과징금 부과처분 취소청구
【재결요지】
사건명 과징금 부과처분 취소청구
사건번호 2019-05210
재결일자 2020. 01. 07.
재결결과 기각
【주문】
청구인의 청구를 기각한다.
【청구취지】
피청구인이 2018. 12. 18. 청구인에게 의료급여기관 업무정지처분 50일에 갈음하여 한 2억 3,670만 6,850원의 과징금 부과처분을 취소한다.
【이유】
1. 사건개요
청구인은 ○○북도 ○○군 ○○면 ○○*○ **-***에서 A병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하고 있는 법인인데, 피청구인은 2014. 4. 1.부터 2015. 6. 30.까지, 2016. 11. 1.부터 2017. 1. 31.까지 18개월(이하 ‘이 사건 기간’이라 한다)에 대하여 이 사건 병원을 조사한 후, 청구인이 ①「약사법」제23조제1항 및 제24조제4항을 위반하여 무자격자인 간호사들에게 의약품을 조제ㆍ투약하게 한 후 약제비 464만 5,290원을 의료급여비용으로 부당하게 청구하여 지급받고, ② 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준을 위반하여 간호인력을 신고함으로써 9,003만 7,556원의 입원료를 부당하게 청구하여 지급받는 등 총 9,468만 2,740원의 의료급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로, 2018. 12. 18. 청구인에게 50일의 의료급여기관 업무정지처분에 갈음하여 2억 3,670만 6,850원의 과징금을 부과(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다) 하였다.
2. 청구인 주장
가. 이 사건 기간 중 봉직약사가 없었던 기간 동안 이 사건 병원의 전임 수간호사 김○실(이하 ‘이 사건 전임수간호사’라 한다)과 현직 수간호사 박○숙(이하 ‘이 사건 수간호사’라 하고, 이 사건 전임수간호사와 합하여 ‘이 사건 수간호사들’이라 한다)이 의사에 의한 직접 조제 방식으로 환자들에게 투약할 의약품을 조제하는데 소요된 시간은 월평균 약 7시간에 불과함에도 이 사건 수간호사들을 환자간호를 전담하지 않는 간호 인력 또는 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견 근무하는 간호 인력 등으로 보아 입원병동 전담 간호 인력에서 제외한 것은 위법ㆍ부당하다.
나. 아울러, 이 사건 병원의 지리적 위치상 인근에 거주하는 의료자원이 턱없이 부족하여 2014. 3. 31. 전임 봉직약사가 퇴직한 후 2015. 3. 9. 약사 이○희(이하 ‘이 사건 약사’라 한다)와 근로계약을 체결하기까지 많은 시간이 소요된 점 등을 고려하면 이 사건 처분은 청구인에게 지나치게 과도하여 위법ㆍ부당하다.
3. 피청구인 주장
가. 무자격자인 이 사건 수간호사들이 직접 의약품을 조제한 것을 청구인이 인정한 내용이 확인되고, 달리 의사에 의한 직접 조제를 인정할 만한 자료도 확인되지 않으므로 약제비와 관련된 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하지 않다.
나. 다음으로, 간호 인력 확보수준에 따른 입원료 차등제의 취지는 요양기관 자체에서 입원환자를 간호할 인력을 갖추지 못한 경우 보호자 등에 의해 비전문적인 간호가 이루어지고 환자와 가족의 부담이 커지는 상황을 방지하고, 이를 위해 요양기관이 더 많은 간호인력을 고용하여 간호업무를 전담하게 할 경우 요양기관이 추가로 부담하게 되는 경제적 지출을 건강보험 재정에서 가산금 형식으로 보전해 준다는 것이어서 간호 인력의 경우 입원환자 간호업무만 전담하는 경우에 한정하여 간호 인력으로 산정할 수 있는 것이다.
다. 한편 법원에서도 “(중략)..간호 인력에 해당하기 위해서는 간호 인력이 ‘입원병동에 근무’하면서 ‘입원환자에 대한 간호업무를 전담’하여야 하는 점, 위 각 확인서에 의하면 성○○은 간호사로서의 업무 외에도 의사의 감독하에 조제업무를 보조하는 일을 병행한 것으로 볼 수 있고, 위 조제보조업무는 일시적인 것이 아니라 장기간에 걸쳐 반복적ㆍ규칙적으로 이루어진 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 성○○이 간호 인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제와 관련하여 ‘입원병동에 근무’하면서 ‘입원환자에 대한 간호업무를 전담’한 간호 인력이라고 볼 수 없다(대전지방법원 2018. 7. 5. 선고 2018구합101337 판결참조).”라고 판시한 바 있는데, 이 사건에 있어서도 이 사건 수간호사들이 의약품 조제를 병행한 사실이 확인된 이상, 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준을 위반하여 부당청구한 부분에 관한 이 사건 처분도 위법ㆍ부당하지 않다.
