의료급여비용 감액조정 이의신청 기각결정 등 취소청구
【재결요지】
사건번호 201005555
재결일자 2010. 08. 31.
재결결과 인용
사건명 의료급여비용감액조정 이의신청기각결정 취소청구
처분청 건강보험심사평가원
직근상급기관 보건복지부장관
청구인은 원외처방 약제비를 의료급여비용으로 지급받고자 피청구인에게 심사청구를 한 사실이 없는 점, 청구인은 자신의 원외처방에 따라 약국에서 이 사건 환자에게 약을 조제해 준 후 그에 대해 피청구인에게 의료급여비용을 청구하여 지급결정을 받은 점, 관련법령 어디에서도 청구인이 의료급여비용으로 청구하지 않은 원외처방 약제비에 대해 피청구인이 의료급여비용 감액을 결정할 수 있도록 규정하고 있지 않는 점 등을 고려해 볼 때, 청구인으로서는 피청구인에게 의료급여비용으로 청구하지도 않은 원외처방 약제비를 외래진료에 대한 의료급여비용에서 감액할 의무가 없다고 할 것이므로 피청구인의 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다.
【주문】
피청구인이 2009. 7. 7. 청구인에게 한 28만 896원의 의료급여비용감액조정 이의신청기각결정을 취소한다.
【청구취지】
주문과 같다.
【이유】
1. 사건개요
청구인이 상세불명의 과운동성 장애로 내원한 조○○(이하 ‘이 사건 환자’라 한다)에 대해 2008. 12. 29. 외래진료를 실시하고 2009. 1. 17. 그에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 2009. 2. 3. 이에 대한 의료급여비용과 관련하여 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있어 정신질환에 대한 외래진료 후 치료약제는 청구인 병원에서 직접 조제ㆍ투약해야 함에도 불구하고 이 사건 환자에게 원외처방을 했다는 이유로 원외처방 약제비 28만 896원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2009. 4. 20. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2009. 7. 7. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 “이 사건 처분”이라 한다)하였다.
2. 청구인 주장
피청구인은 이 사건 환자에 대하여 주의력결핍, 과운동장애로 계속 인정되어오던 약제에 대한 의료급여비용을 삭감하였는바, 이 사건 처분은 부당하다.
3. 관계법령
의료급여법 제11조, 제30조, 제33조
의료급여법 시행령 제17조, 제20조
의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1
4. 인정사실
청구인과 피청구인이 제출한 심판청구서, 답변서, 이의신청서, 진료기록 등 각 사본의 기재내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
가. 이 사건 환자(남, 10세)는 상세불명의 과운동성 장애로 내원한 자로서, 청구인은 2008. 12. 29. 정신과 진료시 이 사건 환자에 대하여 콘서타OROS서방정 18mg(2개×112일, 개당 1,254원)을 원외처방한 후 2009. 1. 17. 외래진료에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하였다.
나. 피청구인은 2009. 2. 3. 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있어 정신질환에 대한 외래진료 후 치료약제는 청구인 병원에서 직접 조제ㆍ투약해야 함에도 불구하고 이 사건 환자에게 원외처방을 했다는 이유로 외래진료에 대한 의료급여비용 28만 896원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2009. 4. 20. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2009. 7. 7. 청구인에게 이 사건 처분을 하였다.
다. ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’에 따르면, 정신질환자 수가기준에 대하여 1일당 정액수가로 산정하되, 정신질환자에 대한 외래진료 후 치료약제와 관련하여는 다음과 같이 되어 있다.
5. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당 여부
가. 「의료급여법」 제11조제5항에 따르면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 같은 법 시행규칙 제6조에 따르면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항ㆍ제3항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)에 의한다고 되어 있으며, 같은 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목에 따르면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, ‘요양급여비용 심사ㆍ지급업무처리기준’(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항에 따르면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다.
