[별지 제9호서식]
다자녀가정 양육비 지원 신청서
보호자	부								주민등록번호
	모								주민등록번호
	부모 이외 보호자			성명					주민등록번호
				관계					보호 사유
자 녀	성 명								주민등록번호
		보호자 와의 관계 :									자녀 중 째
	성 명								주민등록번호
		보호자 와의 관계 :									자녀 중 째
	성 명								주민등록번호
		보호자 와의 관계 :									자녀 중 째
주 소	도로명주소로 기재
연락처	신청인 연락처 기재
천안시 「출산장려 및 입양가정 지원에 관한 조례」 제29조에 따라 다자녀가정 양육비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (날인 또는 서명) 천 안 시 장 귀하
【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.
확인사항			○ 신청인 및 대상자녀 자격요건(동일 주민등록세대 등재 등) ○ 대상자녀 생년월일 및 출생순위
			전입가정의 경우				① 전출지역 : 시 읍․면․동 ② 전 입 일 :
확인자			소속						직급			성명 (서명)

다자녀가정 양육비 지원을 위한 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·이용 동의서

「저출산·고령사회기본법」 제10조(경제적 부담의 경감) 및 ⌜천안시 출산장려 및 입양가정 지원에 관한 조례」 에 따라 천안시는 ‘다자녀가정 양육비 지원사업’ 추진을 위해 아래와 같이 행정정보 공동이용 및 개인정보를 수집‧이용 하고자 합니다. 아래와 같이 개인정보를 처리합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	관계법령	보유기간
성명, 주소, 연락처, 가구정보, 대상자와의 관계	지원대상자의 선정 및 확인조사, 행정정보 공동이용 조회 및 적용	「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 ‘다자녀가정 양육비 지원’이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 행정정보공동이용 내역

항목	수집목적	관계법령	보유 기간
주민등록번호(외국인등록번호) 및 그 외 주민등록 전산정보, 가족관계증명, 기본증명	본인확인 및 지원대상자의 선정	「전자정부법」 제36조제1항	5년

※ 위의 행정정보공동이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 ‘다자녀가정 양육비 지원’ 이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 행정정보의 공동이용을 담당공무원이 확인사항을 확인하는 것에 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	관계법령	보유 기간
주민등록번호, 외국인등록번호 및 그 외 주민등록 전산정보	본인확인 용도	「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조	5년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 ‘다자녀가정 양육비 지원’ 이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년     월     일

본인    성명                  (서명 또는 인)

천 안 시 장  귀하