【전문】

【원 고】

○○○보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 김민정 외 3인)

【피 고】

피고 (소송대리인 법무법인 비츠로 담당변호사 장휘일)

【변론종결】

2021. 8. 26.

【주 문】

1. 이 사건 소 중 채권자대위청구 부분을 각하한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】

피고는 원고에게 331,353,409원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

【이 유】

1. 기초사실
가. 당사자들의 지위
1) 원고는 보험업을 영위하는 회사이고, 피고는 서울 서초구 (상세 주소 생략)에 위치한 △△△안과의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하는 의사이다.
2) 원고는 별지 표 ‘피보험자’란 기재 소외 3 외 82명(이하 ‘이 사건 피보험자들’이라 한다)을 각 피보험자로 하여 피보험자들이 병의원에 입원하여 치료를 받은 경우 그 의료비 상당액을 지급하는 내용의 실손의료비 보험계약(이하 ‘이 사건 각 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
나. 피고의 다초점 인공수정체 삽입술 시행 및 원고의 보험금 지급
1) 백내장은 수정체가 혼탁해져 시력감퇴가 오는 질환으로서, 혼탁해진 수정체를 제거하고 인공수정체를 삽입하는 수술로 치료를 한다. 이 때 사용되는 치료재료인 인공수정체의 종류로는 단초점 인공수정체와 다초점 인공수정체가 있는데, 다초점 인공수정체는 근거리 시력과 원거리 시력을 모두 교정해 준다는 장점이 있으나 값이 비교적 비싸고 국민건강보험법상 요양급여의 지급대상이 아닌 반면, 단초점 인공수정체는 삽입 후에도 별도로 교정용 안경을 써야 한다는 단점이 있으나 값이 싸고 국민건강보험법상 요양급여의 지급대상이다.
2) 이 사건 피보험자들은 2016. 5. 31.경부터 2019. 7. 31.경까지 별지 표 ‘수술일자’란 기재 각 일자에 이 사건 의원에서 피고로부터 백내장 제거 및 다초점 인공수정체 삽입 수술(이하 ‘이 사건 수술’이라고 한다)을 받고 피고에게 진료비를 지급하였다.
3) 이 사건 피보험자들은 위 진료비 중 별지 표 ‘검사료’, ‘안축장 및 안구초음파료’, ‘초음파각막두께측정료’란 기재 각 검사비에 관하여 원고에게 이 사건 각 보험계약에 따른 보험금을 청구하였고, 원고로부터 별지 표 ‘청구금액’란 기재 각 금원 합계 331,353,409원을 지급받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 5호증(가지번호 있는 것은 이를 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고 주장의 요지
원고는 선택적으로, 불법행위에 기한 손해배상청구, 또는 채권자대위권에 기한 부당이득반환청구 내지는 손해배상청구를 하고 있고, 그 주장의 요지는 다음과 같다.
가. 손해배상청구
피고가 이 사건 피보험자들에게 발급한 진료비 명세서에는, 이 사건 각 보험계약에 따라 실손의료비 보상을 받을 수 있는 검사비가 고가로, 실손의료비 보상을 받을 수 없는 다초점 인공수정체 렌즈비가 저가로 사실과 다르게 기재되어 있다. 피고는 이 사건 피보험자들이 실손의료비 보험을 활용하여 보험금을 지급받도록 하기 위하여 이 사건 피보험자들로 하여금 위와 같이 사실과 다르게 기재된 허위의 진료비 명세서 등을 원고에게 제출하도록 함으로써 원고를 기망하였거나, 적어도 이 사건 피보험자들이 원고로부터 보험금을 편취하는 것을 방조하였으므로, 피고는 불법행위자로서 원고에게 청구취지 기재 손해배상금을 원고에게 지급할 의무가 있다.