4. 관계법령
약사법 제2조제11호, 제23조제1항ㆍ제3항 및 제4항제4호
구 의료급여법(2017. 3. 21. 법률 제14697호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제28조, 제29조
구 의료급여법 시행령(2016. 12. 30 대통령령 제27730호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제16조의2 별표 2, 제16조의4 별표3
구 의료급여수가의 기준 및 일반기준(2017. 3. 8. 보건복지부고시 제2017-40호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)
5. 인정사실
청구인과 피청구인이 제출한 현지조사 의뢰서, 근로계약서, 사실확인서, 부당청구자 명단, 봉직의사 전화진술내용 보고자료, 이 사건 처분서 사본 등의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
가. 청구인은 2011. 3. 7. 이 사건 병원 개설허가를 받아 현재까지 이 사건 병원을 운영하고 있다.
나. 국민건강보험공단 ○○○○지사는 이 사건 병원에 대한 요양기관 부당청구 혐의를 확인한 후 피청구인에게 현지조사를 의뢰하였는데, 현지조사 의뢰서 및 근로계약서 등에 따르면, 이 사건 병원의 봉직약사는 2014. 3. 3.부터 2014. 3. 31.까지는 이○임(이하 ‘이 사건 전임약사’라 한다)이었고, 이후 봉직약사가 없다가 2015. 3. 9.부터 현재까지는 이 사건 약사가 봉직약사로 근무하고 있다.
다. 피청구인은 2017. 3. 13.부터 2017. 3. 17.까지 이 사건 병원에 대하여 현지조사를 실시하였는데, 조사 진행 중에 작성된 당시 청구인의 이사장 김⊙⊙(이하 ‘김⊙⊙’라 한다) 및 이 사건 수간호사의 사실확인서 내용은 다음과 같다.
- 다 음 -
라. 이 사건 병원에 대한 현지조사 종료일에 김⊙⊙가 서명ㆍ날인한 확인서에 따르면, “김⊙⊙는 이 사건 기간 동안 건강보험 가입자 또는 피부양자와 의료급여 수급권자(이하 ‘수진자’라 한다)에게 요양급여 및 의료급여를 실시하고 그 비용을 청구하거나 본인부담금을 징수함에 있어 다음과 같은 사실이 있음을 확인 합니다“라고 기재되어 있다.
- 다 음 -
마. 위 ‘라.’항의 확인서에 첨부된 ‘무자격자가 조제한 의약품비용 등 부당청구자 명단’과 ‘의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황’은 별지 기재와 같은데, 이에 따르면 피청구인의 이 사건 병원에 대한 현지조사 결과 ① 부당청구자들의 입원일과 퇴원일은 이 사건 병원의 봉직약사가 없었던 기간(2014. 4. 1. ~ 2015. 3. 8.) 중으로 확인되고, ② 이 사건 병원의 2015년 1/4분기 적용간호인력 1인당 적용입원환자수가 10.5명에서 14명으로 증가하였고, 2015년 2/4분기의 경우도 13.98명에서 17.46명으로 증가됨에 따라 2015년 1/4분기, 2/4분기 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 등급이 실제로는 G3등급에 해당됨에도 G2등급으로 신고된 것으로 되어 있다.
바. 이 사건 병원에 대한 현지조사 시 이 사건 병원의 전직 봉직의사들에 대한 전화진술내용 보고자료에 따르면, 주요 내용은 다음과 같다.
- 다 음 -
사. 피청구인은 청구인에게 행정처분 사전통지 및 의견제출을 안내한 후 2018. 12. 18. 청구인의 과징금 납부 신청을 받아들여 이 사건 처분을 하였는데, 주요 내용은 다음과 같다.
- 다 음 -
아. 청구인은 2019. 3. 21. 인정사실 ‘바.’항의 ④번 봉직의사의 사실확인서를 제출하였는데, 주요 내용은 다음과 같다.
