의료급여비용감액조정이의신청기각결정취소청구
【재결요지】
사 건 06-00044 의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구
청 구 인 ○○병원 (원장 신○○)
경기도 ○○시 ○○구 ○○동 45
피청구인 건강보험심사평가원(수원지원)
청구인이 2005. 5. 9. 제기한 심판청구에 대하여 2006년도 제6회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다.
【주문】
청구인의 청구를 기각한다.
【청구취지】
피청구인이 2005. 3. 30. 청구인에 대하여 한 79만 5,780원의 의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분은 이를 취소한다.
【이유】
1. 사건개요
피청구인은 청구인이 신청한 환자 김○○의 의료급여비 중 79만 5,780원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2005. 1. 7. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2005. 3. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다.
2. 청구인 주장
이에 대하여 청구인은, 환자 김○○이 요추협착증과 추간판탈출증 소견으로 내원하여 수술을 시행하였으나 계속하여 우하지방사통과 제5요추 신경마비증세를 호소하여 재수술을 실시하였고, 요-천추 관절의 과다절제로 향후 불안정성 우려가 있고 전신상태가 양호하지 아니하여 cage를 삽입한 것이므로 수술료 및 재료대(cage) 1개를 심사조정한 것은 부당하다고 주장한다.
3. 피청구인 주장
이에 대하여 피청구인은, 환자 김○○의 주요 환부는 요추 4-5번이므로 청구인의 요추5번-천추1번에 대한 시술을 심사조정한 것이고, cage의 사용도 의료급여인정기준에 적합하지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다.
4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부
가. 관계법령
의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조
의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1
나. 판 단
(1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 소견서, 진료기록부 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
(가) 환자 김○○은 2004년 당시 69세의 여자환자로서 2004. 9. 1. 청구인의 병원에 입원하여 2004. 9. 2. 척추후궁절제술(요추 4-5번, 요추5번-천추1번)을 시행받았고, 2004. 9. 7. 척추후방고정술(요추5번-천추1번), cage 삽입, 혈종제거술을 시행받은 후 2004. 10. 5.까지 청구인의 병원에 입원하였다.
(나) 청구인은 환자 김○○에게 시행한 수술료와 재료대에 대하여 의료급여비용을 청구하였으나 피청구인이 2005. 1. 7. 척추후궁절제술 50%, 척추후방고정술 50% 및 cage 재료대 1개에 대한 79만 5,780원을 감액조정하자 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2005. 3. 30.이를 기각결정하고 청구인에게 통지하였다.
(다) ○○평가원 ○○지원 제11분과위원회는 2005. 10. 27. 관련자료를 검토한 결과 요추 4-5번에 추간판탈출증은 관찰되나 요추5번-천추1번에서는 병변이 관찰되지 아니하므로 동 부위에 시행된 척추후방고정술, 척추후궁절제술 및 재료대는 인정하지 아니한다고 판단하였다.
(2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다.
(나) 청구인은 환자 김○○이 우하지방사통과 제5요추 신경마비증세를 호소하여 재수술을 시행하였으나 요-천추 관절의 과다절제로 향후 불안정성 우려가 있고 전신상태가 양호하지 아니하여 cage를 삽입한 것이므로 수술료와 재료대를 심사조정한 것은 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 행정심판 청구 후 다시 분과위원회의 심사를 거쳐 요추 4-5번에 추간판탈출증은 관찰되나 요추5번-천추1번에서 병변이 관찰되지 아니하다고 판단하여 동 부위에 시행된 수술료 및 재료대에 대한 급여청구를 수용하지 아니하였고, 청구인이 제출한 진료기록지 등의 자료만으로는 요양급여 심사 및 그 결정에 잘못이나 오류가 있었다고 보기 어려우며, 또한 피청구인의 요양급여 심사 및 그 결정에 잘못이나 오류가 있다고 인정할만한 객관적이고 구체적인 사정도 없는 점 등을 종합적으로 고려할 때 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.
5. 결 론
그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.