[별지 제5호서식]

출생축하금 지급대장(제25조 관련)

연번	영 아			신 청 인			전입일	접수일	지급일	지원금액	비 고 (전화번호)
	성 명	생년월일	출생 순위	성 명	영아와 의관계	주 소