. . │ ├───────────┼───────────┼─────┬────┼───┤ │재가급여(월 한도액) │1월당 원 │본인일부 │재가급여│ %│ ├──┬────────┼───────────┤부담금(율)│ │ │ │시설│노인요양시설 │1일당 원 │ │ │ │ │급여├────────┼───────────┤ │ │ │ │ │노인전문요양시설│1일당 원 │ ├────┼───┤ │ ├────────┼───────────┤ │시설급여│ %│ │ │노인요양 │1일당 원 │ │ │ │ │ │공동생활가정 │ │ │ │ │ └──┴────────┴───────────┴─────┴────┴───┘ ┌────────────────────────────────┬─────┐ │장기요양 필요 영역 및 주요 기능상태 │장기요양 목표│ ├────────────────────────────────┼─────┤ │ │ │ └────────────────────────────────┴─────┘ ┌───────────┬──────────────────────────┐ │장기요양 필요 내용 │ │ ├───────────┼──────────────────────────┤ │수급자 희망급여 │ │ ├───────────┼──────────────────────────┤ │유 의 사 항 │ │ └───────────┴──────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────┐ │ 표준장기요양 이용계획 및 비용 │ ├───────────┬─────────┬──────────┬─────┤ │급여 종류 │횟수 │장기요양 급여비용 │본인부담금│ ├───────────┼─────────┼──────────┼─────┤ │ │주 회 ( 분) │ 원│ 원│ ├───────────┼─────────┼──────────┼─────┤ │ │ │ 원│ 원│ ├───────────┼─────────┼──────────┼─────┤ │ │ │ 원│ 원│ ├───────────┴─────────┼──────────┼─────┤ │합 계 │ 원│ 원│ └─────────────────────┴──────────┴─────┘ ┌───────────┬──────────────────────────┐ │복지용구 │ │ └───────────┴──────────────────────────┘? - - 지사 담 당 자
┏━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① │ □ 장기요양등급 변경신청서 ┃ ┃신청 │ □ 장기요양 급여종류·내용 변경신청서 ┃ ┃구분 │ ┃ ┠───┼───────┬───────┬────────┬─────────────┨ ┃신청인│② 성명 │ │③ 주민등록번호 │- ┃ ┃(본인)├───────┼───────┴────────┴─────────────┨ ┃ │④ 주민등록지 │ ┃ ┃ ├───────┼──────────────────────────────┨ ┃ │⑤ 실제거주지 │ ┃ ┃ ├───────┼────────────────┬─────┬───────┨ ┃ │⑥ 전화번호 │ (휴대전화) │E-mail │＠ ┃ ┠───┼───────┼───────┬──────┬─┼─────┼───────┨ ┃보호자│⑦ 성명 │ │⑧ │ │⑨ │ ┃ ┃ │ │ │신청인과의 │ │전화번호 │ ┃ ┃ │ │ │관계 │ │ │ ┃ ┠───┼───────┼───────┼──────┴─┼─────┴───────┨ ┃대리인│⑩ 성명 │ │⑪ 주민등록번호 │- ┃ ┃ ├───────┼───────┴────────┴─────────────┨ ┃ │⑫ 유형 │ 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├───────────┬──────────────────┨ ┃ │ │ 2.사회복지전담공무원 │ 3.시장·군수·구청장이 지정한 자 ┃ ┃ ├───────┼───────────┴──────────────────┨ ┃ │⑬ 주소 │ ┃ ┃ ├───────┼─────────────────┬───┬────────┨ ┃ │⑭ 전화번호 │ (휴대전화) │E-mail│@ ┃ ┠───┴───────┼─────────────────┴───┴────────┨ ┃⑮ 변경신청 사유 │ ┃ ┠───────────┴──────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제21조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 ┃ ┃위와 같이 장기요양등급(장기요양급여종류·내용)의 변경을 신청합니다. ┃ ┃. . . ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┠──┬───────────────────────────────────────┨ ┃구비│1. 별지 제2호서식의 의사소견서(등급변경신청시에만 제출하고, 추후에 제출할 수 ┃ ┃서류│있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우에는 제출하지 ┃ ┃ │아니합니다) ┃ ┃ │2. 대리인 관련서류 ┃ ┃ │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 ┃ ┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 ┃ ┃ │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 ┃ ┃ │3. 변경신청 사유가 장기요양급여 종류를 가족요양비로 변경하는 경우: ┃ ┃ │별지 제17호서식의 가족요양비 지급 신청서와 관련 구비서류 ┃ ┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인│접수 및 처리(국민건강보험공단) ┃ ┠───┴───────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃①: 장기요양등급 변경신청 또는 장기요양 급여종류·내용 변경신청 중 ┃ ┃해당하는 곳에 √표 합니다. ┃ ┃ - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 ┃ ┃악화되어 등급을 변경하려는 경우 ┃ ┃ - 장기요양 급여종류·내용 변경신청: 장기요양급여의 종류·내용을 ┃ ┃변경하려는 경우 ┃ ┃②～⑥: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 ┃ ┃다른 경우), 전화번호, E-mail을 적습니다. ┃ ┃ ※ 실거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 ┃ ┃추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ┃ ┃⑦～⑨: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑩～⑪: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃⑫: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃ ┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. ┃ ┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, ┃ ┃직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃ ┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, ┃ ┃배우자 ┃ ┃ - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 ┃ ┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 ┃ ┃ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 ┃ ┃사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 ┃ ┃시장·군수·구청장이 지정하는 자 ┃ ┃⑬～⑭: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ┃ ┃⑮: 장기요양등급 또는 급여종류·내용의 변경을 신청한 사유를 간략하게 적습니다.┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제10호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 발급번호: ┃ ┃장기요양기관 입소·이용의뢰서 ┃ ┠───┬────┬───────┬───────┬─────────────┨ ┃수급자│성명 │ │주민등록번호 │- ┃ ┃ ├────┼───────┼───────┼─────────────┨ ┃ │장기요양│ │장기요양 │ ┃ ┃ │등급 │ │인정번호 │ ┃ ┃ ├────┼───────┴───────┴─────────────┨ ┃ │주소 │ ┃ ┃ ├────┼─────────────────────────────┨ ┃ │전화번호│ (휴대전화) ┃ ┠───┼────┼───────┬──────┬─┬────┬───────┨ ┃보호자│성명 │ │신청인과의 │ │전화번호│ ┃ ┃ │ │ │관계 │ │ │ ┃ ┠───┼────┼───────┼──────┴─┼────┴───────┨ ┃대리인│성명 │ │ 주민등록번호 │- ┃ ┃ ├────┼───────┴────────┴────────────┨ ┃ │유형 │1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├───────────┬─────────────────┨ ┃ │ │2. 사회복지전담공무원 │3. 시장·군수·구청장이 지정한 자 ┃ ┃ ├────┼───────────┴─────────────────┨ ┃ │주소 │ ┃ ┃ ├────┼─────────────────────────────┨ ┃ │전화번호│ (휴대전화) ┃ ┠───┴────┴─────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 위 수급자의 귀 ┃ ┃장기요양기관 입소·이용을 의뢰합니다. ┃ ┃. . . ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 (인) ┃ ┃ ┃ ┃ 장기요양기관장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┃※ 시·군·구 담당과: 담당자: 전화번호: ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃ <입소·이용의뢰 장기요양기관 현황> ┃ ┃ ○ 장기요양기관 명칭: ┃ ┃ ○ 장기요양기관 기호: ┃ ┃ ○ 장기요양기관 주소: ┃ ┃ ○ 장기요양기관 전화번호: ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여 계약내역서 ┃ ┠───┬───────┬─────────┬───────┬────────────┨ ┃① │수급자 성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃계약 ├───────┴┬────────┴┬──────┴─┬──────────┨ ┃당사자│장기요양등급 │ │장기요양인정번호│ ┃ ┃ ├───────┬┴────────┬┴──────┬─┴──────────┨ ┃ │장기요양기관명│ │장기요양기관기호│ ┃ ┠───┼───────┼─────────┼───────┼────────────┨ ┃② │급여 종류 │ │계약 기간 │～ ┃ ┃급여 ├─┬──┬──┴─┬────┬──┴─┬─┬──┬┴──┬────┬────┨ ┃계약 │월│분류│수가 │횟수/월 │금액/월 │월│분류│수가 │횟수/월 │금액/월 ┃ ┃내용 ├─┼──┼────┼────┼────┼─┼──┼───┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼──┼────┼────┼────┼─┼──┼───┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼──┼────┼────┼────┼─┼──┼───┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼──┼────┼────┼────┼─┼──┼───┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼──┼────┼────┼────┼─┼──┼───┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼──┼────┼────┼────┼─┼──┼───┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┴──┴──┬─┴────┴────┴─┴─┬┴───┴────┴────┨ ┃ │합계 │ (원) │ ┃ ┠───┼───────┼───────┬───────┼───────┬──────┨ ┃③ │품목명 │제품코드 │급여방식 │계약일자(기간)│금액 ┃ ┃복지 │ │ ├────┬──┤ │ ┃ ┃용구 │ │ │구입 │대여│ │ ┃ ┃계약 ├───────┼───────┼────┼──┼───────┼──────┨ ┃내용 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼───────┼────┼──┼───────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼───────┼────┼──┼───────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼───────┴────┴──┼───────┴──────┨ ┃ │합계 │ (원) │ ┃ ┠───┼───────┼───────┬───────┼───────┬──────┨ ┃④ │항목 │기간 │단가/일 │개수(일수)/월 │금액 ┃ ┃비급여├───────┼───────┼───────┼───────┼──────┨ ┃계약 │ │ │ │ │ ┃ ┃내용 ├───────┼───────┼───────┼───────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼───────┼───────┼───────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼───────┴───────┼───────┴──────┨ ┃ │합계 │ (원) │ ┃ ┠───┴───────┴───────────────┴──────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 ┃ ┃내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃담당자: 전화번호: E-mail: ┃ ┃국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃작성요령 및 유의사항 ┃ ┠───────────────────────────────────────────┨ ┃<작성요령> ┃ ┃① 계약당사자 ┃ ┃ - 수급자성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다. ┃ ┃ - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 기재합니다. ┃ ┃② 급여계약내용 ┃ ┃ - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. ┃ ┃ - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 초일과 종료일)을 기재합니다. ┃ ┃ - 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 기재합니다. ┃ ┃ - 분류: 서비스제공내역(시간 등)별 수가 분류를 기재합니다. ┃ ┃ - 수가: 보건복지가족부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 ┃ ┃해당하는 수가로 기재합니다. ┃ ┃ - 횟수/월: 수가별 월 총 횟수를 기재합니다. ┃ ┃ - 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다. ┃ ┃③ 복지용구 계약내용 ┃ ┃ - 품목명: 해당 제품의 품목명을 기재합니다. ┃ ┃ - 제품코드: 복지용구 고시에 명시되어있는 제품코드를 기재합니다. ┃ ┃ - 급여방식: 해당 제품의 구입, 대여 여부를 구분하여 건수를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약(일자)기간: 구입인 경우 계약일자를 기재하고, 대여인경우 대여기간(개시일과 ┃ ┃종료일)을 기재합니다. ┃ ┃ - 금액: 품목별 계약(일자)기간에 해당하는 총 급여비용을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃ ┃④ 