【전문】

【원고, 항소인】

원고 (소송대리인 변호사 박수영)

【피고, 피항소인】

○○손해보험 주식회사 (소송대리인 변호사 한민경)

【제1심판결】

광주지방법원 장흥지원 2022. 6. 15. 선고 2020가단5717 판결

【변론종결】

2023. 7. 20.

【주 문】

 
1.  제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.
피고는 원고에게 26,692,675원 및 이에 대하여 2020. 6. 25.부터 2023. 8. 31.까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
 
2.  원고의 나머지 항소를 기각한다.
 
3.  소송 총비용 중 60%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
 
4.  제1항의 금전지급 부분은 가집행할 수 있다.

【청구취지 및 항소취지】

제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 71,416,586원 및 이에 대하여 이 사건 지급명령결정 정본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

【이 유】

1. 기초사실
가. 당사자의 지위 및 사고의 발생
1) 원고는 장흥군 소속 공무원이었던 사람이고, 피고는 장흥군과 3,000만 원을 상해입원의료비의 보장한도로 하는 공무원단체상해보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결한 보험사업자이다.
2) 이 사건 보험계약은 매년 갱신되어 왔으며, 그 결과 원고를 피보험자로 한 이 사건 보험계약의 계약기간은 2015. 3. 12.부터 2018. 3. 12.까지이다.
3) 원고는 2015. 9. 4.경 교통사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 제6경추 골절, 흉추 다발성 골절 등 상해를 입게 되었다.
나. 보험금의 지급 및 원고의 공무상요양비 반환
1) △△화재보험 주식회사(이하 ‘소외 회사’라 한다)는 2016. 2. 3. 이 사건 사고를 일으킨 차량 운전자와 자동차보험계약을 체결한 보험사업자로서 원고와 치료비 등에 관한 합의(이하 ‘이 사건 합의’라 한다)를 하고, 원고에게 보험금 828,228,520원(= 치료비 48,228,520원 + 향후치료비 91,800,000원 + 개호비 280,000,000원 + 일실수입 382,000,000원 + 휴업손해 12,000,000원 + 위자료 25,200,000원 - 상계액 11,000,000원)을 지급하였다.
2) 한편, 이 사건 사고와 관련한 공무상요양비를 지급하여오던 공무원연금공단은 원고가 소외 회사로부터 향후치료비를 포함한 손해배상금을 지급받았음을 이유로 2017. 4. 26.경 구 공무원연금법(2018. 3. 20. 법률 제15523호로 전부개정되기 전의 것, 이하 ‘구 공무원연금법’이라 한다) 제33조 제3항에 따라 원고에게 공무상요양비 합계 20,911,410원의 반환을 청구하였으며, 이를 비롯하여 그 이후에도 이 사건 합의를 이유로 원고에게 총 92,382,750원의 공무상요양비 반환을 청구하였다.
3) 원고는 위 반환청구를 받은 무렵인 2017. 5. 12.부터 2019. 8. 22.경까지 합계 92,382,750원을 공무원연금공단에 반환하였고, 공무원연금공단이 2019. 12. 4.경 원고에게 과납된 환수금 582,750원을 반환하여 원고는 결과적으로 91,800,000원(=92,382,750원 － 582,750원)을 공무원연금공단에 반환하게 되었다.
다. 피고의 보험금 지급 거절
피고는 2020. 3. 26. 원고에게 2015. 9. 4.부터 2016. 4. 15.까지의 치료비 등에 관하여 보험금으로 합계 3,307,325원(=2,945,081원 + 362,244원)을 지급하였으나, 원고가 공무원연금공단에 환수당한 부분에 대해서는 원고가 실제로 지출한 치료비가 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하였다.
라. 이 사건 보험계약의 내용
이 사건 보험 중 이 사건과 관련된 실손의료비 특별약관(이하 ‘이 사건 특별약관’이라 하고, 그중 제3조를 ‘이 사건 약관조항’이라 한다)의 주요내용은 다음과 같다.
공무원단체상해보험 약관(2016. 1. 1.)
실손의료비 특별약관
제1조(보장명목) ① 회사가 판매하는 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형, 질병통원형의 4개 이내의 보장종목으로 구성되어 있습니다.
② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.
제2관 회사가 보상하는 사항
제3조(보장종목별 보상내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.
[보장종목] 보상하는 사항
[(1) 상해입원]
