【전문】

【연관판결】

서울고등법원,2014누66542,2심

【주문】

1. 원고의 청구를 기각한다. 
2.  소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】

피고가 2014. 3. 14. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.

【이유】

1. 처분의 경위
 
가.  원고는 장애인 활동지원사업을 위한 활동보조인으로 근무한 자로서, 2013. 9. 26.경 근무 중 장애인전동차 발판에 걸려 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다.
 
나.  원고는 2014. 1. 24. 피고에게 “우측 슬관절 내측 연골판 파열 및 외측 원판 연골판(이하 ‘이 사건 제1상병’이라 한다), 요추 제4-5번간 및 요추 제5-천추 제1번간 추간판 탈출증(이하 ‘이 사건 제2상병’이라 한다)” 및 “요추 염좌, 우측 슬관절부 염좌”에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 3. 14. 이 사건 사고와 상당인과관계가 없다는 이유로 이 사건 상병 부분에 대한 요양을 불승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 4, 8
 
2.  이 사건 처분의 적법 여부 
가.  원고의 주장
이 사건 사고로 인하여 이 사건 각 상병이 발생·악화되었으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
 
나.  병력 및 의학적 소견
(1) 병력
○ 2013. 8. 29. ~ 2013. 8. 31. : 요추의 염좌 및 긴장
(2) 원고 주치의 소견
○ ○○○○○○○○소견서(○○의원)
？ 상병명 : 주 - 우측 슬관절 내측 연골판 파열 및 외측 원판형 연골판, 부 - 요추 염좌, 우측 슬관절부 염좌, 요추 제4-5번 간 및 요추 제5-천추 제1번간 추간판 탈출증.
？ 최초 진료개시 : 2013. 12. 26.
？ 재해자가 진술한 재해경위 : 2개월 전 다친 후 계속 아파서 내원하였다 함.
？ 환자가 호소하는 증상 : 계속 다리가 아프고 시간이 지날수록 더 땡기고 아프다 하며 허리를 꼿꼿하게 펼 수 없을 정도로 아프다 함.
○ 소견서(2014. 3. 31. ○○병원)
？ 환자상태 : 2014. 1. 14. 관절경적 절제술
？ 향후치료의견 : 2013. 10.경 전동차에 부딪히며 연골판 파열이 진행된 것으로 추정됨. 퇴행성 변화가 있지만 이전에 무릎 통증으로 진료받은 적이 없고 사고 이후 증상 발생된 점으로 미루어 외상 기여도가 있으리라 사료됨.
(3) 피고 지사 자문의 소견
○ 2014. 1. 7. MRI상 우측 반월상 연골판 파열 소견 보임. 급성 소견 보이지 않아 재해와 연관성 없어 보임.
○ 요추 MRI에서 요추4-5, 요추5-천추1 추간판의 퇴행성 팽윤 소견 보임.
○ 4/5, 5/1 요천추간판 모두 만성 경도 탈출임. 재해와 무관한 기왕증임.
(4) 원고 주치의에 대한 각 사실조회결과
○ ○○병원
？ 무릎 MRI상 내측 연골판 퇴행 및 째짐이 의심되어 ○○병원으로 전문진료 의뢰.
？ 최초 진단 당시 연골파열상태가 외부충격에 의한 것인지, 퇴행성인지 알 수 없음. 환자 진술상 두달 전 다친 후 통증이 계속 심해서 내원했다고 함.
？ 내원 당시 허리 통증도 호소함.
？ 사고에 의하지 않은 퇴행성인 경우에도 동통과 부종이 수반됨.
○ ○○병원
？ 내측 연골판 부분 절제술 + 외측 원판형 연골판 성형술(부분절제) 시행
？ 소견서에 ‘외상의 기여도가 있으리라 사료됨’이라고 기재한 근거 : 이전에 무릎 통증으로 진료받은 병력이 없고, 사고 이후 증상이 발생한 점.
？ 무릎 수술을 받을 당시 허리 및 등 통증에 대하여 말한 사실이 있음.
？ 무릎 연골수술을 하면서 직접 연골상태를 보았을 때 외부충격에 의하여 연골이 파열된 상태를 보았는지 : 외부 충격이 전적인 원인이라고 할 수 없음. 퇴행성 파열이 일부 진행한 상태에서 외적인 요인으로 악화된 것으로 보임. 또한 사고일로부터 상당 기간이 지난 상태이므로 급성 출혈 등 소견을 볼 수 없었음.
？ 관절경적 절제술은 연골이 파열된 시점으로부터 오래 경과하지 않은 시점에 채택하는 방법인지 여부 : 수술시기와는 별 관계가 없음.
[인정근거] 갑 1 내지 3, 5, 9, 을 1-1 내지 3, 위 각 사실조회결과
 
다.  판단
(1) 이 사건 제1상병 부분
을 3호증의 기재에 의하면, 수진내역상 원고가 2004. 2.경부터 2013. 8.경까지 사이에 무릎 부위 진료를 받은 병력이 나타나지 아니함을 알 수 있으나, ① 수진내역상 원고의 무릎 부위 최초 진료일은 사고일로부터 3개월 가량 경과한 2013. 12. 26.이고, 사고일 무렵 무릎 부위에 진료를 받았음을 뒷받침하는 객관적인 자료는 없는 점, ② 이 사건 제1상병 부위에 급성 손상이 있었음을 시사하는 병변을 확인할 수 없는 반면, 퇴행성 변화가 진행된 상태임에는 대체로 의학적 소견이 일치하는 점, ③ 퇴행성 연골 파열의 경우에도 동통과 부종이 수반되는 점, ④ 특히 ‘외측 원판형 연골판’은 외상과는 무관한 점 등을 고려하여 볼 때, 이 법원에 제출된 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 제1상병이 발생·악화되었음을 인정하기에 부족하다.
(2) 이 사건 제2상병 부분
① 이 사건 제2상병 부위에 급성 손상이 있었음을 시사하는 병변을 확인할 수 없는 반면, 요추 MRI에서 추간판의 퇴행성 팽윤 소견이 보이고, 요·천추간판 모두 만성 경도 탈출로서 재해와 무관한 기왕증이라는 소견이 있는 점, ② 수진내역상 원고는 사고일 이전인 2013. 8. 29.부터 2013. 8. 31.까지 ‘요추의 염좌 및 긴장’으로 진료받기도 한 점 등을 고려하여 볼 때, 이 법원에 제출된 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생·악화되었음을 인정하기에 부족하다.
(3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
 
3.  결론
원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.
판사 판사1