비급여 계약내용 ┃ ┃ - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 기재합니다. ┃ ┃ - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 기재합니다. ┃ ┃ - 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 기재합니다. ┃ ┃ (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 기재) ┃ ┃ - 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 기재합니다. ┃ ┃ - 금액: 항목별 총 금액을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 항목별 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃ ┃<유의사항> ┃ ┃ - 급여종류별로 각각의 내역서를 작성합니다. ┃ ┃ - 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 “②급여계약내용”의 줄을 바꿔서 ┃ ┃작성하며, 작성 란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제12호서식] (앞쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 장기요양급여제공기록지(방문요양) ┃ ┠──────┬────┬────┬────┬──────┬─────────────────┨ ┃장기요양 │ │장기요양│ │장기요양등급│ ┃ ┃기관기호 │ │기관명 │ │ │ ┃ ┠──────┼────┼────┼────┼──────┼─────────────────┨ ┃수급자 성명 │ │주민등록│ │장기요양인정│ ┃ ┃ │ │번호 │ │번호 │ ┃ ┠──────┴──┬─┴┬───┼──┬─┼─┬────┴┬────────────────┨ ┃ 년 월/일 │ / │/ │/ │/ │/ │/ │/ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃세면도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃구강관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃머리 감기기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃몸단장 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃옷 갈아입히기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃목욕도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃식사도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃체위변경 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃이동도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃신체기능 유지·증진│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃화장실 이용하기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃취사 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃청소 및 주변정돈 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃세탁 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃외출 시 동행 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃일상업무 대행 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃말벗, 격려 및 위로│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃생활상담 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃의사소통 도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃기타 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃총 급여 제공시간 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┬──────┼┬─┼┬──┼─┬┼┬┼┬┼┬────┼┬───────────────┨ ┃시작│종료 ││ ││ │ │││││││ ││ ┃ ┠──┴──────┼┴─┼┴──┼─┴┼┴┼┴┼┴────┼┴───────────────┨ ┃비 고 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃장기요양요원 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃성명(인 또는 서명)│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃본인 또는 보호자 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃성명(인 또는 서명)│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━┷━━┷━━━┷━━┷━┷━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛* 세부 서비스 별로 제공된 급여제공 시간을 분으로 표기합니다.
┏━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃구분 │세부내용 ┃구분 │세부내용 ┃ ┠───────┴─────────────╂──────────┴──────────────┨ ┃신체활동 지원 ┃일상생활 지원 ┃ ┠──────┬──────────────╂─────────┬───────────────┨ ┃세면도움 │얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 ┃취사 │식·재료의 준비, 밥 짓기, ┃ ┃ │물품 정리, 세면대까지의 ┃ │국·반찬하기, 식탁청소, ┃ ┃ │이동 포함 ┃ │설거지, 행주 삶기, ┃ ┠──────┼──────────────┨ │음식물쓰레기 분리수거 등 ┃ ┃구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 ┠─────────┼───────────────┨ ┃ │지켜보기, 가글액·물 양치, ┃청소 및 주변정돈 │급여대상자가 주로 ┃ ┃ │틀니손질, 필요물품 준비 및 ┃ │거주하는 장소(방, 거실), ┃ ┃ │사용물품의 정리 ┃ │화장실 청소, 쓰레기 ┃ ┠──────┼──────────────┨ │분리수거, 내부정리, ┃ ┃머리감기기 │세면대까지의 이동보조 포함, ┃ │이부자리 정돈, ┃ ┃ │머리감기, 머리 말리기, ┃ │화장대·책장정리, ┃ ┃ │필요물품 준비 및 사용물품의 ┃ │옷장·서랍장 등 정리 ┃ ┃ │정리 ┃ │ ┃ ┠──────┼──────────────┨ │ ┃ ┃몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, ┃ │ ┃ ┃ │면도, 면도지켜 보기, ┠─────────┼───────────────┨ ┃ │화장하기, 필요물품 준비 및 ┃세탁 │급여대상자의 옷, 양말, 수건, ┃ ┃ │사용물품의 정리 ┃ │침구류, 걸레 등 세탁과 ┃ ┃ │ ┃ │삶기 등 ┃ ┠──────┼──────────────╂─────────┴───────────────┨ ┃옷 갈아 │의복준비(양말, 신발 포함), ┃개인활동 지원 ┃ ┃입히기 │지켜보기 및 지도, 겉옷 및 ┠─────────┬───────────────┨ ┃ │속옷 갈아입히기, 의복정리 ┃외출 시 동행 │산책, 장보기, 은행, ┃ ┠──────┼──────────────┨ │관공서, 병원 등 방문 시 ┃ ┃목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 ┃ │부축 또는 동행(차량 이용 ┃ ┃ │이동보조, 몸 씻기(샤워 ┃ │포함)하고 책임 귀가 ┃ ┃ │포함), 옷갈아 입히기, ┃ │ ┃ ┃ │사용물품 정리 ┃ │ ┃ ┠──────┼──────────────╂─────────┼───────────────┨ ┃식사도움 │식사 차리기, 식사보조, ┃일상 업무 대행 │급여대상자가 원하는 ┃ ┃ │경관영양실시, 구토물 정리 ┃ │식료품구매와 ┃ ┠──────┼──────────────┨ │은행·관공서 업무 대행, ┃ ┃체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 ┃ │병원 약타오기 등 ┃ ┃ │ ┠─────────┴───────────────┨ ┠──────┼──────────────┨정서지원(우애서비스) ┃ ┃이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 ┠─────────┬───────────────┨ ┃ │타기, 집안내 걷기 또는 ┃말벗, 격려 및 위로│안부확인을 위한 방문, ┃ ┃ │보행도움, 산책 ┃ │말벗, 격려 ┃ ┠──────┼──────────────╂─────────┼───────────────┨ ┃신체기능의 │관절구축 예방활동, 보행, ┃생활상담 │생활상의 문제 등 상담 및 ┃ ┃유지·증진 │서있기 연습 보조, 기구사용 ┃ │조언 ┃ ┃ │운동보조, 보장구 장치 도움 ┠─────────┼───────────────┨ ┠──────┼──────────────┨의사소통 도움 │대화, 편지, 전화 등의 ┃ ┃화장실 │화장실 이동지원, ┃ │방법으로 급여대상자의 ┃ ┃이용하기 │배뇨·배변도움, 지켜보기, ┃ │욕구 파악 및 의사 전달 ┃ ┃ │기저귀 교환, 용변 후 ┃ │대행 ┃ ┃ │처리지원, 필요물품 준비 및 ┠─────────┼───────────────┨ ┃ │사용물품의 정리 ┃그 밖의 │위에 열거되지 않은 ┃ ┃ │ ┃제공 서비스 │서비스 내용 기재 ┃ ┃ │ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제13호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여제공기록지(방문목욕) ┃ ┠──────┬───┬────┬──────┬───────┬┨ ┃장기요양 │ │장기요양│ │장기요양 │┃ ┃기관기호 │ │기관명 │ │등급 │┃ ┠──────┼───┼────┼──────┼───────┼┨ ┃수급자 │ │주민등록│ │장기요양인정 │┃ ┃성명 │ │번호 │ │번호 │┃ ┠──────┴──┬┴───┬┴─────┬┴──────┬┴┨ ┃ 년 월 일 │총급여 │ │장기요양요원 │ ┃ ┃ │제공시간│ │성명 │ ┃ ┃(차량번호: ) ├────┼──┬───┤(인 또는 서명)├─┨ ┃ │시간 │시작│종료 │ │ ┃ ┃ │ ├──┼───┤ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼──┼───┼───────┼─┨ ┃ │차량이용│이용│미이용│본인 또는 │ ┃ ┃ │여부 ├──┼───┤보호자 성명 │ ┃ ┃ │ │ │ │(인 또는서명) │ ┃ ┠─────┬───┴────┴──┴───┴───────┴─┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠─────┘ ──────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠─────────┬────┬──────┬───────┬─┨ ┃ 년 월 일 │총급여 │ │장기요양요원 │ ┃ ┃ │제공시간│ │성명 │ ┃ ┃(차량번호: ) ├────┼──┬───┤(인 또는 서명)├─┨ ┃ │시간 │시작│종료 │ │ ┃ ┃ │ ├──┼───┤ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼──┼───┼───────┼─┨ ┃ │차량이용│이용│미이용│본인 또는 │ ┃ ┃ │여부 ├──┼───┤보호자 성명 │ ┃ ┃ │ │ │ │(인 또는서명) │ ┃ ┠─────┬───┴────┴──┴───┴───────┴─┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠─────┘ ──────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠─────────┬────┬──────┬───────┬─┨ ┃ 년 월 일 │총급여 │ │장기요양요원 │ ┃ ┃ │제공시간│ │성명 │ ┃ ┃(차량번호: ) ├────┼──┬───┤(인 또는 서명)├─┨ ┃ │시간 │시작│종료 │ │ ┃ ┃ │ ├──┼───┤ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼──┼───┼───────┼─┨ ┃ │차량이용│이용│미이용│본인 또는 │ ┃ ┃ │여부 ├──┼───┤보호자 성명 │ ┃ ┃ │ │ │ │(인 또는서명) │ ┃ ┠─────┬───┴────┴──┴───┴───────┴─┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠─────┘ ──────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여제공기록지(방문간호) ┃ ┠──────┬───┬──────┬─────┬──────────┬────┨ ┃장기요양 │ │장기요양 │ │장기요양 │ ┃ ┃기관기호 │ │기 관 명 │ │등급 │ ┃ ┠──────┼───┼──────┼─────┼──────────┼────┨ ┃수급자 │ │주민등록번호│ │장기요양인정번호 │ ┃ ┃성명 │ │ │ │ │ ┃ ┠────┬─┴───┴──────┼────┬┴───┬──────┼────┨ ┃방문간호│의료기관 명칭 │발급일자│유효기간│의사면허번호│방문횟수┃ ┃지시서 ├────────────┼────┼────┼──────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │주 회┃ ┠────┴────┬────┬──┴────┼────┴────┬─┴────┨ ┃ 년 월 일 │총급여 │ │간호(조무)사 및 │ ┃ ┃ │제공시간│ │치과위생사 성명 ├──────┨ ┃ ├────┼───────┤(인 또는 서명) │ ┃ ┃ │시작 │ ├─────────┼──────┨ ┃ ├────┼───────┤본인 또는 보호자 │ ┃ ┃ │종료 │ │성명 │ ┃ ┃ │ │ │(인 또는서명) │ ┃ ┠─────┬───┴────┴───────┴─────────┴──────┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠─────┘ ──────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠─────────┬────┬───────┬─────────┬──────┨ ┃ 년 월 일 │총급여 │ │간호(조무)사 및 │ ┃ ┃ │제공시간│ │치과위생사 성명 ├──────┨ ┃ ├────┼───────┤(인 또는 서명) │ ┃ ┃ │시작 │ ├─────────┼──────┨ ┃ ├────┼───────┤본인 또는 보호자 │ ┃ ┃ │종료 │ │성명 │ ┃ ┃ │ │ │(인 또는서명) │ ┃ ┠─────┬───┴────┴───────┴─────────┴──────┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠─────┘ ──────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠─────────┬────┬───────┬─────────┬──────┨ ┃ 년 월 일 │총급여 │ │간호(조무)사 및 │ ┃ ┃ │제공시간│ │치과위생사 성명 ├──────┨ ┃ ├────┼───────┤(인 또는 서명) │ ┃ ┃ │시작 │ ├─────────┼──────┨ ┃ ├────┼───────┤본인 또는 보호자 │ ┃ ┃ │종료 │ │성명 │ ┃ ┃ │ │ │(인 또는서명) │ ┃ ┠─────┬───┴────┴───────┴─────────┴──────┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠─────┘ ──────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여제공기록지(주·야간보호) ┃ ┠─────┬────────┬──────┬─────┬────────┬──┨ ┃장기요양기│ │장기요양 │ │장기요양 │ ┃ ┃관기호 │ │기 관 명 │ │등급 │ ┃ ┠─────┼────────┼──────┼─────┼────────┼──┨ ┃수급자 │ │주민등록번호│ │장기요양인정번호│ ┃ ┃성명 │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┴──────┬─┴┬─────┴┬──┬─┴┬─┬─────┴┬─┨ ┃ 년 월/일 │/ │/ │/ │/ │/ │/ │/ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃세면도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃구강관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃머리 감기기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃몸단장 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃옷 갈아입히기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃목욕도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃식사도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃체위변경 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃이동도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃신체기능 유지·증진 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃화장실이용하기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃신체기능 훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃기본동작훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃일상생활동작훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃물리치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃작업치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃인지 및 정신기능훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃언어치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃기타 재활치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃외출(산책)시 동행 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃의사소통 도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃- 간호처치, 치매 관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃지원 등의 서비스 기재 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃- 대상자 특성 등 기재 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃- 입·퇴소 시간 기록 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┬─────────┼┬─┼┬─────┼─┬┼┬─┼┬┼┬─────┼┬┨ ┃시작│종료 ││ ││ │ │││ ││││ ││┃ ┠──┴─────────┼┴─┼┴─────┼─┴┼┴─┼┴┼┴─────┼┴┨ ┃작성자 성명 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃(인 또는 서명) ├──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━┷━━┷━━━━━━┷━━┷━━┷━┷━━━━━━┷━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃구분 │세부내용 ┃구분 │세부내용 ┃ ┠────────┴────────────────────╂─────────────┴─────────────────┨ ┃신체활동지원 ┃간호 및 처치 ┃ ┠────────┬────────────────────╂─────────────┬─────────────────┨ ┃세면도움 │얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 ┃관찰 및 측정(혈압·체중등)│협압, 체온, 맥박, 호흡 측정, ┃ ┃ │이동보조, 세면동작지도, 세면 ┃ │신장, 체중, 흉위 측정 ┃ ┃ │지켜보기 ┃ │ ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 ┃투약 및 주사 │경구약 투여 및 도움·확인, ┃ ┃ │지켜보기, 가글액/물 양치, ┃ │주사준비·투여·정리, 외용제 ┃ ┃ │틀니손질, 필요물품 준비 및 ┃ │도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 ┃ ┃ │사용물품의 정리 ┃ │및 관찰 ┃ ┠────────┼────────────────────┨ │ ┃ ┃머리감기기 │세면장까지의 이동보조 포함, ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │머리감기, 머리말리기, 필요물품 ┃호흡기간호 │흡인실시, 가습기, 네브라이져 ┃ ┃ │준비 및 사용물품의 정리 ┃ │제공, 산소공급 ┃ ┠────────┼────────────────────┨ │ ┃ ┃몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, ┃ │ ┃ ┃ │면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │준비 및 사용물품의 정리 ┃피부간호 │외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, ┃ ┃ │ ┃ │욕창간호, 약욕 제공 등 ┃ ┃ │ ┠─────────────┼─────────────────┨ ┠────────┼────────────────────┨영양간호 │중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰 ┃ ┃옷갈아 입히기 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │및 지도, 속옷·겉옷 갈아입히기, ┃통증간호 │온·냉습포 제공 ┃ ┃ │의복정리 ┃ │ ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 ┃배설간호 │방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 ┃ ┃ │씻기(샤워 포함), 지켜보기, 기계조작, ┃ │및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger ┃ ┃ │욕실정리 ┃ │evacuation 실시, 관장, 장루간호 ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃식사도움 │아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 ┃그 밖의 처치 │복막투석, 기관절개관 간호, ┃ ┃ │도움, 지켜보기, 경관영양실시, ┃ │위독시 간호, 수혈 등 ┃ ┃ │구토물 정리, 식사준비 및 정리 ┃ │ ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 ┃의사진료보조 등 │진찰, 투약처방, 타 병원진료 ┃ ┃ │ ┃ │의뢰 등에 대한 보조 ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┴─────────────────┨ ┃이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, ┃치매관리 지원 ┃ ┃ │시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, ┠─────────────┬─────────────────┨ ┃ │산책 ┃행동 변화 대처 │배회·불결행위·폭력행위·폭언 ┃ ┠────────┼────────────────────┨ │대처 격리, 강박 등 그밖에 ┃ ┃신체기능의 │관절구축예방, 일어나 앉기 연습 ┃ │문제행동 대처 ┃ ┃유지·증진 │도움, 보행, 서있기 연습 보조, ┃ │ ┃ ┃ │기구사용 운동보조, 보장구 장치 ┠─────────────┴─────────────────┨ ┃ │도움(지켜보기 포함) ┃응급서비스 ┃ ┃ │ ┠─────────────┬─────────────────┨ ┃ │ ┃응급상황대처 │의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, ┃ ┠────────┼────────────────────┨ │화상 등 응급상황에 대한 대처 ┃ ┃화장실이용하기 │화장실이동보조, 배뇨·배변도움, ┃ │ ┃ ┃ │지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, ┃ │ ┃ ┃ │필요물품 준비 및 사용물품의 정리 ┃ │ ┃ ┠────────┴────────────────────╂─────────────┴─────────────────┨ ┃기능회복훈련 ┃기타 ┃ ┠────────┬────────────────────╂─────────────┬─────────────────┨ ┃신체기능의 훈련 │관절운동범위 평가, 근력증강운동, ┃외출시 동행 │은행, 관공서 등 방문 또는 산책시 ┃ ┃ │연하운동, ┃ │부축 및 동행(차량 이용 포함), ┃ ┃ │상지기능·손가락정교성운동, ┃ │병원동행, 산책 ┃ ┃ │조화운동, 지구력 훈련 ┃ │ ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃기본동작훈련 │기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, ┃의사소통 도움 │책읽기, 편지 대필, 의사전달 ┃ ┃ │앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, ┃ │대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 ┃ ┃ │이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, ┃ │등 배포),콜벨 대처 ┃ ┃ │보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공 ┃ │ ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃일상생활동작훈련│식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, ┃언어치료 │발성연습, 구음 연습 ┃ ┃ │목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, ┃ │ ┃ ┃ │요리동작, 가사동작 등 훈련 ┃ │ ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃물리치료 │온열치료, 전기치료, 수 치료, 견인요법 등┃인지 및 정신기능 훈련 │기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, ┃ ┠────────┼────────────────────┨ │실생활에서의 지각 기능훈련, ┃ ┃작업치료 │운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 ┃ │판단 및 집행기능훈련 ┃ ┃ │일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등 ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제16호서식] (앞쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여제공기록지(시설급여 및 단기보호) ┃ ┠────┬─────────┬──────┬──┬────┬─┬──────┬────┨ ┃장기요양│ │수급자 │ │장기요양│ │침실 │ 호(실)┃ ┃기관기호│ │성명 │ │등급 │ │ │ ┃ ┠────┼─────────┼──────┼──┴────┼─┴──────┼────┨ ┃장기요양│ │주민등록번호│ │장기요양인정번호│ ┃ ┃기관명 │ │ │ │ │ ┃ ┠────┴──────┬─┬┴┬─────┴─┬─┬───┴┬───────┴┬───┨ ┃ 년 월/일 │/ │/ │/ │/ │/ │/ │/ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃세면도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃구강관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃머리 감기기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃몸단장 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃옷 갈아입히기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃목욕도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃식사도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃체위변경 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃이동도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃신체기능 유지·증진 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃화장실이용하기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃침구·린넨교환 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃환경관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃물품관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃세탁물관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃신체기능 훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃기본동작훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃일상생활 동작 훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃물리치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃작업치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃인지 및 정신기능훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃언어치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃그 밖의 재활치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃외출(산책) 시 동행 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃의사소통 도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃- 간호처치, 치매 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃관리지원 등의 서비스 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃기재 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃- 대상자 특성 등 기재 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃- 입·퇴소 시간 기록 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃작성자 성명 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃(인 또는 서명) ├─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━┷━┷━┷━━━━━━━┷━┷━━━━┷━━━━━━━━┷━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃구분 │세부내용 ┃구분 │세부내용 ┃ ┠────────┴───────────────────╂─────────────┴─────────────────┨ ┃신체활동 지원 ┃간호 및 처치 ┃ ┠────────┬───────────────────╂─────────────┬─────────────────┨ ┃세면도움 │얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 ┃관찰 및 측정(혈압·체중등)│협압, 체온, 맥박, 호흡 측정, ┃ ┃ │이동보조, 세면동작지도, 세면 ┃ │신장, 체중, 흉위 측정 ┃ ┃ │지켜보기 ┃ │ ┃ ┠────────┼───────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 ┃투약 및 주사 │경구약 투여 및 도움·확인, ┃ ┃ │지켜보기, 가글액/물 양치, ┃ │주사준비·투여·정리, 외용제 ┃ ┃ │틀니손질, 필요물품 준비 및 ┃ │도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 ┃ ┃ │사용물품의 정리 ┃ │및 관찰 ┃ ┠────────┼───────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃머리감기기 │세면장까지의 이동보조 포함, ┃호흡기간호 │흡인실시, 가습기, 네브라이져 ┃ ┃ │머리감기, 머리말리기, 필요물품 ┃ │제공, 산소공급 ┃ ┃ │준비 및 사용물품의 정리 ┃ │ ┃ ┠────────┼───────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, ┃피부간호 │외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, ┃ ┃ │면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 ┃ │욕창간호, 약욕 제공 등 ┃ ┃ │준비 및 사용물품의 정리 ┃ │ ┃ ┠────────┼───────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃옷갈아 입히기 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 ┃영양간호 │중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰 ┃ ┃ │및 지도, 속옷·겉옷 갈아입히기, ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │의복정리 ┃통증간호 │온·냉습포 제공 ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │ ┃ ┃목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │씻기(샤워 포함), 지켜보기, ┃배설간호 │방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 ┃ ┃ │기계조작, 욕실정리 ┃ │및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │evacuation 실시, 관장, 장루간호 ┃ ┃식사도움 │아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 ┃ │ ┃ ┃ │도움, 지켜보기, 경관영양실시, ┃ │ ┃ ┃ │구토물 정리, 식사준비 및 정리 ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │ ┃그 밖의 처치 │복막투석, 기관절개관 간호, ┃ ┃ │ ┃ │위독시 간호, 수혈 등 ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │ ┃ ┃체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 ┃ │ ┃ ┃ │ ┠─────────────┼─────────────────┨ ┠────────┼───────────────────┨의사진료보조 등 │진찰, 투약처방, 타 병원진료 ┃ ┃이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, ┃ │의뢰 등에 대한 보조 ┃ ┃ │시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, ┠─────────────┴─────────────────┨ ┃ │산책 ┃시설환경관리 ┃ ┃ │ ┃ ┃ ┠────────┼───────────────────┨ ┃ ┃신체기능의 │관절구축예방, 일어나 앉기 연습 ┠─────────────┬─────────────────┨ ┃유지·증진 │도움, 보행, 서있기 연습 보조, ┃침구·린넨 교환 및 정리 │침구 준비와 정리, 침구·린넨 교환 ┃ ┃ │기구사용 운동보조, 보장구 장치 ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │도움(지켜보기 포함) ┃환경관리 │침대주변 정리정돈, 병실 내 환기, ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │온도조절, 채광, 방음조정, 전등과 ┃ ┃화장실이용하기 │화장실이동보조, 배뇨·배변도움, ┃ │TV 켜고 끄기, 병실 내 청소, ┃ ┃ │지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, ┃ │병실·세면대 소독, 병실 쓰레기 ┃ ┃ │필요물품 준비 및 사용물품의 정리 ┃ │버리기 ┃ ┃ │ ┃ │ ┃ ┠────────┴───────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃기능회복훈련 ┃물품관리 │의복, 일용품 정리정돈, 의복수선, ┃ ┠────────┬───────────────────┨ │환자보조기구의 관리, 입소자의 ┃ ┃신체기능의 훈련 │관절운동범위 평가, 근력증강운동, ┃ │용돈관리 ┃ ┃ │연하운동, ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │상지기능·손가락정교성운동, ┃세탁물관리 │세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, ┃ ┃ │조화운동, 지구력 훈련 ┃ │널기, 개키기, 배포, 사용물품의 ┃ ┃ │ ┃ │소독 ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │ ┃ ┃기본동작훈련 │기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, ┃ │ ┃ ┃ │앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, ┃ │ ┃ ┃ │이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, ┠─────────────┴─────────────────┨ ┃ │보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공 ┃치매관리 지원 ┃ ┃ │ ┠─────────────┬─────────────────┨ ┃ │ ┃행동 변화 대처 │배회·불결행위·폭력행위·폭언 ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │대처 격리, 강박 등 그밖에 ┃ ┃일상생활동작훈련│식사동작, 배설동작, 옷 갈아 ┃ │문제행동 대처 ┃ ┃ │입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 ┃ │ ┃ ┃ │동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련 ┠─────────────┴─────────────────┨ ┃ │ ┃응급서비스 ┃ ┃ │ ┃ ┃ ┠────────┼───────────────────┨ ┃ ┃물리치료 │온열치료, 전기치료, 수 치료, ┠─────────────┬─────────────────┨ ┃ │견인요법 등 ┃응급상황대처 │의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │화상 등 응급상황에 대한 대처 ┃ ┃작업치료 │운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 ┃ │ ┃ ┃ │일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등 ┠─────────────┴─────────────────┨ ┃ │ ┃기타 ┃ ┠────────┼───────────────────┨ ┃ ┃인지 및 │기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, ┠─────────────┬─────────────────┨ ┃정신기능 훈련 │실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 ┃외출 시 동행 │은행, 관공서 등 방문 또는 산책시 ┃ ┃ │및 집행기능훈련 ┃ │부축 및 동행(차량 이용 포함), ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │병원동행, 산책 ┃ ┃언어치료 │발성연습, 구음 연습 ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ │ ┃ ┃ │ ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │ ┃의사소통 도움 │책읽기, 편지 대필, 의사전달 ┃ ┃ │ ┃ │대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 ┃ ┃ │ ┃ │등 배포),콜벨 대처 ┃ ┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제17호서식] (앞쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃가족요양비 지급 신청서 ┃ ┠────┬────┬───────┬────────┬────────────────┨ ┃신청인 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │ ┃ ┃(본인) ├────┼───────┴────────┼────────┬───────┨ ┃ │③ 주소 │ │④ 전화번호 │ ┃ ┠────┼────┼───────┬───────┬┼────────┼───────┨ ┃보호자 │⑤ 성명 │ │⑥ 신청인과의 ││⑦ 전화번호 │ ┃ ┃ │ │ │관계 ││ │ ┃ ┠────┼────┼───────┼───────┴┼────────┴───────┨ ┃대리인 │⑧ 성명 │ │⑨ 주민등록번호 │- ┃ ┃ ├────┼───────┴────────┴────────────────┨ ┃ │⑩ 유형 │ 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├───────────────┬─────────────────┨ ┃ │ │ 2. 사회복지전담공무원 │ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자┃ ┃ ├────┼───────────────┴─────────────────┨ ┃ │⑪ 주소 │ ┃ ┃ ├────┼────────────────┬───┬────────────┨ ┃ │⑫ │ (휴대전화) │E-mail│@ ┃ ┃ │전화번호│ │ │ ┃ ┠────┼────┴───────┬────────┼───┴────────────┨ ┃⑬ │ □ 도서·벽지 │ □ 천재지변 │ □ 신체·정신·성격 등 ┃ ┃신청 ├───────┬────┴────────┴────────────────┨ ┃사유 │신체·정신· │ □「전염병예방법」에 의한 전염병환자로서 전염의 위험성이 ┃ ┃ │성격 등 해당 │있는 자 ┃ ┃ │사유에 표기 ├──────────────────────────────┨ ┃ │ │ □「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 ┃ ┃ │ │법 시행령 별표 1에 따른 정신장애인 ┃ ┃ │ ├──────────────────────────────┨ ┃ │ │ □ 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자 ┃ ┠────┼─────┬─┴┬───────────┬─┬───────┬───────┨ ┃요양 │ 성명 │ │⑮ 신청인과의 관계 │ │ 전화번호 │ ┃ ┃제공자 ├─────┼──┴───────────┴─┼───────┼───────┨ ┃ │ 주소 │ │ 주민등록번호 │- ┃ ┠────┼─────┼────────────────┼───────┴───────┨ ┃ │금융기관명│계좌번호 │예금주(수급자) ┃ ┃지급 ├─────┼────────────────┼───────────────┨ ┃계좌 │ │ │ ┃ ┠────┴─────┴────────────────┴───────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 ┃ ┃같이 가족요양비를 신청합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 ┃ ┠─┬─────────────────────────────────────────┨ ┃구│1. 신청사유가 신체·정신·성격 등에 해당하는 경우 전염병, 정신장애인, ┃ ┃비│신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서, 장애인등록증 등) ┃ ┃서│2. 대리인 관련서류 ┃ ┃류│ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 ┃ ┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 ┃ ┃ │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 ┃ ┗━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (국민건강보험공단) ┃ ┠──────────┴────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌────────┐ ┌───────────┐ ┃ ┃│지급신청서 제출 │ │접수 및 지급요건 확인 │ ┃ ┃└────────┘ └───────────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ (장기요양인정서 발급)┃ ┃┌────────┐ ┃ ┃│가족요양비 지급 │ ┃ ┃└────────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항 >