- 다 음 -
자. 피청구인은, 간호사가 조제업무를 하면 입원환자 간호업무전담 간호사수 산정 시 해당 간호사를 제외하여야 한다고 주장하며 그 근거로써 관련 판례(대전지방법원 2018구합101337 판결)를 제시하였는데, 동 판결문에 기재된 인정사실과 판단부분의 주요내용은 다음과 같다.
- 다 음 -
차. 청구인이 제출한 환자 권○○ 외 3명의 챠트에 따르면, 환자 권○○의 경우 2015. 4. 1. 담당 주치의가 5가지 의약품에 대하여 30일분을 조제하라는 내용이 기재되어 있고 다른 환자들의 챠트에서도 30일 내지 31일의 약처방이 기재되어 있는데, 청구인은 정신과 병원의 특성상 이 사건 병원의 의사 처방은 정형화된 약제를 1개월분씩 처방하는 것이 대부분이어서 이 사건 수간호사들이 의약품 조제 업무에 사용한 시간은 환자 1인당 조제시간 약 5분에다가 평균재원환자수를 적용하면 월 7시간 정도라고 주장하고 있는데, 봉직약사가 없었던 기간 중 이 사건 병원의 평균재원환자수 등의 자료는 다음과 같다.
- 다 음 -
카. ○○북도 ○○군 홈페이지에 게재되어 있는 2014년과 2015년 기준 통계자료 등에 따르면,○○군은 ○○산맥이 북동에서 남서로 걸쳐있는 구릉성 산지를 포함한 산악지대로 등록인구, 의료기관 및 의료인력 등 주요 현황은 다음과 같다.
- 다 음 -
타. 청구인은 이 사건 전임약사가 퇴직한 2014. 4. 1. 이후 이 사건 약사가 채용되기 전인 2015. 3. 8. 까지 봉직약사를 채용하기 위해 수차례 구인관련 지역일간지 등에 광고를 하였다고 주장하며 제출한 금융거래 내역에 따르면, 2014. 4. 1.부터 2015. 3. 8.까지 기간 동안 청구인 계좌의 적요란에 교○로라고 기재되어 있는 출금내역이 3건(송금액 25만원) 확인된다.
6. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당 여부
가. 관계법령의 내용 등
1) 구「의료급여법」제28조제1항제1호에 따르면, 보건복지부장관은 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 구 「의료급여법 시행령」 제16조의2 별표 2에 따르면, 월평균 부당금액이 320만원 이상 1,400만원 미만, 부당비율이 5% 이상인 경우 79일의 업무정지처분을 할 수 있다고 규정되어 있으며, 같은 시행령 제16조의4 별표 3에 따르면, 과징금은 별표 2 제1호나목에 따른 업무정지 기간이 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 하고 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 2분의 1의 범위에서 감경할 수 있다고 되어 있다.
2) 구 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제9조제5항 별표 4. 간호이력 적용기준에 따르면, 간호 인력은 정신건강의학과 입원병동, 정신건강의학과 낮병동, 정신건강의학과 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하며, 간호조무사 1인은 신고된 간호사수의 4분의 3 범위 안에서 간호사 1인으로 산정하고임시직 간호 인력(시간제, 계약직 등)의 경우 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 「근로기준법」에 의한 근로시간이 주40시간인 의료급여기관은 40시간)이고 실제근무기간이 3개월 이상인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하며, 정신건강의학과 병동에 배치되어 있지만 환자간호를 전담하지 않는 간호 인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 정신건강의학과 병동이 아닌 일반병동에 배치되어 정신건강의학과와 타과 환자의 간호를 병행하는 간호 인력, 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견(PRN 포함)근무하는 간호 인력, 분만휴가자(1개월 이상 장기유급휴가자 포함) 등은 산정대상에서 제외한다고 되어 있다.
