■ 근로능력평가의 기준 등에 관한 고시 [별지 제1호 서식]

근로능력평가 신청서

(앞 쪽)

신청자

(본인)

성명

생년월일                 .             .

주소

연락처

대리인

성명

생년월일                    .             .

신청인과의 관계

연락처

대리신청 사유

신청자의 동의 확인 여부(담당 공무원이 기재)

동의 [   ]  미동의 [   ]

의학적 평가 신청 질병명

①

②

영상자료(CD 또는 X-ray 필름) 첨부 여부

제출[    ]     미제출 [    ]

근로능력평가의 기준 등에 관한 고시 제4조제1항에 따라 위와 같이 근로능력평가를 신청합니다.

년         월       일

신청인(또는 대리인)                      (서명 또는 날인)

특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하

장애인등록 심사 자료 및 결과 열람ㆍ활용 동의서

기초생활수급자 근로능력평가는 국민기초생활보장법 시행령 제7조에 따라 국민연금공단이 업무를 수행하고 있으며, 본 동의서는 국민연금공단이 근로능력평가를 수행함에 있어 국민연금공단이 보유하고 있는 장애인등록 심사 자료 및 결과 열람ㆍ활용을 통해 근로능력평가 제출서류를 간소화하기 위함입니다.

자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 이용자	국민연금공단
2. 개인정보 이용목적	국민기초생활보장법 시행령 제7조②항에 따른 근로능력평가
3 이용되는 개인정보	성명, 생년월일
	장애인복지법(제32조)에 따른 장애인등록 심사 자료 및 결과
4 개인정보 이용기간	신규평가, 재평가, 정기평가, 직권평가, 권리구제 완료일까지

※ 위 개인정보 이용 동의는 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 신청인(본인)이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

※ 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 받은 동의서는 국민연금공단이 받은 것으로 갈음합니다.

☞ 위와 같이 개인정보 이용에 동의하십니까?                         [    ] 예      [    ] 아니오

담당 공무원 확인사항 (근로능력평가 대상 여부 등)

◼ 근로능력이 없는 대상자(근로능력평가 비대상)			◼ 장애의 정도가 심하지 않은 등록 장애인 중 평가유예 대상자(아래 모든 조건 충족 시 평가유예)
• 장애의 정도가 심한 등록 장애인			① 장애의 정도가 심하지 않은 장애인에 대하여 등록 장애유형과 상응하는 질환유형으로 근로능력평가를 실시하고, ②‘최종 의학적 평가 결과’ 2∼4단계 이면서 근로능력 평가 결과 ‘근로능력 없음’으로 판정받은 이력이 있는 경우 ③ 해당 등록 장애유형을 유지하는 동안 근로능력 평가를 유예합니다.(이전 평가와 동일하게 유효기간 설정).
• 만 18세 미만, 만 65세 이상
• 20세 미만의 중ㆍ고교 재학생
• 노인장기요양 1~5등급 판정자
• 상이등급 1~3급 해당자
• 희귀·중증난치질환 및 중증질환자 중 산정특례 등록자
※ 근로능력평가 대상이 아님에도 평가를 의뢰하는 경우 사유를 기재해 주십시오.
			◼ 국민연금공단의 장애인등록 심사 이력이 있는 경우
			평가 제출서류 간소화를 희망하는 대상은「장애인등록 심사 자료 및 결과 열람ㆍ활용 동의서」가 필요합니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒷 쪽)

제출

서류

<필수>

1. 근로능력평가 신청서

2. 근로능력평가용 진단서

3. 최근 2개월간의 진료기록지 사본 등

<선택>

4. 소견서

※ 만성질환을 제외하고, 통원이나 입원치료 기록이 없으나 다음에 해당하는 경우 해당내용 및 현재 상태의 구체적 진찰소견을 기재한 소견서 첨부 시 근로능력평가용 진단서 발급이 가능합니다.

① 통원이나 입원치료 기록은 없으나 이전 진료기관 등에서 해당 질병으로 인한 진료가 있었던 경우

② 통원이나 입원치료 기록은 없으나 질병이나 부상이 고착되어 더 이상의 치료에도 호전 가능성이 없는 경우

5. 추가 구비서류(기 시행한 검사가 있는 경우) : 검사결과지 등

6. 동의서(해당자) : 장애인등록 심사 자료 및 결과 열람ㆍ활용 동의서

수수료

없음

작성방법 및 유의사항

1. 성명, 생년월일, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 적으십시오.

2. 대리인은「국민기초생활보장법」제21조에서 규정한 친족, 그 밖의 관계인(담당 공무원)을 말하며, 신청자 본인이 직접 신청하기 어려워 대리인이 청구하는 경우에 적으십시오.

3. (의학적 평가 신청 질병명) 평가대상자의 근로수행능력에 크게 영향을 미치는 질병 최대 2개까지 신청 가능하나, 동일 질환유형 내에서는 1개의 질병만 가능합니다. 다만, 다음의 동일한 질환유형 내 질병의 경우는 별도 대상으로 평가신청 가능합니다.

- 근골격계 질환유형 내 <상·하지> 및 <척추>

- 감각기능계 질환유형 내 <청각>,<평형〉및〈시각>

- 소화기계 질환유형 내 <간질환> 및 <위장질환>

- 피부질환계 질환유형 내<피부질환> 및<외모 및 결손질환>

4. 장애인등록 심사 자료 및 결과 열람ㆍ활용 동의서는 반드시 본인이 작성하여야 합니다.

5. 담당 공무원은 「확인사항」을 확인 및 기재 후 평가대상자만 평가의뢰 해주십시오.

<근로능력평가 질환유형과

상응하는 장애인등록 장애유형>

<근로능력판정 흐름도>

근로능력평가 질환유형	장애인등록 장애유형
근골격계	지체
신경기능계	뇌병변
	뇌전증
정신신경계	-
감각기능계	시각
	청각
심혈관계	심장
호흡기계	호흡기
소화기계	간
비뇨생식계	신장
	장루 및 요루
내분비계	-
혈액 및 종양질환계	-
피부질환계	안면장애