[별지 제2호서식]                                          (앞면)

교복비 지급신청서(제12조 관련)

(접수번호 :        )

신 청 인 인적사항		성명	부						생년월일
			모						생년월일
			기타 (보호자)						생년월일
주 소												전입일
학 생 인적사항		성 명							생년월일
		신청인과의 관계							출생신고일
		출생순위				자녀 중 째
		학 교				고등학교
		학년, 반				학년 반
전화번호		자 택									휴대폰
입금계좌		은행명						계좌번호					예금주
「천안시 출산장려 및 입양가정 지원에 관한 조례」제12조에 따라 교복비 지급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 천 안 시 장 귀하 ▣ 담당공무원 확인사항
지원대상 여 부 확 인 자	소속						직급					성명			(인)
※ 기록내용이 사실과 다른 경우 「천안시 출산장려 및 입양가정 지원에 관한 조례」 제24조에 따라 환수조치 합니다. ※ 첨부서류 : 1. 입학통지서(배정통지서) 1부. 2. 재학증명서 1부. 3. 통장사본 1부. → 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

(뒷  면)

교복비 신청․지급을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

우리시는 「천안시 출산장려 및 입양가정 지원 조례」에 따라 교복비 신청․지급을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
대상자 성명․생년월일․주소․학교․학년․반, 보호자 성명․생년월일․주소, 계좌번호, 예금주	교복비 지급	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 교복비 지급 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
전입일, 대상자 출생순위	교복비 지급	5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 교복비 지급 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

천안시장 귀하

[별지 제3호서식]

출생축하금 지원신청 접수대장

(「천안시 출산장려 및 입양가정 지원에 관한 조례」제25조 관련)

[읍ㆍ면ㆍ동]

연번	영 아				신 청 인		지원신청 접수일	비 고 (전화번호)
	성명	생년월일	주 소	출생순위 (신청금액)	성명	대상자와의관계