나. 위 인정사실과 관련법령 등에 따르면, ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’(보건복지가족부 고시 제2008-84호)상 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대해 외래진료를 할 경우 치료약제는 직접 조제ㆍ투약해야 한다고 되어 있으므로 피청구인이 청구인이 이 사건 환자에게 원외처방을 한 것이 고시를 위반한 것이라고 심사한 것에 잘못이 있다고 할 수 없을 것이다.
그러나 의료급여비용을 지급받고자 하는 의료급여기관이 심사청구를 한 경우 피청구인이 그에 대해 심사하도록 규정되어 있는데, 청구인은 원외처방 약제비를 의료급여비용으로 지급받고자 피청구인에게 심사청구를 한 사실이 없는 점, 청구인은 피청구인으로부터 원외처방에 따른 약제비에 대해 의료급여비용으로 지급결정을 받은 사실이 없고 다만, 청구인의 원외처방에 따라 약국에서 이 사건 환자에게 약을 조제해 준 후 그에 대해 피청구인에게 의료급여비용을 청구하여 지급결정을 받은 점, 관련법령 어디에서도 청구인이 의료급여비용으로 청구하지 않은 원외처방 약제비에 대해 피청구인이 의료급여비용 감액을 결정할 수 있도록 규정하고 있지 않는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때, 청구인의 원외처방에 따라 손해가 발생하였다면 그에 대해 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 민사상 손해배상 등을 청구할 수 있는지는 별론으로 하고 청구인으로서는 피청구인에게 의료급여비용으로 청구하지도 않은 원외처방 약제비를 외래진료에 대한 의료급여비용에서 감액할 의무가 없다고 할 것이므로 피청구인의 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다.
6. 결 론
그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다.
참조 조문
○ 의료급여법
제11조(급여비용의 청구와 지급)
⑤제1항 내지 제4항의 규정에 의한 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
○ 의료급여법 시행규칙
제6조(의료급여의 적용기준 및 방법) 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」 제5조제2항ㆍ제3항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다.<개정 2005.6.29, 2006.4.13>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.
②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
[별표 1]
요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 가입자등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.
다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다.
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다.
○ 의료급여법 시행규칙
제21조(급여비용의 심사ㆍ지급)
⑤ 의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
○ 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부 고시 제2005-46호)
제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다.
1. 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에관한규칙에서 정한 기준
2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역
3. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침
4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등
② 심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다.
참조 재결례
※ 09-20414 의료급여비용환수결정 이의신청기각결정 취소청구(인용, 2009. 12. 1.)
보건복지가족부 고시(2008-84호)상 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대해 외래진료를 할 경우 치료약제는 직접 조제ㆍ투약해야한다고 되어 있으므로 피청구인이 청구인 병원에서 이 사건 환자들에게 원외처방을 한 것이 고시를 위반한 것이라고 심사한 것에 잘못이 있다고 할 수 없을 것이다. 그러나 의료급여비용을 지급받고자 하는 의료급여기관이 심사청구를 한 경우 피청구인이 그에 대해 심사하도록 규정되어 있는데, 청구인은 원외처방 약제비를 의료급여비용으로 지급받고자 피청구인에게 심사청구를 한 사실이 없는 점, 청구인은 피청구인으로부터 원외처방에 따른 약제비에 대해 의료급여비용으로 지급결정을 받은 사실이 없고 다만, 청구인의 원외처방에 따라 ○○ 약국 등에서 이 사건 환자들에게 약을 조제해 준 후 그에 대해 피청구인에게 의료급여비용을 청구하여 지급결정을 받은 점, 관련법령 어디에서도 청구인이 의료급여비용으로 지급받지 않은 원외처방 약제비에 대해 피청구인이 환수를 결정할 수 있도록 규정하고 있지 않는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때, 청구인 병원의 원외처방에 따라 손해가 발생하였다면 그에 대해 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 민사상 손해배상 등을 청구할 수 있는지는 별론으로 하고 청구인으로서는 피청구인에게 의료급여비용으로 청구하여 지급ㆍ결정을 받지 않은 원외처방 약제비에 대해서 반환할 의무가 없다고 할 것이므로 피청구인의 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다.