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령> ┃ ┃① ～ ④: 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.┃ ┃⑤ ～ ⑦: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다.┃ ┃⑧ ～ ⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃⑩: 대리인의 유형을 1 ～ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃ ┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다.┃ ┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 ┃ ┃배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃ ┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자┃ ┃ - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자┃ ┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원┃ ┃ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 ┃ ┃장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장·군수·구청장이 지정하는 자┃ ┃⑪ ～ ⑫: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ┃ ┃⑬: 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표 합니다. ┃ ┃ 또한 신체·정신·성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표하고, 관련 진단서 ┃ ┃등 증빙서류를 함께 제출합니다. ┃ ┃⑭ ～ : 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소, 주민등록번호를 적습니다.┃ ┃: 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다.┃ ┃ ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 기재하여야 하며, 수급자가 아닌 ┃ ┃가족이나 대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다.┃ ┃<유의사항> ┃ ┃1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 ┃ ┃장기요양급여(재가급여,시설급여,특례요양비,요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, ┃ ┃재가급여 중 기타재가급여(복지용구)에 한하여 받을 수 있습니다.┃ ┃2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 ┃ ┃변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 ┃ ┃전액 본인이 부담합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제18호서식] (앞쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서 ┃ ┠──┬──────┬┬───────────┬───────────────────┨ ┃수 │① 성명 ││② 주민등록번호 │- ┃ ┃급 ├──────┼┴───────────┼────────┬──────────┨ ┃자 │③ 주소 │ │④ 전화번호 │ ┃ ┃ ├──────┼────────────┴──────┬─┴──┬───────┨ ┃ │⑤ 신청사유 │ □ 주거를 같이 하는 가족이 없는 경우 │⑥ │ ┃ ┃ │ ├───────────────────┤장기요양│ ┃ ┃ │ │ □ 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 │인정번호│ ┃ ┃ │ │또는 65세 이상의 노인 외에는 없는 │ │ ┃ ┃ │ │경우 │ │ ┃ ┠──┼──────┼─┬─────────────────┼────┴───────┨ ┃대 │⑦ 성명 │ │⑧ 주민등록번호 │- ┃ ┃리 ├──────┼─┴─────────────────┴────────────┨ ┃인 │⑨ 유형 │1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├───────────┬────────────────────┨ ┃ │ │2. 사회복지전담공무원 │3. 시장·군수·구청장이 지정한 자 ┃ ┃ ├──────┼───────────┴────────────────────┨ ┃ │⑩ 주소 │ ┃ ┃ ├──────┼─────────────┬──────┬───────────┨ ┃ │⑪ 전화번호 │ (휴대전화) │E-mail │@ ┃ ┠──┴──────┴─────────────┴──────┴───────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제27조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 ┃ ┃따라 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받기 위하여 ┃ ┃신청합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┠──┬──────────────────────────┬────────────┨ ┃구 │신청인(대리인) 제출서류 │담당직원 확인사항 ┃ ┃비 │ │(동의하지 아니하는 경우 ┃ ┃서 │ │신청인이 직접 제출하는 서류)┃ ┃류 ├──────────────────────────┼────────────┨ ┃ │1. 동거가족이 있어도 실질적으로 주거를 같이 하지 │주민등록표등본 ┃ ┃ │아니하는 경우: 읍·면·동장의 확인서 등 신청사유를 │ ┃ ┃ │입증할 수 있는 서류 │ ┃ ┃ │2. 대리인 관련서류 │ ┃ ┃ │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 │ ┃ ┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증│ ┃ ┃ │다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 │ ┃ ┃ │제9호서식의 대리인 지정서 │ ┃ ┠──┴──────────────────────────┴────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 ┃ ┃공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃신청인(대리인) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (국민건강보험공단) ┃ ┠──────────┴────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌────────┐ ┌───────┐ ┃ ┃│신청서 제출 │ │접수 및 │ ┃ ┃│ │ │인정요건 확인 │ ┃ ┃└────────┘ └───────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ (장기요양인정서 재발급)┃ ┃┌────────┐ ┃ ┃│신청서 제출 시 │ ┃ ┃│부터 급여 적용 │ ┃ ┃└────────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① ～ ④: 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자의 ┃ ┃성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑤: 수급자가 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 해당 ┃ ┃신청사유에 √표 합니다. ┃ ┃⑥: 장기요양인정번호를 적습니다. ┃ ┃⑦ ～ ⑧: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃⑨: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃ ┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다.┃ ┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, ┃ ┃직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃ ┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자┃ ┃ - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자┃ ┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원┃ ┃ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 ┃ ┃사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 ┃ ┃시장·군수·구청장이 지정하는 자 ┃ ┃⑩ ～ ⑪: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제19호서식] (제1쪽 앞면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 지정신청서 ┃ ┠──────┬────┬───┬────────┬────────────────────┨ ┃신청인 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃ ┃(대표자) ├────┼───┴────────┼──────┬─────────────┨ ┃ │③ 주소 │ │④ 전화번호 │ ┃ ┠──────┼────┴────────────┴──────┴─────────────┨ ┃⑤ 기관명 │ ┃ ┠──────┼───────┬─────┬────────────────────────┨ ┃⑥ │- │⑦ 법인명 │ ┃ ┃법인등록번호│ │ │ ┃ ┠──────┼───────┴─────┴────────────────────────┨ ┃⑧ 설립구분 │ □ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) ┃ ┠──────┼──┬───────────────────────────────────┨ ┃⑨ 기관유형 │시설│ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) ┃ ┃(급여종류) │ │ □ 노인요양시설(현행법) □ 노인요양공동생활가정 ┃ ┃ ├──┼───────────────────────────────────┨ ┃ │재가│재가노인복지시설 (□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주·야간보호 □ 단기보호)┃ ┠──────┼──┴───────────────────────────────────┨ ┃⑩ 소재지 │□□□-□□□ ┃ ┃ ├─────┬┬────┬──────┬─────┬─────────────┨ ┃ │전화번호 ││팩스번호│ │E-mail │@ ┃ ┠──────┴─────┴┴────┴──────┴─────┴─────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 ┃ ┃장기요양기관 지정을 신청합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃신청인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─────────────────────────────────────────────┨ ┃ 위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr) 에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다.┃ ┃ ┃ ┃신청인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┠─────────────────────────────────────────────┨ ┃구비서류: 일반현황·인력현황·시설현황을 기재한 서류 각 1부 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (시·군·구) ┃ ┠──────────┴─────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌────────┐ ┌───────┐ ┃ ┃│지정신청서 제출 │ │접 수 및 검 토│ ┃ ┃└────────┘ └───────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ (지정서 발급) ┃ ┃┌──────┐ ┃ ┃│지정서 수령 │ ┃ ┃└──────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑤: 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인 명칭을 포함하여 ┃ ┃적습니다. ┃ ┃⑥ ～ ⑦ : 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ┃ ┃⑧: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ┃ ┃ ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, ┃ ┃학교법인 등 구체적으로 적습니다. ┃ ┃⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복으로 표기 가능) ┃ ┃ ※ 노인요양시설(구법) 및 노인전문요양시설(구법)은 법률 제8608호 노인복지법 ┃ ┃일부개정법률 전의 법률에 따른 기준에 의해 설립된 시설에 해당하며, 노인요 ┃ ┃양시설(현행법) 및 노인요양공동생활가정은 현행 「노인복지법」에 따라 설립 ┃ ┃된 시설을 표기합니다. 다만, 구법에 따라 설립된 시설 중 현행 기준에 따른 시 ┃ ┃설기준 및 직원의 배치기준을 갖춘 경우는 노인요양시설(현행법)로 표기합니다. ┃ ┃⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[구비서류 1] 일반현황 (제2쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃일반현황 ┃ ┠────┬────────────┬───────────┬──────┬───────┨ ┃① │ │④입소(이용)정원 │급여종류 │정원 ┃ ┃기관명 │ │ ├──────┼───────┨ ┃ │ │ │총원 │명 ┃ ┠────┼────────────┤ ├──────┼───────┨ ┃② │ │ │ │ ┃ ┃장기요양│ │ ├──────┼───────┨ ┃기관기호│ │ │ │ ┃ ┠────┼────────────┤ ├──────┼───────┨ ┃③ │ │ │ │ ┃ ┃설치신고│ │ ├──────┼───────┨ ┃일자 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ├──────┼───────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠────┼───┬───┬────┴───────────┴──────┴────┬──┨ ┃⑤ 직원 │총인원│관리 │자격(면허) 보유자 │기타┃ ┃ 현황 │ │책임자├──┬───┬─┬───┬──┬──┬───┬──┬──┤ ┃ ┃ │ │ │소계│사회 │의│간호사│간호│치과│요양 │물리│영양│ ┃ ┃ │ │ │ │복지 │사│ │조무│위생│보호사│(작 │사 │ ┃ ┃ │ │ │ │사 │ │ │사 │사 ├─┬─┤업) │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │1 │2 │치료│ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │급│급│사 │ │ ┃ ┃ ├───┼───┼──┴┬──┼─┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┨ ┃ │명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼───┼───┼───┴─┬┴─┼───┴┬─┴──┴─┴─┴──┴──┴──┨ ┃⑥ │대지 │㎡ │건물면적 │㎡ │소유 │ 1.자가 2.임대 3.법인소유 ┃ ┃기관규 │ │ │ │ │형태 │ 4.무상임대 5.기타 ┃ ┃모 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼───┴───┴─────┴──┴────┴─────────────────┨ ┃⑦ │ www. . . ┃ ┃홈페이지│ ┃ ┃주소 │ ┃ ┠────┴───────────────────────────────────────┨ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃①: 기관의 명칭을 적습니다. ┃ ┃②: 시·군·구에서 적습니다. 다만, 변경신고 시에는 기관기호를 적습니다. ┃ ┃③: 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자를 적습니다. ┃ ┃④: 입소(이용)정원을 급여종류별로 적습니다. ┃ ┃⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 관리책임자, 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습 ┃ ┃니다. ┃ ┃ ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 ┃ ┃ - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 ┃ ┃ - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지가족 ┃ ┃부장관이 정하는 교육을 이수한 자 ┃ ┃ ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ┃ ┃⑥: 기관의 대지면적·건물면적을 기재하고 소유형태를 표기합니다. ┃ ┃⑦: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ┃ ┃ ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일 ┃ ┃반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[구비서류 2] 인력(변경)현황 (제3쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃인력(변경)현황 ┃ ┠──────────────────────────────────────────────┨ ┃ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) ┃ ┃ □ 노인요양공동생활가정 □ 방문요양 □ 방문목욕 ┃ ┃ □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호 ┃ ┠──┬──┬──┬────┬─────┬─────┬───┬──┬──────┬──────┨ ┃연 │① │이름│주민등록│② │③ │자격증│④ │⑤ │⑥ ┃ ┃번 │직종│ │번호 │자격종류 │자격번호 │취득일│근무│입사/퇴사/ │근무시작일 ┃ ┃ │ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│ │형태│휴직/복직일 │/근무종료일 ┃ ┃ │ │ │ │또는 │또는 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │근무기관 │근무기간 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │(자격유예)│(자격유예)│ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━┷━━━━━━┛(제4쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃① 직종: 1. 