[별지 제3호서식]	(앞쪽)
하수급인 명세서	처리기간
5일
원수급인	사업주	① 본사사업장관리번호		② 상호 또는 법인 명칭
③ 소 재 지	(전화번호: )
④ 대 표 자
사업장	⑤ 사업장관리번호
⑥ 명칭(공사명)		⑦ 고용보험사무조합
⑧ 소 재 지	(전화번호: )
하수급인 (1)	사업주	⑨ 사업장관리번호
⑩ 상호 또는 법인명칭	(사업자등록번호: )
⑪ 소 재 지	(전화번호: )
⑫ 대 표 자	(주민등록번호: )
⑬ 하도급금액
※ 하수급인관리번호
하수급인 (2)	사업주	⑨ 사업장관리번호
⑩ 상호 또는 법인명칭	(사업자등록번호: )
⑪ 소 재 지	(전화번호: )
⑫ 대 표 자	(주민등록번호: )
⑬하도급금액
※ 하수급인관리번호
「고용보험법」 제15조제2항 각 호 외의 부분 후단 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 사업장명 사무조합명 소재지 소재지 대표자 (서명 또는 인) 대표자 (서명 또는 인) ○○지방노동청(지청)장 귀하
구비서류 하도급계약서 사본 1부	수수료
없음
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 처리	하수급인(1)	하수급인관리번호:
하수급인(2)	하수급인관리번호:
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

		◀		작성요령				▶		(뒤쪽)
1. ① ～ ⑧란은 원수급인에 관한 해당 사항을 적습니다. 2. ⑨ ～ ⑬란은 하수급인에 관한 해당 사항을 적습니다. 3. ①란은 원수급인 본사의 사업장관리번호를 적습니다. 4. ⑤란은 해당 사업장(현장)의 사업장관리번호를 적습니다. 5. ⑥란은 해당 사업장의 명칭(공사명)을 적습니다. 6. ⑦란은 고용보험사무조합에 고용보험사무를 위탁한 경우에만 적습니다. 7. ⑧란은 해당 사업장(현장)의 소재지 및 전화번호를 적습니다. 8. ⑨란은 하수급인 본사의 사업장관리번호를 적습니다. 9. ⑩란은 하수급인의 사업의 명칭과 사업자등록번호를 적습니다. 10. ⑪란은 하수급인의 사업(본사) 소재지를 적습니다. 11. ⑬란은 해당 하수급인과 계약한 하도급 공사금액을 적습니다. 12. 「하수급인관리번호」란은 적지 아니합니다. 13. 여러 명의 하수급인을 신고할 경우 ⑨ ～ ⑬란의 사항을 별지로 작성하여 제출할 수 있습니다.
이 명세서는 아래와 같이 처리됩니다.
제출인						처리기관
						지방노동관서
	제 출						▶		접 수
											(고용지원센터)
									▼
									확인ㆍ검토
											(고용지원센터)
									▼
									결 재
											(청장ㆍ지청장)
									▼
	확인통지		◀						전산입력
									(고용지원센터)