【별지 제4호서식】

과태료처분에 대한 이의신청서
신 청 인	①성 명	(한자)	②생년월일
	③주 소
과 태 료 처분내역	④부과기관		⑤납부통지서 번 호
	⑥고지받은 일 자		⑦과태료금액
	⑧과 태 료 처분사유
⑨ 과태료 처분에 대한 불복사유
법 제 조 항의 규정에 의하여 위의 과태료 처분에 대하여 불복하여 이의를 제기하오니 비송사건절차법에 의하여 법원의 과태료재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (인) 화천군수 귀하