①회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약시 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.
구분보상금액표준형입원실료,입원제비용,입원수술비‘ 「국민건강보험법」 에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」 에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여주)(상급병실로 차액은 제외합니다)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다. (이하 생략)
주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(국민건강보호법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함)
③ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 을 적용받지 못하는 경우에는 의료입원비(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액(5천만 원 이내에서 계약 시 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.
[(2) 상해통원]
구분보상금액외래방문 1회당‘ 「국민건강보험법」 에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」 에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여주)(상급병실로 차액은 제외합니다)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 <표1> ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)
제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.
보장종목보상하지 않는 사항(1)상해입원③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (1) 상해입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제6항에 따라 보상합니다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8, 12, 13, 18, 23호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자들의 주장
가. 원고 주장의 요지
1) 원고는 이 사건 사고로 상해를 입고 2015. 9. 4.경부터 병원에 입원하여 치료를 받게 되었다. 위 입원치료와 관련하여 원고는 소외 회사로부터 치료비 41,341,559원 중 원고의 과실 20%에 해당하는 8,268,311원을 공제한 나머지 33,073,248원과 향후치료비 91,800,000원을 지급받았는데, 위 돈을 지급받은 이후 공무원연금공단이 공무상요양비 합계 91,800,000원의 반환을 청구하여 결과적으로 원고가 이 사건 사고에 관한 입원치료비를 부담하게 되었다. 이와 같이 원고는 공무원연금공단으로부터 지급받은 공무상요양비 상당액을 다시 공무원연금공단에 반환하였는바 그 금액은 이 사건 약관조항에서 정한 ‘본인이 실제로 부담한 금액’에 해당하므로, 원고는 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급받을 수 있다. 이에 원고는 피고에게 원고의 입원기간인 2016. 4. 16.부터 2018. 8. 17.까지 발생한 진료비 등 113,753,840원 중 피고가 □□□보험과 비례하여 분담하여야 할 보험금 71,416,586원의 지급을 구한다.
2) 보험금 지급 요건과 관련하여 이 사건 보험은 인보험이어서 이득금지원칙이 적용되지 않으므로, 이 사건 보험계약에서 보험금 지급 요건으로 정한 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이 반드시 원고가 출연한 금액이어야 한다고 해석할 이유가 없을 뿐만 아니라, 그와 같이 해석하는 것은 약관해석의 원칙에도 반한다. 따라서 ‘본인이 실제로 부담한 금액’은 보험계약자 등에게 유리하게 ‘치료에 발생한 비용 일체’로 해석하여야한다. 그리고 피고는 ‘본인이 실제로 부담한 금액’의 의미에 관한 설명의무를 다하지도 아니하였으므로 그에 관한 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수도 없다.
3) 한편 소외 회사가 지급한 향후치료비는 보상차원에서 인정해준 손해배상금일 뿐 의료비가 아니므로, 이를 보험금 지급 면책사유인 ‘자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비’에 해당한다고 볼 수는 없고, 위 ‘자동차보험에서 보상받은 의료비’에 자동차보험회사로부터 받은 향후치료비가 포함된다고 해석하는 것은 작성자 불이익 원칙에도 반한다.