관리책임자, 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. ┃ ┃간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, ┃ ┃11. 요양보호사 1급, 12. 요양보호사 2급, 13. 요양보호사 기존 유예자, ┃ ┃14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 ┃ ┃운전사, 20. 기타 ┃ ┃② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관(자격유예): 자격/면허종류 기재, 다만, ┃ ┃법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 ┃ ┃근무기관을 적습니다. ┃ ┃ ③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간(자격유예): 자격/면허번호 기재, 다만, ┃ ┃법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 ┃ ┃근무기간을 적습니다. ┃ ┃ ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. ┃ ┃의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 이외 간호사, 7. ┃ ┃방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 이외 간호조무사, 9. ┃ ┃치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사 ┃ ┃1급, 13. 요양보호사 2급, 14. 요양보호사 기존 유예자, 15. ┃ ┃영양사, 16. 기타 ┃ ┃ ※ 한사람이 여러 개의 자격증 보유 시에는 근무 직종과 가장 연관된 ┃ ┃자격증만 한 가지만 신고합니다. ┃ ┃④ 근무형태: 전임, 겸임, 계약직, 시간제로 구분하여 적습니다. ┃ ┃⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다. ┃ ┃⑥ 근무시작일/ 근무종료일 기재: 기관 내 급여종류별 인사 이동 시 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[구비서류 3] 시설(변경)현황 (제5쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃시설(변경)현황 ┃ ┠──────────────────────────────────────────────────┨ ┃ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) ┃ ┃ □ 노인요양공동생활가정 □ 방문요양 □ 방문목욕 ┃ ┃ □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호 ┃ ┠──────────────────────────────────────────────────┨ ┃ 시설 현황 ┃ ┠──┬─────┬───┬────┬─────┬────┬────┬───┬─────┬──────┨ ┃구분│침실 │사무실│의료 및 │작업 및 │프로 │식당 및 │화장 │세면장 및 │세탁장 ┃ ┃ │(거실) │ │간호사실│일상동작 │그램실 │조리실 │실 │목욕실 │건조장 ┃ ┃ │ │ │ │훈련실 │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼───┼────┼─────┼────┼────┼───┼─────┼──────┨ ┃개소│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴─────┴───┴────┴─────┴────┴────┴───┴─────┴──────┨ ┃ 침실 현황 ┃ ┠───┬────────┬─────┬────────┬────────┬────┬────────┨ ┃구분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특수침실│기타 ┃ ┠───┼────────┼─────┼────────┼────────┼────┼────────┨ ┃개소 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┴────────┴─────┴────────┴────────┴────┴────────┨ ┃ 차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 기재) ┃ ┠──┬────┬───┬───┬───┬─────┬───┬────┬─────────┬──┬──┨ ┃차량│차량 │적재량│구입 │구입 │차량 │차량 │개조설 │취득가(천원) │차량│차량┃ ┃연번│종류1) │ │연도 │방법2)│제조사 │명 │계 및 ├───┬─────┤구입│번호┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │시행사 │차량가│개조비용 │지원│ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │기관│ ┃ ┠──┼────┼───┼───┼───┼─────┼───┼────┼───┼─────┼──┼──┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼────┼───┼───┼───┼─────┼───┼────┼───┼─────┼──┼──┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴────┴───┴───┴───┴─────┴───┴────┴───┴─────┴──┴──┨ ┃ 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 ┃ ┃ 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 ┃ ┠──────────────────────────────────────────────────┨ ┃ 차량 장비현황: 기타 장비 기재요망(방문목욕일 경우 기재) ┃ ┠──┬───┬───┬────┬────┬─────┬───┬────┬───┬────┬─────┨ ┃구분│욕조 │이동 │급수탱크│급탕장치│보일러 │샤워기│리프트 │입욕 │세탁기 │기타 ┃ ┃ │ │욕조 │ │ │시설 │시설 │ │장치 │ │ ┃ ┠──┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼───┼────┼─────┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼───┼────┼─────┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴───┴──┬┴────┴────┴─────┴───┴────┴───┴────┴─────┨ ┃이동용 욕조 │ 개 ┃ ┠─────────┴────────────────────────────────────────┨ ┃ 복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 기재) ┃ ┠─────┬───────┬───────┬─────────┬────────┬─────────┨ ┃신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고 ┃ ┠─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┛* 신고내용: ① 소독장비 ② 세정장비 ③ 기타
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 제 호 ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관 지정서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 장기요양기관명: ┃ ┃ 장기요양기관기호: ┃ ┃ 소재지: ┃ ┃ 제공 가능한 장기요양급여의 종류: ┃ ┃ 장기요양기관의 장: 주민등록번호: ┃ ┃ (법인의 대표자) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조제3항 ┃ ┃에 따라 장기요양기관으로 지정합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃시장·군수·구청장 (직인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[보존용지(1종)120g/㎡]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃재가장기요양기관 설치신고서 ┃ ┠────────┬────┬────────┬────────┬───────────────┨ ┃신고인 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃ ┃(대표자) ├────┼────────┴────────┼──────┬────────┨ ┃ │③ 주소 │ │④ 전화번호 │ ┃ ┠────────┼────┴─────────────────┴──────┴────────┨ ┃⑤ 기관명 │ ┃ ┠────────┼─────────────┬────────┬───────────────┨ ┃⑥ 법인등록번호 │ │⑦ 법인명 │ ┃ ┠────────┼─────────────┴────────┴───────────────┨ ┃⑧ 설립구분 │ □ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) ┃ ┠────────┼──────┬─────┬─────┬─────┬─────┬───────┨ ┃⑨ 급여종류 │□방문요양 │□방문목욕│□방문간호│□주·야간│□단기보호│□복지용구 ┃ ┃ │ │ │ │보호 │ │ ┃ ┠────────┼──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────┨ ┃⑩ 소재지 │□□□-□□□ ┃ ┃ ├─────┬─┬───────────┬─────┬─────┬──────┨ ┃ │ 전화번호 │ │팩스번호 │ │E-mail │@ ┃ ┠────────┼─────┴─┴───────────┴─────┴─────┴──────┨ ┃⑪ 사업개시 │ ┃ ┃예정일 │ ┃ ┠────────┴──────────────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 ┃ ┃재가장기요양기관으로 설치신고합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─┬─────────────────────────────────┬───────────┨ ┃구│신고인 제출서류 │담당직원 확인사항 ┃ ┃비│ │(동의하지 아니하는 ┃ ┃서│ │경우 신고인이 직접 ┃ ┃류│ │제출하는 서류) ┃ ┃ ├─────────────────────────────────┼───────────┨ ┃ │1. 정관 1부(법인만 제출합니다) │법인등기부등본(법인만 ┃ ┃ │2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주·야간보호, │해당합니다) ┃ ┃ │단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) │ ┃ ┃ │3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 │ ┃ ┃ │있는 서류(주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 │ ┃ ┃ │제출합니다) 각 1부 │ ┃ ┃ │4. 일반현황·인력현황·시설현황을 적은 서류 각 1부(별지 제 │ ┃ ┃ │19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 구비서류와 동일합니다) │ ┃ ┃ │5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 │ ┃ ┃ │6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공 │ ┃ ┃ │하는 경우에만 제출합니다) │ ┃ ┠─┴─────────────────────────────────┴───────────┨ ┃1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 ┃ ┃공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃2. 본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신고인 │접수 및 처리 (시·군·구) ┃ ┠────────────┴─────────────┨ ┃ ┃ ┃ ┌────────┐ ┌──────┐ ┃ ┃ │설치신고서 제출 │ │접수 및 검토│ ┃ ┃ └────────┘ └──────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ (설치신고증명서 발급)┃ ┃┌──────────┐ ┃ ┃│설치신고증명서 수령 │ ┃ ┃└──────────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛<작성요령 및 유의사항>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① ～ ④: 신고인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.┃ ┃⑤: 설치하려는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인 명칭을 포함하여 적습니다. ┃ ┃⑥ ～ ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다.┃ ┃⑧: 설치하려는 기관의 형태를 표기합니다. ┃ ┃ ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, ┃ ┃학교법인 등 구체적으로 적습니다. ┃ ┃ ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ┃ ┃⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복하여 표기가능)┃ ┃⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다.