나. 채권자대위청구
원고는 이 사건 피보험자들이 제출한 진료비 명세서 등을 신뢰하여 이 사건 수술 비용 중 검사비에 해당하는 부분에 대하여 보험금을 지급하였다. 그런데 위 검사비는 부당하게 과다하여 신의성실의 원칙이나 형평의 원칙에 비추어 사회적 상당성이 있다고 볼 수 없으므로, 상당한 범위를 초과하는 부분에 대해서는 원고가 이 사건 피보험자들에게 보험금을 지급할 의무가 없는바, 이 사건 피보험자들은 위 초과 부분에 대한 보험금 상당의 부당이득금을 원고에게 반환할 의무가 있다.
또한 피고가 책정한 검사비 중 상당한 범위를 초과하는 부분에 관한 진료계약은 무효이다. 피고는 이 사건 피보험자들에게 위 부분에 관한 검사비를 청구할 수 없음에도 이 사건 피보험자들로부터 검사비 전액을 지급받았는바, 피고는 법률상 원인 없이 얻은 검사비 상당의 부당이득금 내지는 동액 상당의 손해배상금을 이 사건 피보험자들에게 반환할 의무가 있다.
나아가 원고의 이 사건 피보험자들에 대한 부당이득반환채권과 이 사건 피보험자들의 피고에 대한 부당이득반환채권 내지는 손해배상채권은 서로 밀접하게 관련되어 있다. 또한 다수의 피보험자들을 상대로 일일이 권리행사를 하는 것은 비현실적이고, 이 사건 피보험자들이 피고로부터 진료비를 환급받지 않는 이상 원고에게 보험금을 반환할 가능성도 없다. 따라서 원고가 피보험자들의 권리를 대위행사하여 피고로부터 부당이득금 내지는 손해배상금을 반환받는 방법은 원고의 피보험자들에 대한 부당이득반환채권을 현실적으로 유효, 적절하게 확보할 수 있는 수단이자 법률관계를 가장 간소하게 해소할 수 있는 방법이 되므로, 원고는 이 사건 피보험자들에 대한 부당이득반환채권을 피보전채권으로 하여 위 피보험자들의 권리를 대위행사함으로써 피고를 상대로 직접 금원의 지급을 구할 수 있다.
따라서 피고는 원고에게 청구취지 기재 부당이득금 내지는 손해배상금을 원고에게 지급할 의무가 있다.
3. 판단
가. 손해배상청구에 관한 판단
1) 갑 제1, 2, 8, 9, 10호증, 을 제10호증의 각 기재, 이 법원의 보건복지부에 대한 사실조회회신 및 변론 전체의 취지에 의하면 다음과 같은 사실은 인정된다.
① 2016. 1. 1.부터 시행된 실손의료보험 표준약관에서는 국민건강보험 요양급여 대상 치료재료가 사용되지 않는 부분을 시력교정술로 간주하여 실손의료보험의 보장 대상에서 제외하였고, 이에 따라 다초점 인공수정체 치료재료대 비용 역시 실손의료보험의 보장 대상에서 제외되었다.
② 2019. 9. 5.자 보건복지부 보도자료에 의하면, 서울권 의원급의 눈의 계측검사 비용은 300,000원~700,000원(평균 450,000원)으로 조사되었다[이와 별도로 전국 의원급 두경부-안 초음파/계측 검사료는 20,000원~700,000원(평균 165,340원)으로 조사되었다].
③ 국민건강보험법령의 개정으로 2020. 9.경부터 초음파를 이용한 안구·안와검사, 인공수정체의 도수를 결정하기 위한 계측검사, 초음파각막두께측정검사가 국민건강보험 요양급여 대상이 되었다. 한쪽 눈을 기준으로 의원급의 눈의 계측검사(레이저간섭계), 눈의 계측검사(초음파), 초음파각막두께검사의 국민건강보험 요양급여 수가 및 그 환자 본인부담금은 다음과 같다.
?국민건강보험 수가환자 본인부담금주1)합계눈의 계측검사(레이저간섭계)37,190원10,364원47,554원눈의 계측검사(초음파)30,040원12,830.5원42,870.5원초음파각막두께검사 5,580원 1,925원7,505원
