의료급여비용감액조정이의신청기각결정취소청구
【재결요지】
사 건 06-00048 의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구
청 구 인 ○○병원 (원장 정○○)
경기도 ○○시 ○○동 344-19
피청구인 건강보험심사평가원(수원지원)
청구인이 2005. 10. 10. 제기한 심판청구에 대하여 2006년도 제6회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다.
【주문】
청구인의 청구를 기각한다.
【청구취지】
피청구인이 2005. 8. 18. 청구인에 대하여 한 212만 3,505원의 의료급여비용감액조정 이의신청기각결정처분은 이를 취소한다.
【이유】
1. 사건개요
청구인은 환자 엄○○의 의료급여비를 피청구인에게 신청하였으나 피청구인이 그 비용을 감액조정하자 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2005. 8. 18. 212만 3,505원의 의료급여비용감액조정 이의신청에 대한 기각결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다.
2. 청구인 주장
이에 대하여 청구인은, 환자 엄△△는 좌측 경골간부 및 비골경부의 분쇄골절, 다발성 타박상의 증상으로 내원한 자로서 환자의 상태상 금속판 고정술이 타당하지 아니하여 체외고정술을 시행하게 된 것이므로 동 행위에 대한 수술료와 재료대를 심사조정한 것은 부당하다고 주장한다.
3. 피청구인 주장
이에 대하여 피청구인은, 청구인이 금속정 삽입시 환자의 상태가 악화될 수 있음을 이유로 체외고정술을 시행하였다고 주장하나, 자료 검토결과 원위경골골절은 체내고정으로도 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었고, 비골경부골절의 고정은 필요하지 않은 것으로 보이므로 청구인의 시술은 최적의 비용경제적인 치료로 볼 수 없는바 청구인의 의료급여비용을 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다.
4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부
가. 관계법령
의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조
의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1
나. 판 단
(1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 요양급여비용 명세서, 진료기록부 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
(가) 환자 엄○○는 2004년 당시 51세의 남자환자로서 2004. 12. 1. 청구인의 병원에 입원하여 2004. 12. 2. 관혈적정복술, 체외금속고정수술을 받았다.
(나) 청구인은 환자 엄○○에게 시행한 수술비용과 재료대에 대하여 의료급여비용을 청구하였으나 피청구인이 2005. 4. 1. 체외금속고정술 50%와 재료대 TYSS external fixator tibia set 1개, Pin-wire bayonet 9개, Pin-wire stopper 2개에 대하여 심사조정하자 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2005. 8. 18. 이를 기각결정하고 청구인에게 통지하였다.
(다) 건강보험심사평가원 수원지원 제4분과위원회는 2005. 11. 24. 청구인이 환자 엄△△의 골절선이 족관절부 상방 4cm까지 내려와 있어 견고한 고정이 어렵고 금속정 삽입시 골절선이 더 벌어질 가능성이 있어 체외고정술을 시행하였다고 주장하나, 관련자료를 검토한 결과 골수강내 고정과 원위의 locking screw를 삽입하는 것이 가능하다고 판단되므로 청구인의 청구는 이유 없는 것으로 보인다고 판단하였다.
(라) 청구인이 제출한 소견서 및 진료기록지에 의하면, 환자 엄○○는 2004. 12. 1. 좌측 경골간부 및 비골경부 분쇄골절, 다발성 타박상의 병명으로 내원하여 2004. 12. 2. 관혈적정복술 및 체외금속고정술을 시행받은 후 2005. 2. 26.까지 치료받았다.
(2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다.
(나) 청구인은 환자 엄△△의 상태상 금속판 고정술 시행이 적합하지 아니하여 체외고정술을 시행한 것이므로 수술료와 재료대에 대한 의료급여비용 심사조정은 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 행정심판 청구 후 다시 분과위원회의 심사를 거쳐 골수강내 고정과 원위의 locking screw를 삽입하는 것이 가능하다고 판단하여 청구인의 청구를 수용하지 아니하였고, 청구인이 제출한 진료기록지 등의 자료만으로는 요양급여 심사 및 그 결정에 잘못이나 오류가 있었다고 보기 어려우며, 또한 피청구인의 결정에 오류가 있다고 인정할만한 객관적이고 구체적인 사정도 없는 점 등을 종합적으로 고려할 때 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.
5. 결 론
그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.