요양기관 업무정지처분 취소청구
【재결요지】
사건명 요양기관 업무정지처분 취소청구
사건번호 2018-17342
재결일자 2019. 07. 26.
재결결과 기각
【주문】
청구인의 청구를 기각한다.
【청구취지】
피청구인이 2018. 6. 27. 청구인들에게 한 40일(2018. 11. 5. ~ 2018. 12. 14.)의 요양기관 업무정지처분을 취소한다.
【이유】
1. 사건개요
청구인들이 ○○도 ○○시 ○○구 ○○로 ***에 위치한 ○○병원(이하 ‘이 사건 병원‘이라 한다)을 운영하면서 2013. 12. 3.부터 2016. 4. 30.까지「약사법」제23조제1항 및 제24조제4항을 위반하여 간호사들에게 의약품을 조제ㆍ투약하게 한 후 약제비 등 1억 2,414만 3,500원을 요양급여비용으로 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로, 피청구인이 2018. 6. 27. 청구인들에게 40일(2018. 11. 5. ~ 2018. 12. 14.)의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
2. 청구인들 주장
가. 대법원 판례(1992. 3. 31. 선고 91도 2329 판결)에 따르면, 약사의 예비조제는 무자격자의 조제에 해당하지 않고, 현실적으로 중소규모의 병원에서는 이러한 예비조제가 필요할 수밖에 없다. 이 사건 병원의 경우, 조사대상 기간 동안 시간제 약사 1명(박○○, 이하 ‘이 사건 약사’라 한다)이 일평균 339건의 약조제(조사기간 동안 입원환자 수 8,611명, 월 평균 입원환자 수 297명, 일평균 재원환자 수는 23명이므로 하루 평균 69건의 조제가 필요)를 했어야 하는 상황으로, 청구인들 병원에서는 의사들의 처방내용을 모아 “약속처방”이라고 명명하고, 이를 “업무설명서”라는 책자에 포함시킨 다음 의사, 간호사, 약사 사이에 처방, 조제, 투약에 관한 공통적 지침서로 사용하기로 약속하였다. 따라서 이 사건 약사의 예비조제는 확실하게 예상되는 처방에 대응하거나 장래환자의 치료에 사용하기 위해 장래에 조제할 것을 약사가 병원 의사들과의 사전 약속에 의하여 업무설명서에 따라 미리 준비하여 둔 것이고, 이의 투약은 그 대상 환자에 대한 의사의 처방전이 발행된 경우에만 시행해 왔다.
나. 또한 위 판례의 취지를 고려한다면, 약사가 이미 약을 사전 합의된 대로 조제한 후 의사의 처방이 있고 나서 간호사가 이에 따라 약 한 알 정도 추가하여 환자들에게 지급하는 것을 가리켜 ‘조제’로 보기에는 무리가 있고, ‘의사가 간호사 또는 간호조무사로 하여금 의약품을 배합하여 약제를 만들도록 하였다고 하더라도 실질적으로는 간호사 등을 기계적으로 이용한 것에 불과하다면 의사 자신의 직접조제로 볼 수 있다’는 판례(대법원 2007. 10. 25. 2006도4418 판결)도 있는바, 이 사건 병원의 경우에도 피청구인의 조사 당시 청구인들 등이 교대로 병원에서 당직을 섰고, 그 과정에서 입원환자들의 요청이 있는 경우 당직의사가 직접 환자를 확인한 후 간호사에게 특정 약제를 추가하여 환자에게 가져다 주도록 처방 및 지시했는바 이는 의사의 직접 조제에 해당하며 이와 관련하여 검사의 불기소처분(혐의없음)을 받았다.
다. 설령 청구인들이 요양급여를 부당청구한 경우에 해당한다고 할지라도 최근 보건복지부가 행정처분 감경기준 개선 움직임을 보이고 있고 청구인들이 다방면으로 사회봉사를 한 실적이 있는 점 등을 감안할 때 청구인들에게는 처분감경의 사유가 있다고 할 것이어서 이러한 점을 고려하지 않고 행해진 이 사건 처분은 재량을 일탈ㆍ남용한 위법이 있다.
3. 관계법령
약사법 제2조제11호, 제23조제1항ㆍ제3항 및 제4항제4호
4. 인정사실
다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 청구인들과 피청구인이 제출한 의료기관 개설허가증, 국민건강보험공단의 현지확인조사 의뢰서, 표준근로계약서, 사실확인서, 피청구인 현지조사결과, 고발장, 이 사건 처분서, 인천지방검찰청 불기소 사건기록 및 불기소 결정서 등 각 사본의 기재내용에 의하여 이를 인정할 수 있다.
