[별지 제1호서식]
임산부 교통비 지원 신청서
대상자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소	도로명주소로 기재						천안시 전입일	년 월 일
	임신확인	※ 임신확인서 첨부		출산 후 신청				아기 출생일 ( 년 월 일)
	※ 사실과 상이할 경우 「천안시 출산장려 및 입양가정 지원에 관한 조례」 제30조에 따라 환수함
	전화번호 (핸드폰)
신청인	* 지원 대상자와 동일할 경우 기재하지 않습니다.
	성 명		주민등록번호
	주 소	도로명주소로 기재
	전화번호 (핸드폰)						대상자와의 관계
신 청 인 서류제출		1. 임신확인서 1부. 2. 다문화가족·결혼이민자의 경우 외국인등록사실증명서(3개월 이내 발급분) 1부, 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부.
⌜천안시 출산장려 및 입양가정 지원에 관한 조례」 제25조에 따라 임산부 교통비를 신청합니다. 년 월 일 대상자 성명 (서명 또는 날인) 신청인(대리인) 성명 (서명 또는 날인) 천 안 시장 귀하

임산부 교통비 지원을 위한 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·이용 동의서

「저출산·고령사회기본법」 제10조(경제적 부담의 경감) 및 ⌜천안시 출산장려 및 입양가정 지원에 관한 조례」 에 따른 천안시는 ‘임산부 교통비 지원 사업’ 추진을 위해 아래와 같이 행정정보공동이용 및 개인정보를 수집‧이용 하고자 합니다. 아래와 같이 개인정보를 처리합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	관계법령	보유기간
성명, 주소, 연락처, 가구정보, 대상자와의 관계	지원대상자의 선정 및 확인조사, 행정정보 공동이용 조회 및 적용	「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 ‘임산부 교통비 지원’ 이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 행정정보공동이용 내역

항목	수집목적	관계법령	보유 기간
주민등록번호, 외국인등록번호 및 그 외 주민등록 전산정보	본인확인 및 지원대상자의 선정	「전자정부법」 제36조제1항	5년

※ 위의 행정정보공동이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 ‘임산부 교통비 지원’ 이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 행정정보의 공동이용을 담당공무원이 확인사항을 확인하는 것에 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	관계법령	보유 기간
임신확인(여부), 자녀 출생일	지원대상자 선정 및 확인	「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조	5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 ‘임산부 교통비 지원’ 이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	관계법령	보유 기간
주민등록번호, 외국인등록번호 및 그 외 주민등록 전산정보	본인확인 용도	「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조	5년

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리합니다.

년     월     일

본인    성명                  (서명 또는 인)

천 안 시 장  귀하