나. 피고 주장의 요지
1) 이 사건 보험은 손해보험의 성격을 가지고 있으므로, 이 사건 약관조항에서 정한 ‘본인이 실제로 부담한 금액’은 원고가 실제로 자신의 재산을 출연하는 경우의 금액을 의미한다. 원고는 이 사건 사고로 인한 입원치료와 관련하여 치료비를 실제로 지출하지 아니하였고, 원고가 공무원연금공단에 반환한 것은 중복으로 보상받은 돈을 반환한 것에 불과하므로, 이 사건 약관조항에서 정한 보험금 지급 요건이 충족되지 않았다.
2) 이 사건 약관조항 제3항은 ‘피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 의료입원비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 보상’한다고 정하고 있다. 공무원인 원고는 구 공무원연금법을 적용받아 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에 해당하므로, 피고에게 보험금 지급 의무가 인정된다 하더라도 원고는 실제로 부담한 금액의 40%에 해당하는 금액만을 보상받을 수 있다. 그런데 한편으로 이 사건 특별약관 제4조 제3항 제9호는 ‘자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비’는 보상하지 않는다고 정하고 있고, 원고는 자동차보험인 소외 회사로부터 보험금 91,800,000원을 지급받았으므로, 원고가 이미 지출한 의료비 151,132,235원의 40%를 초과하는 금액을 지급받았다. 따라서 피고는 원고의 이 사건 보험금 지급 청구에 응할 수 없다.
3) 이 사건 보험계약에서 보험금지급 요건 및 면책사유로 정한 내용은 합리적 해석이 가능하고, 이 사건 보험계약은 단체보험에 해당하여 개개의 피보험자 모두에게 보험계약의 중요한 사항에 관하여 설명하여야 한다고 볼 수 없다. 청구금액과 관련해서도 이 사건 보험계약의 계약기간은 2018. 3. 12.까지이고 이 사건 약관조항 제5항은 입원 종료일부터 180일까지의 입원에 관한 치료비만을 보상하도록 정하고 있으므로, 그 범위 내에서만 피고의 책임이 인정되어야 한다.
3. 판단
가. 이 사건 보험계약의 보상 요건 해당 여부
갑 제3, 7, 12, 13, 18호증, 을 제2, 3, 5호증의 각 기재, 제1심법원의 ◇◇손해보험 주식회사, ☆☆손해보험 주식회사, 소외 회사에 대한 각 사실조회 회신결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 아래와 같은 사실 내지 사정에 비추어 보면, 원고가 소외 회사로부터 이 사건 합의를 통해 향후치료비를 지급받았다 하더라도 그 향후치료비는 이 사건 특별약관에서 의미하는 의료비에 해당한다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 사고로 인한 입원의료비를 공무원연금공단으로부터 지급받아오다가 이를 공무원연금공단에 반환한 원고는 입원의료비를 실제로 부담하였다고 봄이 타당하므로, 이 사건 약관조항에 따라 피고에게 보험금의 지급을 청구할 수 있다.
① 이 사건 보험계약 중 이 사건 특별약관은 실손의료보험에 관한 것으로, 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해를 보상하되, 그 손해는 의료비에 한정한다고 정하고 있다. 그 구체적인 보상의 범위에 관하여, 이 사건 특별약관은 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원 내지 통원하여 치료를 받을 경우에는 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(법정본인부담 및 전액본인부담)’과 ‘비급여(법정비급여)’를 합한 금액을 보상한다고 정하고 있는 점에 비추어보면, 이 사건 특별약관은 국민건강보험 등의 공보험으로 보장되지 않는 피보험자의 본인부담금 및 비급여 부분을 보장하기 위한 취지에서 마련된 것으로 보인다.
② 이 사건 보험계약과 같은 대부분의 실손의료보험 계약에서는 약관에서 피보험자의 치료 중에 발생한 의료비만을 보상한다고 명시하고 있고, 아직 발생하지 않은 장래의 향후치료비에 대하여는 약관에서 별도로 정하고 있지 않은 것으로 보인다. 그리고 그에 따라 향후치료비는 실손의료보험에서 담보하는 보상범위에 해당하지 않게 된다. 따라서 향후치료비의 지급 여부는 실손의료보험의 보상범위와는 무관한 것으로서, 피보험자가 향후치료비를 지급받았다고 하여 실손의료보험의 보험금 이중 지급 문제가 발생한다거나 이득금지원칙의 문제가 발생한다고 보기는 어렵다.