가. 청구인들은 2013. 12. 2. ○○도 ○○시장으로부터 이 사건 병원 개설허가를 받아 현재까지 이 사건 병원을 운영하고 있다.
나. 국민건강보험공단(○○북부지사, 이하 ‘공단’이라 한다)은 이 사건 병원에 대한 요양기관 부당청구 세부 확인 조사를 실시한 후, 이 사건 병원에서 무자격자 조제 후 요양급여비용을 청구(3,375건)한 사실을 적발하고 피청구인에게 현지조사를 의뢰하였는데, 공단 조사 당시 청구인들 등이 서명ㆍ날인한 확인서의 주요 내용은 다음과 같다.
- 다 음 -
다. 공단 조사 당시 제출된 이 사건 약사의 표준근로계약서(2015. 2. 25. - 2016. 2. 24.)에 따르면, 근무장소는 ‘외래 수술실’로, 업무의 내용은 ‘마약류 관리’로, 소정근로시간은 ‘9시부터 12시까지’로 되어 있다.
라. 피청구인이 2016. 10. 17.부터 5일간 이 사건 병원의 2013. 12. 3.부터 2016. 4. 30.까지의 요양급여비용 청구분에 대한 현지조사를 실시한 바에 따르면, 피청구인은 이 사건 병원에서 위 기간 동안 무자격자 조제 및 투약으로 1억 2,436만 2,380원(8,178건, 예상액)의 부당청구액 발생분을 확인한 것으로 되어 있는데, 당시 피조사자들이 서명ㆍ날인한 확인서의 주요 내용은 다음과 같다.
- 다 음 -
마. 청구인들이 제출한 이 사건 병원의 병동 약속처방 자료에 따르면, 예비조제 종류가 다음과 같이 기재되어 있다.
- 다 음 -
바. ○○도 ○○시장은 2017. 11. 14. 청구인들과 이 사건 병원의 간호부장 최선○, 간호사 최지○ 및 채○○을「약사법」위반 혐의로 검찰에 고발하였고, ○○지방검찰청 의 청구인들 등에 대한 수사결과 2018. 7. 26. 불기소 처분(혐의없음)을 하였는데, 세부내역은 다음과 같다.
- 다 음 -
사. 청구인들이 제출한 청구인 2와, 간호부장 최선○가 2018. 3. 28.과 2018. 3. 27. ○○도 ○○경찰서에 출석하여 서명ㆍ날인한 피의자신문조서와 간호사 채○○과 이 사건 약사가 2018. 3. 27.과 2018. 4. 4. ○○○○경찰서에 출석하여 서명ㆍ날인한 진술조서 및 청구인 2가 2018. 7. 13. ○○지방검찰청 ○○지청에 출석하여 서명ㆍ날인한 피의자신문조서에 따르면, 청구인 2, 간호부장 최선○, 간호사 채○○ 및 이 사건 약사가 각 진술한 주요 내용은 다음과 같다.
- 다 음 -
아. 청구인들이 제출한 ○○도 ○○경찰서 내사보고자료(제2018-01912호, 2018. 3. 27.)에 따르면, 간호부장 최선○외 4명에 대한「약사법」위반 사건에 관하여 건강보험심사평가원 이○○를 상대로 통화 내사한 사항에 대한 보고내용은 다음과 같다.
- 다 음 -
자. 피청구인은 이 사건 병원에서 무자격자가 조제한 약제비 등을 청구하였다는 이유로 2018. 6. 27. 청구인들에게 다음과 같이 이 사건 처분을 하였다.
다 음 -
차. 청구인들이 제출한 자료에 따르면, 청구인 1은 ○○세무서 세정협의회 위원, ○○시 야구협회 부회장을 위촉된 사실이 있고, 청구인 2는 ○○세무서 세정협의회 위원, ○○세무서 1일 명예납세자보호담당관, ○○경찰서 청소년육성회 부회장으로 위촉된 사실이 확인된다.
카. 이 사건 병원은 2015. 10. 7. ○○도 ○○시장애인복합사업장과 전문적인 의료서비스 지원을 위한 업무협약을, 2015. 12. 30.에는 ○○도 ○○초등학교 후원 협약을, 2016. 10. 25.에는 ○○도 ○○시 ○○구청과 취약계층 인공관절 수술 지원 업무협약을, 2017. 5. 25. ○○도 ○○시청소년재단과 업무협약을 체결하였다.
5. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당 여부
가. 관계법령의 내용
1)「약사법」제2조에 따르면, ‘조제’란 일정한 처방에 따라서 두 가지 이상의 의약품을 배합하거나 한 가지 의약품을 그대로 일정한 분량으로 나누어서 특정한 용법에 따라 특정인의 특정된 질병을 치료하거나 예방하는 등의 목적으로 사용하도록 약제를 만드는 것으로 정의되어 있다.
