의료급여환자진료비감액조정처분취소청구
【재결요지】
사 건 02-10582 의료급여환자진료비감액조정처분취소청구
청 구 인 ○○대학교 ○○병원 (원장 윤○○)
서울특별시 ○○구 ○○동 62번지
피청구인 건강보험심사평가원장
청구인이 2002. 11. 4. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제5회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다.
【주문】
청구인의 청구를 기각한다.
【청구취지】
피청구인이 2002. 3. 8. 청구인에 대하여 의료급여비용 670,410원을 감액조정한 처분은 이를 취소한다.
【이유】
1. 사건개요
피청구인은 청구인이 만성신부전증을 앓고 있는 청구외 백○○에 대하여 행한 진료 중 2001. 9. 11. 투여된 엑스트라닐액(2L×30)에 해당하는 진료비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 3. 8. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2002. 5. 31. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 7. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였으며, 청구인은 이를 2002. 8. 6. 수령하였다.
2. 청구인 주장
청구외 백○○은 2000. 4.경 만성신부전증을 진단받고 복막투석의 치료를 받고 있던 자로서, 2001. 3.경부터 투석의 초여과량이 부족하여 gloucose용액을 4.25%로 조절하여도 호흡곤란이 발생할 정도로 조절이 되지 않아 엑스트라닐액을 투여하였고, 위 약물을 투여함으로 인하여 청구외 백○○의 호흡곤란증상이 없어졌는 바, 위 약물의 투여는 과잉진료가 아닌 적정한 진료였으므로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다.
3. 피청구인 주장
피청구인은 다음과 같이 주장한다.
가. 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법의 규정에 의하면, 요양급여는 경제적으로 효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제4항의 규정에 의한 요양급여비용심사․지급업무처리기준 제4조제1항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으며, 보건복지부 고시 제2002-17호(2002. 3. 8.) 「엑스트라닐액의 요양급여기준」에 의하면, 만성신부전증 환자의 복막투석시 초여과장애(ultrafiltration failure)가 있는 경우(검사결과지 첨부)에 한하여 ①4.25% gloucose 2L용액을 4시간 후 배액하였을 때 여과량이 400ml 미만인 경우와 ②1.36% gloucose 2L 용액을 4시간 후 배액하였을 때 여과량이 0ml 미만인 경우에 투여한 엑스트라닐액에 대하여는 요양급여로 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담하도록 한다고 되어 있다.
나. 그러나 청구인이 제출한 자료를 살펴보면, 청구외 백○○은 복막투석시 초여과 장애 및 호흡곤란 등이 확인되지 않고, 투석기록지 또한 확인되지 않는 점, 2001. 9. 11. 내원 당시 활력징후가 정상이고 식욕도 좋은 상태로 확인되는 등 전반적인 환자상태가 양호한 것으로 판단되는 점 등을 고려하면 엑스크라닐액에 대하여 의료급여비용으로 인정하지 아니한 피청구인의 이 건 처분은 적법․타당하다 할 것이다.
4. 이 건 처분의 위법․부당 여부
가. 관계법령
요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호)
보건복지부 고시 제2002-17호「엑스트라닐액의 요양급여기준」
나. 판 단
(1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다.
(가) 외래기록지에 의하면, 청구외 백○○은 외래내원한 2001. 9. 11. 당시 활력징후가 정상이고, 식욕도 좋은 상태였다고 기재되어 있고, 청구인이 청구외 백○○에 대하여 30일분의 엑스트라닐액(2L)을 처방한 것으로 되어 있다.
(나) 피청구인은 2002. 3. 8. 청구인이 청구외 백○○에에 대하여 한 치료와 관련하여 투여된 엑스트라닐액(2L×30)은 의료급여 적용기준에 적합하지 않는다는 이유로 670,410원을 감액조정하였다.
(다) 이에 청구인은 2002. 5. 31. 피청구인이 감액조정한 670,410원의 의료급여비용에 대하여 이의신청을 하였다.
(라) 피청구인은 2002. 7. 30. 청구인이 청구외 백○○에게 투여한 엑스트라닐액은 만성신부전증 환자의 복막투석시 초여과장애(ultrafiltration failure)가 있는 경우(검사결과지 첨부)에 한하여 의료급여가 인정되는데 반하여 청구외 백○○에게는 위 증세가 확인되지 않았다는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였고, 청구인은 이를 2002. 8. 6. 수령하였다.
(마) 청구인은 2002. 11. 4. 감액조정된 670,410원의 의료급여비용에 대하여 이 건 청구를 하였다.
(바) 청구인은 청구외 백○○에게 초여과장애가 있었음을 인정할 만한 자료를 제출하지 못하고 있다.
(2) 이 건 처분이 적법․타당한지 여부에 대하여 살펴본다.
(가) 의료급여법 제11조제1항, 동법시행규칙 제6조․제21조제5항의 규정에 의하면, 의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 의료수가의기준및일반기준(보건복지부고시 제2001-74호) 제24조의 규정에 의하면, 동 고시에 규정하지 않은 사항에 대하여는 「요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호)」 및 「건강보험요양급여비용청구방법,심사청구서․명세서서식및작성요령(보건복지부고시 제2000-73호)」 등을 준용한다고 되어 있고, 「요양급여비용심사․지급업무처리기준」의 제4조제1항의 제3호 및 제4호의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으며, 보건복지부 고시 제2002-17호(2002. 3. 8.) 「엑스트라닐액의 요양급여기준」에 의하면, 만성신부전증 환자의 복막투석시 초여과장애(ultrafiltration failure)가 있는 경우(검사결과지 첨부)에 한하여 ①4.25% gloucose 2L 용액을 4시간 후 배액하였을 때 여과량이 400ml 미만인 경우와 ②1.36% gloucose 2L 용액을 4시간 후 배액하였을 때 여과량이 0ml 미만인 경우에 투여한 엑스트라닐액에 대하여는 요양급여로 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인이 부담하도록 한다고 되어 있다.
(나) 위 관련규정을 종합하여 보면, 엑스트라닐액은 만성신부전증 환자의 복막투석시 초여과장애가 있는 경우에 한하여 의료급여로 인정된다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구외 백○○에게 엑스트라닐액을 투여한 당시인 2001. 9. 11.경 청구외 백○○에 대한 복막투석시 초여과장애(ultrafiltration failure)가 있었다는 사실이 확인되지 않고 있으므로, 청구인이 백○○에게 투여한 엑스트라닐액이 의료급여 비용 심사기준에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다.
5. 결 론
그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.