나. 판단
살피건대, 구「의료급여법」제28조에서 규정하는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우’는 의료급여기관이 의료급여비용 등을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 경우 뿐만 아니라 관련법령에 의하여 의료급여비용 등으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하는 것이고(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3275 판결 참조), 행정청이 현지조사 등을 하는 과정에서 위법 사실을 자인하는 확인서를 작성 받았다면 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나, 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없는데(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조), 위 인정사실에 따르면, ① 김⊙⊙는 사실확인서에서 ‘청구인이 계속적으로 후임약사를 고용하려 하였으나 병원의 위치가 워낙 산속 외진곳에 있다보니 생각보다 쉽게 약사가 구해지지 않았고 이에 따라 당시 봉직의사였던 남○환 원장이 직접 조제를 실시하다가 2014. 7. 31.자로 퇴직하고 후임 봉직 의사들이 채용되었으나, 약사를 대신한 조제 부분에 대하여 급여 인상을 요구하여 받아들일 수 없었다’고 확인하고 있고, 이 사건 병원에 대한 현지조사 종료일에 서명ㆍ날인한 확인서에서도 이 사건 병원의 약사가 채용되지 않은 기간에 약사가 아닌 무자격자인 이 사건 수간호사들이 단독으로 입원 및 외래환자의 조제업무를 시행하는 등 별지 기재 부당청구자 명단 수진자들에 대한 요양급여 부당청구사실을 인정하였던 점, ② 이 사건 수간호사도 ‘약사 미근무 기간 중에 이 사건 전임수간호사가 약조제 업무를 하다가 퇴사 무렵에 의약품 재고를 인수받아 이 사건 전임수간호사 퇴사 후에는 직접 의약품을 약국(4층)에서 조제했으며 향정신성약물 사용일지는 정리하여 의사선생님께 서명 또는 도장을 받았다’고 확인하고 있는 점, ③ 「약사법」 제2조제11호는 “조제란 일정한 처방에 따라서 두 가지 이상의 의약품을 배합하거나 한 가지 의약품을 그대로 일정한 분량으로 나누어서 특정한 용법에 따라 특정인의 특정된 질병을 치료하거나 예방하는 등의 목적으로 사용하도록 약제를 만드는 것을 말한다.”라고 규정하고 있고, 이와 관련 입원환자 등과 같이 의사의 직접 조제가 인정되는 경우 의사가 직접 조제하지 않고 간호사 또는 간호조무사로 하여금 의약품을 배합하여 약제를 만들도록 하였다 하더라도 실질적으로는 간호사 등을 기계적으로 이용한 것에 불과하다면 의사 자신이 직접 조제한 것으로 볼 수도 있지만, 이 경우에도 의사가 실제로 간호사 등의 조제행위에 대하여 구체적이고 즉각적인 지휘ㆍ감독을 하였거나 적어도 당해 의료기관의 규모와 입원환자의 수, 조제실의 위치, 사용되는 의약품의 종류와 효능 등에 비추어 그러한 지휘ㆍ감독이 실질적으로 가능하였던 것으로 인정되고, 또 의사의 환자에 대한 복약지도도 제대로 이루어진 경우라야만 할 것인데, 전임 이 사건 봉직의사 6명의 전화진술 내용에서 이 사건 수간호사들에 의한 조제가 의사의 지도ㆍ감독하에 이루어진 의사에 의한 직접 조제가 아님이 확인되고 달리 의사에 의한 직접 조제를 확인할 수 있는 자료도 확인되지 않는 점, ④ 이 사건 병원에 봉직약사가 없었던 기간은 2014. 4. 1. ~ 2015. 3. 8.로 확인되고, 피청구인은 위 기간에 청구된 금액을 대상으로 이 사건 처분에 관한 부당청구금액을 산정한 것으로 확인되는 점, ⑤ 피청구인이 정신건강의학과 입원료 차등제를 실시하는 취지가 적정 수준의 간호 인력을 확보하지 못한 정신건강의학과병원에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료 시 간호서비스의 질이 저하되는 현상을 방지하기 위한 것인데, 이 사건 수간호사들이 의약품 조제업무에 사용한 시간이 월 7시간 정도에 불과하다하더라도 입원환자 간호업무와 의약품 조제업무를 병행한 것이 확인된 이상, 정신건강의학과 입원료 차등제 등급 산정에 있어 실제 환자간호를 전담하는 간호사에 해당한다고 보기 어려운 점, ⑥ 나아가 제재적 행정처분의 기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안 된다고 할 것인데(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 참조), 의료급여비용을 부당하게 청구하는 등의 행위는 결국 국가의 보건 재정 부담을 가중시켜 국민 보건에 막대한 악영향을 미치고, 의료급여비용 부당청구를 방지하여야 할 공익상 필요성이 매우 크다고 할 것이며, 달리 처분의 산정에 있어서 오류가 있었다는 사정도 보이지 아니하는 점 등을 종합적으로 고려하면, 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.
7. 결 론
그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.