③ 위와 같이 향후치료비의 지급 기준이나 산정 근거는 이 사건 보험계약을 비롯한 대부분의 실손의료보험의 약관에 특별히 정해져 있지 않은 것으로 보이고, 자동차보험에 있어서 피보험자와의 합의를 위해 각 보험회사가 개별 보험사고 사안에 따라 자체적으로 향후치료비를 산정하여 지급하는 경우가 실무상 통용되는 실정이다. 이 사건에서 원고가 자동차보험사인 소외 회사로부터 지급받은 향후치료비 역시 ‘의료자문결과 원고가 하반신 완전마비 개호 상태인 점을 감안하여 기왕진료비용을 토대로 향후치료비용을 산정한 것이며, 소송 등을 감안하여 당사 자체 특인을 통해 승인율 조정하여 최종 향후치료비용(액)을 산정 및 지급하였다’는 것이다. 그렇다면 원고가 이 사건 합의에 따라 지급받은 향후치료비는 합의금으로도 볼 여지가 더 많다.
④ 위와 같이 자동차보험회사로부터 향후치료비를 지급받은 피보험자가 향후치료비를 실제로 어떻게 사용할지 여부는 피보험자가 자유롭게 결정할 문제이다. 피보험자는 향후치료비를 실제로 치료에 소요된 비용에 충당할 수도 있고, 그렇지 않을 수도 있다(그렇지 않더라도 이를 환급당하거나 또는 이를 이유로 형사처벌 등 법적 불이익을 받지도 아니한다). 따라서 향후치료비를 의료비라고 보기에는 무리가 있다. 피보험자가 향후치료비를 의료비로 사용한다 하더라도, 장래에 실제로 치료에 소요하게 된 비용이 향후치료비로 지급받은 금액과 완전히 일치하는 것도 아니다. 이 사건에서도 원고는 이 사건 합의 이후 향후치료비보다 더 많은 치료비를 사용한 것으로 보이므로, 피보험자가 지출한 의료비에 향후치료비가 정확하게 대응되는 것이라고 보기는 어렵다.
⑤ 공무원연금공단은 이 사건 사고가 발생한 2015. 9. 4.부터 발생한 원고의 입원치료비를 부담해오다가, 원고가 이 사건 합의에 따라 소외 회사로부터 향후치료비를 지급받았다는 이유에서 원고에게 지급한 입원치료비의 반환을 청구하였고, 결국 원고로부터 91,800,000원을 반환받았다. 앞서 본 바와 같이 이 사건 합의에 따라 지급받은 향후치료비가 의료비라고 단정하기 어렵다는 점에 비추어보면, 결국 원고는 위 91,800,000원을 공무원연금공단에 반환함으로써 위 2015. 9. 4.부터 이 사건 보험계약 약관에서 정한 보상 기간까지 발생한 입원의료비를 실제로 직접 부담한 것이라고 봄이 보다 더 합리적이다.
나. ‘본인이 실제로 부담한 금액’의 의미
이 사건 약관조항 제1항에서는 국민건강보험법 등에서 정한 급여 중 ‘본인부담금과 비급여를 합한 금액’의 80~90%를 지급하도록 정하면서 이에 ‘본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다’라는 부가적인 설명을 더하고 있고, 제3항에서도 국민건강보험법 또는 의료급여법이 적용되지 않는 경우 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 중 ‘본인이 실제로 부담한 금액’의 40%를 보상한다고 명시하고 있으며, 이 사건 특별약관 제4조 제3항 제9호에서는 ‘자동차보험 또는 산재보험으로 보상되는 의료비는 보상하지 않는다’고 명시하고 있다.
이러한 이 사건 보험계약의 보험금 지급요건의 체계에 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라 함은 그 문언상 본인의 출연이 이루어지거나 본인이 지급할 채무를 부담하게 되는 등 본인의 재산상태에 어떠한 변화를 가져오는 경우를 말한다고 봄이 타당하다는 점과 국민건강보험법에서 정한 본인부담금 및 법정비급여 부분이라 함은 공단이 치료비를 부담하지 않아 피보험자가 실질적으로 의료기관에 지급의무를 부담하게 되는 부분을 의미하는 점 등을 더하여 보면, 이 사건 약관조항의 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이란 피보험자가 실제로 출연하거나 치료비 지급 의무를 부담한 경우를 의미하는 것이라고 봄이 타당하고, 이를 넘어서 피보험자가 실제로 치료비를 부담하게 되었는지 여부와 관계없이 치료와 관련하여 비용이 발생한 경우까지를 의미한다고 보기는 어렵다.
그리고 ‘본인이 실제로 부담한 금액’의 구체적인 범위는 이 사건 약관조항 제1항에서 정하고 있는 바와 같이 본인부담금과 법정비급여를 합한 금액이라고 보는 것이 이 사건 특별약관을 주된 계약 내용으로 삼고 있는 의료실비보험을 마련한 취지와도 부합하는 것으로 보이므로, 결국 ‘본인이 실제로 부담한 금액’은 ‘피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 발생한 의료비에서 공단부담금 등을 제외한 본인부담금과 법정비급여 부분을 합한 금액을 피보험자가 실제로 출연하거나 그 지급의무를 부담한 금액’을 의미하는 것이라고 봄이 타당하다.
다. 이 사건 약관조항에 따른 보상 범위
국민건강보험법 제5조 제1항에서는 ‘국내에 거주하는 국민(의료급여법에 따라 의료급여를 받는 사람, 독립유공자예우에 관한 법률 및 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 따라 의료보호를 받는 사람은 제외한다)은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다’고 하여 건강보험의 적용 대상을 명시하고 있고, 같은 법 제53조 제1항 제4호에서는 ‘공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우에는 보험급여를 하지 아니한다‘고 규정하고 있다. 이와 같이 국민건강보험법에서는 원칙적으로 국내에 거주하는 국민을 적용대상으로 하되, 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따른 보험급여 등을 받게 되는 경우에 보험급여를 하지 않는다고 규정하고 있을 뿐, 위와 같은 경우(국민건강보험법 제53조 제1항 제4호)를 국민건강보험법의 적용대상에서 배제하고 있지는 않다.