또한, 같은 법 제23조제1항, 제3항 및 제4항제4호에 따르면, 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허 범위에서 의약품을 조제함에 있어 의사 또는 치과의사의 처방전에 따라 전문의약품과 일반의약품을 조제하여야 하나, 그럼에도 불구하고 의사는 입원환자 등의 경우에 있어서는 자신이 직접 조제할 수 있다고 되어 있다.
2)「국민건강보험법」제98조제1항, 같은 법 시행령 제70조에 따르면, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당하면 보건복지부장관은 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있으며, 부당한 방법으로 부담하게 한 요양급여비용의 월평균 부당금액과 그 부당비율이 각각 320만 원 이상 1,400만 원 미만, 1% 이상 2% 미만인 경우 피청구인은 해당 요양기관에 대하여 40일의 업무정지처분을 할 수 있다. 또한 동 시행령 별표 5 중 4.감경처분에 따르면, 행정처분을 함에 있어서 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있으나, 속임수를 사용하여 공단ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 제외한다고 되어 있다.
나. 판단
청구인들은 이 사건 병원에서 무자격자의 조제가 없었고, 간호사들 역시 의사의 처방이 있는 경우에만 예비조제에다가 약 한 알 정도 추가하여 환자에게 지급했으므로 무자격자 조제 및 투약에 해당되지 않은 경우라고 주장한다.
살피건대, 위 인정사실에 따르면, 공단 및 피청구인의 현지 조사를 거치면서 청구인들을 비롯한 피조사자들이 2015년 12월, 2016년 10월 각 제출한 확인서에, ① 이 사건 약사는 외래수술실에서 하루 3시간(또는 4시간)씩 근무하면서 마약류 관리 업무를 담당하였고, ② 하루 3시간씩 근무하였으므로 병동환자 처방에 대해서는 약사가 직접 조제하지 않았으며, ③ 병동 처방된 약은 간호사가 조제하였고(이 확인서는 기재내용이 사실임을 확인하는 동일인의 다른 확인서까지 제출되었다), ④ 병동 입원환자에 대한 조제는 의사의 특정 환자에 대한 처방 없이 통상질환에 대해 간이하게 해당 약품 3가지 이내로 조합을 한 5종류로 만든 약 봉투를 비치하고 필요시 간호사가 환자에게 투여하였으며 병동에서 약을 추가적으로 첨가하기도 했음에도 불구하고 약제비 등을 요양급여비용으로 부당하게 청구하였다는 진술이 확인되는바, 이러한 진술내용에 더하여 청구인들의 주장으로도 일평균 69건에 달하는 입원환자 조제 건을 두 청구인들이 교대로 지휘ㆍ감독ㆍ복약지도 하는 것이 가능했다고 보기도 어렵거니와 그러한 지휘ㆍ감독 내지 복약지도가 실질적으로 가능했다고 인정할 만한 자료도 발견되지 아니한다. 나아가 관련 형사사건에서 인정된 사실은 특별한 사정이 없는 한 행정심판 사건에서도 유력한 자료가 되는 것은 사실이나 형사사건의 사실판단을 채용하기 어려운 사정이 있는 경우 그 자료를 배척할 수도 있는데(대법원 1996. 11. 12. 선고 95누17779 판결 등 참조), 반드시 검사의 불기소 처분(혐의없음)이 있었다는 사실만으로 이 사건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.
또한 위 인정사실에 따르면, 청구인들은 2013. 12. 3. ~ 2016. 4. 30.의 기간 동안 무자격자의 의약품 조제 후 부당청구로 총 1억 2,414만 3,500원의 요양급여비용을 부당하게 청구한 사실이 적발되었는데,「국민건강보험법」제57조에서 규정하는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우’는 요양기관이 요양급여비용 등을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 경우뿐만 아니라 관련법령에 의하여 요양급여비용 등으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하는 것이어서(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3275 판결 참조) 청구인들의 요양급여비용 청구는 부당청구에 해당하고 이러한 경우 구 「국민건강보험법 시행령」 별표 5에 따른 감경처분 제외사유에 해당하는 점, 달리 피청구인의 처분 산정기준이 잘못되었다거나, 이 사건 처분이 청구인들에게만 지나치게 가혹하다는 사정도 보이지 않는 점 등을 종합하여 볼 때도, 피청구인의 이 사건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.
6. 결 론
그렇다면 청구인들의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인들의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.
참조 조문
약사법 제2조제11호, 제23조제1항ㆍ제3항 및 제4항제4호
참조 판례
대법원 1992. 3. 31. 선고 91도 2329 판결
대법원 1996. 11. 12. 선고 95누17779 판결
대법원 2007. 10. 25. 선고 2006도 4418 판결
대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3275 판결