【전문】

【원고(반소피고)】

디비손해보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 삼성 담당변호사 서인섭)

【피고(반소원고)】

피고(반소원고) (소송대리인 변호사 김훈태)

【변론종결】

2018. 12. 14.

【주 문】

 
1.  원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 21,428,571원과 이에 대하여 2018. 6. 25.부터 2019. 2. 15.까지 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
 
2.  원고(반소피고)의 본소 청구와 피고(반소원고)의 나머지 반소청구를 각 기각한다.
 
3.  소송비용은 본소와 반소를 합하여 원고(반소피고)가 부담한다.
 
4.  제1항은 가집행할 수 있다.

【청구취지】

본소 : 별지 (2) 사고의 내용 기재 보험 사고와 관련하여 별지 (1) 보험계약의 내용 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 신장기간병요양진단비의 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
반소 : 반소피고(본소원고)는 반소원고(본소피고)에게 21,428,571원과 이에 대하여 2017. 7. 3.부터 이 사건 반소장 송달일까지 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

【이 유】

본소와 반소를 함께 본다. 
1.  인정사실 
가.  보험계약 체결
망 소외인(이하 ‘망인’이라고 한다)은 2014. 3. 26. 피고와 사이에 별지 (1) 보험계약의 내용 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였는데, 이 사건 보험계약의 약관은 다음과 같이 정하고 있다.
(1) 보통약관 7. (계약의 소멸) ① 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 계약은 소멸됩니다. 16. (보험금의 종류 및 지급사유) ① 회사는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)가 이 보통약관의 보험기간 중에 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 최초 1회에 한하여 이 보통약관의 보험가입금액을 신장기간병요양진단비(1, 2, 3 등급)로 확정 지급하여 드립니다. ② 위 ①의 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우라 함은 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우를 말합니다. 29. (사기에 의한 계약) 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 도는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일로부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.(2) 특별약관(4-1. 신장기간병요양진단비(1등급)(세만기) 특별약관 1. (보험금의 종류 및 지급사유) ① 회사는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험기간 중에 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 신장기간병요양진단비(1등급)로 확정 지급하여 드립니다. ② 위 ①의 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우라 함은 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 1등급의 장기요양등급을 판정받은 경우를 말합니다. 4. (특별약관의 소멸) ① 회사가 1.(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 신장기간병요양진단비(1등급)을 지급한 경우에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다. ② 위 ①에 따라 특별약관이 소멸한 경우에는 회사는 해지환급금을 지급하지 아니합니다. ③ 위 ① 이외의 원인으로 특별약관이 소멸되는 경우 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 책임준비금을 지급하여 드립니다.(3) 특별약관(5-1. 신장기간병요양진단비(1, 2등급)(세만기)특별약관 1. (보험금의 종류 및 지급사유) ① 회사는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험기간 중에 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 신장기간병요양진단비(1, 2등급)로 확정 지급하여 드립니다. ② 위 ①의 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우라 함은 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 1등급 또는 2등급의 장기요양등급을 판정받은 경우를 말합니다. 4. (특별약관의 소멸) ① 회사가 1.(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 신장기간병요양진단비(1, 2등급)을 지급한 경우에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다. ② 위 ①에 따라 특별약관이 소멸한 경우에는 회사는 해지환급금을 지급하지 아니합니다. ③ 위 ① 이외의 원인으로 특별약관이 소멸되는 경우 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 책임준비금을 지급하여 드립니다.
 
나.  직장암 발병
1) 망인은 2014. 3. 25. 잔변감을 호소하며 (병원명 생략)병원에 입원하였는데, 당일 ‘항문 위 3cm 지점 직장 종양 의증(R/O rectal mass AV 3cm)’을 진단받았고, 다음날 대장내시경을 실시하여 11:02경 판독 결과 ‘직장암 의증(R/O Rectal cancer)’을 진단받은 후 2014. 3. 27. 퇴원하였다.
2) 이후 조직검사 결과 직장암이 확진되었고 망인은 2014. 4. 1. 외래진료를 통해 직장암 확진 사실을 확인하였다.
 
다.  노인장기요양등급판정
망인은 2017. 6. 1. 국민건강보험공단에 노인장기요양등급판정신청을 하였고, 같은 달 8. 위 공단 실사팀이 병원을 방문하여 실사를 한 후 2017. 6. 21. 망인에 대한 장기요양등급 1등급 판정을 하였다.
 
라.  망인의 사망
1) 망인은 2017. 6. 8. 23:25 사망하였는데 직접 사인은 패혈증이고 대장암의 다발성 전이가 직접 사인의 원인이 되었다.
2) 망인의 상속인으로는 남편인 피고와 성년의 자녀인 소외 2, 소외 3이 있고, 그 법정상속지분은 피고 3/7, 소외 2, 소외 3이 각 2/7이다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 7 내지 10호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 
2.  보험금청구권의 발생
위 인정사실에 의하면, 이 사건 보험계약 체결 후 망인이 장기요양 1등급 판정을 받았으므로 특별한 사정이 없는 이상 원고는 망인의 상속인 중 1인인 피고에게 그 상속지분에 해당하는 보험금 21,428,571원(50,000,000원 × 3/7)과 이에 대하여 이 사건 반소장 송달 다음일인 2018. 6. 14. 이후 10일이 지난 2018. 6. 25부터 원고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 이 판결 선고일인 2019. 2. 15.까지 상법이 정한 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급할 의무가 있다(피고는 보험금 지급을 청구한 날이라고 주장하는 2017. 7. 3.부터 지연손해금의 지급을 구하고 있으나, 상법 제658조에 따르면 보험금의 지급에 관하여 약정기간이 있는 경우에는 그 기간 내에, 약정기간이 없는 경우에는 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자로부터 보험사고 발생의 통지를 받은 후 지체 없이 지급할 보험금액을 정하고 그 정하여진 날부터 10일 내에 피보험자 또는 보험수익자에게 보험금액을 지급하여야 하는데, 보험금 지급의 약정기간에 대한 주장, 입증과 보험사고 발생 통지 후 정해진 보험금 지급일에 대한 입증이 없으므로 이 사건 반소장이 원고에게 송달된 날 이후 10일이 지난 날을 지연손해금의 기산일로 한다).
 