앞서 본 바와 같이, 이 사건 약관조항 제3항에서는 ’피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상한다‘고 정하고 있는바, 이 사건 약관조항 제3항의 ’국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우‘는 그 문언상으로도 국민건강보험법 제5조 제1항에서 국민건강보험법의 적용 대상에 해당하지 않는다고 규정하고 있는 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 사람 등의 경우를 의미하는 것이 분명해 보이고, 다른 법령에 따른 보험급여 등을 받게 되는 경우는 이 사건 약관조항 제3항의 ’국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우‘에 해당하지 않는다고 봄이 타당하다(가사 이 사건 약관조항 제3항의 ’국민건강보험법을 적용받지 못한 경우‘를 같은 법 제53조 제1항 제4호 소정의 ’보험급여를 하지 아니한 경우‘로 해석할 여지가 있다 하더라도, 다른 한편으로 같은 법 제5조 제1항 소정의 적용대상에 해당하지 않아 같은 법 적용을 받지 못한 경우로도 해석할 여지 역시도 있어 그 모호성이 있는 만큼, 이런 경우 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에 따라 고객에게 유리하고 작성자에게 불리하게 후자로 해석함이 타당하므로 그 결과에 있어서는 마찬가지다).
따라서 공무상 사고인 이 사건 사고로 인하여 공무원연금공단으로부터 보험급여를 지급받은 원고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호에 따른 보험급여의 대상에 해당하는지 여부는 별론으로 하더라도, 원고가 이 사건 약관조항 제3항의 ’국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우‘에 해당한다고 볼 수는 없다. 결국 원고에게 이 사건 약관조항 제3항이 적용되어야 한다는 피고의 주장은 이유 없다.
이와 같이 원고는 이 사건 약관조항 제3항이 아닌, 이 사건 약관조항 제1항에 따라 피고에게 보험금을 청구할 수 있으므로, 피고는 원고에게 이 사건 사고가 발생한 2015. 9. 4.부터 이 사건 특별약관에서 정한 기간까지 원고가 실제로 지출한 ’국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액의 80%에 해당하는 금액‘을 이 사건 보험계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급할 의무가 있다.
라. 원고가 피고로부터 지급받아야 할 보험금의 액수
1) 갑 제3, 15 내지 17, 23 내지 32호증, 을 제1호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 아래와 같은 사실에 비추어 보면, 원고 ’본인이 실제로 부담한 금액‘은 82,208,735원임이 인정된다.
가) 공무원연금공단은 원고에게 이 사건 사고와 관련한 공무상요양비를 지급해오다가 2017. 4. 26.경 기존에 지급한 공무상요양비의 반환을 청구하였는데, 해당 공무상요양비는 ’공상승인 기간 내 발생한 치료비 중 건강보험이 적용된 급여‘이다. 원고는 위와 같은 반환 청구에 따라 공무원연금공단에 2019. 8. 22.까지 91,800,000원을 반환하였는바, 위와 같이 원고가 공무원연금공단에 반환한 돈은 공보험에서 부담하지 않는 부분에 해당하므로, 원고 본인이 실제로 부담한 금액에 해당한다고 볼 수 있다.
앞서 본 바와 같이 이 사건 약관조항 제5항에서는 ’피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외) 보상한다‘고 정하고 있는바, 위 91,800,000원 중에서 2015. 9. 4.부터 보험기간의 종료일인 2018. 3. 12.의 180일 이후인 2018. 9. 8.까지 발생한 치료비로서 공무원연금공단에 반환한 돈이 원고 본인이 실제로 부담한 금액에 포함되는데, 그 금액은 81,968,470원(=2017. 5. 12. 20,911,410원 + 2017. 8. 5. 21,763,810원 + 2017. 12. 4. 8,593,470원 + 2018. 3. 8. 6,816,990원 + 2018. 5. 7. 10,300,510원 + 2018. 9. 6. 13,582,280원)이다.