┃ ┃⑪: 사업개시 예정일을 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제23호서식] (앞쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 변경신고서 ┃ ┠─────┬────┬─────────┬────────┬─────────┨ ┃장기요양 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃ ┃기관의 장 ├────┼─────────┴────────┴─────────┨ ┃ │③ 주소 │ (전화번호) ┃ ┠─────┴───┬┴─┬──────────┬┬──────┬───────┨ ┃④ 장기요양기관명 │ │⑤ 장기요양기관기호 ││⑥ 전화번호 │ ┃ ┠─────────┴──┴──────────┴┴──────┴───────┨ ┃⑦ 변경사항 ┃ ┠─────────────────────┬─────────────────┨ ┃ □ 장기요양급여의 종류 │ □ 입소(이용)정원 ┃ ┃ □ 장기요양기관의 명칭 및 소재지 │ □ 인력현황 ┃ ┃ □ 법인대표자 │ □ 시설현황 ┃ ┠───────────┬─────────┼────────┬────────┨ ┃⑧ 변경내역 │변경 전 │변경 후 │변경 일자 ┃ ┠───────────┼─────────┼────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─────────┼────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─────────┼────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─────────┼────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─────────┼────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┴─────────┴────────┴────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같 ┃ ┃이 변경사항을 신고합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─┬──────────────────┬──────────────────┨ ┃구│장기요양기관의 장(대표자) 제출서류 │담당공무원 확인사항 ┃ ┃비│ │(동의하지 아니하는 경우 신고인이 ┃ ┃서│ │직접 제출하는 서류) ┃ ┃류├──────────────────┼──────────────────┨ ┃ │1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 │법인등기부등본(법인대표자가 변경된 ┃ ┃ │2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기 │경우에만 해당됩니다) ┃ ┃ │요양기관 설치신고증명서 │ ┃ ┠─┴──────────────────┴──────────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정 ┃ ┃정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 ┃ ┃것에 동의 합니다. ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃① ～ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. ┃ ┃④ ～ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑦: 장기요양기관 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다. ┃ ┃⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다. ┃ ┃ <구비서류> ┃ ┃ ○인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력┃ ┃(변경)현황에 적습니다. ┃ ┃ ○시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 ┃ ┃시설(변경)현황에 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제24호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┓ ┃장기요양급여비용 명세서 │□ 퇴소 ┃ ┃ ├───────┨ ┃ │□ 중간 ┃ ┠────┬────────────────────┬───────┼───────┨ ┃장기요양│ │장기요양기관명│ ┃ ┃기관기호│ │ │ ┃ ┠────┼────────────────────┼───────┼───────┨ ┃주소 │□□□-□□□ │사업자등록번호│ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠────┼─────┬──────────────┼───────┴───────┨ ┃성명 │장기요양 │급여제공기간 │영수증 번호 ┃ ┃ │인정번호 │ │ ┃ ┠────┼─────┼──────────────┼───────────────┨ ┃ │ │ . . . ～ . . . │ ┃ ┠────┴─────┼──────────────┼───────────────┨ ┃항목 │금액 │금액산정내역 ┃ ┠─┬────────┼──────────────┼─────────┬─────┨ ┃급│본인부담금① │ │총액(급여+비급여) │ ┃ ┃여├────────┼──────────────┤⑨(③+⑧) │ ┃ ┃ │공단부담금② │ │ │ ┃ ┃ ├────────┼──────────────┼─────────┼─────┨ ┃ │급여 계③(①+②)│ │본인부담총액 │ ┃ ┃ │ │ │⑩(①+⑧) │ ┃ ┠─┼────────┼──────────────┼─────────┼─────┨ ┃비│ 식사재료비④ │ │이미 납부한 금액⑪│ ┃ ┃급├────────┼──────────────┼────┬────┼─────┨ ┃여│ 상급침실 이용에│ │수납 │카드 │ ┃ ┃ │ 따른 추가비용⑤ │ │금액 ├────┼─────┨ ┃ ├────────┼──────────────┤⑫ │현금영수증│ ┃ ┃ │ 이·미용비⑥ │ │(⑩-⑪) ├────┼─────┨ ┃ ├────┬───┼──────────────┤ │현금 │ ┃ ┃ │기타 │ │ │ ├────┼─────┨ ┃ │⑦ ├───┼──────────────┤ │합계 │ ┃ ┃ │ │ │ ├────┴────┴─────┨ ┃ │ ├───┼──────────────┤현금영수증 ┃ ┃ │ │ │ ├──────┬────────┨ ┃ │ ├───┼──────────────┤신분확인번호│ ┃ ┃ │ │ │ ├──────┼────────┨ ┃ │ │ │ │현금승인번호│ ┃ ┃ │ ├───┼──────────────┼──────┴────────┨ ┃ │ │ │ │※ 비고 ┃ ┃ ├────┴───┼──────────────┤ ┃ ┃ │비급여 계 │ │ ┃ ┃ │⑧(④+⑤+⑥+⑦) │ │ ┃ ┠─┴────┬──┬┴┬────┬────────┼─────┬────┬────┨ ┃신용카드를 │회원│ │승인번호│ │할부 │ │사용금액┃ ┃사용하실 때 │번호│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────────┼─────┼────┼────┨ ┃ │카드│ │유효기간│ │가맹점번호│ │ ┃ ┃ │종류│ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┴──┴─┴────┴────────┴─────┴────┴────┨ ┃ . . . ┃ ┃장기요양기관명: 대표자명: ? ┃ ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃ * 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 ┃ ┃따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 ┃ ┃있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신청에 ┃ ┃사용할 수 없습니다. ┃ ┃ * 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ┃ ┃ * 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 ┃ ┃품목과 구입·대여를 구분하여 기재하시기 바랍니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여비 납부확인서 ┃ ┃ ┃ ┃발급번호: - ┃ ┠─────────┬─────┬───────┬──────────┨ ┃수급자 성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┠─────────┼─────┼───────┼──────────┨ ┃장기요양기관명 │ │사업자등록번호│ ┃ ┠─────────┼─────┴───────┼──────┬───┨ ┃장기요양기관 주소 │ │대표자 성명 │ ┃ ┠─────────┴─────────────┴──────┴───┨ ┃ 년 장기요양급여비 납부내역 ┃ ┠──┬───────────────┬───────────────┨ ┃구분│급여 내역 │소득공제 대상액 ┃ ┃ ├───────┬───┬───┼─────┬──────┬──┨ ┃ │총액 │보험자│수급자│카드 │현금 │현금┃ ┃ │ │부담액│부담액│ │영수증 │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃1월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃2월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃3월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃4월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃5월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃6월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃7월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃8월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃9월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃10월│ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃11월│ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃12월│ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃계 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴───────┴───┴───┼─────┴──────┴──┨ ┃소득공제 대상액 총계 │ ┃ ┠──────────────────┴───────────────┨ ┃. . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관 장 (인) ┃ ┠──────────────────────────────────┨ ┃※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ┃ ┠──────────────────────────────────┨ ┃알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① │장기요양기관 (□ 폐업 □ 휴업) 신고서 ┃ ┃신청 구분 │ ┃ ┠─────┼───┬─────┬──────────┬──────────┨ ┃장기요양 │② │ │③ 주민등록번호 │- ┃ ┃기관의 장 │성명 │ │ │ ┃ ┃(대표자) ├───┼─────┴──────────┴──────────┨ ┃ │④ │ (전화번호) ┃ ┃ │주소 │ ┃ ┠─────┴───┼────┬──────────┬──┬──────┬─┨ ┃⑤ 장기요양기관명 │ │⑥ 장기요양기관기호 │ │⑦ 전화번호 │ ┃ ┠─────────┼────┴─┬────────┴─┬┴──────┴─┨ ┃⑧ 법인등록번호 │ │⑨ 사업자등록번호 │ ┃ ┠─────────┼────┬─┴──────────┴─────────┨ ┃⑩ 폐업·휴업일자 │폐업일자│ 년 월 일 ┃ ┃ ├────┼──────────────────────┨ ┃ │휴업기간│ 년 월 일부터 년 월 일까지┃ ┠─────────┼────┴──────────────────────┨ ┃⑪ 폐업·휴업사유 │ ┃ ┠─────────┼───────────────────────────┨ ┃⑫ 연락처(폐업·휴│성명: 전화번호: ┃ ┃업 후) │주소: ┃ ┠─────────┴───────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제36조제1항과 제4항 및 같은 법 시행규칙 ┃ ┃제28조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자): (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─────────────────────────────────────┨ ┃구비서류 ┃ ┃ 1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 ┃ ┃ 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 ┃ ┃ 3. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에┃ ┃만 제출합니다) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃ ┃ ┃①: 장기요양기관 폐업신고 또는 휴업신고 중 해당하는 곳에 √표 합니다. ┃ ┃② ～ ④: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적 ┃ ┃습니다. ┃ ┃⑤ ～ ⑦: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑧: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ┃ ┃⑨: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ┃ ┃⑩: 폐업하려는 일자 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ┃ ┃⑪: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다. ┃ ┃⑫: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다. ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제27호서식] (앞쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 현황통보서 ┃ ┠───────────┬───────┬──────────┬──────┨ ┃① 장기요양기관명 │ │② 장기요양기관 기호│ ┃ ┠───────────┼──┬────┼──────────┼──────┨ ┃③ 기관의 장(대표자) │성명│ │주민등록번호 │ ┃ ┠───────────┼──┴────┴──┬───────┴──────┨ ┃④ 장기요양기관 주소 │ │전화번호) ┃ ┃ │ ├──────────────┨ ┃ │ │팩스번호) ┃ ┠───────────┼──────────┼──────────────┨ ┃⑤ 기관의 장(대표자) │ │전화번호) ┃ ┃집주소 │ ├──────────────┨ ┃ │ │휴대전화) ┃ ┠───────────┼──────────┴──────────────┨ ┃⑥ 사업자등록번호 │ ┃ ┠───────────┼─────┬───┬───────────────┨ ┃⑦ 장기요양 │금융기관명│예금주│계좌번호 ┃ ┃급여비용 ├─────┼───┼───────────────┨ ┃수령금융기관 │ │ │ ┃ ┠───────────┴─────┴───┴───────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 장기요양기관현황을 ┃ ┃통보합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단이사장 귀하 ┃ ┠──┬──────────────────────────────────┨ ┃구 │담당직원 확인사항 ┃ ┃비 │[담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 ┃ ┃서 │장기요양기관의 장(대표자)이 사본을 직접 제출하여야 하는 서류] ┃ ┃류 ├──────────────────────────────────┨ ┃ │사업자등록증 ┃ ┠──┴──────────────────────────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 ┃ ┃행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 구비서류의 행정정보를 ┃ ┃확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃< 작성요령 및 유의사항> ┃ ┃ ┃ ┃① ～ ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ┃ ┃③: 기관의 장(대표자)의 성명 및 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃④: 장기요양기관 주소 및 전화번호, 팩스번호를 적습니다. ┃ ┃⑤: 장기요양기관의 장(대표자) 집주소 및 전화번호 등을 적습니다. ┃ ┃⑥: 장기요양기관의 사업자등록번호를 적습니다. ┃ ┃⑦: 장기요양급여비용 수령 금융기관명, 예금주 및 계좌번호를 적습니다.┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제28호서식] (앞쪽)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 변경사항통보서 ┃ ┠──────────┬─┬─────────────────┬────────────┨ ┃① 장기요양기관명 │ │② 장기요양기관기호 │ ┃ ┠──────────┼─┼─────────────────┼────────────┨ ┃③ 기관의 장(대표자)│ │④ 주민등록번호 │ ┃ ┠──────────┼─┴─────────────────┴────────────┨ ┃⑤ 소재지 │ ┃ ┠──────────┼────────────────────────────────┨ ┃⑥ 전화번호 │ ┃ ┠──────────┴────────────────────────────────┨ ┃⑦ 변경사항 ┃ ┠───────────┬────┬──────────────┬───────────┨ ┃구분 │변경 전 │변경 후 │변경일 ┃ ┠───────────┼────┼──────────────┼───────────┨ ┃ □ 장기요양급여비용 │ │ │ ┃ ┃ 수령계좌번호 │ │ │ ┃ ┠───────────┼────┼──────────────┼───────────┨ ┃ □ 사업자등록번호 │ │ │ ┃ ┠───────────┴────┴──────────────┴───────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 위와 같이 ┃ ┃장기요양기관현황이 변경되었기에 통보합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단이사장 귀하 ┃ ┠─┬───────────────────────────┬─────────────┨ ┃구│장기요양기관의 장(대표자) 제출서류 │담당직원 확인사항 ┃ ┃비│ │[담당직원의 확인에 ┃ ┃서│ │동의하지 아니하거나, ┃ ┃류│ │확인이 불가능한 경우 ┃ ┃ │ │장기요양기관의 ┃ ┃ │ │장(대표자)이 사본을 직접 ┃ ┃ │ │제출하는 서류] ┃ ┃ ├───────────────────────────┼─────────────┨ ┃ │장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 │사업자등록증 ┃ ┃ │각 호에 따른 서류를 첨부하고 장기요양기관 변경사항통보│(사업자등록번호가 변경된 ┃ ┃ │서에 그 등록된 인감을 날인하여야 합니다. │경우에만 해당됩니다) ┃ ┃ │ 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인 │ ┃ ┃ │인 경우에는 법인인감증명서를 말합니다) │ ┃ ┃ │ 2. 통장 사본 1부 │ ┃ ┠─┴───────────────────────────┴─────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 ┃ ┃공동이용을 통하여 담당직원이 위의 구비서류의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃ ┃ ┃① ～ ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ┃ ┃③ ～ ④: 기관의 장(대표자)의 성명 및 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃⑤ ～ ⑥: 장기요양기관 소재지 및 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑦: 변경사항별로 해당되는 곳에 √ 표하고, 해당 사항을 기재합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제29호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┓ ┃ ※ 발급번호: │수 │성명 │ ┃ ┃방문간호지시서(의사·한의사용) │급 ├──────┼───────┨ ┃ │자 │주민등록번호│ ┃ ┃ │ ├──────┴─┬─────┨ ┠──┬───────────────────┤ │장기요양인정번호│ ┃ ┃본인│ □일반(20%) │ ├────────┼─────┨ ┃일부│ □의료급여 수급권자(10%) │ │장기요양등급 │ ┃ ┃부담│ □저소득층·생계곤란 경감대상자(10%) ├──┼────────┴─────┨ ┃금 │ □국민기초생활보장 수급권자(면제) │방문│ □ 환자내원 ┃ ┃ │ │여부├──────────────┨ ┃ │ │ │ □ 의사방문 ┃ ┠──┴───────────────────┴──┴──────────────┨ ┃ 질병명 ┃ ┠─────────────┬──────────────────────────┨ ┃수급자 상태 및 주 호소 내용 │ ┃ ┠──────┬──────┴────────┬──────┬──────────┨ ┃필요처치처방│ │필요처치검사│ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ ※ 방문간격: 주 회│ │ ┃ ┠──────┼───────────────┼──────┼──────────┨ ┃주사·투약 │ │교육, 상담, │ ┃ ┃처방 │ │의뢰 │ ┃ ┃ │ │유의사항 등 │ ┃ ┠──────┴──────┬────────┴──────┴──────────┨ ┃투여중인 약제의 용량·용법│ ┃ ┠───┬─────────┴──────────────────────────┨ ┃현재 │ 영양관리 □ 일반식 □ 특별식 □ 중심정맥영양 ┃ ┃장착·│ □ 경관영양 : ㏄/일, 열량 : ㎈/일 ┃ ┃사용의│ □ L-tube □ Gastrostomy tube(튜브사이즈 , 일에 1회 교환) ┃ ┃료기기│ 배뇨관리 □ (Foley/Cystostomy/CIC)(사이즈 , 일에 1회 교환) ┃ ┃등에 │ □ 방광세척 □ 방광훈련 □ 요루관리 □ 인공항문 □ 인공방광 ┃ ┃√ │ 호흡관리 □ 산소 ℓ/min □ 기관지절개관(사이즈 , 일에 1회 교환)┃ ┃표시 │ □ 인공호흡기 □ 흡인(① oro & nasal ② intra-tracheal) ┃ ┃ │ 상처관리 □ 외과적 상처 Dressing (부위 빈도 회/주) ┃ ┃ │ □ 봉합사제거 월 일 ┃ ┃ │ 욕창 Dressing (부위 빈도 ) ┃ ┃ │ 기타 ( ) ┃ ┠───┴────────────────────────────────────┨ ┃ 위와 같이 지시합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 의사성명: (서명 또는 인) ┃ ┃ 의사면허번호: ┃ ┃ 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: ┃ ┃ 의료기관 주소: 팩스번호: ┃ ┠────────────────────────────────────────┨ ┃ ※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 기재하시기 바랍니다. ┃ ┃ 예) 00000000-0101-0001 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━┯━━┓ ┃ ※ 발급번호: │수 │성명 │ ┃ ┃ 방문간호지시서(치과의사용) │급 ├──────┼──┨ ┠──┬───────────────────────┤자 │주민등록번호│ ┃ ┃본인│ □일반(20%) │ ├──────┴─┬┨ ┃일부│ □의료급여 수급권자(10%) │ │장기요양인정번호│┃ ┃부담│ □저소득층·생계곤란 경감대상자(10%) │ ├────────┼┨ ┃금 │ □국민기초생활보장 수급권자(면제) │ │장기요양등급 │┃ ┃ │ ├───┼────────┴┨ ┃ │ │방문 │ □ 환자내원 ┃ ┃ │ │여부 ├─────────┨ ┃ │ │ │ □ 의사방문 ┃ ┠──┴───────────────────────┴───┴─────────┨ ┃ 질병명 ┃ ┠───────────────┬────────────────────────┨ ┃ 수급자 상태 및 주 호소 내용 │ ┃ ┠───────┬───────┴──────────┬────┬────────┨ ┃ 검사처방 │ □ 치면세균막 검사 │투약처방│ ┃ ┃ │ 기타: │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ ※ 방문간격: 주 회│ │ ┃ ┠───────┼──────────────────┴────┴────────┨ ┃ 교육, 상담, │ □ 치면 세균막 관리 교육 ┃ ┃의뢰, 유의 │ - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 ┃ ┃사항 등 │ 기타: ┃ ┠───────┴───────┬────────────────────────┨ ┃투여중인 약제의 용량·용법 │ ┃ ┠───────┬───────┴────────────────────────┨ ┃필요한 │ □ 전문가치면세정술 □ 치간청결물리요법 ┃ ┃처치 │ □ 치면세마 □ 불소도포 ┃ ┃처방에 │ □ 치주처치 □ 의치관리 ┃ ┃√ │ □ 상처·구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) ┃ ┃표시 │ □ 수술 후 처치 ┃ ┃ │ □ 기타처방: ┃ ┠───────┴────────────────────────────────┨ ┃ 위와 같이 지시합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 의사성명: (서명 또는 인) ┃ ┃ 의사면허번호: ┃ ┃ 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: ┃ ┃ 의료기관 주소: 팩스번호: ┃ ┠────────────────────────────────────────┨ ┃ ※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 기재하시기 바랍니다. ┃ ┃ 예) 00000000-0101-0001 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━━━┓ ┃( 년 월분) │※ │ ┃ ┃방문간호지시서 발급비용 청구서 │접수│ ┃ ┃ │번호│ ┃ ┠─┬────┬┬──┬────┬──┬───────────┼──┼────┨ ┃요│기호 ││명칭│ │청구│ □ 1. 원청구 │전화│- - ┃ ┃양│ ││ │ │구분│ □ 2. 추가청구 │번호│ ┃ ┃기│ ││ │ │ │ □ 3. 보완청구 │ │ ┃ ┃관├────┼┴──┴────┴──┴───────────┼──┼────┨ ┃ │주소 │□□□-□□□ │우편│- ┃ ┃ │(E-mail)│ ( )│번호│ ┃ ┠─┴────┼───────┬─────┬─────────┴──┴────┨ ┃건수 │방문간호지시서│본인부담금│청구액 ┃ ┃ │발급비용 총액 │ │ ┃ ┠──────┼───────┼─────┼─────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┴───────┴─────┴─────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제36조제4항에 따른 ┃ ┃방문간호지시서 발급비용 심사를 청구합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ □ 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란 경감대상자) ┃ ┃ □ 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 매 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃청구일자: . . . ┃ ┃ ┃ ┃청구인: (서명 또는 날인) ┃ ┃작성자: (서명 또는 날인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장귀하 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃방문간호지시서 발급비용 청구명세서 │건강보험 요양기관기호 │ ┃ ┃ ├────────────┼──────────────────┨ ┃ │의료기관명칭 │ ┃ ┠───┬──┬────┬────┬──┬─────┬─────┬────────────┬─┬─┼──┬──┬──────┴──────────────────┨ ┃명일련│성명│주민등록│장기요양│장기│보장기관 │대상자 │본인부담경감구분 │본│발│유효│의사│청구 ┃ ┃ │ │번호 │인정번호│요양│ │구분 │ │인│급│기간│면허│ ┃ ┃ │ │ │ │등급├──┬──┼──┬──┼──┬───┬──┬──┤부│일│* │번호├──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬───┨ ┃ │ │ │ │ │기호│명칭│일반│의료│일반│저소득│의료│국민│담│ │ │ │코드│명칭│단가│횟수│소계│총액│본인 │청구액┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │·생계│급여│기초│률│ │ │ │ │ │ │ │ │ │부담금│ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │곤란 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┴──┴────┼────┴──┴──┼──┴──┴──┼──┴───┴──┴──┴─┴─┼──┴──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴───┴───┨ ┃총액 │ │본인부담금 │ │청구액 │ ┃ ┠──────┬────┴──────────┴────────┴────────────────┴──────────────┴────────────────┨ ┃참고 │ ┃ ┣━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ * 유효기간은 발급일부터 자동계산되므로 청구 시 명기할 필요 없습니다. 297㎜ × 210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별지 제34호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃본인부담금수납대장 ┃ ┃ ┃ ┃ 년 ┃ ┠─┬───┬──┬───┬─────────────┨ ┃연│ 월 일│성명│대상자│수납금액(원) ┃ ┃번│ │ │구분 ├─┬─────┬─────┨ ┃ │ │ │ │계│급여 │비급여 ┃ ┃ │ │ │ │ ├─────┼──┬──┨ ┃ │ │ │ │ │본인부담금│금액│항목┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃1 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃2 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃3 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃4 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃5 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃6 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃7 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃8 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃9 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃10│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃11│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃12│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃13│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃14│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃15│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃16│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃17│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃18│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃19│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃20│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┴───┴──┴───┼─┼─────┼──┴──┨ ┃총계 │ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━┷━┷━━━━━┷━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
【제정·개정문】
【제정·개정문】