3.  원고의 주장에 대한 판단 
가.  보험계약의 소멸
원고는, 이 사건 보험계약은 망인이 사망함으로써 소멸하는데, 등급판정이 망인의 사망 이후에 이루어졌으므로 이는 이 사건 보험계약 소멸 후 보험사고가 발생한 것으로서 원고의 보험금 지급의무가 발생하지 않는다고 주장한다.
살피건대, 이 사건 보통보험약관 제7조 제1항에서 보험증권(보험가입서)에 기재된 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 사망할 경우에 계약은 소멸한다고 규정하고 있으므로, 이 사건 보험계약이 피보험자인 망인의 사망으로 장래에 향하여 효력을 잃는 것은 사실이다. 그러나 국민건강보험공단 등급판정위원회의 요양등급 결정은 그 신청 당시 또는 적어도 실사를 통한 건강상태를 확인할 당시 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 상태였음을 확인해 주는 것에 불과하여 설령 최종 판단 시점에 피보험자가 사망하였다고 하더라도 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 상태였다는 사실 자체가 부인되는 것은 아니다. 그럼에도 등급판정위원회로부터의 결정이 피보험자의 사망 전에 이루어지지 않았음을 이유로 보험계약 기간 중의 보험사고로 볼 수 없다고 한다면 등급판정위원회의 판단 시점에 따라 보험금 지급여부가 달라지게 되어 불합리한 결과에 이른다(만일 등급판정위원회가 빨리 판단을 해주었다면 보험금을 지급받을 수 있었을 것이나 그 판단이 지연되어 보험금을 지급받을 수 없게 되는 경우가 발생할 수 있다). 따라서 이 사건 보험계약에서 정한 보험기간 중에 발생한 보험사고(등급판정)의 발생의 의미는 등급판정의 원인이 되는 사실 즉 건강상태가 장기요양을 필요로 할 정도임이 확인되면 족한 것이지 그 등급판정일이 사망 이후라고 하여 이를 달리 볼 수 없다. 따라서 이 부분 원고의 주장은 이유 없다.
 
나.  사기에 의한 취소
원고는, 이 사건 보험계약 체결 당시 망인은 직장암의 발병 사실을 알고 있었음에도 이를 숨긴 채 이 사건 보험계약을 체결하였으므로 이는 사기에 해당하여 이 사건 보험계약 보통약관 제29조에 따라 취소되었다고 주장한다.
이 사건 보험계약 보통약관 제29조는 ‘계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일로부터 5년 이내(사기 사실을 안 날로부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있다’고 정하고 있다.
망인이 이 사건 보험계약을 체결하기 전날인 2014. 3. 25. 병원에 입원하여 직장 내 종양이 의심된다는 진단을 받았고 다음날 오전 대장내시경을 통해 전날 직장 내에 발견된 종양이 암으로 의심된다는 진단을 받은 사실은 위에서 본 바와 같고, 이 사건 보험계약은 망인이 위와 같은 몸의 상태를 확인한 상태에서 체결한 것으로 보이기는 하다. 그러나 ① 이 사건 보험계약 보통약관 제29조에서 들고 있고 암의 진단 확정은 조직검사, 미세바늘 흡인검사 또는 혈액검사 등에 의해 내려져야 하는 것으로 단순히 대장내시경을 통해 확인되는 의증과는 구별되는 점, ② 약관은 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 약관 작성자에게 불리하게 제한해석하여야 하는 점, ③ 이 사건 보험계약은 대장암 확진 사실만으로 곧바로 보험금이 지급되는 것이 아니라 국민건강보험공단으로부터 1등급의 장기요양등급을 인정받아야 하는 것으로 대장암이 발생하였다고 하여 반드시 1등급의 장기요양등급을 충족하는 것도 아닌 점(대장암이 완치되는 경우 장기요양등급을 받지 못할 수도 있고, 실제로 장기요양등급 신청을 한 것도 계약 체결 후 3년이 경과한 시점에 이르러서이다) 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 계약이 사기에 의하여 체결된 것임을 인정하기 부족하다(설령 그렇지 않다고 하더라도 원고는 이 사건 보험계약을 실효시킨 2017. 9. 1.에는 이미 망인에 의한 이 사건 보험계약 체결 과정을 알았을 것으로 보이는데 그로부터 1월이 경과하기 전에 사기를 이유로 계약을 취소하였음을 인정할 증거가 없다). 따라서 이 부분 원고의 주장도 이유 없다.
 
4.  결 론
그렇다면 피고의 반소 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 원고의 본소 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
[별지 생략]