[별지 제7호 서식] <개정 2018.12.3.>
입양축하금 지급 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	15일
입양아동 부 모	성명 (관계: )	생년월일
주소	전 화 번 호: (핸드폰번호)
입양 아동	성명	성별	[남] [여]	생년월일
입양기관
입양일 년 월 일
입양 축하금	신청금액	원	입양아동 구분
□ 일반입양아동 □ 장애입양아동
입금 계좌	은행명	예금주	계좌번호
입양축하금 지급사실 통지 희망 여부	□ 통지희망(통지를 희망하는 경우만 표기)
「천안시 출산장려 및 입양가정 지원에 관한 조례」 제15조에 따라 입양축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 입양아동과의 관계:
시장․군수 귀하
본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의
첨부서류	1. 입양사실확인서 1부 2. 가족관계증명서 1부 3.「입양특례법 시행령」 제7조제1항 제1호부터 제3호까지 중 어느 하나에 해당하는 입양아동임을 증명하는 서류 1부 ※ 단, 담당공무원이 행정정보공동이용을 통해 장애유무 확인 시 생략가능 4. 예금통장 사본	수수료
없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]