2) 그러나, 앞서 본 기초사실, 을 제2 내지 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 볼 때, 위 1)항에서 인정한 사실만으로는 피고가 원고를 상대로 기망행위를 하였다거나 이 사건 피보험자들이 원고로부터 보험금을 편취하였다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 국민건강보험 적용대상에서 제외되는 법정 비급여 진료비용인 검사비용은 의료기관이 환자와의 합의에 따라 자율적으로 정할 수 있고(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 등 참조), 의료기관을 운영하는 피고로서는 검사장비의 취득·유지비용, 검사 시행에 투입되는 인력과 결과 판독의 난이도 등에 따라 비급여 대상인 검사비용을 다르게 정할 수 있다.
또한 피고는 2018. 8.경 건강보험심사평가원으로부터 국민건강보험법령에서 정한 기준에 맞게 진료비(백내장 수술과 관련한 비급여 비용 3,650,000원)를 받은 것으로 확인된다는 취지로 결정을 받기도 하였다. 그리고 피고가 실손의료보험에 가입한 환자와 실손의료보험에 가입하지 않은 환자를 구분하여 각기 다른 진료비를 받았음을 인정할 만한 증거는 없는바, 이 사건 의원이 다른 의원보다 비교적 많은 검사비를 받았다거나 검사비가 종전의 경우보다 다소 큰 폭으로 인상되었다는 사정만으로는 피고가 이 사건 피보험자들로 하여금 보험금을 과다하게 지급받도록 하기 위한 방편으로 검사비를 책정하였다고 단정하기 어렵다(이 사건 의원의 검사비 등이 서울권역 안과의원의 검사비 등과 비교할 때 어느 정도 과다한 수준인지를 확인할 만한 구체적인 자료도 없다).
② 피고가 이 사건 피보험자들로부터 해당 검사비 명목으로 수령한 내역이 피고가 작성한 진료비 명세서상의 기재 금액과 차이가 있었던 것으로 보이지 않는바, 피고가 허위의 진료비 명세서를 작성하였다고 단정하기 어렵다.
③ 피고가 이 사건 피보험자들과 보험금 편취를 공모하였음을 인정할 만한 증거는 없다. 또한 피고가 이 사건 피보험자들의 보험금 편취행위를 인식하고 이를 용이하게 하는 방조행위를 하였다는 점을 인정할 만한 증거도 없다.
3) 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 아니한다.
나. 채권자대위청구에 관한 판단
1) 피고의 본안전항변
채권자대위권을 행사하는 경우 피보전채권에 대한 보전의 필요성이 인정되어야 하고, 피보전채권이 금전채권일 경우 원칙적으로 채무자가 무자력일 것을 요한다. 그런데 이 사건 피보험자들이 무자력이라는 증명이 없고, 채무자의 무자력을 요구하지 않는 예외적인 경우에도 해당하지 않으므로, 이 사건 소 중 채권자대위청구 부분은 보전의 필요성이 인정되지 않아 부적법하다.
2) 관련 법리
채권자가 채무자를 대위함에 있어서 대위에 의하여 보전될 채권자의 채무자에 대한 권리가 금전채권인 경우에는 그 보전의 필요성 즉, 채무자가 무자력인 때에만 채권자가 채무자를 대위하여 채무자의 제3채무자에 대한 권리를 행사할 수 있는 것이 원칙이지만(대법원 2009. 2. 26. 선고 2008다76556 판결 참조), 채권자가 보전하려는 권리와 대위하여 행사하려는 채무자의 권리가 밀접하게 관련되어 있고 채권자가 채무자의 권리를 대위하여 행사하지 않으면 자기 채권의 완전한 만족을 얻을 수 없게 될 위험이 있어 채무자의 권리를 대위하여 행사하는 것이 자기 채권의 현실적 이행을 유효·적절하게 확보하기 위하여 필요한 경우에는 채권자대위권의 행사가 채무자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 된다는 등의 특별한 사정이 없는 한 채권자는 채무자의 권리를 대위하여 행사할 수 있다(대법원 2014. 12. 11. 선고 2013다71784 판결 참조).
3) 보전의 필요성에 관한 판단
가) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 원고가 채권자대위권의 행사로 보전하려는 권리인 이 사건 피보험자들에 대한 부당이득반환채권은 금전채권인데, 원고는 이 사건 피보험자들의 자력 유무에 관하여 아무런 주장·입증을 하지 않고 있다.
나) 다만, 원고가 보전하려는 이 사건 피보험자들에 대한 부당이득반환채권과 대위하여 행사하려는 이 사건 피보험자들의 피고에 대한 부당이득반환채권 내지는 손해배상채권은 그 발생 원인에 있어 사실상의 관련성이 있다고 볼 여지는 있어 예외적으로 그 보전의 필요성이 인정되는 경우에 해당하는지를 살펴볼 필요가 있다. 그런데 앞서 본 기초사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면 원고가 이 사건 피보험자들의 권리를 대위하여 행사하는 것이 피보전채권의 현실적 이행을 유효·적절하게 확보하기 위하여 필요한 경우에 해당한다고 보기 어려워 그 보전의 필요성이 인정된다고 볼 수 없다.
① 피고는 원고가 아닌 이 사건 피보험자들로부터 진료비를 지급받았고, 원고는 피고가 아닌 위 피보험자들에게 보험금을 지급하였다. 피고가 진료비를 지급받은 것은 이 사건 피보험자들과의 진료계약에 따른 것이어서 위 진료계약이 무효인지 여부 등에 따라 그 부당이득반환채권 내지는 손해배상채권의 성립 여부가 결정되고, 원고가 위 피보험자들에게 보험금을 지급한 것은 이 사건 각 보험계약에 따른 것이어서 위 보험 약관의 해석 등에 따라 부당이득반환채권의 성립 여부가 결정된다. 즉 위 각 채권이 피고의 진료행위를 두고 발생한 것이라는 점에서 사실상 관련성이 있다고 하더라도, 피보전채권을 행사하기 위하여 피대위권리가 먼저 행사되어야 하는 등으로 양자 사이에 법률상·계약상 밀접한 관련성이 있다고 단정할 수 없다.
② 채권자대위권에서 말하는 ‘보전의 필요성’이란 ‘채무자가 무자력인 때’ 또는 ‘채권자가 채무자의 권리를 대위하여 행사하지 않으면 자기 채권의 완전한 만족을 얻을 수 없게 될 위험이 있어 채무자의 권리를 대위하여 행사하는 것이 자기 채권의 현실적 이행을 유효·적절하게 확보하기 위하여 필요한 경우’를 의미하는 것이지, 단순히 채권자의 채권 회수의 편의를 위한 경우를 포함한다고 볼 수 없다. 또한, 원고가 주장하는 피대위권리는 이 사건 피보험자들에 대한 개별 부당이득반환채권 내지는 손해배상채권이 집합되어 있는 것에 불과하므로, 이와 같이 다수의 피보험자들을 대위하여 하나의 의료기관을 상대로 피대위권리를 행사하는 경우에도 보전의 필요성은 피보험자별로 개별적으로 판단되어야 한다. 이러한 점은 원고로부터 보험금을 지급받은 피보험자들이 다수라거나 개별 환자들에 대한 지급금액이 비교적 소액이어서 피보험자들을 상대로 일일이 부당이득반환청구를 하는 것이 번거롭다는 사정만으로 달리 볼 것은 아니다.
③ 또한 이 사건 피보험자들이 피고를 상대로 부당이득반환청구 내지 손해배상청구를 할 것인지 여부는 스스로 선택할 권리가 있는 것인바, 앞서 본 바와 같이 이 사건 피보험자들이 무자력이라는 점에 부합하는 증거도 없는 이 사건에서 이 사건 피보험자들의 의사와 무관하게 원고가 이를 대위행사하는 것은 이 사건 피보험자들의 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 여지가 있다.
4) 소결론
따라서 이 사건 소 중 채권자대위청구 부분은 채권자대위권 행사 요건인 보전의 필요성이 인정되지 않아 부적법하다.
4. 결 론
그렇다면 이 사건 소 중 채권자대위청구 부분은 부적법하여 이를 각하하고, 원고의 손해배상청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
[별지 표 생략]