나) 위 기간 동안 원고가 요양기관에 납부한 급여 항목 중 전액본인부담 부분 및 비급여 항목 부분 역시 원고 ’본인이 실제로 부담한 금액‘에 해당하고, 원고가 제출한 진료비계산서(갑 제15 내지 17호증), 진료비세부내역서(갑 제25 내지 32호증)에 의하여 인정되는 그 금액의 합계는 240,265원(=2016. 7. 1.부터 2016. 7. 31.까지 본인부담액 2,222원 + 2018. 2. 1.부터 2018. 2. 28.까지 비급여 72,200원 + 2018. 3. 1.부터 2018. 3. 31.까지 비급여 2,916원 + 2018. 4. 1.부터 2018. 4. 30.까지 비급여 33,000원 + 2018. 5. 1.부터 2018. 5. 31.까지 비급여 및 본인부담액 합계 36,543원 + 2018. 6. 1.부터 2018. 6. 30.까지 비급여 및 본인부담액 합계 16,270원 + 2018. 7. 1.부터 2018. 7. 31.까지 비급여 및 본인부담액 합계 21,603원 + 2018. 8. 1.부터 2018. 8. 17.까지 비급여 및 본인부담액 합계 55,511원)이다.
다) 따라서 원고가 이 사건 사고와 관련하여 ’본인이 실제로 부담한 금액‘은 82,208,735원(=81,968,470원 + 240,265원)이라고 봄이 타당하다.
2) 원고가 이 사건 약관조항 제1항에 따라 보험가입금액의 한도 내에서 본인부담금과 비급여를 합한 금액의 80%에 해당하는 금액을 지급받을 수 있다는 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 결국 원고는 위 82,208,735원의 80%에 해당하는 65,766,988원(=82,208,735원 × 80%)을 이 사건 보험계약의 보험가입금액 한도인 3,000만 원의 범위 내에서 지급받을 수 있다.
나아가 원고는 피고로부터 2015. 9. 4.부터 2016. 4. 15.까지의 치료비 등에 관하여 보험금으로 합계 3,307,325원을 지급받은 사실을 자인하고 있으므로, 특별한 사정이 없는 한 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금으로 위 3,000만 원에서 3,307,325원을 공제한 26,692,675원(=30,000,000원 - 3,307,325원) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
마. 피고의 면책 항변에 관한 판단
피고는, 만약 피고의 원고에 대한 보험금 지급의무가 인정된다고 하더라도, 원고가 소외 회사로부터 지급받은 향후치료비 91,800,000원은 이 사건 특별약관 제4조 제3항 제9호의 ’자동차보험에서 보상받는 의료비‘에 해당하므로, 위 금액이 피고가 원고에게 지급할 보험금에서 공제되어야 하고, 그 경우 피고가 원고에게 지급해야 할 보험금은 없게 된다는 취지로 주장한다.
그러나 앞서 본 바와 같이 ① 향후치료비는 의료실비보험의 보상범위에 해당하지 않으므로 이득금지원칙의 위반 문제가 발생하지는 않을 것으로 보이는 점, ② 향후치료비의 지급 기준이나 산정 근거는 의료실비보험의 약관에 정해져 있지 않고, 이는 자동차보험회사가 피보험자와 합의할 목적에서 지급하는 경우가 실제 통용되고 있으며, 원고도 자동차보험회사인 소외 회사로부터 합의금 등 명목으로 향후치료비를 지급받은 것으로 보이는 점, ③ 피보험자는 향후치료비를 실제로 치료에 소요된 비용에 충당할 수도 있고, 그렇지 않을 수도 있다는 점에서 이를 의료비에 해당한다고 보기는 어려운 점 등에 비추어보면, 원고가 이 사건 합의에 따라 소외 회사로부터 지급받은 향후치료비는 이 사건 특별약관 제4조 제3항 제9호의 ’자동차보험에서 보상받는 의료비‘에 해당하지 않는다고 봄이 타당하다.
따라서 이와 달리 원고가 소외 회사로부터 지급받은 향후치료비 91,800,000원이 ’자동차보험에서 보상받는 의료비‘에 해당하여 피고가 원고에게 지급할 보험금에서 공제되어야 한다는 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.
바. 소결론
따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금으로 26,692,675원 및 이에 대한 이 사건 소장 부본 송달일로 간주되는 이 사건 지급명령결정 정본 송달일의 다음날인 2020. 6. 25.부터 피고가 그 이행의무의 범위나 존부에 대하여 항쟁함이 타당한 이 사건 판결 선고일인 2023. 8. 31.까지는 민법에서 정한 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하여야 하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결 중 위와 같이 지급을 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소하고 피고에게 위 금액의 지급을 명하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.